Trastornos temporomandibulares

Francisco Cholbi Llobell

Hospital General Universitario de Alicante
Evolución

Músculos delgados en la mandíbula.

El ablandamiento de la dieta ha causado

la reducción del tamaño mandibular,
estando también relacionado con el
apiñamiento y el aumento de la
frecuencia de maloclusiones dentarias

Las mandíbulas más pequeñas pueden

haber liberado espacio para que crezca el
cerebro.

Alta frecuencia de artropatía témporomandibular

detectada en fósiles humanos de Atapuerca, por
consecuencia de las modificaciones evolutivas de
estos homínidos.
Epidemiología

• El trastorno temporomandibular (TTM) corresponde a un grupo

heterogéneo de alteraciones que involucran factores orgánicos,
psicosociales y psicológicos que afectan al aparato masticatorio y reducen
la calidad de vida de los pacientes (Uyanik JM, 2003; Scrivani S, 2015;Tsai V, 2015).

• Es la causa de dolor facial más frecuente después del dolor de origen

dental.

• Sexo femenino (4:1), sobre todo entre 20-40 años.

• 40 y el 75% de la población presenta al menos un signo de TTM

(movimiento anormal de mandíbula, chasquidos o ruidos con la
movilización, hipersensibilidad a la palpación) y hasta un 33% al menos un
síntoma (dolor facial, dolor articular).
Etiología y Factores de riesgo

 Origen del dolor: muscular (causa miogénica) o articular (causa artrítica

o artrósica).
 Puede deberse a mala mordida, traumatismo mandibular y hábitos
parafuncionales (bruxismo).
 La maloclusión dentaria provocaría un desequilibrio de la articulación
compensada por los tejidos blandos circundantes, lo que provocaría una
tensión excesiva en la zona y cefalea. No existen datos concluyentes que
apoyen que el tratamiento ortodóncico de la maloclusión dentaria mejore
un TTM diagnosticado o prevenga una futura aparición del mismo (Luther F,
2010).
 Otras posibles causas de trastorno temporomandibular pueden ser
enfermedades del tejido conectivo, artritis reumatoide, neoplasias, etc.
(Uyanik JM, 2003; Scrivani S, 2015; Guardia CF, 2014).
Etiología y factores de riesgo

 Factores psicógenos: Depresión, ansiedad, estrés postraumático,

desórdenes de personalidad o historia de abuso de hábito masticatorio
(Zakrzewska JM, 2013; Kindler S, 2012; Celic R, 2006)

 Componente subjetivo de percepción del dolor. Se han reportado

diferencias en la modulación del dolor en hombres y mujeres con TTM
comparados con controles sanos (Bragdon EE, 2002)
Clínica
• Chasquido (por conflicto articular o incoordinación motriz
entre pterigoideo lateral y los otros musculos masticatorios).
• Dolor facial , referido al oído, a la zona temporal, maxilar o
occipital.
• Limitación de apertura bucal (hiperactividad muscular de
masetero, pterigoideo interno o temporal), normal entre 42-
50 mm.
• Tinnitus.
• Cefalea crónica, sin criterios migrañosos, refractarias a
tratamiento (Zakrzewska JM, 2015).
• Cervicalgia.
• Bruxismo, se suele asociar con cefalea, dolor de nuca, hombro
o espalda. Puede perpuetar la disfunción de la ATM.
• Dolor dental.
Clínica

Nefertiti por Climent, JM. .

Evaluación

 Movilidad: medición del rango de movilidad de apertura

de boca, cierre, protracción y diducción.

 Movilizaciones contra resistencia a la apertura , cierre y

lateralización.

 Escucha de ruidos articulares.

Evaluación
Evaluación
El Índice de Helkimo y el Cuestionario de Fonseca son los más utilizados en la
literatura científica

http://www.med-college.de/de/downloads/Helkimo-Index_en.pdf
Superfícies articulares
Implicación articular

-Trastornos discales

-Síndromes de
hiper/hipomovilidad

-Degeneración articular

-Artritis

-Traumatismos

-Hipo/hiperplasia condilar

-Neoplasia, osteocondritis

-Condromatosis sinovial
Trastornos discales
Plano muscular
Inervación
Implicación muscular

“Dolor regional caracterizado por dolor en

músculos masticatorios y en mandíbula, cara ,
oreja dientes, cabeza o cuello”

Patrones musculares
-Aumento de tono en temporal y masetero
-Inhibición recíproca de suprahioideo, digástrico y milohioideo
-Contracción mantenida de pterigoideo lateral
Janda
 Enfoque miofascial

Otros hallazgos clínicos

•Fatiga muscular
•Rigidez
•Restricción del recorrido
articular
DMF: Criterios diagnósticos
 Nódulo sensible y palpable en el espesor del músculo
 Banda tensa que se extiende por todo el músculo
 Respuesta Local Espasmódica
 Dolor referido a la Presión
 Signo de reconocimiento
 Restricción leve de la movilidad
 Debilidad muscular sin atrofia
DMF: Conceptos esenciales

Nódulo Banda Tensa Respuesta local de

Palpable espasmo
DMF: Conceptos esenciales

El síndrome de dolor miofascial es el

resultado clínico de la disfunción de la
placa motora con un exceso de
liberación de acetilcolina
Enfoque miofascial

 Hallazgo de trigger points: la región orofacial es la más frecuente tras la

lumbar.
 Modelo explicativo válido para el origen y el tratamiento del dolor
orofacial.
 Fenómenos de dolor referido.
 Guía de puntos diana para el tratamiento.
Enfoque miofascial

 Frontalis
 Temporalis
 Masseter
 ECM
 Trapezius
 Suboccipitalis
 Mastoides
 Coronoides

Nefertiti por Climent, JM. .

Músculos témporo-mandibulares

•Masseter

•Temporalis

• Digastricus • Pterigoideus
ECM

Splenius Capitis
Semiespinalis cervicis

• Atrapamiento del
nervio occipital
Suboccipitalis
• Cefalea en banda o cinta

• Disfunción C1-C2-C3
Músculos craneales: Occipitofrontalis
Músculos faciales

• Zigomaticus

• Buccinator
Patrones sumativos: los más
frecuentes
 Relación con la Cefalea

 Suboccipitalis: 92%
 Oblicuo superior : 85 %
 Trapezius (superior): 85%
 Masseter: 69%

 La media de puntos gatillo fue mayor en los

pacientes con cefalea.

Fernández-de-Las-Peñas C, Ge HY, Alonso-Blanco C, González-Iglesias J, Arendt-Nielsen L. Referred pain areas of active myofascial
trigger points in head, neck, and shoulder muscles, in chronic tension type headache. J Bodyw Mov Ther. 2010 Oct;14(4):391-6.
RMN: gold standard

Con la boca cerrada el Con la boca abierta, la zona intermedia del

disco se sitúa entre el disco se mantiene entre el cóndilo y la
cóndilo y la fosa eminencia mientras que lazona posterior se
mandibular. desplaza posterior al cóndilo

RMN: Cells Tissues Organs. 2005;180(1):6-21.Role of magnetic resonance imaging in the

clinical diagnosis of the temporomandibular joint.Larheim TA1
Ecografía

• Estudios previos establecieron normas estándares del

espesor del masetero
• MR (mm) Varones 9,7 ± 1,5 Mujeres 8,7 ± 1,6
• MC(mm) V 15,1 ± 1,9 , M 13,0 ± 1,8

• Estudio biomecanico simultaneo de las 2 ATM con

ecografía para observar el comportamiento condicionado
de cada una de ella en relación a la otra.
ECOGRAFÍA: espesor del masetero
Ecografía

Boca cerrada Boca abierta

Ecografía

Importancia del rol de la ecografía en la

localización y tratamiento del músculo
Abordaje Terapéutico
 Farmacológico
 La terapia cognitiva conductual, combinada con el
tratamiento farmacológico habitual, proporciona beneficios en el
control del dolor a corto plazo y podría ser más efectivo que el
manejo farmacológico por sí solo (Randhawa K, 2015).

Abordaje terapéutico
• Evitar situaciones de estrés
 Programas • Evitar masticar chicle, morderse las uñas o mordisquear objetos, así
educacionales como el exceso de café, alcohol y té

• Seguir una alimentación blanda, evitando frutas duras, bocadillos, etc.

• No apretar o rechinar los dientes

• Dormir un mínimo de 8 horas, cómodo y con la férula de descarga si se

le ha prescrito ésta

• Realizar actividad física a diario

• Practicar técnicas o ejercicios de relajación

• Sostener con el dorso de la mano abierta la mandíbula durante el

bostezo para evitar su apertura excesiva
Terapéutica del SDM

 Inactivar los puntos gatillo

 Infiltraciones locales (p. seca, AL, O3, TB)
 Técnicas manuales

 Recuperar el rango articular

 Estiramientos pasivos y activos
 Ejercicios
 Evitar las recaídas
 Modificar hábitos de vida
(Ajimsha MS, 2015) (Borg-Stein J, 2014; Saxena A, 2015).
Abordaje terapéutico
 Eficacia de la medicina manual

 Técnicas neuromusculares utilizando la relajación postisométrica de los 4 músculos

antagonistas
 Terapia craneo sacral
 Liberación miofascial
 Relación de la postura en el TTM

 Otras técnicas como Feldenkrais o Rolfing.

Ejercicios
Intervencionismo
 Infiltración de la ATM
 Apertura < 35mm, dolor de ATM recurrente.
 Lavado 150 cc + Infiltración de CES, hialurónico.
Punción seca
Intervencionismo

 Infiltración con toxina botulínica

 Distonía oromandibular, cefalea tensional,

bruxismo, espasmo hemifacial, dolor
miofascial.

 Dosis ( BtxA): Masetero ( 50 ) , Temporal

(25), Pterigoideo lateral ( 15), medial ( 20).
Rehabilitación Intervencionista.

 Diluciones 1-2 ml.

 Precaución con la parótida y el nervio

facial.
Infiltración “follow the pain”

 Frontalis (2.5 U, 5 puntos)

 Temporalis (2.5 U, 4 puntos)

 Occipitalis (2.5 a 5 U punto)

 Trapezius (7.5 a 15 U punto)

 Semispinalis capitis, splenius capitis

(7.5 a 15 U punto)
Conclusiones
 La patología del entorno orofacial es compleja y su abordaje
multifactorial
 El dolor miofascial se ha visto implicado en un 54% del dolor
de cabeza y cuello
 Aunque la patogenia en el dolor orofacial, no es clara, el
enfoque miofascial puede ayudarnos a crear un modelo
explicativo válido
 El uso de la toxina botulínica es una herramienta útil en el
tratamiento del dolor de cabeza a nivel central y periférico
 Técnicas de imagen dinámicas como la ecografía puede
servirnos como herramienta útil en el abordaje terapéutico
Muchas gracias