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MANUAL DE HEPATITES VIRAIS

Book · August 2015

DOI: 10.13140/RG.2.1.3146.4162

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1 295

9 authors, including:

Tainá Pellegrino Martins Marcelle Bottecchia

Rio de Janeiro State University 25 PUBLICATIONS   380 CITATIONS   
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Livia Melo Villar Vanessa Faria Cortes

Fundação Oswaldo Cruz Federal University of São João del-Rei
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Five years of NaK/ATPase Subunits as Tools for Cancer Diagnosis. View project

Study of the effects of FXYD2 on the NaK-ATPase pumping cycle View project

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MANUAL DE
HEPATITES
VIRAIS
Organização:
Vanessa Salete de Paula
Marcelle Bottecchia 1
Livia Melo Villar
Vanessa Faria Cortes
Letícia de Paula Scalioni
Débora Lopes dos Santos
Marcia Terezinha Baroni
Rachid Saab Cunha
Tainá Pellegrino Martins
2

MANUAL de hepatites virais / Organização: Vanessa Salete de Paula,

Marcelle Bottecchia, Livia Melo Villar, Vanessa Faria Cortes,
Letícia de Paula Scalioni, Débora Lopes dos Santos, Marcia
Terezinha Baroni, Rachid Saab Cunha, Tainá Pellegrino Martins.
- 1. ed. - Rio de Janeiro: Rede Sirius; OUERJ, 2015.
215 p. : il.

ISBN 978-85-88769-90-8 (E-Book)

1. Hepatite por vírus. I. Título.

CDU 616.61
 Reitor
Ricardo Vieiralves de Castro 3
Vice-reitor
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Sub-reitora de Graduação – SR1

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Sub-reitora de Pós-graduação e Pesquisa – SR2

Monica da Costa Pereira Lavalle Heilbron

Sub-reitora de Extensão e Cultura – SR3

Regina Lúcia Monteiro Henriques

Apoio Técnico da Rede Sirius

Elir Ferrari

Diagramação
Tainá Pellegrino Martins
 BIBLIOTECA DO OUERJ

Conselho Editorial
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Júlio Nichioka (UERJ)
Oscar Rocha Barbosa (UERJ)
Rachid Saab (UERJ)
Thereza Camello (UERJ)

4
Conselho Executivo
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Conselho Consultivo
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Roberto de Xerez (UFRuRJ)
 A BIBLIOTECA OUERJ é composta por diversos volumes
em diferentes áreas temáticas. Representa o trabalho de Pesqui-
sa, Magistério, Consultoria, Extensão e Auditoria de inúmeros pro-
fissionais de diversas instituições nacionais e extra-nacionais.
O objetivo da biblioteca é ser útil como instrumentação e base epis-
temológica dos Graduandos, Pós-graduandos e profissionais das
áreas pertinentes aos temas publicados. Por ser um material didá-
tico público poderá ter uso público especialmente para treinamen-
to, formação acadêmica e extensionista de alunos e profissionais.
Evidentemente que cada caso da BIBLIOTECA OUERJ deve ser en-
6
carado dentro de um contexto a que foi inicialmente proposto. Especial-
mente deve-se levar em conta as limitações vigentes do estado d’arte, das
circunstancias e da finalidade inicial a que foi proposta. As derivações
e extrapolações podem ser adotadas desde que não se deixe de vislum-
brar sempre, estes limites de escopo inicial que norteou estes trabalhos.
Nós do OUERJ, agradecemos especialmente aos autores, a todos
os profissionais que compõem os Conselhos Editoriais, Executivos e
Consultivo do OUERJ. Agradecimento especial a REDE SIRIUS e a Pro
Reitoria de Extensão e Cultura da UERJ que possibilita esta publicação.

Diretoria do OUERJ
 SUMÁRIO

O QUE SÃO HEPATITES VIRAIS? 8

HEPATITE A 16
HEPATITE B 48
HEPATITE C 70
HEPATITE DELTA 100
HEPATITE E 118 7
DIAGNÓSTICO DAS HEPATITES VIRAIS 142
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 152
 INTRODUÇÃO
8

O QUE SÃO
HEPATITES VIRAIS?
 Entende-se por hepatite
os quadros que apresentam uma
alteração difusa no parênquima
hepático, caracterizadas por uma
lesão necroinflamatória dos he-
patócitos, de gravidade variável.
Mesmo apresentando variações
importantes de incidência e pre-
valência, de acordo com a região
geográfica, as hepatites virais re-
presentam um problema sanitário
da maior relevância, em pratica-
mente todos os países do mundo.
Agrupadas, muitas vezes, como
doença única, em razão da si-
milaridade de suas manifesta-
ções clínicas, as hepatites virais
são doenças distintas causa-
das por diversos vírus que tem
o DNA ou RNA como seu ma-
terial genético, envelopados e
não envelopados, com diferen-
tes características funcionais
e estruturais. Essas entidades
são bem conhecidas e distin-
tas, quanto à etiologia, epide-
miologia, evolução, prognóstico
e profilaxia (KOONIN & DOL-
JA, 1993; ZANOTTO et al, 1996).
O conceito de hepatites
virais, que é conhecido desde a
época de Hipocrates, só foi estu-
dado mais cientificamente após
os casos ocorridos posterior-
mente a Segunda Guerra Mun- 9
dial, mais precisamente após a
vacinação de trabalhadores do
estaleiro de Bremen (Alemanha)
contra a varíola (vacina prepa-
rada com linfa humana). Dos
trabalhadores vacinados, 15%
se tornaram ictéricos, sendo evi-
dente a associação desta enfer-
midade a um agente de transmis-
são parenteral (LURMAN, 1885).
No inicio do século XX, fo-
ram relatados surtos de hepa-
tite de “período de longa incu-
 bação” (50 a 180 dias), os quais
foram observados em muitos
países e foram associados às
transfusões de sangue, ao uso de
medicação injetável com serin-
gas e agulhas não esterilizadas
e a administração de vacina, como
por exemplo, o surto de hepatite/
icterícia ocorrido entre os milita-
res que foram vacinados contra a
10 febre amarela durante a Segun-
da Guerra Mundial. MacCallum,
em 1947, designou os termos
“vírus da hepatite A” (HAV) e
“vírus da hepatite B” (HBV)
referindo-se aos supostos
agentes etiológicos das hepa-
tites de período de curta incu-
bação ou infecciosa (18 a 37
dias) e de período de longa in
cubação ou soro-homologa (50
a 180 dias), respectivamente.
Esta terminologia foi adotada
pelo comitê das hepatites vi-
rais da Organização Mundial
de Saúde (OMS) e é utilizada
ate hoje (KRUGMAN, 1989).
Embora novos vírus te-
nham sido isolados e, em al-
gum momento, associados as
hepatites (Huang et al. 2000;
Hinrichsen et al. 2002) tem-se
como certa, a existência de cinco
tipos de hepatites virais de im-
portância médica (Tabela 1).
O vírus da hepatite B foi o pri-
meiro deles a ser identificado
(1970), seguido pelo vírus da he-
patite A (FEINSTONE et al, 1973),
vírus da hepatite D (HDV) (RI-
ZZETO et al, 1977), vírus da he-
patite E (BALAYAN et al, 1983) e
vírus da hepatite C (CHOO et al,
1989). Outros agentes foram
identificados em indivíduos com
hepatite pós-transfusional não
A-E, porém uma relação cau-
sal entre infecção por estes ví-
rus e hepatopatias ainda não pode ser confirmada. Dentre eles, des-
tacam-se o vírus da hepatite G (HGV) (SIMONS et al, 1995), vírus
TT (TTV) (NISHIZAWA et al, 1997) e SEN-V (TANAKA et al, 2001).

11

Figura 1. Localização do fígado no corpo humano

 Diariamente, na clínica en-
contram-se casos de hepatites que
não podem ser atribuídos a ne-
nhum dos vírus conhecidos e por
isso é importante o estudo dessa
doença. Além disso, ainda exis-
tem várias hepatites relacionadas
com vírus capazes de produzir
quadros definidos (citomegalo-
vírus, vírus do herpes, etc.) assim
12 como vírus considerados exóti-
cos (arenavirus, vírus ebola, etc.).
Existem ainda as hepatites cuja
origem é atribuída a agentes noci-
vos não virais, como por exemplo,
a hepatite alcoólica que é causa-
da pela ingestão em excesso de
bebidas alcoólicas, hepatite me-
dicamentosa que é causada pela
ingestão em excesso de alguns
medicamentos ou agentes quí-
micos tóxicos para o fígado e
as hepatites autoimunes que
são causadas pela agressão do
nosso próprio sistema imu-
ne (HOWARD et al, 1984).
De acordo com seu meca-
nismo habitual de transmissão,
as hepatites virais são comumen-
te classificadas em dois grandes
grupos: o primeiro corresponde
àquelas cuja transmissão se faz
pelas vias fecal e oral, englobando
as hepatites A e E e no segundo,
situam-se as que são transmiti-
das através de contato direto com
o sangue contaminado, represen-
tadas pelas hepatites B, C e Delta.
Das cinco hepatites vi-
rais conhecidas, as mais im-
portantes para a saúde públi-
ca são, as causadas pelo HBV
e HCV. Isso se deve à combina
ção da epidemiologia e clínica
dessas doenças. Epide miologi-
camente, a relevância dessas do-
enças deve-se à larga distribuição
geográfica e ao enorme número de
indivíduos mundialmente infec-
tados. Do ponto de vista clínico,
ambas apresentam elevado po-
tencial de cronificação, o que pode
levar á cirrose e ao câncer hepáti-
co (SHERLOCK & DOOLEY, 1997).
A hepatite A tem alta pre-
valência em regiões onde é pre-
cário o saneamento ambiental,
o que cria condições propícias
para sua disseminação. Essa ca-
racterística faz com que a hepati-
te A seja amplamente encontrado
no Brasil, apesar de evidências
de que a sua transmissão já não
acontece tão precocemente
quanto em décadas passadas,
quando a quase totalidade das
crianças tornava-se infec-
tada até os 5 anos de ida-
de (VITRAL et al, 1998).
A OMS estima cerca de
400 milhões sejam portado-
ras crônicas da hepatite B (ZU-
CKERMAN, 1999) e que exis-
tam de cerca de 170 milhões de
portadores crônicos para a he-
patite C, fato que tem levado as
autoridades de saúde pública a
considerar a hepatite C como a
grande pandemia do século XXI
(SHERLOCK & DOOLEY, 1997).
A hepatite Delta possui
associação obrigatória com a
hepatite B, largamente disse- 13
minada em extensas regiões
do território brasileiro – particu-
larmente na Região Amazônica –
e pelo grande potencial de gravi-
dade clínica, esse tipo de hepatite
reveste-se de grande importân-
cia no quadro sanitário nacio-
nal (BENSABATH et al, 1987).
A hepatite E ocorre em nu-
merosos países em desenvolvi-
mento, onde tem sido associada à
epidemias transmitidas por água
contaminada com resíduos de
 esgoto (SHERLOCK & DOOLEY, to pleno sobre a epidemiologia
1997). Normalmente não se as- dessas viroses. Por essa razão,
socia a casos graves, uma vez que, é importante a continuidade de
como a hepatite A, não tem po- investigações epidemiológicas.
tencial de cronificação. Estudos A persistência do HBV é
recentes demonstram a presen- freqüente em recém-nascidos
ça da hepatite E em populações (79%), incomum em adultos
brasileiras, mas pouco se sabe (<5%) e intermediária em crian-
sobre a história natu- ças (THOMAS & ZOULIM, 2012).
ral dessa doença no Brasil
14 (TRINTA et al, 2001).
É bem conhecido que as
hepatites virais ocorrem em
todo o mundo, com diferen-
tes prevalências e vias de trans
missão (Tabela 2). Entretanto,
mesmo com todo o conhecimento
acumulado nas últimas décadas,
ainda existem lacunas importan-
tes sobre a epidemiologia dessas
doenças. Esse fato demonstra
que existe ainda um longo cami-
nho a ser trilhado para que se
chegue a atingir um conhecimen-
 15

Figura 2. Campanha de Conscientização do Governo Federal

Fonte: Governo Federal
16
CAPÍTULO 1

HEPATITE A
 O vírus da hepatite A
(HAV) é distribuído mundialmen-
te, devido às mudanças epide-
miológicas e os diferentes perfis
de endemicidade a doença é um
problema de saúde pública. Em-
bora as vias de transmissão se-
jam bem compreendidas e exiti-
rem vacinas eficazes e seguras, a
epidemiologia esta mudando nos
países com endemicidade inter-
mediária, onde vem ocorrendo
um aumento de pessoas sucetí-
veis a doença e consequentemen-
te o aumento no número de sur-
tos. Os focos da doença podem
ser dificeis de serem controlados,
principalmente, devido a casos
assintomáticos que podem ocor-
rer entre as crianças menores
de 5 anos de idade. Atualmente,
a hepatite A esta se deslocando
para as idades mais avançadas e
casos em adultos e adolescentes
vem ocorrendo com frequencia.
Além das pessoas expostas a sur-
tos, e que ingerem água e alimen-
tos contaminados, pessoas que
viajam para áreas endemicas e
homens que fazem sexo com ho-
mens, usuários de drogas e profis-
sionais que trabalham com crian-
ças podem estar em risco se não
tiverem imunidade contra o HAV.
O quadro clínico é bem conheci- 17
da, na maioria das vezes a doença
é autolimitada, mas casos de he-
patite A fulminatante vem sendo
descritos na literatura. No esta-
do do Rio de Janeiro, assim como
nos países em deselvolvimento,
a prevalência da hepatite A esta
relacionada com o perfil socio-e-
conomico da população e com as
condições de saneamento básico.
EPIDEMIOLOGIA
A epidemiologia da hepati-
te A está intimamente relaciona-
 da ao nível de desenvolvimento
econômico, ao grau de saneamen-
to básico e as condições de higie-
ne. Portanto, uma relação inversa
é encontrada entre o nível socio-
econômico e a prevalência de an-
ticorpos anti-HAV. Estes fatores
levam a diferentes padrões epide-
miológicos de hepatite A. Em po-
pulações onde as condições sani-
18 tárias são inadequadas ou mesmo
inexistentes, a maioria das crian-
ças se infecta nos primeiros anos
de vida e desenvolve a forma as-
sintomática da doença, de manei-
ra que, acima dos 10 anos, a po-
pulação quase toda já é imune ao
vírus. Este padrão hiperendêmico
é verificado nos países em desen-
volvimento da Ásia, da África e em
certos locais da América Latina.
Por outro lado, quando se
trata de países bem desenvolvi-
dos, com alto padrão de higiene
e saneamento básico, um padrão
epidemiológico oposto é verifi-
cado, consequentemente existe
um grande número de indivíduos
suscetíveis, pois a infecção pelo
HAV é totalmente ausente até a
terceira década de vida. Nestes
países as barreiras ambientais
impedem o contato com o vírus
na infância. Na Europa, observa-
-se que a prevalência de anticor-
pos contra o HAV é baixa em todas
as faixas etárias, consequente-
mente, há um aumento de casos
clínicos e de casos fatais da do-
ença, pois a infecção atinge mais
a idade adulta, onde a doença se
desenvolve de forma sintomáti-
ca. Em países com economia em
transição, como em alguns países
em desenvolvimento, aonde as
condições de saneamento bási-
co e de higiene vêm melhorando
nas últimas décadas, encontra-
-se um padrão epidemiológico
de endemicidade intermediária.
Nestes locais, vem ocor-
rendo a redução na prevalência
de anti-HAV entre crianças e em
adultos jovens e consequente-
mente o deslocamento da infec-
ção pelo HAV para faixas etárias
mais elevadas. Segundo dados do
inquérito nacional conduzido em
27 capitais das cinco macrorregi-
ões do Brasil, a prevalência global
para a infecção pelo HAV (anti-
-HAV) foi de 39,5% em indivíduos
com idade inferior a 20 anos no
país. O percentual de crianças ex-
postas ao HAV na faixa etária de 5
a 9 foi de 27,0% e de 44,1% para
o grupo de 10 a 19 anos. Esses
resultados apontam para o au-
mento da exposição com a idade
e colocam o conjunto das capitais
do Brasil como região de inter-
mediária endemicidade. Apesar
disso, o Brasil apresenta regiões
com diferentes padrões de en-
demicidade. A região com maior
soroprevalência para anticorpos
anti-HAV em indivíduos com me-
nos de 20 anos é a do Norte com
58,3%, seguido do Centro Oeste
com 54,1%, Nordeste 53,1% e
Distrito Federal com 41,6%. Todas
essas regiões foram consideradas
de endemicidade intermediária. 19
Já a região Sul apresenta a me-
nor soroprevalência com 30,8%,
seguido da região Sudeste com
32,5%. Estas regiões são consi-
deradas de baixa endemicidade.
Como resultado, uma par-
cela cada vez maior da nossa po-
pulação adulta permanece susce-
tível ao HAV, levando à ocorrência
de surtos e casos esporádicos,
uma vez que o vírus não foi eli-
minado do ambiente. Sendo as-
sim, a infecção pelo HAV conti-
 nua sendo a forma mais comum
dentre as hepatites virais agudas.
ESTRUTURA VIRAL
O HAV pertence a fa-
mília Picornaviridae e é o
único membro do gênero
Hepatovirus. A partícula viral
tem formato icosaédrico, não é
envelopada e mede aproximada-
20 mente 27 a 32 nm de diâmetro.
As partículas são bastante está-
veis no ambiente, especialmente
quando associadas com matéria
orgânica, apresentando um ele-
vado grau de resistência a pH
baixos e temperatura elevadas,
estas características facilitam a
transmissão por via fecal-oral e
água e alimentos contaminado.
GENOMA VIRAL
O genoma é dividido em
três regiões: 1) uma região não
codificante presente na extremi-
dade 5’ (5’NC), com cerca de 735
nucleotídeos, corresponde a 10%
do genoma e está covalentemen-
te ligada à proteína viral VPg; que
tem importante papel na iniciação
da tradução e atua como sítio de
entrada do ribossoma; 2) uma re-
gião de leitura aberta que codifica
proteínas estruturais (componen-
tes do capsídeo) e não estruturais
(proteínas importantes para re-
plicação e síntese de novas partí-
culas virais) e 3) uma pequena re-
gião não codificante presente na
extremidade 3’ com cerca de 63
nucleotídeos a qual é pós-trans-
cricionalmente poliadenilada.
A tradução da região de leitura
aberta do genoma do HAV produz
uma poliproteína com cerca de
2.225 a 2.227 aminoácidos, a qual
leva à produção de precursores
proteicos denominados P1, P2 e P3.
A região P1 é processada em prote- iniciação do processo de replica-
ínas estruturais VP1, VP2, VP3, e a ção do genoma viral, a proteína
proteína viral VP4, que é essencial 3C é a protease responsável pela
para a formação da partícula viral. clivagem das proteínas, e a pro-
A clivagem das regiões P2 e P3 teína 3D tem a função de RNA
leva à produção de proteínas não polimerase dependente de RNA.
estruturais que estão envolvidas
com o processo de replicação vi-
ral, desenvolvendo funções na
síntese do RNA viral e na etapa de
montagem do virion. Através da 21
clivagem da região P2 são obtidas
as proteínas 2A, que está associa-
da com a morfogênese do nucle-
ocapsídeo, 2B, que está envolvida
com o aumento da permeabilida-
de das membranas celulares e 2C,
envolvida na replicação do geno-
ma viral. A P3 é clivada em qua-
tro proteínas não estruturais, 3A,
3B, 3C e 3D. A proteína 3A é alta-
mente hidrofóbica e tem função
de ancorar as proteínas 3B e 3C.
A proteína 3B é responsável pela
22

Figura 3. Vacina infantil contra Hepatite A.

Fonte: Ministério da Saúde
REPLICAÇÃO VIRAL
A entrada do vírus no or-
ganismo ocorre através da in-
gestão de partículas virais que
infectam o trato digestório, a re-
plicação do HAV ocorre no fígado,
no citoplasma dos hepatócitos.
A replicação é iniciada com a in-
teração do HAV a receptores es-
pecíficos presentes na superfície
da célula hospedeira, após o re-
conhecimento pelos receptores
o vírus é internalizado por endo-
citose. No citoplasma da célula, o
vírus perde o capsídeo proteico,
e o genoma de RNA fita simples e
polaridade positiva passa a atuar
como RNA mensageiro (RNAm)
para a síntese da poliproteína vi-
ral. O sítio de entrada interna do
ribossomo (IRES), presente na re-
gião 5’NC, direciona a tradução do
genoma viral usando a maquinaria
ribossomal da célula hospedeira.
A tradução da poliproteína
se inicia com a ligação do IRES à
subunidade 40S do ribossomo
celular. Proteínas não estruturais
do HAV (2B-3Dpol) sintetizam
uma cópia do RNA complementar
de polaridade negativa (replica-
tivo intermediário), que servirá
de molde para a síntese de novas
fitas de polaridade positiva, que
sintetizarão novas proteínas vi- 23
rais. Após a tradução e síntese
das proteínas estruturais e não
estruturais as fitas positivas são
empacotadas para a formação de
novas partículas virais e depois
sofrem clivagem de maturação na
região de junção entre as proteí-
nas VP2 e VP4. Após este proces-
so, a partícula viral é montada, as
partículas completas são sinteti-
zas contendo um capsídeo icosaé-
drico com 60 cópias de cada pro-
teína estrutural e com o RNA de
 polaridade positiva; as partículas
incompletas são sintetizas sem o
RNA do HAV, ambas as partículas
são secretadas pelos hepatócitos.
VARIABILIDADE
GENÉTICA
Os primeiros experimen-
tos para verificar a variabilidade
genética do vírus da hepatite A
24 foram realizados através do se-
quenciamento da região VP1/2A.
As distâncias genéticas encon-
tradas entre as cepas do HAV se-
quenciadas foram distribuídas
de forma desigual, permitindo
a classificação do HAV em dife-
rentes genótipos. Nesta região,
os genótipos apresentam varia-
bilidade nucleotídica superior a
15%. Inicialmente o HAV foi clas-
sificado em sete genótipos I a VII,
mas posteriormente os genótipos
da hepatite A foram reclassifica-
dos em seis genótipos, I a VI, com
base em sequências derivadas da
região VP1 completa. Os genóti-
pos I, II e III são divididos em sub-
genotipos A e B, com a diferença
genética de 7 a 7,5% entre os
subgenotipos da região VP1/P2A.
Recentemente, um novo subti-
po C foi proposta no genótipo I.
Os genótipos I-III são associados
com infecções em humanas, en-
quanto genótipos IV-VI estão as-
sociados com infecção em símios.
Os genótipos do HAV e subgenoti-
pos apresentam uma distribuição
geográfica específica. Em todo o
mundo, o genótipo I é o mais pre-
valente, e o subgenotipo IA é mais
comum do que o subgenotipo
IB. O subtipo IA circula na Ame-
rica do Norte e Sul, Ásia e África.
O subtipo IB é predominante no
Oriente Médio e África do Sul. No
Brasil a co-circulação dos subge-
notipos IA e IB foi observada. Os
isolados do genótipo II foram ini-
cialmente identificados na Fran-
ça em Serra Leoa na década de
70 e 80. No entanto, atualmente
a detecção deste genótipo é ra-
ramente relatada. O subgenotipo
IIA pode ter sido originado na
África Ocidental. O genótipo III
tem uma distribuição global, ce-
pas pertencentes ao subtipo III,
foram identificadas em países da
Ásia e Europa, bem como em Ma-
dagáscar e Estados Unidos. Um
aumento na distribuição do genó-
tipo IIIA foi relatado recentemen-
te na Coréia, Rússia e Estónia.
Na Índia, surtos de hepatite A no-
tificados foram causados pelo ge-
nótipo IIIA. No Japão, os subtipos
IIIA e IIIB co-circulam amplamen-
te com cepas dos genótipos IA e IB.
TRANSMISSÃO
A hepatite A é adquirida
principalmente pela via fecal-oral,
incluindo o contato pessoa-a-pes-
soa e ingestão de água ou alimentos
contaminados por fezes de indiví-
duos infectados. Em raras ocasiões,
o HAV também pode ser
transmitida através da
transfusão de sangue ou
hemoderivados provenientes 25
de doadores infectados e as-
sintomáticos que doam sangue
no período de viremia O HAV é
altamente transmissível, por-
tanto, a ocorrência de surtos é
freqüentemente relatada, espe-
cialmente nos locais onde a imu-
nidade na população é baixa.
TRANSMISSÃO POR ÁGUA OU
ALIMENTOS CONTAMINADOS
O surtos de hepatite A
por água ou alimentos con-
 taminados a partir de um
fonte única são caracterizados por
um aumento brusco do número
pessoas com icterícia em um
curto período de tempo. À conta-
minação pela água ocorre comu-
mente entre pessoas que bebem
água contaminada ou nadam em
águas contaminadas por esgoto.
A transmissão de origem alimen-
26 tar ocorre quando a pessoa que
manipula o alimento esta conta-
minada e não tem medidas de hi-
giene adequadas, principalmen-
te quando não lava as mãos após
ir ao banheiro, neste caso o HAV
é transferido para os alimentos
atráves da mão contaminada du-
rante a preparação ou quando
as plantas destinadas para ali-
mentar torna-se contaminada
com fezes durante colheita ou
processamento antes de chegar
ao estabelecimento de servi-
ço de alimentação ou em casa.
A contaminação por alimentos,
também pode ocorrer através da
ingestão de frutos do mar infec-
tados, principalmentes ostras e
mexilhões. A detecção e seqüen-
ciamento de HAV RNA de amos-
tras de água, alimentos e dos
pacientes infectados são ferra-
mentas úteis para a identificação
da fonte de transmissão de HAV.
TRANSMISSÃO
PESSOA-PESSOA
A forma mais co-
mum de transmissão do
HAV ocorre quando existe
o contato pessoal prolonga-
do e próximo entre individu-
os infectados e suscetíveis.
A eliminação prolongada do
HAV nas fezes, antes e depois
o aparecimento dos sintomas,
facilita a transmissão pessoa
- pessoa. Este tipo de transmis-
são é comum ocorrer no contato
intradomiciliar, em instituições
fechadas, como escolas, creches
e berçários, lugares que exis-
tem aglomerações de pessoas,
compartilhamento de objetos,
condições de higiene inadequa-
das e alta proporção de indiví-
duos suscetíveis à hepatite A.
Surtos intradomiciliares ocor-
rem com frequência devido ao
compartilhamento de objetos
e contato das pessoas que vi-
vem em uma mesma residência.
As crianças assintomáticas faci-
litam a transmissão do HAV. Na
transmissão pessoa-pessoa pode
ser detectado apenas uma geno-
tipo ou mais de um genótipo se
diferentes fontes de infecçãoo
estiverem envolvidas no surto.
HOMENS QUE FAZEM SEXO
COM HOMENS (HSH)
A transmissão sexual por
si só não é uma via de transmis-
são do HAV. Contudo a tranmis-
são pode ocorrer entre homens
que fazem sexo com homens
como conseqüência direta da
relação sexual oral anal e o con-
tato com fezes contaminadas
pelo HAV. A eliminação dos ví- 27
rus nas fezes ocorre antes do
início dos sintomas e continua
além da fase sintomática, a dis-
seminação prolongada do HAV
nas fezes facilita a transmissão
através do contato oral-anal.
USUÁRIOS DE DROGAS INJETÁ-
VEIS (UDI)
O aumento da trans-
missão do HAV entre os usu-
ários de drogas pode ser
associado com precarias condi-
 ções sanitárias e de higiene pes-
soal, e fatores relacionados ao
estilo de vida e comportamento
sexual (sexual oral-anal). O HAV
não é considerado um patógeno
com transmissão através do san-
gue nas mesmas extensão que
HBV e HCV. No entanto, a tran-
missão percutânea não pode ser
excluído devido ao compartilha-
28 mento freqüente de agulha e se-
ringas entre usuários de droga.
Na Noruega foi relatado surtos
da hepatite A do subgenotipo
IIIA entre usuários de drogas.
QUADRO CLÍNICO
A hepatite A é caracteri-
zada como uma doença aguda e
na maioria das vezes auto-limi-
tante; os sintomas podem variar
de uma forma assintomática rá-
pida ou até hepatite fulminante
(<1%). Após a infecção ocorre
o período de incubação ou pré-
-clínico, geralmente neste pe-
ríodo o paciente não apresenta
os sintomas característicos de
hepatite. Este período é carac-
terizado pelo tempo entre a ex-
posição ao vírus e o início dos
sintomas, esta fase pode variar
de 15 a 50 dias, com uma média
de 30 dias, onde ocorre a repli-
cação viral ativa e excreção vi-
ral nas fezes. A transmissão do
vírus pode ocorrer durante a
fase pré-clínica devido à eleva-
da carga viral que é excretada.
A segunda fase, conhecida
como fase prodomica, é carac-
terizada pelo aparecimento de
sintomas não específicos e pode
variar desde alguns dias até mais
do que uma semana antes do iní-
cio da icterícia. Em mais da me-
tade dos pacientes, este período
é caracterizado por anorexia,
febre, fadiga, mal-estar, mialgia,
náuseas e vómitos. Os sinto-
mas inespecíficos como coriza, 29
tosse, dor de cabeça e dor de
garganta também podem estar
presentes. Os sintomas observa-
dos na fase prodomica tendem
a diminuir com o aparecimento
da icterícia, contudo o mal-es-
tar e a anorexia podem persistir.
A terceira fase ictérica
ou de hepatite viral agu-
da começa com o aparecimento
de urina escura devido à excre-
ção de bilirrubina, fezes claras e
amarelamento da pele e mem-
 branas mucosas. A fase ictérica
começa dentro de 10 dias após
os primeiros sintomas e é obser-
vada em mais de 85% dos casos
de infecção pelo HAV. Entre as
crianças com idade inferior a 5
anos de idade, apenas 50% apre-
sentam sintomas de hepatite vi-
ral aguda, a maioria dos casos
é assintomático o que facilita a
30 transmissão silenciosa do vírus.
A icterícia não é obser-
vada em todos os casos sinto-
máticos da hepatite A; hepatite
anictérica pode ocorrer. O pa-
ciente geralmente se recupe-
ra completamente dentro de 2
meses. Na literatura não há re-
gistros de formas crônicas da
doença, embora tenha havido
casos em que a doença se es-
tendeu por mais de 6 meses.
Ocasionalmente, lesões
mais extensas do fígado podem
ocorrer, levando a lesão hepáti-
ca grave, a que se refere à insu-
ficiência hepática como aguda
ou hepatite fulminante, que é
uma complicação rara, carac-
terizada por febre alta, dor ab-
dominal, vômitos e icterícia.
A hepatite fulminante segui-
da de morte pode ocorrer, mas
tais casos são raros, e tendem a
ocorrer mais comumente em in-
divíduos mais velhos. Manifes-
tações extra-hepáticas de HAV
são incomuns, mas podem ser
observadas. Aproximadamente
5-15% dos pacientes têm esple-
nomegalia. Existe também uma
forma rara de hepatite, hepatite
colestática e ictérica, que pode
ser grave e pode persistir por
vários meses antes da resolução
completa da doença. Em alguns
pacientes, a anorexia e diar-
reia ocorrem periodicamente.
 A recorrência da doença
ocorre entre 3 e 20% de casos de
hepatite aguda e pode ser mais ou
menos grave do que a manifesta-
ção original, e geralmente acon-
tece de 4-15 semanas depois que
os sintomas iniciais foram resol-
vidos. Após o desaparecimento
dos sintomas os pacientes po-
dem continuar eliminando o HAV
nas fezes em baixas quantidades.
PATOGÊNESE
A infecção por hepatite A
geralmente ocorre após a inges-
tão do HAV em material conta-
minado com fezes. O HAV entra
pela via gastrointestinal é ab-
sorvido e se prolifera na mucosa
digestiva. Após a proliferação o
HAV circula na corrente sanguí-
nea e através da circulação por-
tal e sistêmica chega ao fígado
onde inicia a replicação viral nos
hepatócitos. Nos hepatócitos o
RNA do HAV tem função de RNA
mensageiro e é utilizado para a
síntese de novas partículas vi-
rais. As novas partículas virais
são eliminadas pelos hepatóci-
tos e chegam aos canalículos bi-
liares; em seguida são encontra-
das na bile e no intestino, onde
infectam as fezes com uma ele-
vada concentração (109 a 1010 31
copies/mL). As partículas são
eliminadas nas fezes no inicio da
infecção, antes do aumento da
alanina aminostransferase (ALT)
e aparecimento dos sintomas ou
icterícia. Os pacientes infectados
com o HAV que são assintomáti-
cos também eliminam os vírus
das fezes e podem ser fonte de
infecção da doença.
Durante a infecção, no pe-
ríodo de viremia o HAV é detec-
tado no sangue com carga viral
 de 2 a 4 logs menores do que é
geralmente encontrado nas fe-
zes. O vírus é eliminado na circu-
lação sanguínea pela membrana
basolateral. A viremia precede
o aparecimento dos sintomas
clínicos pelo menos duas sema-
nas antes e os títulos virais de-
clinam após o aparecimento dos
sintomas, contudo o HAV RNA
32 pode ser detectado no sangue
até 10 semanas após o inicio da
infecção. Estudos com infecção
experimental em primatas de-
tectaram o HAV-RNA nas glân-
dulas salivares e na orofaringe
sugerindo uma replicação inicial
nesses locais. Contudo, a car-
ga viral detectada na saliva foi
menor do que a encontrada no
sangue. Os estudos com prima-
tas não humanos são importan-
tes para esclarecer a patogênese
do HAV, porém vários aspectos
ainda precisam ser elucidados.
O DIAGNÓSTICO
LABORATORIAL
Diagnóstico bioquímico
Os testes bioquímicos da
função hepática podem ser usa-
dos como auxiliar para o diag-
nóstico da hepatite A, entretanto
não é um teste especifico, apenas
indica que o paciente apresenta
alterações bioquímicas que po-
dem estar relacionadas à infla-
mação no fígado. Entre os testes
bioquímicos incluem a medição
da bilirrubina total no soro, fos-
fatase alcalina (ALT) e asparta-
to aminotransferase (AST), mas
apenas ALT é um teste específi-
co para a hepatite. Em pacien-
tes sintomáticos, as elevações
de ALT e AST ocorrem com fre-
quência. O diagnóstico labora-
torial deve incluir hemograma
completo, tempo de atividade da
protrombina (ATP) e transami-
nases séricas. Em pacientes com
falência hepática aguda três va-
riáveis são avaliadas para definir
o prognóstico da insuficiência
hepática fulminante: (1) idade,
menor que 11 anos ou maior de
40 anos; (2) duração da icterícia,
antes do início da encefalopatia
superior a 7 dias; e (3) elevação
das enzimas séricas, bilirrubina
e o tempo de protrombina que
indicam um mau prognóstico.
Tipicamente, os níveis totais de
bilirrubina no soro permane-
cem abaixo de 10 mg/dl, mas os
níveis de 20 mg/dl podem oca-
sionalmente ser observados. As
concentrações de ALT e AST for-
necem uma avaliação quantita-
tiva de danos no fígado durante
a infecção aguda. ALT está loca-
lizada principalmente no fígado,
e é limitado para o citosol dos
hepatócitos, enquanto AST é en-
contrada na mitocôndria (80%)
e citosol (20%).
Esta compartimentalização das
enzimas pode explicar parcial-
mente o padrão de transamina-
ses observado em muitas formas
de doenças hepáticas, uma vez
que durante a hepatite aguda, 33
os níveis de ALT são significati-
vamente mais elevados do que
os níveis de AST, resultando em
uma maior proporção dos níveis
de ALT/AST (> 1,4). A lesão he-
patocelular torna-se evidente
devido à acentuada elevação dos
níveis das transaminases hepá-
ticas, em muitas vezes maior do
que 500 UI/L, logo após o pe-
ríodo prodromico. No entanto,
exceções podem ocorrer em si-
tuações em que o paciente de-
 senvolve grave necrose tecidu-
al, resultando em um aumento
da liberação de AST no sangue.
O aumento das transaminases
ocorre na fase prodromica, atin-
gindo um pico ao mesmo tempo
em que ocorrem os sintomas clí-
nicos, neste período as concen-
trações acima de 1.000 UI/L são
comuns. Em dois meses, 60%
34 dos pacientes têm testes bioquí-
micos normais, atingindo quase
100% em 6 meses. Como a al-
bumina é a principal proteína
secretora produzida pelo fígado,
e é importante para a regulação
de concentração osmótica, ela
também é útil para acompanhar
o prognóstico da doença. Os tes-
tes bioquímicos não permitem
que a diferenciação da hepatite
A de outras formas de hepatite
aguda, de modo que os testes so-
rológicos são necessários para
identificar o agente etiológico.
O diagnóstico sorológico
Ensaios imuno-
enzimáticos (ELISA)
O diagnóstico laboratorial do
vírus da hepatite A pode ser fei-
to através de testes sorológicos
específicos para a detecção de
anti-HAV IgM. A presença des-
tes anticorpos na maioria dos
indivíduos aparece após o perí-
odo de incubação viral e detec-
ção do anti-HAV IgM é um dos
testes mais importante para
o diagnóstico da hepatite A.
Os anticorpos anti-HAV da clas-
se IgM são detectados por tes-
tes imunoenzimáticos (ELISA),
a partir do início dos sintomas,
geralmente aumentam rapida-
mente entre 4 e 6 semanas após
a infecção e, em seguida, caem
para níveis indetectáveis dentro
de 4 a 6 meses, raramente per-
siste por mais de 12 meses, em
média permanecem detectáveis
durante 3 meses. A sensibilida-
de e a especificidade da detecção
de anticorpos anti-HAV IgM nos
testes comerciais geralmente
são superiores a 99%. Na maio-
ria dos casos as transaminases
séricas normalizam antes de an-
ti-HAV IgM se torna indetectável.
Os anticorpos anti-HAV da clas-
se IgG são detectados por testes
imunoenzimáticos que detec-
tam anti-HAV total, estes testes
detectam anticorpos IgM e IgG
simultaneamente. sistirem conferindo imunidade
Os anticorpos anti-HAV IgG per-
sistem por anos e fornecem pro-
teção contra a reinfecção. Apesar
da detecção deste anticorpo não
distinguir infecção aguda recen-
te de uma infecção passada, esses
anticorpos indicam imunidade
contra a doença, e sua detecção
pode ser usado para estudos epi-
demiológicos de prevalência da
infecção pelo HAV, bem como a
avaliação de resposta vacinal.
Os anticorpos anti-HAV
IgM e IgG podem ser detecta-
das simultaneamente de 1 a 2
semanas após o início dos sin-
tomas. Os títulos de anti-HAV
IgG podem subir gradualmente, 35
atingindo níveis elevados du-
rante a fase de convalescência e
diminuírem após a fase o apare-
cimento dos sintomas, contudo
os títulos de anti-HAV IgG per-
contra reinfecção. A detecção
de anticorpos anti-HAV total é
utilizado para determinar o es-
tado imune de um indivíduo
após a vacinação ou infecção.
Pacientes imunocomprome-
tidos e transplantados po-
 dem desenvolver infecção
aguda sem anti-HAV IgM.
Ensaio
imunocromatográfico
Os ensaios imunocromato-
gráficos, conhecidos como teste
rápido, podem ser utilizados para
detecção de anti-HAV IgM e IgG,
estes testes são eficazes quando
aplicada ao diagnóstico clínico
36
devido à sua simplicidade, rapi-
dez e especificidade. Contudo,
estes testes são mais indicados
quando o paciente apresenta al-
tos títulos de anticorpos. A maio-
ria dos testes imunoenzimáti-
cos para a detecção de anti-HAV
total são ensaios competitivos
e por isto detectam simultane-
amente anti-HAV IgM e IgG, en-
quanto que o teste rápido detec-
tam IgM e IgG separadamente.
Diagnóstico
molecular
Os métodos moleculares
como amplificação em cadeia
da polimerase (PCR), PCR em
tempo-real e sequenciamento
não são utilizados rotineiramen-
te no diagnostico da hepatite A,
mas são ferramentas uteis para
estudar o curso clínico da doen-
ça, genotipagem, caracterização
viral do HAV e fazer um diag-
nóstico precoce e diferencial.
Como o vírus da hepatite A é um
vírus de RNA, para fazer a ampli-
ficação do HAV-RNA é necessário
fazer uma reação de transcrição
reversa antes da técnica de PCR
e PCR em tempo-real. Estudos
utilizando PCR de transcrição re-
versa (RT-PCR) têm demonstra-
do que HAV RNA pode ser detec-
tado no sangue mais cedo do que
os anticorpos, e que a viremia
pode estar presente por um perí-
odo muito mais longo que a fase
de convalescência da hepatite A.
A amplificação do RNA vi-
ral por PCR é realizada em duas
reações (RT-PCR e nested PCR).
Esta técnica é atualmente utiliza-
da para a detecção de HAV RNA
em diferentes tipos de amostras
como em soro, plasma, saliva,
suspensão fecal, água e alimen-
tos contaminados. Embora seja
observada uma carga viral eleva-
da do HAV nas amostras de fezes,
a detecção, quantificação e geno-
tipagem do HAV RNA na maio-
ria das vezes são realizadas em
amostras de soro, devido à pre-
sença de inibidores de fezes que
podem interferir com a detec-
ção do material genético de HAV.
A detecção por PCR ou PCR em
tempo real tem um papel im-
portante no diagnóstico preco-
ce de infecção, especialmente
no período de janela imunoló-
gica, durante surtos e em casos
de hepatite aguda de etiologia
desconhecida, atualmente estas
são as técnicas mais sensíveis e
específicas para a detecção do
HAV em amostras clínicas. A de-
tecção de RNA do HAV antes de
IgM anti-HAV pode ser utilizado
como um método de diagnóstico 37
precoce durante surtos de he-
patite A e ou em pacientes com
sintomas de hepatite sem soro-
logia definida. Contudo, o diag-
nóstico molecular de hepatite A
ainda não é usado em laborató-
rios clínicos e de bancos de san-
gue, como é atualmente realiza-
do para hepatite B e hepatite C.
O PCR em tempo-real permite a
detecção e a quantificação simul-
tânea do HAV e pode ser utilizado
para o diagnóstico de pacientes
 sem anticorpos específicos para tigação da fonte de infecção.
hepatite A e para a monitorização
da infecção em casos excepcio-
nais ou em trabalhos de investi-
gação sobre o HAV. A velocidade e
a elevada sensibilidade desta
técnica permite a análise rápi-
da de amostras em larga esca-
la, como em surtos epidêmicos.
Estudos de correla-
38 ção entre carga viral, mar-
cadores sorológicos e bio-
químicos são utilizados em
estudos longitudinais para de-
terminar a quantificação do RNA
do HAV, duração viremia e perí-
odo excreção do HAV nas fezes.
O sequenciamento é uti-
lizado para genotipagem viral
e investigação de surtos epi-
demiológicos, onde amostras
de pacientes, água e ou ali-
mentos contaminados podem
ser sequenciadas para inves-
 39

Figura 4. Rotas dos Vírus

Fonte: Revista Pesquisa (FAPESP)
 PREVENÇÃO E
CONTROLE

Higiene
Como o vírus da hepatite A é transmitida de pessoa para pessoa
por via fecal-oral, bons hábitos de higiene como lavar as mãos após
ir ao banheiro e antes de preparar os alimentos é fundamental para
a prevenção, além de condições sanitárias favoráveis. As pessoas que
viajam para áreas endêmicas devem evitar a exposição à hepatite A,
evitando a ingestão de alimentos mal lavados e água não filtrada.
40
Vacinação
Atualmente existem vacinas atenuadas e inativadas para hepa-
tite A. A vacina atenuada é utilizada na China. As vacinas que são mais
utilizadas e licenciadas na maioria dos países é a inativada. Essas vaci-
nas contêm partículas virais que são produzidas em cultura de células,
purificadas e inativadas com formalina, e adsorvido a um adjuvante de
hidróxido de alumínio. Devido ao lento crescimento do vírus e o bai-
xo titulo em cultura celular a vacina tem um preço elevado. Contudo,
o HAV apresenta apenas um sorotipo, as vacinas inativadas são alta-
mente imunogênicas e protegem contra a infecção. Geralmente a va-
cina é administrada em duas ou três doses dependendo do fabricante.
Os países desenvolvidos recomendam a vacinação contra
hepatite A para as pessoas com maior risco de adquirir a doença,
incluindo os viajantes para re-
giões de alta endemicidade de
hepatite A, os usuários de dro-
gas ilícitas, pessoas que estão
em maior risco de desenvolver
a doença fulminante, tais como
pessoas com infecção crônica de
HCV. Contudo, nos últimos anos,
alguns países como Estados
Unidos adotaram a imunização
universal de crianças e os casos
diminuíram em mais de 95%.
Da mesma forma, em Israel, um
país de endemicidade interme-
diária para o HAV, após a política
de vacinação do HAV, foi obser-
vado em todo o país a diminui-
ção na incidência de hepatite
A e nas taxas de casos agudos,
graves e fulminante. Nos países
de endemicidade intermediaria
onde as condições socioeconô-
micas e sanitárias estão melho-
rando e o número de indivíduos
suscetíveis aumentou considera-
velmente nas últimas décadas,
existe uma grande discussão
sobre a implementação da vaci-
na no calendário infantil devido
ao alto custo da vacina, mas es-
tudos tem mostrado que a imu-
nização universal impacta favo-
ravelmente e que e o ônus com
a doença é maior que os benefí-
cios da vacina. Na Argentina ape- 41
nas uma dose foi administrada
na vacinação universal, as taxas
de soroconversão foram satisfa-
tórios e esta estratégia pode ser
utilizada em países onde houve
uma transição de alta para bai-
xa endemicidade nas últimas
décadas e onde o vírus ainda é
encontrado no meio ambiente.
No Brasil, a vacina está
disponível na rede particular e
recentemente foi aprovado a in-
corporação da vacinada da he-
 patite A na rotina nacional do
programa de imunização do sis-
tema único de saúde (SUS). As-
sim como ocorreu nos outros pa-
íses que já adotaram a vacina no
calendário de vacinação infantil
futuramente espera-se uma re-
dução dos casos esporádicos de
hepatite A e nos surtos epidê-
micos. Nos países com alta
42 endemicidade a vacinação não
é recomendada, pois a maioria
da população teve contato com
o vírus na infância e adquiriram
imunidade. Como mencionado
acima, as recomendações para a
vacinação estão diretamente re-
lacionadas a prevalência e inci-
dência da hepatite A; e as mudan-
ças na epidemiologia da doença
pode alterar a perspectiva de fu-
turo sobre a imunização em paí-
ses onde o saneamento está pas-
sando por uma rápida melhora.
PREVENÇÃO DOS
CASOS SECUNDÁRIOS
DE HEPATITE
Caso confirmado
É o caso que corresponde
à definição de caso clínico (pa-
ciente com doença aguda com
um início discreto dos sintomas
e icterícia ou níveis elevados de
aminotransferases) e é confir-
mado laboratorialmente (anti-
corpos anti-HAV IgM reagente).
Caso provável
Pessoa assintomática ou
com sintomas discretos e que
tem uma relação epidemiológi-
ca com a pessoa com resultados
laboratoriais confirmados de
hepatite A ou esteve exposta a
surto ou alimentos e água con-
taminada durante os 15-50 dias
antes de início dos sintomas.
Quando um caso clinico é confir-
mado, o caso índice e seus fami-
liares devem receber orientação
verbal e escrita sobre a impor-
tância de lavar as mãos após usar
o banheiro e antes de preparar
alimentos. É importante que to-
dos os membros da família prati-
quem os hábitos de higiene, pois
alguns podem já ter adquirido
a hepatite A e estar excretando 43
o vírus da hepatite A nas fezes.
Indivíduos cuja higiene pesso-
al é inadequada (por exemplo,
crianças ou pessoas com graves
dificuldades de aprendizagem)
devem ser vigiados para garantir
que eles lavam as mãos correta-
mente após a defecação. Objetos
como copos, talheres, pratos,
mamadeira, chupeta devem ser
utilizados apenas pelo doente.
A pessoa com hepatite A deve
ser dispensada do trabalho, da
 escola ou creche para evitar a rendo o surto da hepatite A.
disseminação do vírus e surtos
entre os indivíduos suscetíveis.
Uma avaliação deve ser
realizada para tentar identifi-
car a possível fonte de infecção;
por exemplo, história de viagem
à país endêmico ou história de
contato com um caso conhecido
de hepatite A durante o período
44 de incubação, ingestão de água
ou alimento contaminado. Se
nenhuma fonte evidente de in-
fecção for identificada, e o caso
índice frequenta um ambiente
de acolhimento de crianças de
pré-escola ou na escola primá-
ria, a infecção pode ter sido ad-
quirida de uma criança infectada
assintomática. Nestas circuns-
tâncias, podem ser necessárias
medidas de saúde pública no
ambiente onde há suspeita do
foco da infecção onde esta ocor-
PROFILAXIA PRÉ-EXPOSIÇÃO
• A vacinação da hepatite A pré-exposição oferece proteção con-
tra a infecção pelo vírus da hepatite A (HAV). É recomendado para
pessoas que estão em maior risco de infecção e para qualquer pessoa
que pretenda obter imunidade.
• Pessoas que buscam proteção imunológica, mas são alérgicas
aos componentes da vacina devem receber Ig. A administração deve
ser repetida se a proteção é necessária para períodos superiores a
5 meses. Para as pessoas que necessitam de repetidas doses de Ig, o
rastreio do seu estado imunológico é útil para evitar doses desneces-
sárias de Ig.
45

A PROFILAXIA PÓS-EXPOSIÇÃO
• Nas pessoas que tenham sido expostas ao HAV e que não te-
nham sido previamente vacinados deve ser administrada uma dose
de Ig (0.02ml/kg) dentro de duas semanas após a exposição. Pessoas
que receberam uma dose de vacina contra hepatite A pelo menos 2
semanas antes da exposição HAV não precisam receber Ig.
• A vacinação em massa pós - exposição para conter a propagação
de HAV em surtos tem se mostrado eficaz para bloquear a expansão
do surto epidêmico.
• A sorologia de triagem de contatos de pessoas infectadas para
anti-HAV, antes de serem dadas Ig não é recomendada porque a tria-
gem pode atrasar a sua administração.
 HEPATITE A
NO RIO DE JANEIRO
No Rio de Janeiro casos de
hepatite A ocorrem com frequ-
ência, principalmente durante o
verão, onde as pessoas tem mais
contato com águas contamina-
das, observa-se a ocorrência de
surtos intradomiciliares, em cre-
ches, escolas e em comunidades
46 fechadas. Assim como tem sido
observado no Brasil, o Rio de
Janeiro vive uma mudança do
perfil epidemiológico da hepa-
tite A e os casos estão se deslo-
camento para faixas etárias mais
elevadas. Como a prevalência da
doença esta relacionada com os
padrões econômicos e de sanea-
mento básico, é comum observar
no Rio de Janeiro padrões de en-
demicidade diferentes de acordo
com a população estudada, ge-
ralmente nos bairros e cidades
onde o poder aquisitivo é maior
a prevalência é menor. Contudo,
com as melhorias no saneamen-
to básico, mesmo nas popula-
ções menos favorecidas encon-
tra-se um número elevado de
crianças e jovens sem imunida-
de prévia ao HAV. Como descrito
anteriormente, a hepatite A é au-
to-limitada e em crianças meno-
res de 5 anos geralmente ocorre
de forma assintomática; com a
mudança no perfil epidemioló-
gico de alta para médio-baixa
endemicidade a doença ocorre
em adolescentes e jovens-adul-
tos onde a maioria dos casos é
sintomático. Devido ao aumen-
to de casos agudos também tem
sido observado casos de hepati-
te A fulminante no Rio de Janeiro
(<1%). No Rio de Janeiro ocorre
a cocirculação dos genótipos IA
e IB, os dois genótipos são en-
contrados no meio ambiente e em e 19 apenas 32,5% das crianças
surtos epidêmicos; contudo, nos e jovens tinham anticorpos anti-
casos esporádicos da doença a -HAV total. De acordo com o Siste-
maioria dos pacientes se infectam ma de notificação de agravos (SI-
com HAV do genótipo IA. Os casos NAN), entre os casos confirmados
de hepatite fulminante podem de hepatite A de 2007 a 2012 na
estar relacionados ao genótipo região sudeste, 34,9% ocorreram
IA ou IB, mostrando que a gravi- no Rio de Janeiro. Com a imple-
dade da doença não esta associa- mentação da vacina no calendá-
da ao genótipo do vírus e sim as rio infantil espera-se que o núme-
características do hospedeiro. ro de casos notificados diminua. 47
Para fins de vigilância epi-
demiológica são considerados
dados confirmados de hepatite A,
os casos notificados de indivídu-
os com anti-HAV IgM confirmado
ou que preencham as condições
de caso suspeito e ou que tenham
vinculo epidemiológico com
caso confirmado de hepatite A.
Em estudo de base popula-
cional foi encontrada uma baixa
prevalência nas capitais da região
Sudeste, entre indivíduos de cinco
48 CAPÍTULO 2

HEPATITE B
 A hepatite B é a mais pe-
rigosa das hepatites e uma das
principais doenças do mundo. Os
portadores da hepatite B podem
desenvolver doenças hepáticas
graves tais como a cirrose e carci-
noma hepatocelular. O vírus pro-
voca hepatite aguda em um terço
dos atingidos, e um em cada mil
infectados pode ser vítima de he-
patite fulminante. Em 10% dos
casos a doença torna-se crôni-
ca, sendo esta situação mais fre-
quente em homens (WHO, 2014).
Ao examinar milhares de
amostras de soro de diferentes
áreas geográficas do mundo foi
observado que uma amostra de
soro de um aborígene da Austrá-
lia continha um antígeno que re-
agia especificamente com um an-
ticorpo presente no soro de um
paciente hemofílico dos Estados
Unidos. Estudos posteriores re-
velaram que este “antígeno Aus-
trália” era relativamente raro na
população da America do Norte e
no oeste europeu, porém era pre-
valente em algumas regiões afri-
canas e asiáticas e entre pacien-
tes com leucemia, síndrome de
Down e hepatite aguda (BLUM-
BERG et al, 1967; BAYER et al,
1968). Em 1968 foi estabelecida a
correlação entre o antígeno Aus- 49
trália (agora designado antígeno
de superfície do vírus da hepatite
B ou HBsAg) e a infecção pelo ví-
rus da hepatite B (PRINCE, 1968;
OKOCHI & MURAKAMI, 1968).
Posteriormente, a purificação
do vírus da Hepatite B (HBV)
foi realizada a partir do soro de
portadores do HBsAg e a par-
tícula completa (vírion) foi de-
tectada por microscopia ele-
trônica (DANE et al, 1970).
O HBV pertence à família
 Hepadnaviridae, a qual compreen-
de um pequeno numero de vírus
que compartilham varias caracte-
rísticas em comum, tais como: o
tamanho, ultraestrutura do vírion,
organização genômica e um me-
canismo particular de replicação
do DNA viral. A separação dessa
família é dada em dois gêneros:
Orthohepadnavirus e Avihepadi-
50 navirus; este último representan-
do os vírus que infectam as aves
(patos, garças, gansos e cegonhas)
e no primeiro, estão incluídos os
vírus que infectam os mamíferos
(seres humanos, esquilos, mar-
motas e primatas não-humanos)
(KIDD- LJUNGGREN et al, 2002).
Epidemiologia da infecção
De acordo com a Organi-
zação Mundial de Saúde (OMS)
aproximadamente 240 milhões
de pessoas estão cronicamente
infectadas pelo HBV no mundo.
Estes portadores crônicos ser-
vem como fonte de infecção para
outros indivíduos (WHO, 2014).
A infecção pelo HBV exibe altas
prevalências para o HBsAg (8% a
15%) no Sudeste asiático, China,
Filipinas, África, bacia amazôni-
ca e Oriente Médio. Prevalência
intermediaria (2-7%) é observa-
da no leste europeu, Ásia central,
Japão, Israel e ex-União Soviética,
enquanto que prevalências baixas
(<2%) são encontradas na Amé-
rica do Norte, Europa Ocidental,
Austrália e sul da América Latina
(MARGOLIS et al, 1991).
 51

Figura 5. Distribuição Mundial do HBV

Fonte: Adaptado do CDC
(www.who.int/entity/ith/diseases/hepatitisB/en/).
 O Brasil é atualmente considerado uma área de endemicidade
intermediária para a infecção pelo HBV, porém observam-se taxas
variáveis de prevalência em diferentes regiões do país, sendo então
divididas em sub-regiões, uma vez que localidades vizinhas podem
apresentar graus distintos de endemicidade. A OMS classifica a Re-
gião Sudeste como de baixa endemicidade. Todavia, os resultados do
inquérito sugerem a ocorrência de baixa endemicidade (menor que
1%) da infecção pelo vírus da hepatite B no conjunto das capitais de
cada macrorregião e do Distrito Federal (BOLETIM EPIDEMIOLÓGICO
HEPATITES VIRAIS, 2011).
52

Figura 6. Distribuição do HBV no Brasil

Fonte: Ministério da Saúde
ESTRUTURA GENÔMICA nas S (“small”), M (“middle”) e L
O HBV possui um mecanismo úni-
co entre os vírus que infectam o
homem, o qual permite a produ-
ção de diferentes tipos de partí-
culas virais. Em preparações para
microscopia eletrônica do soro
de indivíduos infectados podem
ser observados três tipos de par-
tículas: as completas infecciosas,
as incompletas esféricas e as in-
completas filamentosas (GANEM
& SCHNEIDER, 2001) (Figura 3).
As partículas incompletas
são encontradas em excesso (em
torno de 1013/ml) no soro de
indivíduos infectados. Ambas as
partículas subvirais, apresentam
um diâmetro de 22nm. As par-
tículas virais infecciosas são es-
féricas com diâmetro de aproxi-
madamente 42nm. Estes vírions
apresentam um envelope lipídico
externo, composto pelas proteí-
(“large”), o qual constitui o HBsAg.
O nucleocapsídeo possui simetria
icosaeédrica e é constituído pela
proteína do core (HBcAg) e pelo ge-
noma viral (TIOLLAIS et al, 1985)
GENOMA VIRAL
O genoma do HBV é um dos
menores entre os genomas virais
que infectam o homem. Este geno- 53
ma é composto por uma molécula
de DNA de fita parcialmente dupla
com 3.200 pb (Figura 5). A fita mais
longa e complementar aos RNAs
virais e possui polaridade negati-
va (GERLISH & ROBINSON, 1980).
Na fita de polaridade positiva, que
possui uma região de fita simples,
a posição da extremidade 5’ ter-
minal é fixa, enquanto que a po-
sição da extremidade 3’ terminal
e variável. Assim, o comprimento
da fita positiva e variável, corres-
 pondendo entre 50-90% do com-
primento da fita complementar.
Próxima as extremidades 5’
de ambas as fitas observa-se uma
pequena seqüência de 11 nucleo-
tídeos, que são diretamente repe-
tidas e por isso são chamadas de
direct repeats (DR1 e DR2). Essas
seqüências são importantes para a
iniciação da replicação viral (SEE-
54 GER et al, 1986; WILL et al, 1987).
Todo o genoma do HBV é codifi-
cante, possuindo quatro fases de
leitura aberta conhecidas como
pré-S/S, pré-C/C, P e X (Figura 5).
Todos os genes são codificados
pela fita longa e possuem pelo me-
nos uma região de sobreposição a
outro gene. A sobreposição dessas
quatro fases de leitura aumenta a
capacidade de síntese protéica em
aproximadamente 50% do espera-
do para a totalidade do genoma do
HBV (GANEM & VARMUS, 1987).
FASE DE LEITURA
PRÉ-S/S
O gene pré-S/S inclui as re-
giões pré-S1, pré-S2 e S, com três
códons de iniciação na mesma
fase de leitura. A maior proteína
que compõe o HBsAg é a large (L),
cujo códon de iniciação está loca-
lizado no inicio da região pré-S1 e
é codificada pelas regiões pré-S1,
pré-S2 e S. A proteína de tamanho
intermediário conhecida como
middle (M) é codificada pelas re-
giões pré-S2 e S. A partir do có-
don de iniciação localizado no ini-
cio da região S, a menor proteína
(small S) é sintetizada. Essas pro-
teínas possuem o mesmo códon
de terminação, o qual se localiza
no final da região S. Essas prote-
ínas podem se apresentar sob as
formas glicosiladas e não glicosi-
ladas (SEEGER & MASON, 2000).
Os três tipos de proteínas não são
distribuídos uniformemente en-
tre as diferentes formas de partí-
culas virais. Partículas subvirais
de 22nm são compostas predo-
minantemente por proteínas S,
apresentando quantidades variá-
veis de proteína M e pouca ou ne-
nhuma proteína L. Entretanto, as
partículas completas (vírions) são
enriquecidas de proteínas L. Uma
vez que as proteínas L contém os
sítios de ligação do HBV aos re-
ceptores específicos nos hepatóci-
tos (NEURATH et al, 1986; KLING-
MULLER & SCHALLER, 1993) este
enriquecimento de proteínas L
poderia prevenir as partículas
subvirais, que são mais numero-
sas, de competir com os vírions
pelos receptores presentes na su-
perfície celular (GANEM, 1996).
A proteína M também atua
como elemento de ligação para
a adsorção do HBV. A proteína
S, que é a principal proteína que
forma o HBsAg, é capaz de indu-
zir resposta imunológica proteto-
ra (anti-HBs) contra o HBV, e é o
antígeno utilizado na formulação
de vacinas (GROB, 1998). Mu-
tações em epítopos específicos,
ocorrendo dentro do gene S, po-
dem interferir na proteção vaci-
nal, na análise de resultados so-
rológicos, bem como prejudicar a 55
terapia baseada na utilização de
anticorpos específicos para su-
primir a infecção em indivídu-
os transplantados (BLUM, 1993;
WALLACE & CARMAN, 1994).
FASE DE LEITURA
PRÉ-C/C
A região pré-C/C possui
dois códons de iniciação na mes-
ma fase de leitura. O HBeAg é
traduzido a partir de um único
códon de iniciação da região pré-
 -C. É produzido um polipeptídio
precursor de 214 aminoácidos,
sendo 29 aminoácidos pertencen-
tes a região pré-C e os demais ao
gene C. O produto é enviado para
o reticulo endoplasmático rugoso
onde é processado através da cli-
vagem nas suas extremidades, o
que resulta na formação do HBe-
Ag com 159 aminoácidos. O HBe-
56 Ag é então secretado na circulação
sanguínea, sendo um indicador
de replicação viral (GARCIA et al,
1988; NASSAL & RIEGER, 1993).
O códon de iniciação do
HBcAg está localizado a 87 nucle-
otídeos após o sítio de iniciação
da região pré-C. O polipeptídio
do core possui 185 aminoácidos.
O nucleocapsídeo viral é forma-
do por 180 monômeros desta
proteína que espontaneamen-
te se agrupam para formar uma
partícula icosaédrica (NASSAL &
SCHALLER, 1996). O HBcAg é ain-
da capaz de induzir a produção
de anticorpos (anti-HBc) inde-
pendentemente de células T, tan-
to na infecção natural pelo HBV
quanto em animais imunizados
(MILICH & MCLACHLAM, 1986).
Diversas mutações na re-
gião pré-C/C tem sido descritas
por vários autores (CARMAN et
al, 1989; FIORDALISI et al, 1990;
MARUYAMA et al, 2000; DE CAS-
TRO et al, 2001). Uma das muta-
ções mais freqüentes é a troca de
uma guanina no nucleotídeo 1896
por uma adenina, alterando o có-
don 28 da proteína HBeAg, ini-
cialmente UGG, em um códon de
terminação (UAG) para a tradução
protéica. Com isso, não ocorre a
expressão do HBeAg. Os genótipos
B, C, D e E apresentam uma uracila
nesta posição, explicando assim,
a alta prevalência de mutantes
A1896 na Ásia e no Mediterrâneo
onde os três primeiros genótipos
são encontrados. A infecção pelo
HBV mutante na região do pré-
-core, incapaz de secretar HBeAg,
tem sido associada com hepati-
te fulminante (SATO et al, 1995),
hepatite crônica severa (BRU-
NETTO et al, 1989) e também já
foi descrita em pacientes assinto-
máticos (OKAMOTO et al, 1990).
O GENE P
O gene P cobre aproxima-
damente três quartos do genoma
e codifica uma enzima com ativi-
dade de DNA polimerase transcri-
patse reversa e RNAse H. Existem
quatro domínios na polimerase
viral: o domínio aminoterminal,
que atua como proteína terminal
ou primase, o qual é necessário
para o inicio da síntese da fita de
DNA de polaridade negativa; uma
região conhecida como espaçado-
ra que aparentemente não possui
nenhuma função em particular; o
domínio de transcriptase reversa
e o domínio C-terminal que possui
uma atividade de RNAse H. Existe
uma homologia entre a polime-
rase viral e outras transcripta-
ses reversas, em particular essas
enzimas compartilham o motivo
YMDD (Tyr-Met-Asp-Asp), que é 57
essencial para a atividade de trans-
crição reversa (TOH et al, 1983).
O GENE X
O gene X é o menor e codi-
fica um peptídeo com aproxima-
damente 154 aminoácidos que
somente pode ser detectado nos
hepatócitos infectados. A seqüên-
cia do gene X é conservada entre
os hepadnavirus que infectam ma-
míferos, mas está ausente nos ví-
rus que infectam as aves. A função
 exata desta proteína na infecção
pelo HBV ainda não foi completa-
mente definida, mas acredita-se
que este gene não seja necessário
para a encapsidação e replicação
viral (FEITELSON & DUAN, 1997). las servirão de moldes transcri-
O gene X é um gene regula-
dor que pode ativar a transcrição
de certos genes virais e celula-
res (HENKLER & KOSHY, 1996).
58
REPLICAÇÃO DO HBV
Os mecanismos e os primei-
ros eventos de adesão e entrada
nos hepatócitos ainda não estão
bem estabelecidos. Sabe-se que
vários receptores estão envolvi-
dos nesse processo. Uma vez no
citoplasma, o nucleocapsídeo é
transportado para o núcleo, aon-
de o genoma viral é liberado. O
DNA viral de fita dupla parcial é
convertido em um DNA circular
de fita dupla covalentemente fe-
chado (cccDNA) através da atua-
ção da DNA polimerase (BOCK et
al, 1994). O cccDNA é responsável
pela perpetuação da infecção pelo
HBV, uma vez que essas molécu-
cionais para a produção de RNA
pré-genômico, o qual é essencial
para a replicação viral e alguns
RNA mensageiros (RNAm) que se-
rão necessários para tradução de
proteínas virais. Todo RNA viral é
transportado para o citoplasma,
onde sua tradução resultará no
envelope viral, core, proteínas da
polimerase assim como os poli-
peptídeos X e pré-core. Em segui-
da, os nucleocapsídeos são reuni-
dos no citoplasma e, durante esse
processo, uma única molécula de
RNA genômico é incorporada na
montagem do core viral. Uma vez
que o RNA viral é encapsidado,
a transcrição reversa é iniciada.
 A síntese da dupla fita do 1993; PAPATHEODORIDIS et al,
DNA viral é sequencial. A primei- 2002; GANEM & PRINCE, 2004).
ra fita é feita a partir do molde
de RNA encapsidado. Durante ou
após a síntese dessa fita, o RNA é
degradado e a síntese da segun-
da fita é iniciada, utilizando-se a
primeira fita recém sintetizada
como molde. Alguns nucleocapsí-
deos, contendo o genoma maduro,
são transportados de volta para 59
o núcleo, onde seus DNAs genô-
micos podem ser convertidos em
cccDNA para manter um estoque
intranuclear estável de moldes
transcricionais. A maioria, entre-
tanto, passa pelo retículo endo-
plasmático rugoso para adquirir o
envelope lipoproteico viral. Com o
envelope formado pelas proteínas
de superfície L, M e S, os vírions
presentes nas vesículas do retí-
culo endoplasmático rugoso são
secretados (POLLACK & GANEM,
60

Tabela 1. Principais características dos vírus que causam Hepatite

Fonte: Ministério da Saúde
SUBTIPOS DO HBSAg HBV dentro de subtipos genéticos.
Quatro determinantes antigêni-
cos foram distinguidos basea-
dos em diferenças nas partículas
formadas pelo HBsAg small, são
eles: d/y e w/r. A diferença entre
eles é gerada pela substituição de
amoniácidos nas posições 122 e
160, respectivamente (OKAMOTO
et al, 1987a). Todos os subtipos
descritos possuem em comum
o determinante “a” e de acordo
com COUROUCÉ e colaboradores
(1976), existem oito serotipos:
adr, ayr, ayw1, ayw2, ayw3, ayw4,
adw2 e adw4. Pelo uso do deter-
minante q+/q-, nove subtipos do
HBsAg puderam ser descritos.
GENÓTIPOS DO HBV
OKAMOTO e colaboradores
(1988) sugeriram que os subtipos
poderiam ser um tipo de classifi-
cação das diferentes linhagens do
Os genótipos do HBV divergem
em 8% da seqüência nucleotídica
do genoma completo. Não há uma
correlação direta entre os genó-
tipos e subtipos, pois alguns sub-
tipos podem ser encontrados em
mais de um genótipo diferente.
Atualmente o HBV possui
oito genótipos bem caracteriza-
dos (A-H) e dois em estudos (I 61
e J) (SUNBUL, 2014). Os genó-
tipos do HBV apresentam uma
distribuição geográfica caracte-
rística nas diferentes regiões do
mundo. No Brasil, os genótipos
mais encontrados são os A, D e
F (BOTTECCHIA et al, 2008a).
MUTAÇÕES NO
GENOMA DO HBV
 A substituição de nucle-
otídeos pode ter importantes
conseqüências na patogênese,
na imunoprofilaxia, na resistên-
cia aos fármacos e na persistên-
cia vírica (NORDER et al, 1992).
A taxa de mutação do HBV
foi estimada ser entre 1,4 e 3,2
x 10-5 substituições/sitio/ano.
Esta taxa de mutação é mais
62 alta do que a que normalmen-
te acontece nos vírus de DNA e
é mais próxima a certos vírus de
RNA (OKAMOTO et al, 1987b).
A taxa de substituições in
vivo depende de vários fatores.
Alguns deles são relativos ao HBV
(genoma compacto e replicação
por transcrição reversa), alguns ao
seu hospedeiro (resposta imune) e
outros aos tratamentos antivirais
(KIDD-LJUNGGREN et al, 2002).
TRANSMISSÃO
O HBV é principalmente
encontrado no sangue de indi-
víduos infectados. A carga viral
pode ser maior que dez bilhões
de vírions/mililitro de sangue em
portadores com sorologia positiva
para o HBeAg. Além disso, o HBV
pode ser detectado em outros
fluidos corporais, como na urina,
saliva, fluido nasofaringeano, sê-
men e fluido menstrual (ALTER
et al, 1977; DAVISON et al, 1987).
A transmissão do HBV ocor-
re pela exposição vertical, através
da relação sexual, pela exposição
ao sangue ou derivados, pelo trans-
plante de órgão ou tecidos e atra-
vés de seringas compartilhadas
pelos usuários de drogas intrave-
nosas (BEASLEY & HWANG, 1987).
QUADRO CLÍNICO
A hepatite B pode variar
desde uma doença aguda autoli-
mitada, até uma forma grave como
a hepatite fulminante. Pode, ainda,
apresentar um curso crônico com
evolução para cirrose hepática
ou, como acontece com os porta-
dores sadios, cursará como pato-
logia com baixíssima ou mesmo
nenhuma agressão ao hepatócito.
Cerca de 90-95% dos pacientes
adultos infectados evoluem para
a cura, e menos de 1% dos indiví-
duos desenvolvem uma hepatite
fulminante. Entretanto, crianças
infectadas através de transmissão
vertical, apresentam mais de 90%
de chance de se tornarem portado-
res crônicos (ALBERTI et al, 1983).
O período de incubação da
hepatite B é de 50-180 dias, com
média de 75 dias. Após este tem-
po inicia-se o chamado período
prodrômico (pre-ictérico), que
dura vários dias e se caracteriza
pelo aparecimento de fraqueza,
anorexia e mal-estar geral. Nesta
fase, os doentes podem sentir do-
res abdominais difusas, náuseas,
intolerância a vários alimentos,
desconforto abdominal e vômitos.
O aparecimento de icterícia, com
colúria e hipocolia fecal (período
ictérico), ocorre em somente 20%
dos doentes, sendo a hepatite B
uma doença assintomática no res-
tante dos casos. Quando aparece a 63
icterícia, os sintomas gerais, como
febre e mialgias, diminuem de in-
tensidade. Neste momento se ele-
varão os níveis séricos das bilir-
rubinas, principalmente da fração
direta. As transaminases estarão
muito elevadas no soro, expres-
sando a ocorrência de lesões he-
patocíticas. Este quadro ictérico
costuma durar cerca de 20 dias ou
mais, e pode, às vezes, provocar
pruridos cutâneos. O período de
convalescência dura, em media, de
 20 a 30 dias (MCINTYRE, 1990).
PREVENÇÃO E
TRATAMENTO
A prevenção da hepatite B
visa reduzir os casos de hepatite,
tanto aguda quanto crônica e, con-
seqüentemente, as complicações
desencadeadas pelo agravamento
desta infecção. Estes fatores de-
64 pendem da seleção e controle de
doadores de sangue, sêmen, teci-
dos e da educação da população
em relação às formas de trans-
missão, através de programas de
conscientização e treinamento de
profissionais de saúde. O modo
mais eficaz de prevenir a hepatite
B e através das vacinas, incluindo
programas de vacinação que en-
globam crianças e adolescentes em
todo mundo, além de adultos que
constituam uma população sob
especial risco para esta infecção
(HOLLINGER & LIANG, 2001). No
Brasil, a vacina contra hepatite B
foi implementada em 1992. A mes-
ma faz parte do calendário infantil
de imunizações do Ministério da
Saúde e está disponibilizada nos
postos de saúde para pessoas até
37 anos e a indivíduos sob espe-
cial risco em qualquer faixa etária.
Os objetivos do tratamento
de pacientes infectados pelo HBV
são: reduzir o nível de viremia e
a melhora da disfunção hepática.
Atualmente existem dois tipos de
tratamento para a infecção pelo
HBV: interferon e os antivirais.
Pelo fato do HBV não codificar
sua própria protease ou integrase
(como no HIV) e que o seu meca-
nismo primário é precariamen-
te entendido, a polimerase viral
torna-se o alvo mais importante
no desenvolvimento de terapias
anti-HBV. A polimerase do HBV
é essencial para a replicação vi-
ral e o bloqueio de sua atividade
irá interromper a replicação viral
completamente (LEE et al, 2002).
Interferon
Por muitos anos, a admi-
nistração do Interferon α (IFN-
α) foi o principal instrumento da
terapia. Cerca de 30% dos pa-
cientes que toleraram esse regi-
me tiveram a perda do HBeAg, o
desenvolvimento de anticorpos
anti-HBe e o declínio dos níveis
séricos das enzimas hepáticas.
Com a soroconversão para anti-
-HBe e a normalização dos níveis
de ALT a melhora é bem suce-
dida depois que a terapia é des-
continuada (WONG et al, 1993).
No entanto, os efeitos cola-
terais causados pelo tratamento
com IFN- α (febre, mialgias, trom-
bocitopenia e depressão) o torna
difícil para muitos pacientes. Além
do mais, em muitos pacientes
ocorre uma lesão hepática aguda
durante o uso do medicamento,
freqüentemente, um pouco antes
ou durante a diminuição do HBe-
Ag (GANEM & PRINCE, 2004).
65
Análogos de
Nucleosídeos/
Nucleotídeos
Na década de 90, a tera-
pia contra o HBV teve um gran-
de impacto pelo sucesso das
drogas que bloqueiam direta-
mente a replicação viral. Todas
as drogas desenvolvidas até o
momento são análogos de nu-
cleotídeo/nucleosídeo que atu-
 am na transciptase reversa viral.
Lamivudina
A lamivudina (3TC) foi o
primeiro análogo de nucleotídeo
com eficácia contra o HBV, sendo
muito utilizada também contra a
infecção causada pelo HIV. Essa
droga pode inibir a atividade RNA
e DNA dependente da DNA poli-
66 merase do HBV (BESSESEN et al,
1999). Atualmente a emergên-
cia da resistência a lamivudina já
e bem reconhecida, sendo elas:
rtV173L, rtL180M e rtM204V/I
(BOTTECCHIA et al. 2007). BE-
NHAMOU e colaboradores (1999)
encontraram ruptura de viremia
relacionada aos “mutantes que es-
capam” no motivo YMDD em 53%
dos pacientes após dois anos de
tratamento. Esse es-
tudo indica que esses tipos de
mutantes irão ocorrer eventu-
almente na maioria dos pacien-
tes durante a monoterapia com
lamivudina e que a emergência
da resistência é acelerada pelos
altos níveis de replicação viral.
Adefovir
Demonstrou boa eficácia
contra HBV em pacientes HBe-
Ag positivos, com uma redução
média dos níveis séricos do HBV
DNA. A freqüência de sorocon-
versão para HBeAg é intensa e há
uma melhora histológica no fíga-
do (MARCELLIN et al, 2003). A
eficiência de inibição de replica-
ção não só dos mutantes do HBV
resistentes a lamivudina in vitro
e in vivo é boa. Foram identifica-
das cepas mutantes, entretanto,
a taxa de desenvolvimento de re-
sistência é baixa. Após um trata-
mento prolongado, a mutação rt-
N236T foi isolada (ANGUS et al,
2003). Em pacientes infectados
com o genótipo A2 do HBV e que
possuem o polimorfismo na po-
sição rtL217R, a eficácia do ade-
fovir é diminuída Adefovir pos-
sui uma atividade de resgate em
pacientes previamente tratados
com lamivudina e que possuem
mutações de resistência a lamivu-
dina (BOTTECCHIA et al, 2008b).
Entecavir
Entecavir é um análogo de
nucleotídeo deoxyguanina, que
inibe a replicação do HBV de 65-
1.600 vezes a mais que a lamivu-
dina (LEVINE et al, 2002). As mu-
tações de resistência ao entecavir
só se desenvolvem em cepas que
contenham mutações pré-existen-
tes de resistência a lamivudina. As
mutações relacionadas ao enteca-
vir são divididas em dois grupos:
I) rtV173L+rtL180M+rtM204V
que selecionam as mutações rtM-
250V+rtI169T e II) rtL180M+rt-
M204V que selecionam as muta-
ções rtrtT184+rtS202, as quais
foram observadas em pacientes
que passaram a utilizar o enteca-
vir como droga de resgate (XU &
CHEN, 2006). Sendo assim, o en-
tecavir é uma boa opção apenas
para pacientes nunca tratados.
Tenofovir 67
Possui uma atuação similar
tanto em pacientes co-infectados
(HBV/HIV) quanto em pacientes
mono infectados pelo HBV. O tra-
tamento com tenofovir leva a uma
diminuição da carga viral em 4-6
log, e de 30-100% dos pacientes
tiveram o HBV DNA indetectável
por PCR a partir da 24a semana de
tratamento (WONG & LOK, 2006).
AMINI-BAVIL-OLYAEE e co-
laboradores (2009) descreveram
que a mutação rtA194T causa re-
 sistência ao tenofovir. Essa mu-
tação é difícil de ser selecionada,
fazendo com que o tenofovir de-
monstre excelentes resultados no
tratamento da hepatite B crônica
e seja o medicamente de primei-
ra escolha para tratar pacientes
previamente tratados ou não.
VACINAÇÃO
A vacina para hepatite B é
68 composta principalmente pela
proteína S do envelope viral e
tem mostrado eficácia, seguran-
ça e proteção a todos os subtipos
conhecidos do HBV. A primeira
vacina foi licenciada no inicio da
década de 80 e era produzida
a partir de plasma humano de
portadores crônicos do HBsAg
(SZMUNESS et al, 1980). A pos-
sibilidade de transmissão de ou-
tros agentes infecciosos também
transportados pelo sangue moti-
vou o desenvolvimento da vacina
recombinante que, produzida a
partir da técnica de DNA recom-
binante para a expressão do HB-
sAg em leveduras, tem demons-
trado uma boa imunogenicidade
contra o HBV. O esquema vacinal
indicado é de três doses nos me-
ses 0, 1 e 6 via intramuscular. A
detecção de títulos de anticorpos
anti-HBs ≥10UI/L, aparecendo
de um a dois meses após a última
dose, confere imunidade contra o
HBV. Predisposição genética, in-
divíduos do sexo masculino, taba-
gismo, obesidade, idade superior
a 40 anos, tratamento hemodialí-
tico, infecções pelo HIV e HCV são
alguns dos fatores que tem sido
atribuído a uma não-resposta va-
cinal (ASSAD & FRANCIS, 2000).
69
 CAPÍTULO 3
70

HEPATITE C
ESTRUTURA VIRAL
Na década de 70, com o de-
senvolvimento dos testes soroló-
gicos para a detecção de marca-
dores da infecção pelos vírus das
hepatites A e B (HAV e HBV), fo-
ram observados vários casos de
hepatite por transmissão sanguí-
nea que não eram causadas pelo
HAV e HBV (FEINSTONE et al,
1975) e, assim estabeleceu-se o
conceito de hepatite não-A, não-B
(NANB). Foi observado que pelo
menos 10% das transfusões san-
guíneas resultavam em hepatite
NANB (AACH et al, 1991), cau-
sando dano hepático persistente
e evoluindo em pelo menos 20%
dos casos para cirrose hepática
nas infecções crônicas. Além dis-
so, uma parcela dos casos ocorria
esporadicamente na comunida-
de e não estava associada neces-
sariamente à transfusão sanguí-
nea e à recepção de derivados
do sangue (ALTER et al, 1982).
Em 1989, o principal
agente etiológico das hepatites
NANB foi descrito por Choo e co-
laboradores (1989) a partir do
isolamento de vários clones de
cDNA por meio de hibridações
que se justapunham, utilizando
estudos de clonagem e sequen-
ciamento genético. Este agen- 71
te foi definido como o vírus da
hepatite C (HCV) e classificado
dentro do gênero Hepacivirus,
na família Flaviviridae (CHOO
et al, 1991; SIMMONDS, 2004).
A partícula viral tem diâmetro
aproximado de 70nm (HE et al,
1987; SIMMONDS, 2004), estru-
tura tridimensional análoga à
dos Flavivírus e simetria icosaé-
drica, com espículas de 6-8 nm
em sua superfície (PRINCE et al,
1996). As partículas virais apre-
 sentam elevada heterogeneidade
bioquímica pela sua associação
com anticorpos ou lipoproteí-
nas (ROINGEARD et al, 2004).
Os vírions podem circular na
corrente sanguínea comple-
xados às lipoproteínas de bai-
xa densidade, às imunoglo-
bulinas, ou como partículas
livres (LINDENBACH, 2013).
72
GENOMA VIRAL
O HCV possui estrutura
genômica composta por uma
fita simples de RNA de polari-
dade positiva com aproxima-
damente 9.400 nucleotídeos
(CHOO et al, 1991; LI et al, 1995).
A análise estrutural do vírus re-
velou que o material genético é
envolto por um nucleocapsideo,
composto principalmente por
proteínas do core, e ainda protegi-
do por um envelope lipídico (RO-
SENBERG et al, 2001). O envelope
lipídico contém duas glicopro-
teínas principais incorporadas a
sua estrutura, proteína do enve-
lope 1 (E1) e 2 (E2) (DRUMMER
et al., 2004; VIEYRES et al, 2014).
O genoma é constituído por
uma única fase de leitura aberta
(ORF – open reading frame), que
codifica uma poliproteína de cer-
ca de 3000 aminoácidos (3010
– 3033 aa) e durante e após a
tradução, sofre uma série de cli-
vagens por proteases virais e do
hospedeiro produzindo proteínas
estruturais (E1, E2 e core) e não
estruturais (p7, NS2, NS3, NS4A,
NS4B, NS5A e NS5B) (CHOO et
al,1991) (Figura 1). Além disso, é
flanqueado por duas regiões não
traduzidas (RNT): a extremidade
5’, que é a mais conservada do ge-
noma viral e contém o sitio inter-
no de entrada ribossomal (IRES
– internal ribossome entry site) e a extremidade 3’ que apresenta a
cauda poli-U, critica no início da replicação viral (CHOO et al, 1991).
A poliproteína precursora é clivada em diversas proteínas individuais
mediante a ação de proteases virais e celulares. O segmento amino
terminal da fase de leitura aberta é processado pela peptidase sinal do
hospedeiro para então produzir a proteína do nucleocapsídeo (core),
duas glicoproteínas do envelope (E1 e E2), representando 25% do
genoma localizado na porção aminoterminal. Os 75% restantes co-
difica as proteínas não estruturais p7, NS2, NS3, NS4A, NS4B, NS5A
e NS5B as quais sofrem ação das proteases virais (LOHMANN, 2013).
73

Figura 6. Genoma e Poliproteína do HCV

Fonte: Adaptado de LYRA at al., 2004
 As proteínas estruturais
são representadas pelo core e
envelope. A proteína do core é
composta por 191 aa (peso mo-
lecular ~21 kDa) constituintes
do capsídeo viral que associam-
-se, provavelmente, pela porção
N-terminal ao RNA genômico
para formar o nucleocapsídeo
(DRAZAN, 2000). É o primeiro
domínio expresso durante a sín-
74
tese da poliproteína. Não é gli-
cosilada e comparada a outras
proteínas do HCV, é a mais con-
servada. Resultados de analises
de sequencias obtidas de diversas
cepas demonstraram homologia
de 81% a 88% em sequencias
nucleotídicas e 96% em sequen-
cias de aminoácidos (SIMMONDS
et al, 1994; DAVIS et al, 1999).
A proteína madura é constitu-
ída por uma região de ligação
RNA-terminal (Domínio I, ~120
aminoácidos) e uma região C-ter-
minal de ligação a membrana
(Domínio II, ~50 aminoácidos).
As proteínas do core formam
homodímeros e multímeros que
são estabilizados por ligações
intermoleculares de dissulfe-
to (KUSHIMA et al, 2010) sendo
capaz de se agrupar espontane-
amente para formar o capsídeo
viral e interagir com as glicopro-
teínas do envelope E1 e E2 (FOR-
NS et al, 1999). Em sua região
C-terminal há uma sequência de
20 aa com função de sinalização
que direciona a glicoproteína
E1 ao retículo endoplasmático
granular (FORNS et al, 1999).
As glicoproteínas do en-
velope viral E1 (35 kDa) e E2
(70 kDa) são as principais pro-
teínas estruturais expressas na
superfície das partículas virais
do HCV, são produzidas a par-
tir de clivagem enzimática e es-
tão envolvidas nos processos
de interação com o receptor e
fusão celular (GRAKOUI et al,
1993; TAKIKAWA et al, 2000).
Em termos antigênicos, a
proteína E2 apresenta uma re-
gião hipervariável (HVR1) que
pode induzir a produção de an-
ticorpos neutralizantes, funcio-
nando como um mecanismo de
escape, evadindo desta forma
da resposta imune do hospe-
deiro (BUKH et al, 1995; PENIN
et al, 2004; LYRA et al, 2004).
A HVR1 desempenha papel
importante na evolução da infec-
ção pelo HCV. Os casos de reso-
lução na fase aguda apresentam
menor variabilidade (nas sequ-
ências de E2) dentro de um mes-
mo paciente em relação àqueles
casos que evoluem para hepatite
crônica (CHEN & WANG, 2007).
Além disso, a proteína E2 apre-
senta um sítio de ligação para
CD81, que é uma proteína de
membrana (26 kDa), encontra-
da em diversas células, incluindo
hepatócitos, células do sistema
imune, fibroblastos e células en-
doteliais e, podem participar do
processo de penetração do HCV
nessas células. Além da intera-
ção das proteínas E2 com CD81 75
para penetração nos hepatócitos,
o HCV ainda utiliza o receptor de
lipoproteína de baixa densidade
(LDL-R) (CHEN & WANG, 2007).
A ligação com LDL-R e SR-
B1 leva a mudanças conforma-
cionais na partícula viral permi-
tindo o envolvimento de outros
co-receptores de membrana do
hepatócito (CD 81, claudina-1 e
ocludina) (JAHAN et al, 2011).
As proteínas E1 e E2 ainda são os
principais alvos para produção
 de vacinas e têm sido bastante es-
tudadas quanto à sua variabilida-
de, sendo a proteína E1 também
utilizada em propósitos clínicos
de diagnostico em testes de geno-
tipagem (CHEN & WANG, 2007).
A proteína p7 é um poli-
peptídeo de 63 aa que é parcial-
mente clivado a partir de E2. É
composto por um pequeno frag-
76 mento hidrofóbico (hexâmeros)
que tem atividade de canal iôni-
co e pode ter um importante pa-
pel na maturação e liberação da
partícula viral (SAKAI et al, 2003;
ROINGEARD et al, 2004; AWEYA
et al, 2013). Inicialmente, a pro-
teína p7 é necessária para a mon-
tagem do vírus por meio da in-
teração com NS2 (JIRASKO et al,
2010; BOSON et al, 2011; MA et al,
2011; POPESCU et al, 2011; STA-
PLEFORD & LINDENBACH, 2011;
TEDBURY et al, 2011). Seu segun-
do papel importante envolve sua
capacidade de oligomerizar e for-
mar canais iônicos hexaméricos e
heptaméricos específicos para cá-
tions (MONTSERRET et al, 2010).
Dessa forma, a proteína p7
é capaz de equilibrar o pH dentro
dos compartimentos secretórios
e endolisossomais das células
produtoras de vírus (WOZNIAK
et al, 2010). Foi observado que
na ausência desta proteína, as
partículas virais não foram pro-
duzidas, sugerindo fortemente
que sua atividade de canal iôni-
co (atuação como viroporina)
protege as partículas virais da
exposição prematura ao baixo
pH durante a maturação e saída
do vírus (WOZNIAK et al, 2010).
A proteína NS2 é uma pro-
teína não-estrutural zinco-de-
pendente de 23 kDa que contém
três domínios aminoterminais
transmembrana e um domínio
cisteína protease carboxitermi-
nal (JIRASKO et al, 2010). É a
primeira protease viral ativada
pelo polipeptídeo e responsável
pela clivagem (ação cis) da jun-
ção NS2/NS3 (NS2/NS3 prote-
ase) e pela maturação das pro-
teínas não estruturais restantes
(DUMOULIN et al, 2003). Sabe-se
também, que a atividade de pro-
tease da NS2 é fundamental para
que ocorra a replicação comple-
ta do HCV in vivo, entretanto a
mesma é dispensável para replica-
ção do vírus in vitro (ROINGEARD
et al, 2004, JIRASKO et al, 2008).
A proteína NS3 (serina
protease específica) é uma prote-
ína não-estrutural hidrofílica de
aproximadamente 70 kDa. Apre-
senta atividade serina-protease
(NS3/4A) na região N-terminal,
porém para que a clivagem (ação
trans) da poliproteína seja efi-
ciente, é necessária a presença
do cofator NS4A, principalmente
no sítio NS4B/NS5A (BRASS et al,
2006). Além disso, apresenta ati-
vidade de helicase (RNA-helicase/
NTPase) na extremidade C-termi-
nal com função de separar o RNA
de cadeia dupla o que é essencial
para a replicação do RNA (DE
FRANCESCO et al, 2000; RANEY 77
et al, 2010; SALAM et al, 2014).
A proteína NS4A é com-
posta por aproximadamente 54
aa (8 kDa) e funciona como cofa-
tor para serina protease NS3 e é
também incorporada como com-
ponente integral do core (ROIN-
GEARD et al, 2004). A proteína
NS4B (p27) (23 kDa), por sua
vez, é a proteína viral do HCV
menos caracterizada, porém, al-
guns estudos sugeriram que ela
seja responsável por induzir a
 alterações nas membranas celu-
lares denominada “teia membra-
nosa” (ROINGEARD et al, 2004).
A proteína NS5A é uma fosfopro-
teína de ligação ao RNA que apre-
senta três domínios e desempe-
nha papel essencial na montagem
da partícula viral em grande par-
te por seu domínio III (TELLIN-
GHUISEN et al, 2008; KIM et al,
78 2011). A montagem de partícu-
las virais requer o recrutamen-
to de NS5A pelas gotas lipídicas,
onde interage com proteínas do
core (MASAKI et al. 2008), apo-
lipoproteína (apo) E e anexina
A2 (BENGA et al, 2010; CUN et
al, 2010; BACKES et ai, 2010).
A região NS5B possui uma se-
quência semi conservada
que codifica uma RNA-poli-
merase dependente de RNA.
Essa enzima não apresenta me-
canismos de reparo, o que acar-
reta uma elevada porcentagem
de erros devido a incorporação
de nucleotídeos durante a re-
plicação do RNA, o que torna o
genoma viral susceptível a inú-
meras substituições de nucleo-
tídeos (FORNS & BUKH, 1999).
Os sítios para a atividade
da proteína NS5B possuem es-
pecial afinidade de ligação com
segmentos de poli U, como aque-
le presente na extremidade da
região 3’ NC do HCV. A existência
de um elemento de replicação
cis no seu domínio C-terminal,
em conjunto com a região 3’NC,
garante a iniciação da replicação
do genoma completo a partir da
região 3’NC (YOU et al, 2004).
REPLICAÇÃO VIRAL
A replicação do HCV, mes-
mo com os avanços no desen-
volvimento de cultivos celulares,
ainda está pouco esclarecida e o
modelo aceito mais utilizado para
estudo é aquele baseado na simi-
laridade do ciclo dos vírus per-
tencentes à família Flaviviridae.
O início da replicação ocor-
re na membrana do hepatócito
com a adsorção da partícula viral.
Acredita-se que o receptor de LDL
e glicosaminoglicanas realizam a
ligação celular inicial de baixa afi-
nidade (BARTH et al, 2003), antes
da interação das proteínas E1 e
E2 com os receptores SR-BI (sca-
venger receptor class B type I) e
CD81 (SCARSELLI et al, 2002).
Fatores adicionais como o
receptor do fator de crescimento
epidérmico (EGFR) e receptor de
efrina A2 são importantes para a
entrada do HCV, e possivelmen-
te modulam a interação entre
CD81 e CLDN1 (LUPBERGER et
al, 2011). As moléculas claudi-
na-1 (CLDN1) e ocludina (OCLN)
também foram relacionadas a
entrada do vírus (EVANS et al,
2007; PLOSS et al, 2009). Con-
tudo, a associação entre virion e
colesterol parece estar relacio-
nada à fase tardia de entrada do
HCV, durante ou antes da fusão,
através da interação com o re-
ceptor de absorção do coleste-
rol NPC1L1 (SAINZ et al, 2012). 79
A adsorção do vírus ocorre por
endocitose mediada por clatri-
na, enquanto a fusão requer o
pH baixo encontrado nos endos-
somos (TSCHERNE et al, 2006).
Após internalização e des-
nudamento, o genoma viral é ex-
posto para assim iniciar a tradu-
ção e replicação. O RNA do HCV
tem função de RNA mensageiro
(RNAm), logo a tradução é inicia-
da a partir do reconhecimento do
sitio interno de entrada ribosso-
 mal (IRES) localizado na região
5’ NC. A poliproteína resultante
é clivada por proteases celulares
e virais (NS2/NS3 e NS3/NS4A),
produzindo dez proteínas.
Enquanto ocorre a tradu-
ção, a atividade de RNA-polime-
rase RNA - dependente (trans-
criptase) gera uma fita de RNA,
de polaridade negativa, comple-
80 mentar ao RNA viral, que serve
também de molde para que haja
a síntese de novas fitas de RNA de
polaridade positiva que servirão
para a formação de novos vírus
(PAWLOTSKY,2004;PENINetal,2004).
A montagem do vírus é um
processo associado a sínte-
se de lipídios da célula (BAR-
TENSCHLAGER et al, 2011).
Após a clivagem, a pro-
teína do core madura passa da
membrana do RE para gotícu-
las lipídicas citoplasmáticas
(CLDS) com auxílio da molécula
diacilglicerol aciltransferase-1
(DGAT1) (HERKER et al, 2010). A
formação do nucleocapsídeo en-
volve a interação da proteína
NS5A com a proteína do core. O
direcionamento do RNA para os
locais de montagem do nucleo-
capsídeo é coordenado através
da interação entres as glicoprote-
ínas NS2, p7, NS3 e NS5A e uma
série de sinais são responsáveis
pela translocação das proteínas
de envelope E1 e E2 pelo RE (JI-
RASKO et al, 2010; POPESCU
et al, 2011).
Após termino da etapa de mon-
tagem, a partícula viral mon-
tada é então transportada, via
complexo de golgi (CG), para
ser exocitada da célula hos-
pedeira (PAWLOTSKY, 2004).
 81

Figura 7. Principais etapas de replicação do HCV

Fonte: Adaptado de PAWLOTSKY & GISH, 2006
 VARIABILIDADE
GENÉTICA
A replicação do HCV apre-
senta alta taxa de erros o que gera
mutações em uma taxa de aproxi-
madamente 10-5 por nucleotídeo
por replicação, proporcionando
uma elevada diversidade viral. As
regiões 5´NC, core, região hiper-
variável 1 e NS5B são as regiões
mais utilizadas para genotipagem
82
do HCV (STUMPF & PYBUS, 2002).
A partir do sequenciamen-
to e analise filogenética da região
NS5 do HCV foi possível classificar
o vírus em genótipos (homologia
de 65,7% a 68,9%) e subtipos
(homologia de 76,9% a 80,1%).
Atualmente existem 7 genótipos
(1, 2, 3, 4, 5, 6 e 7), sendo cada um
subdividido em subtipos nomea-
dos alfabeticamente, de acordo
com a sua ordem de descoberta
(SIMMONDS et al, 1994; MURPHY
et al, 2007; SMITH et al, 2014).
O genótipo 1 do HCV é o
mais prevalente em todo mundo
sendo responsável por 46% de
todos os casos de infecção entre
adultos, seguido pelo genótipo 3
(22%), 2 (13%), 4 (13%), 6 (2%),
e 5 (1%). O subtipo 1b é o mais co-
mum entre os subtipos (GOWER
et al, 2014). A presença de um úni-
co genótipo com numerosos sub-
tipos em uma região geográfica é
um padrão sugestivo de um longo
período endêmico de infecções.
Por outro lado, a presença de
mais de um genótipo do vírus,
com cada um deles representa-
do por apenas poucos subtipos
pode indicar introdução recente
destes isolados em áreas endê-
micas (SMITH et al,1997; LAMPE
et al, 2010). No Brasil, o genótipo
1 é o mais prevalente seguido do
genótipo 3, e em menor propor-
ção pelo genótipo 2; porém, já fo-
ram descritos os genótipos 4 e 5
em alguns estudos (CAMPIOTTO
et al, 2005; RIBEIRO et al, 2009;
PEREIRA et al, 2009; LAMPE et
al, 2013; GOWER et al, 2014).
A heterogeneidade gené-
tica do HCV faz com que este
apresente quasispécies, que são
vírus com genomas muito seme-
lhantes, porém com homologia
entre 90,8% a 99% nas sequên-
cias de nucleotídeos (UEDA et al,
2004). Esse fenômeno apresen-
ta importante papel no curso da
infecção pelo HCV, uma vez que
a pressão imunológica seleciona
variantes resistentes no hospe-
deiro (PLAUZOLLES et al, 2013).
A elevada variabilidade
genética do HCV apresenta im-
plicações clínicas que incluem:
I) patogenicidade da doença he-
pática, uma vez que a infecção
pelo genótipo 1 ou presença de
múltiplas quasispécies parece
se correlacionar com a maior
gravidade; II) influência na res-
posta antiviral, seja devido aos
genótipos 1 e 4 ou presença de
cepas com mutações de resis-
tência (RAV- resistant-associa-
ted variants) (TONG et al, 2008).
Recentemente, um estu-
do realizado na região Norte 83
do Brasil demonstrou que pa-
cientes com hepatite C crôni-
ca infectados pelo genótipo 1
apresentam maior ativida-
de necroinflamatoria e grau
de fibrose comparado aos pa-
cientes com genótipo 3 do
HCV (FECURY et al., 2014).
Estudos realizados por se-
quenciamento direto de amos-
tras de pacientes não tratados
demonstraram presença de RAVs
pré-existentes aos inibidores de
 protease (substituições nas posi-
ções D168, Q80, R155, T54, V36
V55 e V170) (PERES-DA-SILVA et
al., 2010). As mutações nas po-
sições R155K e A156T da região
NS3 estão associadas à elevada re-
sistência aos inibidores de prote-
ase. (COURCAMBECK et al, 2006).
Outro inibidor de prote-
ase avaliado foi o simeprevir,
84 onde estudos in vivo e in vitro
demonstraram mutações de re-
sistência nas posições Q41R,
V36M, F43S, T54S, Q80K/R/L,
R155K, A156T/V, e D168N/
A/V/E/H/T (WU et al, 2013).
Quanto a região NS5, a mutação
S282T tem sido associada a re-
sistência ao sofosbuvir (inibidor
de polimerase) (LAM et al, 2012).
No entanto, esta mutação não é
encontrada com frequência em
pacientes com HCV não tratados
(KUNTZEN et al, 2008). Para a re-
gião NS5A, o fármaco em proces-
so mais avançado é o daclastavir,
que apresentou mutações de re-
sistência nas seguintes posições
L31V, P32L, Q54L, Y93H, M28T,
Q30H, Q30R, L31M, L31V, P32L
e Y93C (GAO et al, 2010; LEMM
et al, 2010; FRIDELL et al, 2010).
A distribuição do perfil
mutação é diferente entre as po-
pulações do mundo e vai se tor-
nar bastante importante na ela-
boração de diretrizes regionais,
que certamente terão suas par-
ticularidades de acordo com a
distribuição e perfil de mutação
de cada região, a fim de se ob-
ter uma eficácia máxima apesar
da variabilidade genética e dife-
rentes regimes de tratamento.
TRANSMISSÃO
A exposição parenteral é
a forma mais eficiente de trans-
missão do HCV. Com a inclusão
dos testes de detecção de anti-
corpos anti-HCV em bancos de
sangue, a transmissão do vírus
diminui bastante em transfusões
de sangue e derivados. Com isto,
grande maioria das infecções por
HCV está associada à utilização
de drogas injetáveis e, por isso, a
prevenção deste comportamento
de risco irá eliminar grande par-
te das infecções. O uso de drogas
intravenosas (DIV) é uma das
principais formas de transmis-
são do HCV nos últimos 40 anos
em países como os Estados Uni-
dos e a Austrália, e atualmente
este é o principal fator de risco
em países desenvolvidos (AL-
TER, 2002; DORE et al, 2003;
KLEVENS et al, 2012; HAGAN et
al, 2013). Nesses países, o uso
de DIV responde por cerca de
70% a 80% das contamina-
ções pelo HCV ocorridas nos úl-
timos 30 anos (ALTER, 2002;
DORE et al, 2003; HAGAN et al,
2013; KLEVENS et al, 2012).
Outras formas de infec-
ção pelo HCV incluem os pro-
cedimentos médicos e expo-
sição nosocomial, transplante
de órgãos, exposição ocupa-
cional, transmissão vertical e
sexual (KLEVENS et al, 2012). 85
Procedimentos com equi-
pamentos ou seringas contami-
nadas se apresentam como uma
forma possível de transmissão.
Estima-se que aproximadamen-
te 2 milhões de indivíduos se
infectem por esta via. Em países
subdesenvolvidos, muitas vezes
ocorre a reutilização de mate-
rial ou ausência de esterilização.
Além disso, muitas terapias são
realizadas em ambiente domés-
tico por indivíduos não habili-
 tados o que aumenta significa-
tivamente o risco de infecção
pelo HCV (HAURI et al, 2004).
Acredita-se que entre os
anos de 1960 e 1991, antes da
introdução dos testes sorológi-
cos nos bancos de sangue, 5% a
15% dos receptores de hemode-
rivados infectaram-se com HCV
e, atualmente, após a adoção dos
86 testes de rastreamento, o risco
de infecção por transfusão san-
guínea está em torno de 0,001%
por unidade de sangue transfun-
dida. A prevalência do anti-HCV
em doadores de órgãos, varia
de 4,2% a 5,1% dependendo do
teste realizado. Receptores de
órgãos sólidos de doadores anti-
-HCV positivos apresentam ele-
vadas taxas de soroconversão.
Em estudo realizado com trans-
plantados renais, 35% dos recep-
tores de doadores com anti-HCV
reagente desenvolveram doença
hepática no pós-transplante, e
74% apresentaram evidências de
viremia. Apesar desses dados, as
evidências ainda são limitadas e
são necessários novos estudos
para avaliar o impacto do trans-
plante de órgãos na prevalência
do HCV (MARTINS et al, 2011).
Quanto aos acidentes ocu-
pacionais, os acidentes perfuro-
cortantes são uma forma bem
documentada de transmissão
do HCV, apresenta taxas de so-
roconversão após uma única
exposição percutânea com ob-
jeto sabidamente contaminado
variando entre 3% e 10% (MIT-
SUI et al, 1992; SARRAZIN et al,
2010; MARTINS et al, 2011).
A transmissão vertical apre-
senta taxas variando entre 0% a
20%, com média em torno de 5%
na maioria dos estudos (TALER
et al,1991, MARTINS et al, 2011).
Por fim, o papel da transmissão
sexual ainda não foi bem estabe-
lecido (SY & JAMAL 2006), cons-
tituindo este um fato controverso
na epidemiologia da hepatite C
devido à divergência entre re-
sultados (KLEVENS et al, 2012).
A maioria dos trabalhos
afirma que as chances de trans-
missão são baixas ou quase nu-
las e as porcentagens oscilam
entre 0% e 3% (ALTER et al,
1989; KLEVENS et al, 2012).
PATOGÊNESE
Apesar do HCV apresentar
baixa infectividade e lenta taxa de
replicação, 80 a 85% dos pacien-
tes desenvolvem infecção assinto-
mática persistente, que pode pro-
gredir para cirrose e carcinoma
hepatocelular (MAASOUMY et al,
2012; HAJARIZADEH et al, 2013).
Depois da inoculação do
HCV, o período de incubação é va-
riável. O RNA do HCV no sangue
(ou fígado) pode ser detectado
por PCR dentro de vários dias a
oito semanas. Os níveis de amino-
transferases começam a se elevar
aproximadamente 6 a 12 semanas
depois da exposição (de 1 a 26 se-
manas) e esta elevação varia con-
sideravelmente entre os indivídu- 87
os, mas tende a ser mais de 10-30
vezes superior ao limite normal
(que é em torno de 800U/L). Os
anticorpos anti-HCV são encon-
trados no soro por ensaio imu-
noenzimático em 8 semanas de-
pois da exposição, porém podem
ser detectados por meses em al-
guns casos (FORMAN & VALSA-
MAKIS, 2011; GUPTA et al, 2014).
Baixos níveis de anti-
corpos anti-HCV durante a
fase aguda da doença da infec-
 ção são associados com reso-
lução espontânea da infecção
(LEWIS-XIMENEZ et al., 2010).
A maioria dos novos casos será
assintomática e com um curso
clinicamente não aparente ou
moderado. A icterícia ocorre em
menos de 25% dos pacientes com
hepatite C aguda e não será nota-
da na maioria dos pacientes (VO-
88 GEL et al, 2009). Outros sintomas
que podem ocorrer são: náusea,
dor no quadrante superior di-
reito e fadiga. Em pacientes que
apresentam sintomas de hepati-
te aguda, a doença tem duração
de 2 a 12 semanas. A diversidade genética do
Com a resolução dos sin-
tomas, os níveis de aminotrans-
ferases normalizam em cerca de
40% dos pacientes e a perda de
HCV RNA indicando cura ocor-
re em menos de 20% dos casos
independente da normalização
das aminotransferases. A hepa-
tite fulminante devido a hepati-
te C é rara (FORMAN & VALSA-
MAKIS, 2011; GUPTA et al, 2014).
Nos indivíduos com infecção agu-
da não resolvida, 70-80%, evo-
luem para a forma crônica, onde
o vírus replica-se persistente-
mente e é possível detectar o RNA
viral no soro ou tecido hepático,
na presença de resposta imune
(BLACKARD et al. 2008). A hepa-
tite C crônica é definida pela pre-
sença do RNA do HCV por mais
de 6 meses e nestes casos a taxa
de resolução espontânea é baixa.
HCV e sua alta taxa de mutação
podem estar associadas ao esca-
pe do reconhecimento imune. Por
outro lado, fatores do hospedeiro
podem estar associados a reso-
lução espontânea do HCV, entre
eles: a resposta de linfócito TCD4
especifica para HCV, altas taxas de
anticorpos neutralizantes contra
proteínas estruturais do HCV, o po-
limorfismo do gene da IL28B e ale-
los específicos HLA-DRB1 e DQB1
(LAUER et al, 2001; THOMAS
et al, 2009; RAUCH et al, 2010).
A maioria dos pacientes com he-
patite C crônica é assintomática ou
apresentam sintomas não especí-
ficos leves (KLEVENS et al, 2012;
MAASOUMY et al, 2012; HAJARI-
ZADEH et al, 2013). O sintoma
mais frequente é fadiga e os menos
frequentes são náusea, fraqueza,
mialgia, artralgia e perda de peso.
Os níveis de aminotransferases
podem variar consideravelmen-
te durante o curso natural de in-
fecção crônica. Cerca de um terço
dos pacientes tem níveis normais
de ALT (MARTINOT-PEIGNOUX
et al, 2001, PUOTI et al, 2002).
Cerca de 25% dos pacientes tem
concentração sérica de ALT entre
2 a 5 vezes acima do limite supe-
rior normal. Há pouca correlação
entre as concentrações de amino-
transferases e histologia hepática,
pois até mesmo pacientes com
níveis normais de ALT demons-
tram evidencia histológica de in-
flamação crônica na maioria dos
casos (MATHURIN et al, 1998).
Dos indivíduos cronicamente in- 89
fectados, aproximadamente 15 a
20% desenvolvem cirrose num
período de 10 a 30 anos e, por ano,
1-5% destes doentes desenvolve
hepatocarcinoma (HCC) (KLE-
VENS et al, 2012; MAASOUMY et al,
2012; HAJARIZADEH et al, 2013).
Cerca de 30 a 40% dos
pacientes com hepatite crônica
apresentam manifestações extra-
-hepáticas entre elas: manifesta-
ções hematológicas (crioglobuli-
nemia mista e linfoma), doenças
 autoimunes (tireoidite, presença
de vários autoanticorpos), doença
renal (glomerulonefrite membra-
noproliferativa), doenças derma-
tológicas (porfiria cutânea tardia
e lichen planus) e diabetes melli-
tus (ZIGNEGO & CRAXI, 2008).
EPIDEMIOLOGIA
A ferramenta mais utiliza-
90 da para estimar a prevalência da
hepatite C são estudos de soro-
prevalência realizados em doa-
dores de sangue (DE ALMEIDA-
-NETO et al, 2013; NISHIYA et al,
2014), usuários de drogas (OLI-
VEIRA-FILHO et al, 2014; SAN-
TOS CRUZ et al, 2013) e pacientes
submetidos à hemodiálise (FREI-
TAS et al, 2013; BOTELHO et al,
2008). No entanto, por se tratar
de populações com característi-
cas específicas (grupos de risco
para hepatite C), estes estudos
podem não representar a preva-
lência real da infecção pelo HCV.
Estimativas da Organização Mun-
dial da Saúde (OMS) demons-
tram que 130 a 170 milhões es-
tão infectados pelo HCV o que
significa uma prevalência de 2,2
a 3% sobre a população mundial
(WHO, 2014). A cada ano, mais
de 350000 pessoas morrem de
doenças no fígado relacionadas
com a hepatite C (WHO, 2014). A
prevalência global do HCV é igual
a 1,6% correspondendo a 115
milhões de infecções, e a preva-
lência de viremia é igual a 1.1%
correspondendo a 80 milhões
de casos (GOWER et al, 2014).
Embora o HCV tenha distribuição
mundial, existe um elevado grau
de variação geográfica em sua pre-
valência (GOWER et al, 2014). A
prevalência de anti-HCV é alta na
Ásia Central (5,4%), Leste Euro-
peu (3,3%), Meio Oeste da região
Norte da África (3,1%) e regiões
Central e Oeste da África Subsaa-
riana (4,2 e 5,3%, respectivamen-
te). Prevalências intermediárias
são encontradas no sul da Áfri-
ca Subsaariana (1,3%), Europa
Central (1,3%), Austrália (1,4%),
America Latina (1-1,25). Baixas
prevalências são observadas na
Oceania (0,1%), Caribe (0,8%) e
Oeste Europeu (0,9%) (GOWER et
al, 2014). Os países com as taxas
mais altas de infecção crônica são:
Egito (22%), Paquistão (4,8%) e
China (3,2%) sendo o principal
modo de transmissão nesses pa-
íses atribuído às injeções usando
seringas contaminadas (WAS-
LEY & ALTER 2000; WHO 2014).
Estima-se que o número
de pacientes HCV RNA positivos
seja de 80 a 90% dos indivíduos
com positividade para anti-HCV.
Alguns grupos são mais afeta-
dos: usuários de drogas, hemo-
dialisados, pessoas que recebe-
ram transfusão antes de 1991.
Na Europa e nos Estados Unidos,
a hepatite C crônica é a causa
mais comum de doença crônica
de fígado e a maioria dos trans-
plantes de fígado são para os
casos de hepatite C crôni-
ca (KLEVENS et al, 2012). 91
No período de 1999 a 2011,
foram notificados no SINAN
82.041 casos confirmados de he-
patite C no Brasil, onde a maio-
ria estava localizada nas regiões
Sudeste (67,3%) e Sul (22,3%)
(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012).
A taxa média de número de casos
foi de 5,4 casos por 100 mil habi-
tantes e a maioria dos indivíduos
apresentavam faixa etária de 55 a
59 anos de idade (15,8 casos/100
mil hab). O coeficiente
 de mortalidade por hepatite C é de
um óbito a cada 100 mil habitantes
em 2010. A principal fonte de in-
fecção é o uso de drogas (27,4%),
seguido da transfusão sanguínea
(26,9%) e contato sexual (18,5%)
(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012).
Em estudo realizado na popula-
ção brasileira entre 10 e 69 anos
residente nas 5 regiões geográfi-
92 cas brasileiras, a prevalência de
anti-HCV é igual a 1,38%. Em in-
divíduos com mais de 20 anos de
idade, a soropositividade para an-
ti-HCV foi igual a 0,97% na região
Nordeste, 1,64% na região Centro
Oeste, 1,63% na região Sudeste,
1,7% na região Sul e 3,22% na re-
gião Norte (PEREIRA et al, 2009).
No Brasil, a prevalência de
anti-HCV também varia de acordo
com o grupo estudado com 0,6%
em usuários de crack, 0,8% em
profissionais de beleza, 1% em
homens que fazem sexo com ho-
mens, 1,4% em motoristas de ca-
minhão e 6,9% em indivíduos in-
fectados pelo HIV (FREITAS et al.,
2010; SANTOS-CRUZ et al, 2013;
VILLAR et al, 2014a,b; SOARES
et al., 2014; FREITAS et al, 2014).
No período de 1999 a 2011
foram notificados 4694 casos de
hepatite C no Estado do Rio de
Janeiro. Em 2010, a taxa de de-
tecção de hepatite C por 100.000
habitantes no Estado do Rio de
Janeiro foi igual a 5,8, o que é su-
perior a média nacional (5,4).
Neste mesmo ano, o coeficien-
te de mortalidade por hepatite C
por 100.000 habitantes foi 1,8 no
Estado do Rio de Janeiro (MINIS-
TÉRIO DA SAÚDE, 2012). Estudos
realizados em alguns grupos no
Rio de Janeiro demonstraram pre-
valências de anti-HCV de 0,2% en-
tre crianças (VILLAR et al., 2014),
0,5% em gestantes (LEWIS-XI-
MENEZ et al., 2002), 1,09% em
doadores de sangue (ANDRADE
et al., 2006), 6,6% em pacientes
com lúpus eritematoso sistêmi-
co (COSTA et al., 2002) e 10,1%
em usuários de drogas intrave-
nosas (OLIVEIRA et al., 2009).
PREVENÇÃO
Até o momento não existe
uma vacina disponível contra a
hepatite C. Desta forma, a elimi-
nação dos comportamentos de
risco é fundamental para que as
taxas de incidência da infecção
sejam reduzidas e, consequente-
mente, diminuição dos casos de
doença hepática. Para erradicar
o HCV, a transmissão deve ser eli-
minada de três modos: triagem
de casos de HCV e consequente
conscientização destes indivídu-
os para que evitem a infecção de
outros indivíduos, tratamento dos
indivíduos positivos e mudança
de política e comportamento para
prevenir novas infecções e reinfec-
ções (HAGAN & SCHINAZI, 2013).
A exposição percutânea a
sangue contaminado com o HCV
é um dos principais modos de
transmissão do vírus. Com o ad-
vento da triagem sorológica para
HCV em bancos de sangue, o uso 93
de drogas injetáveis é um dos
principais modos de transmissão
em todo mundo, logo medidas
educativas voltadas para redu-
ção de transmissão neste grupo,
tais como não compartilhamento
de seringas e agulhas, poderiam
reduzir a transmissão do HCV. A
transmissão do HCV também pode
ser minimizada pelo não compar-
tilhamento de outros objetos per-
furocortantes, tais como laminas
de barbear, alicate de unha e ou-
 tros (HAGAN & SCHINAZI, 2013).
A transmissão sexual do
HCV ainda é controversa, particu-
larmente em casais heterossexu-
ais e monogâmicos com taxas de 0
a 0,6% de novas infecções por ano
(RUSSELL et al, 2009). Entretan-
to esta via de transmissão é a ter-
ceira mais relatada entre os casos
de hepatite C documentados no
94 Brasil (MINISTÉRIO DA SAÚDE,
2012). Logo, estratégias de edu-
cação sexual com encorajamento
de uso de preservativos e práticas
seguras podem auxiliar na pre-
venção da transmissão do HCV.
Nas últimas duas décadas, vários
candidatos a vacinas profiláticas
e terapêuticas baseadas em diver-
sas estratégias (indução de anti-
corpos vs. resposta de células T),
usando diferentes veículos (pro-
teínas recombinantes, peptídeos,
DNA, partículas semelhantes a
vírus, vetores virais e leveduras)
e para diferentes regiões da poli-
proteina do HCV tem sido desen-
volvidas em modelos animais in-
cluindo roedores e chimpanzés.
Algumas destas vacinas já estão
em fase II de avaliação e os estu-
dos têm demonstrado respostas
vigorosas de células TCD4 e TCD8,
entretanto ainda não está claro se
estas respostas podem ser capa-
zes de prevenir a infecção crônica
e se é efetiva para todos os genó-
tipos do vírus (DRUMMER, 2014).
TRATAMENTO
Por muitas décadas, o trata-
mento padrão da infecção crônica
pelo HCV consistia na administra-
ção da combinação de interferon
peguilado alfa-2a ou alfa-2b (PE-
G-IFN) e ribavirina (FRIED et al.
2002). Os pacientes que respon-
dem ao tratamento devem apre-
sentar resposta virológica sus-
tentada (RVS) determinada pela
ausência de RNA viral no período
de seis meses após o tratamento
(PAWLOTSKY, 2009). O tratamen-
to com PEG-IFN e ribavirina ainda
é recomendado no Brasil e a du-
ração do mesmo varia de acordo
com o genótipo infectante. Indi-
víduos infectados pelo genótipo
1 devem receber PEG-IFN e RBV,
durante 48 a 72 semanas, assim
como os indivíduos infectados
pelos genótipos 4 e 5. O esquema
recomendado para o tratamen-
to de indivíduos infectados pelos
genótipos 2 e 3, na inexistência
de fatores preditores de baixa
RVS como, fibrose avançada ou
cirrose e carga viral superior a
600.000UI/mL, é a associação de
IFN convencional e RBV, durante
24 semanas. Na existência des-
ses fatores, o esquema recomen-
dado é a associação de PEG-IFN
e RBV, durante 24 a 48 semanas
(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2011).
O tratamento com IFN e
ribavirina é eficaz em aproxima-
damente 80% dos doentes infec-
tados com o genótipo 2 ou 3 e
menos de 50% dos doentes com
o genótipo 1 (PAWLOTSKY, 2009).
Alguns fatores já foram relaciona-
dos a falta de resposta ao trata- 95
mento com interferon peguilado e
ribavirina, entre eles, os níveis de
colesterol LDL, taxa de alfafeto-
proteina, níveis de ácido hialurô-
nico, polimorfismo de base única
da interleucina 28B (IL-28B), ní-
veis basais de vitamina D (VILLAR
et al., 2013; WADA, 2014). Os
principais efeitos adversos do
tratamento convencional para
hepatite C são: alterações hema-
tológicas, sintomas semelhantes
a gripe, dor de cabeça, fadiga, fe-
 bre e mialgia (relacionados ao
interferon) e anemia hemolítica,
tosse, dispneia, gota, náuseas,
erupções cutâneas e teratogenici-
dade (relacionados a ribavirina)
(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2011).
Devido a baixa taxa de res-
posta ao tratamento com dupla
terapia, agentes antivirais de
ação direta (DAAs) têm sido de-
96 senvolvidos. Estes agentes per-
tencem a diferentes classes de
medicamentos, tais como inibi-
dores da atividade da protease
NS3/4A (telaprevir, boceprevir,
simeprevir, faldaprevir, asuna-
previr, danoprevir, vaniprevir,
ABT-450-ritonavir, MK5172 e GS-
9451), inibidores do complexo
de replicação de NS5A (daclatas-
vir, lidipasvir, ABT-267, GS-5816,
e MK-4782), inibidores nucle-
otidicos e não nucleosidicos da
polimerase (GHANY et al. 2011;
GENTILE et al, 2014; FEENEY
et al, 2014; KANDA et al, 2014).
Até o presente momento,
telaprevir, boceprevir, simeprevir
e sofosbuvir já foram licenciadas
para o uso. Atualmente no Brasil,
a terapia tripla (IFN + ribavirina +
telaprevir ou boceprevir) é reco-
mendada para pacientes com ge-
nótipo 1 que não responderam ao
tratamento com terapia dupla ou
com fibrose avançada (MINISTÉ-
RIO DA SAÚDE, 2013). Estas dro-
gas demonstraram taxas de RVS
de 67%- 75% em estudos de fase
III com pacientes infectados pelo
HCV genótipo 1 (POORDAD et
al, 2011; JACOBSON et al, 2011).
Em relação aos efeitos ad-
versos, foram observados para
Boceprevir, anemia, pele seca
e disgeusia e para o Telapre-
vir, anemia, náuseas, exante-
ma, diarreia, prurido e sinto-
mas anorretais (MS, 2012).
Por ser uma proteína essencial
para a montagem e replicação
viral, inibidores de NS5A são an-
tivirais potentes e atuam em con-
centrações picomolares, embo-
ra apresente resposta diferente
nos genótipo 1a e 1b (WANG et
al, 2012). Daclatasvir, lidipasvir,
ABT-267, GS-5816, e MK-4782
são inibidores de NS5A sendo
testados em estudos de fase II-
-III, com alguma probabilidade
de licenciamento em curto perí-
odo de tempo. Estes agentes têm
demonstrado reações adversas
mínimas, porém já foram encon-
tradas as seguintes mutações
de resistência M28T, L31M / V, e
Y93C / N (FEENEY et al, 2014).
A RNA-polimerase dependente de
RNA (NS5B) é responsável pela
replicação do RNA do HCV. Tal
como acontece com os inibidores
da transcriptase reversa do HIV,
existem duas classes principais
de inibidores de NS5B. Estes são
os inibidores de nucleosídeos (s),
que se ligam ao local ativo da en-
zima e causa a terminação prema-
tura da cadeia, ou nucleotídeos
(t), que se ligam fora do sitio ativo,
mas causam uma alteração con-
formacional que inibe a ativida-
de da RNA polimerase (FEENEY 97
et al, 2014; WELZEL et al, 2014).
Nos últimos anos, a pes-
quisa clínica na área de novos
tratamentos para a hepatite C
crônica tem se dedicado ao de-
senvolvimento de regimes ba-
seados em antivirais de ação
direta, com o objetivo de aumen-
tar a eficácia do tratamento e
melhorar a tolerabilidade e segu-
rança. O sofosbuvir é o primeiro
composto que tem sido avalia-
do em regimes combinados livre
 de interferon. Este medicamento facilitar a aplicação de novos regi-
pertence aos inibidores de nucle- mes com DAAs. Entretanto, o alto
otídeos do genoma viral e atua na custo destes medicamentos ainda
polimerase como um terminador é um dos grandes empecilhos para
de cadeia durante o processo de o uso rotineiro na prática clinica.
replicação do HCV, e exibe ati-
vidade antiviral pan-genotípica
com uma elevada barreira à resis-
tência (DEGASPERI & AGHEMO,
2014). Estudos clínicos demons-
98 traram taxas de resposta de 83 a
96% em pacientes infectados com
genótipos 1, 2 e 3 Outros medi-
camentos inibidores da polime-
rase que ainda estão sendo testa-
dos são: mericitabine (t), VX-135
(t), desabuvir (s), BMS-791325
(s), GS-9669 (WELZEL et al,
2014; FEENEY et al, 2014).
O desenvolvimento de for-
mulações com doses fixas tem re-
duzido a interação entre os medi-
camentos e reduzido a duração da
terapia (8-12 semanas) o que pode
99
 CAPÍTULO 4
100

HEPATITE DELTA
 O vírus da hepatite D ou
Delta (HDV), descoberto em 1977
por Rizzetto e colaboradores é
reconhecido como o mais pato-
gênico e infeccioso entre os ví-
rus hepatotrópicos (PONZETTO
et al, 1987; FONSECA, 1993). Ele
possui um antígeno denomina-
do delta (HDAg), que é o compo-
nente interno de uma partícula
virus-like, composta por uma
pequena molécula de RNA e pelo
HDAg, envoltos pelo antígeno de
superfície do HBV (HBsAg). Já
que o HBsAg é essencial para a
entrada nos hepatócitos e disper-
são célula-célula, o HDV só pode
infectar portadores crônicos do
HBV (superinfecção) ou coinfec-
tar indivíduos simultaneamente
com o HBV (coinfecção) (RIZZET-
TO et al, 1991). O HDV possui um
poder notável de dominância e
supressão, apresentando efeito
inibitório sobre a síntese dos an-
tígenos virais do HBV durante a
superinfecção, particularmente
sobre o HBsAg e o HBcAg (RIZ-
ZETTO et al, 1977), além de ser
o responsável pela exacerbação e
agravamento da doença hepática
em indivíduos infectados pela he-
patite B (RIZZETTO et al, 1980).
O HDV está classifica-
do como a espécie protótipo 101
do gênero Deltavirus que, até
o momento, é um gênero sepa-
rado, não sendo classificado ta-
xonomicamente em nenhuma
família de vírus (ICTV, 2012).
EPIDEMIOLOGIA DA
INFECÇÃO
A infecção pelo HDV re-
presenta um grave problema de
saúde pública principalmente
em áreas endêmicas para o HBV,
estimando-se que aproximada-
 mente 18 milhões de pessoas no
mundo estejam infectadas pelo
HDV (Figura 1). Ser portador crô-
nico da hepatite B é principal fa-
tor epidemiológico, o que poder
ser observado nas populações
nativas da Amazônia brasileira
(BENSABATH et al, 1987; FON-
SECA et al, 1988; FONSECA et al,
1994; BRAGA et al, 2001), peru-
102 ana (CASEY et al, 1996), vene-
zuelana (HADLER et al, 1983) e,
em determinadas áreas da África
(LESBORDES et al, 1986). O fato
de ser HBsAg positivo também se
aplica como fator epidemiológico
aos grupos susceptíveis de infec-
ção para hepatite B, como os toxi-
cômanos, os hemodializados e os
politransfundidos (RIZZETTO et
al, 1977; FONSECA, 1993). Curio-
samente na Ásia a incidência para
o HDV é baixa, independente de
possuir uma alta prevalência de
portadores do HBV. Uma possível
explicação para o observado seria
1) o HDV ainda não está difundido
nessa população, ou 2) essa popu-
lação é resistente á infecção pelo
HDV (CHEN et al, 1992). Já em
países com baixa prevalência de
infecção pelo HBV, a infecção pelo
HDV ocorre principalmente os
grupos mais suscetíveis (RIZZET-
TO et al, 1977; FONSECA, 1993).
Estudos europeus mostraram
uma prevalência maior do que
20% nos indivíduos HBsAg po-
sitivos. Com um maior conheci-
mento sobre o vírus delta e seu
modo de transmissão, houve a
implementação de medidas pre-
ventivas como o uso de seringas,
agulhas e material médico des-
cartáveis, além da introdução
dos programas de vacinação para
HBV, o que diminuiu signifi-
cativamente a incidência para
cerca de 5 a 10% (GAETA et al, 2000).
Entretanto, estudos demonstram que os imigrantes se-
riam um reservatório residual de HDV no sul da Europa (RI-
ZZETTO & CIANCIO, 2012). Nos Estados Unidos, os usuários
de drogas são uma grande reocupação (KUCIRKA et al, 2010).

103

Figura 7. Distribuição do HDV

Fonte: Adaptado de PASCARELLA & NEGRO, 2010
 Como já foi citado, O HDV
é endêmico nas populações nati-
vas da Amazônia brasileira, onde
está associado a manifestações
mais graves de doença hepáti-
ca (BENSABATH & DIAS, 1983;
BENSABATH et al, 1987; GO-
MES-GOUVÊA et al, 2008, 2009;
MENDES-CORREA et al, 2011).
Na região amazônica, os
104 anticorpos anti-HDV podem ser
encontrados em até 34% dos
indivíduos portadores do HB-
sAg (Fonseca et al, 1988; MEN-
DES-CORREA et al, 2011). De
acordo com o Ministério da
Saúde, no período de 1999 a
2011, foram notificados 2.197
casos de hepatite D no Brasil.
A maioria dos casos concentra-
-se na região Norte (76,4%).
(Ministério da Saúde, 2012)
Os programas de vacina-
ção para o HBV foram introduzi-
dos como controle da infecção e
estão sendo efetivos reduzindo o
número de portadores do HBV e,
consequentemente os portado-
res de HDV na Bacia Amazônica
(RIZZETTO & CIANCIO, 2012).
Nunes e colaboradores, em 2007,
não encontraram nenhum mar-
cador para o HDV em um estudo
realizado em uma reserva indí-
gena no Pará. Em regiões não en-
dêmcias, os dados sobre a pre-
valência do HDV são escassos.
ESTRUTURA GENÔMICA
O HDV é um vírus híbrido
e defectivo, sendo o único vírus
satélite que depende do envelope
do helper HBV para dar suporte
à montagem e liberação de novas
partículas de HDV e contribuir
para a capacidade dessas partí-
culas em se ligar e infectar célu-
las susceptíveis (RIZZETTO et al,
1977). Sendo assim, o HDV não
é um vírus hepatotrópico autô-
nomo. Apesar de se replicar nos
hepatócitos, até o momento não
foram identificados receptores
para o HDV nestas células. Consi-
derado como subvírus satélite do
HBV, o HDV é classificado como a
espécie protótipo do gênero Del-
tavirus que, até o momento, é um
gênero separado, não sendo clas-
sificado taxonomicamente em
nenhuma família de vírus (ICTV,
2012). Suas partículas são peque-
nas, variando de 30 - 36 nm de di-
âmetro, esféricas e envelopadas.
O genoma é composto por uma
molécula de RNA de fita simples,
circular e polaridade nega-
tiva, envolvido por cerca de
70 a 200 moléculas de HDAg
(WANG et al, 1986; RYU et al,
1993; GUDIMA et al, 2002).
O envelope viral é formado pelas
proteínas de envelope do HBV
(HBsAg), em todas as suas for-
mas (large, middle e small) (SU-
REAU, 2006), além de lipídios
da célula hospedeira (HUGHES
et al, 2011) que são adquiridos
durante a coinfecção com o HBV.
GENOMA VIRAL
O HDV RNA possui um ta-
manho reduzido, estrutura cir- 105
cular e replicação através do
mecanismo de círculo rolante. O
genoma do HDV (~1700 nt) codi-
fica para o antígeno delta (HDAg)
(FLORES et al. 2012). No
entanto, estudos mais específicos
do genoma viral propõem que ele
compreenda um domínio viroide-
-like de aproximadamente 350 nt,
contendo ribozimas cruciais para
sua replicação, fusionado a outro
domínio, contendo a região codi-
ficante para o HDAg. O genoma do
 HDV é menor do que o de qual-
quer outro agente infeccioso de
animais e a sua sequência nucleo-
tídica rica em citocinas (C) e gua-
ninas (G) permite um alto grau
de pareamento intramolecular de
bases, o que gera a formação de
uma estrutura em forma de bas-
tonete, não ramificada (WANG et
al, 1986; HUGHES et al, 2011).
106 A célula infectada pelo HDV
contém o genoma, uma fita com-
plementar e um RNA linear, de
aproximadamente 800 nt. A fita
complementar possui a sequ-
ência aberta de leitura da única
proteína do HDV, entretanto, esta
proteína de 195 aminoácidos (aa)
é traduzida a partir de um RNA
mensageiro (RNAm) (TAYLOR,
2012). O terceiro RNA que surge
durante a replicação do HDV pos-
sui a mesma polaridade da fita
complementar, porém de forma
linear, com a extremidade 5´ ca-
peado e a extremidade 3´ poliade-
nilada (GUDIMA et al, 2000). Esse
RNA, que funciona como RNAm,
tem aproximadamente 800 nt
e codifica para a única proteína
codificada pelo vírus, o HDAg.
REPLICAÇÃO DO HDV
Acredita-se que o receptor
no hepatócito seja o mesmo que
o do HBV, já que ambos os vírus
possuem o mesmo envelope. A in-
fecciosidade do HDV depende da
ligação de um domínio na região
N-terminal da porção pré-S1 da
proteína large do HBsAg ao re-
ceptor no hepatócito (BARRERA
et al, 2005; ENGELKE et al, 2006).
Uma segunda região localizada no
loop antigênico das três proteí-
nas de envelope do HBV também
é necessária para infecciosidade
(ABOU-JAOUDÉ & SUREAU, 2007;
SALISSE & SUREAU, 2009), porém Três tipos de RNA são produzidos
ainda não está claro se o loop anti- durante a replicação: RNA genô-
gênico e os determinantes pré-S1 mico circular, RNA antigenômico
atuam sinergicamente ou inde- complementar ao circular e um
pendentemente na entrada viral. RNA antigenômico poliadenilado
Longarela e colaboradores linear de 0,8 kb, que é o RNA men-
(2013) demonstraram que a en- sageiro contendo a fase de leitu-
trada do HDV nos hepatócitos de- ra aberta que codifica o HDAg.
pende também de uma interação
com glicosaminoglicanos (GAG),
mais especificamente o heparan 107
sulfato localizado na matriz ex-
tracelular das células hepáticas.
O vírus perde o envelo-
pe após entrada no hepatócito e
um sinal de localização no HDAg
transloca o nucleocapsídeo para
o núcleo celular (XIA et al, 1992).
Para que haja a replicação, o vírus
utiliza RNA polimerases da célula
do hospedeiro, que reconhece o
genoma como um DNA fita dupla,
devido a sua estrutura dobrada em
forma de bastonete (LAI, 2005).
 79,2%

3,2%

108 3,2%

8,8%

5,7%

Figura 8. Prevalência da infecção pelo HDV em 2010

Fonte: Governo Federal
(http://www.aids.gov.br/publicacao/2012/boletim_de_hepatites_virais_2012).
 Sugere-se que a RNA po-
limerase II é a responsável pela
replicação do HDV; entretanto
um estudo mostrou que as RNA
polimerase I e III também inte-
ragem com o HDV RNA (GRE-
CO-STEWART et al, 2009). A re-
plicação do HDV RNA circular
ocorre através de um mecanis-
mo de círculo rolante (rolling-
-circle), que é único entre os ví-
rus que infectam animais, porém
comum aos viróides de plantas.
O HDV RNA é primeiramen-
te sintetizado como uma molécula
linear, contendo muitas cópias do
genoma, mas no RNA genômico
e na fita complementar, uma se-
quência de 85 nucleotídeos atua
como ribozima, que tem a capaci-
dade de auto-clivar o RNA linear
em monômeros (WU et al, 1989).
Esses monômeros se ligam
para que haja a formação de um
RNA circular, mas o papel da
RNA ligase do hospedeiro nes-
se processo ainda é controverso.
O HDAg é a única proteína
conhecida que é codificada pelo
genoma do HDV. Ela se apresen-
ta em duas isoformas: L-HDAg
(large) de 27 kDa com 214 ami-
noácidos e a S-HDAg (small) de
24 kDa com 195 aminoácidos. A
sequência N-terminal das duas 109
isoformas é a mesma, sendo di-
ferenciadas apenas por 19 ami-
noácidos na porção C-terminal
da isoforma L-HDAg. A fase de
leitura aberta da fita complemen-
tar gera ambas as isoformas de-
vido a uma heterogeneidade no
códon 196 (WEINER et al, 1988).
Um stop códon nessa posição leva
a tradução da isoforma S-HDAg;
entretanto, quando a enzima ce-
lular adenosina-deaminase-1
edita o RNA, ocorre uma mu-
 dança na sequência UAG => UGG e então, a isoforma L-HDAg é pro-
duzida (WANG et al, 1986; JAYAN & CASEY, 2002), fazendo com que
a isofroma S-HDAg retorne ao núcleo para dar suporte à replica-
ção viral (TAYLOR,2006; YAMAGUCHI et al, 2001). A isoforma L-H-
DAg atua como um regulador negativo da replicação do HDV, sen-
do imprescendível para a montagem do vírion (CHANG et al, 1994).
Portanto, a edição do RNA é fundamental para o ciclo replica-
tivo do HDV, controlando os níveis de cada isoforma e, consequen-
temente, o balanço entre síntese viral e montagem da partícula.

110

Figura 9. Representação esquemática da partícula de HDV

Fonte: FONSECA, 2002
 Algumas modificações após
a tradução da isoforma L-HDAg,
principalmente a prenilação do
resíduo de cisteína na porção
C-terminal, é essencial para sua
capacidade de ligação ao HBsAg e
montar a partícula viral (GLENN
et al, 1992). A metilação do S-H-
DAg por arginina metiltransfera-
se na arginina-13 (um domínio de
ligação do RNA) é essencial para
a translocação do S-HDAg para o
núcleo e para replicação da fita de
RNA complementar, para que haja
a formação do RNA genômico (LI
et al, 2004). Por isso, modificações
pós-traducionais determinam o
balanço do ciclo de vida viral e são
alvos terapêuticos importantes no
desenvolvimento de novas drogas.
Uma vez no núcleo, as mo-
léculas L-HDAg formam comple-
xos com S-HDAg e novas constru-
ções de RNA genômico, que serão
exportados para a membrana de
Golgi através de um sinal na por-
ção C-terminal da isoforma L-H-
DAg. Na membrana, estes com-
plexos se associam as proteínas
de envelope do HBV para criação
do vírion infeccioso (BARRERA
et al, 2005; WANG et al, 1991). A
interação da porção C-terminal
da isoforma L-HDAg com a cadeia
pesada de clatrina da rede trans- 111
-Golgi é essencial para a monta-
gem viral (HUANG et al, 2007).
VARIABILIDADE DO HDV
Análises de diferentes iso-
lados demonstraram que o tama-
nho do genoma varia entre 1672 e
1697 nt, mas que apesar disso, as
sequências são altamente variá-
veis (CASEY & GERIN, 1995; RAD-
JEF et al, 2004; DENY, 2006). A
divergência de sequências dentro
de um mesmo genótipo pode che-
 gar a até 18% e entre genótipos
diferentes varia de 20-40% (Hu-
ghes et al, 2011). Em um indiví-
duo, a população viral circulante
pode ser bem variada (quasispe-
cies) (Deny, 2006), o que se deve a
não atividade de leituta das RNAs
polimerases. A taxa de mutação
na região não-codificante do ge-
noma do HDV é de 3,52x10-3
112 substituições de base/sítio do ge-
noma/ano, enquanto que para a
região codificante é de 1,49x10-3
para substituições não sinônimas,
e 0,67x10-3para substituições si-
nônimas (KRUSHKAL & LI, 1995).
No entanto, essa variabili-
dade não é homogênea por todo
genoma, as regiões da ribozima
auto-catalítica e o domínio de li-
gação do HDAg ao RNA são extre-
mamente conservadas, enquanto
a região C-terminal da proteína
LHDAg é bastante divergente. Até
a introdução de técnicas de biolo-
gia molecular para a genotipagem,
a mesma era realizada por análise
imuno-histoquímica do tecido he-
pático (HSU et al, 2000) ou pelo
polimorfismo no comprimento de
fragmentos de restrição (RFLP)
de produtos de reação em cadeia
da polimerase (PCR) (WU et al,
1995). Atualmente a geno-
tipagem é realizada através do
sequenciamento direto e análise
molecular de árvores filogenéti-
cas, demonstrando a existência de
oito diferentes genótipos (RADJEF
et al, 2004; LE GAL et al, 2006).
GENÓTIPOS DO HDV
Baseado na divergência
em 20 - 40% da sequência nu-
cleotídica do genoma completo,
atualmente o HDV é dividido em
8 genótipos (LE GAL et al, 2006;
DENY, 2006; HUGHES et al, 2011).
O genótipo 1 é o mais prevalente
no mundo (SHAKIL et al, 1997). O
genótipo 2 (previamente conheci-
do como 2a) é encontrado no Ja-
pão, Taiwan e em algumas regiões
russas (ZHANG et al. 1996; WU
et al, 1998; IVANIUSHINA et al,
2001). O genótipo 3 (o mais diver-
gente de todos) é encontrado na
região da Bacia Amazônica (PA-
RANÁ et al, 2006), enquanto que
o genótipo 4 (previamente conhe-
cido como 2b) é encontrado em
Taiwan e no Japão (SAKUGAWA et
al, 1999). Já os genótipo 5-8 foram
descritos em africanos, incluindo
seus descendentes que migraram
para o norte da Europa (RADJEF
et al, 2004; LE GAL et al, 2006).
DOMINÂNCIA VIRAL
Tanto a coinfecção quanto
a superinfecção HBV/HDV supri-
mem a replicação do HBV em pa-
cientes e em sistemas modelos.
Cerca de 80% dos pacientes são
HBeAg negativos, e a maioria pos-
sui baixos níveis de HBV no soro
(SAGNELLI et al, 2000; CROSS et
al, 2008; ZACHOU et al, 2010; WE-
DEMEYER & MANNS, 2010). Uma
das explicações para a dominân-
cia do HDV seria que as proteínas
codificadas pelo HDV regulam ne- 113
gativamente a replicação do HBV,
reprimindo a atividade de duas
regiões enhancer do HBV. Outra
explicação é que a proteína L-H-
DAg transativa o gene MxA induzi-
do por interferon-α, inibe a repli-
cação do helper HBV reduzindo a
exportação do RNAm viral a partir
do núcleo (WILLIAMS et al, 2009;
WEDEMEYER & MANNS, 2010).
Apesar da influência do
HDV sobre o HBV, aproximada-
mente 20% dos pacientes com he-
 patite D são HBeAg e/ou HBV-D-
NA positivo (HUGHES et al, 2011).
TRANSMISSÃO
Assim como o HBV, o HDV
é transmitido via parenteral
através da exposição ao sangue
ou fluidos corpóreos contami-
nados (FARCI, 2003). Testes em
chimpanzés demonstraram que
114 uma pequena inoculação é sufi-
ciente para transmitir a infecção
(PONZETTO et al, 1987). Des-
sa forma, as taxas de transmis-
são continuam elevadas entre
usuários de droga intravenosa.
A transmissão intrafamiliar
ocorre e parece ser comum em
regiões de elevada prevalência,
sendo conhecida como transmis-
são parenteral inaparente, prin-
cipalmente relacionada com pe-
quenas lesões na pele por picadas
de insetos ou através de mucosas.
A transmissão perinatal do HDV
é incomum. Devido à triagem de
produtos do sangue, novas infec-
ções em pacientes hemofílicos, re-
ceptores de transfusão de sangue,
e pacientes que recebem hemodi-
álise não são mais vistos em paí-
ses desenvolvidos (HSIEH, 2006).
TRATAMENTO
O principal objetivo do tra-
tamento da hepatite Delta não é
apenas a eliminação do HDV, mas
também controlar a infecção da
hepatite B. Portanto, o principal
desafio em definir a terapia ide-
al é a complexidade em ter como
alvo duas infecções persistentes.
O HDV utiliza exclusivamente en-
zimas fornecidas pelos hepató-
citos do hospedeiro para a repli-
cação viral. Dessa forma, o HDV
não possui enzimas virais espe-
cíficas que poderiam ser usadas
como alvo terapêutico para inibir
a sua replicação. Até o momento,
o interferon-α parece ser a úni-
ca droga disponível com ativida-
de antiviral significativa contra o
HDV (HEIDRICH et al, 2013), mas
algumas questões permanecem
sem resposta, como por exem-
plo, a duração do tratamento.
Terapias mais longas pare-
cem estar associadas com maiores
taxas de resposta, mas ainda não
está claro quais pacientes podem
interromper com segurança o tra-
tamento após 1 ano (GUNSAR et al,
2005). Um melhor entendimento
da biossíntese viral e das intera-
ções HDV-hospedeiro e HDV/HBV
são cruciais para a identificação
de novos agentes terapêuticos. Até
o momento não existem drogas
que atuem diretamente no RNA
viral ou no HDAg e abordagens
experimentais como inibição da
ribozima ainda estão muito longe
dos ensaios clínicos. A etapa de
montagem das novas partículas é
essencial para uma infecção bem
sucedida e este processo envolve
uma modificação pós-traducional
do L-HDAg. Alguns estudos mos-
traram que, prevenindo a preni-
lação, a interação do L-HDAg com
o HBsAg é interrompida e a sínte-
se de novos vírions é bloqueada. 115
Em modelo animal, esses ini-
bidores demonstraram-se
efetivos na eliminação vi-
ral (BORDIER et al, 2003).
Outras formas de modifi-
cações pós-traducionais da pro-
teína HDAg, como acetilação,
fosforilação e metilação também
podem ser úteis como alvos para
novos compostos terapêuticos.
Estudos demostraram que pep-
tídeos sintéticos específicos para
a região N-terminal do domínio
 pré-S1 do HBsAg são capazes de patite D crônica, adquirida por su-
inibir a ligação viral e, portan- perinfecção, é uma doença grave,
to, a infecciosidade do HDV, cha- entretanto, uma vacina pode ser
mando atenção para um alvo te- importante para proteger porta-
rapêutico alternativo (BARRERA dores do HBsAg da superinfecção
et al, 2005; GLEBE et al, 2005; pelo HDV (ROGGENDORF, 2012).
GRIPON et al, 2005; SCHULZE et
al, 2010, HUGHES et al, 2011).
Drogas capazes de in-
terferir nos processos cruciais
116 para o ciclo replicativo parece
ser o futuro para o tratamento
da infecção causada pelo HDV.

PREVENÇÃO E
CONTROLE
Uma vez que a infecção
do HDV é relacionada ao HBV,
as estratégias de prevenção são
as mesmas: vacinação para a
hepatite B e a profilaxia pós-
-exposição (HSIEH et al, 2006).
Vacinas profiláticas contra o HDV
ainda estão sendo estudadas. A he-
117
118
CAPÍTULO 5

HEPATITE E
 No início da década de
80, testes sorológicos desenvol-
vidos para o vírus da hepatite A,
confirmaram a existência de um
novo vírus de transmissão enté-
rica até então desconhecido, as-
sociado à ocorrência de um surto
ocorrido em Nova Déli, Índia, em
1955 (WONG et al, 1980; BRA-
DLEY, 1990). Àquela época, os
testes realizados demonstraram
que os indivíduos acometidos no
surto, causado por um problema
de contaminação do abasteci-
mento de água potável, já eram
imunes ao vírus da hepatite A, já
bem caracterizado desde 1973.
O agente associado à hepatite
entérica não-A não-B, denomi-
nação adotada desde então, foi
posteriormente caracterizado
através de estudos de caracteri-
zação morfológica e molecular
(REYES, 1990; TAM, 1991). A he-
patite E, doença causada pelo ví-
rus E da hepatite (HEV), classifi-
cação adotada após os referidos
estudos, foi reconhecida como
endêmica ou epidêmica em paí-
ses da África, da Ásia e no México
(PURCELL & EMERSON, 2001).
Em 1997, a descoberta da
circulação do HEV em suínos,
contribuiu para uma revisão so-
bre a epidemiologia da hepatite E, 119
visto que, casos autóctones foram
descritos em regiões previamente
consideradas livres da circulação
do HEV (MENG et al,1997). Ao
longo dos últimos anos, diferen-
tes espécies foram descritas como
possíveis reservatórios do HEV, di-
namizando a discussão sobre as-
pectos epidemiológicos, patogê-
nicos e clínicos sobre este agente,
hoje considerado como único den-
tre os principais vírus causado-
res de hepatite, cuja transmissão
 além de entérica pode ser zoonó-
tica (MENG, 2013). Outras formas
menos freqüentes de transmis-
são envolvem a via parenteral e
a transmissão vertical (KHUROO
et al, 2004; PATRA et al, 2007).
A OMS estima dos 20 mi-
lhões de casos de hepatite E
anuais, 56000 resultam em óbi-
tos relacionados à complica-
120 ções da doença (WHO, 2014).
CLASSIFICAÇÃO
E MORFOLOGIA
Em 1983, durante um surto
de hepatite entérica não-A não-
-B ocorrido próximo a Moscow, o
Dr. Balayan realizou o transporte
de amostras a serem investiga-
das através da autoinfecção por
ingestão de amostras de fezes de
pacientes. Nas semanas subse-
qüentes, ele desenvolveu um qua-
dro agudo de hepatite e realizou
coletas seriadas das fezes para ob-
servação em microscopia e infec-
ção experimental em macacos do
gênero cynomolgus (WONG et al,
1980; BRADLEY, 1990). O HEV foi
caracterizado a partir da detecção
de partículas semelhantes a vírus
(VLPs) por imunoeletromicrosco-
pia (IEM) (BALAYAN et al, 1983).
O Dr. Balayan já havia sido previa-
mente exposto ao HAV não apre-
sentou resposta sorológica para
este vírus nem para o vírus da he-
patite B (HBV), mas desenvolveu
anticorpos para VLPs recupera-
dos de suas fezes. Inicialmente, o
HEV foi classificado na família Ca-
liciviridae devido às semelhanças
morfológicas compartilhadas com
outros membros dessa família. No
entanto, em 2004, após extensas
avaliações de dados obtidos após
a caracterização de diferentes
genomas, o comitê internacional
de taxonomia viral (ICTV) deter-
minou a criação do gênero he-
pevirus e da família Hepeviridae
para reclassificação de isolados
do HEV (FAUQUET et al, 2005).
Análises de difração em
raio-X demonstraram que o VHE
apresenta uma partícula não en-
velopada e esférica, com aproxi-
madamente 32-34 nm de diâme-
tro e uma superfície indefinida
com leves depressões (YAMASHI-
TA et al, 2009). O genoma do HEV
consiste de uma fita simples de
RNA de polaridade positiva com
a presença de cap (7-metilguano-
sina) e de uma cauda poli-A, com
aproximadamente 7200 nucleo-
tídeos (nt). O genoma viral pos-
sui duas regiões não-codificantes
(NC) nas extremidades 5´ e 3´, que
são altamente conservadas e pos-
suem 35 e 68-75 nt, respectiva-
mente. Estas regiões são elemen-
tos cis regulatórios envolvidos na
replicação do genoma viral, na
tradução e encapsidação, como
observado em outros vírus com
genoma constituído de RNA. T
rês fases abertas de leitura
(ORFs), descontínuas e parcial-
mente sobrepostas, organizadas
na ordem 5´- ORF1-ORF3-ORF2
-3´ compõem o genoma ((MENG
et al,1997; AHMAD, 2011). A 121
ORF1 compõe a maior unidade
codificante, é localizada na ex-
tremidade 5´ e possui aproxima-
damente 5000 nucleotídeos. As
proteínas codificadas estão en-
volvidas no processo replicativo
do genoma viral como a metil-
transferase, uma protease seme-
lhante à papaína, a helicase e a
RNA polimerase RNA dependente
(KOONIN et al, 1992; AGRAWAL
et al, 2001). Alguns domínios ho-
mólogos a outros vírus RNA de
 polaridade oriundos de plantas
e animais foram identificados na
ORF1 (PUDUPAKAM et al, 2011).
Uma região não codificante hi-
pervariável da ORF1 apresenta
uma diversidade genética signifi-
cativa e pode estar envolvida na
eficiência da replicação do HEV.
As diferenças entre geno-
mas observadas para os variados
122 isolados estão concentradas nes-
ta região de hipervariabilidade
(HUANG et al, 2004). A ORF2 co-
difica uma proteína de 660 ami-
noácidos, única estrutural que
compõe o capsídeo viral, e con-
têm uma seqüência sinal típica
próxima à região 5´ terminal, se-
guida de uma região com cargas
altamente básicas do genoma vi-
ral. Esta região está envolvida na
encapsidação do transcrito genô-
mico. A ORF2 é altamente imu-
nogênica e possui diversos epito-
pos (REYES, 1990; MUSHAHWAR
et al, 1996; AHMAD, 2011). Essa
região é alvo para o desenvolvi-
mento de uma vacina, além de
codificar outros epítopos secun-
dários na região central da pro-
teína. A ORF3 codifica para uma
fosfoproteína capaz de se associar
ao citoesqueleto da célula, possi-
velmente servindo como sítio de
ancoragem (OKAMOTO, 2007).
Além disso, essa proteína pode
estar envolvida na interação com
a proteína fosfatase quinase ati-
vada por mitogênese e outras qui-
nases extracelulares promovendo
a sobrevivência celular através da
ativação da cascata de sinaliza-
ção intracelular (KORKAYA et al,
2001; NAGASHIMA et al, 2011).
Apesar de apenas um so-
rotipo ter sido proposto a va-
riabilidade entre os isolados do
VHE é diversa (PURCELL, 1994;
OKAMOTO, 2007). Estes agru-
pam-se em pelo menos quatro
genótipos principais. As classi-
ficações são baseadas na análi-
se de seqüências completas e/
ou parciais (ORF1 e ORF2) (ZA-
NETTI et al, 1999; SCHLAUDER
& MUSHAHWAR 2001; LU et al,
2006). De acordo com a classifi-
cação atual, os quatros principais
genótipos são subdivididos em
subtipos definidos em reconstru-
ções filogenéticas (LU et al, 2006).
O genótipo 1 é subdividido
em cinco subtipos; 1a-e, o genó-
tipo 2 em dois subtipos; 2a-b, o
genótipo 3 em dez subtipos; 3a-j,
e o genótipo 4 em sete subtipos;
4a-g. No genótipo 1 estão agrupa-
dos isolados da Ásia e da África
associados à ocorrência endêmica
e epidêmica da hepatite E nessas
regiões. Recentemente, foi iden-
tificado em casos esporádicos na
Venezuela e Uruguay e em peque-
nos surtos em Cuba (ECHEVARRÍA
et al, 2013; MIRAZO et al, 2014).
O genótipo 2 possui uma
amostra protótipo provenien-
te de um surto ocorrido no Mé-
xico em 1986, e outras prove-
nientes do continente africano
(Chad e Nigéria) que foram ca-
racterizadas nos últimos anos.
O genótipo 3, foi determi- 123
nado quando em 1997, um grupo
dos EUA fez a primeira descrição
de um isolado do HEV em suínos
(MENG et al,1997). Este isolado
demonstrou estar relacionado a
casos autóctones de hepatite E
aguda nos EUA. Estudos subse-
qüentes realizados em áreas não
endêmicas levaram a caracteri-
zação de outros isolados suínos
e humanos relacionados à uma
mesma região geográfica e tam-
bém classificados nesse genótipo.
 O genótipo 4, o mais recen-
te caracterizado, também inclui
isolados suínos e de casos huma-
nos autóctones, porém com circu-
lação mais restrita à países orien-
tais do Leste da Ásia e da Europa
central (HAKZE-VAN et al, 2011).
A hipótese sobre a trans-
missão zoonótica deste vírus le-
vou a uma série de investigações
124 da circulação em outras espécies.
Até 2010, além do HEV suíno, o
vírus foi identificado também em
javalis, cervos e aves. Recente-
mente, outros vírus relacionados,
denominados HEV -like, foram
identificados em ratos, coelhos,
ferrets, visons, raposas, morce-
gos e alces, além de um agente
distante relacionado isolado de
amostras de salmonídeos (MENG,
2011; KUMAR et al, 2013).
O crescente número de se-
qüências do HEV ou de vírus rela-
cionados (HEV -like), e o aumento
de novos genótipos ou genogru-
pos em potencial, tem levantado
discussão acerca do atual siste-
ma de classificação do gênero
Hepevirus (OLIVEIRA-FILHO
et al, 2013; SMITH et al, 2013).
ASPECTOS CLÍNICOS
A hepatite E pode desenvol-
ver desde quadros assintomáticos
até quadros de hepatite fulminan-
te (AGGARWAL, 2011). Em regi-
ões endêmicas, onde circulam os
genótipos 1 e 2, a taxa de mortali-
dade varia de 0,5 a 4%. A maioria
dos casos é de quadros assinto-
máticos ou associados à hepatite
aguda auto-limitada. Nessas regi-
ões, a taxa de ataque é maior en-
tre jovens e adultos (médias de 30
anos) (KUMAR et al, 2007), sendo
um dado peculiar considerando o
perfil epidemiológico padrão para
doenças de transmissão fecal-oral
em áreas endêmicas. Após um pe-
ríodo de incubação de 2 a 8 sema-
nas, o sintomas são observados
em torno de 20% dos casos e po-
dem incluir uma fase prodrômi-
ca com anorexia, hepatomegalia,
febre, fraqueza e vômito segui-
da de sintomas clássicos como
icterícia, acolia fecal e colúria.
Além dos sintomas, o au-
mento dos níveis de enzimas he-
páticas como bilirrubina, alani-
na aminotransferase e aspartase
aminotransferase é característico
da fase aguda da doença (ZHU et al,
2010; REIN et al, 2012). Durante
as epidemias quando circulam os
genótipos 1 e 2, foi observada uma
taxa de 25% de mortalidade entre
mulheres no terceiro trimestre de
gestação, associada desenvolvi-
mento de quadros fulminantes da
hepatite (TANIGUCHI et al, 2009).
Em regiões de baixa ende-
micidade, a maior ocorrência de
casos se dá entre faixas etárias
mais avançadas e indivíduos do
sexo masculino. É possível que
este padrão epidemiológico este-
ja associado à hábitos de consu-
mo (ex: embutidos; carne mal-co-
zida) (PAVIO & MANSUY, 2010).
Embora a hepatite E seja
uma doença aguda, alguns casos 125
de persistência do vírus (casos
crônicos) vêm sendo descritos
nos últimos anos como associados
à pacientes submetidos ao trata-
mento de imunosupressão para
transplante e também indivíduos
imunocomprometidos pela infec-
ção do HIV ou por apresentar dis-
túrbios como linfoma ou leucemia
(LE COUTRE et al, 2009; SCHLOS-
SER et al, 2012; KOENECKE et al,
2012). À exceção desses casos,
apenas um caso foi descrito rela-
 tando um indivíduo imunocom-
petente com hepatite E arrastada
por um ano. Outras complicações
como pancreatite e desordens
neurológicas também já foram
observadas para casos agudos e
crônicos (DALTON et al, 2008).
TRANSMISSÃO
O principal modo de trans-
126 missão durante os surtos de he-
patite E é a via entérica, em par-
ticular pela ingestão de água
contaminada. Os indivíduos que
eliminam vírus entericamente
durante a fase aguda da doença,
sintomáticos ou não, são prova-
velmente aqueles que mais con-
tribuem para a manutenção do
vírus no ambiente, com a quanti-
dade de vírus excretada chegando
a 108 cópias de genoma por mi-
ligrama de fezes. Indivíduos que
eliminam HEV nas fezes por um
período prolongado também po-
dem contribuir para esta manu-
tenção (TEO, 2007). A transmis-
são pessoa-a-pessoa e vertical não
é comum, mas os riscos de infec-
ção pelo HEV e a mortalidade de
crianças nascidas de mães infecta-
das pelo HEV é alta (AGGAEWAL &
NAIK, 1992; TESHALE et al, 2010)
Tendo em vista o curto pe-
ríodo da fase virêmica da infec-
ção, admite-se que a probabili-
dade de transmissão parenteral
seja baixa. A ocorrência de trans-
missão do HEV por transfusão
de sangue em áreas endêmicas
foi demonstrada em receptores
infectados a partir de doadores
com infecção subclínica e viremia
(KHUROO et al, 2004; GOTANDA
et al, 2007; TAKEDA et al, 2010).
A transmissão do HEV tem
sido relatada como associada a
veiculação hídrica em grandes
e pequenas epidemias. A co-in-
fecção com o vírus da hepatite A
(HAV) também tem sido relatada
(PURCELL, 1994). As epidemias
estão associadas aos genótipos 1
e 2 do HEV. No entanto, o HEV já
foi identificado em amostras de
esgoto e de água do mar países in-
dustrializados, sendo o genótipo
3, o principal, podendo ter uma
papel significante na transmissão
entre humanos (CLEMENTE-CA-
SARES et al, 2003; ISHIDA et al,
2012; MASCLAUX et al, 2013). A
viabilidade do HEV no ambien-
te e em esgoto ainda é desco-
nhecida (YUGO & Meng, 2013).
Atualmente, a hepatite E é
considerada uma doença zoonóti-
ca e transmitida a partir de reser-
vatórios animais, principalmente
suínos. Nesses casos, a transmis-
são está associada aos genótipos
3 e 4 do HEV (TEI et al, 2003; TEO,
2010). O HEV permanece infec-
cioso mesmo quando submetido a
temperaturas até 60°C, o que su-
gere a transmissão pelo consumo
de alimentos crus ou mal cozidos
(YUGO & Meng, 2013). Uma série
de 29 casos esporádicos de hepa-
tite E aguda, descritos no Japão,
identificou nove pacientes com
história recente de consumo de
porções de fígado de suíno grelha- 127
do (YAZAKI et al, 2003). A pesqui-
sa pelo HEV-RNA em fígados de
suínos comercializados em mer-
cearias próximas às residências
dos respectivos pacientes revelou
algumas amostras eram positivas
para presença do genoma do HEV.
Um estudo realizado posterior-
mente demonstrou que pacien-
tes diagnosticados com hepatite
E possuíam histórico recente de
consumo de porções de fígado cru
ou mal cozido de suíno, e metade
 destes pacientes também haviam
consumido porções de intesti-
no de suíno (MIZUO et al, 2005).
Nos EUA, amostras de fígado
de suíno para consumo foram po-
sitivos para presença do genoma
do vírus. Um estudo experimental
demonstrou ainda que as partícu-
las permaneciam infecciosas sob
aquelas condições de armazena-
128 mento (FEAGINS et al, 2007). No
Japão, casos esporádicos de he-
patite E, e casos provenientes de
surtos foram descritos como as-
sociados à ingestão de carnes de
javalis e de cervos cruas ou mal
cozidas. (TAMADA et al, 2004).
A transmissão zoonótica a partir
de contato direto com animais
também já foi descrita. Fazendei-
ros, veterinários, e funcionários
que manipulem diretamente os
animais representam grupos de
risco (MENG et al, 2002; RENOU
C, CADRANEL et al, 2007).
Um surto de icterícia em
Cruzeiro foi descrito, durante o
qual 33 passageiros estavam in-
fectados pelo HEV. Neste estudo
de caso-controle verificou-se que
o consumo de bivalves era o fa-
tor de risco significativo (SAID et
al, 2009). Moluscos bivalves vêm
sendo associados à transmissão
de vírus entéricos como os ade-
novírus, rotavírus, norovírus e ví-
rus da hepatite A (RIGOTTO et al,
2005; SINCERO et al, 2006). Em
países com boa disponibilidade
de saneamento básico, o papel do
ambiente como fator contribuinte
para transmissão e manutenção
da endemicidade do HEV ainda
é pouco esclarecido, ao contrá-
rio das regiões endêmicas, onde
esta forma de transmissão já é
bem caracterizada e reconhecida
(IPPAGUNTA et al, 2007). Estudos
desenvolvidos na Espanha e na
Holanda demonstraram a corre-
lação entre amostras de origem
humana, suína e ambiental para
a mesma região geográfica (CLE-
MENTE-CASARES et al, 2009; RU-
TJES et al, 2009). Na Espanha, um
estudo prospectivo demonstrou
o impacto das melhorias sani-
tárias na circulação de HAV em
regiões onde programas de vaci-
nação foram estabelecidos desde
o ano de 1999. No entanto, estas
medidas não influenciaram a cir-
culação do HEV, cuja proporção
de detecção permaneceu cons-
tante nos últimos anos, o que
pode sugerir a sua manutenção
em reservatórios animais (RO-
DRIGUEZ-MANZANO et al, 2010).
O risco de transmissão
zoonótica do HEV é hoje exten-
sivamente estudado, com a des-
crição de novas espécies reser-
vatórias, revelando um potencial
problema para saúde pública.
EPIDEMIOLOGIA DA
HEPATITE E NO MUNDO
A hepatite E sempre foi con-
siderada endêmica ou hiperen-
dêmica em países da Ásia como
Índia e China. A ocorrência da do-
ença está associada à transmissão 129
fecal-oral somente e humanos e
em sua maioria associada ao ge-
nótipo 1 do HEV. No México, em
1986, a partir de um grande sur-
to envolvendo 26 mil indivíduos,
o genótipo 2 foi caracterizado
classificando o país como endê-
mico. No entanto, o genótipo 2
foi somente observado em casos
autóctones em alguns países da
África ocidental após algumas dé-
cadas (Lu et al, 2006; TEO, 2010).
 Em regiões consideradas
não endêmicas, a hepatite E não
era investigada visto que casos
relacionados não eram diagnos-
ticados. Estudos de soropreva-
lência realizados demonstraram
que nessas regiões a prevalência
de anticorpos contra o VHE era
maior do que se previa para esse
cenário epidemiológico. Assim,
130 algumas hipóteses surgiram, den-
tre elas, a possibilidade de um ví-
rus relacionado estar circulando,
desvios relacionados à sensibi-
lidade dos testes desenvolvidos
para áreas endêmicas, ou mesmo
a possibilidade de manutenção do
vírus em reservatórios animais.
Esta última foi demonstrada pela
primeira vez em 1997 com a ca-
racterização do VHE suíno (MENG
et al, 1997). Portanto, em regiões
consideradas não endêmicas, re-
latos de casos esporádicos de he-
patite E envolvem viajantes para
regiões endêmicas, associados ao
genótipo 1, e casos autóctones, as-
sociados à transmissão zoonótica
dos genótipos 3 e 4. A maioria dos
casos associados à transmissão
zoonótica do VHE são por consu-
mo de carne crua ou mal cozida de
suínos, javalis e cervos (COLSON
et al, 2010; BERTO et al, 2013).
As soroprevalências em áre-
as endêmicas pode variar de 25 à
40%, durante epidemias e nas regi-
ões não endêmicas pode variar de
1 à 4%, podendo chegar até 29%,
dependendo do estudo realizado
(MUSHAHWAR, 2008; TEO 2009).
A identificação de novos
reservatórios animais do HEV
está contribuindo para dinami-
zação da epidemiologia do vírus
que tende a ser atualizada ao lon-
go dos próximos anos (MENG,
2000, IZOPET et al, 2012).
131
 EPIDEMIOLOGIA DA
HEPATITE E NAS
AMÉRICAS E NO BRASIL
A primeira evidência de in-
fecção pelo HEV na América do
Sul foi registrada na Venezuela
em 1994 (PUJOL et al, 1994). As
diferentes prevalências observa-
das nos estudos de soroprevalên-
cia realizados refletem a diversi-
132 dade de metodologias utilizadas
incluindo diferenças para os crité-
rios de amostragem (BENDALL et
al, 2010). A maioria das prevalên-
cias observadas para populações
urbanas ou rurais variaram de
1% a 10%. Os sintomas da infec-
ção aguda pelo HEV não podem
ser distinguidos de outras for-
mas de hepatites virais. A infec-
ção pelo genótipo 1 do HEV pode
ser grave durante a gravidez, mas
casos de hepatite fulminante em
mulheres grávidas nunca foram
relatados entre mulheres grávi-
das na América Latina. A infecção
pode ser subclínica quando o in-
divíduo é exposto a pequenos inó-
culos do vírus, permanecendo as-
sim não identificado. No entanto,
esse tipo de infecção pode induzir
imunidade parcial, com viremia
e eliminação do vírus nas fezes
(PURDY & KHUDYAKOV, 2011).
Surtos da infecção pelo
HEV foram relatados no México
em 1986, no entanto, a preva-
lência observada para este país
não é significantemente supe-
rior a outros países da América
Latina (VELAZQUEZ et al, 1990).
Estudos de caracterização
molecular identificaram o único
protótipo do genótipo 2ª, porém
estudos subseqüentes demons-
traram a circulação do genótipo 3
em 2009. Surtos e casos esporádi-
cos foram descritos em Cuba. Em
alguns casos, a infecção estava
associada a infecção pelo HAV e
em outros casos foi identificado
o genótipo 1 (MONTALVO et al,
2005). Portanto, os genótipos 1, 2
e 3 podem circular em populações
do México e da região do Caribe.
Recentemente, um estudo
realizado na Venezula, confir-
mou a co-circulação dos genóti-
pos 1 e 3 em pacientes positivos
para anti-HEV IgM, em pacientes
menores de 20 anos, também in-
fectados pelo HAV (MONTALVO
et al, 2008). Outros
países da América do sul, in-
cluindo Argentina, Brasil, Chile,
Peru e Uruguay, diagnosticaram
pacientes com hepatite E aguda
através da detecção de anti-HEV
IgM e/ou detecção de HEV RNA.
Apenas na Argentina, o genóti-
po 1 foi identificado em casos
importados. Nos outros países,
casos autóctones foram associa-
dos ao genótipo 3 (LOPES DOS
SANTOS et al, 2010a; MUNNE
et al, 2011; MIRAZO et al, 2011)
No Brasil, alguns estudos
de soroprevalência demonstra-
ram a evidência de anticorpos
anti-HEV em diferentes grupos
populacionais como em minei-
ros na Bacia Amazônica (6,1%)
(PANG et al, 1995). Em São Paulo, 133
pacientes submetidos à hemodiá-
lise apresentaram prevalência de
4,9% de anti-HEV (FOCACCIA et
al, 1995). Prevalências de 2% en-
tre doadores de sangue e de 29%
dos casos de hepatite viral aguda
foram observadas em Salvador,
Bahia (PARANA et al, 1999). No
Laboratório de Referência Nacio-
nal para Hepatites Virais / Fio-
cruz / RJ (CRNHV), entre janeiro
de 1994 e dezembro de 1996,
foram diagnosticados 147 casos
 de hepatite viral aguda não A-C,
com prevalência de anti-HEV de
2,1% (TRINTA et al, 2001). No
Rio de Janeiro, foi observada pre-
valência de 2,4% para anti-HEV
na comunidade de Manguinhos
(SANTOS et al, 2002). Estudos
realizados com usuários de dro-
gas não-injetáveis e injetáveis,
também deste estado, revelaram
134 prevalências de 6,5% e 11,8%,
respectivamente (TRINTA et al,
2001). Em Londrina, o marcador
anti-HEV IgM foi detectado con-
comitantemente em quatro pa-
cientes com hepatite A e em um
paciente com hepatite aguda não
A-C sugerindo a hepatite E como
etiologia provável de alguns ca-
sos de coinfecção ou de casos não
esclarecidos (LYRA et al, 2005).
Um estudo realizado em
São Paulo demonstrou pela pri-
meira vez a circulação do HEV
em suínos no Brasil (PAIVA et
al, 2007). Em seguida, outros
estudos realizados em animais
do Rio de Janeiro, Mato Grosso,
Pará e Londrina, demonstraram
a circulação do genótipo 3 nes-
sas populações (SANTOS et al,
2009; DE SOUZA et al, 2012).
As amostras foram classi-
ficadas entre protótipos de ou-
tras regiões não-endêmicas onde
amostras de casos humanos fo-
ram descritas como relaciona-
das a amostras circulantes em
suínos para uma mesma região
geográfica. No Rio de Janeiro, o
mesmo grupo realizou uma in-
vestigação com 64 amostras de
soro de casos agudos de hepati-
te não A-C atendidos no núcleo
de hepatites virais do Instituto
Oswaldo Cruz, Fiocruz. Dentre
as amostras, foi identificado um
paciente que apresentou soro-
conversão (anti-HEV IgM) e vi-
remia, sendo a amostra deste
paciente também classificada no
genótipo 3 (LOPES DOS SANTOS
et al, 2010a). Na análise filoge-
nética, esta amostra demonstrou
estar relacionada a amostras de
suínos. Esta foi a primeira vez
em que se comprovou um caso
agudo de hepatite E no Brasil
e sua associação com amostras
de suínos pode sugerir a trans-
missão zoonótica deste vírus no
país. Recentemente, foi descrito
um caso de hepatite E crônica
em uma criança transplantada
que apresentava aumento recor-
rente dos níveis de enzimas he-
páticas e rejeição celular aguda
(PASSOS-CASTILHO et al, 2014).
Apesar do dados cres-
centes, a epidemiologia da he-
patite E no Brasil ainda possui
lacunas a serem preenchidas
com outros estudos de soro-
epidemiológicos e moleculares.
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico de HEV é
baseado na detecção de anticor-
pos específicos (IgM e IgG), mas
a sensibilidade e especificidade
dos diferentes testes comerciais
disponíveis não são otimizadas.
Técnicas de amplificação do ge- 135
noma (HEV RNA) também po-
dem ser utilizadas como diag-
nóstico. Esta abordagem pode
identificar casos agudos, além
de confirmar resultados soro-
lógicos. Diversos ensaios com
essa abordagem foram descri-
tos para detecção do HEV RNA
em amostras de soro, plasma
ou amostras fecais: reação em
cadeia da polimerase precedida
por transcrição reversa (RT-P-
CR), nested-PCR; PCR em tempo
 real, e amplificação isotérmica.
Os diferentes protocolos incluem
ensaios genéricos estabelecidos
para a detecção dos genótipos
1-4. Embora, atualmente, haja
mais dados sobre a epidemiolo-
gia e patogênese do HEV, alguns
fluxogramas de diagnóstico fo-
ram propostos e o critério de pa-
dronização ainda é crítico. Ain-
136 da não é existente um consenso
sobre as melhores metodologias
para pesquisas sorológicas e
diagnósticas de infecção aguda.
A partir de dados obtidos
de casos agudos esporádicos e de
surtos, é sabido que o anti-HEV
IgM é detectável 4 dias após o
aparecimento dos sintomas e
permanece por até 5 meses. No
entanto, reações positivas ro-
bustas são raras após 3 meses.
Em média, 90% dos pacientes
possui anti-HEV IgM detectável
por 2 semanas após o início dos
sintomas e o anti-HEV IgG é de-
tectável logo após o aparecimen-
tos do anti-HEV IgM. O anti-HEV
IgG pode permanecer por até 14
anos após a infecção. Os testes
comerciais apresentam uma va-
riabilidade significativa em ter-
mos de sensibilidade e especi-
ficidade, o que pode justificar a
discrepância entre os estudos de
soroprevalência. A freqüência de
resultados falso positivos de tes-
tes para detecção de IgM pode al-
cançar 2,5% e isso se deve ao fato
de que as metodologias de diag-
nóstico serem baseadas em antí-
genos genótipo específicos. Ape-
sar da variabilidade genética que
leva a modificações importantes
em sítios antigênicos, os 4 genó-
tipos compartilham domínios de
reação cruzada na proteína cons-
tituinte do capsídeo (ORF2). Em
geral, os testes incluem antígenos
ou peptídeos imunodominantes
das regiões da ORF2 e ORF3 para
detecção de imunoglubulinas de
diferentes classes. Recentemen-
te, os testes desenvolvidos são
baseados na expressão da prote-
ína da ORF2 em sistemas recom-
binantes como de baculovirus
ou Escherichia coli. Embora essa
abordagem tenha aprimorado a
sensibilidade, a especificidade
ainda precisa ser avaliada espe-
cialmente considerando aqueles
testes utilizados em regiões de
baixa endemicidade, onde a fre-
qüência de resultados IgM falso
positivos é maior. Além das in-
consistências observadas para
sensibilidade e especificidade
dos diferentes testes, a reativi-
dade cruzada dos testes para
detecção do IgM foi observada
para outros vírus hepatotrópicos
como Epstein-Barr (EBV) e Cito-
megalovírus (CMV). O diagnós-
tico de infecção aguda pelo HEV
utilizando testes comerciais em
casos de pacientes imunocom-
prometidos pela infecção pelo
HIV, quadros de linfoma ou leu-
cemia, e também doadores de ór-
gãos, deve ser avaliado de forma
criteriosa considerando que nes-
ses pacientes a soroconversão 137
pode ser tardia ou mesmo au-
sente. Alguns estudos demons-
traram que testes para detecção
de IgM apresentaram maior sen-
sibilidade e especificidade com-
parados a testes voltados para
detecção IgG nesses grupos. En-
tretanto, a detecção molecular de
HEV RNA ainda é essencial para o
diagnóstico de um quadro agudo.
De um modo geral, a utili-
zação de técnicas para detecção
de HEV RNA como marcador de
 infecção aguda ainda é um tema
de discussão considerando a va-
riabilidade no desempenho dos
diferentes testes sorológicos.
No entanto, a sensibilidade para
detecção do RNA viral depen-
de de fatores como o momento
da coleta (estágio da infecção),
transporte e armazenamento da
amostra. A infecção pelo HEV
138 não pode então ser excluída caso
o genoma não seja detectado. A
detecção do HEV RNA em amos-
tras biológicas é o padrão-ouro
para confirmação de casos agu-
dos de hepatite E, uma vez que,
as técnicas de detecção de ácido
nucléico podem de forma acura-
da identificar uma infecção cor-
rente. No entanto, o custo dessas
técnicas restringe sua aplicação
em uma rotina laboratorial de
diagnóstico. Técnicas com dife-
rentes abordagens para detec-
ção dos 4 genótipos conhecidos
já foram descritas, mas também
apresentam grande variabilida-
de, em especial, as técnicas não
comerciais (“in-house”). Esse
fato se dá especialmente porque
os protocolos não são padroni-
zados considerando as diferen-
tes regiões do genoma utilizadas
para o rastreamento. R e c e n -
temente, a organização mundial
de saúde desenvolveu um estudo
para seleção de padrões interna-
cionais a serem utilizados em en-
saios moleculares para detecção
do HEV RNA. Após a seleção de
alguns candidatos, estes foram
utilizados para validação de kits
comerciais desenvolvidos para
detecção de HEV RNA. Os padrões
foram selecionados por repre-
sentarem a maioria dos subtipos
do genótipo 3 circulantes em pa-
íses industrializados. No entanto,
também nesse caso, a variabili-
dade observada para a sensibili-
dade entre esses ensaios, realça a
necessidade da padronização de
metodologias genótipo específi-
cas e o desenvolvimento de pro-
tocolos capazes de detectar todos
os genótipos existentes do HEV.
PREVENÇÃO E
CONTROLE
A hepatite E é uma doen-
ça aguda auto-limitada em pa-
cientes imunocompetentes. Em
pacientes imunocomprometidos
ou com outras hepatopatias as-
sociadas, a infecção pelo HEV
pode levar ao desenvolvimento
do quadro de hepatite fulminan-
te ou falência hepática. Nesses
casos, o tratamento com ribavi-
rina por um curto período de-
monstrou colaborar para recu-
peração completa do paciente
e evitar a necessidade de trans-
plante (PÉRON et al, 2011). Atu-
almente, o transplante de fígado
é a única opção de tratamento
validado para pacientes com
falência hepática fulminante.
Medidas profiláticas para
se evitar a infecção pelo HEV, es-
pecialmente em grupos de risco
como mulheres grávidas, indi-
víduos imunocomprometidos, e 139
indivíduos transplantados, estão
sendo desenvolvidas. Até o mo-
mento, dois tipos de vacinas re-
combinantes estão em desenvol-
vimento e em testes. A primeira
desenvolvida pela GlaxoSmithKli-
ne (Brentford, UK) e o Instituto
de Pesquisas do Exército Walter
Reed (Washington, DC, USA) foi
testada no Nepal demonstrando
bons níveis de eficácia e seguran-
ça após a administração de 3 do-
ses. No entanto, essa vacina teve
 sua produção suspensa (SHRES-
THA et al, 2007). A segunda va-
cina, conhecida como HEV 239,
foi licenciada na China em 2011
e está aprovada para adminis-
tração em grupos de alto risco
e será disponibilizada para paí-
ses endêmicos (ZHU et al, 2010).
As duas vacinas são baseadas
no genótipo 1, e desta forma se-
140 riam eficazes para prevenir a in-
fecção em mulheres grávidas e
viajantes para áreas endêmicas.
A prevenção para outros genóti-
pos circulantes em regiões não
endêmicas ainda é questionável.
O desenvolvimento de vaci-
nas voltadas para outros genóti-
pos, em especial o genótipo 3, deve
ser considerada pois pode preve-
nir a infecção crônica pelo HEV.
141
142 CAPÍTULO 6

DIAGNÓSTICO DAS
HEPATITES VIRAIS
ASPECTOS GERAIS
DO DIAGNÓSTICO DAS
HEPATITES VIRAIS
O diagnóstico das hepati-
tes de uma forma geral é inicial-
mente sorológico por métodos
imunoenzimáticos onde ocorre
a detecção de antígenos virais ou
de anticorpos produzidos con-
tra estes antígenos; isso quando
se trata do diagnóstico voltado
para dizer ao paciente se ocor-
re infecção ou não por um dos
agentes virais hepáticos (Hepati-
tes A, B, C e Delta). Uma excessão
ocorre para o vírus da hepatite C
(HCV); no qual para confirmação
do resultado sorológico inicial é
necessário realizar-se também a
detecção do ácido nucléico viral.
As partículas virais relati-
vas às hepatites causadas pelos
vírus B, C e Delta não podem ser
cultivadas em culturas de células
convencionais para isolamen-
to como outros agentes virais,
como por exemplo os adeno-
vírus respiratórios em células
Hep2 (Human epithelial type
2), e por isso este tipo diagnós-
tico para fins de pesquisa não
é aplicado para estes vírus. Ao
contrário, o vírus da hepatite A
(HAV) pode ser cultivado em li-
nhagem celular continua FRhK- 143
4 (fetal rhesus monkey kidney),
produzindo inclusive efeito ci-
topático-CPE (citopatic effect).
Os métodos moleculares
tais como a reação de PCR (poly-
merase chain reaction) qualitati-
vo ou quantitativo (PCR em tem-
po real), é aplicado para todas
as hepatites virais e têm um pa-
pel importante, principalmente
para a epidemiologia molecular
desses vírus que está bastante
relacionada a diversos aspec-
 tos e também de grande impor-
tância para o perfil da infecção
em um determinado portador
do vírus. Também é importante
para definição de conduta me-
dicamentosa ou terapêutica/an-
tiviral. Há hepatites virais que
não apresentam métodos soro-
lógicos de fácil aquisição, prin-
cipalmente em postos de saúde
144 públicos, tais como a hepatite
E, que é detectada no sangue do
paciente, exclusivamente atra-
vés da pesquisa do ácido ribo-
nucléico viral (RNA viral), como
o método de detecção inicial.
A microscopia eletrônica
pode ser aplicada com bastan-
te dificuldade em preparações
purificadas dos virus hepáticos
citados, e por isso praticamente
só em teoria é detectado por esta
ferramenta, principalmente com
relação ao HCV. Quando a parti-
cula do vírus da hepatite B (HBV)
foi identificada por Dane, em
1970, a microscopia foi aplicada
para nesta identificação, a par-
tir de preparações purificadas
do plasma humano. No entanto,
com a introdução da vacina con-
tra o HBV, recombinante e ampla-
mente utilizada, soros contendo
as partículas do HBV completas
ou incompletas, tornaram-se ra-
ros, reflexo de um bom controle
da infecção e cobertura vacinal.
Finalmente, é importan-
te ressaltar no diagnóstico das
hepatites virais, a importância
dos marcadores bioquímicos, os
quais indicam o estado das fun-
ções hepatáticas e contribuem
para o bom entendimento dos
resultados virus-específicos la-
boratoriais. Como marcadores
bioquímicos temos principal-
mente as transaminases (AST e
ALT), bilirrubinas e enzimas ca-
naliculares (fostatase alcalina,
gama glutamil transpeptidases.
ESPÉCIME VIRAL
A detecção de qualquer
agente viral causador de uma vi-
rose está na dependência da qua-
lidade, quantidade e do momen-
to em que é realizada a coleta da
amostra a ser testada. A preser-
vação da amostra é fundamental
devido a necessidade de manter-
-se a estabilidade das partículas
virais compostas dos antígenos
e do material genético viral. An-
ticorpos específicos produzidos
em específicos momentos da in-
fecção viral, como proteínas que
são, desnaturam na presença de
altas temperaturas, impedindo
a devida detecção. Por isso toda
amostra viral a ser conduzida
ao laboratório deverá ser pre-
servada, de altas temperaturas.
Para as principais hepati-
tes virais (A, B, C e Delta) o prin-
cipal espécime viral é o soro ou
plasma. No entanto o sangue
total pode ser enviado ao labo-
ratório que realizará a detecção
e lá será realizado os procedi-
mentos específicos de preparo
da amostra. Neste caso, para san-
gue total não é necessário man- 145
ter a amostras no gelo, desde
que seja enviada ao laboratório
em um prazo de um dia. Em tes-
tes sorológicos de detecção de
antígenos/anticorpos o volume
da amostra é muito importante,
pois muita vezes é necessária a
re-testagem, e porque geralmen-
te são utilizados volumes em
torno de 100 a 200L para cada
teste sorológico a ser realizado.
Para a detecção dos genomas
virais por métodos molecula-
 res, um mesmo volume utilizado
para um único teste sorológico
pode ser utilizado para em torno
de 10 amplificações moleculares
(por exemplo por PCR). Os tubos
de coleta para sangue total ne-
cessitam de anticoagulante. Os
mais utilizados são aqueles con-
tendo EDTA (ethylenediaminete-
traacetic acid), identificados com
146 tubos com tampa roxa. Os tubos
de tampa verde contendo hepari-
na ou aqueles contendo solução
de citrato de dextrose (acid citra-
te dextrose), de tampa amarela
também podem ser utilizados.
É importante ressaltar que
alguns anticoagulantes não são
recomendados para a coleta com
o objetivo de detecção molecular
por PCR, como é o caso da hepa-
rina, a qual inibe a enzima Taq
DNA polimerase de realizar a po-
limerização da cadeia de ácido
desoxiribonucléico (DNA). Para
espécimes de soro, os tubos não
devem conter nenhum anticoa-
gulante e, neste caso, são tubos
de tampa vermelha ou dourada.
MÉTODOS
SOROLÓGICOS
Vamos considerar como
método sorológico principal-
mente os ensaios imunoenzi-
máticos ELISA (enzyme linked
immunosorbent assay). No en-
tanto, também podem ser uti-
lizados os testes rápidos que
têm como base a imunocro-
matografia (também conheci-
da pelo termo em ingles lateral
flow) e testes como o RIBA (re-
combinant immunoblot assay).
A hepatite causada pelo
HAV apresenta aspectos clínicos
que irão comungar com algumas
infecções hepáticas, inclusive as
que ocorrem com menor frequ-
ência como a causada pelo cito-
megalovirus (CMV), por isso, o
sangue total na primeira semana
do aparecimento dos sintomas
clínicos, deverá ser coletado e
submetido ao ensaio imunoen-
zimático para detecção de IgM
(imunoglobulina M) para con-
firmar uma infecção recente.
Caso o teste seja negativo, a pre-
sença de imunoglobulinas to-
tais deverá ser investigada. A
positividade para imunoglobu-
linas totais anti-HAV permane-
cerá pelos próximos 7 a 10 dias.
A sorologia da infecção
pelo HBV é de extrema impor-
tância para definir o curso da in-
fecção (aguda ou crônica). Vários
marcadores são considerados
para a interpretação. O primeiro
marcador, bastante importante
é a detecção do principal antí-
geno do HBV, o antígeno de su-
perfície do virus da hepatite B
(hepatitis B surface antigen-HB-
sAg). A presença deste antígeno
significa que houve infecção e
sua permanência deverá ser ve-
rificada nos próximos seis me-
ses porque o prognóstico para
a forma crônica da infecção está
condicionada a presença deste
marcador por mais de seis meses 147
no sangue do paciente. O marca-
dor anti-HBs pode ser fruto de
uma resposta vacinal e por isso
é necessário verificar-se a pre-
sença de um terceiro marcador,
o anticorpo contra a proteína do
core do HBV, chamado de anti-
-HBc (hepatitis B core antibody).
Neste caso, os testes do tipo ELI-
SA, detectam anticorpos totais.
O anti-HBc é produzido
quando o paciente têm contato
com as partículas virais comple-
 tas de 42nm, uma vez que são
produzidos contra a proteína
do cerne viral HBcAg (hepati-
tis C core antigen). Outros dois
marcadores têm também gran-
de importância: HBeAg (hepa-
titis B “e“ antigen) e o corres-
pondente anticorpo anti-HBe.
O HBeAg é produzido so-
mente quando está havendo re-
148 plicação ativa do vírus, uma vez
que a produção desse antígeno
é a partir da mesma região co-
dificante para a síntese da pro-
teina do cerne viral (HBcAg), a
qual utiliza um alternativo có-
don de iniciação. O anti-HBe tem
portanto similar interpretação.
Cada um dos marcadores cita-
dos aparecem em um determi-
nado momento da infecção, no
entanto este “modelo” não pode
ser considerado um padrão,
porque existem mutações nas
regiões codificantes para a sín-
tese das proteínas do HBsAg e
do HBcAg/HBeAg que resultam
em antígenos e anticorpos, ou
ausências de produção de HBe-
Ag e anti-HBe, que confundem
a interpretação. Os vírus mu-
tantes HBsAg são chamados de
mutantes de escape e são pro-
blemáticos para o diagnóstico.
A hepatite B é uma doença
séria que acomete a população
mundial e pode levar o indivíduo
a morte. É uma doença sexual-
mente transmissível, mas tam-
bém pode ser disseminada pelo
sangue contaminado e por isso
foi necessário o desenvolvimen-
to de métodos rápidos que detec-
tam o HBsAg em somente uma
gota de sangue. Um exemplo é o
teste rápido que tem como base
a fixação do anti-HBs em um pa-
pel de filtro (cromatografia de
papel) que pode reagir quando
na presença do HBsAg contido
na gota de sangue a ser testada.
A detecção do HCV soro-
logicamente, é somente um mé-
todo inicial de triagem, uma vez
que a detecção molecular é con-
firmatória e os ensaios imunoen-
zimáticos não apresentam espe-
cificidade de 100%. Para triagem
é utilizado o ELISA para detectar
anticorpos no soro do pacientes
com suspeita de infecção pelo
HCV, e que são específicos para a
proteina do cerne e proteinas não
estruturais NS3, NS4 e NS5 do
HCV. Adicionalmente a testagem
para a presença de anticorpos
no soro pode ser realizada utili-
zando o método RIBA, o qual, da
mesma forma irá detectar, assim
como o ELISA, anticorpos para
antígenos virais. O método RIBA
não é um método confirmatório e
também é necessário que seja re-
alizada a testagem pelo método
molecular caso haja positividade
de uma determinada amostra.
Neste caso somente a detecção
do RNA do HCV, para atestar que
um determinado paciente está
infectado. Em casos que ocorre
um resultado negativo para uma
determinada amostra no ELISA,
porem a mesma amostra apre- 149
sentou resultado positivo para o
RIBA e negativo para a detecção
de RNA do HCV; o significado des-
sa situação é que o paciente em
questão foi infectado pelo HCV,
mas de alguma forma conseguiu
resolver a infecção pelo HCV.
Finalmente falando da so-
rologia para hepatite Delta (Del-
ta hepatitis-HDV), é importante
lembrar que estes vírus utilizam
a proteína do HBsAg do HBV
como proteína de envelope e
 sendo assim, toda amostra HB-
sAg positiva, originária de áreas
endêmicas para a infecção pela
hepatite Delta deveria também
ser testadas para os marcado-
res sorológicos Anti-HD IgM e
HDAg. O marcador Anti-HD IgM
pode apresentar títulos baixos e
tardiamente durante a infecção,
por isso, o método sorológico
150 deve ser complementado com o
método molecular (detecção de
RNA do HDV) e com o método
ELISA para detecção do HDAg.
MÉTODOS
MOLECULARES
O PCR atualmente é o mé-
todo molecular mais amplamen-
te utilizado para detecção de ge-
nomas das hepatites virais que
estamos tratando. Atualmente é
um método relativamente aces-
sível e bem mais barato do que
10 anos atrás. O sequenciamen-
to nucleotídico, que corresponde
a sequenciar regiões específicos
ou todo o genoma viral, fornece
importantes informações: 1.Pre-
sença de mutações que confe-
rem resistência a uma séria de
antivirais utilizados, principal-
mente para controlar a infec-
ção pelo HBV e/ou controlar/
eliminar a infecção pelo HCV;
2. Fundamental para determinar
genótipos circulantes; 3.Definir
susceptibilidade a determina-
dos medicamentos moduladores
(HCV); entre outras aplicações.
Por isso é uma técnica tão im-
portante. No entanto esta técni-
ca nem sempre está disponível
para toda a rede laboratorial
pública e muitas vezes, nem tão
pouco para as privadas. A téc-
nica de sequenciamento nucle-
otídico é complexa no que diz
respeito a análise pós reação.
A tabela a seguir apre- 151
senta os métodos moleculares
mais utilizados para as princi-
pais viroses hepáticas que estão
sendo discutidas neste capítulo.
152

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