DECLARACIÓN JURADA SIMPLE

A …. de ……………. de 20…., yo …………………....................................................,

R.U.T................................, domiciliado en ............................................................,
comuna de ..................................., estudiante del Programa de Estudio:
……………………………………………………. vengo en declarar que solicito utilizar
nombre social: ................................, en la lista de asistencia y correo institucional
de INACAP.

Declaro tener conocimiento, que puedo solicitar por única vez este nombre y en
caso de desistir posteriormente del uso de nombre social, concurriré personalmente
a Oficina Curricular de la Sede a informar por escrito.

Asimismo, certifico que el nombre social indicado, está correctamente escrito en el

párrafo anterior.

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Firma

Estimado estudiante, se solicita que la presente declaración sea completada en

forma manuscrita, con letra imprenta y legible, utilizando solo mayúsculas, con el
objeto de no incurrir en errores.