Вы находитесь на странице: 1из 6

Выявление

когнитивных расстроиств
у пожилых людеи в аудиологическои
практике
Robert W. Sweetow, PhD
Сан‐Франциско (США)

Источник: Audiology Today, Vol. 27, No. 4, Jul/Aug 2015

Как правило, аудиологи не решаются направить пациента на обследование к психологу, чтобы 
не задеть его самолюбие. Поэтому было бы полезно использовать в своей повседневной 
практике ненавязчивое средство скрининговой диагностики когнитивных нарушений, которое 
может стать частью выяснения потребностей пациента. 

В последнее время взаимосвязь когнитивного статуса и успешности применения слуховых 
аппаратов стала одной из наиболее обсуждаемых в специальной литературе тем. Интерес к этому 
вопросу возник в связи с серией публикаций из Университета Джонса Хопкинса, посвященных 
демографическим исследованиям связи познавательных способностей со слухом (Lin и соавт., 
2011; 2013). Например, 2/3 людей старше 70 лет страдают тугоухостью (Chien, Lin, 2012). В то же 
время, риск развития когнитивных нарушений (по данным исследования невербальной памяти и 
исполнительных способностей) у пожилых людей с тугоухостью выше на 24% (Lin, 2011). Это 
может быть обусловлено несколькими факторами, включая гипотезу "общей причины" 
(вовлеченность одних и тех же проводящих путей в разные процессы), необходимость 
подключения дополнительных ресурсов мозга и изолированность от общества, связанную с 
тугоухостью. 

Кроме того, известно, что даже в отсутствие тугоухости пожилым людям для адекватного 
восприятия речи необходимо более высокое отношение сигнал‐шум (на 3‐5 дБ), чем молодым 
(Schneider и соавт., 2005), и что показатели восприятия речи у пожилых нормально слышащих 
людей примерно такие же, как у молодых людей с тугоухостью (Wingfield, Tun, 2001). 
Установлено, что основным прогностическим фактором успешности слухопротезирования 
являются когнитивные способности, а не аудиограмма (Humes, 2007). Развивающийся с возрастом 
перцептивный дефицит включает в себя замедление скорости обработки информации, 
уменьшение рабочей памяти, дисбаланс между обработкой и хранением информации, а также 
дефицит внимания, в том числе, контроль за исполнительными функциями (Wingfield, Tun, 2001). 
Более того, пожилые люди с плохой рабочей памятью более восприимчивы к искажениям, 
связанным с обработкой звука слуховыми аппаратами. Это означает, что когнитивные 
способности должны учитываться при подборе и настройке слуховых аппаратов (Arehart и соавт., 
2013).  

 
Скрининговые методы выявления незначительных когнитивных
нарушений
Существует целый ряд клинически апробированных скрининговых тестов, предназначенных для 
выявления незначительных когнитивных нарушений. Ниже мы рассмотрим некоторые из них. 

Монреальский когнитивный тест (MoCA)


Несмотря на то, что этот тест считается скрининговым, он оценивает целый ряд навыков, таких как 
зрительно‐пространственные исполнительные функции, привязка имен/названий, память, 
внимание, язык/речь, абстрактное мышление, отсроченное воспоминание и ориентация. Подсчет 
результатов достаточно сложен. Тест можно загрузить с сайта www.mocatest.org. Выполнение 
теста MoCA занимает около 10 минут (Nasreddine и соавт., 2005). 

Рисование часов
Пациента просят нарисовать часы, расставить цифры и установить стрелки на "десять минут 
двенадцатого" (именно в такой формулировке, а не "11:10"). В соответствии с одним из методов 
подсчета результатов, за каждый из приведенных ниже критериев дается по одному баллу: 

 Форма (1 балл): Циферблат должен быть круглым с небольшими допустимыми 
отклонениями (например, небольшая нестыковка при замыкании круга). 
 Порядок цифр (1 балл): На циферблате должны быть указаны все цифры (без лишних и 
пропущенных); цифры должны следовать в должном порядке;  
 Расположение цифр (1 балл): Положение цифр должно приблизительно соответствовать 
реальному циферблату; цифры должны быть расположены на более или менее равном 
расстоянии руг от друга; допускаются римские цифры; допускается выступание цифр за 
границы круга. 
 Стрелки (1 балл): Должны быть нарисованы две стрелки; часовая стрелка должна быть 
короче минутной; стрелки должны быть центрированы относительно циферблата (их 
пересечение должно находиться примерно в центре циферблата). 
 Время (1 балл): Стрелки должны указывать правильное время (11:10). 

Нормальный показатель – не менее 4 баллов. 

Тест обладает весьма впечатляющей чувствительностью (85%) и специфичностью (85%) (Shulman, 
2000). Тест рисования часов также чувствителен в отношении прогнозирования когнитивных 
нарушений. Однако, ученые не пришли к единому мнению о наилучшем методе оценки 
результатов (Watson и соавт., 1993; Sunderland и соавт., 1989). 

Буквенно‐числовая последовательность (LNS)


Это тест на емкость рабочей памяти, входящий в Шкалу интеллекта Векслера для взрослых 
(Wechsler, 1958). Он предоставляет информацию о временной обработке на когнитивном уровне 
и тесно связан с пониманием быстрой речи (Vaughan и соавт., 2008). Тест заключается в 
предъявлении букв и цифр в случайном порядке; слушатель должен повторить услышанные 
цифры в восходящем порядке и буквы – в алфавитном порядке. Тест LNS занимает около 10 
минут. 

Тест на запоминание прочитанного текста


Предполагается, что этот тест позволяет одновременно оценить способность хранения и 
обработки информации. Как правило, он выполняется в визуальном (чтение с экрана), а не в 
слуховом варианте, поэтому тугоухость не влияет на его результаты. Испытуемому предлагается 
прочитать предложения, предъявляемые на экране компьютера по одному‐двум словам за один 
раз. Например: "Улитка медленно ползет" или "Рыба ведет машину". После предъявления каждой 
фразы пациента просят сказать, есть ли смысл в прочитанном предложении. Этот ответ не 
учитывается при оценке результата; на данном этапе задача состоит в активации когнитивной 
обработки путем оценки пациентом смысла прочитанного. 

После предъявления нескольких фраз пациента просят вспомнить первое и последнее слово 
каждой фразы. Число входящих в одну серию фраз постепенно увеличивается. Общий итог 
представляет собой процент правильно запомненных слов. Для кандидата на 
слухопротезирование показатель должен составлять не менее 40%. Для сравнения: средний 
показатель учащегося колледжа достигает 70%. Если показатель ниже 40%, емкость рабочей 
памяти слишком мала, если более 40% ‐ предположительно, достаточна. К сожалению, 
выполнение теста и оценка его результатов занимают около 20 минут (Daneman, Carpenter, 1980). 

Скрининговые когнитивные тесты и аудиологическое


обследование
Связь между когнитивными способностями и результатами слухопротезирования не вызывает 
сомнений у большинства аудиологов. Между тем, способ проведения когнитивного обследования 
вызывает много вопросов, главным образом потому, что пришедший к аудиологу пациент вовсе 
не рассчитывает на то, что ему начнут проводить психологические тесты. Учитывая 
вышесказанное, а также принимая во внимание дефицит времени, хотелось бы располагать 
надежным и не требующим временных затрат тестом, позволяющим выявить пациентов с риском 
когнитивных нарушений.  

Решение для аудиолога: тест 6‐CIT


Апробированным скрининговым тестом, удовлетворяющим перечисленным выше критериям, 
может быть 6‐CIT (Тест на выявление когнитивных нарушений, версия Кингхилл; Brooke, Bullock, 
1999). Тест состоит из шести вопросов: 

1. Какой сейчас год? (4 балла за неправильный ответ) 
2. Какой сейчас месяц? (3 балла за неправильный ответ) 

После этого аудиолог просит пациента повторить имя и адрес, состоящие из 5 пунктов, например: 
Александр/Иванов/Улица Ленина/42/Саратов. [На данном этапе ответ не оценивается]. 

3. Который сейчас приблизительно час? (3 балла за ошибку более, чем на час) 
4. Посчитайте в обратном порядке от 20 до 1 (2 балла за одну ошибку; 4 балла за две и более 
ошибки) 
5. Перечислите в обратном порядке месяцы года (2 балла за одну ошибку; 4 балла за две и 
более ошибки) 
6. Повторите имя и адрес, которые я вам называл (2 балла за каждый неправильный пункт; 
максимум 10 баллов за пять ошибок). 

Оценка результатов
В тесте 6‐CIT используется метод обратной оценки результатов. Максимальная оценка составляет 
28 баллов. Интерпретация результатов производится следующим образом: 
 0‐7 = норма 
 8‐9 = незначительное когнитивное расстройство 
 10‐28 = значительное когнитивное расстройство 

Если пациент набрал 8‐9 баллов, имеется риск незначительного когнитивного расстройства. При 
результате свыше 10 баллов пациента следует направить к соответствующему специалисту.  

Преимущества теста 6‐CIT


Этот скрининговый тест обладает рядом преимуществ: 

 Его выполнение занимает всего 3‐4 минуты. 
 Тест обладает высокой чувствительностью (78‐90%) и специфичностью (100%), даже при 
незначительной деменции. 
 Его легко перенести в любую лингвистическую и культурную среду. 
 Поначалу оценка результатов может вызвать затруднения, но со временем вы убедитесь, 
что она достаточно проста. Кроме того, существует компьютерная версия теста 6‐CIT с 
автоматизированной оценкой результатов. 
 Авторскими правами на данный тест обладает Исследовательский центр Кингхилл 
(Суиндон, Великобритания), но, в отличие от многих других тестов, правообладатели 
разрешают аудиологам свободно пользоваться им в своей практике. 

Практическое применение теста 6‐ CIT


В качестве одного из вариантов "незаметного" использования теста 6‐CIT можно считать 
включение его в процедуру проверки разборчивости речи. При этом можно использовать 
слуховое, слухо‐зрительное и зрительное предъявление вопросов. Пациента нужно предупредить 
о том, что ему нужно повторить услышанные слова/фразы, а также ответить на ряд вопросов. Все 
шесть вопросов можно задать подряд, а можно вначале задать два вопроса, затем произнести 
несколько слов/фраз для проверки разборчивости, после чего произнести имя и адрес для 
повторения и задать оставшиеся четыре вопроса. Постарайтесь, чтобы интервал между 
повторением имени и адреса и шестым вопросом не был слишком большим – это может 
отрицательно сказаться на результатах. 

При такой тактике пациент будет считать, что задаваемые вопросы являются частью проверки 
слуха. Громкость задаваемых вопросов должна соответствовать максимальной разборчивости 
речи. В этом случае вы будете уверены в том, что пациент расслышал вопросы. 

Заключение
Влияние когнитивных способностей на успех слухопротезирования пожилых пациентов хорошо 
изучено. Однако, аудиологи не решаются проводить когнитивное обследование, чтобы не задеть 
самолюбие пациента. Поэтому было бы полезно включить скрининговое тестирование 
когнитивных способностей в стандартную оценку слуховых и коммуникационных потребностей 
пациента (Sweetow, 2007). Когнитивный скрининговый тест 6‐CIT обладает всеми преимуществами 
быстрого, простого и "незаметного" метода обследования, встроенного в процедуру проверки 
разборчивости речи. Для оценки успешности его использования в аудиологической практике 
необходимы дальнейшие исследования. 
Литература