3.

Lumbar Disk Herniation

ESSENTIALS OF DIAGNOSIS
▶▶ Pain with back flexion or prolonged sitting.
▶▶ Radicular pain with compression of neural
structures.
▶▶ Lower extremity numbness.
▶▶ Lower extremity weakness.

▶▶General Considerations
Lumbar disk herniation is usually due to bending or
heavy loading (eg, lifting) with the back in flexion, causing
herniation or extrusion of disk contents (nucleus
pulposus) into the spinal cord area. However, there may
not be an inciting incident. Disk herniations usually
occur from degenerative disk disease (dessication of the
annulus fibrosis) in patients between 30- and 50-yearsold.
The L5–S1 disk is affected in 90% of cases. Compression
of neural structures, such as the sciatic nerve, causes
radicular pain. Severe compression of the spinal cord can
cause the cauda equina syndrome, a surgical emergency
(see above).
▶▶Clinical Findings
A. Symptoms and Signs
Discogenic pain typically is localized in the low back at
the level of the affected disk and is worse with activity.
“Sciatica” causes electric shock-like pain radiating down
the posterior aspect of the leg often to below the knee.
Symptoms usually worsen with back flexion such as bending
or sitting for long periods (eg, driving). A significant
disk herniation can cause numbness and weakness, including
weakness with plantar flexion of the foot (L5/S1) or
dorsiflexion of the toes (L4/L5). The cauda equina syndrome
should be ruled out if the patient complains of
perianal numbness or bowel or bladder incontinence.
B. Imaging
Plain radiographs are helpful to assess spinal alignment
(scoliosis, lordosis), disk space narrowing, and osteoarthritis
changes. MRI is the best method to assess the level and
morphology of the herniation and is recommended if surgery
is planned.
▶▶Treatment
For an acute exacerbation of pain symptoms, bed rest is
appropriate for up to 48 hours. Otherwise, first-line treatments
include modified activities; NSAIDs and other analgesics;
and physical therapy, including core stabilization
and McKenzie exercises. Following nonsurgical treatment
for a lumbar disk for over 1 year, the incidence of low back
pain recurrence is at least 40% and is predicted by longer
time to initial resolution of pain. Epidural and transforaminal
corticosteroid injections can be beneficial, especially in
relieving acute radicular pain, although the benefit tends to
last only 3 months. These injections may be effective in
delaying surgery for chronic low back pain. Oral prednisone
can reduce inflammation and is useful in reducing
symptoms of acute sciatica; the initial dose is approximately
1 mg/kg once daily with tapering doses over 10 days. Coanalgesics
for neuropathic pain, such as the calcium channel
alpha-2-delta ligands (ie, gabapentin, pregabalin) or
tricyclic antidepressants, may be helpful (see Chapter 5).
A large, ongoing trial has shown that patients who underwent
surgery for a lumbar disk herniation achieved greater
improvement than conservatively treated patients in all primary
and secondary outcomes except return to work status
after 4 year follow-up. So far, disk replacement surgery has
not shown benefits beyond generally accepted clinically
important differences in short-term pain relief, disability, and
quality of life compared with spine fusion surgery.
▶▶When to Refer
• Cauda equina syndrome.
• Progressive worsening of neurologic symptoms.
• Loss of motor function (sensory losses can be followed
in the outpatient clinic).

3. Lumbar Disk Herniasi

ESSENTIALS OF DIAGNOSIS
▶▶ Nyeri dengan fleksi punggung atau duduk berkepanjangan.

▶▶ Nyeri radikuler dengan kompresi saraf struktur .

▶▶ ekstremitas mati rasa rendah .

▶▶ kelemahan ekstremitas bawah

▶▶ Pertimbangan Umum
Lumbal disk yang herniasi biasanya karena membungkuk atau
beban berat (misalnya, lifting) dengan kembali fleksi, menyebabkan
herniasi atau ekstrusi isi hard disk (nucleus
pulposus) ke daerah sumsum tulang belakang. Namun, mungkin ada
tidak menjadi insiden menghasut. herniations Disk biasanya
terjadi dari penyakit sendi degeneratif (dessication dari
annulus fibrosis) pada pasien antara 30 dan 50-acara santai dan
bepergian.
L5-S1 disk terpengaruh pada 90% kasus. Kompresi
struktur saraf, seperti saraf sciatic, menyebabkan
nyeri radikuler. kompresi parah dari sumsum tulang belakang bisa
menyebabkan sindrom cauda equina, darurat bedah
(Lihat di atas).
▶▶ Klinis
A. Gejala dan Tanda
nyeri discogenic biasanya terlokalisir di belakang rendah di
tingkat disk yang terkena dampak dan lebih buruk dengan aktivitas.
"Skiatika" menyebabkan rasa sakit shock-seperti listrik menjalar ke
bawah
aspek posterior dari kaki sering di bawah lutut.
Gejala biasanya memburuk dengan fleksi kembali seperti membungkuk
atau duduk untuk waktu yang lama (misalnya, mengemudi). Signifikan
disk yang herniasi dapat menyebabkan mati rasa dan kelemahan,
termasuk
Kelemahan dengan fleksi plantar kaki (L5 / S1) atau
dorsofleksi dari jari-jari kaki (L4 / L5). Sindrom cauda equina
harus dikesampingkan jika pasien mengeluh
mati rasa perianal atau usus atau kandung kemih inkontinensia.
▶▶ Pengobatan
Untuk eksaserbasi akut gejala nyeri, istirahat di tempat tidur adalah
yang sesuai hingga 48 jam. Jika tidak, pengobatan lini pertama
termasuk kegiatan dimodifikasi; NSAID dan analgesik lainnya;
dan terapi fisik, termasuk stabilisasi inti
dan latihan McKenzie. Setelah pengobatan non operasi
untuk disk lumbal selama lebih dari 1 tahun, kejadian pinggang
nyeri kekambuhan setidaknya 40% dan diprediksi oleh lagi
waktu untuk awal resolusi nyeri. Epidural dan transforaminal
suntikan kortikosteroid dapat bermanfaat, terutama di
menghilangkan nyeri radikuler akut, meskipun manfaat cenderung
berlangsung hanya 3 bulan. Suntikan ini mungkin efektif dalam
menunda operasi untuk sakit punggung kronis rendah. prednison oral
dapat mengurangi peradangan dan berguna dalam mengurangi
gejala linu panggul akut; dosis awal sekitar
1 mg / kg sekali sehari dengan tapering dosis lebih dari 10 hari.
Coanalgesics
untuk nyeri neuropatik, seperti saluran kalsium
alpha-2-delta ligan (yaitu, gabapentin, pregabalin) atau
antidepresan trisiklik, mungkin membantu (lihat Bab 5).
A, percobaan berlangsung besar telah menunjukkan bahwa pasien yang
menjalani
operasi untuk herniasi lumbal disk yang dicapai lebih besar
peningkatan dibandingkan pasien diobati secara konservatif di semua
utama
dan hasil sekunder kecuali kembali bekerja Status
setelah 4 tahun follow-up. Sejauh ini, operasi penggantian disk memiliki
tidak menunjukkan manfaat luar yang berlaku umum secara klinis
perbedaan penting dalam jangka pendek nyeri, kecacatan, dan
kualitas hidup dibandingkan dengan operasi tulang belakang fusi.
▶▶ Kapan Lihat
• Sindrom kauda equina.
• Progresif memburuknya gejala neurologis.
• Kehilangan fungsi motorik (kerugian sensorik dapat diikuti
di klinik rawat jalan).