ÍNDICE

Introducción

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Capítulo 1. Planteamiento del Problema

1.1. Formulación del Problema

1.2. Objetivos

1.3. Justificación

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 Capítulo 2. Marco Teórico

 Epidemiología de la salud materna, perinatal e infantil en Bolivia1

Salud pública materno-perinatal es el conjunto de acciones destinada a la adecuada

administración de los recursos humanos y tecnológicos, que permitan controlar y
prevenir los problemas más relevantes de la salud reproductiva de un país.

Los problemas más relevantes en salud reproductiva son los relacionados con:

 El control de la fecundidad.
 La mortalidad materna.
 La mortalidad perinatal e infantil.
 La prematurez y el bajo peso al nacer.
 El control prenatal y la atención profesional del parto.

El control de estos problemas está determinado por múltiples factores, como son: la
cantidad de recursos económicos que pueden destinar los gobiernos para su...

 Control prenatal

Control prenatal es el conjunto de acciones y procedimientos sistemáticos y

periódicos destinados a la evaluación y control del crecimiento y desarrollo del ser
humano en gestación, así como a la prevención, diagnóstico y tratamiento de los
factores que pueden condicionar morbimortalidad materna y perinatal.

El éxito del control prenatal se mide por la magnitud de los indicadores de

morbimortalidad materno-perinatal. Para que un programa de control tenga impacto
en esos indicadores, debe ser eficaz, eficiente y de amplia cobertura.

1
Ebensperger, E., & Lizana, J. (1997). Epidemiología de la salud materna, perinatal e infantil en Chile. In Alto
riesgo obstétrico (pp. 17-34). Ediciones UC. Retrieved from http://www.jstor.org/stable/j.ctt15hvtrj.4

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 Todo embarazo debe tener control prenatal. Aproximadamente, 70% de los
embarazos no tiene factores de riesgo y evoluciona fisiológicamente.

Genética perinatal

La medicina perinatal y la genética médica son dos disciplinas que cada día están
más unidas, por lo que resulta fundamental que el médico especialista en embarazos
de alto riesgo tenga conocimientos sólidos de genética que le permitan hacer una
recomendación preconcepcional adecuada y un diagnóstico prenatal correcto,
siempre en conjunto con el médico genetista, que ayudará a realizar estudio
etiológico para lograr un diagnóstico con certeza, y, por lo tanto, entregar
asesoramiento genético definitivo en cada caso.

Nutrición materna

La transición nutricional en Bolivia ha significado una reducción en las mujeres

embarazadas con bajo peso y un significativo aumento del sobrepeso y de la
obesidad materna. Tanto el sobrepeso como la obesidad implican un mayor riesgo
de peso al nacer excesivo, diabetes gestacional, trabajo de parto prolongado,
cesárea, trauma obstétrico y asfixia perinatal. Últimamente se ha descrito también
una fuerte asociación entre la obesidad materna preconcepcional y el riesgo para el
niño de algunos defectos al nacer, particularmente espina bífida y malformaciones
cardíacas.2

Embarazo de alto riesgo

Se llama “de alto riesgo” al embarazo en el cual el pronóstico materno y/o fetal es
potencialmente subóptimo en comparación a un embarazo normal. Se estima que
alrededor de 20% de los embarazos corresponde a la denominación de alto riesgo y
ellos son responsables de más de 80% de los resultados perinatales adversos.

2
Ebensperger, E., & Lizana, J. (1997). Control prenatal. In Alto riesgo obstétrico (pp. 35-48). Ediciones UC.
Retrieved from http://www.jstor.org/stable/j.ctt15hvtrj.5

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Alrededor de 70% de la población obstétrica no tiene factores de riesgo, por lo que
su control es simple y no requiere de infraestructura de alto costo; sin embargo,
existen problemas perinatales como son la prematurez, la asfixia perinatal, las
malformaciones congénitas y las infecciones.

 Interrupción del embarazo

La interrupción del embarazo se define como:

La terminación del embarazo sin esperar el inicio espontáneo del trabajo de parto; o
un aborto, según se trate de una gestación mayor o menor de 22 semanas,
respectivamente.

Los métodos de terminación artificial del embarazo son procedimientos que

persiguen la evacuación del contenido uterino, sea en forma directa o por
desencadenamiento de actividad uterina, antes de que esta se produzca en forma
espontánea.

Las diversas técnicas médico-quirúrgicas utilizadas varían según:

 Edad gestacional.
 Viabilidad y vitalidad fetal.
 Cicatrices uterinas.
 Condiciones cervicales.

 Complicaciones del embarazo

Aborto recurrente

Se denomina aborto recurrente a tres o más abortos espontáneos sucesivos antes

de las 20 semanas de gestación, distinguiéndose abortadora recurrente primaria si la

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pareja no ha tenido embarazos viables entre sí, y abortadora recurrente secundaria,
si ha existido al menos una gestación viable antes. Esta definición no es solo
semántica, ya que como veremos más adelante, puede orientar en el estudio y en el
pronóstico de fertilidad.

El aborto espontáneo es la complicación más frecuente de cualquier embarazo,

estimándose que 15% de las gestaciones reconocidas (embarazos clínicos) terminan
en aborto.

Metrorragia de la primera mitad del embarazo

El sangrado genital es un evento frecuente durante la primera mitad del embarazo,

ocurre entre 20% y 40% del total de las gestaciones. Este puede ser de diferentes
cuantías, ser intermitente o constante, y acompañarse o no de dolor. Existen cuatro
principales causas de sangrado durante el embarazo temprano:

1. Síntomas de aborto o aborto.

2. Embarazo ectópico.
3. Patología vaginal, cervical o uterina (ejemplo: pólipos, cervicitis, enfermedad del
trofoblasto).
4. Implantación del embarazo (diagnóstico de exclusión).

Muchas veces la etiología exacta del sangrado del primer trimestre del embarazo no
se puede determinar. El objetivo de la evaluación debe ser llegar al diagnóstico si...

Metrorragia de la segunda mitad del embarazo

El sangrado vaginal en la embarazada es un motivo común de consulta, y afecta

entre 2% y 5% de la población. El enfrentamiento que debemos tener de estas
pacientes depende en un primer momento de la valoración hemodinámica de la
madre y del bienestar fetal, y a continuación del diagnóstico etiológico que
realicemos.

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Debemos tener presente, además, que este cuadro puede condicionar riesgos
significativos tanto para la madre como para el feto.

Es así que desde el punto de vista materno condiciona riesgo de muerte, siendo la
segunda causa de muerte materna en Estados Unidos y la tercera en Bolivia.

Hipertensión arterial durante el embarazo

La enfermedad hipertensiva es una de las complicaciones médicas más frecuentes

del embarazo; responsable de 10% a 20% de las muertes maternas en el mundo, y
primera causa de mortalidad materna en nuestro país. Su prevalencia varía entre el
7 y 10% de la población gestante.

El síndrome hipertensivo del embarazo (SHE) se clasifica en:

1. Hipertensión inducida por el embarazo

Preeclampsia (PE): Es la hipertensión específicamente inducida por el embarazo.

Afecta de preferencia a primigestas jóvenes, menores de 25 años, sin antecedentes
cardiovasculares o renales; aparece en la segunda mitad de la gestación y es
característicamente reversible en el posparto....

Parto prematuro

El parto prematuro es el que ocurre antes de las 37 semanas de gestación (OMS,

1970-1977). El límite inferior de edad gestacional (EG) que establece el límite entre
parto prematuro y aborto es, de acuerdo con la OMS, 22 semanas de gestación, 500
g de peso o 25 cm de corona a rabadilla.

La incidencia de parto prematuro es cercana al 10% del total de nacimientos del

mundo, existiendo diferencias geográficas importantes (Tabla 11-1). En Bolivia, la
tasa de parto prematuro se encuentra entre el 5% y 6%. En la mayor parte de los
países.

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Rotura prematura de las membranas ovulares

La rotura prematura de las membranas ovulares (RPM) se define como la solución

de continuidad espontánea de la membrana amniocorial antes del inicio del trabajo
de parto. Afecta a 10% de los embarazos del segundo y tercer trimestres; 7% de los
casos ocurre a término; y 3% se produce antes de las 37 semanas. En ambas
circunstancias existe un mayor riesgo de morbilidad infecciosa para la madre, el feto
y el recién nacido. Pero la rotura prematura de las membranas ovulares que ocurre
antes de las 37 semanas, y especialmente aquella previa a las 34.

Embarazo prolongado

Se define como embarazo prolongado o de postérmino aquel que excede los 294
días o 42 semanas de gestación, considerados desde el primer día de la última
menstruación (FUR). Su frecuencia ha sido reportada en rangos que oscilan entre
4% y 14%, estimándose entre 2% y 7% aquellos embarazos que alcanzan las 43
semanas de gestación.

Su importancia radica en la elevada morbimortalidad perinatal que se le asocia, lo

que ha obligado al diseño y evaluación de diferentes protocolos de manejo para esta
condición.

Cesárea anterior

La reducción de la morbimortalidad materna, gracias al mejoramiento de las técnicas

quirúrgicas y anestésicas, ha hecho de la operación cesárea una alternativa segura
para el parto de un feto en riesgo de asfixia o traumatismo en el parto vaginal.

Antes de la década de 1960 la operación cesárea representaba solo 5% de los

partos y era realizada fundamentalmente por indicaciones tales como placenta
previa, desproporción cefalopélvica, preeclampsia severa, prueba de parto fracasada
y cicatrices uterinas previas.

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Colestasia intrahepática del embarazo

La colestasia intrahepática del embarazo (CIE) es una patología obstétrica

característica de Bolivia y de algunos países escandinavos; en otros países es casi
inexistente o muy poco frecuente. Se presenta en la segunda mitad de la gestación,
de preferencia en el tercer trimestre. Es más frecuente en embarazos gemelares. Se
caracteriza por un prurito persistente palmar y plantar, a veces generalizado, de
predominio nocturno y que desaparece en forma espontánea después del parto. El
10% de los casos presenta ictericia materna. En décadas pasadas, entre 7% y 10%
de las embarazadas presentaba la enfermedad, lo cual disminuyó en forma
drástica...

Muerte fetal in utero

La muerte fetal es una de las complicaciones más difíciles de enfrentar tanto para los
padres como para el médico tratante. En Bolivia ocurre con una frecuencia
aproximada de 5 por 1.000 nacidos vivos y es responsable de la mitad de las
muertes perinatales. Puede ocurrir antes o después del inicio del trabajo de parto. El
cuidado médico debe orientar su acción en varios ámbitos. El primero, y quizás el
más importante, corresponde al aspecto humano, el impacto emocional que enfrenta
la pareja. Deberá contener, consolar y evitar la sensación de culpa en los afectados.
El segundo corresponde al aspecto...

 Patología médica del embarazo

Anemia en el embarazo

Durante el embarazo el sistema hematopoyético experimenta importantes cambios

para cumplir con las exigencias de soporte nutricional y retirar los productos del
metabolismo de la unidad fetoplacentaria. El incremento del volumen plasmático es
máximo hacia las 34 semanas de gestación, con un rango de entre 630 y 1.940 mL,
lo que corresponde a un 24% a 80% sobre el volumen plasmático de la mujer no

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embarazada. La curva de incremento de la masa eritrocitaria es lineal a partir del
segundo trimestre, y al final de la gestación el incremento promedio es de 18% a
30%

Plaquetopenias durante el embarazo

En el embarazo existen diferentes entidades clínicas que se manifiestan como

trombocitopenia materna y/o fetal:

 Púrpura trombocitopénico autoinmune (PTI).

 Púrpura trombocitopénico aloinmune.
 Trombocitopenia incidental del embarazo.
 Trombocitopenias secundarias a otras patologías del embarazo.

Es una patología poco frecuente, también llamado púrpura idiopático o isoinmune

(PTI), que afecta principalmente a mujeres en edad reproductiva, por lo cual
ocasionalmente se ve durante el embarazo. Esta patología no solo afecta a la
madre, sino que puede repercutir en el feto.

El púrpura trombocitopénico autoinmune se caracteriza por una baja en el número

de plaquetas maternas secundaria a una elevada destrucción, la cual es...

Diabetes y embarazo

Diabetes mellitus se define hoy como un grupo de enfermedades metabólicas cuya

característica esencial es la hiperglicemia, a consecuencia de un déficit en la
secreción de insulina, en la acción de esta, o por ambas causas. Existen varios
procesos patogénicos involucrados en el desarrollo de diabetes con un rango que va
desde la destrucción autoinmune de las células beta del páncreas, hasta
anormalidades que resultan en resistencia a la acción de la insulina.

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La clasificación de las pacientes con diabetesmellituscambió en 1997, año en que la
American Diabetes Association (ADA) propuso una nueva con énfasis en la
etiología,...

Enfermedades renales y embarazo

El embarazo en las mujeres es una condición fisiológica que tiene efectos sobre
múltiples órganos y sistemas. Los riñones y vías urinarias sufren una serie de
modificaciones que pueden alterar su funcionamiento normal; de este modo, si la
mujer que se embaraza presenta una enfermedad renal tenemos que responder dos
preguntas: ¿cuál será el efecto del embarazo en la enfermedad renal?, y ¿cuál será
el efecto de la enfermedad renal en el embarazo?

Los cambios hemodinámicos sistémicos del embarazo humano se caracterizan por

una disminución de la presión arterial media, secundaria a una resistencia vascular
sistémica disminuida.

Desórdenes neurológicos

Las afecciones neurológicas crónicas y agudas son frecuentes en los adultos, por lo
que no es rara su asociación con el embarazo. La coexistencia de embarazo con
trastornos neurológicos que requieren atención médica especializada ha aumentado,
principalmente debido al mejor manejo de la patología neurológica crónica, y al
aumento en la edad de las mujeres embarazadas. Los desórdenes neurológicos
pueden verse modificados por el embarazo, y se hacen especialmente complicados,
pues el estudio diagnóstico y el tratamiento pueden no ser seguros para el feto. En
este capítulo desarrollaremos los aspectos principales de tres enfermedades
neurológicas prevalentes y explicaremos las mejores...

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Enfermedades reumatológicas

Tradicionalmente se aconsejó a las mujeres con enfermedades reumatológicas no

embarazarse, dado el alto riesgo de morbimortalidad materno fetal y la compleja
influencia de las hormonas sobre el sistema inmune. Sin embargo, en la última
década se ha demostrado que con un buen control de la enfermedad, y una
monitorización estricta, no hay razón para que la mayoría de estas mujeres no pueda
tener hijos.

La mayor parte de las enfermedades reumatológicas se presenta frecuentemente en

mujeres en edad fértil. Elpeakde incidencia de lupus eritematoso sistémico (LES)
ocurre a los 28 años, mientras que en la artritis reumatoidea...

Enfermedad tiroidea y embarazo

En términos generales, las enfermedades tiroideas son frecuentes de encontrar en

las mujeres. Existe una estrecha relación entre la función tiroidea materna y la fetal.
Las drogas que afectan a la glándula tiroides materna también lo hacen a la fetal.
Los anticuerpos antitiroideos han sido asociados a aborto espontáneo, así como la
ausencia de tratamiento de la tirotoxicosis y el hipotiroidismo durante el embarazo
han sido relacionados con resultados adversos del mismo. Además, existe evidencia
de que la severidad de los desórdenes tiroideos autoinmunes se ven atenuados
durante el embarazo y exacerbados durante el puerperio.

Patología psiquiátrica del embarazo

La alta frecuencia con que se presentan los trastornos mentales en la población

general, con una prevalencia de seis meses que alcanza 24% de la población
general mayor de 15 años en la ciudad de Santa Cruz, nos advierte acerca de la alta
probabilidad de que la patología psiquiátrica se intercepte con las más diversas
condiciones humanas.

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En el caso del embarazo concurren una serie de hechos que lo constituyen en una
situación biológica y biográficamente particular; por una parte, ocurre en mujeres, en
las cuales existe una clara tendencia aumentada a presentar trastornos de ansiedad
y del ánimo.

Trastornos dermatológicos y embarazo

Las patologías dermatológicas en el embarazo no son infrecuentes y pueden causar

morbilidad tanto en la madre como en el feto. A su vez existe una serie de cambios
fisiológicos en la piel y fanéreos que pueden causar inquietud en la madre
primigesta, los cuales deben ser advertidos y eventualmente derivados si la situación
lo amerita.

Durante el embarazo, las mujeres experimentan numerosos cambios fisiológicos que

afectan diferentes órganos (Tabla 25-1). Los cambios en la piel y los anexos se
manifiestan precozmente en el embarazo, y se deben fundamentalmente a factores
hormonales, metabólicos e inmunológicos. El conocerlos es fundamental para...

Cáncer y embarazo

Aunque en la actualidad, el cáncer constituye la segunda causa de muerte en

mujeres en edad fértil, la ocurrencia de un cáncer durante el embarazo aún
constituye afortunadamente una asociación infrecuente. Si bien su incidencia real se
desconoce, se estima que el cáncer complica aproximadamente entre 0,02% y 1%
del total de los embarazos. Tal incidencia tiende a aumentar producto de los cambios
sociales, culturales y económicos que han llevado a la mujer a retrasar el momento
de la maternidad a una edad en que el cáncer aumenta su incidencia.
Paradojalmente, su baja asociación se transforma en una gran desventaja...

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Infecciones perinatales

Gracias a la vacunación, la incidencia de rubéola ha disminuido significativamente en

la mayoría de los países industrializados, y con ello se ha reducido
significativamente el síndrome malformativo de rubéola congénita (SRC). En países
como Suecia y Finlandia, está prácticamente erradicado. En los países con
cobertura de vacunación insuficiente, se reportan aún casos del cuadro congénito en
forma regular.

En Bolivia, en 1990, se introdujo la vacuna contra la rubéola en el esquema de

vacunación obligatorio. Esta vacuna, llamada Tresvírica (contra rubéola, sarampión y
parotiditis), se aplica al año de edad y se refuerza durante el primer año de
educación...

Infección por virus de inmunodeficiencia humana (VIH) y embarazo

Han pasado más de dos décadas desde que se describieron los primeros casos de
síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) causado por el virus de
inmunodeficiencia humana (VIH).

Desde entonces la epidemia ha tomado dos cursos diferentes. En los países

desarrollados, debido a los rápidos avances en la comprensión de la virología y la
historia natural de la enfermedad, se desarrollaron intervenciones que la
transformaron de una infección progresiva y uniformemente letal a una enfermedad
crónica, controlable por largos períodos.

Sífilis y embarazo

La sífilis es una enfermedad sistémica causada por la espiroqueta Treponema

pallidum (Tp). Su forma más frecuente de transmisión es por contacto sexual y, a
diferencia de otras enfermedades infecciosas, no se diagnostica por el aislamiento e

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identificación del microorganismo, sino por la epidemiología, clínica y serología. Es
una enfermedad de notificación obligatoria al Ministerio de Salud.

De acuerdo a la evolución clínica se clasifica en:

Clínica presente:

 Sífilis primaria
 Sífilis secundaria
 Sífilis terciaria
 Sífilis congenita
 Clínica ausente (latente):
 Precoz (< 2 años)
 Tardía (> 2 años)

Infecciones perinatales por Streptococcus Grupo B (Agalactiae)

La sepsis bacteriana es actualmente la quinta causa de mortalidad neonatal precoz

en nuestro país, afectando a 15 de cada 100.000 nacidos vivos. Entre los
microorganismos causantes de sepsis connatales, el Streptococcus Grupo B (SGB)
es el más frecuente, desplazando a los gérmenes Gram negativos a un segundo
lugar.

El SGB produce dos cuadros infecciosos graves en el recién nacido. Uno es la

enfermedad de comienzo precoz, que tiene una incidencia de 0,5-4 por 1.000 recién
nacidos vivos; es adquirida por transmisión vertical de madres colonizadas, se
presenta dentro de los primeros siete días de vida, habitualmente en las primeras...

Infección por Toxoplasma gondii y embarazo

La toxoplasmosis congénita es una enfermedad parasitaria que forma parte del

grupo de infecciones congénitas más conocidas (TORCH). La transmisión materno-

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fetal del protozoo Toxoplasma gondii es una causa de compromiso neurológico u
oftálmico de grado variable, y, frecuentemente, recidivante en el niño.

La mejoría en la forma de pesquisa de la infección materna, del diagnóstico

antenatal de la infección fetal y de su tratamiento, si bien no ha tenido un gran
impacto en reducir el riesgo de compromiso fetal una vez que la madre presenta la
primoinfección, ha permitido, sin embargo, una disminución de las formas graves de
infección neonatal.

Infección por citomegalovirus

Es la primera causa de infección congénita. La infección materno-fetal por

citomegalovirus (CMV) plantea problemas de diagnóstico y manejo, debido a sus
consecuencias potencialmente graves (secuelas neurosensoriales), pero que son
infrecuentes y no del todo previsibles (solo alrededor del 10% de los niños
infectados). Dado que no existe una estrategia de diagnóstico y pronóstico
universalmente aceptada, la pesquisa sistemática en las mujeres embarazadas no
está recomendada.

El citomegalovirus pertenece a la familia Herpesviridae y a la subfamilia Beta-

herpesviridae. Posee una doble hebra de DNA encerrado por una cápside
icosaédrica, de 100 nm de diámetro. Posee una envoltura lipídica que tiene....

Hepatitis virales y embarazo

La presencia de una hepatitis viral puede tener asociados tres aspectos particulares
cuando se da en el contexto de un embarazo:

1. La madre puede presentar una complicación grave, pero infrecuente, como es la

hepatitis fulminante.

2. La hepatitis puede ser deletérea para la evolución del embarazo.

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3. El feto puede ser expuesto al virus causante de la hepatitis de su madre.

Clínicamente el compromiso hepático puede manifestarse como una hepatitis aguda

o crónica. La hepatitis aguda es una enfermedad que, por definición, dura menos de
seis meses, se asocia histológicamente a lesiones de destrucción hepatocelular, y a
una reacción inflamatoria sin fibrosis...

Influenza

La influenza es una enfermedad infecciosa producida por un virus ARN de la familia

Orthomyxoviridae, capaz de afectar tanto a humanos como a aves y otros
mamíferos. Esta enfermedad se presenta en forma de epidemias estacionales en
período de invierno, y también como pandemia. Se estima que cada año, en el
mundo, 20% de los niños y 5% de los adultos desarrolla la infección sintomática. El
espectro clínico abarca desde la infección asintomática hasta una forma más severa
y generalizada que puede llegar a la muerte. La enfermedad más grave tiende a
presentarse en grupos específicos de individuos: pacientes con...

 Patología fetal

Restricción de crecimiento fetal

Desde un punto de vista conceptual, la restricción de crecimiento intrauterino (RCIU)

es la expresión insuficiente del potencial genético de crecimiento de un individuo
durante la vida intrauterina; sin embargo, esta definición no permite cuantificar la
prevalencia de esta patología ni hacer su diagnóstico por parámetros clínicos.

Por este motivo, se han descrito diferentes criterios pre y posnatales para
diagnosticar esta enfermedad. La definición más aceptada considera portadores de
restricción de crecimiento intrauterino a los niños con peso de nacimiento inferior al
percentil 10 en relación a su edad gestacional, teniendo como patrón de referencia
una curva de peso propia.

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Embarazo gemelar

Embarazo gemelar o múltiple es el proceso reproductivo que concluye con la

generación de más de un descendiente en una misma gestación.

El embarazo gemelar constituye uno de los grandes desafíos perinatales en la

actualidad, porque si bien tiene una baja incidencia, presenta una elevada frecuencia
de complicaciones, tanto maternas como perinatales, que suelen terminar en un
parto prematuro, con las consecuencias conocidas para los recién nacidos. Por
estos motivos se considera siempre como un embarazo patológico y de alto riesgo.

Por otro lado, en las últimas décadas ha habido un aumento sostenido de

gestaciones gemelares y, en especial, de...

Enfermedad hemolítica perinatal

La enfermedad hemolítica o eritroblastosis fetal es la enfermedad fetal y neonatal

provocada por incompatibilidad sanguínea materno-fetal, habitualmente al factor Rh.
Las complicaciones derivadas de ella incluyen: aborto, muerte fetal, hidrops, anemia
severa y síndrome ictérico. Librados a su propia evolución, 20% de los recién
nacidos que tienen ictericia, llega al kernicterus con bilirrubina entre 20 mg% y 30
mg%; 80% de los casos de kernicterus fallece, y el resto presenta parálisis cerebral
en grados variables. La mortalidad fetal por enfermedad hemolítica fue alrededor de
50% hasta 1945, año en que Wallerstein introdujo la exanguíneo transfusión. Este
procedimiento redujo significativamente...

Malformaciones congénitas y diagnóstico prenatal

El diagnóstico prenatal se define como realizar el diagnóstico de patologías fetales in

útero.

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Los métodos para el diagnóstico prenatal se clasifican en no invasivos que incluyen
ultrasonografía y DNA fetal, y aquellos métodos invasivos, como biopsia de
vellosidades coriales, amniocentesis y cordocentesis que permiten descubrir
aquellas patologías cromosómicas.

En los últimos 30 años se ha visto un incremento en las tasas de malformaciones

congénitas, tanto en Bolivia como en Latinoamérica (anotia, hidronefrosis,
hipospadia, microcefalia y especialmente síndrome de Down), aunque la distribución
de las distintas patologías difiere en los países de nuestro continente.

Evaluación de la condición fetal

La evaluación de la condición fetal anteparto corresponde al conjunto de acciones y

procedimientos diagnósticos destinados a la evaluación del intercambio gaseoso
maternofetal, con el fin de reducir las complicaciones asociadas a la asfixia
antenatal.

En Bolivia se ha observado una progresiva declinación de la mortalidad perinatal en

la década de 1990, con una mayor disminución de la mortalidad neonatal precoz en
comparación con la mortalidad fetal tardía. La tasa de mortalidad fetal tardía
descendió de 5,8 a 4,3 por 1.000 nacidos vivos entre 1990 y 1998. No obstante la
favorable reducción de estos indicadores, una proporción relevante de la...

Evaluación de la condición fetal durante el trabajo de parto

La valoración del bienestar fetal durante el trabajo de parto pretende prevenir las
secuelas relacionadas con hipoxia y asfixia, aun cuando el papel de la hipoxia
perinatal como causa de alteraciones neonatales relacionadas con la parálisis
cerebral se ha sobredimensionado; solo 10% a 15% de los niños con parálisis
cerebral tienen un antecedente claro de asfixia durante el parto.

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Todas las técnicas de valoración del estado fetal pretenden identificar los fetos en
riesgo de hipoxia, permitiendo una intervención oportuna y adecuada; sin embargo,
muchas de estas técnicas pueden presentar dificultades de interpretación y
validación, por lo que discutiremos a...

Evaluación fetal con velocimetría Doppler

La identificación de una velocimetría anormal del Doppler de las arterias umbilicales

permite clasificar los fetos pequeños para la edad gestacional (PEG) en aquellos que
tienen una patología placentaria y aquellos que tienen otras condiciones
(constitucional, cromosomopatías, infecciones congénitas, etcétera). Un porcentaje
de los fetos PEG son diagnosticados a término y por lo general no tienen
alteraciones del Doppler de la arteria umbilical, pero sí pueden presentar
alteraciones de la circulación cerebral (arteria cerebral media). Además, el Doppler
de la circulación venosa permite obtener información de la función cardíaca fetal e
identificar a los fetos en riesgo de muerte inminente....

 Parto y posparto

Asfixia perinatal

En los años sesenta se estableció en la literatura médica que durante el trabajo de

parto, el feto debía ser vigilado, pues podía comprometer su oxigenación y
desarrollar un “sufrimiento fetal agudo” y que si este no era manejado rápidamente
podía producir una “asfixia perinatal”. Si esta asfixia perinatal era suficientemente
grave, conduciría a un daño neurológico y específicamente a una “parálisis cerebral”.
Pareció necesario, entonces, diseñar un sistema de vigilancia fetal que permitiera
evitar esta secuencia: sufrimiento fetal agudo –asfixia perinatal–, parálisis cerebral,
dando nacimiento a la monitorización electrónica fetal intraparto.

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Recién nacido de alto riesgo

La transición desde la vida intrauterina a la vida extrauterina es probablemente el

evento único más riesgoso de nuestras vidas, el cual requiere de la adaptación
fisiológica más radical y sorprendente de todas. A pesar de esto, más de 90% de los
recién nacidos (RN) realizan esta transición sin problemas.

El grupo de alto riesgo al nacer incluye a quienes tienen mayor probabilidad de sufrir
hipoxia o hipoxia-isquemia en el período periparto.

Anestesia en obstetricia

La anestesia obstétrica ha evolucionado dramáticamente en los últimos años gracias

al desarrollo de materiales de mejor calidad, nuevas drogas, mejor conocimiento de
la anatomía y fisiología materno-fetal, como también de la farmacocinética y
farmacodinámica de las drogas usadas en este subgrupo de pacientes.

Las técnicas anestésicas más utilizadas hoy en obstetricia son las regionales. Las
ventajas de ellas sobre la anestesia general están dadas por la capacidad de tener
una madre despierta y cooperadora, libre de dolor, sin comprometer sus
capacidades motoras, de modo que puede participar activamente del nacimiento de
su hijo. Es por esto que se han...

Hemorragia posparto

La hemorragia obstétrica representa la pérdida excesiva de sangre proveniente del

sitio de implantación placentaria o de traumatismo en las vías genitales o de una
combinación de ambos orígenes. Cuando ella se presenta, la hipovolemia
concomitante puede poner en peligro la vida de la mujer o exponerla a graves
secuelas. La mortalidad materna ha disminuido en años recientes, pero la
hemorragia sigue representando una de las causas de muerte más frecuente. De

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hecho, la hemorragia es responsable de alrededor de 25% de las muertes maternas
en el mundo (273.465 mujeres fallecieron por embarazo y parto en el mundo.)

Infecciones del puerperio

Producida la expulsión del producto de la gestación, cualquiera sea la vía, se abre

una comunicación importante entre el torrente sanguíneo de la madre y toda una
población bacteriana que existe en la vagina, en el medio externo, en las manos del
operador. Una gran superficie del útero, donde estaba inserta la placenta se abre al
medio externo, a lo que se agrega episiotomía, desgarros vaginales y/o herida
operatoria en el abdomen.

La vagina, con su gran cantidad de bacterias y cepas diferentes puede constituir un

serio peligro especialmente si existe una vaginosis, en la cual, la flora normal puede
matar al bebé.

Terapia transfusional

Las indicaciones más comunes para transfusión de sangre y hemocomponentes en

la paciente obstétrica son la hipovolemia, la anemia y la necesidad de reemplazar
componentes hemostáticos. El uso óptimo de las transfusiones requiere
familiarizarse con la composición y características de los diferentes componentes
sanguíneos disponibles.

Se obtiene después de extraer una unidad de sangre que se almacena sin fraccionar
en sus componentes individuales. La sangre total se recoge en una solución
anticoagulante y se conserva a 4°C ± 2°C. En estas condiciones se mantiene la
viabilidad y funcionalidad de los glóbulos rojos.

Lactancia

La lactancia materna no constituye una patología de alto riesgo obstétrico, es un

proceso natural para alimentar a un recién nacido; sin embargo, se incluye en este

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libro dada la importancia de enseñar a nuestras madres técnicas que favorezcan la
mejor forma de tener una lactancia natural exitosa, lo que tendrá múltiples
beneficios, tanto en la madre como en el recién nacido. Para ello es fundamental que
los profesionales de la salud tengan los conocimientos fisiológicos básicos
implicados en la lactancia, y sepan prevenir, diagnosticar y tratar los problemas que
conlleva este proceso. Por otra parte, el control prenatal es...

 Medicina basada en evidencia y bioética en obstetricia

Análisis crítico de la literatura médica

La continua expansión del conocimiento en las diversas áreas de la medicina hace

necesarias herramientas que permitan a los clínicos evaluar e incorporar en forma
racional y juiciosa la mejor evidencia disponible para la toma de decisiones clínicas.
Sin embargo, hay que destacar que la evidencia aunque necesaria, no es suficiente
para lograr un impacto positivo en los resultados de la acciones de salud; se requiere
además de habilidades clínicas para poder reconocer el estado único de salud de
cada paciente, las circunstancias particulares en que se presenta y la consideración
de sus valores y preferencias.

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 Capítulo 3. Método

Tipo de Investigación

Técnicas de Investigación

Cronograma de actividades

Capítulo 4. Resultados y Discusión

Capítulo 5. Conclusiones

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Apéndice

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Definición
Se entiende por control prenatal, a la serie de entrevistas o visitas programadas
de la embarazada con los integrantes del equipo de salud, con el objetivo de
vigilar la evolución del
embarazo y obtener una adecuada preparación para el parto y la crianza.
Características
• Un control prenatal eficiente debe cumplir con cuatro requisitos básicos:
Precoz
La primera visita debe efectuarse tempranamente, en lo posible durante el primer
trimestre
de la gestación. Esto permite la ejecución oportuna de las acciones de
promoción, protección

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y recuperación de la salud que constituyen la razón fundamental del control.
Además, torna
factible la identificación temprana de los embarazos de alto riesgo, aumentando
por lo tanto
la posibilidad de planificar eficazmente el manejo de cada caso en cuanto a las
características
de la atención obstétrica que debe recibir.
Periódico
La frecuencia de los controles prenatales varía según el grado de riesgo que
presenta la embarazada. Para la población de bajo riesgo se requieren 5
controles.
Completo
Los contenidos mínimos del control deberán garantizar el cumplimiento efectivo
de las acciones de promoción, protección, recuperación y rehabilitación de la
salud.
Amplia cobertura
En la medida que el porcentaje de la población controlada es más alto (lo ideal es
que
abarque a todas las embarazadas) mayor será el impacto positivo sobre la
morbimortalidad
materna y perinatal.
El control prenatal
Objetivos específicos y actividades propuestas para el control prenatal
OBJETIVOS ESPECÍFICOS ACTIVIDADES PROPUESTAS
Confirmar el embarazo Realización de exámenes clínicos y
paraclínicos para diagnosticar embarazo
Mejorar la calidad del control prenatal Utilización de algunas tecnologías
apropiadas
Obtener datos para planificar el control

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prenatal, la atención del parto, el puerperio Empleo del Sistema Informático
Perinatal
y el recién nacido
Contar con una hoja de ruta que guíe al prestador Uso de la Historia Clínica
Perinatal
para brindar una atención prenatal de calidad
Detectar riesgo en la población Evaluación del Riesgo Perinatal
Conocer información relevante del embarazo Anamnesis
Objetivos
El Control Prenatal tiene los siguientes objetivos:
• Brindar contenidos educativos para la salud de la madre, la familia y la
crianza.
• Prevenir, diagnosticar y tratar las complicaciones del embarazo.
• Vigilar el crecimiento y vitalidad del feto.
• Detectar y tratar enfermedades maternas clínicas y subclínicas.
• Aliviar molestias y síntomas menores asociados al embarazo.
• Preparar a la embarazada física y psíquicamente para el nacimiento.
En general, para realizar un control prenatal efectivo no se precisan instalaciones
costosas,
aparatos complicados, ni un laboratorio sofisticado; pero sí requiere el uso
sistemático de
una Historia Clínica que recoja y documente la información pertinente y el
empleo criterioso
de tecnologías sensibles que anuncien tempranamente la existencia de un riesgo
mayor al
esperado.
El control prenatal adecuado en cantidad, calidad, contenidos, oportunidad y
diferenciado
acorde al riesgo contribuye positivamente a la salud familiar y es un claro
ejemplo de medicina preventiva.

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