FORMULARIO ÚNICO DE REEMPADRONAMIENTO PROGRAMA

VASO DE LECHE (LEY 27470)

DATOS DEL SOLICITANTE:
POMACHAGUA VEGA INES LEONIDAS 20893630
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES DNI/OTROS

DATOS DEL BENEFICIARIO:

RICAPA POMACHAGUA YAMELY YARITZA 61626791
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES DNI/OTROS

FECHA DE 08 03 2011 08 04 17
|…EDAD AÑOS MESES DIAS
DIA MES AÑO
NACIMIENTO

FECHA DE 25 07 2019
EVALUACION
DIA MES AÑO
PESO TALLA

ESTADO NUTRICIONAL NIÑOS DE 0 A 6 AÑOS PRIMERA PRIORIDAD

GESTANTES
NORMAL SEGUNDA PRIORIDAD
LACTANTE
RIESGO DESNUTRICIÓN
DESNUTRICIÓN GLOBAL NIÑOS DE 6 A 13 AÑOS
TERCERA PRIORIDAD
DESNUTRICIÓN CRÓNICA ANCIANOS

DESNUTRICIÓN CRÓNICA REAGUDIZADA DISCAPACITADOS OTROS

VACUNACIONES SEROLOGÍA LUÉTICA

BCG AA S PR POSITIVO NEGATIVO

VACUNA-DOSIS 1° 2° 3°
HEMOGLOBINA Hb. (g%)
HVB
VACUNA DT 1° 2° 3° 4° 5°
DPT

POLIO

HIB.

----------------------------------------------------- ...............................................
FIRMA Y SELLO FIRMA DEL BENEFICIARIO
REPRESENTANTE Santa Bárbara de Carhuacayán,25 de Julio 2019
PUESTO DE SALUD El presente constituye declaración jurada, en Fé de lo cual suscribo.