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Lista de Verificación de Inspección de Seguridad y 04/05/2016
Salud en el Trabajo
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Razón Social: ----------------------------------------Ruc: Proyecto:

Actividad Económica: N ° Trabajadores: Objetivo: ---------------------------------------
Área Inspeccionada: Tipo De Inspección: Planeada No Planeada Fecha: Hora:
Responsable Del Área: Responsable Del Registro:

CONDICION O ACTO CLASIFI

DESCRIPCIÓN FECHA FECHA EVIDENCIA DE
SUBESTANDAR FOTOS CACIÓN ACCION CORRECTIVA RESPONSABLE DE LA CAUSA PROGRAMADA EJECUTADA CUMPLIMIENTO
(Adjuntar Evidencia)
A B C

Clasificación de la condición o el acto subestandard:

A: Mayor: Condición o práctica que probablemente cause daños o pérdidas en los trabajadores, estructura, equipos, materiales o procesos de trabajo. La acción correctiva debe de ser tomada de inmediato y ser terminada antes de 24 horas.
B: Medio: Condición o práctica que probablemente cause daños o pérdidas graves, aunque temporalmente inhabilite a trabajadores, estructuras, equipos, materiales o procesos de trabajo. La acción correctiva deberá de ser completada antes de 72 horas.
C: Menor: Condición o práctica que probablemente cause daños menores no inhabilitantes a trabajadores, estructuras, equipos, materiales o procesos de trabajo. La acción correctiva debe ser completada antes de un mes.
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CONDICION O ACTO CLASIFI

DESCRIPCIÓN DE FECHA FECHA EVIDENCIA DE
SUBESTANDAR FOTOS CACIÓN ACCION CORRECTIVA RESPONSABLE LA CAUSA PROGRAMADA EJECUTADA CUMPLIMIENTO
(Adjuntar Evidencia)
A B C

Clasificación de la condición o el acto subestandard:

A: Mayor: Condición o práctica que probablemente cause daños o pérdidas en los trabajadores, estructura, equipos, materiales o procesos de trabajo. La acción correctiva debe de ser tomada de inmediato y ser terminada antes de 24 horas.
B: Medio: Condición o práctica que probablemente cause daños o pérdidas graves, aunque temporalmente inhabilite a trabajadores, estructuras, equipos, materiales o procesos de trabajo. La acción correctiva deberá de ser completada antes de 72 horas.
C: Menor: Condición o práctica que probablemente cause daños menores no inhabilitantes a trabajadores, estructuras, equipos, materiales o procesos de trabajo. La acción correctiva debe ser completada antes de un mes.
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CONDICION O ACTO CLASIFI

DESCRIPCIÓN DE FECHA FECHA EVIDENCIA DE
SUBESTANDAR FOTOS CACIÓN ACCION CORRECTIVA RESPONSABLE LA CAUSA PROGRAMADA EJECUTADA CUMPLIMIENTO
(Adjuntar Evidencia)
A B C

Clasificación de la condición o el acto subestandard:

A: Mayor: Condición o práctica que probablemente cause daños o pérdidas en los trabajadores, estructura, equipos, materiales o procesos de trabajo. La acción correctiva debe de ser tomada de inmediato y ser terminada antes de 24 horas.
B: Medio: Condición o práctica que probablemente cause daños o pérdidas graves, aunque temporalmente inhabilite a trabajadores, estructuras, equipos, materiales o procesos de trabajo. La acción correctiva deberá de ser completada antes de 72 horas.
C: Menor: Condición o práctica que probablemente cause daños menores no inhabilitantes a trabajadores, estructuras, equipos, materiales o procesos de trabajo. La acción correctiva debe ser completada antes de un mes.
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Fortalezas:

Conclusiones y Recomendaciones:

NOMBRE(S) Y FIRMA(S) DEL EQUIPO DE INSPECCIÓN:

V°B° del Área de Seguridad y

Firma del Responsable del Salud en el Trabajo
Área Inspeccionada

Clasificación de la condición o el acto subestandard:

A: Mayor: Condición o práctica que probablemente cause daños o pérdidas en los trabajadores, estructura, equipos, materiales o procesos de trabajo. La acción correctiva debe de ser tomada de inmediato y ser terminada antes de 24 horas.
B: Medio: Condición o práctica que probablemente cause daños o pérdidas graves, aunque temporalmente inhabilite a trabajadores, estructuras, equipos, materiales o procesos de trabajo. La acción correctiva deberá de ser completada antes de 72 horas.
C: Menor: Condición o práctica que probablemente cause daños menores no inhabilitantes a trabajadores, estructuras, equipos, materiales o procesos de trabajo. La acción correctiva debe ser completada antes de un mes.