Actualización en URO-RM: ¿técnica

condenada al olvido o futuro de la

Uroradiología Pediátrica?

Luis Riera Soler

 Apartados
1. Introducción
• Generalidades
• Indicaciones

2. Actualidad: Qué estamos haciendo y cómo?

• Técnica:
• Protocolo Uro-RMf (morfológica y funcional)
• Postprocesado morfológico y funcional
• Análisis e interpretación de funcionalismo renal

• Pros y contras de la técnica

3. En el futuro:
• Posibles mejoras/innovaciones

4. Bibliografía
 Introducción

• Generalidades

• Hay que diferenciar:

• Uro-RM morfológica (+/- valoración funcional cualitativa)

• Uro-RMf «funcional» (morfológica + funcional cuantitativa)

considerada técnica “one-stop shop”
 Evolución histórica Uro-RMf

• La Uro-RMf se viene realizando des de hace una década

aproximadamente

• La valoración funcional requiere de programas específicos para la

obtención de datos cuantitativos similares a los de la medicina nuclear

• Tres equipos copan su evolución y desarrollo:

Grattan-Smith JD Dargue K (Philadelphia, USA) Dacher JN

Jones RA (Atlanta, USA) Vivier PH (Rouen, Francia)
• Indicaciones

• Las principales indicaciones consisten en:

• Valoración morfológica y/o funcional de hidronefrosis o

uropatía obstructiva

• Valoración morfológica y/o funcional de anomalías urinarias

congénitas complejas/específicas:

• Valoración de duplicaciones renales

• Localización de uréteres ectópicos
• Diferenciación de quistes vs divertículos calicilares

• La valoración de tumores renales y pélvicos, infecciones y

anomalías vasculares se realizan por Uro-RM, sin necesidad de
realizar estudio de funcionalismo
 Actualidad: Qué estamos haciendo y cómo?
Protocolo Uro-RMf

Preparación previa

• Valorar factores que contraindiquen la administración de Gd

• Calcular TFG mediante fórmula de Schwartz:
• Si <60 ml/min/1.73 m2, vigilar el Gd (agentes macrocíclicos!)
• Si <30 ml/min/1.73 m2 replantear la administración de Gd

• Citar al paciente 1 hora antes de la entrada en máquina. Colocar vía

endovenosa e hidratar al paciente con suero salino (15 ml/kg peso)
durante 30-45 minutos

• Previo a la entrada a la máquina, asegurar que la vejiga esté vacía

• Si se requiere sedación, sondar al paciente

• Una vez en la máquina se administra furosemida e.v. a dosis 1 mg/kg de

peso (dosis máxima 20 mg). Protocolo F-15
 Actualidad: Qué estamos haciendo y cómo?
Protocolo Uro-RMf

• Procedimiento
• Secuencias morfológicas (sin Gd)
• Secuencias para funcionalismo (con Gd)

45 min 15 min 20 min 25 min

15 min
Secuencias
Secuencias
Hidratación Morfológicas
Para Postprocesado
funcionalismo
Sedación
?

Furosemida Gd
(F-15)
10 min

Vaciar vejiga? Vaciar vejiga?

 Secuencias morfológicas (sin Gd)

Secuencia Plano
T2 TSE Half-Fourier Single-Shot Sagital
Axial de riñones de alta
T2-2D TSE FS
resolución
T2-3D TSE FS con sincronización Coronal oblicuo de alta
respiratoria resolución de la vía urinaria
 Secuencias para funcionalismo (con Gd)
Secuencia Plano
T1 3D GRE FS dinámico
Coronal oblicuo
(15 minutos)
T1 3D GRE FS Sagital de alta resolución
T1 3D GRE FS retardado Coronal oblicuo
 T1 3D GRE FS dinámico Coronal oblicuo

• La secuencia entera dura aproximadamente 14minutos

• Consiste en 50 repeticiones de la misma «caja», que consta siempre
32 imágenes
• Cada «caja» dura aproximadamente 10 segundos (variable según RM)

Secuencias Pausa entre secuencias

0-30 No
31-35 2 segundos
36-40 12 segundos
41-45 22 segundos
46-50 82 segundos
¡¡IMPORTANCIA DE LA INYECCIÓN DE CONTRASTE!!

Dosis Gadolinio endovenoso (0.1 mmol/kg peso). Valorar tipo de Gd a usar

Flujo bajo ( 0.15-0.2 ml/s)

Permite adquisiciones sin contraste (del orden de 7) muy útiles para

establecer una línea basal y también para mantener la linealidad entre la
concentración de Gd y la intensidad de señal
T1 3D GRE FS Sagital de alta resolución
T1 3D GRE FS retardado Coronal oblicuo

• Si no excreción en un
uréter:

• Si nivel en pelvis en
sagital, poner al
paciente en prono y
repetir retardada

• Si no nivel en pelvis en
plano sagital, repetir
en 5 minutos
 Postprocesado: Postprocesado morfológico

T2-3D TSE FS con sincronización respiratoria Reconstrucciones VR y MIP de

T1 3D GRE FS sagital de alta resolución toda la vía urinaria
Postprocesado funcional. Análisis e interpretación de
funcionalismo usando

T1 3D GRE FS dinámico
DICOM (1600 imágenes)
Obtención de valores cuantitativos e interpretación del funcionalismo
Curvas Uro-RM (F-15) vs Curvas renográficas con MAG3 (F+20)
Tipos de curvas y su interpretación

Curva normal
 Curva obstructiva

Cedido por Dra. Lourdes Prat. CETIR CM- Hospital General de

Catalunya
 Curva equívoca

Cedido por Dra. Lourdes Prat. CETIR CM- Hospital General de

Catalunya
Valores funcionales numéricos y su interpretación

Tiempos Volúmenes

Función renal
diferencial
 Tiempos

CTT “calyceal transit time” (tiempo Aorta-Cálices) . Parece depender de la TFG y función
tubular. Se clasifica como simétrico, retardado o rápido en comparación con el
contralateral sano

RTT ”Renal transit time”(tiempo aorta-uréter proximal por debajo del polo inferior renal)
RTT > 490 s (8 min) obstrucción RTT 245-490 s equívoco RTT< 245 s normal

TTP ”Time-to-peak” (tiempo hasta realce máximo)

 Volúmenes

Whole volume: Volumen renal total, incluyendo sistema colector y parénquima no

realzado (cálculo con segmentación semi-automática o manual)

Parenchymal volume: Volumen de parénquima renal (cortex y médula) que se realza con
Gd, excluyendo cálices y pelvis
 Función renal
diferencial

vDRF Función renal diferencial en % en base al volumen de parénquima renal realzado

pDRF Función renal diferencial en % en base a los números Patlak
vpDRF Función renal diferencial en % en base al promedio entre los dos valores
anteriores
 Números Patlak
• Existen diferentes maneras de estimar la TFG en Uro-RM: AUC y la técnica
Rutland-Patlak. Esta última es la más simple y utilizada en medicina nuclear

• Esta técnica se basa en un modelo bicompartimental con un flujo unilateral del

trazador des del primer compartimiento (vascular) hasta el segundo (nefronas)

• Mediante el programa se elabora una gráfica (Patlak Plot). De la pendiente de la

curva se obtiene el número Patlak [(ml/min)/ml de tejido] para cada riñón,
considerado un índice de la TFG

• Al contrario que en adultos los números Patlak no han sido validados en

pediatría, por lo que no se puede considerar una medida fiable de la TFG
absoluta

• Aún así, según la literatura parece mas interesante el cálculo de pDRF y vpDRF
que los números Patlak
 Importante!!!

Siempre la determinación del funcionalismo renal se realiza con

una valoración conjunta de todos los valores cuantitativos y los
hallazgos morfológicos

Ej: un RTT alargado puede corresponder a una retención de Gd en

pelvis no obstructiva (capacitativa, con unión pieloureteral
anterior). Hay que realizar prono…
 Pros y contras de la Uro-RMf

• Sus ventajas son evidentes:

• Nos da en un solo acto información concluyente morfológica y funcional
del tracto urinario
• No hay exposición a irradiación

• Su introducción y generalización está siendo compleja y hasta el momento

no se ha consolidado por:

• Necesidad de sedación en niños no colaboradores (frente a medicina

nuclear)
• Tiempo de máquina (45 min sin anestesia, 50 min con anestesia)

• La aparición de la Fibrosis Nefrogénica Sistémica, generando dudas

sobre la administración de Gd en pacientes con afectación previa del
funcionalismo renal
• Protocolo de la técnica relativamente complejo/confuso
• Postprocesado e interpretación del funcionalismo desconocido
/complejo
En el futuro: Posibles mejoras/innovaciones
 Bibliografía
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• Grattan-Smith JD, Little SB, Jones RA. MR urography in children: how we do it. Pediatr. Radiol. 2008;38 Suppl
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• Avni F, Riccabona M. The Holy Grail of anatomic and functional MR urography in children. Pediatr. Radiol.
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• Vivier P-H, Dolores M, Taylor M, Elbaz F, Liard A, Dacher J-N. MR urography in children. Part 1: how we do the
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• Vivier P-H, Dolores M, Taylor M, Dacher J-N. MR urography in children. Part 2: how to use ImageJ MR
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• Claudon M, Durand E, Grenier N, et al. Chronic Urinary Obstruction: Evaluation of Dynamic Contrast-enhanced MR
Urography for Measurement of Split Renal Function. Radiology 2014;273(3):801-12.
• Jaimes C, Darge K, Khrichenko D, Carson RH, Berman JI. Diffusion tensor imaging and tractography of the kidney in
children: feasibility and preliminary experience. Pediatr. Radiol. 2014;44(1):30-41.
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