FORMATO No.

1 - CUESTIONARIO PRE-PRÁCTICA
PARA SER DILIGENCIADO POR LOS
ESTUDIANTES DE LAS LICENCIATURAS AL INICIAR SU PRÁCTICA PEDAGÓGICA

Fecha de diligenciamiento:

Cédula del estudiante:

Nombres del estudiante:

Apellidos del estudiante:

Dirección de Residencia:
Ciudad y Dpto de Residencia:
País de Residencia:

Licenciatura que está cursando:

Práctica que va a matricular (1 ó 2) u

observación:

CEAD donde está matriculado:

Teléfono Fijo (con indicativo):

Teléfono Celular:

Correo electrónico del estudiante:

¿Cuántos créditos del total del Programa tiene aprobados

(hasta el dia de hoy)?:

Sí la respuesta es
Sí. ¿Cuál?
afirmativa. ¿Cuál es el
nombre de la institución?
¿Actualmente labora en una
Institución Educativa, como docente? Sí la respuesta es
positiva. ¿Qué
actividad realiza?

Sí la respuesta es
afirmativa. ¿Cuál es el
nombre de la
¿Hace parte de una organización organización?
social o comunitaria?
Sí la respuesta es
positiva. ¿Qué actividad
realiza?

SI LABORA COMO DOCENTE EN UNA IED, POR FAVOR RESPONDA LA SIGUIENTE INFORMACIÓN
Nombre de la Institución Educativa o
comunidad:

¿En qué grados o cursos enseña?:

¿Qué asignaturas enseña?:

Proyectos o experiencias
significativas que puede destacar de
su labor como docente en dicha
institución:

Nombre del (la) rector (a) o lider

comunitario:
Dirección de la Institución o
comunidad:
Teléfono de la Institución:

POR FAVOR, RESPONDA LA SIGUIENTE INFORMACIÓN SOLO SI YA CUENTA CON UNA INSTITUCIÓN
EDUCATIVA QUE LO VA A RECIBIR COMO PRACTICANTE Y QUE ACEPTÓ AFILIARLO A ARL (DECRETO
055 DE 2015).

Nombre de la Institución Educativa

donde va a realizar la práctica
pedagógica y desde donde ya es
confirmado que lo van a afiliar a ARL:
¿En qué grados o cursos va a realizar
su práctica pedagógica?:
Nombre del (la) Representante Legal
de la Institución Educativa:

Cédula del (la) Representante Legal de

la Institución y lugar de expedición:

Correo Electrónico del (la)

Representante Legal de la Institución
Educativa:

Dirección exacta de la institución

(dirección, vereda, barrio):

Ciudad y Departamento en que se

encuentra ubicada la institución:

Teléfono de la Institución:

NOTA: Por favor, diligenciar este formato con información veraz pues esta será el insumo para realizar las cartas
de presentación y minutas de convenio para su práctica pedagógica.