TUTORIAL 2 – MÓDULO XIX – EDUARDO VOGL DELA VECHIA

ASMA

Sua apresentação clássica é determinada por: tosse intermitente, sibilos e falta de ar causada por gatilhos característicose
aliviada por medicamentos broncodilatadores. No entanto, a ausência de um teste laboratorial ou biomarcador definitivo
para dx de asma dificulta uma definição mais precisa.

Fisiopatologia  caracterizada por hiperresponsividade brônquica (não é exclusiva da asma) e tendência das v.a se
estreitarem excessivamente em resposta a uma variedade de estímulos que não causaria broncoconstrição em uma pessoa
sem a doença.
O estreitamento brônquico se deve há contração do m. liso brônquico, edema da mucosaa e hipersecreção de muco.
Ocorre um ciclo contínuo de lesão e reparo que pode levar a alterações irreversíveis (remodelamento brônquico).

Epidemio  2011 cerca de 160000 internações (4ª > causa de internações). Em 2018 o numero foi de 85907.

Definições:
- Programa Nacional de Educação e Prevenção da Asma = distúrbio crônico comum das v.a caracterizado por sintomas
variáveis e recorrentes, obstrução do fluxo aéreo, hiperresponsividade brônquica e um quadro subjacente.
- Iniciativa Global para a Ama = doença heterogênea, geralmente caracterizada pela inflamação crônica das v.a. Definida
pela história de sintomas respiratórios como sibilos, falta de ar, pressão torácica e tosse que variam ao longo do tempo e
em intensidade, + a limitação variável do fluxo aéreo expiratório.
Obs: muitas dessas características se sobrepõe a DPOC.

CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICA
- A asma extrínseca tem sua gênese relacionada a fatores externos- alérgenos, agentes químicos ou fármacos.
- Asma intrínseca não se identifica fator causal.
 Asma extrínseca alérgica:
- Fenômeno alérgico. 70% das asmas em indivíduos com <30 anos e 50% em pctes com mais de 30 anos. Em subgrupo infantil
de 2-15 anos, quase 90% dos casos representam o tipo alérgico.
- As principais fontes desencadeadoras são os aeroalérgenos, que geralmente são glicoproteínas de baixo peso molecular e
diâmetro entre 5-60 um.
- Principais aeroalérgenos:
o Ácaros: comuns na poeira doméstica.
o Baratas: eliminam aeroalérgenos nas fezes. A asma, nesses casos, costuma ser mais grave e refratária.
o Cães e gatos: a principal fonte é a saliva, seguida dos próprios pelos, e urina e fezes.
o Fungos: mofos e bolores (ex: bibliotecas com livros antigos).
o Grão de pólen: grama, principalmente. Promovem a febre do feno.
- A reação alérgica é uma resposta imunológica conhecida como reação de hipersensibilidade tipo I, ou hipersensibilidade IgE
mediada. Para que ocorra, é preciso que haja sensibilização prévia ao alérgeno. Após sensibilizado, novos contato com
antígenos desencadeiam a reação.
- A resposta ocorre, geralmente, nos primeiros 10 min após o contato. Mas pode ter uma resposta tardia e prolongada,
iniciando-se em 3-4h e durando >24h.
- Sensibilização: o antígeno é fagocitado pela célula dendrítica (célula de langerhans), que são as céls. apresentadoras que são
localizadas na mucosa brônquica. Ela então processa e expressa o antígeno em sua membrana plasmática, ligando-o ao
complexo MHC classe II. Há reconhecimento do conjunto antígeno-MHC pelo linfócito T-helper (CD4) do tipo Th2 que irá iniciar
o processo de ativação imunológica. O Th2 irá produzir interleucinas (IL-4 a IL-5) que estimulam formação de linfócitos B
produtores de IgE. Além disso, a IL-4 estimula proliferação e diferenciação de mastócitos e a IL-5 estimula produção de
eosinófilos. O IgE se liga à membrana do mastócito e do basófilo, que irão se tornar sensibilizados, ou seja, revestidos de IgE
específica, contra o alérgeno em sua superfície.
- Quando há mastócitos sensibilizados, uma reexposição ao antígeno promove resposta imediata. O antígeno se liga a IgE,
gerando degranulação dos mastócitos e liberação de histamina, leucotrienos, bradicinina etc. Isso era broncoconstrição,
vasodilatação (edema de mucosa), produção de muco, além de atraírem os eosinófilos, que irão secretar substâncias de ação
lesiva celular.
 - Resposta tardia: mastócitos e eosinófilos, quando ativados, liberam mediadores
quimiotáxicos para neutrófilos, monócitos e linfócitos. 3-4h aós, os leucócitos se
acumulam na mucosa brônquica que irão secretar outros mediadores. Eosinófilos
continuam sendo as células mais numerosas no momento.
 Asma extrínseca não alérgica: NÃO envolve reação IgE mediada, e sim uma
irritação DIRETA da mucosa brônquica por substâncias tóxicas. Os agentes
químicos- principalmente de processos industriais- são os principais causadores.
- Asma Ocupacional: é a asma causada apenas no ambiente de trabalho, podendo
ser tanto alérgica quanto irritativa. Corresponde a 10% dos casos de asma em
adultos. Suspeita-se de asma ocupacional quando os sintomas aparecem somente
em dias de trabalho, melhorando nos finais de semana e feriados.
- Agentes: Isocianatos, resinas, sais de platina, solda, poeira da madeira,
crustáceos etc. Agentes orgânicos geralmente apresentam componente alérgico,
enquanto substâncias químicas geralmente são irritantes.
- Para diferenciar o mecanismo alérgico do irritativo: no alérgico há um período
de latência entre exposição e início dos sintomas. E já no irritativo há inexistência
desse intervalo.
 Asma criptogênica (asma intrínseca): 10% dos pctes asmáticos apresentam resposta negativa a todos os testes cutâneos, com
níveis séricos de IgE normais  asma criptogênica. Tipo mais comum quando a asma aparece na idade adulta. Há então uma
hiperprodução local de IgE e tbm um infiltrado eosinofílico.
- A participação de infecções virais révias como agente causal tbm foi sugerida, mas não confirmada.
 Asma induzida por aspirina: 2-3% dos casos em adultos. Desencadeada pelo uso de AAS ou outros AINEs não seletivos,
podendo persistir por vários anos.
- O marco clínico é a associação da asma com rinite e pólipos nasais.
- Isso ocorre ela inibição da ciclo-oxigenase-1 (COX-1), sendo que o ácido aracdônico passa a ser metabolizado pela lipo-
oxigenase, que é a enzima que gera leucotrienos, os quais são responsáveis pelas manifestações da asma.
- Esse tipo de asma ocorrem em pessoas com predisposição genética: mutação na lipo-oxigenase que gera produção exagerada
de leucotrienos quando a COX-1 é inibida.

 Características clínicas
Asma é dx antes dos 7 anos de idade em 75% dos caos, sendo que muitas crianças experimentam uma remissão dos
sintomas da asma na época da puberdade, com chance de recorrer anos depois.
Pode se desenvolver em qq idade, no entanto a de início recente é menos frequente em adultos mais velhos do que em
outras faixas etárias.
Asma ocupacional, asma sensível a aspirina e asma eosinofílica são síndromes distintas que geralmente se iniciam na vida
adulta.

HISTÓRIA
Geralmente compreende um padrão de sintomas respiratórios que ocorrem após a exposição a fatores desencadeantes
(alérgenos, exercício, infecção viral) que melhoram após a retirada do fator de gatilho ou medicação para a asma.
Sintomas principais: chiado, tosse e falta de ar/dificuldade para respirar – alguns pctes relatam os 3 sintomas clássicos
enquanto outros podem relatar apenas um ou dois.
Outros sintomas que podem ser relatados são aperto torácico ou sensação de peso no peito.
Tais sintomas podem ser encontrados em várias outras doenças respiratórias, sendo difícil o dx de certeza de asma
somente pela história. Logo algumas características aumentam a probabilidade de asma:
- Sintomas episódicos: sintomas geralmente ocorrer e regridem com o curso de tempo de horas a dias, resolvendo
espontaneamente com a remoção do fator desencadeante ou com medicamentos antiasmáticos. Pctes podem permanecer
assintomáticos por longos períodos de tempo. Geralmente pioram a noite.
- Gatilhos característicos: exercício físico, ar frio e exposição a alérgenos inalados.
Exercício físico: geralmente ocorrem 5 a 15 min após um breve exercício e resolvem-se com repouso de 30 a 60 min
(diferente de dispneia a esforço simples). Ocorrem mais quando ar inalado for frio.
Alérgenos: incluem ácaros da poeira, fungos, animais peludos, baratas e pólens. Alimentos alergênicos raramente causam
sintomas isolados de asma. Sintomas por exposições a fatores irritantes (fumaça de cigarro, gases fortes, mudanã de clima,
prod químicos...) são inespecíficos e não favorecem o dx de asma.
- Exposições relacionadas ao trabalho: 10% dos casos – asma ocupacional. Suspeitado com base no histórico de sintomas
associados a expocição ao trabalho. Dx pode ser confirmado pela demonstração de obstrução variável ao fluxo de ar antes
e depois do turno de trabalho e, em alguns casos, o dx é apoiado pela identificação de anticorpos específicos para IgE no
sangue.
- Histórico pessoal ou familiar de atopia
- História de sintomas asmáticos quando criança

Características que diminuem a probabilidade de asma:

- Falta de melhora após medicações antiasmáticas (broncodilatador inalatório, glicocorticoides orais).
- Início dos sintomas após 50 anos: sintomas sugerem um dx alternativo, embora continue sendo uma possibilidade.
- Sintomas concomitantes como dor torácica, tontura, síncope ou palpitações – outros dx.
- História de tabagismo (pp + 20 maços) sugere DPOC.

ACHADOS FÍSICOS
Sibilos generalizados e agudos são uma característica da asma embora não sejam específicos. Geralmente são mais ouvidos
na expiração, podendo ocorrer na inspiração. Sons variam em tom e duração ao longo do tempo, sendo mais altos no
peito.
Taquipneia, taquicardia, fase expiratória prolongada na respiração e posição de tripé sugerem grave obstrução.
Utilização de musculatura acessória e pulso paradoxal geralmente são encontrados em ataques asmáticos graves, sendo
que sua ausência não exclui a possibilidade de um ataque asmático grave.

AVALIAÇÃO
É focada no teste da função pulmonar, outros exames podem ser realizados em pctes selecionados mas não são capazes de
confirmar ou excluir a asma por si só.

- Espirometria
É realizada em praticamente todos os pctes com suspeita de dx de asma. Pode determinar se há obstrução do fluxo aéreo
basal, avaliar reversibilidade da obstrução após administração de broncodilatador, caracterizar a gravidade do fluxo aéreo e
identificar um padrão restritivo (CVF< 80%) como alternativa para dispneia caso fluxo aéreo esteja normal.

Resposta ao broncodilatador: é testada após a adm de 2 a 4 baforadas de broncodilatador de ação rápida (salbutamol) e
repetindo a espirometria 10 a 15 min depois. A presença de uma resposta positiva, isoladamente, não é suficiente p/ dx de
asma, uma vez que pode ocorrer em outras condições. Na asma é tipicamente diferenciada pela capacidade de um
aumento “grande” no VEF1, no entanto não existe um valor de corte preciso p/ indicar obstrução asmática.
Ocasionalmente pctes com asmáticos com obstrução do fluxo aéreo não apresentarão um aumento de 12% no VEF1 (falso-
negativa), devido a inalação inadequada de broncodilatador, uso recente de um broncod, obstrução mínima do fluo de ar...

- Teste de broncoprovocação
Ferramenta útil para dx de asma em pctes com fluxo aéreo normal, usada para identificar hiperresponsividade das vias
aéreas através de um estímulo provocativo (ex: metacolina inalada), onde os pctes com asma são mais sensíveis que os
normais. Um teste positivo não é totalmente específico para a asma, no entanto um teste negativo na dose mais alta de
metacolina serve para excluir o dx.

- Pico de fluxo expiratório

Medido durante uma exalação breve e vigorosa, geralmente usado para monitorar pctes com um dx conhecido de asma
para avaliar o papel de uma determinada exposição ocupacional ou gatilho. Possui aplicabilidade mais difícil que
espirometria.
Se feita no momento em que um pcte apresenta sintomas respiratórios, se reduzido do valor previsto normal, é SUGESTIVO
de asma, não é dx. No entanto, um fluxo de pico reduzido que melhora em +20% após 10 a 20 min da adm de broncod
fornece evidências qe favorecem o dx de asma.

- Óxido nítrico exalado

Pode ser usada p/ auxiliar no dx de asma, no entanto não está amplamente disponível. Se baseia no fato de que a
inflamação eosinofílica das v.a leva a uma maior síntese de NO, sendo exalado em maior quantidade. Necessita de mais
estudos.

- Exames de sangue
Não ha exames de sangue disponíveis p/ determinar ausência ou presença de asma.
Hemograma com análise diferencial de glóbulos brancos para rastrear eosinofilia pode ser útil em alguns casos, sendo que
eosinófilos elevados (>15%) ou contagens >1500 eosi/microL podem ser derivados de asma alérgica, mas mesmo assim
devem ser considerados outros dx adicionais.
- Testes para alergia
Não são uteis para dx de asma, mas podem ser para confirmar a sensibilidade de desencadeantes alérgicos de sintomas
expiratório para orientar um melhor manejo.

- Imagem
Na ausência de outra doença, o Rx de tórax é quase sempre normal em pctes com asma. Geralmente se obtém um Rx de
tórax em uma asma moderada a grave de início recente em adultos com +40 anos para excluir o dx alternativo.
Rx é indicado quando há sintomas atípicos para asma: febre, expectoração purulenta, chiado persistentemente localizado,
hemoptise, perda de peso...
A TC é realizada quando há anormalidades no Rx que necessitam de um melhor esclarecimento.

 Diagnóstico
História de sintomas característicos + achado de sibilo no exame físico = apontam fortemente para o dx de asma. A
confirmação baseia-se em dois elementos: demonstração da limitação variável do fluxo aéreo expiratório pela espirometria
principalmente e exclusão de dx alternativos.
Espirometria é o principal método p/ confirmar a limitação do fluxo aéreo, dependendo do seu resultado se prossegue com
o dx:
- Inicialmente mostrando limitação do fluxo aéreo: um padrão de sintomas sigestivo + limitação do fluxo que reverte
completamente ao normal após broncodilatador, confirma o dx de asma. Da mesma forma, sintomas típicos e grande
reversibilidade da obstrução na espirometria (>15% do VEF1) geralmente confirmam o dx.
- Inicialmente normal: geralmente pctes com asma assintomáticos vã oapresentar uma espirometria normal, podendo
seguir com as seguintes estratégias: repetir a espirometria quando tiver sintomático; medições seriadas gravadas pelo pcte
do PFE ao longo do tempo; teste do broncoprovocação.

Dx baseado na história e evolução clínica: em alguns casos a história e o curso clínico são fortemente sugestivos de asma e
um estudo de tt é iniciado como parte do processo de dx. A combinação de sintomas típicos, sibilos a ausculta e resposta
imediata a medicação anti-asma pode se usada para fazer um dx presuntivo. No entanto o dx clínico de asma deve ser
avaliado com dados objetivos sempre que possível. No caso de pctes com sintomas menos típicos, uma espirometria é
essencial.

 Manejo
O tto bem sucedido dos pctes com asma inclui 4 componentes:
- monitorização de rotina dos sintomas e fç pulmonar;
- educação do pcte;
- controle de fatores desencadeantes e comorbidade associadas;
- terapia farmacológica.

Objetivos do manejo da asma são divididos em redução do comprometimento e redução do risco.

Redução do comprometimento:
- livre de sintomas frequentes ou incômodos de asma;
- necessidade mínima (≤2 dias por semana) de beta agonistas inalatórios de ação curta;
- poucos despertares noturnos (≤2 noites por mês);
- otimização da fç pulmonar;
- manutenção das atividades diárias normais;
- satisfação com o cuidado da asma por familiares e pcte.
Redução do risco:
- prevenção de exacerbações e necessidade de departamento de emergencia ou atendimento hospitalar;
- prevenção do crescimento pulmonar reduzido em crianças e perda da fç pulmonar em adultos;
- otimização da farmacoterapia com mínimo ou nenhum efeito adverso.

MONITORAMENTO
Requer uma abordagem preventiva com acompanhamento de rotina na frequência de 1 a 6 meses, dependendo da
gravidade. Cada consulta inclui: sinais e sintomas, fç pulmonar, qualidade de vida, exacerbações, adesão ao tto, efeitos
colaterais dos medicamentos e satisfação com o cuidado.

EDUCAÇÃO DO PCTE
Diminui as hospitalizações, melhora a fç diária e melhora a satisfação do pcte. Devem aprender a monitorar seus sintomas
e fç pulmonar, entender o que desencadeia seus ataques de asma e como evitar ou diminuir a exposição a esses gatilhos e
tmb entender o remédio que devem tomar e como usar os inaladores adequadamente.

CONTROLE DS FATORES DE RISCO

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
É a base do tt na maioria dos pctes, devendo ocorrer uma abordagem gradual para a terapia farmacológica, sendo baseada
no aumento de medicamentos até que a asma seja controlada e na diminuição dos medicamentos, quando possível, para
minimizar os efeitos colaterais.
O 1º passo é classificar a gravidade da asma no pcte. Para pctes que já tomam uma ou mais medicações as opções de tto
são guiadas por uma avaliação do controle da asma e não pela gravidade.

- Categorias de gravidade da asma

Intermitente deve apresentar todas as características descritas, se apresentar qq uma delas mais grave, deve ser
classificada como persistente, com sua gravidade baseada no elemento mais grave.

- Iniciando a terapia durante uma exacerbação aguda: geralmente necessitam de glicocorticoides sistêmicos.

- Iniciando a terapia em pcte previamentes não tratados: baseado na gravidade e seguindo a etapa indicada na tabela
acima.
- Ajuste de medicação em pctes já em terapia de controle: é ajustada de acordo com o controle da asma com base no
comprometimento nas ultimas 2 a 4 semanas. Em asma bem controlada, os medicamentos podem ser mantidos
inalterados ou potencialmente reduzidos de maneira gradual. Na mal controlada, o tt deve ser intensificado ao longo do
protocolodo de 6 etapas. Em pctes com asma muito mal controlada, pode ser necessário intensificar a terapia rapidamente
e em seguida descontinuar novamente, se um bom controle for alcançado.

GRAVIDADE/ETAPAS
Intermitente – etapa 1
Leve persistente – etapa 2
Moderada persistente – etapa 3
Grave persistente - etapa 4 ou 5
Melhores tratados com agonista seletivo beta-2 adrenérgico inalatório de ação rápida
(SABA) conforme necessário (recomendação mantida nas demais etapas para
exacerbações).
Pctes nos quais pode ser previsto o desencadeamento dos sintomas (ex antes de
exercício) pode ser encorajado a utilizar o SABA aprox. 10 min antes da exposição.
Indicada uma medicação controladora diária a longo prazo – corticoide inalatório em
baixa dose. (ver estratégias alternativas)
CI em baixas doses + LABA (long-acting beta-2 agonist) OU doses moderadas de CI
Dose moderadas ou altas de CI + LABA. (ver alternativas).