La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una enfermedad común, prevenible y

tratable que se caracteriza por síntomas respiratorios persistentes y limitación al flujo aéreo
debido a anomalías de la vía aérea V/o alveolares usualmente causada por una exposición
significativa a partículas nocivas y gases. RECUERDA EPOC: síntomas persistentes y obstrucción
al flujo aéreo. La limitación al flujo aéreo está producida por una mezcla de enfermedad de las
pequeñas vías aéreas (bronquiolitis obstructiva) y destrucción paren-quimatosa (enfisema),
cuyas contribuciones relativas varían de persona a persona. Estos cambios no siempre ocurren
juntos, pero evolucionan a diferentes velocidades a lo largo del tiempo. La inflamación crónica
provoca cambios estructurales, estrechamiento de las pequeñas vías aéreas y des-trucción del
parénquima pulmonar que conduce a la ruptura de las uniones entre los alveolos y las
pequeñas vías aéreas, y disminuye el retroceso elás-tico pulmonar. A su vez, estos cambios
disminuyen la capacidad de las vías respiratorias para permanecer abiertas durante la
espiración. Una pérdida de pequeñas vías respiratorias también puede contribuir a la
limitación del flujo aéreo y a la disfunción mucociliar, lo cual es un rasgo característico de la
enfermedad. Muchas definiciones anteriores de la EPOC han enfatizado los términos
"enfisema~ y "bronquitis crónica". El enfisema consiste en la dilatación del acino (vía aérea
distal a un bronquiolo terminal) y la destrucción de la pared alveolar. Es un concepto
anatomopatológico que a menudo se usa incorrec-tamente de forma clínica, y describe tan
sólo una de las varias alteraciones estructurales que se pueden encontrar en los pacientes con
EPOC. La bron-quitis crónica (definida por la existencia de tos y expectoración durante al
menos 3 meses al año, durante al menos 2 años consecutivos) es un con-cepto clínico, útil
desde el punto de vista epidemiológico, pero está presente en una minoría de sujetos cuando
se emplea esta definición. La tos y la expectoración crónicas pueden preceder al desarrollo de
limitación al flujo aéreo, y pueden estar asociados con el desarrollo de eventos respiratorios
agudos. Los síntomas respiratorios crónicos pueden estar presentes en indi-viduos con
espirometría normal, y un número significativo de fumadores sin limitación del flujo aéreo
tienen evidencia estructural de enfermedad pul-monar manifestada por la presencia variable
de enfisema, engrosamiento de las paredes de las vías aéreas y atrapa miento aéreo. 22
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica Epidemiología Considerando todas las edades, un
14% de hombres adultos y un 8% de mujeres adultas tienen bronquitis crónica, EPOC o ambas.
Esa diferencia de prevalencia s puede estar relacionada con un mayor consumo de cigarrillos
en varones y una mayor exposición a agentes nocivos industriales. Actual-mente existe un
aumento de consumo de cigarrillos en las mujeres jóve-nes, lo que puede influir en un futuro
los datos de morbilidad de la EPOC. Esta enfermedad a menudo se diagnostica tarde, ya que
los pacientes pue-den no tener síntomas en fases iniciales. Las espirometrías de rutina en
poblaciones determinadas podrían contribuir a detectarla en fases más tempranas. La
mortalidad varía ampliamente entre los distintos países, siendo una de las principales causas
de muerte (es la cuarta causa de mortalidad en el mundo). El principal factor de riesgo es el
tabaquismo, pero otras exposi-ciones ambientales como biomasas y contaminación ambiental
también podrían contribuir. Además de las exposiciones, factores del huésped tam-bién
predisponen al desarrollo de la EPOC, como las alteraciones genéticas, el desarrollo pulmonar
anormal y el envejecimiento acelerado. Etiología Tabaco El consumo de cigarrillos es, sin
ninguna duda, el principal factor de riesgo de EPOC. Los fumadores de cigarrillos tienen una
tasa de disminución anual del FEV, mayor y una prevalencia más alta de EPOC que la pobla-
ción general. Este efecto es algo menor en los fumadores de pipa o ciga-rros puros. El riesgo de
desarrollar EPOC es dosis-dependiente; aumenta a medida que aumentan los paquetes/año
(n.2 de paquetes al día x n.2 años fumando). Sin embargo, no todos los fumadores desarrollan
EPOC, lo que sugiere la existencia de factores genéticos que puedan modificar el riesgo
individual. Son factores predictivos de mortalidad por EPOC la edad de comienzo del hábito de
fumar, el número de paquetes/año y la situación actual en cuanto al consumo de cigarrillos.
Los hijos de padres fumadores tienen una mayor prevalencia de síntomas y enfermedades
respiratorias, e incluso de ciertas deficiencias en los test funcionales, que puede presagiar una
futura hiperreactividad bronquial, aunque no está clara su contribución al futuro desarrollo de
EPOC. El abandono del tabaco no lleva consigo una recuperación de la función pul-monar
perdida, pero se enlentece la caída anual del FEV,. El consumo de tabaco altera la motilidad
ciliar; inhibe la función de los macrófagos y pro-duce hiperplasia e hipertrofia glandular, así
como un incremento agudo de la resistencia de la vía aérea por constricción muscular lisa de
origen vagal. Contaminación ambiental Los contaminantes ambientales urbanos son
perjudiciales para las perso-nas con enfermedades cardiopulmonares, pero su papel en la
etiología de la EPOC no está claro. La incidencia y mortalidad de la bronquitis crónica y del
enfisema es mayor en las áreas industrializadas. Las exacerbaciones de la bronquitis crónica sí
que están en clara relación con la excesiva contamina-ción por dióxido de azufre. Profesión Se
ha demostrado una interacción entre el tabaco y ciertas exposiciones laborales (trabajadores
de plásticos expuestos a diisocianato de tolueno, algodón, minería y grano). Alcohol Aunque
son conocidos los efectos del alcohol sobre la función de los macró-fagos y las células ciliadas,
no hay evidencias que demuestren que altere la función pulmonar de modo independiente al
tabaco. Hiperreactividad bronquial inespecífica No está claro su papel en el desarrollo de
EPOC, pero hay datos que la rela-cionan con una caída acelerada de la función pulmonar en
fumadores. Sexo, raza y nivel socioeconómico Incluso considerando el tabaco, hay una mayor
prevalencia en hombres. La tasa de mortalidad en EPOC es más alta en blancos. La
morbimortalidad se relaciona de modo inverso con el estatus socioeconómico. Crecimiento
pulmonar y desarrollo El crecimiento y desarrollo pulmonar se producen a lo largo de la
gestación, infancia y adolescencia, por lo que cualquier factor que impida el máximo
crecimiento expone al sujeto al desarrollo de EPOC. Algunos estudios rela-cionan el peso al
nacer y las infecciones en la infancia con una menor función pulmonar en la edad adulta.
Infecciones Varios estudios han documentado la asociación entre una historia de enferme-dad
de vías respiratorias bajas en la infancia y una disminución de la función pulmonar en la edad
adulta. Aunque el papel de las infecciones en las exacerba-ciones de la EPOC está probado, su
efecto en la génesis de la enfermedad no está claro. En algunos países se ha comprobado la
relación entre tuberculosis y EPOC. Factores genéticos El déficit de Ct,-antitripsina (AAT) o Ct,-
proteasa inhibidor es la única ano-malía genética conocida que conduce a EPOC y justifica al
menos e11% de 05. Enfermedad pulmonar obsfructiva crónica 23 los casos. Es una
glucoproteína sérica que se produce en el hígado y que se encuentra normalmente en los
pulmones, cuyo principal papel es la inhibi-ción de la elastasa de los neutrófilos. Es codificada
por un único gen en el cromosoma 14. El fenotipo de la AAT se determina genéticamente por
la expresión inde-pendiente de los dos alelos paternos. Es un gen pleomórfico con más de 70
alelos conocidos (M, S, Z ... ), 20 de los cuales son capaces de producir enfermedad de distinto
grado de gravedad. La mayoría de la población nor-mal tiene dos genes M, y su fenotipo se
designa como PiMM. Los valores normales de AAT sérica son 150-350 mg/dl. El nivel protector
de la enzima es 80 mg/dl (35% de lo normal). Más del 95% de las personas con deficien-cia
grave son PiZZ, la mayoría caucásicos, cuyos niveles séricos son del 16% de lo normal. Los
homocigotos PiSS tienen valores del 52%, por lo que no padecen enfisema. Existe controversia
sobre si el estado de heterocigoto se asocia con alteración de la función pulmonar. Este estado
tiene una inci-dencia del 5-14%. Los heterocigotos PiMZ y PiSZ tienen niveles entre SO y 250
mg/dl. RECUERDA El déficit de Ct,-antitripsina es la única alteración genética conocida que
predispone al desarrollo de EPOC. Provoca enfisema precoz (por debajo de 45 años) en
fumadores y es del tipo panacinar. La deficiencia grave de AAT conduce a enfisema prematuro,
a menudo con bronquitis crónica y, en ocasiones, con bronquiectasias. El comienzo de la
enfermedad pulmonar se acelera con el tabaco. La disnea comienza general-mente a los 40
años en fumadores y alrededor de los SO en no fumadores. Acontece en esta entidad la
pérdida del normal equilibrio entre proteólisis (inducida sobre todo por la elastasa del
neutrófilo, y de modo menos rele-vante por la acción de macrófagos, plaquetas, fibroblastos y
músculo liso) y antiproteólisis (fundamentalmente la AAT), predominando, pues, la primera y
dando lugar a la destrucción proteolítica de la vía aérea. El enfisema es panacinar y predomina
en las bases. El déficit de AAT también produce enfermedad hepática. El 20% de los niños PiZZ
padecen hepatitis neonatal con marcada colestasis, necrosis hepática y proliferación de duetos
biliares, con gránulos PAS+ en los hepatocitos (corresponden a AAT). El daño suele ser
reversible, pero un 10% de los casos evoluciona progresivamente a cirrosis en la segunda
década de la vida. En adultos, se ha descrito cirrosis asociada a los fenotipos PiZZ, PiMZ y PiMS.
Existe un mayor riesgo de hepatocarcinoma, vasculitis y carcinoma de cérvix en estos
pacientes. Se puede sospechar con un descenso en las Ct,-globulinas en el protei-nograma. El
único tratamiento eficaz de la enfermedad hepática es el trasplante. Para la afectación
pulmonar, se puede intentar tratamiento sus-titutivo, junto con las medidas generales de
tratamiento de la EPOC, inclu-yendo el trasplante, si fuera necesario. Es importante el consejo
genético en estos pacientes. Por otro lado, el hecho de que se haya demostrado cierto grado
de agrega-ción familiar sugiere que existen otros factores genéticos implicados en el desarrollo
de EPOC. Aunque no hay estudios concluyentes, se ha relacionado el riesgo de baja función
pulmonar con variaciones genéticas de un único nucleótido en el gen que codifica la
metaloproteinasa de matriz 12 (MMP12), con el gen de la proteína de interacción con el gen
hedgehog (HHIP) situado en el cromosoma 4 y con un grupo de genes del cromosoma 15
relacionados con el receptor nicotínico de acetilcolina. Es probable que todos ellos tengan
influencia en la susceptibilidad a la EPOC.