Sémiologie de l’appareil urinaire

Introduction :
• Pathologie chirurgicale de tout l’appareil urinaire = UROLOGIE
• Pathologie médicale du haut appareil urinaire = NEPHROLOGIE
• Le rein est un organe essentiel à l’homéostasie.
• Le rein filtre près de 180 litres de sang par jour.
• Le rein assure le maintien du milieu intérieur en adaptant en permanence la composition de l’urine pour que la composition
du plasma reste constante.

Rappels anatomiques :
I. Signes fonctionnels:
1. Anomalies de l’aspect des urines :
a-Coloration anormale des urines :
- Hématuries: présence de sang dans les urines lors d’une miction, elle peut être microscopique ou macroscopique.
Il faut rechercher des signes urinaires : dlr de colique néphrétique, brûlures urinaires, présence de caillots, précision du siège
- Aliments : betteraves
- Médicaments : Rifampicine, Flagyl, vit B12, ….
- Pigments : Hémoglobinurie, myoglobinurie, pigments biliaires.
b. Urines mousseuses : Se voit lors d’une albuminurie abondante.
c. Pyurie : Emission d’urines troubles souvent en rapport avec une infection urinaire.
d. Chylurie : urines lactescentes : Aspect laiteux en rapport + présence de lymphe riche en lipides. Oriente vers une filariose
e. Porphyrinurie : Coloration rouge porto après exposition à la lumière du soleil évoquant une porphyrie.
f. Pneumaturie : Emission de gaz lors de la miction traduisant une fistule uro-digestive ou iatrogène post cystoscopie.
g. Fécalurie : présence de matières fécale dans les urines.
2. Anomalies du volume de la diurèse:
a. Anurie: Diurèse inférieure à 100 ml/24h)
b. Oligurie: Diurèse inférieure à 300 ml/24h),
- diagnostic: éliminer en premier lieu un obstacle sur les voies excrétrices :
globe si rétention d’urine, douleur à la palpation des fosses lombaires si rétention sus-vésicale / dilatation des cavités
pyélocalicielles à l’échographie
- est associée à une insuffisance rénale aiguë.
b. Polyurie:
- diurèse supérieure à 3 l/24h (≠ avec pollakiurie)
- entraîne souvent une nycturie
- soit primitive liée à un défaut de concentration des urines (fuite inadaptée),
- soit secondaire à des apports en eau excessifs (exemple de la potomanie dans certains troubles psychiatriques).
- La polyurie s’associe à une polydipsie (augmentation du volume des boissons).
3. Troubles de la miction:
• Dysurie : retard à la miction, faiblesse du jet, poussée abdominale, augmentation du temps de miction (parfois miction en 2
temps, sensation de vidange vésicale incomplète.
• Pollakiurie : augmentation de la fréquence des mictions (plus de 6 mictions par jour ou délai entre mictions de moins de 2h)
sans augmentation de la diurèse journalière.
• Urgenturie (impériosité mictionnelle) : envie pressante et irrésistible d’uriner avec parfois des fuites.
• Nycturie : le patient a plus de une miction nocturne.
• Brûlures urinaires : sensation de brulures lors des mictions (évocatrice d’infections urinaires)
• Incontinence urinaire : C’est la perte involontaire d’urines par l’urètre due à l’incompétence du système sphinctérien.
• Enurésie : C’est l’émission inconsciente et involontaire d’urines pendant le sommeil chez l’enfant de plus de 5 ans.
• Rétention d’urine : C’est l’impossibilité d’évacuer la totalité ou une partie de l’urine vésicale. Elle peut être aiguë ou
chronique.
• Résidu post mictionnel : C’est la persistance d’urine dans la vessie après une miction.
4. Douleurs:
a. Douleur rénale:
Le plus souvent unilatérale lombaire, localisée sans irradiation et continue. Elle traduit souvent une pyélonéphrite, une
hémorragie intrakystique, une thrombose artérielle ou veineuse rénale.
Les douleurs rénales peuvent être en rapport avec des douleurs du rachis lombaire ou en rapport avec une ischémie :
infarctus rénal.
Fig 7 : Infarctus rénal.
b. Colique néphrétique:
il s’agit d’une douleur unilatérale lombaire ou du flanc, irradiant en bas et en dedans vers les organes génitaux externes
évoluant par paroxysmes hyperalgiques sans position antalgique, associée à une hématurie micro ou macroscopique, ± des
signes vésicaux (pollakiurie) et des signes digestifs : nausées, vomissements.
Elle évoque une mise en tension des voies excrétrices par un obstacle urétéral.
c. Douleur vésicale:
- sus-pubienne souvent associée à des signes urinaires,
- principalement en rapport avec une infection urinaire basse ou un obstacle sous-vésical responsable d’un globe vésical
d. Douleur de reflux:
– Uni ou bilatérale survenant lors de la miction
e. Douleurs pelviennes:
– Ténesme vésical: tension douloureuse de la vessie
– Douleurs périnéales: prostatite
– Douleurs urétrales au cours de la miction (urétrite).
d. Autres plaintes fonctionnelles:
- oedèmes importants,
- soif anormale ou un dégoût de l’eau, une dyspnée,
- signes digestifs (nausées, vomissements), céphalées, acouphènes, phosphènes en rapport avec une hypertension artérielle
- des signes extra-rénaux révélateurs d’une maladie générale : myalgies, arthralgies, prurit…
- Une altération de l’état général : asthénie, anorexie, amaigrissement.
II. Signes physiques:
A- Examen clinique de l’appareil urinaire :
L’examen doit être général, car la maladie rénale peut être complication de maladie (métabolique, infx, tm, inflammatoire).
La mesure des constantes : PA, Pouls, T° et Poids.
1- Inspection:
- Pâleur cutanéo-muqueuse
- oedèmes: des membres inférieurs, lombaires, ou généralisés
- voussure: au niveau sus-pubien traduisant un globe vésical ou une masse vésicale,
Les OEdèmes: Symétriques, blancs, mous, indolores, prenant le godet, se redistribuant dans les zones déclives.
2- Palpation:
La palpation se fait au niveau de la fosse lombaire, le rein normal n’est pas palpable.
Le contact lombaire et ballottement est perçu en cas de gros reins: d’hydronéphrose, polykystose rénale autosomique
dominante ou de tumeur rénale.
– La vessie n’est pas palpable, on peut palper une matité à la percussion sus-pubienne en cas de tumeur volumineuse au
niveau de la vessie, un globe vésical en cas de rétention d’urine.
– Les oedèmes.
3- Toucher rectal:
– évaluation de la taille, consistance et sensibilité de la prostate
– blindage pelvien
Normalement, la prostate a un volume de 20 gr, formée de 2 lobes séparés par un sillon médian,
elle est bien limitée, de consistance élastique et indolore.
4- Percussion: La percussion de la fosse lombaire est indolore sauf en cas d’infection ou d’hydronéphrose
avec obstacle sur la voie excrétrice.
– Signe de Giordano: normalement, le sujet ressent un choc mais pas de douleur.
– globe vésical (matité sus-pubienne).
5- Auscultation:
– Cardio-pulmonaire
– souffle vasculaire para ombilical témoignant d’une sténose de l’artère rénale.
5- Examen des organes génitaux externes :
 L’état du méat urétral : à la recherche de :
- Une sténose congénitale ou acquise
- le siège du méat urétral
- L’existence d’un écoulement par le méat urétral (sang, pus).
 Examen du scrotum et de son contenu :
Permet de rechercher :
- L’existence de signes inflammatoires : la peau est rouge, lisse, tendue, oedématiée et luisante.
- L’augmentation ou la diminution du volume scrotal.
• La palpation : doit être bimanuelle, le malade est examiné en position couchée et debout.
Elle apprécie :
- Le contenu scrotal :
Les testicules : Absence du testicule dans la bourse : cryptorchidie ou ectopie. volume, sensibilité, consistance du testicule
L’épididyme : est une annexe coiffant le testicule en arrière et en dehors, Il comporte une tête, un corps et une queue ;
Il est séparé du testicule par le sillon interepididymo-testiculaire qui peut disparaître en cas d’orchi- épididymite.
- La vaginale: à l’état normal la vaginale n’est pas palpée. Elle est identifiable dans deux situations pathologiques :
l’hydrocèle et la pachyvaginalite (inflammation de la tunique vaginale du testicule)
- Palpation du cordon spermatique.
B- Les anomalies de la composition des urines :
1- L’hématurie : C’est la présence de sang dans les urines, on distingue :
- L’hématurie microscopique : les globules rouges sont détectés à la bandelette urinaire.
- L’hématurie macroscopique : se traduit par une coloration rouge des urines (hématiques),
le compte des globules rouges est en règle supérieur à 300 000/min.
2- Protéinurie:
a. Protéinurie normale:
Les valeurs normales de protéinurie sont < 0,15 g/24h, dont < 30 mg/24h d’albuminurie.
Physiologiquement, les urines contiennent des protéines :
- provenant du plasma: 60%
- et d'origine rénale: 40% (dont la protéine de Tamm-Horsfall) venant des tubules et de l’urothélium
La filtration glomérulaire des protéines dépend de leur taille et de leur charge.
Les protéines de faible poids moléculaires sont donc physiologiquement filtrées mais réabsorbées par le tubule proximal.
3- La leucocyturie:
Elle est définie par un débit de leucocytes supérieur à 10 000 leucocytes/min d’urines non centrifugées ou plus de 10
leucocytes par champs (ou mm3) à l’examen du sédiment urinaire d’urines centrifugées.
Les anomalies détectées par la bandelette réactive :
1- La protéinurie:
 permettent une estimation semi-quantitative de la protéinurie, mais l'interprétation doit être prudente car dépend de la
concentration des urines.
 détectent surtout l'albumine non pas les chaines légères.
 sont parfois prises en défaut :
- possibles faux positifs : hématurie macroscopique ou pyurie, utilisation de bandelettes périmées, urines alcalines
- principal faux négatif : protéinurie de chaines légères d’immunoglobulines.
 Elles sont essentiellement utilisées pour le dépistage.
Tableau1 : Définitions de l’albuminurie et de la protéinurie pathologiques :
Albuminurie normale < 30 mg/24 h Microalbuminurie 30-300 mg/24 h ou 3-30 mg/mmol créatininurie ou 30-300 mg/g
créatininurie Albuminurie > 300 mg/24 h Protéinurie clinique > 500 mg/24 h ou rapport protéinurie/créatininurie > 0,5 g/g
2- Hématurie:
• détecte la présence d’hème dans les urines.
• Les faux négatifs sont très rares et occasionnés par un pH acide. La mise en évidence d’une hématurie microscopique à la
bandelette urinaire doit être confirmée par l’analyse du sédiment urinaire.
3- La leucocyturie :
• elle détecte l’activité estérasique des polynucléaires lysés ou intacts avec un seuil de détection de 10 à 15 globules
blancs /mm3.
• Il existe des faux positifs liés à l’utilisation de formaldéhyde, de médicaments contenant l’acide clavulanique ou
l’imipenème.
• Les faux négatifs: une protéinurie, une glycosurie abondante ou une densité urinaire augmentée.
4- Les nitrites :
Sont détectées en présence de bactéries possédant une activité nitrateréductase (entérobactéries).
5- La glycosurie :
Il n’y’a pas de glucose dans les urines. Sa présence témoigne de:
- Diabète sucré en association à une hyperglycémie.
- Une atteinte tubulaire proximale par fuite urinaire de glucose due à un défaut de réabsorption en cas d’une glycémie
normale.
6- La cétonurie : absente chez le sujet normal.
- Elle est présente en cas de jeûne prolongé ou de décompensation acido-cétosique du diabète.
Autres anomalies biologiques urinaires:
• Glycosurie normo glycémique, traduisant un défaut de réabsorption tubulaire proximale du glucose.
• Amino-acidurie, traduisant un défaut de réabsorption tubulaire proximale des acides aminés.
• Cristallurie, au mieux recherche sur les urines fraiches du matin, évocatrice d’un processus lithogène.
III- EXAMENS COMPLEMENTAIRES :
I. Sédiment urinaire :
• Les urines sont analysées ensuite au microscope à contraste de phase.
• 10 ml d’urines doivent être centrifugées à 2000 tours/min pendant 5 min.
• Analyse la morphologie des hématies: la présence d'hématies dysmorphiques en proportion importante (> 70 à 80 %).
- La présence d'acanthocytes: en faveur d'une origine glomérulaire si le pourcentage est supérieur à 4 %.
- Le volume des érythrocytes : un volume érythrocytaire moyen inférieur à 50 μ3 oriente vers une cause néphrologique alors
qu'un volume moyen de l'ordre de 90 - 100 μ3 oriente vers une cause urologique.
- La présence de cylindres hématiques dans le culot urinaire traduit obligatoirement l’origine glomérulaire de l’hématurie.
Acanthocytes : GR passés dans le TCP et TCD : Forme en feuille d’acanthe
Les hématies vont s’empaqueter dans les tubules et moulent l’intérieur : Cylindre hématique.
2. Cytologie urinaire :
C’est une étude cytologique du frottis urinaire, qui recherche des cellules urothéliales malignes. Sa sensibilité varie en
fonction de la tumeur et du cytologiste. Une cytologie urinaire négative n’exclut pas de façon formelle une tumeur
urothéliale. Une cytologie urinaire positive confirme la nécessité de faire une cystoscopie.
3- L'examen cytobactériologique des urines :
Il faut recueillir les urines de la première miction du matin en évitant la contamination de l'urine par une bactérie de
l'environnement. Les premières gouttes d'urine seront éliminées.
Le prélèvement doit être amené au laboratoire le plus rapidement possible, idéalement dans l'heure suivante.
L'interprétation des cultures s'effectue de la manière suivante :
- Bactériurie < 103 CFU / ml : absence d'infection
- Bactériurie > 105 CFU / ml : infection probable
- Entre 103 et 104 CFU / ml : zone d'incertitude
Un antibiogramme est réalisé pour l'identification du germe à partir des différents types de colonies isolées.
4- la biopsie rénale :
Examen indispensable en néphrologie en dehors des contres indications. Elle permet d’examiner un fragment de parenchyme
rénal (cortical) prélevé par voie transpariétale, sous contrôle échographique.
Objectif:
Etude histologique : Analyse en microscopie optique, immunofluorescence
+/- microscopie électronique pour avoir le diagnostic précis et le pronostic de la néphropathie. Elle permet aussi de guider la
conduite thérapeutique.