Вы находитесь на странице: 1из 148
Клинические протоколы по неонатологии Выпуск 1
Клинические протоколы по неонатологии Выпуск 1
Клинические протоколы по неонатологии Выпуск 1

Клинические протоколы по неонатологии

Выпуск 1

Клинические протоколы по неонатологии Выпуск 1

Клинические протоколы по неонатологии

выпуск 1

Клинические протоколы по неонатологии выпуск 1

УДК 616

ББК 57.3

К 49

Методологическая экспертная поддержка:

Арунас Любшис – д-р мед. наук, зав. отделением интенсивной терапии детской больницы Вильнюсского университета; С. Ж. Боконбаева – д-р мед. наук, профессор, зав. кафедрой пропедпедиатрии КГМА, зав. кафедрой педиатрии КРСУ; Н. Р. Керимова – д-р мед. наук, зав. кафедрой акушерства и гинекологии КГМИПиПК; Д. З. Сагинбаева – канд. мед. наук, начальник УОМП МЗ КР; А. С. Ешходжаева – зам. начальника УОМП МЗ КР, зав. отделом охраны здоровья матери и ребенка МЗ КР; Э. А. Тоялиева – главный специалист УОМП МЗ КР, врач неонатолог-реаниматолог высшей категории; Б. К. Барыктобасова – канд. мед. наук, специалист по доказательной медицине.

Составители:

А. С. Калиева – главный внештатный неонатолог МЗ КР, врач неонатолог-реаниматолог высшей категории; Н. Ж. Бабаджанов – канд. мед. наук, зав. отделением патологии перинатального периода НЦОМиД; С. Т. Абдувалиева – канд. мед. наук, зав. отделением патологии новорожденных НЦОМиД; Ж. Б. Ботбаева – канд. мед. наук, доцент кафедры детских болезней ФУВ, КГМИПиПК; Ч. Р. Рахманова – врач неонатолог отделения новорожденных НЦОМиД, ассистент кафедры госпитальной педиатрии с курсом неонатологии КГМА; А. А. Жайлобаева – зав. отделением новорожденных НЦОМиД; Н. С. Абазбекова – сотрудник учебно-тренингового центра КГМИПиПК; Ч. А. Асамбаева – национальный координатор программы по здравоохранению ГТЦ.

К 49 Клинические протоколы по неонатологии: Вып. 1. – Б.: 2010. – 147 с.

ISBN 978-9967-25-970-6

Сборник предназначен для медицинских сотрудников родовспомога- тельных организаций Кыргызстана. Содержит материалы для оказания качественной неонатальной помощи новорожденным детям. Точки зрения, представленные в данной публикации, не обязательно совпадают с позицией ЮНИСЕФ. Адрес для переписки с рабочей группой: Кыргызстан, Бишкек, E-mail a.kalieva@gmail.com; www.med-edu.kg.

К4108170000-10

УДК 616

ISBN 978-9967-25-970-6

ББК 57.3

© Министерство здравоохранения КР, 2010

© UNICEF, 2010

Содержание

Список сокращений

4

Введение

5

Уход за здоровым новорожденным

в

ранний неонатальный период

6

Приложения

13

Оказание реанимационной помощи новорожденному

в

родильном зале

29

Приложения

38

Гипогликемия новорожденных

62

Желтуха у новорожденных

69

Приложения

82

Приступ судорог у новорожденного

97

Приложения

106

Маловесный новорожденный ребенок

111

Приложения

119

Список сокращений

БЦЖ бацилла Кальметта – Герена (Bacillus Calmette – Gué rin) – вакцина против туберкулеза

ВАПП

вакциноассоциированный полиомиелит

ВВЛ

вспомогательная вентиляция легких

ВГВ

вирус гепатита В

ВЖК

внутрижелудочковое кровоизлияние

ВИЧ

вирус иммунодефицита человека

ГБН

гемолитическая болезнь у новорожденного

ГИЭ

гипоксически-ишемическая энцефалопатия

ГОМК

оксибутират натрия

Г6ФДГ глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы

ЕРБ ВОЗ

Европейское бюро Всемирной организации здравоох-

ЗПК

ранения заменное переливание крови

ИВЛ

искусственная вентиляция легких

КБУ

коробка безопасной утилизации

МКБ

международная классификация болезней

ОАК

общий анализ крови

ОБС

общий билирубин сыворотки крови

ОПВ

ослабленная полиомиелитная вакцина

ОЦК

объем циркулирующей крови

СБ

самоблокирующиеся шприцы

ФТ

фототерапия

ЧД

частота дыхания

ЧСС

частота сердечных сокращений

ЭМ

эритроцитарная масса

ЭхоКГ

эхокардиограмма

ЭЭГ

электроэнцефалограмма

TORCH Т – токсоплазмоз; O – other infections – урогенитальный хламидиоз и микоплазмоз; R – (Rubella) – краснуха; С – цитомегаловирусная инфекция (цитомегаловирус); Н – герпетическая инфекция, вызываемая вирусами Herpes I-II. В последние годы к этой группе относят также сифилис, гепатиты В и С, ВИЧ-инфекцию и др.

Введение

Клинические протоколы по неонатологии были разрабо- таны группой специалистов и утверждены Приказом МЗ КР № 83 от 16.02.2010 и № 140 от 17.03.2010 после проведе- ния методологической оценки группой национальных экс- пертов. Сборник предназначен для медицинских специалистов родовспомогательных организаций Кыргызстана. Содер- жит материалы для оказания качественной неонатальной помощи новорожденным детям. Апробация протоколов проведенна врачами неонатоло- гами на Республиканском клинико-практическом семина- ре для медицинских специалистов «Основы эффективной помощи здоровому и больному новорожденному ребенку» (Бишкек, октябрь 2009 г.). Директор курса – д. м. н. Арунас Любшис. Рабочая группа надеется на дальнейшее усовершен- ствование данных протоколов в процессе внедрения в кли- ническую практику. Все комментарии и пожелания будут изучены. Пересмотр протоколов будет проведен в декабре 2010 г. Министерство здравоохранения Кыргызской Респу- блики выражает благодарность Представительству ЮНИСЕФ в Кыргызской Республике за оказание техни- ческой и финансовой поддержки в разработке и изда- нии протоколов.

УХОД ЗА ЗДОРОВЫМ НОВОРОЖДЕННЫМ В РАННИЙ НЕОНАТАЛЬНЫЙ ПЕРИОД

Здоровый новорожденный – это ребенок, который после рождения не нуждается в каком-либо медицинском вмеша- тельстве и сохраняет хорошую жизнеспособность.

Подготовка к рождению ребенка

Акушерка заблаговременно, до рождения ребенка: го- товит необходимые средства по уходу за новорожденным, проверяет наличие средств для оказания реанимационной помощи новорожденному согласно протоколу «Оказание реанимационной помощи новорожденному в родильном зале». Проверяет температурный режим родильной пала- ты. Температура воздуха должна быть не менее 25°С при рождении доношенного новорожденного и не менее 28°С – при рождении недоношенного младенца. Средства, необходимые для ухода за новорожденным ребенком, подробно описаны в приложении 1.

Мероприятия по первичному уходу за новорожденным после родов

y

Сразу после рождения акушерка, врач неонатолог/ акушер-гинеколог оценивают крик/дыхание и активность ребенка. Если ребенок дышит/кричит и активен, необхо- димо сразу же положить его на живот матери и обсушить туловище и голову теплой пеленкой.

y

Сменить влажную пеленку на сухую.

y

Надеть на голову ребенка шапочку, накрыть детским оде- ялом.

y

Пуповину пересечь не ранее окончания 1-й минуты или после прекращения ее пульсации. Участок пуповины

между зажимами Кохера пересечь ножницами, предвари- тельно накрыв его стерильной марлевой салфеткой для предотвращения разбрызгивания крови.

y

Наложить одноразовый пластиковый зажим на расстоя- нии 1,5-2 см от пупочного кольца к концу 1-й минуты при пересекании пупочного остатка или, надев стерильные перчатки, через 2 часа, при подготовке к переводу в па- лату совместного пребывания. Использование антисеп- тических и антибактериальных препаратов не рекомен- дуется.

y

Накрыть мать и ребенка одним одеялом.

y

Осмотр ребенка провести на животе матери (см. прило- жение 2). Осмотреть младенца на наличие врожденных пороков, травм и других состояний, требующих незамед- лительных вмешательств. Оценить состояние новорож- денного по шкале Апгар на 1-й и 5-й минуте.

y

В случае апноэ, тахипноэ (ЧД более 60 в минуту), бра- дипноэ (ЧД менее 30 в минуту), появления шумного за- трудненного выдоха, цианоза кожи лица и грудной клет- ки – отсосать слизь изо рта и носа, провести тактильную стимуляцию и дать кислород через маску. Одновременно или после оказания первой помощи вызвать неонатоло- га/педиатра.

y

При появлении первых признаков готовности к кормле- нию (ребенок открывает рот, высовывает язык, поворачи- вает голову – обычно в течение первого часа жизни), по- мочь младенцу приложиться к груди (см. приложение 3).

y

Измерить температуру в подмышечной области через 30 минут после рождения. Результаты измерения зане- сти в историю развития новорожденного.

y

В случае гипотермии (температура ниже 36,5°С) – сме- нить пеленку и шапочку на сухие, теплые и предпринять дополнительные меры по согреванию (укрыть мать и

ребенка дополнительным одеялом, либо разместить ис- точник лучистого тепла над матерью и младенцем). Из- мерять температуру тела каждые 15 минут до нормали- зации температуры тела.

y

Обработать глаза новорожденного 1-процентной тетра- циклиновой или 0,5-процентной эритромициновой глаз- ной мазью не позднее окончания 1-го часа жизни (см. приложение 4).

y

Обеспечить контакт с кожей матери в течение 2-х часов после родов.

Перевод новорожденного в палату совместного пребывания

y

Вымыть руки; надеть стерильные перчатки.

y

Взвесить ребенка (весы должны находиться близко к ис- точнику лучистого тепла); на весы положить подогретую пеленку; измерить длину, окружность головы, груди; из- мерение ребенка проводят под источником лучистого тепла. Средства для измерения должны быть чистыми (обработаны согласно санитарно-эпидемиологическим нормам) для каждого ребенка.

y

Вписать в идентификационный браслет фамилию, имя, отчество матери, пол ребенка, дату и час рождения, мас- су тела, длину, окружность головы и груди; зафиксиро- вать браслет на руке ребенка.

y

Надеть одноразовый подгузник, распашонки, ползунки, носочки, шапочку, свободно завернуть в одеяло.

y

Провести профилактику геморрагической болезни ново- рожденного (по показаниям). Ввести витамин К (см. при- ложение 5).

y

Второе измерение температуры тела перед переводом в палату совместного пребывания: измерить температуру

тела в подмышечной впадине, результат измерения за- нести в историю развития новорожденного.

y

Передать ребенка матери, сообщив ей о его состоянии и основные антропометрические данные.

y

Перевод новорожденного в палату совместного пребыва- ния осуществляется через 2 часа после родов при усло- вии удовлетворительного состояния матери и ребенка.

y

Акушерка родильного блока передает детской медсестре или акушерке послеродового отделения информацию о новорожденном: состояние, характер крика, цвет кожных покровов, температура, первое прикладывание к груди.

y

Детская медсестра/акушерка послеродового отделения сверяет данные истории развития новорожденного с ин- формацией, указанной на бирке: фамилию, имя, отчество матери, дату и время родов, антропометрические данные ребенка.

y

Детская медсестра/акушерка послеродового отделения переводит новорожденного в палату совместного пребы- вания с матерью или сопровождает с ребенком отца.

Уход за ребенком, рожденным путем операции кесарева сечения

y

Температура воздуха в операционной должна быть 25-28°С. Акушерка заблаговременно включает источник лучистого тепла, готовит необходимое оборудование и средства по уходу за новорожденным, проверяет нали- чие средств для оказания реанимационной помощи ново- рожденному.

y

Врач акушер-гинеколог после извлечения и пересечения пуповины передает ребенка акушерке/медсестре, кото- рая принимает ребенка в теплую пеленку.

y

Поместить ребенка под источник лучистого тепла, обсу- шить, сменить влажную пеленку на сухую.

y

Наложить одноразовый пластиковый пупочный зажим.

y

В случае проведения проводниковой анестезии – обеспе- чить кожный контакт матери и ребенка или, по возможно- сти, – кожный контакт с отцом ребенка.

y

Если такой контакт невозможен, то одеть ребенка, сво- бодно завернуть в одеяло, поместить под источник лучи- стого тепла под наблюдением медицинской сестры.

y

Взвесить ребенка, измерить длину, окружность головы, груди.

y

Вписать в идентификационный браслет фамилию, имя, отчество матери, пол ребенка, дату и час рождения, мас- су тела, длину, окружность головы и груди; зафиксиро- вать браслет на руке ребенка.

y

При пробуждении матери от наркоза при переводе в от- деление реанимации обеспечить кожный контакт матери и ребенка.

Мероприятия по проведению ежедневного осмотра новорожденного (врач/детская медсестра/акушерка)

y

Вымыть руки.

y

Надеть стерильные перчатки.

y

Во время ежедневного осмотра оценить частоту и харак- тер дыхания ребенка, цвет кожных покровов, температуру тела, двигательную активность, вскармливание грудью, характер стула, мочеиспускание. Результаты осмотра за- нести в историю развития новорожденного.

Мероприятия по ежедневному уходу за новорожденным (медсестра/акушерка/мать)

y

Вымыть руки.

y

Осмотреть пупочный остаток и вести его сухим, открытым методом. Не обрабатывать пупочный остаток антисепти-

ческими или антибактериальными препаратами. При ис- пользовании одноразового подгузника, подвернуть его под пупочным остатком.

y

В случае загрязнения пупочного остатка фекалиями или мочой – промыть теплой проточной водой с мылом и тщательно просушить салфеткой или пеленкой.

y

Детскаямедсестраподдерживаеттесныйконтактсматерью и новорожденным, систематически навещая их, обучает мать, помогает ей и консультирует по вопросам ухода, грудного вскармливания, поддержания температурного режима и т. д.

Вакцинация

y

В первые 24 часа жизни провести вакцинацию против ви- русного гепатита В и полиомиелита (ОПВ).

y

Вакцинацию против туберкулеза (БЦЖ) провести в тече- ние пребывания в родильном доме.

y

В случае ранней выписки (в течение суток) возможна од- новременная вакцинация против гепатита В, полиомие- лита и туберкулеза (см. приложение 6).

Выписка

Выписка здорового новорожденного производится на 1-4-й день жизни. В день выписки новорожденного осматривает врач- неонатолог или педиатр. Врач заполняет историю развития новорожденного и обменную карту новорожденного, ин- формирует мать о состоянии ребенка, проведенной вакци- нации и ожидаемой реакции на введение БЦЖ. Мать долж- на получить информацию об основах ухода, вскармливания новорожденного, ведении пупочного остатка, об опасных симптомах, требующих незамедлительного обращения за

медицинской помощью (см. приложение 7), о профилактике синдрома внезапной детской смерти (см. приложение 8).

Критерии выписки:

1) удовлетворительное состояние; 2) наличие вакцинации; 3) мать правильно прикладывает ребенка к груди и знает принципы успешного грудного вскармливания, владеет на- выками по уходу за пупочным остатком и кожей; осведомле- на об опасных симптомах у новорожденного.

ПРИЛОЖЕНИЯ

Приложение 1

Средства, необходимые для ухода за новорожденным

Сразу после родов:

y

3-5 пеленок;

y

шапочка;

y

детское одеяло;

y

2 стерильных зажима Кохера;

y

стерильные ножницы;

y

стерильные марлевые салфетки;

y

одноразовый пластиковый зажим;

y

1-процентная тетрациклиновая или 0,5-процентная эри- тромициновая глазная мазь в индивидуальной упаковке;

y

стерильные ватные шарики;

y

электронный термометр.

Для последующего ухода (через 2 часа после родов):

y

стерильные перчатки;

y

весы;

y

ростомер;

y

сантиметровая лента;

y

идентификационный браслет;

y

витамин К (фитоменадион/конакион) – 1 ампула;

y

одноразовый шприц 2,0 – 1 шт.;

y

спирт 70-процентный;

y

стерильные ватные шарики;

y

электронный термометр;

y

одноразовые подгузники;

y

распашонки;

y

ползунки/пеленки;

y

носочки;

y

шапочка;

y

детское одеяло.

Детская одежда должна быть обязательно выстирана и отглажена.

Для ежедневного ухода за новорожденным необходимы:

y

электронный термометр;

y

одноразовые подгузники;

y

распашонки;

y

ползунки/пеленки;

y

носочки;

y

шапочка;

y

детское одеяло.

Приложение 2

Признаки нормального состояния новорожденного

Дыхание:

y дыхание новорожденного считается нормальным, если ребенок начал спонтанно дышать в течение 30 секунд по- сле рождения. Частота дыхания после установления регу- лярного дыхания должна быть от 40 до 60 в минуту.

Сердцебиение:

y частота сердечных сокращений (ЧСС) более 100 уд./ мин. считается приемлемой в момент родов и в первые несколько минут после родов. ЧСС в норме составляет 140-160 уд./мин.

Цвет кожных покровов:

y после установления нормального дыхания кожные покро- вы должны быть розового цвета. Допустим умеренный пе- риферический акроцианоз.

Мышечный тонус:

y в норме флексорная поза новорожденного. Допустимым считается умеренное снижение мышечного тонуса в пери- од ранней послеродовой адаптации.

Рефлекторная возбудимость:

y ребенок активен, чихает, кашляет.

Приложение 3

Помощь матери в прикладывании ребенка к груди

y

Предложите матери занять удобное положение, сидя или лежа.

y

Предложите матери расположить ребенка так, чтобы он был повернут к ней лицом, голова и тело ребенка долж- ны находиться в одной плоскости, живот младенца плот- но прижат к телу матери, лицо обращено к груди, нос на уровне соска.

y

Мать может прикоснуться соском к губам ребенка для стимуляции рефлекса захватывания. При этом она мо- жет поддерживать грудь так, чтобы большой палец был сверху, остальные пальцы поддерживают грудь снизу, пальцы не должны находиться близко у соска.

y

Объясните матери, что она должна дождаться, когда ребе- нок широко откроет рот и затем быстро приложить его к гру- ди.

y

Объясните матери и проверьте признаки правильного прикладывания ребенка к груди: рот широко открыт, под- бородок ребенка касается груди, нижняя губа вывернута наружу, над верхней губой ребенка виден больший уча- сток ареолы, чем под нижней губой, мать не испытывает боли в области соска.

y

Убедитесь, что младенец сосет эффективно: медленно, глубоко, делает паузы, слышно, как он глотает.

y

Посоветуйте матери прикладывать ребенка к груди всякий раз, когда он проявляет первые признаки голода: ребенок открывает рот, высовывает язык, поворачивает голову, но не реже 8 раз в сутки, интервал между кормлениями не должен превышать 4-х часов. Объясните матери, что она не должна ограничивать продолжительность кормления в любое время суток, необходимо разрешить ребенку сосать столько, сколько он захочет.

Приложение 4

Стандарт профилактики бленнореи

Время проведения процедуры – в течение 1-го часа после рождения.

Средства:

y

1-процентная тетрациклиновая или 0,5-процентная эри- тромициновая мазь (индивидуальный тюбик для каждого ребенка или стерильные стеклянные палочки для каждого ребенка);

y

стерильные перчатки.

Процедура:

y

вымыть руки;

y

надеть перчатки;

y

оттянуть нижнее веко и однократно заложить мазь в ниж- ний конъюнктивальный мешок поочередно в оба глаза. Не касаться слизистой кончиком тюбика!

y

сделать запись о выполненной процедуре в истории раз- вития новорожденного.

Осложнения:

y

инфицирование глаз (несоблюдение правил асептики);

y

механическое повреждение глаз.

Приложение 5

Стандарт профилактики геморрагической болезни новорожденного

Геморрагическая болезнь у новорожденного ребенка – заболевание, вызванное временным недостатком витами- на К-зависимых плазменных факторов свертывания.

Показания

Новорожденные группы высокого риска кровотечения:

y

дети от матерей, получавших противосудорожные пре- параты (особенно phenobarbitone или phenytoin), проти- вотуберкулезные препараты (rifampicin, isoniazid), анти- коагулянты препараты (warfarin, phenindione), гепарин, салицилаты;

y

дети с асфиксией;

y

дети с родовой травмой;

y

недоношенные дети;

y

дети с внутриутробной задержкой развития;

y

семейные наследственные коагулопатии.

Процедура

y

В переднелатеральную поверхность верхней трети бедра внутримышечно однократно ввести витамин К в дозе 1 мг доношенным и 0,5 мг – недоношенным детям; при нали- чии венозного доступа препарат можно ввести внутривен- но в той же дозировке.

y

При отказе родителей от внутримышечного введения ви- тамина К, возможно его оральное назначение по схеме:

первая доза – 2 мг в течение первых 6-ти часов жизни,

вторая доза – 2 мг на 3-5 день жизни, третья доза – 2 мг на 4-6 неделе жизни, согласно инструкции к применению препарата.

y

Если у ребенка отмечалась рвота после орального вве- дения препарата, доза должна быть повторена в течение 1-го часа после дачи витамина К.

y

Сделать запись о выполненной процедуре в истории раз- вития новорожденного.

Приложение 6

Вакцинация новорожденных детей

Иммунизацию должна проводить специально обученная медицинская сестра, имеющая соответствующее удостове- рение, действительное в течение 2-х лет.

Стандарт в вакцинация против вирусного гепатита В (ВГВ)

Цель:

y создать активный иммунитет против вируса гепатита В. Иммунизации против вирусного гепатита В подлежат все новорожденные дети с массой тела > 1500 г, независимо от HBsAg статуса матери. Вакцинацию против вирусного гепа- тита В проводят в родильном доме в первые 24 часа после рождения. Если масса тела новорожденного ниже 1500 г, вакцинацию проводят после стабилизации состояния ребен- ка на фоне адекватной прибавки массы тела.

Средства:

y

вакцина рекомбинантная против ВГВ;

y

одноразовые самоблокирующиеся шприцы (СБ) – 0,5 мл, с дополнительным (10-процентным) запасом;

y

стерильные одноразовые перчатки;

y

стерильные ватные шарики;

y

70-процентный спирт;

y

коробки безопасной утилизации (КБУ) отработанных шприцев, флаконов от вакцин.

Процедура:

1) вымыть руки; 2) надеть перчатки; 3) набрать в шприц 0,5 мл вакцины против ВГВ; 4) вакцину ввести внутримышечно в переднебоковуюую обоб-- ласть верхней части бедра; 5) сделать запись о выполненной процедуре в истории раз- вития новорожденного и в журнале ежедневной регистра- ции проведенных прививок.

Осложнения

Поствакцинальные реакции:

y

гиперемия и уплотнение в месте введения (5%);

y

кратковременное повышение температуры (5%). Осложнения (крайне редко):

y

анафилактический шок;

y

аллергическая сыпь;

y

абсцесс в месте введения вакцины.

Особые состояния

Если у женщины был острый гепатит в период беремен- ности или женщина является носителем HBsAg антигена – серологический тест положительный – может произойти передача вируса новорожденному. Рекомендуется:

y

вакцинацию провести в течение первых 12 часов жизни;

y

по доступности, дать противогепатитный иммуноглобулин 200 ЕД внутримышечно в другое бедро в течение 24 часов после рождения, но не позже чем через 48 часов после рождения.

Стандарт в вакцинации против туберкулеза (БЦЖ)

Цель:

y создать активный иммунитет против возбудителя туберку- леза. Иммунизацию против туберкулеза проводить всем ново- рожденным с массой тела при рождении > 1500 г в течение пребывания в роддоме при отсутствии противопоказаний (острое заболевание, внутриутробная инфекция, гемоли- тическая болезнь новорожденных, ВИЧ-инфицированность матери и др.). Новорожденных с массой тела при рождении <1500 г им- мунизировать при достижении массы тела 1500 г или при выписке из медицинского учреждения.

Средства:

y

специально оборудованный кабинет для прививок (холо- дильник, стол и др.);

y

вакцина БЦЖ и прилагаемый к ней растворитель того же производителя, что и сама вакцина;

y

одноразовые самоблокирующиеся СБ-шприцы, объемом 0,05 мл и одноразовые шприцы для разведения вакцины, объемом 2 мл с дополнительным запасом (10%);

y

стерильные или чистые одноразовые перчатки;

y

стерильные ватные шарики;

y

70-процентный спирт;

y

коробки безопасной утилизации (КБУ) отработанных шприцев, флаконов от вакцин.

Процедура

Вакцинацию БЦЖ проводить отдельно от других вакцин (в отдельном помещении или в разные дни, допускается проведение вакцинации БЦЖ во второй половине дня после проведения других вакцинаций).

1. Вымыть руки.

2. Надеть перчатки.

3. Непосредственно перед введением развести сухую

вакцину всем объемом растворителя, прилагаемого к вакци-

не. Растворитель должен быть изготовлен тем же про-

изводителем, что и вакцина БЦЖ. Растворитель должен быть прозрачным, бесцветным и не иметь посторонних при- месей. В течение 1 минуты после разведения должна полу- читься равномерная взвесь.

4. Место введения вакцины обработать спиртом.

5. Внутрикожно ввести 0,05 мл разведенной вакцины на

границе верхней и средней трети наружной поверхности ле- вого плеча. Иглу ввести срезом вверх в поверхностный слой кожи. Сначала ввести незначительное количество вакцины,

убедиться, что игла вошла внутрикожно, а затем – оставшую- ся дозу препарата.

6. При правильной технике на месте введения должна

образоваться папула белого цвета, исчезающая через 15-20 минут.

7. Сделать запись о выполненной процедуре в истории

развития новорожденного и в журнале ежедневной реги- страции проведенных прививок.

Осложнения:

y

генерализованный БЦЖит;

y

подкожный холодный абсцесс;

y

лимфаденит;

y

келоидные рубцы.

Особые состояния

Если у матери имеется активный туберкулез легких и она лечилась менее чем за 2 месяцев до родов, или туберкулез установлен уже после родов:

y

не проводить вакцинацию против туберкулеза (БЦЖ) при рождении;

y

вызвать врача фтизиатра для консультации и назначения профилактических мер;

y

грудное вскармливание не противопоказано.

Стандарт в вакцинации против полиомиелита (ОПВ)

Цель:

y Создать активный иммунитет против вируса полиомиели- та всех трех типов. Иммунизацию против полиомиелита проводят всем ново- рожденным, исключая детей с массой тела < 1500 г, имеющих любое острое заболевание или родившихся от ВИЧ-инфици- рованных матерей. Новорожденных с массой тела при рождении <1500 г им- мунизировать при достижении массы тела 1500 г или при выписке из медицинского учреждения.

Средства

y ОПВ – живая полиомиелитная вакцина.

Процедура:

1) вымыть руки; 2) закапать в рот 2 капли вакцины; 3) сделать запись о выполненной процедуре в истории развития новорожденного и в журнале ежедневной реги- страции проведенных прививок; 4) открытый многодозовый флакон с вакциной ОПВ раз- решается использовать в течение 5 дней с момента откры- тия при соблюдении стерильности и надлежащих темпера- турных условиях хранения вакцины (от +2 до +8°С).

Осложнения

y Крайне редко ВАПП – вакциноассоциированный полиомие- лит.

Приложение 7

Состояния, при которых мать должна немедленно обратиться за медицинской помощью (опасные признаки)

y

Нарушение дыхания (частое, затрудненное, шумное дыха- ние, остановка дыхания).

y

Ребенок не сосет грудь или сосет вяло.

y

Ребенок холодный на ощупь или горячий (температура выше 37,5°С).

y

Покраснение кожи вокруг пупочного остатка, гнойные вы- деления, неприятный запах из пупочной ранки.

y

Судороги.

y

Желтуха в первый день жизни или если желтушность со- храняется более 2-х недель.

y

Рвота, понос.

y

Кровь в стуле, при срыгивании, из пупочной ранки.

Приложение 8

Профилактика синдрома внезапной детской смерти

y

Укладывать ребенка спать на спинку.

y

Избегать тугого пеленания.

y

Не закрывать лицо ребенка во время сна.

y

Не курить в помещении, где спит ребенок.

ОКАЗАНИЕ РЕАНИМАЦИОННОЙ ПОМОЩИ НОВОРОЖДЕННОМУ В РОДИЛЬНОМ ЗАЛЕ

Общие положения

1. Должно быть назначено ответственное лицо, которое

ежедневно проверяет и обеспечивает готовность персона-

ла, реанимационного места и оборудования к реанимации.

2. При наличии факторов риска (см. приложение 1), аку-

шерка заранее приглашает в родильный зал специалиста

(ов), владеющего методами первичной реанимации ново- рожденных.

3. Он, совместно с акушеркой, готовит реанимационное

место, имеющее трехсторонний доступ:

y

включает источник лучистого тепла;

y

раскладывает для подогрева пеленки, одеяло, шапочку, носочки, ползунки и распашонки для ребенка;

y

проверяет наличие и готовность реанимационного обо- рудования (см. приложение 3);

y

проверяет наличие кислорода и средства его подачи в родильной комнате.

4. Реанимационные мероприятия всегда проводятся в

определенной последовательности, особое внимание при-

дается восстановлению дыхания новорожденного ребенка.

5. Реанимация новорожденного ребенка начинается в

течение первых 30 секунд после рождения, не дожидаясь первой оценки по шкале Апгар (см. приложение 2).

6. Общее состояние новорожденного оценивается по

шкале Апгар на 1 и 5 минуте, независимо от того прово- дились ли реанимационные мероприятия, или нет. Оценка состояния повторно проводится еще и на 10 минуте жизни новорожденного, если на 5 минуте она была менее 6 бал- лов (см. приложение 5).

7. Если новорожденному ребенку были проведены рас- ширенные реанимационные мероприятия (начиная со вспо- могательной вентиляции легких), в истории его развития обязательно заполняется алгоритм реанимации.

Оценка общего состояния после рождения

Сразу после рождения ребенка следует оценить:

y

доношенный или недоношенный ребенок;

y

чистые ли околоплодные воды;

y

ребенок плачет или дышит, каков характер его дыхания;

y мышечный тонус ребенка. На основании оценки этих параметров следует прини- мать решение о необходимости и последовательности реа- нимационных мероприятий. Если ребенок рождается доношеннным, активным, ды- шит и/или плачет, он не нуждается ни в каком медицинском вмешательстве. Новорожденного необходимо уложить на грудь матери, пересечь пуповину и в дальнейшем прово- дить уход и наблюдение согласно клиническому протоколу «Уход за здоровым новорожденным в ранний неонаталь- ный период». Реанимационные мероприятия следует начинать в том случае, если ребенок рождается вялым, не плачет или не дышит, или у него отмечается нерегурярное дыхание (типа гаспинга).

Реанимационные мероприятия

Независимо от объема проводимых реанимационных мероприятий, необходимо придерживаться четкой после- довательности действий:

y

оценить состояние ребенка;

y

принять решение;

y

приступить к действию.

Последовательность этих действий составляет один цикл:

действий составляет один цикл: На весь цикл отводится 30 секунд,

На весь цикл отводится 30 секунд, после чего начинается новый цикл.

Первые шаги (первые 30 секунд):

y

пересечь пуповину;

y

положить ребенка на согретую твердую поверхность под источник лучистого тепла, придать ему положение со слегка запрокинутой головой, подложив под плечи зара- нее приготовленный валик;

y

обтерев ребенка, сменить влажную пеленку на сухую;

y

удалить содержимое (слизь, кровь) изо рта, затем из носа;

y

продолжать обтирание туловища и головы ребенка, од- новременно проводя и его тактильную стимуляцию;

y

на голову надеть предварительно согретую шапочку;

y

продолжать тактильную стимуляцию, слегка похлопывая и/или поглаживая вдоль спинки и по стопам;

y

при восстановлении самостоятельного и регулярного ды- хания, но сохраняющемся центральном цианозе, обеспе- чить подачу кислорода свободным потоком; если кожные покровы стоновятся розовыми, подачу кислорода посте- пенно уменьшать и наконец прекратить, когда новорож- денный остается розовым при дыхании комнатным воз- духом.

Через 30 секунд оценить:

y

дыхание;

y

частоту сердечных сокращений (ЧСС);

y цвет кожных покровов. Частоту сердцебиений считать в течение 6 секунд, пре- кратив на это время все реанимационные мероприятия:

ЧСС за 6 сек. x 10 = ЧСС в мин.

Если:

y

восстановилось самостоятельное дыхание, ЧСС>100 ударов в минуту, ребенок порозовел – приложить его к груди матери и в дальнейшем проводить уход и наблю- дение согласно клиническому протоколу «Уход за здоро- вым новорожденным в ранний неонатальный период»;

y

самостоятельное регулярное дыхание не восстанови- лось и/или частота сердцебиений <100 раз в минуту – не- медленно начинать вспомогательную вентиляцию легких (ВВЛ) с помощью мешка типа Амбу и маски.

Вспомогательная вентиляция легких (следующие 30 секунд):

y

ВВЛ проводить мешком типа Амбу через маску частотой 40-60 раз в минуту (см. приложение 6);

y

если ВВЛ проводится правильно, в этом случае: хорошо видно равномерное движение грудной клетки, кожа ре- бенка постепенно становится розовой, восстанавливает- ся сердечная деятельность.

Через

сердечных сокращений.

30

секунд

вентиляции

оценить

частоту

Частоту сердцебиений считать в течение 6 секунд, пре- кратив на это время все реанимационные мероприятия:

ЧСС за 6 сек. x 10 = ЧСС в мин.

Если:

y

ЧСС > 100 раз в минуту, но самостоятельное дыхание ребенка не восстановилось, необходимо продолжать ВВЛ. Если ВВЛ необходимо проводить несколько минут, ребенку через рот следует ввести желудочный зонд, ко- торый оставить на все время проведения ВВЛ. После введения желудочного зонда (8F или 10F размера), при- соединить его к 20 мл шприцу, оттянуть воздух из желуд- ка и оставить зонд открытым для того, чтобы воздух мог свободно выходить из желудка;

y

ЧСС восстанавливается (>100 раз/мин.) и дыхание (до- статочная частота и глубина), ВВЛ можно прекратить;

y

восстанавливается самостоятельное и регулярное ды- хание, но сохраняется центральный цианоз, необходимо обеспечить подачу кислорода свободным потоком. Если кожные покровы стоновятся розовыми, подачу кислоро- да следует постепенно уменьшать и наконец прекратить, когда новорожденный остается розовым при дыхании комнатным воздухом;

y

сердечная деятельность не восстанавливается, присту- пить к следующему шагу реанимации.

Наружный массаж сердца (следующие 30 секунд):

y

если при проведении ВВЛ в течение 30 секунд ЧСС оста- ется менее 60 сокращений в минуту, следует начинать наружный массаж сердца, не прекращая ВВЛ;

y

следует строго координировать ВВЛ и наружный массаж сердца: после трех нажатий на грудину должен следовать один вдох (этот цикл из 4 действий занимает 2 секунды – что соответствует 90 нажатиям на грудину и 30 вспомо- гательным вдохам за одну минуту). Техника наружного массажа сердца представлена в приложении 7;

y

наружный массаж сердца продолжать 30 секунд, после чего опять оценить ЧСС.

Частоту сердцебиений считать в течение 6 секунд, пре- кратив на это время все реанимационные мероприятия:

ЧСС за 6 сек. x 10 = ЧСС в мин.

Если:

y

ЧСС > 60 раз в минуту, наружный массаж сердца можно прекратить, продолжая ВВЛ (40-60 раз/мин.);

y

ЧСС становится > 100 раз/мин., восстанавливается ды- хание (достаточная частота и глубина), ВВЛ можно пре- кратить. По необходимости дать кислород свободным по- током;

y

ЧСС < 60 раз/мин. – после 30 секунд проведенного на- ружного массажа сердца – перейти к следующему шагу реанимации.

Введение медикаментов

y

В вену пуповины или эндотрахеально (если ребенку про- ведена эндотрахеальная интубация) струйно ввести рас- твор адреналина:

– внутривенная доза адреналина 0,1-0,3 мл/кг 1:10 000 раствора (см. приложение 8); – эндотрахеальная доза адреналина 0,3-1,0 мл/кг 1:10 000 раствора.

y

После введения адреналина продолжать ВВЛ и наруж- ный массаж сердца.

y

Оценивать ЧСС каждые 30 секунд.

y

Если ЧСС не восстанавливается (< 60 раз/мин.), введе- ние адреналина можно повторить через 3-5 минут:

– вторую дозу адреналина рекомендуется вводить толь- ко в пупочную вену.

y

Если после повторного введения адреналина сердечная деятельность не восстанавливается, в вену пуповины струйно ввести препарат, восстанавливающий объем циркулирующей крови (ОЦК) – 0,9-процентный раствор натрия хлорида или Рингера:

– одноразовая доза ОЦК восстанавливающего раствора – 10 мл/кг, вводить медленно.

y

Если ответ на внутривенное введение раствора мини- мальный, такую же дозу можно ввести повторно.

y

Если роженице в течение 4-х часов до рожде- нии ребенка были введены наркотические анал- гетики (морфин, фентанил, промедол и т. п.), и у новорожденного не восстанавливается само- стоятельное дыхание, хотя быстро нормализуется сердцебиение и цвет кожных покровов, можно подозре- вать наркотическое угнетение дыхательного центра но- ворожденного:

– ввести в вену пуповины 0,1 мг/кг налоксона;

– не назначать налоксон тем новорожденным, матери которых применяли наркотики или метадонзамести- тельную терапию (у новорожденного может проявиться синдром острой наркотической абстиненции).

y

Если все вышеперечисленные шаги и средства реанима- ции неэффективны, необходимо подумать о редко встре- чающихся проблемах реанимации (напр., врожденные пороки, пневмоторакс и т. п.) и/или о прекращении реа- нимации.

Интубация трахеи

Эндотрахеальная интубация может понадобиться на лю- бом из этапов реанимации новорожденного ребенка:

y

если из окрашенных меконием околоплодных вод рожда- ется ребенок вялый/неактивный не дышит;

y

если при проведении ВВЛ мешком типа Амбу через ма- ску недостаточно поднимается грудная клетка, кожа но- ворожденного не приобретает розовую окраску, у него не восстанавливается сердечная деятельность;

y

если глубоконедоношенному ребенку необходимо пово- дить продолжительную ВВЛ;

y если ребенку необходимо проводить наружный массаж сердца, требуется точная координация нажатий на гру- дину и принудительных вдохов, обеспечивая тем самым качественную и надежную вентиляцию легких;

y когда через эндотрахеальную трубку вводится адрена- лин, не теряя время на катетеризацию пупочной вены. Средства, необходимые для интубации трахеи, пред- ставлены в приложении 9.

Прекращение реанимации

Если через 10 минут от начала реанимации сердцебие- ние не восстановилось, реанимационные мероприятия сле- дует прекратить.

Состояния, при которых не следует начинать реанимацию младенца

y

Новорожденные с подтвержденным гестационным воз- растом менее 22 недель или весом при рождении менее 500 граммов.

y

Новорожденные с анэнцефалией.

y

Новорожденные с антенатально подтвержденной трисо- мией 13 или 18 хромосомы.

Навыкам реанимации должен быть обучен весь персонал, участвующий в родах:

y

врач неонатолог;

y

акушерка;

y

врач акушер-гинеколог;

y

медицинская сестра детского отделения;

y

врач анестезиолог-реаниматолог;

y

педиатр, если он приглашается для консультации в ро- дильное отделение.

Акушерка, врач акушер-гинеколог, медицинская сестра детского отделения, педиатр должны владеть по крайней мере навыками начальных шагов реанимации и техникой ВВЛ. При проведении реанимационных мероприятий специа- лист (в том числе акушерка, медицинская сестра и т. д.), не- посредственно проводивший эти мероприятия, заполняет алгоритм реанимации новорожденного.

ПРИЛОЖЕНИЯ

Приложение 1

Факторы, указывающие на возможную необходимость реанимационной помощи новорожденному в родильном зале

Дородовые факторы:

y

сахарный диабет у матери;

y

гипертензивные нарушения во время беременности;

y

гипертоническая болезнь;

y

хроническая патология матери (сердечно-сосудистая, неврологическая, легочная, почечная); заболевания щи- товидной железы;

y

тяжелая анемия;

y

Rh-сенсибилизация;

y

гибель плода или новорожденного в анамнезе;

y

кровотечение во II, III триместре;

y

многоводие или маловодие;

y

преждевременное отхождение околоплодных вод;

y

переношенная беременность;

y

многоплодие;

y

несоответствие размера плода сроку гестации;

y

лекарственная терапия (магния сульфат, адреноблока- торы);

y

употребление матерью наркотических препаратов;

y

аномалии развития плода;

y

снижение активности плода;

y

отсутствие дородового наблюдения;

y

возраст матери < 16 или > 35 лет.

Интранатальные факторы:

y

экстренное кесарево сечение;

y

наложение щипцов или ваакум-экстракция плода;

y

тазовое или другие формы предлежания плода;

y

преждевременные роды;

y

индуцированные/стремительные роды;

y

хориоамнионит;

y

длительный безводный период (> 18 часов до родов);

y

длительный период раскрытия (> 24 часов);

y

длительный период изгнания (> 2 часов);

y

брадикардия плода/неотчетливый характер сердечного ритма плода;

y

общая анестезия;

y

аномалия родовой деятельности (дискоординация, бы- стрые или стремительные роды);

y

назначение матери наркотических препаратов за 4 часа до родов;

y

мекониальные околоплодные воды;

y

выпадение петель пуповины;

y

отслойка плаценты;

y

предлежание плаценты.

Приложение 2

Алгоритм реанимации новорожденных

Приложение 2 Алгоритм реанимации новорожденных 40

Приложение 3

Средства, необходимые для реанимации (проверяются акушеркой и/или врачом неонатологом)

y

Реанимационный или обычный стол.

y

Обогреватель (источник лучистого тепла – по возможно- сти).

y

Источник кислорода с флуометром (по возможности).

y

Часы/таймер.

y

Перчатки.

y

Стерильная индивидуальная груша для отсасывания слизи либо электрический или механический отсос.

y

Аспирационные катетеры (размер 5 Fr; 8 Fr;10 Fr).

y

Аспиратор мекония.

y

Саморасправляющийся дыхательный мешок объемом 250 и 500 мл.

y

Лицевые маски (размер 00; 0; 1).

y

Желудочный зонд (размер 8 Fr).

y

Ларингоскоп (клинок 0;1).

y

Эндотрахеальные трубки (диаметр 2,5; 3,0; 3,5; 4,0).

y

Пупочный катетер (размер 3,5 Fr; 5 Fr).

y

Шприцы 2,0; 5,0; 10,0; 20,0.

y

Физиологический раствор, 0,9-процентный.

y

Адреналин 0,1-процентный.

y

Налоксона гидрохлорид 0,1 или 0,04-процентный.

y

Ножницы.

y

Лейкопластырь.

y

Стетоскоп.

Приложение 4

Стандарт проведения начальных шагов реанимации в родильном зале

Обсушивание новорожденного

y

Акушерка обсушивает ребенка теплой пеленкой, держа его на своей руке, либо на животе у матери.

y

Мокрая пеленка сбрасывается.

y

Проводится повторное обсушивание. Затем надеваются шапочка и носочки.

Правильное положение

Уложить ребенка под источник лучистого тепла со слегка запрокинутой головкой, подложив заранее приготовленный валик из пеленки под плечики новорожденного.

Очищение дыхательных путей

Отсосать содержимое сначала изо рта, затем из носа, ис- пользуя одноразовую стерильную грушу либо отсос с одно- разовым аспирационным катетером, при этом отрицательное давление должно составлять не более 100 мм ртутного или 37 см водного столба, глубина введения катетера – не более 3 см.

При наличии мекония в околоплодных водах

y

Ребенок активен и самостоятельно дышит – уход осущест- вляется как за здоровым новорожденным.

y

Ребенок вялый и не дышит, мышечный тонус низкий (но- ворожденный неактивный ) – не проводить тактильную стимуляцию, интубировать трахею и с помощью мекони-

ального аспиратора, присоединенного к интубационной трубке, удалить меконий из трахеи. Если мекония много, следует повторить процедуру с использованием новой интубационной трубки. Во время проведения процедуры частота сердцебиения ребенка не должна быть менее 60 раз в минуту. Если частота менее 60 раз в минуту, следует прекратить отсасывание и начать ВВЛ с помощью мешка и маски.

Кислород (по возможности)

Дается свободным потоком 5-8 л в минуту, в случае, если ребенок дышит, но остается цианотичным.

Примечания

y

В зависимости от состояния младенца начальные шаги реанимации можно провести на животе матери.

y

Начальные шаги реанимации не должны занимать более 30 секунд после рождения.

Приложение 5

Шкала Апгар

Оценка проводится к концу 1, 5, 10 минуты.

Признак

0

1

2

ЧСС

Отсутствует

<100

>=100

Дыхание

Отсутствует

Медленное,

Хороший

нерегулярное

крик

   

Некоторое

 

Мышечный тонус

Отсутствует

сгибание

Активный

конечностей

Рефлекторная возбудимость на введение катете- ра в нос

Нет реакции

Гримаса

Кашель

   

Тело бледно-

 

Окраска кожи

Цианотичная

розовое,

Розовая

или бледная

конечности

 

синие

 

y

Полезна при оценке состояния ребенка после родов.

y

Свидетельствует об эффективности (неэффективности) реанимации.

y

Низкая оценка по шкале Апгар не является синонимом гипоксии, ацидоза или асфиксии.

y

Диагностическое значение шкалы Апгар в выявлении случаев истинной асфиксии является очень низким.

Факторы, влияющие на результат оценки по шкале Апгар

y

Гестационный возраст.

y

Прием лекарств матерью.

y

Инфекция.

y

Нейромышечные расстройства.

y

Сердечно-легочная патология при рождении.

y

Непоследовательность оценки.

Приложение 6

Стандарт проведения ВВЛ мешком и маской

ВВЛ проводится если:

y

ребенок не дышит или у него отмечается нерегулярное, прерывистое дыхание (гаспинг);

y

частота сердцебиений менее 100 в минуту;

y

сохраняется центральный цианоз.

Средства для ВВЛ:

1) саморасправляющийся мешок типа Амбу объемом:

y 250 мл – для недоношенных детей;

y 500 мл – для доношенных детей; 2) Т-образная система (Ayre, Neo Puff). Для проведения ВВЛ используются маски следующих размеров:

y

0 – для недоношенных детей;

y

1 – для доношенных детей.

Правильно наложенная маска должна накрывать нос, рот и доходить до нижней части подбородка ребенка, но не закрывать глаза.

Техника проведения ВВЛ

1. Перед проведением ВВЛ необходимо убедиться, что

дыхательный мешок и маска собраны правильно и рабо-

тают, дыхательные пути проходимы, ребенок правильно уложен.

2. Наложить правильно маску.

3. Начать ВВЛ с частотой 40-60 раз в минуту. Для этого

необходимо считать вслух.

Вдох

(сжать)

Два

Три

(отпустить мешок)

Вдох

(сжать)

Два

Три

(отпустить мешок)

4. Если необходима продолжительная вентиляция, ре- бенку следует ввести желудочный зонд для удаления возду- ха из желудка (глубина введения зонда должна быть равна расстоянию от спинки носа до мочки уха и до мечевидного отростка грудины).

Критерии эффективности ВВЛ:

y

восстановление ЧСС;

y

изменение цвета кожных покровов (ребенок розовеет).

Дополнительными признаками эффективности ВВЛ являются:

y

хорошо заметные и симметричные движения грудной клетки.

y

прослушивание дыхания при аускультации с обеих сторон.

Приложение 7

Стандарт проведения наружного (непрямого) массажа сердца

Наружный массаж сердца надо начинать в том случае, если ЧСС менее 60 в минуту, несмотря на эффективно про- водимую ВВЛ в течение 30 секунд. Техника проведения наружного массажа сердца прово- дится следующими способами:

y двумя большими пальцами рук;

y двумя пальцами одной руки (средним и указательным). Нажатие на грудину осуществляется в нижней трети, сила сжатия должна быть сконцентрирована и направлена верти- кально к ней. Во время проведения наружного массажа сердца пальцы не следует отрывать от грудины. Глубина сжатия равна одной трети переднезаднего диа- метра грудной клетки. Во время проведения наружного массажа сердца три на- жатия на грудину сочетаются с одним принудительным вдо- хом (за одну минуту производится 90 нажатий на грудину и 30 принудительных вдохов).

Один

и

Два

и

Три

и

Вдох

( н а ж а

т и е

н а

г

р у д и

н у )

Четкая согласованность между лицом, проводящим ВВЛ и выполняющим наружный массаж, дает положительный ре- зультат. Эффективность наружного массажа сердца и ВВЛ оцени- вается каждые 30 секунд путем подсчета сердцебиений.

Подсчет сердцебиений проводится за 6 секунд; умножив результат на 10, получаем частоту сердечных сокращений в минуту. ЧСС за 6 секунд х 10 = ЧСС в минуту Например: 6 ударов за 6 секунд = < 60 уд./мин. Человек, проводящий подсчет, должен отстукивать паль- цем количество ударов сердца, по возможности, чтобы весь персонал, участвующий в реанимации, мог оценить эффек- тивность мероприятий и/или готовиться к следующему шагу. Непрямой массаж сердца следует прекратить, если ча- стота сердечных сокращений более 60 в минуту, но продол- жить ВВЛ. Если за 60 секунд вентиляции и 30 секунд наружного мас- сажа сердца сердечная деятельность не восстановилась, необходимо интубировать трахею (если ранее не проведе- на) и ввести адреналин.

Приложение 8

Введение медикаментов

Таблица 1 Медикаменты, применяемые при первичной реанимации новорожденных

 

Концентрация

 

Скорость

Препарат

вводимого

Доза/путь

введения,

раствора

введения

особенности

   

0,1-0,3 мл/кг

Струйно,

в/в или

можно повто-

Адреналин

1: 10 000

0,3-1,0 мл/кг

рить через

э/т

3-5 минут

     

Вводить за

Восполните-

ли ОЦК, во- лемические растворы

0,9-процент-

ный раствор

NaCl, Раствор

Рингера

10 мл/кг

3-5 минут,

можно повто-

рить через

5-10 минут

Налоксон

0,1 мг/кг

в/в, в/м, п/к

Струйно, луч- ше внутривен- но или внутри- мышечно

Пути введения

y

Через эндотрахеальную трубку вводится только адрена- лин. Эндотрахеально адреналин вводят из шприца не- посредственно в интубационную трубку, после введения дозы необходимо провести несколько эффективных вен- тиляций под положительным давлением.

y

В пупочную вену (после первичной обработки области пу- почного кольца антисептическим раствором) чуть выше

основания пуповины накладывается повязка или шелко- вая лигатура, а еще выше – зажим. Между повязкой и зажимом пуповина отрезается, в пупочную вену вводится катетер Fr5, Fr8, не более чем на 2-4 см, до появления в нем крови. Культя пуповины оставляется незакрытой, катетер фиксируется. y Через периферические вены.

Адреналин

Вводится, если ЧСС менее 60 в минуту, после 1 минуты проведения ВВЛ и 30 секунд наружного массажа сердца. Адреналин не следует вводить, если не обеспечена эф- фективная вентиляция и оксигенация ребенка.

Подготовка раствора адреналина (1:10 000)

1,0 мл 0,1-процентного раствора адреналина + 9,0 мл физиологического раствора = 10 мл раствора (1:10 000). Первая доза адреналина может быть введена эндотра- хеально, последующее введение в пупочную вену – через 3-5 минут. При отсутствии эффекта, введение адреналина повто- ряют каждые 3-5 минут, используя внутривенный путь. Большие дозы адреналина для реанимации новорож- денных не рекомендуются, т. к. их использование может быть причиной поражения мозга и сердца ребенка.

Волемические растворы

Вводятся, если ребенок не отвечает на весь комплекс реанимационных мероприятий, включая введение адре- налина, кожа бледная или сероватого оттенка, у ребенка слабый или отсутствует пульс, в материнском анамнезе – кровопотеря. Первоначальная доза волемического раствора – 10-20 мл/кг, вводится медленно, струйно, в течении

5-10 минут. Эту же дозу можно, при необходимости, повторить через 10 минут.

Налоксон

При восстановлении сердечной деятельности (ЧСС более 100 ударов в минуту), розовых кожных покровах и угнетении дыхания, при назначении роженице наркотиче- ских анальгетиков за 4 часа до родов, введите внутривенно медленно налоксона гидрохлорид из расчета 0,1мг/кг. При необходимости – повторить.

Приложение 9

Стандарт проведения интубации трахеи

Интубация трахеи необходима:

y

если новорожденный вялый (неактивный), самостоятель- но не дышит, в околоплодных водах – меконий;

y

при неэффективности ВВЛ с помощью мешка и маски;

y

для улучшения эффективности вентиляции при проведе- нии наружного массажа сердца;

y

при необходимости введения адреналина для восстанов- ления сердечной деятельности;

y

при диагностированной диафрагмальной грыже;

y

глубоконедоношенному ребенку для введения сурфактан- та.

Таблица 1 Размер интубационной трубки и глубина ее введения

   

Размер эн-

Глубина

Срок геста-

ции

(недели)

Масса тела

(гр)

дотрахеаль-

ной трубки

введения

от верхней

(мм)

губы (см)

<28

<1000

2,5

6-7

28-34

1000-2000

3,0

7-8

34-38

2000-3000

3,5

8-9

>38

>3000

3,5-4,0

9-10

Глубина введения интубационной трубки:

1) от верхней губы (см) = масса тела (кг) + 6 см; 2) в голосовую щель – до жирной черной метки.

Техника интубации

y

Проверить исправность ларингоскопа.

y

Придать правильное положение ребенку, со слегка запро- кинутой головкой.

y

Держа ларингоскоп в левой руке, ввести клинок ларинго- скопа в рот, отодвинув язык влево, продвигаться вперед до появления в поле зрения надгортанника. Захватить его концом клинка и прижать к мягкому небу, открыв вид голо- совой щели.

y

Правой рукой, по краю клинка, интубационная трубка вво- дится в голосовую щель.

Интубация трахеи не должна занимать более 20 секунд!

Критерии правильного положения интубационной трубки

y

Симметричные движения грудной клетки при каждом вспо- могательном вдохе.

y

Хорошо прослушиваемое дыхание с обеих сторон.

y

Запотевание внутренней стенки трубки.

y Желудок не вздувается. При неудавшейся интубации трубку следует удалить, и продолжить ВВЛ с помощью мешка и маски. Через 30 секунд можно повторить попытку интубации. Неонатологи, имеющие опыт интубации трахеи под кон- тролем пальца, могут использовать этот метод.

Приложение 10

Ведение новорожденного ребенка после проведения реанимационных мероприятий

Этапы действия персонала:

1) оценка состояния после проведенной реанимации; 2) принятие решения; 3) составление плана действий.

Основные проблемы у новорожденных после первичной реанимации

y

Поддержание температуры тела в норме.

y

Дыхательные расстройства.

y

Проблемы со вскармливанием.

y

Гипогликемия.

y

Гипоксически-ишемическая энцефалопатия (ГИЭ).

y

Артериальная гипотензия.

y

Нарушение метаболических процессов.

Оценка параметров

y

Соответствие сроку гестации.

y

Наличие родовых дефектов.

y

Наличие врожденных аномалий.

Мониторинг в отделении интенсивной терапии:

1) цвет кожных покровов; 2) температура тела; 3) характер и частота дыхания; 4) частота сердечных сокращений;

5) активность, мышечный тонус; 6) диурез; 7) насыщение кислородом (по возможности); 8) артериальное давление (по возможности).

Лабораторные исследования:

1) ОАК с подсчетом количества тромбоцитов и гематокрита; 2) уровень глюкозы в крови; 3) электролиты крови (по возможности ); 4) рН крови (по возможности).

Инструментальные исследования (по возможности: наличие соответствующего оборудования и транспортабельность ребенка):

1) нейросонография (при наличии симптомов ГИЭ); 2) рентгенография (при наличии дыхательных расстройств); 3) ЭЭГ, ЭхоКГ (при наличии клинически определяемых из- менений со стороны сердца).

Инфузионная терапия

В первые 12 часов жидкость следует вводить только внутривенно, из расчета 60 мл/кг в первые 24 часа жизни. Обеспечить поступление жидкости в течение 24 часов (с кормлением или внутривенно) согласно возрасту ребенка.

День жизни

1

2

3

4

5

6

7+

Мл/кг

60

80

100

120

140

150

160+

y Контроль диуреза (почасовой диурез).

y

Оксигенотерапия (обязательно контроль уровня насыще- ния крови кислородом – саттурация).

y

Поддержание гемодинамики:

– поддержание сердечной деятельности;

– поддержание артериального давления.

y Помощь новорожденному с судорогами (см. протокол «Приступ судорог у новорожденных»). До настоящего времени нет разработанного рациональ- ного специфического лечения гипоксически-ишемической энцефалопатии у новорожденных, основанного на доказа- тельной медицине. Вскармливание (см. протокол «Маловесный новорож- денный ребенок»).

Метаболическая терапия

Необходимо

пределах:

поддерживать

показатели

в

следующих

y

глюкоза – 2,6-5,5 ммоль/л;

y

общий кальций – 1,75-2,73 ммоль/л;

y

натрий – 134-146 ммоль/л;

y

калий – 3,0-7,0 ммоль/л.

Действия персонала в отделении совместного пребывания матери и ребенка

y

Своевременно распознавать и устранять основные про- блемы.

y

Обучить мать основным принципам ухода и наблюдения за ребенком, проводить регулярные консультации.

Критерии выписки ребенка

y Температура тела ребенка находится в пределах 36,5-

37,5°С.

y

Ребенок прибавляет в весе.

y

Клиническое состояние ребенка стабильное.

y

У ребенка нет проблем со вскармливанием.

y

Дыхание и сердцебиение стабильные.

y

Нет судорог и других признаков заболевания.

y

Проведена иммунизация согласно календарю прививок.

y

Мать ребенка умеет распознавать опасные симптомы и знает, куда она может обратиться за помощью.

Приложение 11

Асфиксия при рождении

Код (коды) по МКБ-10

y

Р21.0 – тяжелая асфиксия при рождении.

y

Р21.1 – средняя или умеренная асфиксия при рождении.

Определение

Асфиксия новорожденного – синдром, характеризующий- ся отсутствием дыхания или нерегулярными дыхательными движениями у ребенка при наличии других признаков живо- рожденности.

Классификация (ЕРБ ВОЗ, 2002 г.)

y

y

Умеренная неонатальная асфиксия – самостоятельное дыхание нерегулярное или отсутствует, частота сердеч- ных сокращений нормальная (ЧСС > 100 уд./мин), мышеч- ный тонус относительно хороший, кожные покровы циано- тичные.

Тяжелая неонатальная асфиксия – самостоятельное ды- хание нерегулярное или отсутствует, ЧСС < 100 уд./мин или отсутствует, низкий мышечный тонус, кожные покровы серо-цианотичные или бледные.

Данная классификация применяется только в первые часы после рождения!

Клинический диагноз асфиксии выставляется в течение 72 часов на основании любого из следующих признаков:

y наличие доказанного метаболического ацидоза в артери- альной крови пуповины (рН 7,0 и дефицит оснований – 12 или менее);

y

оценка по шкале Апгар в течение 5 минут 0-3 балла;

y

наличие у новорожденного явных неврологических нару- шений (кома, гипотония, судороги);

y

наличие у новорожденного признаков поражения одной или более систем или органов (сердце, почки, легкие, пе- чень и др.).

ГИПОГЛИКЕМИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ Код – Р7

Определение

Гипогликемия – это снижение уровня глюкозы в крови у новорожденных детей (как у доношенных, так и у недоно- шенных) ниже 2,6 ммоль/л или 45 мг/дл. Нормальные вели- чины уровня глюкозы в крови составляют 2,6-6,0 ммоль/л.

Факторы риска гипогликемии

1. Материнские:

y

назначение внутривенно глюкозы матери во время родов;

y

применение оральных гипогликемических препаратов, тербуталина и В-блокаторов матерью во время беремен- ности и родов;

y

гестационный диабет и сахарный диабет у матери.

2.

Неонатальные:

y

недоношенность;

y

малый к сроку гестации;

y

большой к сроку гестации;

y

перинатальная гипоксия;

y

гипотермия;

y

перинатальные инфекции;

y

гиперинсулинизм;

y

врожденная патология сердца;

y

гемолитическая болезнь новорожденного;

y

эндокринные и другие нарушения метаболизма;

y

ятрогенные причины.

Клинические проявления

Клинические проявления гипогликемии неспецифичны, могут встречаться при других неонатальных состояниях. В 50% случаев гипогликемия новорожденных протекает без клинических симптомов. Гипогликемия может быть:

y

асимптоматическая;

y

симптоматическая.

Симптоматическая гипогликемия проявляется:

1) неврологическими реакциями, такими как:

y

слабый, монотонный или пронзительный крик;

y

раздражительность, беспокойство;

y

тремор, гиперестезия;

y

подергивания, судороги;

y

вялое сосание, отказ от кормления;

y

слабость, гипотония, апатия, летаргия; 2) другими симптомами:

y

бледность, потливость;

y

синюшность кожных покровов;

y

гипотермия, нестабильная температура тела;

y

апноэ, нерегулярное дыхание;

y

тахикардия, брадикардия;

y снижение АД, остановка сердца. Гипогликемия подтверждается на основании исследова- ния уровня глюкозы в крови лабораторным методом или с помощью реагентных тест-полосок с применением рефлек- тометра. Для определения уровня глюкозы в крови необхо- димо использовать капиллярную кровь.

Исследование уровня глюкозы в крови у новорожденных

Здоровые доношенные новорожденные, находящиеся на грудном вскармливании, не нуждаются в рутинном иссле- довании уровня глюкозы в крови. Новорожденные из группы риска:

определить уровень глюкозы в крови необходимо в пери- од от 2 до 4 часов жизни после рождения. Если уровень глюкозы в норме, то обследование прекратить при усло- вии налаженного энтерального вскармливания. При уров- не глюкозы ниже нормальных показателей см. Лечение . Дети, рожденные от матерей с диабетом:

y

определить уровень глюкозы в крови к 2 часам жизни, по- сле начала кормления, при нормальном уровне глюкозы исследование повторить через 24 часа. При нормальном уровне глюкозы обследование прекратить. При уровне глюкозы ниже нормальных показателей см. Лечение ; Симптоматические и больные новорожденные:

определить уровень глюкозы в крови необходимо по воз- можности немедленно, коррекцию проводить в зависимо- сти от уровня глюкозы в крови; Новорожденные, получающие инфузию глюкозы:

y обследование уровня глюкозы проводить каждые 24 часа; Новорожденные, у которых была выявленна гипо- гликемия 2,6-1,1 ммоль/л обследовать повторно через

y

y

6 часов после начала коррекции. Новорожденные, у которых была выявленна гипогли- кемия менее 1,1 ммоль/л обследовать повторно через

3 часа после начала коррекции. Обследование новорожденного можно прекратить при переводе ребенка на полное энтеральное питание, при отсутствии клинической симптоматики и двухкрат- ном нормальном уровне глюкозы в крови в течении 48 часов с интервалом в 24 часа.

Лечение

А. Если уровень глюкозы в крови ниже 2,6 ммоль/л (45 мг/дл), но выше 1,1 ммоль/л (25 мг/дл)

1. Прикладывать ребенка к груди чаще. Если ребенка не-

возможно кормить грудью, необходимо дать ему сцеженное грудное молоко альтернативным методом (чашечка, ложка, шприц, желудочный зонд).

2. Определить уровень глюкозы в крови через 6 часов:

y

если уровень глюкозы в крови все еще ниже 2,6 ммоль/л (45 мг/дл), но не ниже 1,1 ммоль/л (25 мг/дл), следует уве- личить частоту грудного вскармливания и/или объем сце- женного грудного молока. Если уровень глюкозы в крови не достиг нормальных показателей, то подумать о назна- чении инфузии глюкозы внутривенно;

y

если уровень глюкозы в крови ниже 1,1 ммоль/л (25мг/дл) – лечить, как описано ниже.

Б. Уровень глюкозы в крови ниже 1,1 ммоль/л (25 мг/ дл)

1. Обеспечить внутривенный доступ, если это еще не сде-

лано. Внутривенно струйно, медленно, в течение 5 минут,

ввести 10-процентный раствор глюкозы из расчета 2 мл/кг массы тела.

2. Если внутривенный катетер не удается поставить бы-

стро, ввести из расчета 2 мл/кг массы тела 10-процентный раствор глюкозы орально (через желудочный зонд, если ре- бенок не может сосать). 3. Продолжить внутривенное введение 10-процентного раствора глюкозы в объеме, соответствующем возрастным

суточным потребностям ребенка (в среднем 90 мл/кг/сутки).

4. Определить уровень глюкозы в крови через 3 часа по-

сле начала лечения;

y если уровень глюкозы в крови остается ниже 1,1 ммоль/л (25 мг/дл) – повторить струйное введение глюкозы, как описано выше и продолжить инфузию;

y если уровень глюкозы в крови выше 1,1 ммоль/л (25 мг/дл), но ниже 2,6 ммоль/л (45 мг/дл) при каждом ее определе- нии, – продолжить постоянную инфузию и определять уро- вень глюкозы в крови каждые 6 часов, пока он не достигнет 2,6 ммоль/л (45 мг/дл) и более в двух следующих друг за другом анализах; 5. Прикладывать ребенка к груди чаще. Если ребенка невозможно кормить грудью, дать ему сцеженное грудное молоко или смесь, используя альтернативный метод вскарм- ливания (чашечка, ложка, шприц, желудочный зонд). 6. С улучшением энтерального кормления объем внутри- венно вводимой глюкозы уменьшать медленно (в течение 3-х дней), одновременно увеличивая оральный прием пищи. Не прерывать резко инфузию глюкозы.

ЖЕЛТУХА У НОВОРОЖДЕННЫХ

Код по МКБ-10:

y

Р58 – неонатальная желтуха, обусловленная чрезмерным гемолизом;

y

Р58.0 – неонатальная желтуха, обусловленная кровоподтеками;

y

Р58.3 – неонатальная желтуха, обусловленная полицитемией;

y

Р59 – неонатальная желтуха, обусловленная другими неуточненными причинами;

y

Р59.0 – неонатальная желтуха, обусловленная преждевременным родоразрешением:

гипербилирубинемия недоношенных;

неонатальная желтуха вследствие замедленной конъюгации билирубина;

y

Р59.2 – неонатальная желтуха вследствие других и неуточненных повреждений клеток печени;

y

Р59.3 – неонатальная желтуха, обусловленная средствами, ингибирующими лактацию;

y

Р59.8 – неонатальная желтуха, обусловленная другими уточненными причинами;

y

Р59.9 – неонатальная желтуха неуточненная;

y

Р55 – гемолитическая болезнь плода и новорожденного;

y

Р57 – ядерная желтуха.

Определениe

Неонатальная желтуха (желтуха новорожденных) – по- явление видимого желтого окрашивания кожи, склер и/или

слизистых ребенка вследствие повышения уровня билиру- бина в крови новорожденного.

Общие положения

y

Неонатальная желтуха развивается у 60% доношенных новорожденных и у 80% недоношенных детей.

y

Практическиувсехноворожденныхпослерождениянаблю- дается временное повышение уровня билирубина в сыво- ротке крови, но только половина из них реализует видимую желтуху.

y

В большинстве случаев желтуха проявляется в первые трое суток жизни ребенка, ее течение благоприятно и расценивается как «физиологическое» состояние.

Клиническая классификация

Клинически целесообразно классифицировать неона- тальную желтуху по времени ее появления.

y

ранняя желтуха, которая проявляется до 36 часов жизни ребенка. Желтуха, появившаяся в первые 24 часа – это всегда признак патологии;

y

«физиологическая» желтуха проявляется после 36-ти часов жизни ребенка. Эта желтуха чаще всего обуслов- лена особенностями развития и метаболизма новорож- денного в данный период жизни. «Физиологическая» желтуха может иметь как неосложненное, так и ослож- ненное течение и в связи с этим требует наблюдения за состоянием ребенка;

y

пролонгированная (затяжная) желтуха появляется по-

сле14-годняжизниудоношенногоноворожденногоипосле

21-го дня жизни у недоношенного ребенка;

y

поздняяжелтухапоявляетсяпосле7-годняжизниноворож-

денного. Эта желтуха всегда требует тщательного обсле- дования. Дифференциальная диагностика дана в приложениях 1 и 2.

Исследования в дородовой и в ранний послеродовой периоды

y

В дородовой период всем беременным женщинам необ- ходимо определить группу и резус-принадлежность кро- ви.

y

Немедленно после рождения ребенка от матери с Rh-отри- цательной принадлежностью крови необ- ходимо взять кровь из пуповины для опре- деления группы крови и ее резус-при- надлежности. Если у ребенка определяется резус-положи- тельная принадлежность крови, необходимо дополни- тельно провести прямую пробу Кумбса и определить уро- вень билирубина из набранной пуповинной крови*.

y

При рождении ребенка от женщины с неизвестной группой крови и ее резус-принадлежности, необходимо взять кровь из пуповины ребенка для определения группы крови, ее резус-принадлежности, прямой пробы Кумбса и уровня билирубина.

y

При рождении ребенка от женщины с группой крови 0 (I), резус-положительная – необходимо взять кровь из пу- повины новорожденного для определения группы крови. Если у ребенка определяется любая группа крови кроме 0 (I), необходимо дополнительное определение ее резус- принадлежности и уровня билирубина.

Клиническое обследование и оценка желтухи

Цвет кожных покровов

y Осмотр на наличие желтушного окрашивания кожных покровов необходимо проводить у полностью раздетого ребенка в условиях достаточного (оптимально дневного)

* Нормальный показатель уровня билирубина в пуповинной кро- ви – до 50 мкмоль/л.

освещения. Для этого проводится легкое надавливание на кожу ребенка до уровня подкожной основы.

Распространенность желтушного окрашивания кожных покровов

y Для оценки этапности появления желту- хи целесообразно использование моди- фицированной шалы Крамера. На рис. 1 показано, что желтуха первоначально появляется на лице, постепенно распространяясь по направлению к ко- нечностям ребенка, отражая степень нарастания уровня билирубина в сыворотке крови. Рядом с рисунком приве- дены ориентировочные показатели уровня билирубина.

показатели уровня билирубина. Зона 1 2 3 4 5 ОБС  

Зона

1

2

3

4

5

ОБС

       

Больше

(мкмоль/л)

100

150

200

250

250

Рисунок 1. Этапность появления желтушного окрашивания кожи у доношенных новорожденных в зависимости от ори- ентировочного уровня билирубина (модификация шкалы Крамера).

y При выявлении окрашивания кожных покровов ребенка в зонах 3-5 рекомендуется обязательное определение транскутанного билирубина или общего билирубина сы- воротки крови (ОБС).

Время появления желтухи и ее тяжесть

y

Желтуха, появившаяся в первые 24 часа жизни ребенка, всегда является признаком патологии, поэтому таким новорожденным требуется немедленное определение уровня билирубина сыворотки крови и одновременно начало терапии.

y

Также серьезными признаками опасности является рас- пространение желтушного окрашивания на зону 4 на вто- рые сутки жизни ребенка и на зону 5 после 48 часов (см. табл. 1).

Таблица 1 Критерии «опасной» желтухи новорожденного (ВОЗ, 2003 ISBN 92 4 154622 0)

Возраст ребенка

Локализация

 

(часы)

желтухи

Заключение

24

Любая

 

24-48

Конечности

«Опасная» желтуха

> 48

Стопы, кисти

y При появлении симптомов «опасной» желтухи необхо- димо немедленно начать проведение фототерапии (см. приложение 3), не дожидаясь получения результата ана- лиза на общий билирубин сыворотки крови.

Клиническое состояние новорожденного

y При появлении желтухи необходимо оценивать клиниче- ское состояние ребенка:

– степень активности, выраженность рефлексов;

– адекватность грудного вскармливания;

– частоту мочеиспускания и характер мочи;

– размеры печени и селезенки.

y У новорожденных с желтухой чрезвычайно важно сле- дить за появлением симптомов, свидетельствующих об остром поражении центральной нервной системы (били- рубиновая энцефалопатия) по мере тяжести:

– появление заторможенности, сонливости, вялости и угнетение сосательного рефлекса на ранних стадиях;

– повышенная раздражимость, мышечная гипертония, крик высокой тональности, возможное повышение тем- пературы в более позднем периоде;

– на необратимых стадиях у ребенка отмечается опи- стотонус, судороги, апноэ, монотонный пронзительный крик, глубокий ступор или кома.

Билирубиновая энцефалопатия (ядерная желтуха)– осложнение, характеризующееся острым поражением центральной нервной системы. Может привести к необ- ратимому хроническому поражению центральной нерв- ной системы.

Факторы риска, влияющие на уровень билирубина и тяжесть желтухи:

y

недоношенность;

y

кровоизлияния (кефалогематома, кожные геморрагии);

y

плохое вскармливание, частая рвота;

y

резкое снижение массы тела ребенка;

y

наличие генерализованной инфекции;

y

несовместимость крови матери и ребенка по группе и резус-фактору;

y

наследственная анемия или гемолитическая болезнь.

Новорожденный с уровнем билирубина пуповинной крови более 50 мкмоль/л

y

Необходимо повторно определить общий билирубин сыво-

ротки крови (ОБС) – не позднее чем через 4 часа после рож- дения,ирассчитатьпочасовойприростуровнябилирубина.

В

последующем рекомендуется проводить лабораторное