La sífilis es una enfermedad producida por la espiroqueta Treponema pallidum y

caracterizada por 3 estadios clínicos sintomáticos secuenciales separados por períodos de

infección asintomática latente. Las manifestaciones más frecuentes son las úlceras genitales,
las lesiones cutáneas, la meningitis, la enfermedad aórtica y los síndromes neurológicos. El
diagnóstico se realiza con pruebas serológicas y estudios auxiliares seleccionados sobre la
base del estadio de la enfermedad. La penicilina es el fármaco de elección.

La sífilis se debe a la infección por T. pallidum, una espiroqueta que no puede sobrevivir
durante un período prolongado fuera del cuerpo humano. El T. pallidum ingresa a través de las
mucosas o la piel, alcanza los ganglios linfáticos en pocas horas y se disemina rápidamente por
todo el cuerpo.

La sífilis produce estadios primario, secundario y terciario (ver Clasificación de la sífilis), con
períodos de latencia prolongados entre ellos. Las personas infectadas contagian durante los
primeros 2 estadios.

TABLA

Clasificación de la sífilis

La infección suele transmitirse por contacto sexual (genital, bucogenital y anogenital), aunque
también puede hacerlopor otras vías, como a través del contacto de la piel o por vía
transplacentaria (ver Sífilis congénita). El riesgo de transmisión es de alrededor del 30% en un
solo encuentro sexual con una persona con sífilis primaria y oscila entre 60 y 80% cuando se
transmite de una madre infectada al feto. La infección no confiere inmunidad contra la
reinfección.

Signos y síntomas

La sífilis puede manifestarse en cualquier estadio y comprometer varios órganos o sólo uno,
por lo cual puede confundirse con varios trastornos. La evolución de la enfermedad puede
acelerarse en pacientes con infección por HIV coexistente, en cuyo caso el compromiso ocular,
la meningitis y otras complicaciones neurológicas son más frecuentes y graves.

Sífilis primaria (chancro genital)

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Sífilis primaria (chancro anal)

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Sífilis primaria (chancro bucal)

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Sífilis primaria (chancro en un dedo)

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Sífilis primaria

Después de un período de incubación de entre 3 y 4 semanas (intervalo entre 1 y 3 semanas),

aparece una lesión primaria (chancro) en el sitio de la inoculación. La pápula eritematosa inicial
se convierte en un chancro, que en general está constituido por una úlcera indolora con base
firme que, cuando se fricciona, produce un líquido transparente con gran cantidad de
espiroquetas. Los ganglios linfáticos circundantes pueden estar agrandados, ser duroelásticos e
indoloros.

Los chancros pueden localizarse en cualquier parte del cuerpo, pero son más frecuentes en las
siguientes áreas:

 Pene, ano y recto en los hombres

 Vulva, cuello uterino y periné en las mujeres

 Labios o boca en ambos sexos

Alrededor de la mitad de las mujeres infectadas y un tercio de los hombres infectados no saben
que tienen chancro, ya que causa pocos síntomas. Los chancros en el recto o la boca, por lo
general en los hombres, a menudo pasan desapercibidos.

El chancro suele curarse en 3 a 12 semanas. Luego, los pacientes parecen completamente

sanos.

Sífilis secundaria

La espiroqueta se disemina a través del torrente sanguíneo y produce lesiones mucocutáneas

generalizadas, hinchazón de los ganglios linfáticos y, con menor frecuencia, síntomas en otros
órganos. Los síntomas típicos aparecen entre 6 y 12 semanas después de la identificación del
chancro y alrededor del 25% de los pacientes aún conserva el chancro cuando surgen los
síntomas. A menudo el paciente presenta fiebre, anorexia, náuseas y cansancio. También
pueden presentarse dolor de cabeza (debido a meningitis), pérdida de la audición (debido a
otitis), problemas de equilibrio (debido a laberintitis), trastornos visuales (debido a retinitis o
uveítis), y dolor óseo (debido a periostitis).

Más del 80% de los pacientes presenta lesiones mucocutáneas; puede encontrarse una gran
variedad de lesiones y cualquier parte de la superficie corporal puede estar comprometida. Sin
tratamiento, las lesiones pueden desaparecer en pocos días o semanas, persistir durante varios
meses o recidivar tras la curación, pero todas desaparecen en algún momento, en general sin

La dermatitis sifilítica suele ser simétrica y predomina en las palmas y las plantas. Las lesiones
individuales son redondas, a menudo escamosas y pueden coalescer para producir lesiones
más grandes que, en general, no producen prurito ni dolor. Una vez resueltas, las áreas
afectadas pueden quedar más claras u oscuras que las normales. Si se ve comprometido el
cuero cabelludo, la alopecia areata es frecuente (pérdida del cabello en parches).

Los condilomas planos son pápulas planas hipertróficas de color rosado mate o gris que se
manifiestan en las uniones mucocutáneas y en áreas húmedas de la piel (p. ej., en la región
perianal, debajo de las mamas); las lesiones son muy infecciosas. Las localizadas en la boca, las
fauces, la laringe, el pene, la vulva o el recto suelen ser circulares, sobreelevadas y a menudo
de color gris o blanco con borde eritematoso.

La sífilis secundaria puede afectar muchos otros órganos:

  Alrededor de la mitad de los pacientes presenta adenopatías, que suelen ser
generalizadas y se asocian con ganglios linfáticos indoloros, duros y delimitados, a
veces con hepatoesplenomegalia.

 Un 10% de los pacientes manifiesta lesiones en otros órganos, como oculares (uveítis),
óseas (periostitis), articulares, meníngeas, renales (glomerulitis), hepáticas (hepatitis) o
esplénicas.

 Entre el 10 y el 30% de los pacientes presenta meningitis leve, pero el < 1% muestran
síntomas meníngeos, que pueden consistir en cefaleas, rigidez de nuca, lesiones de los
nervios craneales, sordera e inflamación ocular (p. ej., neuritis óptica, retinitis).

Sin embargo, la meningitis aguda o subaguda es más común entre los pacientes con infección
por HIV, y puede manifestarse con síntomas meníngeos o accidentes cerebrovasculares
debidos a la vasculitis intracraneal.

Sífilis secundaria (cuerpo)

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Sífilis secundaria (espalda)

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Sífilis secundaria (manos)

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Sífilis secundaria (plantas)

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Período de latencia

La sífilis latente puede ser precoz (< 1 año después de la infección) o tardía (≥ 1 año después de
la infección).

No hay signos ni síntomas, pero los anticuerpos persisten y pueden detectarse con pruebas
serológicas. Dado que los síntomas de los estadios primario y secundario a menudo son
mínimos o el paciente los ignora, muchas veces el diagnóstico se realiza durante el período de
latencia, cuando se buscan anticuerpos para detectar sífilis en exámenes de sangre
sistemáticos.

La sífilis puede permanecer en estado de latencia, pero pueden producirse recidivas con
lesiones cutáneas o mucosas contagiosas durante el período de latencia temprano.

A menudo los pacientes reciben antibióticos para tratar otras enfermedades, que pueden curar
la sífilis latente y serían responsables de la inusual aparición del estadio latente tardío de la
enfermedad en los países desarrollados.

Sífilis tardía o terciaria

Una tercera parte de los pacientes no tratados presenta sífilis tardía, aunque recién varios años
o décadas después de la infección inicial. Las lesiones pueden clasificarse clínicamente como
sífilis terciaria benigna, sífilis cardiovascular o neurosífilis.

La sífilis terciaria benigna gomosa suele aparecer dentro de los 3 a los 10 años siguientes a la
infección y puede afectar la piel, los huesos y los órganos internos. Los gomas son tumores
blandos, inflamatorios y destructivos que se localizan en áreas características, aunque pueden
invadir órganos o tejidos en forma generalizada. Crecen y curan lentamente y dejan cicatrices.
Sífilis (goma)

BSIP, SIDEA REVUZ/SCIENCE PHOTO LIBRARY

La sífilis terciaria benigna ósea se relaciona con la aparición de lesiones inflamatorias o

destructivas que provocan dolor terebrante profundo, más intenso durante la noche

La sífilis cardiovascular suele manifestarse entre 10 y 25 años después de la infección inicial

con dilatación aneurismática de la aorta ascendente, insuficiencia aórtica o afinamiento de las
arterias coronarias. Las pulsaciones de la aorta dilatada pueden causar síntomas por
compresión o erosión de las estructuras cardíacas adyacentes en el tórax. Entre los síntomas
más frecuentes, pueden mencionarse la tos metálica y la obstrucción respiratoria debido a la
presión sobre la tráquea, la ronquera provocada por la parálisis de las cuerdas vocales
secundaria a la compresión del nervio laríngeo recurrente y la erosión dolorosa del esternón y
las costillas o la columna vertebral.

La neurosífilis se presenta de varias formas:

 Asintomática

 Meningovascular
  Parenquimatosa

 Tabes dorsal

La neurosífilis asintomática causa meningitis leve en alrededor del 15% de los pacientes con
diagnóstico original de sífilis latente, en el 25 al 40% de los pacientes con sífilis secundaria, en
el 12% de aquellos con sífilis cardiovascular y en el 5% de los pacientes con sífilis terciaria
benigna. Sin tratamiento, la enfermedad evoluciona a una neurosífilis sintomática en el 5% de
los casos. Si el examen del líquido cefalorraquídeo (LCR) no encuentra evidencia de meningitis
2 años después de la infección inicial, en general no se produce neurosífilis.

La neurosífilis meningovascular es el resultado de la inflamación de arterias grandes o

medianas del encéfalo o la médula espinal. Sus síntomas se manifiestan típicamente entre 5 y
10 años después de la infección y van desde ninguno hasta accidentes cerebrovasculares. Los
primeros síntomas pueden consistir en cefalea, rigidez de nuca, mareos, trastornos
conductuales, escasa concentración, pérdida de la memoria, laxitud, insomnio y visión borrosa.
El compromiso de la médula espinal puede causar debilidad y consunción de los músculos de la
cintura escapular y los brazos, debilidad en las piernas que progresa lentamente, incontinencia
urinaria o fecal y, rara vez, parálisis súbita de las piernas debida a una trombosis de las arterias
espinales.

La neurosífilis parenquimatosa (paresia general o demencia paralítica) aparece cuando una

meningoencefalitis crónica destruye el parénquima cortical. En general, se evidencia entre 15 y
20 años después de la infección inicial y no suele afectar a los pacientes antes de su quinta o
sexta década. La conducta se deteriora de manera progresiva y a veces simula un trastorno
mental o una demencia. La irritabilidad, las dificultades para concentrarse, el deterioro de la
memoria, el razonamiento deficiente, las cefaleas, el insomnio, el cansancio y la obnubilación
constituyen hallazgos frecuentes, pero también puede haber convulsiones, afasia y
hemiparesia transitoria. La higiene y el cuidado personal del paciente se deterioran. Puede
aparecer inestabilidad emocional y depresión, con delirios de grandeza asociados con la falta
de introspección, y también con adelgazamiento grave. El paciente puede presentar temblores
en la boca, la lengua, las manos y todo el cuerpo, y también alteraciones pupilares, disartria,
hiperreflexia y, en algunos casos, respuestas de extensión plantar. La escritura manuscrita suele
ser temblorosa e ilegible.

La tabes dorsal (ataxia locomotora) consiste en la degeneración progresiva y lenta de las

columnas posteriores y las raíces nerviosas. Aparece típicamente entre 20 y 30 años después
de la infección inicial a través de un mecanismo no bien conocido. En general, el síntoma más
temprano y característico es un dolor punzante intenso en la espalda y las piernas que se repite
en forma regular. El desarrollo de ataxia de la marcha, hiperestesia y parestesias puede
producir una sensación semejante a "caminar sobre gomaespuma". La pérdida de la
sensibilidad vesical genera retención urinaria, incontinencia e infecciones urinarias recurrentes.
La disfunción eréctil es habitual.

La mayoría de los pacientes con tabes dorsal son delgados y tienen una facies triste
característica y pupilas de Argyll Robertson (con respuesta de acomodación a la visión cercana
pero sin respuesta a la luz). También puede evidenciarse atrofia óptica. El examen de las
piernas revela hipotonía, hiporreflexia, compromiso del sentido vibratorio y de la posición de
las articulaciones, ataxia en la prueba de talón-rodilla, ausencia de sensibilidad dolorosa
profunda y signo de Romberg. El tabes dorsal tiende a ser resistente a los tratamientos. Las
crisis viscerales (dolor episódico) representan una variedad de tabes dorsal y se manifiestan
con paroxismos de dolor en diversos órganos, sobre todo el estómago (que induce vómitos),
pero también en el recto, la vejiga y la laringe.

Otras lesiones

La sífilis ocular y las manifestaciones óticas pueden aparecer en cualquier estadio de la

enfermedad.

Los síndromes oculares pueden afectar casi todas las partes del ojo y se manifiestan con
queratitis intersticial, uveítis (anterior, intermedia y posterior), coriorretinitis, retinitis, vasculitis
retiniana y trastornos de los nervios craneales y del nervio óptico. Los casos de sífilis ocular
ocurren en hombres infectados por HIV que tienen sexo con hombres. Varios casos dieron lugar
a una morbilidad significativa, incluyendo ceguera. Los pacientes con sífilis ocular tienen riesgo
elevado de neurosífilis.

La sífilis ótica puede comprometer la cóclea (y causar pérdida de la audición y acúfenos) o el

sistema vestibular (con vértigo y nistagmo).

Las lesiones tróficas secundarias a hipoestesia de la piel o los tejidos periarticulares pueden
presentarse en los estadios más avanzados. Pueden identificarse úlceras tróficas en las plantas
de los pies, que pueden penetrar en profundidad hasta el hueso subyacente.

La artropatía neurogénica (articulaciones de Charcot), que es una degeneración articular

indolora con hinchazón ósea y limitación de la amplitud del movimiento, constituye una
manifestación clásica de la neuropatía.

Diagnóstico

 Pruebas serológicas reagínicas (reagina plasmática rápida, PRP, o Venereal Disease

Research Laboratory, VDRL) como pruebas de cribado en sangre y para diagnóstico de
las infecciones del SNC

 Pruebas serológicas para el treponema (p. ej., absorción de anticuerpos

antitreponémicos fluorescentes o ensayos de microaglutinación de anticuerpos
contra T. pallidum)

(Véase también el resumen de las recomendaciones sobre screening for syphilis infection de la
US Preventive Services Task Force).

Debe sospecharse la sífilis en todos los pacientes con lesiones mucocutáneas típicas o
trastornos neurológicos de etiología incierta, en particular en áreas con prevalencia elevada de
la infección. En estas regiones, también debe considerarse el diagnóstico en pacientes con una
amplia variedad de hallazgos inexplicables. Como las manifestaciones clínicas son tan diversas y
los estadios avanzados son relativamente infrecuentes en la actualidad en la mayoría de los
países desarrollados, la sífilis puede pasar inadvertida. Los pacientes con HIV y sífilis pueden
presentar una enfermedad atípica o acelerada.

La selección de las pruebas de diagnóstico depende del estadio de la sífilis. La infección

neurológica se detecta y se sigue mejor con las pruebas reagínicas cuantitativas en LCR. Los
casos deben informarse a las Agencias de Salud Pública.

Pruebas de diagnóstico para sífilis

La evaluación incluye pruebas serológicas para sífilis (STS), que consisten en

 Puebas de cribado (reagínicas, o no treponémicas)

 Pruebas confirmadoras (treponémicas)

 Microscopia de campo oscuro

T. pallidum no puede aislarse en cultivo. En forma tradicional, las pruebas reagínicas se realizan
primero, y los resultados positivos se confirman con una prueba treponémica. Algunos
laboratorios actualmente invierten esta secuencia; realizan primero las pruebas treponémicas,
menos costosas, y confirman los resultados positivos con una prueba no treponémica.

Las pruebas no treponémicas (reagínicas) utilizan antígenos lipídicos (cardiolipina de

corazones bovinos) para detectar reagina (anticuerpos humanos que se unen a los lípidos). La
Venereal Disease Research Laboratory (VDRL) y la prueba de reagina plasmática rápida (RPR)
son pruebas reagínicas sensibles, simples y económicas para la búsqueda sistemática de
infectados, pero no son completamente específicas para sífilis. Los resultados pueden
expresarse en términos cualitativos (p. ej., reactiva, reactiva débil, limítrofe o no reactiva) y en
forma cuantitativa con títulos (p. ej., positiva con dilución de 1:16).

Además de las infecciones treponémicas, muchos otros trastornos (p. lupus eritematoso
sistémico, síndromes de anticuerpos antifosfolipídicos) pueden producir un resultado positivo
(falso positivo biológico) en una prueba reagínica. Las pruebas reagínicas en líquido
cefalorraquídeo son bastante sensibles durante la enfermedad temprana, pero menos en la
neurosífilis tardía. Estas últimas pruebas pueden emplearse para diagnosticar la neurosífilis o
para controlar la respuesta al tratamiento a través de la medición del título de anticuerpos.

Las pruebas treponémicas detectan los anticuerpos antitreponémicos en términos cualitativos

y son muy específicas para detectar sífilis. Incluyen las siguientes:

 Absorción de anticuerpos antitreponémicos fluorescente (FTA-ABS)

 Microhemaglutinación para detectar anticuerpos contra T. pallidum (MHA-TP)

 Ensayo de hemaglutinación de T. pallidum (TPHA)

 Enzimoinmunoensayo para T. pallidum (TP-EIA)

 Inmunoensayos de quimioluminiscencia (CLIA)

Si una prueba reaginínica positiva no se confirma con una prueba treponémica, se considera
que el resultado de la prueba reagínica es biológicamente falso positivo. Las pruebas
treponémicas en líquido cefalorraquídeo son controvertiodas, pero algunos especialistas creen
que la prueba FTA-ABS es muy sensible.

Las pruebas reagínicas y las treponémicas no son positivas hasta que transcurrieron entre 3 y 6
semanas de la infección inicial. En consecuencia, los pacientes con sífilis primaria temprana
suelen obtener resultados negativos, lo que implica que la enfermedad no debe excluirse hasta
después de 6 semanas. Los títulos de las pruebas reagínicas disminuyen tras el tratamiento
efectivo y se negativizan al año en la sífilis primaria y a los 2 años en la sífilis secundaria. Las
pruebas treponémicas suelen permanecer positivas durante varias décadas a pesar del
tratamiento exitoso, y por lo tanto no pueden utilizarse para evaluar la eficacia de la terapia.

La selección de las pruebas y la interpretación de los resultados de la prueba dependen de

varios factores, incluyendo el antecedente de sífilis, la posible exposición a la sífilis y los
resultados de las pruebas.

Si los pacientes han tenido sífilis, se efectúa una prueba reagínica. Un aumento de 4 veces en
el título sugiere una nueva infección o un tratamiento fallido.

Si los pacientes no han tenido sífilis, se realizan pruebas treponémicas y reagínicas. Los
resultados de las pruebas determinan los siguientes pasos:

 Resultados positivos en ambas pruebas: estos resultados sugieren una nueva infección.

 Resultados positivos en la prueba treponémica, pero negativos en la prueba reagínica:

una segunda prueba treponémica se realiza para confirmar el resultado positivo. Si los
resultados de las pruebas reagínicas son repetidamente negativos, no se recomienda
tratamiento.

 Resultados positivos en la prueba treponémica, resultados negativos en la prueba

reagínica, pero con anamnesis que sugiere una exposición reciente: la prueba reagínica
se repite de 2 a 4 semanas después de la exposición para asegurar la detección de una
nueva infección.

La microscopia de campo oscuro consiste en dirigir la luz en sentido oblicuo a través de un

portaobjetos con un exudado de un chancro o material aspirado de un ganglio linfático para
visualizar directamente las espiroquetas. Si bien en general no se dispone de las capacidades y
el equipo necesario, la microscopia de campo oscuro es la prueba más sensible y específica
para la sífilis temprana. Las espiroquetas se observan contra el fondo oscuro como espirales
delgados brillantes y móviles que miden alrededor de 0,25 μm de ancho y entre 5 y 20 μm de
longitud. Es importante poder distinguirlas de las espiroquetas no patógenas a través de su
morfología, dado que estas últimas pueden formar parte de la flora normal, en especial de la
boca. Por lo tanto, no se efectúa un examen de campo oscuro de muestras intraorales para la
sífilis.

Sífilis primaria
La sífilis primaria suele sospecharse en pacientes con úlceras genitales (o en ocasiones
extragenitales) relativamente indoloras. Las úlceras sifilíticas deben distinguirse de otras
lesiones genitales de transmisión sexual (ver Diferenciación de las lesiones genitales más
frecuentes que se transmiten por vía sexual). Las coinfecciones por 2 microorganismos
patógenos productores de úlceras (p. ej., el virus herpes simple y el T. pallidum) no son
infrecuentes.

La microscopia de campo oscuro del material exudado de un chancro o del material aspirado
de un ganglio linfático puede confirmar el diagnóstico. Si los resultados son negativos o no es
posible realizar este examen, debe solicitarse una prueba de anticuerpos contra sífilis. Si los
resultados son negativos o no es posible realizar la prueba de inmediato pero el paciente
presenta una lesión cutánea desde hace < 3 semanas (antes de que la prueba sea positiva) y
otro diagnóstico parece poco probable, puede instituirse un tratamiento y debe repetirse la
prueba en 2 a 4 semanas.

Los pacientes con sífilis deben ser sometidos a otras pruebas para detectar enfermedades de
transmisión sexual (ETS), como la infección por HIV, en el momento del diagnóstico y 6 meses
más tarde.

Sífilis secundaria

Dado que la sífilis puede simular muchas enfermedades, debe considerarse el diagnóstico en
presencia de una erupción cutánea o una lesión mucosa no diagnosticada, en particular si se
identifica alguno de los siguientes elementos:

 Adenopatía generalizada

 Lesiones en las palmas o las plantas

 Condilomas planos

 Factores de riesgo (p. ej., HIV, múltiples parejas sexuales)

En la evaluación clínica, la sífilis secundaria puede confundirse con una erupción farmacológica,
rubéola, mononucleosis infecciosa, eritema multiforme, pitiriasis roja pilar, infecciones
micóticas o, sobre todo, pitiriasis rosada. Los condilomas planos pueden confundirse con
verrugas, hemorroides o pénfigo vegetante, y las lesiones en el cuero cabelludo pueden
malinterpretarse como tiña o alopecia areata idiopática.

La sífilis secundaria se excluye con una prueba para sífilis negativa, que casi siempre es reactiva
durante este estadio, a menudo con un título elevado. Un síndrome compatible asociado con
una prueba de anticuerpos positiva (reagínica o treponémica) justifica la implementación del
tratamiento. Con escasa frecuencia, esta combinación representa una sífilis latente que
coexiste con otra enfermedad cutánea. Los pacientes con sífilis secundaria deben someterse a
pruebas para detectar otras ETS y neurosífilis asintomática.

Sífilis latente
La sífilis latente asintomática se diagnostica en presencia de pruebas reagínicas y treponémicas
positivas pero sin signos ni síntomas de sífilis activa. Estos pacientes deben someterse a una
evaluación minuciosa, en particular de los genitales, la piel, el sistema nervioso y el sistema
cardiovascular, con el fin de excluir sífilis secundaria y terciaria.

Los criterios para la sífilis latente temprana incluyen durante el año anterior, una conversión
documentada de la prueba treponémica de negativa a positiva; una prueba no treponémica
recientemente positivizada, o un aumento de 4 veces o mayor o sostenido (> 2 semanas) de los
títulos de las pruebas reagínicas además de cualquiera de los siguientes:

 Síntomas inequívocos de sífilis primaria o secundaria

 Una pareja sexual con sífilis primaria, secundaria o latente temprana documentada

 No es posible la exposición, excepto durante los 12 meses anteriores

Los pacientes con sífilis latente pero que no cumplen los criterios anteriores tienen sífilis
latente tardía.

Puede ser necesario el tratamiento y el seguimiento serológico de los pacientes durante varios
años para asegurar el éxito terapéutico, porque los títulos de las pruebas reagínicas disminuyen
lentamente.

La sífilis latente adquirida debe distinguirse de la forma latente congénita, la frambesia latente
y otras infecciones treponémicas.

Sífilis tardía o terciaria

Los pacientes con signos o síntomas de sífilis terciaria (en particular, trastornos neurológicos de
etiología desconocida) requieren pruebas de anticuerpos para sífilis. Si la prueba es reactiva,
deben solicitarse los siguientes procedimientos:

 Punción lumbar para extraer LCR (y realizar pruebas de anticuerpos reagínicos)

 Pruebas de diagnóstico por la imagen del encéfalo y la aorta

 Pruebas de cribado en otros órganos que pueden estar comprometidos de acuerdo con
la evaluación clínica

En este estadio de la sífilis, la prueba reagínica casi siempre es positiva, salvo en algunos casos
de tabes dorsal.

En la sífilis terciaria benigna, la distinción de otras lesiones inflamatorias tumorales o de

úlceras puede ser difícil sin biopsia.

La sífilis cardiovascular se sospecha en presencia de signos y síntomas de compresión

aneurismática de las estructuras adyacentes, en particular, estridor o ronquera.

El aneurisma sifilítico aórtico se sospecha en un paciente con insuficiencia aórtica sin estenosis
y en la radiografía de tórax, debido al ensanchamiento de la raíz de la aorta y el hallazgo de una
calcificación lineal en las paredes de la aorta ascendente. El diagnóstico de aneurisma se
confirma con estudios de diagnóstico por la imagen de la aorta (ecocardiografía transesofágica,
tomografía computarizada o resonancia magnética).

En la neurosífilis, la mayoría de los signos y los síntomas son inespecíficos, salvo la pupila de
Argyll Robertson, de manera que el diagnóstico se basa sobre todo en la consideración que el
médico le otorgue a esta entidad. La neurosífilis asintomática se diagnostica sobre la base de
los hallazgos anormales en el LCR (típicamente, pleocitosis linfocítica e hiperproteinorraquia) y
una prueba reagínica positiva en el LCR. En la neurosífilis parenquimatosa, las pruebas
reagínica y treponémica en el LCR son reactivas, y los hallazgos característicos en el LCR
consisten en pleocitosis linfocítica e hiperproteinorraquia. En pacientes con infección por HIV,
puede confundirse el diagnóstico porque este virus también causa pleocitosis leve y varios
otros síntomas neurológicos.

Si se diagnostica una sífilis ocular, debe indicarse un análisis del LCR para neurosífilis.

En el tabes dorsal, las pruebas reagínicas en suero pueden ser negativas si el paciente recibió
tratamiento con anterioridad, pero las pruebas treponémicas suelen ser positivas. El LCR suele
revelar pleocitosis linfocítica e hiperproteinorraquia, en ocasiones con resultados positivos en
las pruebas reagínicas y treponémicas; no obstante, en muchos pacientes tratados el LCR es
normal.

Tratamiento

 Penicilina G benzatínica para la mayoría de las infecciones

 Penicilina acuosa para la sífilis ocular o neurosífilis

 Tratamiento de las parejas sexuales

El tratamiento de elección en todos los estadios de la sífilis y durante el embarazo es la

penicilina de liberación prolongada (penicilina benzatínica [Bicillin L-A]). La combinación de
penicilina benzatínica y penicilina procaína (Bicillin C-R) no debe utilizarse.

Todas las parejas sexuales de los 3 meses anteriores (si se diagnostica sífilis primaria) y del año
anterior (en presencia de sífilis secundaria) deben evaluarse y, si están infectados, deben
tratarse.

Perlas y errores

 Utilizar sólo penicilina benzatínica pura (Bicillin L-A) para la sífilis; no usar la
combinación de nombre similar de penicilina benzatínica y procaína (Bicillin C-R).

Sífilis primaria, secundaria y latente

La administración de 1 sola dosis de 2,4 millones de unidades de penicilina G benzatínica por

vía intramuscular produce concentraciones sanguíneas bastante elevadas durante 2 semanas
para curar la sífilis primaria, secundaria y latente temprana (< 1 año). Suelen administrarse 1,2
millones de unidades en cada glúteo para reducir las reacciones locales.
La sífilis tardía latente (> 1 año) o la sífilis latente de duración incierta requiere inyecciones
adicionales de 2,4 millones de unidades a los 7 y los 14 días de la inyección inicial, porque en
ocasiones los treponemas persisten en el LCR después de una sola dosis. El tratamiento es el
mismo en forma independiente de su estado serológico.

Para los pacientes (excepto embarazadas) con una alergia importante a la penicilina (anafilaxia,
broncoespasmo o urticaria), la primera alternativa es la doxiciclina en dosis de 100 mg por vía
oral, dos veces al día, durante 14 días (28 días para la sífilis latente tardía o la sífilis latente de
duración desconocida). La azitromicina en una sola dosis de 2 g por vía oral es eficaz para la
sífilis latente primaria, secundaria o temprana, causada por cepas sensibles. Sin embargo, una
mutación simple que aumenta la resistencia es cada vez más frecuente en muchas partes del
mundo, incluyendo los EE.UU., y se traduce en tasas de fracaso del tratamiento
inaceptablemente elevadas.

La azitromicina no debe usarse para tratar a mujeres embarazadas o la sífilis latente tardía. Las
pacientes embarazadas con alergia a la penicilina deben ser hospitalizadas y recibir un
tratamiento de desensibilización a la penicilina.

La ceftriaxona en dosis de 1 g por vía intramuscular o intravenosa una vez al día durante 10 a
14 días ha sido eficaz en algunos pacientes con sífilis temprana y puede ser eficaz en etapas
posteriores, pero la dosis óptima y la duración del tratamiento se desconocen.

Sífilis tardía o terciaria

La sífilis terciaria benigna o cardiovascular puede tratarse con los mismos fármacos que la
sífilis latente tardía.

En la sífilis ocular o la neurosífilis, se recomiendan entre 3 y 4 millones de unidades de

penicilina acuosa por vía intravenosa cada 4 horas (dado que penetra mejor en el SNC, aunque
su régimen resulta poco práctico) o 2,4 millones de unidades de penicilina G procaína por vía
intramuscular 1 vez al día con 500 mg de probenecid por vía oral 4 veces al día; ambos
fármacos se administran durante 10 a 14 días, seguidos por 2,4 millones de unidades de
penicilina benzatínica por vía intramuscular 1 vez a la semana durante hasta 3 semanas para
proporcionar una duración total del tratamiento comparable a la de la sífilis latente tardía. Para
pacientes con alergia a la penicilina, la administración de 2 g de ceftriaxona por vía
intramuscular o intravenosa 1 vez al día durante 14 días puede ser eficaz, pero la reactividad
cruzada con las cefalosporinas puede ser preocupante. La alternativa es la desensibilización a la
penicilina, ya que la azitromicina y la doxiciclina no se han evaluado adecuadamente en
pacientes con neurosífilis.

El tratamiento de la neurosífilis asintomática parece prevenir el desarrollo de nuevas

deficiencias neurológicas. Los pacientes con neurosífilis pueden recibir antipsicóticos por vía
oral o intramuscular para ayudar a controlar la paresia.

Los pacientes con tabes dorsal y dolor terebrante deben recibir analgésicos a demanda; la
administración de 200 mg de carbamacepina por vía oral 3 o 4 veces al día a veces resulta útil.

Reacción de Jarisch-Herxheimer
La mayoría de los pacientes con sífilis primaria o secundaria, en especial la última, presentan
un síndrome de Jarisch-Herxeimer entre 6 y 12 horas después del inicio del tratamiento , que
se manifiesta típicamente con malestar general, fiebre, cefalea, sudoración, rigidez, ansiedad o
exacerbación temporaria de las lesiones sifilíticas. El mecanismo que ocasiona esta reacción no
se comprende completamente y la reacción puede confundirse con alergia.

Suele ceder en 24 horas y no expone al paciente a riesgo alguno. No obstante, los pacientes
con paresia generalizada o aumento del recuento celular en el LCR pueden presentar una
reacción más grave, con convulsiones o accidente cerebrovascular, y deben asesorarse y
controlarse en forma apropiada.

Los pacientes con sífilis no diagnosticada que reciben antibióticos antitreponémicos para tratar
otra infección pueden presentar una reacción de Jarisch-Herxheimer no anticipada

Control posterior al tratamiento

Después del tratamiento, los pacientes deben ser sometidos a

 Exámenes y pruebas reagínicas a los 3, 6 y 12 meses y 1 vez al año a partir de entonces

hasta que la prueba no sea reactiva o hasta obtener una reducción duradera de 4 veces
en el título

 En los pacientes con neurosífilis, deben solicitarse evaluaciones en el LCR cada 6 meses
hasta que el recuento celular en este medio sea normal

Los pacientes deben conocer la importancia de la realización de pruebas a intervalos

frecuentes para confirmar la curación antes de iniciar el tratamiento. Los exámenes y las
pruebas reagínicas deben efectuarse a los 3, 6 y 12 meses del comienzo del tratamiento y 1 vez
al año a partir de entonces, hasta que el resultado de la prueba sea no reactivo. Si los títulos de
anticuerpos no disminuyeron 4 veces a los 6 meses, debe sospecharse un fracaso terapéutico.
Tras el tratamiento exitoso, las lesiones primarias curan rápidamente y los títulos de las
pruebas plasmáticas reagínicas descienden hasta resultar negativos (en las pruebas
cualitativas) en 9 a 12 meses.

En alrededor del 15% de los pacientes con sífilis primaria o secundaria tratados de la manera
recomendada, el título de la prueba reagínica no disminuye 4 veces (es decir, el criterio usado
para definir la respuesta al año del tratamiento). Estos pacientes deben ser seguidos
clínicamente y serológicamente; también deben ser evaluados para la infección por HIV. Si el
seguimiento no se puede garantizar, el LCR debe ser revisado para excluir neurosífilis (porque la
neurosífilis no identificada puede ser la causa del fracaso del tratamiento), o los pacientes se
deben volver a tratar con penicilina benzatínica 2,4 millones de unidades IM una vez/semana
durante 3 semanas.

Las pruebas treponémicas pueden ser positivas durante décadas o toda la vida del paciente y
no deben utilizarse para controlar el progreso. Entre 6 y 9 meses después del tratamiento, el
paciente puede presentar una recidiva serológica o clínica que, en general, afecta al sistema
nervioso, pero la causa puede ser una reinfección en lugar de una recidiva.
Los pacientes con neurosífilis requieren exámenes del LCR cada 6 meses hasta que el recuento
celular en este medio sea normal. En los pacientes infectados por HIV, la pleocitosis persistente
en el LCR puede reflejar los efectos del HIV más que una neurosífilis persistente. El recuento
celular normal en LCR, los resultados negativos de las pruebas reagínicas en LCR y suero, y la
falta de hallazgos en el examen neurológico durante 2 años indican una probable curación. Si
cualquiera de los siguientes está presente, está indicado un retratamiento con un régimen más
intensivo de antibióticos:

 Recuento de células del LCR que permanece anormal durante > 2 años

 Prueba reagínica en suero que sigue reactiva durante > 2 años

 Título creciente de la prueba reagínica en suero

 Recaída clínica

Conceptos clave

 La sífilis tiene 3 estadios clínicos sintomáticos secuenciales separados por períodos

de infección asintomática latente.

 Una lesión de piel característica (chancro) aparece típicamente en el sitio de la

infección primaria.

 Posteriormente, casi cualquier órgano puede ser afectado, pero la piel, las mucosas,
los ojos, los huesos, la aorta, las meninges y el cerebro son generalmente los más
afectados.

 Diagnosticar mediante una prueba no treponémica (reagínica) (p. ej., RPR, VDRL), y
confirmar los resultados positivos mediante una prueba de anticuerpos
treponémicos.

 Tratar con penicilina, siempre que sea posible.

 Informar los casos de sífilis a las agencias de salud pública.