Вы находитесь на странице: 1из 148

Клинические

протоколы
по неонатологии
Выпуск 1
Клинические
протоколы
по неонатологии

выпуск 1
УДК 616
ББК 57.3
К 49

Методологическая экспертная поддержка:


Арунас Любшис – д-р мед. наук, зав. отделением интенсивной терапии
детской больницы Вильнюсского университета; С. Ж. Боконбаева – д-р мед.
наук, профессор, зав. кафедрой пропедпедиатрии КГМА, зав. кафедрой
педиатрии КРСУ; Н. Р. Керимова – д-р мед. наук, зав. кафедрой
акушерства и гинекологии КГМИПиПК;
Д. З. Сагинбаева – канд. мед. наук, начальник УОМП МЗ КР;
А. С. Ешходжаева – зам. начальника УОМП МЗ КР, зав. отделом охраны
здоровья матери и ребенка МЗ КР; Э. А. Тоялиева – главный специалист
УОМП МЗ КР, врач неонатолог-реаниматолог высшей категории;
Б. К. Барыктобасова – канд. мед. наук, специалист по доказательной
медицине.

Составители:
А. С. Калиева – главный внештатный неонатолог МЗ КР, врач
неонатолог-реаниматолог высшей категории;
Н. Ж. Бабаджанов – канд. мед. наук, зав. отделением патологии
перинатального периода НЦОМиД; С. Т. Абдувалиева – канд. мед. наук,
зав. отделением патологии новорожденных НЦОМиД;
Ж. Б. Ботбаева – канд. мед. наук, доцент кафедры детских болезней ФУВ,
КГМИПиПК;
Ч. Р. Рахманова – врач неонатолог отделения новорожденных НЦОМиД,
ассистент кафедры госпитальной педиатрии с курсом неонатологии КГМА;
А. А. Жайлобаева – зав. отделением новорожденных НЦОМиД;
Н. С. Абазбекова – сотрудник учебно-тренингового центра КГМИПиПК;
Ч. А. Асамбаева – национальный координатор программы по
здравоохранению ГТЦ.

К 49 Клинические протоколы по неонатологии: Вып. 1. – Б.: 2010. – 147 с.


ISBN 978-9967-25-970-6
Сборник предназначен для медицинских сотрудников родовспомога-
тельных организаций Кыргызстана. Содержит материалы для оказания
качественной неонатальной помощи новорожденным детям.
Точки зрения, представленные в данной публикации, не обязательно
совпадают с позицией ЮНИСЕФ.
Адрес для переписки с рабочей группой: Кыргызстан, Бишкек,
E-mail a.kalieva@gmail.com; www.med-edu.kg.
К4108170000-10 УДК 616
ISBN 978-9967-25-970-6 ББК 57.3

© Министерство здравоохранения КР, 2010


© UNICEF, 2010
Содержание
Список сокращений..................................................................4
Введение...................................................................................5
Уход за здоровым новорожденным
в ранний неонатальный период...............................................6
Приложения........................................................................13
Оказание реанимационной помощи новорожденному
в родильном зале...................................................................29
Приложения........................................................................38
Гипогликемия новорожденных...............................................62
Желтуха у новорожденных....................................................69
Приложения........................................................................82
Приступ судорог у новорожденного......................................97
Приложения......................................................................106
Маловесный новорожденный ребенок................................111
Приложения......................................................................119

3
Список сокращений

БЦЖ бацилла Кальметта – Герена (Bacillus Calmette – Guérin)


– вакцина против туберкулеза
ВАПП вакциноассоциированный полиомиелит
ВВЛ вспомогательная вентиляция легких
ВГВ вирус гепатита В
ВЖК внутрижелудочковое кровоизлияние
ВИЧ вирус иммунодефицита человека
ГБН гемолитическая болезнь у новорожденного
ГИЭ гипоксически-ишемическая энцефалопатия
ГОМК оксибутират натрия
Г6ФДГ глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы
ЕРБ ВОЗ Европейское бюро Всемирной организации здравоох-
ранения
ЗПК заменное переливание крови
ИВЛ искусственная вентиляция легких
КБУ коробка безопасной утилизации
МКБ международная классификация болезней
ОАК общий анализ крови
ОБС общий билирубин сыворотки крови
ОПВ ослабленная полиомиелитная вакцина
ОЦК объем циркулирующей крови
СБ самоблокирующиеся шприцы
ФТ фототерапия
ЧД частота дыхания
ЧСС частота сердечных сокращений
ЭМ эритроцитарная масса
ЭхоКГ эхокардиограмма
ЭЭГ электроэнцефалограмма
TORCH Т – токсоплазмоз; O – other infections – урогенитальный
хламидиоз и микоплазмоз; R – (Rubella) – краснуха; С –
цитомегаловирусная инфекция (цитомегаловирус); Н –
герпетическая инфекция, вызываемая вирусами Herpes
I-II.
В последние годы к этой группе относят также сифилис,
гепатиты В и С, ВИЧ-инфекцию и др.

4
Введение

Клинические протоколы по неонатологии были разрабо-


таны группой специалистов и утверждены Приказом МЗ КР
№ 83 от 16.02.2010 и № 140 от 17.03.2010 после проведе-
ния методологической оценки группой национальных экс-
пертов.
Сборник предназначен для медицинских специалистов
родовспомогательных организаций Кыргызстана. Содер-
жит материалы для оказания качественной неонатальной
помощи новорожденным детям.
Апробация протоколов проведенна врачами неонатоло-
гами на Республиканском клинико-практическом семина-
ре для медицинских специалистов «Основы эффективной
помощи здоровому и больному новорожденному ребенку»
(Бишкек, октябрь 2009 г.). Директор курса – д. м. н. Арунас
Любшис.
Рабочая группа надеется на дальнейшее усовершен-
ствование данных протоколов в процессе внедрения в кли-
ническую практику. Все комментарии и пожелания будут
изучены. Пересмотр протоколов будет проведен в декабре
2010 г.
Министерство здравоохранения Кыргызской Респу-
блики выражает благодарность Представительству
ЮНИСЕФ в Кыргызской Республике за оказание техни-
ческой и финансовой поддержки в разработке и изда-
нии протоколов.

5
УХОД ЗА ЗДОРОВЫМ НОВОРОЖДЕННЫМ
В РАННИЙ НЕОНАТАЛЬНЫЙ ПЕРИОД

Здоровый новорожденный – это ребенок, который после


рождения не нуждается в каком-либо медицинском вмеша-
тельстве и сохраняет хорошую жизнеспособность.

Подготовка к рождению ребенка


Акушерка заблаговременно, до рождения ребенка: го-
товит необходимые средства по уходу за новорожденным,
проверяет наличие средств для оказания реанимационной
помощи новорожденному согласно протоколу «Оказание
реанимационной помощи новорожденному в родильном
зале». Проверяет температурный режим родильной пала-
ты. Температура воздуха должна быть не менее 25°С при
рождении доношенного новорожденного и не менее 28°С –
при рождении недоношенного младенца.
Средства, необходимые для ухода за новорожденным
ребенком, подробно описаны в приложении 1.

Мероприятия по первичному уходу за


новорожденным после родов
yy Сразу после рождения акушерка, врач неонатолог/
акушер-гинеколог оценивают крик/дыхание и активность
ребенка. Если ребенок дышит/кричит и активен, необхо-
димо сразу же положить его на живот матери и обсушить
туловище и голову теплой пеленкой.
yy Сменить влажную пеленку на сухую.
yy Надеть на голову ребенка шапочку, накрыть детским оде-
ялом.
yy Пуповину пересечь не ранее окончания 1-й минуты или
после прекращения ее пульсации. Участок пуповины

6
между зажимами Кохера пересечь ножницами, предвари-
тельно накрыв его стерильной марлевой салфеткой для
предотвращения разбрызгивания крови.
yy Наложить одноразовый пластиковый зажим на расстоя-
нии 1,5-2 см от пупочного кольца к концу 1-й минуты при
пересекании пупочного остатка или, надев стерильные
перчатки, через 2 часа, при подготовке к переводу в па-
лату совместного пребывания. Использование антисеп-
тических и антибактериальных препаратов не рекомен-
дуется.
yy Накрыть мать и ребенка одним одеялом.
yy Осмотр ребенка провести на животе матери (см. прило-
жение 2). Осмотреть младенца на наличие врожденных
пороков, травм и других состояний, требующих незамед-
лительных вмешательств. Оценить состояние новорож-
денного по шкале Апгар на 1-й и 5-й минуте.
yy В случае апноэ, тахипноэ (ЧД более 60 в минуту), бра-
дипноэ (ЧД менее 30 в минуту), появления шумного за-
трудненного выдоха, цианоза кожи лица и грудной клет-
ки – отсосать слизь изо рта и носа, провести тактильную
стимуляцию и дать кислород через маску. Одновременно
или после оказания первой помощи вызвать неонатоло-
га/педиатра.
yy При появлении первых признаков готовности к кормле-
нию (ребенок открывает рот, высовывает язык, поворачи-
вает голову – обычно в течение первого часа жизни), по-
мочь младенцу приложиться к груди (см. приложение 3).
yy Измерить температуру в подмышечной области через
30 минут после рождения. Результаты измерения зане-
сти в историю развития новорожденного.
yy В случае гипотермии (температура ниже 36,5°С) – сме-
нить пеленку и шапочку на сухие, теплые и предпринять
дополнительные меры по согреванию (укрыть мать и

7
ребенка дополнительным одеялом, либо разместить ис-
точник лучистого тепла над матерью и младенцем). Из-
мерять температуру тела каждые 15 минут до нормали-
зации температуры тела.
yy Обработать глаза новорожденного 1-процентной тетра-
циклиновой или 0,5-процентной эритромициновой глаз-
ной мазью не позднее окончания 1-го часа жизни (см.
приложение 4).
yy Обеспечить контакт с кожей матери в течение 2-х часов
после родов.

Перевод новорожденного в палату совместного


пребывания
yy Вымыть руки; надеть стерильные перчатки.
yy Взвесить ребенка (весы должны находиться близко к ис-
точнику лучистого тепла); на весы положить подогретую
пеленку; измерить длину, окружность головы, груди; из-
мерение ребенка проводят под источником лучистого
тепла. Средства для измерения должны быть чистыми
(обработаны согласно санитарно-эпидемиологическим
нормам) для каждого ребенка.
yy Вписать в идентификационный браслет фамилию, имя,
отчество матери, пол ребенка, дату и час рождения, мас-
су тела, длину, окружность головы и груди; зафиксиро-
вать браслет на руке ребенка.
yy Надеть одноразовый подгузник, распашонки, ползунки,
носочки, шапочку, свободно завернуть в одеяло.
yy Провести профилактику геморрагической болезни ново-
рожденного (по показаниям). Ввести витамин К (см. при-
ложение 5).
yy Второе измерение температуры тела перед переводом в
палату совместного пребывания: измерить температуру

8
тела в подмышечной впадине, результат измерения за-
нести в историю развития новорожденного.
yy Передать ребенка матери, сообщив ей о его состоянии и
основные антропометрические данные.
yy Перевод новорожденного в палату совместного пребыва-
ния осуществляется через 2 часа после родов при усло-
вии удовлетворительного состояния матери и ребенка.
yy Акушерка родильного блока передает детской медсестре
или акушерке послеродового отделения информацию о
новорожденном: состояние, характер крика, цвет кожных
покровов, температура, первое прикладывание к груди.
yy Детская медсестра/акушерка послеродового отделения
сверяет данные истории развития новорожденного с ин-
формацией, указанной на бирке: фамилию, имя, отчество
матери, дату и время родов, антропометрические данные
ребенка.
yy Детская медсестра/акушерка послеродового отделения
переводит новорожденного в палату совместного пребы-
вания с матерью или сопровождает с ребенком отца.

Уход за ребенком, рожденным путем операции


кесарева сечения
yy Температура воздуха в операционной должна быть
25-28°С. Акушерка заблаговременно включает источник
лучистого тепла, готовит необходимое оборудование и
средства по уходу за новорожденным, проверяет нали-
чие средств для оказания реанимационной помощи ново-
рожденному.
yy Врач акушер-гинеколог после извлечения и пересечения
пуповины передает ребенка акушерке/медсестре, кото-
рая принимает ребенка в теплую пеленку.
yy Поместить ребенка под источник лучистого тепла, обсу-
шить, сменить влажную пеленку на сухую.

9
yy Наложить одноразовый пластиковый пупочный зажим.
yy В случае проведения проводниковой анестезии – обеспе-
чить кожный контакт матери и ребенка или, по возможно-
сти, – кожный контакт с отцом ребенка.
yy Если такой контакт невозможен, то одеть ребенка, сво-
бодно завернуть в одеяло, поместить под источник лучи-
стого тепла под наблюдением медицинской сестры.
yy Взвесить ребенка, измерить длину, окружность головы,
груди.
yy Вписать в идентификационный браслет фамилию, имя,
отчество матери, пол ребенка, дату и час рождения, мас-
су тела, длину, окружность головы и груди; зафиксиро-
вать браслет на руке ребенка.
yy При пробуждении матери от наркоза при переводе в от-
деление реанимации обеспечить кожный контакт матери
и ребенка.

Мероприятия по проведению ежедневного


осмотра новорожденного (врач/детская
медсестра/акушерка)
yy Вымыть руки.
yy Надеть стерильные перчатки.
yy Во время ежедневного осмотра оценить частоту и харак-
тер дыхания ребенка, цвет кожных покровов, температуру
тела, двигательную активность, вскармливание грудью,
характер стула, мочеиспускание. Результаты осмотра за-
нести в историю развития новорожденного.

Мероприятия по ежедневному уходу за


новорожденным (медсестра/акушерка/мать)
yy Вымыть руки.
yy Осмотреть пупочный остаток и вести его сухим, открытым
методом. Не обрабатывать пупочный остаток антисепти-
10
ческими или антибактериальными препаратами. При ис-
пользовании одноразового подгузника, подвернуть его
под пупочным остатком.
yy В случае загрязнения пупочного остатка фекалиями или
мочой – промыть теплой проточной водой с мылом и
тщательно просушить салфеткой или пеленкой.
yy Детская медсестра поддерживает тесный контакт с матерью
и новорожденным, систематически навещая их, обучает
мать, помогает ей и консультирует по вопросам ухода,
грудного вскармливания, поддержания температурного
режима и т. д.

Вакцинация
yy В первые 24 часа жизни провести вакцинацию против ви-
русного гепатита В и полиомиелита (ОПВ).
yy Вакцинацию против туберкулеза (БЦЖ) провести в тече-
ние пребывания в родильном доме.
yy В случае ранней выписки (в течение суток) возможна од-
новременная вакцинация против гепатита В, полиомие-
лита и туберкулеза (см. приложение 6).

Выписка
Выписка здорового новорожденного производится на
1-4-й день жизни.
В день выписки новорожденного осматривает врач-
неонатолог или педиатр. Врач заполняет историю развития
новорожденного и обменную карту новорожденного, ин-
формирует мать о состоянии ребенка, проведенной вакци-
нации и ожидаемой реакции на введение БЦЖ. Мать долж-
на получить информацию об основах ухода, вскармливания
новорожденного, ведении пупочного остатка, об опасных
симптомах, требующих незамедлительного обращения за

11
медицинской помощью (см. приложение 7), о профилактике
синдрома внезапной детской смерти (см. приложение 8).

Критерии выписки:
1) удовлетворительное состояние;
2) наличие вакцинации;
3) мать правильно прикладывает ребенка к груди и знает
принципы успешного грудного вскармливания, владеет на-
выками по уходу за пупочным остатком и кожей; осведомле-
на об опасных симптомах у новорожденного.

12
ПРИЛОЖЕНИЯ
Приложение 1

Средства, необходимые для ухода


за новорожденным

Сразу после родов:


yy 3-5 пеленок;
yy шапочка;
yy детское одеяло;
yy 2 стерильных зажима Кохера;
yy стерильные ножницы;
yy стерильные марлевые салфетки;
yy одноразовый пластиковый зажим;
yy 1-процентная тетрациклиновая или 0,5-процентная эри-
тромициновая глазная мазь в индивидуальной упаковке;
yy стерильные ватные шарики;
yy электронный термометр.

Для последующего ухода


(через 2 часа после родов):
yy стерильные перчатки;
yy весы;
yy ростомер;
yy сантиметровая лента;
yy идентификационный браслет;
yy витамин К (фитоменадион/конакион) – 1 ампула;
yy одноразовый шприц 2,0 – 1 шт.;
yy спирт 70-процентный;
yy стерильные ватные шарики;
yy электронный термометр;

13
yy одноразовые подгузники;
yy распашонки;
yy ползунки/пеленки;
yy носочки;
yy шапочка;
yy детское одеяло.

Детская одежда должна быть обязательно


выстирана и отглажена.

Для ежедневного ухода за новорожденным


необходимы:
yy электронный термометр;
yy одноразовые подгузники;
yy распашонки;
yy ползунки/пеленки;
yy носочки;
yy шапочка;
yy детское одеяло.

14
Приложение 2

Признаки нормального состояния


новорожденного

Дыхание:
yy дыхание новорожденного считается нормальным, если
ребенок начал спонтанно дышать в течение 30 секунд по-
сле рождения. Частота дыхания после установления регу-
лярного дыхания должна быть от 40 до 60 в минуту.

Сердцебиение:
yy частота сердечных сокращений (ЧСС) более 100 уд./
мин. считается приемлемой в момент родов и в первые
несколько минут после родов. ЧСС в норме составляет
140-160 уд./мин.

Цвет кожных покровов:


yy после установления нормального дыхания кожные покро-
вы должны быть розового цвета. Допустим умеренный пе-
риферический акроцианоз.

Мышечный тонус:
yy в норме флексорная поза новорожденного. Допустимым
считается умеренное снижение мышечного тонуса в пери-
од ранней послеродовой адаптации.

Рефлекторная возбудимость:
yy ребенок активен, чихает, кашляет.

15
Приложение 3

Помощь матери
в прикладывании ребенка к груди

yy Предложите матери занять удобное положение, сидя или


лежа.
yy Предложите матери расположить ребенка так, чтобы он
был повернут к ней лицом, голова и тело ребенка долж-
ны находиться в одной плоскости, живот младенца плот-
но прижат к телу матери, лицо обращено к груди, нос на
уровне соска.
yy Мать может прикоснуться соском к губам ребенка для
стимуляции рефлекса захватывания. При этом она мо-
жет поддерживать грудь так, чтобы большой палец был
сверху, остальные пальцы поддерживают грудь снизу,
пальцы не должны находиться близко у соска.
yy Объясните матери, что она должна дождаться, когда ребе-
нок широко откроет рот и затем быстро приложить его к гру-
ди.
yy Объясните матери и проверьте признаки правильного
прикладывания ребенка к груди: рот широко открыт, под-
бородок ребенка касается груди, нижняя губа вывернута
наружу, над верхней губой ребенка виден больший уча-
сток ареолы, чем под нижней губой, мать не испытывает
боли в области соска.
yy Убедитесь, что младенец сосет эффективно: медленно,
глубоко, делает паузы, слышно, как он глотает.
yy Посоветуйте матери прикладывать ребенка к груди всякий
раз, когда он проявляет первые признаки голода: ребенок
открывает рот, высовывает язык, поворачивает голову, но
не реже 8 раз в сутки, интервал между кормлениями не
должен превышать 4-х часов. Объясните матери, что она
не должна ограничивать продолжительность кормления в
любое время суток, необходимо разрешить ребенку сосать
столько, сколько он захочет.

16
Приложение 4

Стандарт профилактики бленнореи

Время проведения процедуры – в течение 1-го часа


после рождения.

Средства:
yy 1-процентная тетрациклиновая или 0,5-процентная эри-
тромициновая мазь (индивидуальный тюбик для каждого
ребенка или стерильные стеклянные палочки для каждого
ребенка);
yy стерильные перчатки.

Процедура:
yy вымыть руки;
yy надеть перчатки;
yy оттянуть нижнее веко и однократно заложить мазь в ниж-
ний конъюнктивальный мешок поочередно в оба глаза. Не
касаться слизистой кончиком тюбика!
yy сделать запись о выполненной процедуре в истории раз-
вития новорожденного.

Осложнения:
yy инфицирование глаз (несоблюдение правил асептики);
yy механическое повреждение глаз.

17
Приложение 5

Стандарт профилактики
геморрагической болезни новорожденного

Геморрагическая болезнь у новорожденного ребенка –


заболевание, вызванное временным недостатком витами-
на К-зависимых плазменных факторов свертывания.

Показания
Новорожденные группы высокого риска кровотечения:
yy дети от матерей, получавших противосудорожные пре-
параты (особенно phenobarbitone или phenytoin), проти-
вотуберкулезные препараты (rifampicin, isoniazid), анти-
коагулянты препараты (warfarin, phenindione), гепарин,
салицилаты;
yy дети с асфиксией;
yy дети с родовой травмой;
yy недоношенные дети;
yy дети с внутриутробной задержкой развития;
yy семейные наследственные коагулопатии.

Процедура
yy В переднелатеральную поверхность верхней трети бедра
внутримышечно однократно ввести витамин К в дозе 1 мг
доношенным и 0,5 мг – недоношенным детям; при нали-
чии венозного доступа препарат можно ввести внутривен-
но в той же дозировке.
yy При отказе родителей от внутримышечного введения ви-
тамина К, возможно его оральное назначение по схеме:
первая доза – 2 мг в течение первых 6-ти часов жизни,

18
вторая доза – 2 мг на 3-5 день жизни, третья доза – 2 мг
на 4-6 неделе жизни, согласно инструкции к применению
препарата.
yy Если у ребенка отмечалась рвота после орального вве-
дения препарата, доза должна быть повторена в течение
1-го часа после дачи витамина К.
yy Сделать запись о выполненной процедуре в истории раз-
вития новорожденного.

19
Приложение 6

Вакцинация новорожденных детей

Иммунизацию должна проводить специально обученная


медицинская сестра, имеющая соответствующее удостове-
рение, действительное в течение 2-х лет.

Стандарт в вакцинация против


вирусного гепатита В (ВГВ)

Цель:
yy создать активный иммунитет против вируса гепатита В.
Иммунизации против вирусного гепатита В подлежат все
новорожденные дети с массой тела > 1500 г, независимо от
HBsAg статуса матери. Вакцинацию против вирусного гепа-
тита В проводят в родильном доме в первые 24 часа после
рождения. Если масса тела новорожденного ниже 1500 г,
вакцинацию проводят после стабилизации состояния ребен-
ка на фоне адекватной прибавки массы тела.

Средства:
yy вакцина рекомбинантная против ВГВ;
yy одноразовые самоблокирующиеся шприцы (СБ) – 0,5 мл,
с дополнительным (10-процентным) запасом;
yy стерильные одноразовые перчатки;
yy стерильные ватные шарики;
yy 70-процентный спирт;
yy коробки безопасной утилизации (КБУ) отработанных
шприцев, флаконов от вакцин.

20
Процедура:
1) вымыть руки;
2) надеть перчатки;
3) набрать в шприц 0,5 мл вакцины против ВГВ;
4) вакцину ввести внутримышечно в переднебоков������
ую об-
ласть верхней части бедра;
5) сделать запись о выполненной процедуре в истории раз-
вития новорожденного и в журнале ежедневной регистра-
ции проведенных прививок.

Осложнения
Поствакцинальные реакции:
yy гиперемия и уплотнение в месте введения (5%);
yy кратковременное повышение температуры (5%).
Осложнения (крайне редко):
yy анафилактический шок;
yy аллергическая сыпь;
yy абсцесс в месте введения вакцины.

Особые состояния
Если у женщины был острый гепатит в период беремен-
ности или женщина является носителем HBsAg антигена
– серологический тест положительный – может произойти
передача вируса новорожденному.
Рекомендуется:
yy вакцинацию провести в течение первых 12 часов жизни;
yy по доступности, дать противогепатитный иммуноглобулин
200 ЕД внутримышечно в другое бедро в течение 24 часов
после рождения, но не позже чем через 48 часов после
рождения.

21
Стандарт в вакцинации против туберкулеза
(БЦЖ)

Цель:
yy создать активный иммунитет против возбудителя туберку-
леза.
Иммунизацию против туберкулеза проводить всем ново-
рожденным с массой тела при рождении > 1500 г в течение
пребывания в роддоме при отсутствии противопоказаний
(острое заболевание, внутриутробная инфекция, гемоли-
тическая болезнь новорожденных, ВИЧ-инфицированность
матери и др.).
Новорожденных с массой тела при рождении <1500 г им-
мунизировать при достижении массы тела 1500 г или при
выписке из медицинского учреждения.

Средства:
yy специально оборудованный кабинет для прививок (холо-
дильник, стол и др.);
yy вакцина БЦЖ и прилагаемый к ней растворитель того же
производителя, что и сама вакцина;
yy одноразовые самоблокирующиеся СБ-шприцы, объемом
0,05 мл и одноразовые шприцы для разведения вакцины,
объемом 2 мл с дополнительным запасом (10%);
yy стерильные или чистые одноразовые перчатки;
yy стерильные ватные шарики;
yy 70-процентный спирт;
yy коробки безопасной утилизации (КБУ) отработанных
шприцев, флаконов от вакцин.

22
Процедура
Вакцинацию БЦЖ проводить отдельно от других вакцин
(в отдельном помещении или в разные дни, допускается
проведение вакцинации БЦЖ во второй половине дня после
проведения других вакцинаций).
1. Вымыть руки.
2. Надеть перчатки.
3. Непосредственно перед введением развести сухую
вакцину всем объемом растворителя, прилагаемого к вакци-
не. Растворитель должен быть изготовлен тем же про-
изводителем, что и вакцина БЦЖ. Растворитель должен
быть прозрачным, бесцветным и не иметь посторонних при-
месей. В течение 1 минуты после разведения должна полу-
читься равномерная взвесь.
4. Место введения вакцины обработать спиртом.
5. Внутрикожно ввести 0,05 мл разведенной вакцины на
границе верхней и средней трети наружной поверхности ле-
вого плеча. Иглу ввести срезом вверх в поверхностный слой
кожи. Сначала ввести незначительное количество вакцины,
убедиться, что игла вошла внутрикожно, а затем – оставшую-
ся дозу препарата.
6. При правильной технике на месте введения должна
образоваться папула белого цвета, исчезающая через 15-20
минут.
7. Сделать запись о выполненной процедуре в истории
развития новорожденного и в журнале ежедневной реги-
страции проведенных прививок.

Осложнения:
yy генерализованный БЦЖит;
yy подкожный холодный абсцесс;

23
yy лимфаденит;
yy келоидные рубцы.

Особые состояния
Если у матери имеется активный туберкулез легких и она
лечилась менее чем за 2 месяцев до родов, или туберкулез
установлен уже после родов:
yy не проводить вакцинацию против туберкулеза (БЦЖ) при
рождении;
yy вызвать врача фтизиатра для консультации и назначения
профилактических мер;
yy грудное вскармливание не противопоказано.

Стандарт в вакцинации против полиомиелита


(ОПВ)

Цель:
yy Создать активный иммунитет против вируса полиомиели-
та всех трех типов.
Иммунизацию против полиомиелита проводят всем ново-
рожденным, исключая детей с массой тела < 1500 г, имеющих
любое острое заболевание или родившихся от ВИЧ-инфици-
рованных матерей.
Новорожденных с массой тела при рождении <1500 г им-
мунизировать при достижении массы тела 1500 г или при
выписке из медицинского учреждения.

Средства
yy ОПВ – живая полиомиелитная вакцина.

24
Процедура:
1) вымыть руки;
2) закапать в рот 2 капли вакцины;
3) сделать запись о выполненной процедуре в истории
развития новорожденного и в журнале ежедневной реги-
страции проведенных прививок;
4) открытый многодозовый флакон с вакциной ОПВ раз-
решается использовать в течение 5 дней с момента откры-
тия при соблюдении стерильности и надлежащих темпера-
турных условиях хранения вакцины (от +2 до +8°С).

Осложнения
yy Крайне редко ВАПП – вакциноассоциированный полиомие-
лит.

25
Приложение 7

Состояния, при которых мать


должна немедленно обратиться
за медицинской помощью (опасные признаки)

yy Нарушение дыхания (частое, затрудненное, шумное дыха-


ние, остановка дыхания).
yy Ребенок не сосет грудь или сосет вяло.
yy Ребенок холодный на ощупь или горячий (температура
выше 37,5°С).
yy Покраснение кожи вокруг пупочного остатка, гнойные вы-
деления, неприятный запах из пупочной ранки.
yy Судороги.
yy Желтуха в первый день жизни или если желтушность со-
храняется более 2-х недель.
yy Рвота, понос.
yy Кровь в стуле, при срыгивании, из пупочной ранки.

26
Приложение 8

Профилактика синдрома
внезапной детской смерти

yy Укладывать ребенка спать на спинку.


yy Избегать тугого пеленания.
yy Не закрывать лицо ребенка во время сна.
yy Не курить в помещении, где спит ребенок.

27
28
ОКАЗАНИЕ РЕАНИМАЦИОННОЙ ПОМОЩИ
НОВОРОЖДЕННОМУ
В РОДИЛЬНОМ ЗАЛЕ

Общие положения
1. Должно быть назначено ответственное лицо, которое
ежедневно проверяет и обеспечивает готовность персона-
ла, реанимационного места и оборудования к реанимации.
2. При наличии факторов риска (см. приложение 1), аку-
шерка заранее приглашает в родильный зал специалиста
(ов), владеющего методами первичной реанимации ново-
рожденных.
3. Он, совместно с акушеркой, готовит реанимационное
место, имеющее трехсторонний доступ:
yy включает источник лучистого тепла;
yy раскладывает для подогрева пеленки, одеяло, шапочку,
носочки, ползунки и распашонки для ребенка;
yy проверяет наличие и готовность реанимационного обо-
рудования (см. приложение 3);
yy проверяет наличие кислорода и средства его подачи в
родильной комнате.
4. Реанимационные мероприятия всегда проводятся в
определенной последовательности, особое внимание при-
дается восстановлению дыхания новорожденного ребенка.
5. Реанимация новорожденного ребенка начинается в
течение первых 30 секунд после рождения, не дожидаясь
первой оценки по шкале Апгар (см. приложение 2).
6. Общее состояние новорожденного оценивается по
шкале Апгар на 1 и 5 минуте, независимо от того прово-
дились ли реанимационные мероприятия, или нет. Оценка
состояния повторно проводится еще и на 10 минуте жизни
новорожденного, если на 5 минуте она была менее 6 бал-
лов (см. приложение 5).

29
7. Если новорожденному ребенку были проведены рас-
ширенные реанимационные мероприятия (начиная со вспо-
могательной вентиляции легких), в истории его развития
обязательно заполняется алгоритм реанимации.

Оценка общего состояния после рождения


Сразу после рождения ребенка следует оценить:
yy доношенный или недоношенный ребенок;
yy чистые ли околоплодные воды;
yy ребенок плачет или дышит, каков характер его дыхания;
yy мышечный тонус ребенка.
На основании оценки этих параметров следует прини-
мать решение о необходимости и последовательности реа-
нимационных мероприятий.
Если ребенок рождается доношеннным, активным, ды-
шит и/или плачет, он не нуждается ни в каком медицинском
вмешательстве. Новорожденного необходимо уложить на
грудь матери, пересечь пуповину и в дальнейшем прово-
дить уход и наблюдение согласно клиническому протоколу
«Уход за здоровым новорожденным в ранний неонаталь-
ный период».
Реанимационные мероприятия следует начинать в том
случае, если ребенок рождается вялым, не плачет или не
дышит, или у него отмечается нерегурярное дыхание (типа
гаспинга).

Реанимационные мероприятия
Независимо от объема проводимых реанимационных
мероприятий, необходимо придерживаться четкой после-
довательности действий:
yy оценить состояние ребенка;
yy принять решение;
yy приступить к действию.

30
Последовательность этих действий составляет один цикл:

На весь цикл отводится 30 секунд, после чего начинается


новый цикл.

Первые шаги (первые 30 секунд):


yy пересечь пуповину;
yy положить ребенка на согретую твердую поверхность под
источник лучистого тепла, придать ему положение со
слегка запрокинутой головой, подложив под плечи зара-
нее приготовленный валик;
yy обтерев ребенка, сменить влажную пеленку на сухую;
yy удалить содержимое (слизь, кровь) изо рта, затем из
носа;
yy продолжать обтирание туловища и головы ребенка, од-
новременно проводя и его тактильную стимуляцию;
yy на голову надеть предварительно согретую шапочку;
yy продолжать тактильную стимуляцию, слегка похлопывая
и/или поглаживая вдоль спинки и по стопам;
yy при восстановлении самостоятельного и регулярного ды-
хания, но сохраняющемся центральном цианозе, обеспе-
чить подачу кислорода свободным потоком; если кожные
покровы стоновятся розовыми, подачу кислорода посте-
пенно уменьшать и наконец прекратить, когда новорож-
денный остается розовым при дыхании комнатным воз-
духом.

31
Через 30 секунд оценить:
yy дыхание;
yy частоту сердечных сокращений (ЧСС);
yy цвет кожных покровов.
Частоту сердцебиений считать в течение 6 секунд, пре-
кратив на это время все реанимационные мероприятия:
ЧСС за 6 сек. x 10 = ЧСС в мин.

Если:
yy восстановилось самостоятельное дыхание, ЧСС>100
ударов в минуту, ребенок порозовел – приложить его к
груди матери и в дальнейшем проводить уход и наблю-
дение согласно клиническому протоколу «Уход за здоро-
вым новорожденным в ранний неонатальный период»;
yy самостоятельное регулярное дыхание не восстанови-
лось и/или частота сердцебиений <100 раз в минуту – не-
медленно начинать вспомогательную вентиляцию легких
(ВВЛ) с помощью мешка типа Амбу и маски.

Вспомогательная вентиляция легких


(следующие 30 секунд):
yy ВВЛ проводить мешком типа Амбу через маску частотой
40-60 раз в минуту (см. приложение 6);
yy если ВВЛ проводится правильно, в этом случае: хорошо
видно равномерное движение грудной клетки, кожа ре-
бенка постепенно становится розовой, восстанавливает-
ся сердечная деятельность.

Через 30 секунд вентиляции оценить частоту


сердечных сокращений.

Частоту сердцебиений считать в течение 6 секунд, пре-


кратив на это время все реанимационные мероприятия:
ЧСС за 6 сек. x 10 = ЧСС в мин.
32
Если:
yy ЧСС > 100 раз в минуту, но самостоятельное дыхание
ребенка не восстановилось, необходимо продолжать
ВВЛ. Если ВВЛ необходимо проводить несколько минут,
ребенку через рот следует ввести желудочный зонд, ко-
торый оставить на все время проведения ВВЛ. После
введения желудочного зонда (8F или 10F размера), при-
соединить его к 20 мл шприцу, оттянуть воздух из желуд-
ка и оставить зонд открытым для того, чтобы воздух мог
свободно выходить из желудка;
yy ЧСС восстанавливается (>100 раз/мин.) и дыхание (до-
статочная частота и глубина), ВВЛ можно прекратить;
yy восстанавливается самостоятельное и регулярное ды-
хание, но сохраняется центральный цианоз, необходимо
обеспечить подачу кислорода свободным потоком. Если
кожные покровы стоновятся розовыми, подачу кислоро-
да следует постепенно уменьшать и наконец прекратить,
когда новорожденный остается розовым при дыхании
комнатным воздухом;
yy сердечная деятельность не восстанавливается, присту-
пить к следующему шагу реанимации.

Наружный массаж сердца (следующие 30 секунд):


yy если при проведении ВВЛ в течение 30 секунд ЧСС оста-
ется менее 60 сокращений в минуту, следует начинать
наружный массаж сердца, не прекращая ВВЛ;
yy следует строго координировать ВВЛ и наружный массаж
сердца: после трех нажатий на грудину должен следовать
один вдох (этот цикл из 4 действий занимает 2 секунды
– что соответствует 90 нажатиям на грудину и 30 вспомо-
гательным вдохам за одну минуту). Техника наружного
массажа сердца представлена в приложении 7;
yy наружный массаж сердца продолжать 30 секунд, после
чего опять оценить ЧСС.

33
Частоту сердцебиений считать в течение 6 секунд, пре-
кратив на это время все реанимационные мероприятия:
ЧСС за 6 сек. x 10 = ЧСС в мин.

Если:
yy ЧСС > 60 раз в минуту, наружный массаж сердца можно
прекратить, продолжая ВВЛ (40-60 раз/мин.);
yy ЧСС становится > 100 раз/мин., восстанавливается ды-
хание (достаточная частота и глубина), ВВЛ можно пре-
кратить. По необходимости дать кислород свободным по-
током;
yy ЧСС < 60 раз/мин. – после 30 секунд проведенного на-
ружного массажа сердца – перейти к следующему шагу
реанимации.

Введение медикаментов
yy В вену пуповины или эндотрахеально (если ребенку про-
ведена эндотрахеальная интубация) струйно ввести рас-
твор адреналина:
–– внутривенная доза адреналина 0,1-0,3 мл/кг 1:10  000
раствора (см. приложение 8);
–– эндотрахеальная доза адреналина 0,3-1,0 мл/кг
1:10 000 раствора.
yy После введения адреналина продолжать ВВЛ и наруж-
ный массаж сердца.
yy Оценивать ЧСС каждые 30 секунд.
yy Если ЧСС не восстанавливается (< 60 раз/мин.), введе-
ние адреналина можно повторить через 3-5 минут:
–– вторую дозу адреналина рекомендуется вводить толь-
ко в пупочную вену.
yy Если после повторного введения адреналина сердечная
деятельность не восстанавливается, в вену пуповины
струйно ввести препарат, восстанавливающий объем
циркулирующей крови (ОЦК) – 0,9-процентный раствор
натрия хлорида или Рингера:

34
–– одноразовая доза ОЦК восстанавливающего раствора
– 10 мл/кг, вводить медленно.
yy Если ответ на внутривенное введение раствора мини-
мальный, такую же дозу можно ввести повторно.
yy Если роженице в течение 4-х часов до рожде-
нии ребенка были введены наркотические анал-
гетики (морфин, фентанил, промедол и т.  п.), и
у новорожденного не восстанавливается само-
стоятельное дыхание, хотя быстро нормализуется
сердцебиение и цвет кожных покровов, можно подозре-
вать наркотическое угнетение дыхательного центра но-
ворожденного:
–– ввести в вену пуповины 0,1 мг/кг налоксона;
–– не назначать налоксон тем новорожденным, матери
которых применяли наркотики или метадонзамести-
тельную терапию (у новорожденного может проявиться
синдром острой наркотической абстиненции).
yy Если все вышеперечисленные шаги и средства реанима-
ции неэффективны, необходимо подумать о редко встре-
чающихся проблемах реанимации (напр., врожденные
пороки, пневмоторакс и т.  п.) и/или о прекращении реа-
нимации.

Интубация трахеи
Эндотрахеальная интубация может понадобиться на лю-
бом из этапов реанимации новорожденного ребенка:
yy если из окрашенных меконием околоплодных вод рожда-
ется ребенок вялый/неактивный не дышит;
yy если при проведении ВВЛ мешком типа Амбу через ма-
ску недостаточно поднимается грудная клетка, кожа но-
ворожденного не приобретает розовую окраску, у него не
восстанавливается сердечная деятельность;
yy если глубоконедоношенному ребенку необходимо пово-
дить продолжительную ВВЛ;

35
yy если ребенку необходимо проводить наружный массаж
сердца, требуется точная координация нажатий на гру-
дину и принудительных вдохов, обеспечивая тем самым
качественную и надежную вентиляцию легких;
yy когда через эндотрахеальную трубку вводится адрена-
лин, не теряя время на катетеризацию пупочной вены.
Средства, необходимые для интубации трахеи, пред-
ставлены в приложении 9.

Прекращение реанимации
Если через 10 минут от начала реанимации сердцебие-
ние не восстановилось, реанимационные мероприятия сле-
дует прекратить.

Состояния, при которых не следует начинать


реанимацию младенца
yy Новорожденные с подтвержденным гестационным воз-
растом менее 22 недель или весом при рождении менее
500 граммов.
yy Новорожденные с анэнцефалией.
yy Новорожденные с антенатально подтвержденной трисо-
мией 13 или 18 хромосомы.

Навыкам реанимации должен быть обучен весь


персонал, участвующий в родах:
yy врач неонатолог;
yy акушерка;
yy врач акушер-гинеколог;
yy медицинская сестра детского отделения;
yy врач анестезиолог-реаниматолог;
yy педиатр, если он приглашается для консультации в ро-
дильное отделение.

36
Акушерка, врач акушер-гинеколог, медицинская сестра
детского отделения, педиатр должны владеть по крайней
мере навыками начальных шагов реанимации и техникой
ВВЛ.
При проведении реанимационных мероприятий специа-
лист (в том числе акушерка, медицинская сестра и т. д.), не-
посредственно проводивший эти мероприятия, заполняет
алгоритм реанимации новорожденного.

37
ПРИЛОЖЕНИЯ
Приложение 1

Факторы, указывающие на возможную


необходимость реанимационной помощи
новорожденному в родильном зале

Дородовые факторы:
yy сахарный диабет у матери;
yy гипертензивные нарушения во время беременности;
yy гипертоническая болезнь;
yy хроническая патология матери (сердечно-сосудистая,
неврологическая, легочная, почечная); заболевания щи-
товидной железы;
yy тяжелая анемия;
yy Rh-сенсибилизация;
yy гибель плода или новорожденного в анамнезе;
yy кровотечение во II, III триместре;
yy многоводие или маловодие;
yy преждевременное отхождение околоплодных вод;
yy переношенная беременность;
yy многоплодие;
yy несоответствие размера плода сроку гестации;
yy лекарственная терапия (магния сульфат, адреноблока-
торы);
yy употребление матерью наркотических препаратов;
yy аномалии развития плода;
yy снижение активности плода;
yy отсутствие дородового наблюдения;
yy возраст матери < 16 или > 35 лет.

38
Интранатальные факторы:
yy экстренное кесарево сечение;
yy наложение щипцов или ваакум-экстракция плода;
yy тазовое или другие формы предлежания плода;
yy преждевременные роды;
yy индуцированные/стремительные роды;
yy хориоамнионит;
yy длительный безводный период (> 18 часов до родов);
yy длительный период раскрытия (> 24 часов);
yy длительный период изгнания (> 2 часов);
yy брадикардия плода/неотчетливый характер сердечного
ритма плода;
yy общая анестезия;
yy аномалия родовой деятельности (дискоординация, бы-
стрые или стремительные роды);
yy назначение матери наркотических препаратов за 4 часа до
родов;
yy мекониальные околоплодные воды;
yy выпадение петель пуповины;
yy отслойка плаценты;
yy предлежание плаценты.

39
Приложение 2

Алгоритм реанимации новорожденных

40
Приложение 3

Средства, необходимые для реанимации


(проверяются акушеркой
и/или врачом неонатологом)

yy Реанимационный или обычный стол.


yy Обогреватель (источник лучистого тепла – по возможно-
сти).
yy Источник кислорода с флуометром (по возможности).
yy Часы/таймер.
yy Перчатки.
yy Стерильная индивидуальная груша для отсасывания
слизи либо электрический или механический отсос.
yy Аспирационные катетеры (размер 5 Fr; 8 Fr;10 Fr).
yy Аспиратор мекония.
yy Саморасправляющийся дыхательный мешок объемом
250 и 500 мл.
yy Лицевые маски (размер 00; 0; 1).
yy Желудочный зонд (размер 8 Fr).
yy Ларингоскоп (клинок 0;1).
yy Эндотрахеальные трубки (диаметр 2,5; 3,0; 3,5; 4,0).
yy Пупочный катетер (размер 3,5 Fr; 5 Fr).
yy Шприцы 2,0; 5,0; 10,0; 20,0.
yy Физиологический раствор, 0,9-процентный.
yy Адреналин 0,1-процентный.
yy Налоксона гидрохлорид 0,1 или 0,04-процентный.
yy Ножницы.
yy Лейкопластырь.
yy Стетоскоп.

41
Приложение 4

Стандарт проведения начальных шагов


реанимации в родильном зале

Обсушивание новорожденного
yy Акушерка обсушивает ребенка теплой пеленкой, держа
его на своей руке, либо на животе у матери.
yy Мокрая пеленка сбрасывается.
yy Проводится повторное обсушивание. Затем надеваются
шапочка и носочки.

Правильное положение
Уложить ребенка под источник лучистого тепла со слегка
запрокинутой головкой, подложив заранее приготовленный
валик из пеленки под плечики новорожденного.

Очищение дыхательных путей


Отсосать содержимое сначала изо рта, затем из носа, ис-
пользуя одноразовую стерильную грушу либо отсос с одно-
разовым аспирационным катетером, при этом отрицательное
давление должно составлять не более 100 мм ртутного или
37 см водного столба, глубина введения катетера – не более
3 см.

При наличии мекония в околоплодных водах


yy Ребенок активен и самостоятельно дышит – уход осущест-
вляется как за здоровым новорожденным.
yy Ребенок вялый и не дышит, мышечный тонус низкий (но-
ворожденный неактивный ) – не проводить тактильную
стимуляцию, интубировать трахею и с помощью мекони-

42
ального аспиратора, присоединенного к интубационной
трубке, удалить меконий из трахеи. Если мекония много,
следует повторить процедуру с использованием новой
интубационной трубки. Во время проведения процедуры
частота сердцебиения ребенка не должна быть менее 60
раз в минуту. Если частота менее 60 раз в минуту, следует
прекратить отсасывание и начать ВВЛ с помощью мешка
и маски.

Кислород (по возможности)


Дается свободным потоком 5-8 л в минуту, в случае, если
ребенок дышит, но остается цианотичным.

Примечания
yy В зависимости от состояния младенца начальные шаги
реанимации можно провести на животе матери.
yy Начальные шаги реанимации не должны занимать более
30 секунд после рождения.

43
Приложение 5

Шкала Апгар

Оценка проводится к концу 1, 5, 10 минуты.

Признак 0 1 2

ЧСС Отсутствует <100 >=100

Медленное, Хороший
Дыхание Отсутствует
нерегулярное крик

Некоторое
Мышечный тонус Отсутствует сгибание Активный
конечностей

Рефлекторная
возбудимость на
Нет реакции Гримаса Кашель
введение катете-
ра в нос

Тело бледно-
Цианотичная розовое,
Окраска кожи Розовая
или бледная конечности
синие

yy Полезна при оценке состояния ребенка после родов.


yy Свидетельствует об эффективности (неэффективности)
реанимации.
yy Низкая оценка по шкале Апгар не является синонимом
гипоксии, ацидоза или асфиксии.
yy Диагностическое значение шкалы Апгар в выявлении
случаев истинной асфиксии является очень низким.

44
Факторы, влияющие на результат оценки
по шкале Апгар
yy Гестационный возраст.
yy Прием лекарств матерью.
yy Инфекция.
yy Нейромышечные расстройства.
yy Сердечно-легочная патология при рождении.
yy Непоследовательность оценки.

45
Приложение 6

Стандарт проведения ВВЛ мешком и маской

ВВЛ проводится если:


yy ребенок не дышит или у него отмечается нерегулярное,
прерывистое дыхание (гаспинг);
yy частота сердцебиений менее 100 в минуту;
yy сохраняется центральный цианоз.

Средства для ВВЛ:


1) саморасправляющийся мешок типа Амбу объемом:
yy 250 мл – для недоношенных детей;
yy 500 мл – для доношенных детей;
2) Т-образная система (Ayre, Neo Puff).
Для проведения ВВЛ используются маски следующих
размеров:
yy 0 – для недоношенных детей;
yy 1 – для доношенных детей.

Правильно наложенная маска должна накрывать нос, рот


и доходить до нижней части подбородка ребенка, но не
закрывать глаза.

Техника проведения ВВЛ


1. Перед проведением ВВЛ необходимо убедиться, что
дыхательный мешок и маска собраны правильно и рабо-
тают, дыхательные пути проходимы, ребенок правильно
уложен.
2. Наложить правильно маску.
3. Начать ВВЛ с частотой 40-60 раз в минуту. Для этого
необходимо считать вслух.
46
Вдох..........Два............Три............Вдох........Два...........Три......
(сжать) (отпустить мешок) (сжать) (отпустить мешок)

4. Если необходима продолжительная вентиляция, ре-


бенку следует ввести желудочный зонд для удаления возду-
ха из желудка (глубина введения зонда должна быть равна
расстоянию от спинки носа до мочки уха и до мечевидного
отростка грудины).

Критерии эффективности ВВЛ:


yy восстановление ЧСС;
yy изменение цвета кожных покровов (ребенок розовеет).

Дополнительными признаками эффективности


ВВЛ являются:
yy хорошо заметные и симметричные движения грудной
клетки.
yy прослушивание дыхания при аускультации с обеих сторон.

47
Приложение 7

Стандарт проведения наружного (непрямого)


массажа сердца

Наружный массаж сердца надо начинать в том случае,


если ЧСС менее 60 в минуту, несмотря на эффективно про-
водимую ВВЛ в течение 30 секунд.
Техника проведения наружного массажа сердца прово-
дится следующими способами:
yy двумя большими пальцами рук;
yy двумя пальцами одной руки (средним и указательным).
Нажатие на грудину осуществляется в нижней трети, сила
сжатия должна быть сконцентрирована и направлена верти-
кально к ней.
Во время проведения наружного массажа сердца пальцы
не следует отрывать от грудины.
Глубина сжатия равна одной трети переднезаднего диа-
метра грудной клетки.
Во время проведения наружного массажа сердца три на-
жатия на грудину сочетаются с одним принудительным вдо-
хом (за одну минуту производится 90 нажатий на грудину и
30 принудительных вдохов).

Один и Два и Три и Вдох


( н а ж а т и е н а г р у д и н у )

Четкая согласованность между лицом, проводящим ВВЛ


и выполняющим наружный массаж, дает положительный ре-
зультат.
Эффективность наружного массажа сердца и ВВЛ оцени-
вается каждые 30 секунд путем подсчета сердцебиений.

48
Подсчет сердцебиений проводится за 6 секунд; умножив
результат на 10, получаем частоту сердечных сокращений в
минуту.
ЧСС за 6 секунд х 10 = ЧСС в минуту
Например: 6 ударов за 6 секунд = < 60 уд./мин.
Человек, проводящий подсчет, должен отстукивать паль-
цем количество ударов сердца, по возможности, чтобы весь
персонал, участвующий в реанимации, мог оценить эффек-
тивность мероприятий и/или готовиться к следующему шагу.
Непрямой массаж сердца следует прекратить, если ча-
стота сердечных сокращений более 60 в минуту, но продол-
жить ВВЛ.
Если за 60 секунд вентиляции и 30 секунд наружного мас-
сажа сердца сердечная деятельность не восстановилась,
необходимо интубировать трахею (если ранее не проведе-
на) и ввести адреналин.

49
Приложение 8

Введение медикаментов
Таблица 1
Медикаменты, применяемые при первичной реанимации
новорожденных

Концентрация Скорость
Доза/путь
Препарат вводимого введения,
введения
раствора особенности
0,1-0,3 мл/кг Струйно,
в/в или можно повто-
Адреналин 1: 10 000
0,3-1,0 мл/кг рить через
э/т 3-5 минут
Вводить за
Восполните- 0,9-процент-
3-5 минут,
ли ОЦК, во- ный раствор
10 мл/кг можно повто-
лемические NaCl, Раствор
рить через
растворы Рингера
5-10 минут
Струйно, луч-
ше внутривен-
Налоксон 0,1 мг/кг в/в, в/м, п/к
но или внутри-
мышечно

Пути введения
yy Через эндотрахеальную трубку вводится только адрена-
лин. Эндотрахеально адреналин вводят из шприца не-
посредственно в интубационную трубку, после введения
дозы необходимо провести несколько эффективных вен-
тиляций под положительным давлением.
yy В пупочную вену (после первичной обработки области пу-
почного кольца антисептическим раствором) чуть выше

50
основания пуповины накладывается повязка или шелко-
вая лигатура, а еще выше – зажим. Между повязкой и
зажимом пуповина отрезается, в пупочную вену вводится
катетер Fr5, Fr8, не более чем на 2-4 см, до появления
в нем крови. Культя пуповины оставляется незакрытой,
катетер фиксируется.
yy Через периферические вены.

Адреналин
Вводится, если ЧСС менее 60 в минуту, после 1 минуты
проведения ВВЛ и 30 секунд наружного массажа сердца.
Адреналин не следует вводить, если не обеспечена эф-
фективная вентиляция и оксигенация ребенка.

Подготовка раствора адреналина (1:10 000)


1,0 мл 0,1-процентного раствора адреналина + 9,0 мл
физиологического раствора = 10 мл раствора (1:10 000).
Первая доза адреналина может быть введена эндотра-
хеально, последующее введение в пупочную вену – через
3-5 минут.
При отсутствии эффекта, введение адреналина повто-
ряют каждые 3-5 минут, используя внутривенный путь.
Большие дозы адреналина для реанимации новорож-
денных не рекомендуются, т.  к. их использование может
быть причиной поражения мозга и сердца ребенка.

Волемические растворы
Вводятся, если ребенок не отвечает на весь комплекс
реанимационных мероприятий, включая введение адре-
налина, кожа бледная или сероватого оттенка, у ребенка
слабый или отсутствует пульс, в материнском анамнезе –
кровопотеря.
Первоначальная доза волемического раствора –
10-20  мл/кг, вводится медленно, струйно, в течении
51
5-10 минут. Эту же дозу можно, при необходимости,
повторить через 10 минут.

Налоксон
При восстановлении сердечной деятельности (ЧСС
более 100 ударов в минуту), розовых кожных покровах и
угнетении дыхания, при назначении роженице наркотиче-
ских анальгетиков за 4 часа до родов, введите внутривенно
медленно налоксона гидрохлорид из расчета 0,1мг/кг. При
необходимости – повторить.

52
Приложение 9

Стандарт проведения интубации трахеи

Интубация трахеи необходима:


yy если новорожденный вялый (неактивный), самостоятель-
но не дышит, в околоплодных водах – меконий;
yy при неэффективности ВВЛ с помощью мешка и маски;
yy для улучшения эффективности вентиляции при проведе-
нии наружного массажа сердца;
yy при необходимости введения адреналина для восстанов-
ления сердечной деятельности;
yy при диагностированной диафрагмальной грыже;
yy глубоконедоношенному ребенку для введения сурфактан-
та.
Таблица 1
Размер интубационной трубки и глубина ее введения

Размер эн- Глубина


Срок геста-
Масса тела дотрахеаль- введения
ции
(гр) ной трубки от верхней
(недели)
(мм) губы (см)
<28 <1000 2,5 6-7
28-34 1000-2000 3,0 7-8
34-38 2000-3000 3,5 8-9
>38 >3000 3,5-4,0 9-10

Глубина введения интубационной трубки:


1) от верхней губы (см) = масса тела (кг) + 6 см;
2) в голосовую щель – до жирной черной метки.

53
Техника интубации
yy Проверить исправность ларингоскопа.
yy Придать правильное положение ребенку, со слегка запро-
кинутой головкой.
yy Держа ларингоскоп в левой руке, ввести клинок ларинго-
скопа в рот, отодвинув язык влево, продвигаться вперед
до появления в поле зрения надгортанника. Захватить его
концом клинка и прижать к мягкому небу, открыв вид голо-
совой щели.
yy Правой рукой, по краю клинка, интубационная трубка вво-
дится в голосовую щель.

Интубация трахеи не должна занимать более 20 секунд!

Критерии правильного положения


интубационной трубки
yy Симметричные движения грудной клетки при каждом вспо-
могательном вдохе.
yy Хорошо прослушиваемое дыхание с обеих сторон.
yy Запотевание внутренней стенки трубки.
yy Желудок не вздувается.
При неудавшейся интубации трубку следует удалить, и
продолжить ВВЛ с помощью мешка и маски. Через 30 секунд
можно повторить попытку интубации.
Неонатологи, имеющие опыт интубации трахеи под кон-
тролем пальца, могут использовать этот метод.

54
Приложение 10

Ведение новорожденного ребенка


после проведения реанимационных
мероприятий

Этапы действия персонала:


1) оценка состояния после проведенной реанимации;
2) принятие решения;
3) составление плана действий.

Основные проблемы у новорожденных после


первичной реанимации
yy Поддержание температуры тела в норме.
yy Дыхательные расстройства.
yy Проблемы со вскармливанием.
yy Гипогликемия.
yy Гипоксически-ишемическая энцефалопатия (ГИЭ).
yy Артериальная гипотензия.
yy Нарушение метаболических процессов.

Оценка параметров
yy Соответствие сроку гестации.
yy Наличие родовых дефектов.
yy Наличие врожденных аномалий.

Мониторинг в отделении интенсивной терапии:


1) цвет кожных покровов;
2) температура тела;
3) характер и частота дыхания;
4) частота сердечных сокращений;

55
5) активность, мышечный тонус;
6) диурез;
7) насыщение кислородом (по возможности);
8) артериальное давление (по возможности).

Лабораторные исследования:
1) ОАК с подсчетом количества тромбоцитов и гематокрита;
2) уровень глюкозы в крови;
3) электролиты крови (по возможности );
4) рН крови (по возможности).

Инструментальные исследования
(по возможности: наличие соответствующего
оборудования и транспортабельность ребенка):
1) нейросонография (при наличии симптомов ГИЭ);
2) рентгенография (при наличии дыхательных расстройств);
3) ЭЭГ, ЭхоКГ (при наличии клинически определяемых из-
менений со стороны сердца).

Инфузионная терапия
В первые 12 часов жидкость следует вводить только
внутривенно, из расчета 60 мл/кг в первые 24 часа жизни.
Обеспечить поступление жидкости в течение 24 часов (с
кормлением или внутривенно) согласно возрасту ребенка.

День жизни 1 2 3 4 5 6 7+

Мл/кг 60 80 100 120 140 150 160+

yy Контроль диуреза (почасовой диурез).

56
yy Оксигенотерапия (обязательно контроль уровня насыще-
ния крови кислородом – саттурация).
yy Поддержание гемодинамики:
–– поддержание сердечной деятельности;
–– поддержание артериального давления.
yy Помощь новорожденному с судорогами (см. протокол
«Приступ судорог у новорожденных»).
До настоящего времени нет разработанного рациональ-
ного специфического лечения гипоксически-ишемической
энцефалопатии у новорожденных, основанного на доказа-
тельной медицине.
Вскармливание (см. протокол «Маловесный новорож-
денный ребенок»).

Метаболическая терапия
Необходимо поддерживать показатели в следующих
пределах:
yy глюкоза – 2,6-5,5 ммоль/л;
yy общий кальций – 1,75-2,73 ммоль/л;
yy натрий – 134-146 ммоль/л;
yy калий – 3,0-7,0 ммоль/л.

Действия персонала в отделении


совместного пребывания матери и ребенка
yy Своевременно распознавать и устранять основные про-
блемы.
yy Обучить мать основным принципам ухода и наблюдения
за ребенком, проводить регулярные консультации.

Критерии выписки ребенка


yy Температура тела ребенка находится в пределах 36,5-
37,5°С.
57
yy Ребенок прибавляет в весе.
yy Клиническое состояние ребенка стабильное.
yy У ребенка нет проблем со вскармливанием.
yy Дыхание и сердцебиение стабильные.
yy Нет судорог и других признаков заболевания.
yy Проведена иммунизация согласно календарю прививок.
yy Мать ребенка умеет распознавать опасные симптомы и
знает, куда она может обратиться за помощью.

58
Приложение 11

Асфиксия при рождении

Код (коды) по МКБ-10


yy Р21.0 – тяжелая асфиксия при рождении.
yy Р21.1 – средняя или умеренная асфиксия при рождении.

Определение
Асфиксия новорожденного – синдром, характеризующий-
ся отсутствием дыхания или нерегулярными дыхательными
движениями у ребенка при наличии других признаков живо-
рожденности.

Классификация (ЕРБ ВОЗ, 2002 г.)


yy Умеренная неонатальная асфиксия – самостоятельное
дыхание нерегулярное или отсутствует, частота сердеч-
ных сокращений нормальная (ЧСС > 100 уд./мин), мышеч-
ный тонус относительно хороший, кожные покровы циано-
тичные.
yy Тяжелая неонатальная асфиксия – самостоятельное ды-
хание нерегулярное или отсутствует, ЧСС < 100 уд./мин
или отсутствует, низкий мышечный тонус, кожные покровы
серо-цианотичные или бледные.

Данная классификация применяется только в первые


часы после рождения!

Клинический диагноз асфиксии выставляется в течение


72 часов на основании любого из следующих признаков:
yy наличие доказанного метаболического ацидоза в артери-
альной крови пуповины (рН ≤7,0 и дефицит оснований – 12
или менее);

59
yy оценка по шкале Апгар в течение 5 минут 0-3 балла;
yy наличие у новорожденного явных неврологических нару-
шений (кома, гипотония, судороги);
yy наличие у новорожденного признаков поражения одной
или более систем или органов (сердце, почки, легкие, пе-
чень и др.).

60
61
ГИПОГЛИКЕМИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ
Код – Р7

Определение
Гипогликемия – это снижение уровня глюкозы в крови у
новорожденных детей (как у доношенных, так и у недоно-
шенных) ниже 2,6 ммоль/л или 45 мг/дл. Нормальные вели-
чины уровня глюкозы в крови составляют 2,6-6,0 ммоль/л.

Факторы риска гипогликемии


1. Материнские:
yy назначение внутривенно глюкозы матери во время родов;
yy применение оральных гипогликемических препаратов,
тербуталина и В-блокаторов матерью во время беремен-
ности и родов;
yy гестационный диабет и сахарный диабет у матери.
2. Неонатальные:
yy недоношенность;
yy малый к сроку гестации;
yy большой к сроку гестации;
yy перинатальная гипоксия;
yy гипотермия;
yy перинатальные инфекции;
yy гиперинсулинизм;
yy врожденная патология сердца;
yy гемолитическая болезнь новорожденного;
yy эндокринные и другие нарушения метаболизма;
yy ятрогенные причины.

62
Клинические проявления
Клинические проявления гипогликемии неспецифичны,
могут встречаться при других неонатальных состояниях. В
50% случаев гипогликемия новорожденных протекает без
клинических симптомов.
Гипогликемия может быть:
yy асимптоматическая;
yy симптоматическая.

Симптоматическая гипогликемия проявляется:


1) неврологическими реакциями, такими как:
yy слабый, монотонный или пронзительный крик;
yy раздражительность, беспокойство;
yy тремор, гиперестезия;
yy подергивания, судороги;
yy вялое сосание, отказ от кормления;
yy слабость, гипотония, апатия, летаргия;
2) другими симптомами:
yy бледность, потливость;
yy синюшность кожных покровов;
yy гипотермия, нестабильная температура тела;
yy апноэ, нерегулярное дыхание;
yy тахикардия, брадикардия;
yy снижение АД, остановка сердца.
Гипогликемия подтверждается на основании исследова-
ния уровня глюкозы в крови лабораторным методом или с
помощью реагентных тест-полосок с применением рефлек-
тометра. Для определения уровня глюкозы в крови необхо-
димо использовать капиллярную кровь.

63
Исследование уровня глюкозы в крови
у новорожденных
Здоровые доношенные новорожденные, находящиеся
на грудном вскармливании, не нуждаются в рутинном иссле-
довании уровня глюкозы в крови.
Новорожденные из группы риска:
yy определить уровень глюкозы в крови необходимо в пери-
од от 2 до 4 часов жизни после рождения. Если уровень
глюкозы в норме, то обследование прекратить при усло-
вии налаженного энтерального вскармливания. При уров-
не глюкозы ниже нормальных показателей см. Лечение.
Дети, рожденные от матерей с диабетом:
yy определить уровень глюкозы в крови к 2 часам жизни, по-
сле начала кормления, при нормальном уровне глюкозы
исследование повторить через 24 часа. При нормальном
уровне глюкозы обследование прекратить. При уровне
глюкозы ниже нормальных показателей см. Лечение;
Симптоматические и больные новорожденные:
yy определить уровень глюкозы в крови необходимо по воз-
можности немедленно, коррекцию проводить в зависимо-
сти от уровня глюкозы в крови;
Новорожденные, получающие инфузию глюкозы:
yy обследование уровня глюкозы проводить каждые 24 часа;
Новорожденные, у которых была выявленна гипо-
гликемия 2,6-1,1 ммоль/л обследовать повторно через
6 часов после начала коррекции.
Новорожденные, у которых была выявленна гипогли-
кемия менее 1,1 ммоль/л обследовать повторно через
3 часа после начала коррекции.
Обследование новорожденного можно прекратить
при переводе ребенка на полное энтеральное питание,
при отсутствии клинической симптоматики и двухкрат-
ном нормальном уровне глюкозы в крови в течении
48 часов с интервалом в 24 часа.

64
Лечение
А. Если уровень глюкозы в крови ниже 2,6 ммоль/л
(45 мг/дл), но выше 1,1 ммоль/л (25 мг/дл)
1. Прикладывать ребенка к груди чаще. Если ребенка не-
возможно кормить грудью, необходимо дать ему сцеженное
грудное молоко альтернативным методом (чашечка, ложка,
шприц, желудочный зонд).
2. Определить уровень глюкозы в крови через 6 часов:
yy если уровень глюкозы в крови все еще ниже 2,6 ммоль/л
(45 мг/дл), но не ниже 1,1 ммоль/л (25 мг/дл), следует уве-
личить частоту грудного вскармливания и/или объем сце-
женного грудного молока. Если уровень глюкозы в крови
не достиг нормальных показателей, то подумать о назна-
чении инфузии глюкозы внутривенно;
yy если уровень глюкозы в крови ниже 1,1 ммоль/л (25мг/дл)
– лечить, как описано ниже.
Б. Уровень глюкозы в крови ниже 1,1 ммоль/л (25 мг/
дл)
1. Обеспечить внутривенный доступ, если это еще не сде-
лано. Внутривенно струйно, медленно, в течение 5 минут,
ввести 10-процентный раствор глюкозы из расчета 2 мл/кг
массы тела.
2. Если внутривенный катетер не удается поставить бы-
стро, ввести из расчета 2 мл/кг массы тела 10-процентный
раствор глюкозы орально (через желудочный зонд, если ре-
бенок не может сосать).
3. Продолжить внутривенное введение 10-процентного
раствора глюкозы в объеме, соответствующем возрастным
суточным потребностям ребенка (в среднем 90 мл/кг/сутки).
4. Определить уровень глюкозы в крови через 3 часа по-
сле начала лечения;

65
yy если уровень глюкозы в крови остается ниже 1,1 ммоль/л
(25 мг/дл) – повторить струйное введение глюкозы, как
описано выше и продолжить инфузию;
yy если уровень глюкозы в крови выше 1,1 ммоль/л (25 мг/дл),
но ниже 2,6 ммоль/л (45 мг/дл) при каждом ее определе-
нии, – продолжить постоянную инфузию и определять уро-
вень глюкозы в крови каждые 6 часов, пока он не достигнет
2,6 ммоль/л (45 мг/дл) и более в двух следующих друг за
другом анализах;
5. Прикладывать ребенка к груди чаще. Если ребенка
невозможно кормить грудью, дать ему сцеженное грудное
молоко или смесь, используя альтернативный метод вскарм-
ливания (чашечка, ложка, шприц, желудочный зонд).
6. С улучшением энтерального кормления объем внутри-
венно вводимой глюкозы уменьшать медленно (в течение
3-х дней), одновременно увеличивая оральный прием пищи.
Не прерывать резко инфузию глюкозы.

66
67
68
ЖЕЛТУХА У НОВОРОЖДЕННЫХ
Код по МКБ-10:
yy Р58 – неонатальная желтуха, обусловленная
чрезмерным гемолизом;
yy Р58.0 – неонатальная желтуха, обусловленная
кровоподтеками;
yy Р58.3 – неонатальная желтуха, обусловленная
полицитемией;
yy Р59 – неонатальная желтуха, обусловленная
другими неуточненными причинами;
yy Р59.0 – неонатальная желтуха, обусловленная
преждевременным родоразрешением:
–– гипербилирубинемия недоношенных;
–– неонатальная желтуха вследствие
замедленной конъюгации билирубина;
yy Р59.2 – неонатальная желтуха вследствие
других и неуточненных повреждений клеток
печени;
yy Р59.3 – неонатальная желтуха, обусловленная
средствами, ингибирующими лактацию;
yy Р59.8 – неонатальная желтуха, обусловленная
другими уточненными причинами;
yy Р59.9 – неонатальная желтуха неуточненная;
yy Р55 – гемолитическая болезнь плода и
новорожденного;
yy Р57 – ядерная желтуха.

Определениe
Неонатальная желтуха (желтуха новорожденных) – по-
явление видимого желтого окрашивания кожи, склер и/или

69
слизистых ребенка вследствие повышения уровня билиру-
бина в крови новорожденного.

Общие положения
yy Неонатальная желтуха развивается у 60% доношенных
новорожденных и у 80% недоношенных детей.
yy Практически у всех новорожденных после рождения наблю-
дается временное повышение уровня билирубина в сыво-
ротке крови, но только половина из них реализует видимую
желтуху.
yy В большинстве случаев желтуха проявляется в первые
трое суток жизни ребенка, ее течение благоприятно и
расценивается как «физиологическое» состояние.

Клиническая классификация
Клинически целесообразно классифицировать неона-
тальную желтуху по времени ее появления.
yy ранняя желтуха, которая проявляется до 36 часов жизни
ребенка. Желтуха, появившаяся в первые 24 часа – это
всегда признак патологии;
yy «физиологическая» желтуха проявляется после 36-ти
часов жизни ребенка. Эта желтуха чаще всего обуслов-
лена особенностями развития и метаболизма новорож-
денного в данный период жизни. «Физиологическая»
желтуха может иметь как неосложненное, так и ослож-
ненное течение и в связи с этим требует наблюдения за
состоянием ребенка;
yy пролонгированная (затяжная) желтуха появляется по-
сле 14-го дня жизни у доношенного новорожденного и после
21-го дня жизни у недоношенного ребенка;
yy поздняя желтуха появляется после 7-го дня жизни новорож-
денного. Эта желтуха всегда требует тщательного обсле-
дования.
Дифференциальная диагностика дана в приложениях
1 и 2.
70
Исследования в дородовой
и в ранний послеродовой периоды
yy В дородовой период всем беременным женщинам необ-
ходимо определить группу и резус-принадлежность кро-
ви.
yy Немедленно после рождения ребенка от матери с Rh-отри-
цательной принадлежностью крови необ-
ходимо взять кровь из пуповины для опре-
деления группы крови и ее резус-при-
надлежности. Если у ребенка определяется резус-положи-
тельная принадлежность крови, необходимо дополни-
тельно провести прямую пробу Кумбса и определить уро-
вень билирубина из набранной пуповинной крови*.
yy При рождении ребенка от женщины с неизвестной группой
крови и ее резус-принадлежности, необходимо взять кровь
из пуповины ребенка для определения группы крови, ее
резус-принадлежности, прямой пробы Кумбса и уровня
билирубина.
yy При рождении ребенка от женщины с группой крови 0 (I),
резус-положительная – необходимо взять кровь из пу-
повины новорожденного для определения группы крови.
Если у ребенка определяется любая группа крови кроме
0 (I), необходимо дополнительное определение ее резус-
принадлежности и уровня билирубина.

Клиническое обследование и оценка желтухи

Цвет кожных покровов


yy Осмотр на наличие желтушного окрашивания кожных
покровов необходимо проводить у полностью раздетого
ребенка в условиях достаточного (оптимально дневного)

* Нормальный показатель уровня билирубина в пуповинной кро-


ви – до 50 мкмоль/л.

71
освещения. Для этого проводится легкое надавливание
на кожу ребенка до уровня подкожной основы.

Распространенность желтушного окрашивания


кожных покровов
yy Для оценки этапности появления желту-
хи целесообразно использование моди-
фицированной шалы Крамера. На рис. 1
показано, что желтуха первоначально появляется на
лице, постепенно распространяясь по направлению к ко-
нечностям ребенка, отражая степень нарастания уровня
билирубина в сыворотке крови. Рядом с рисунком приве-
дены ориентировочные показатели уровня билирубина.

Зона 1 2 3 4 5

ОБС Больше
100 150 200 250
(мкмоль/л) 250

Рисунок 1. Этапность появления желтушного окрашивания


кожи у доношенных новорожденных в зависимости от ори-
ентировочного уровня билирубина (модификация шкалы
Крамера).

yy При выявлении окрашивания кожных покровов ребенка


в зонах 3-5 рекомендуется обязательное определение
транскутанного билирубина или общего билирубина сы-
воротки крови (ОБС).

72
Время появления желтухи и ее тяжесть
yy Желтуха, появившаяся в первые 24 часа жизни ребенка,
всегда является признаком патологии, поэтому таким
новорожденным требуется немедленное определение
уровня билирубина сыворотки крови и одновременно
начало терапии.
yy Также серьезными признаками опасности является рас-
пространение желтушного окрашивания на зону 4 на вто-
рые сутки жизни ребенка и на зону 5 после 48 часов (см.
табл. 1).
Таблица 1
Критерии «опасной» желтухи новорожденного
(ВОЗ, 2003 ISBN 92 4 154622 0)

Возраст ребенка Локализация


Заключение
(часы) желтухи
24 Любая
24-48 Конечности «Опасная» желтуха
> 48 Стопы, кисти

yy При появлении симптомов «опасной» желтухи необхо-


димо немедленно начать проведение фототерапии (см.
приложение 3), не дожидаясь получения результата ана-
лиза на общий билирубин сыворотки крови.

Клиническое состояние новорожденного


yy При появлении желтухи необходимо оценивать клиниче-
ское состояние ребенка:
–– степень активности, выраженность рефлексов;
–– адекватность грудного вскармливания;
–– частоту мочеиспускания и характер мочи;
–– размеры печени и селезенки.

73
yy У новорожденных с желтухой чрезвычайно важно сле-
дить за появлением симптомов, свидетельствующих об
остром поражении центральной нервной системы (били-
рубиновая энцефалопатия) по мере тяжести:
–– появление заторможенности, сонливости, вялости и
угнетение сосательного рефлекса на ранних стадиях;
–– повышенная раздражимость, мышечная гипертония,
крик высокой тональности, возможное повышение тем-
пературы в более позднем периоде;
–– на необратимых стадиях у ребенка отмечается опи-
стотонус, судороги, апноэ, монотонный пронзительный
крик, глубокий ступор или кома.

Билирубиновая энцефалопатия (ядерная желтуха)–


осложнение, характеризующееся острым поражением
центральной нервной системы. Может привести к необ-
ратимому хроническому поражению центральной нерв-
ной системы.

Факторы риска, влияющие на уровень


билирубина
и тяжесть желтухи:
yy недоношенность;
yy кровоизлияния (кефалогематома, кожные геморрагии);
yy плохое вскармливание, частая рвота;
yy резкое снижение массы тела ребенка;
yy наличие генерализованной инфекции;
yy несовместимость крови матери и ребенка по группе и
резус-фактору;
yy наследственная анемия или гемолитическая болезнь.

74
Новорожденный с уровнем билирубина
пуповинной крови более 50 мкмоль/л
yy Необходимо повторно определить общий билирубин сыво-
ротки крови (ОБС) – не позднее чем через 4 часа после рож-
дения, и рассчитать почасовой прирост уровня билирубина.
В последующем рекомендуется проводить лабораторное
обследование в зависимости от клинического состояния
ребенка.

Новорожденный с ранней или «опасной» желтухой


yy Необходимо немедленно начать фототерапию (см. при-
ложение 3).
yy Одновременно с началом фототерапии произвести забор
крови для определения общего билирубина сыворотки.
yy В том случае, если при рождении ребенка не определя-
лась его группа крови, ее резус-принадлежность и пря-
мая проба Кумбса, необходимо провести данные иссле-
дования.
yy Рекомендуется определение уровня гемоглобина, гемато-
крита, а также подсчет количества эритроцитов и ретику-
лоцитов.
yy При наличии клинических данных, свидетельствующих
о других заболеваниях, проводятся дополнительные ис-
следования согласно соответствующим протоколам.

75
Новорожденный с «физиологической» желтухой

Таблица 2
Новорожденный с неосложненной «физиологической» жел-
тухой

Результаты клинического Обследование и лече-


обследования ние

Желтуха появляется с конца • Обеспечить адек-


вторых суток, не переходит ниже ватное грудное
пупочной линии (зоны 1-3 по шка- вскармливание
ле Крамера) • Обеспечить даль-
нейшее наблюдение
Ребенок активен, физиологиче- за ребенком и уход
ские рефлексы в норме, хороший
сосательный рефлекс, темпера-
тура в норме

Печень и селезенка не увеличе-


ны

Моча светлая, количество мочеи-


спусканий соответствует возра-
сту, испражнения окрашены

76
Таблица 3
Новорожденный с осложненной
«физиологической» желтухой

Результаты клинического
Обследование и лечение
обследования

Желтуха появляется с кон- При ненарушенном состоянии


ца вторых суток на участках ребенка:
ниже пупочной линии и на ко- • определить общий билиру-
нечностях (зоны 3-5 по шкале бин сыворотки крови;
Крамера) • решить вопрос о начале
фототерапии на основании
Состояние ребенка может рис. 2;
нарушаться в виде появления • обеспечить адекватное груд-
вялости, заторможенности, ное вскармливание;
нарушения рефлексов (в том • обеспечить дальнейшее
числе и сосательного реф- наблюдение за ребенком и
лекса) уход.

Печень и селезенка могут


При нарушенном состоянии
быть увеличены
ребенка:
• немедленное начало фото-
терапии;
• определение общего били-
рубина сыворотки крови;
Моча светлая, количество • обеспечить адекватное груд-
мочеиспусканий соответству- ное вскармливание;
ет возрасту, испражнения • обеспечить дальнейшее
окрашены наблюдение за ребенком и
уход;
• выявление и лечение сопут-
ствующих заболеваний.

77
Таблица 4
Новорожденный с пролонгированной (затяжной)
и поздней желтухой

Результаты клинического
Обследование и лечение
обследования
Желтуха сохраняется более • Определить общий билиру-
14-ти дней у доношенных и бин сыворотки крови
более 21-го дня у недоношен- • Контроль веса новорожден-
ных без четкой тенденции к ного
уменьшению • Оценить адекватность груд-
Или ного вскармливания
Желтуха появилась после • Обеспечить дальнейшее
7-го дня жизни обследование для выявле-
Состояние ребенка может ния причин неонатальной
быть хорошим или нарушен- желтухи
ным
Печень и селезенка могут Немедленная госпитализация
быть увеличены новорожденного в следующих
случаях:
• ухудшение состояния ребен-
ка;
• общий билирубин сыворотки
крови более 200 мкмоль/л;
Возможно изменение цвета • фракция прямого билируби-
мочи и испражнений на более 34 мкмоль/л (более
20% от уровня ОБС);
• увеличение печени и/или
селезенки;
• наличие темной мочи и/или
обесцвеченного стула

Необходимо помнить о том, что у новорожденных, нахо-


дящихся на исключительно грудном вскармливании, жел-
туха может иметь два пика повышения билирубина (между
4-5-м и 14-15-м днями). В таких случаях наблюдается за-
78
медленное уменьшение интенсивности желтушного окра-
шивания кожных покровов, и желтуха может сохраняться до
12-й недели жизни ребенка. Данная желтуха диагностиру-
ется методом исключения иных патологических состояний
у здоровых доношенных детей при отсутствии нарушения
общего состояния. Такая желтуха не нуждается в прове-
дении медикаментозной терапии и прекращении грудного
вскармливания.

Лечение новорожденных с желтухой


yy Фототерапия (см. приложение 3).
yy Заменное переливание крови (см. приложение 4).
yy При наличии клинических данных, свидетельствующих о
других заболеваниях, – проводить лечение согласно со-
ответствующим протоколам.

Критерии выписки
yy При успешно проведенной фототерапии вопрос о вы-
писке ребенка из медицинского учреждения может быть
решен не ранее чем через 24 часа после завершения
фототерапии и в случае хорошего клинического состоя-
ния ребенка, отсутствия повышения желтушного окра-
шивания кожи после отмены фототерапии. Необходимо
наложить результат последнего измерения общего били-
рубина сыворотки крови на номограмму (см. график 1).
yy Если результат ОБС находится в зоне высокого риска,
или же в зоне высокого промежуточного риска при нали-
чии у ребенка сопутствующих факторов риска, существу-
ет высокая вероятность превышения уровня билирубина
в ближайшие дни до 95-й перцентили и выше, что может
потребовать лечения. В этом случае выписку следует от-
ложить как минимум на 24 часа или перевести новорож-
денного в неонатальное отделение.

79
1 – Зона высокого промежуточного риска.
2 – Зона низкого промежуточного риска.

График 1. Номограмма для определения риска значитель-


ной гипербилирубинемии (Bhutani).

yy Если результат ОБС находится в зоне низкого риска, ве-


роятность последующего нарастания гипербилирубине-
мии минимальна.
yy Если результат ОБС находится в зоне промежуточного
риска, необходимо учитывать наличие сопутствующих
факторов риска и решать вопрос о выписке индивидуаль-
но.
До выписки ребенка из медицинского учреждения необ-
ходимо обучить мать уходу и контролю за его состоянием.
После выписки из родильного стационара ребенка с жел-
тухой или при ее появлении после выписки необходимо:
yy оценить локализацию желтухи, общее клиническое со-
стояние ребенка, адекватность вскармливания;
yy при наличии желтушного окрашивания кожных покровов
только до уровня пупочной линии и наличии хорошего
клинического состояния ребенка рекомендуется наблю-

80
дать его дома без обязательного лабораторного обсле-
дования;
yy при распространении желтухи на конечности (особенно
ладони и подошвы – зоны 4-5 по шкале Крамера) и/или
длительном сохранении желтушного окрашивания этих
зон необходимо обеспечить направление ребенка в ме-
дицинское учреждение.

81
ПРИЛОЖЕНИЯ

82
Приложение 1
Алгоритм дифференциальной диагностики неонатальных желтух
(ВОЗ, 2003 ISBN 92 4 154622 0)
№ Признаки Предполагаемый
п/п Анамнез Клинические симптомы Обследование диагноз

1. Время развития желтухи в Тяжелая желтуха • Гемоглобин < 13 г/дл. Гемолитическая болезнь
первые 36 часов жизни Бледность кожи и слизи- • Гематокрит < 40%. новорожденного
• Риск АВО или Rh- стых оболочек. • Положительная проба
несовместимости между Генерализованные Кумбса. Провести мероприятия
матерью и ребенком. отеки. • Групповая АВО или Rh- по предупреждению ане-
1 • Дефицит Г6ФДГ у предыду- Мужской пол (только в несовместимость между мии и лечению гемолити-
щего ребенка. случае подтверждения матерью и ребенком. ческой желтухи.
• Семейные случаи дефици- дефицита Г6ФДГ). • Положительный скрининг
та Г6ФДГ, желтухи, анемии, на Г6ФДГ.
увеличения печени, удале-
ния селезенки.
Время развития желтухи со 1. Тяжелая желтуха. Отсутствует подтверждение Желтуха у недоношенно-
2-х по 5-е сутки 2. Маловесный ребе- других причин желтухи. го ребенка
нок (вес ребенка при
2
рождении < 2500,0 г или Провести фототерапию.
термин гестации
< 37 недель).
№ Признаки Предполагаемый
п/п Анамнез Клинические симптомы Обследование диагноз
Время развития желтухи со Тяжелая желтуха Сепсис Желтуха, связанная с
2-х по 7-е сутки Отсутствует подтверждение сепсисом
других причин желтухи.
3
Лечить сепсис и прово-
дить фототерапию (если
необходимо).
Срок развития желтухи со 2-х Тяжелая желтуха Отсутствует подтверждение Желтуха, связанная с
суток и позже других причин желтухи. дефицитом Г6ФДГ
4 Положительный скрининг
на Г6ФДГ. Лечить как гемолитиче-
скую болезнь.
Время развития энцефалопа- Тяжелая желтуха Положительная проба Билирубиновая энце-
тии с 3-х по 7-е сутки • Судороги Кумбса. фалопатия или ядерная
• Опистотонус желтуха
5
Позднее начало или от- • Ребенок вялый
сутствие лечения тяжелой • Летаргия
желтухи. • Вялое сосание

Примечание. Диагноз не может быть подтвержден при отсутствии симптомов, выделенных жирным шрифтом.
Наличие вышеуказанных признаков, еще не подтверждает диагноз. Диагноз подтвержден в случае наличия при-
знаков, выделенных курсивом. Наличие признаков, указанных простым шрифтом, помогает подтвердить диагноз,
но их отсутствие не исключает диагноз.

83
Приложение 2

84
Патогенетическая классификация неонатальных желтух
Желтуха, вызванная снижен- Желтуха, вызванная сниженной
Желтуха, вызванная повышенным
ной конъюгацией билирубина экскрецией билирубина (пре-
образованием билирубина (неконъюги-
(преимущественно неконъюги- имущественно с повышенной
рованная гипербилирубинемия)
рованная гипербилирубинемия) прямой фракцией билирубина)
Гемолитические причины 1. Болезнь Криглера-Найяра, 1. Гепатоцеллюлярные заболе-
1. Гемолитическая болезнь плода и но- тип 1 и 2. вания:
ворожденного с изоиммунизацией по: 2. Синдром Жильбера. • токсические;
• резус-фактору; 3. Гипотиреоидизм. • инфекционные;
• системе АВО; 4. Желтуха новорожденных, на- • метаболические.
• другим антигенам. ходящихся на грудном вскарм- 2. Синдром сгущения желчи.
2. Повышенный гемолиз, вызванный ливании. 3. Обструкция оттока желчи
приемом медикаментов. (билиарная атрезия):
3. Наследственные гемолитические • внепеченочная;
анемии. • внутрипеченочная.
Негемолитические причины:
• кровоизлияния;
• полицитемия.
Усиленная энтерогепатическая циркуля-
ция билирубина (атрезия тонкой кишки;
пилоростеноз; болезнь Гиршпрунга;
желтуха, связанная с грудным вскармли-
ванием)
Приложение 3

Стандарт фототерапии

Процедура проводится медицинской сестрой или


врачом.

Определение
Фототерапия (ФТ) – процедура, при которой под воздей-
ствием синего или холодного белого света на глубине 2 мм
кожного покрова происходят химические реакции, в результа-
те которых свободный (непрямой) билирубин превращается
в нетоксичную форму и выводится из крови через кишечник и
почки.

Цель
yy Снизить в крови уровень непрямого билирубина.

Показания к ФТ
Уровень общего сывороточного билирубина, при котором
показана ФТ (см. табл. 1 и график 1).

85
Таблица 1
Концентрация общего билирубина в плазме,
в зависимости от возраста (мкмол/л)*
Фототерапия
Возраст
Доношенный ребенок Любой фактор риска*
1-й день Любая видимая желтуха
2-й день 260 220
3-й день 310 270
4-й день и позже 340 290

График 1. Выбор тактики лечения ГБН.

* Факторы риска повышения уровня общего сывороточного билирубина:


yy недоношенность;
yy сепсис;
yy гипоксия;
yy ацидоз;
yy гипопротеинемия.

86
Средства
yy Лампы голубого (длина волны 425-470 нм) или дневного
света (длина волны 550-600 нм), срок работы согласно ин-
струкции (2000 часов и др.). Лампы дневного света менее
эффективны.
yy Очки для глаз ребенка.
yy Инкубатор (кювез) либо стол с подогревом, либо обычная
кроватка.

Процедура

Режимы фототерапии
Непрерывная ФТ – производится в течение суток, до-
пустимы перерывы для вскармливания, процедур и др. Ис-
пользуется при выраженной гипербилирубинемии.
Прерывистая ФТ – производится с определенными
временными интервалами.
Двойная ФТ – ФТ повышенной интенсивности, когда
ребенок укладывается в специальную «камеру», в которой
лампы ФТ расположены со всех сторон или ребенок осве-
щается с двух сторон, при использовании обычной лампы
и светящегося матраца. Применяется в наиболее тяжелых
случаях или в сочетании с ЗПК.
yy Уложить раздетого ребенка, соблюдая температурный
режим.
yy Надеть на глаза очки.
yy Расположить лампу на расстоянии 30-50 см над ребенком
(согласно инструкции).
yy Менять положение ребенка каждые 2-4 часа.
yy Измерять подмышечную температуру тела каждые 1-2
часа. При наличии электронного температурного датчика,
измерять температуру тела непрерывно.
yy Взвешивать ребенка 2 раза в сутки.
yy Сделать запись о проведенной процедуре.
yy Поощрять частое грудное вскармливание.
87
Осложнения:
yy увеличение неощутимых потерь жидкости от 30 до 100%;
yy гипертермия;
yy изменение характера (зеленого цвета) и частоты стула;
yy поражение глаз;
yy транзиторная сыпь на коже;
yy сонливость;
yy синдром «бронзового ребенка» (нарастание в сыворотке
крови продуктов фотодеструкции меди и накопление их в
коже, что придает ей бронзовый оттенок);
yy тромбоцитопения.

Прекращение ФТ
Решение о прекращении ФТ следует принимать после
снижения интенсивности желтухи и оценки динамики кон-
центрации общего билирубина в сыворотке крови.

88
Приложение 4

Стандарт заменного переливания крови (ЗПК)

Процедура проводится врачом.

Цели:
yy удалить избыток сывороточного билирубина для предот-
вращения билирубиновой энцефалопатии;
yy удалить сенсибилизированные эритроциты младенца и
циркулирующие антитела для прекращения гемолиза
эритроцитов;
yy устранить анемию для стабилизации гемодинамики и
улучшения оксигенации.

Показания
yy Концентрация общего билирубина в крови вены пупови-
ны при рождении >85мкмол/л и Hb < 110 г/л.
yy Почасовой прирост концентрации общего билирубина
>8,5 мкмол/л/час с интервалом обследования ребенка
6-8 часов.
yy Концентрация общего билирубина >340 мкмол/л в любом
возрасте, если имеются факторы риска:
–– отягощенный акушерский анамнез (нарастание титра
антител во время данной беременности, выкидыш, ге-
молитическая болезнь новорожденных у предыдущих
детей);
–– недоношенность;
–– сепсис;
–– гипоксия;
–– ацидоз;
–– гипопротеинемия.

89
yy Клиническое проявление ядерной желтухи в любом воз-
расте (сонливость, повышенная возбудимость, измене-
ние мышечного тонуса, отказ от пищи, вздрагивание, су-
дороги, гипертермия, пронзительный крик, кома).
При решении вопроса о ЗПК можно пользоваться ниже-
приведенными кривыми (см. график 1).

График 1. Выбор тактики лечения ГБН.

Средства для проведения ЗПК:


yy эритроцитарная масса;
yy свежезамороженная плазма;
yy стерильный халат;
yy стерильные маска и колпак;
yy стерильные пеленки;

90
yy стерильный перевязочный материал (салфетки, шарики);
yy стерильная шелковая нить;
yy стерильные инструменты (скальпель, ножницы, зажим,
пинцет);
yy стерильные перчатки;
yy защитные очки;
yy одноразовые шприцы 10-20 мл (не менее 20 шт.);
yy емкость для сбора шприцев с выведенной кровью;
yy центральный венозный катетер;
yy лоток для использованного перевязочного материала;
yy физиологический раствор;
yy раствор глюконата кальция 10-процентный (если исполь-
зуется цитратная кровь);
yy кислород (по необходимости);
yy противошоковый и реанимационный наборы;
yy монитор (по возможности);
yy источник лучистого тепла;
yy реанимационный столик;
yy инструментальный столик;
yy термометр;
yy водяной термометр;
yy протокол заменного переливания крови.
yy антисептический раствор (70-процентный этиловый
спирт).

Процедура
Перед процедурой ЗПК следует рассчитать необходи-
мый объем эритроцитарной массы и плазмы (общий объ-
ем препаратов крови для ЗПК должен составлять 2 объема
циркулирующей крови ребенка, т. е. 80 мл/кг х 2 – для до-
ношенного ребенка и 90 мл/кг х 2 – для недоношенного ре-
бенка).

91
Выбор компонентов донорской крови следует проводить
с учетом группы крови ребенка и матери и в зависимости от
причины гемолитической болезни:

При Rh-гемолитической болезни:


yy Rh-отрицательная эритроцитарная масса (ЭМ), соответ-
ствующая группе крови новорожденного или 0 (I) группы,
и плазма AB (IV) группы или соответствующая группе
крови ребенка в соотношении 2:1.

При ABO-гемолитической болезни:


yy эритроцитарная масса 0 (I) группы с Rh, соответствующая
Rh-фактору новорожденного, либо Rh-отрицательная и
плазма AB(IV) группы или соответствующая группе крови
ребенка в соотношении 2:1;
yy если у матери 0 (I) группа Rh-отрицательная, то берется
эритроцитарная масса 0 (I), группы Rh-отрицательная с
плазмой AB(IV) группы или соответствующая группе кро-
ви ребенка в соотношении 2:1.
yy Эритроцитарная масса должна быть обследованная,
фильтрованная и не старше 3-х дней с момента заготов-
ки. По возможности, следует использовать отмытые эри-
троциты.
yy Получить письменное согласие родителей.
yy Перед процедурой сверить данные ребенка.
yy Повторно проверить группу крови ребенка и донора.
yy Проверить кровь донора и реципиента на совместимость
в условиях лаборатории.
yy Процедуру проводить в отдельном помещении, соблю-
дая принципы асептики, антисептики и теплового режи-
ма.
yy Во время процедуры ЗПК должны участвовать неонато-
лог и 1-2 медицинские cестры.
yy Подготовить рабочее место для ЗПК.

92
yy Эритроцитарную массу и плазму согреть на водяной
бане, температура воды которой не должна превышать
37°С.
yy Вымыть руки и обработать антисептиком.
yy Медсестре надеть стерильную одежду и стерильные пер-
чатки.
yy Набрать эритроцитарную массу и плазму в отдельные
шприцы (для доношенных – по 20 мл, для недоношенных
– по 10 мл); соотношение количества шприцев с эритро-
цитарной массой и количества шприцев с плазмой долж-
но составлять 2:1.
yy Разложить шприцы с набранной эритроцитарной массой
и плазмой на стерильно накрытом инструментальном
столике под источником лучистого тепла в следующем
порядке: два шприца с эритроцитарной массой и один – с
плазмой и т. д.
yy Уложить ребенка на предварительно согретый столик.
yy Неонатологу вымыть руки и обработать антисептиком.
yy Обработать операционное поле.
yy Надеть стерильную одежду и стерильные перчатки.
yy Операционное поле обложить стерильными пеленками.
yy Произвести катетеризацию центральной вены.

Если катетер уже был установлен до проведения проце-


дуры ЗПК, необходимо завернуть его в стерильную пе-
ленку или салфетку во время обработки операционного
поля, а кончик катетера тщательно обработать 70-про-
центным спиртом.

yy Стерильным шприцем взять 2-5 мл крови ребенка для


определения общего билирубина, глюкозы, Hb, Ht, эри-
троцитов.
yy Процедура ЗПК проводится путем поочередного введения
соответствующих компонентов крови и выведения крови
ребенка.
93
yy ЗПК следует начинать с введения компонентов крови.
yy После каждых 100 мл введенной и выведенной крови ре-
бенку, с целью нейтрализации цитрата, вводить глюконат
кальция в дозе 1 мл.
yy Из последней порции выведенной крови взять 2-5 мл кро-
ви ребенка для определения общего билирубина, глюко-
зы, концентрации кальция в крови.
yy ЗПК заканчивать введением эритроцитарной массы.
yy При выраженной анемии можно дополнительно ввести
эритроцитарную массу из расчета 10 мл/кг.
yy Во время проведения ЗПК необходимо тщательно реги-
стрировать количество введенной и выведенной крови в
истории развития новрожденного.
yy Сделать запись о проведенной процедуре.

Осложнения
yy Сосудистые:
–– эмболия;
–– тромбоз;
–– перфорация;
–– вазоспазм;
–– ишемия печени;
–– ишемия кишечника.
yy Сердечные нарушения:
–– аритмия;
–– гиперволемия;
–– асистолия;
–– электролитный дисбаланс – гиперкалиемия, гиперна-
триемия, гипокальциемия, ацидоз, алкалоз;
–– нарушение свертываемости крови;
–– тромбоцитопения;
–– инфекция;
–– гипотермия;
–– гипогликемия;
–– трансфузионные реакции.

94
Мониторинг во время процедуры
yy Цвет кожных покровов и состояние микроциркуляции.
yy Частота сердечных сокращений.
yy Частота дыхания.
yy Температура.
yy Артериальное давление (по возможности).
yy Сатурация крови (по возможности).

Наблюдение после ЗПК


yy Цвет кожных покровов и состояние микроциркуляции.
yy Частота сердечных сокращений.
yy Частота дыхания.
yy Артериальное давление (по возможности).
yy Сатурация крови (по возможности).
yy Регистрировать почасовой диурез.
yy Уровень билирубина в крови (через 8 часов).
yy Уровень глюкозы в крови.
yy Общий анализ мочи.
yy Общий анализ крови (не раньше, чем через 12 часов).

95
96
ПРИСТУП СУДОРОГ У НОВОРОЖДЕННОГО
МКБ-10
Р 90 – Судороги у новорожденных

Судороги у новорожденного – это любое прерывистое


непроизвольное мышечное сокращение.
Приступ – внезапное ухудшение состояние здоровья, со-
провождающееся эпизодом болезни.

Этиология
yy Гипоксически-ишемическая энцефалопатия.
yy Метаболические причины (нарушения электролитного ба-
ланса и равновесия кислот и оснований, токсины, лекарст-
венно-индуцируемые судороги):
–– гипогликемия;
–– гипокальциемия;
–– гипомагнезиемия;
–– гипонатриемия или гипернатриемия;
–– пиридоксинзависимые судороги.
yy Инфекции (бактериальные и вирусные менингиты и ме-
нингоэнцефалиты, внутриутробные инфекции):
–– менингиты;
–– сепсис;
–– TORCH-инфекция.
yy Внутричерепные кровоизлияния различной локализации.
yy Полицетемия.
yy Врожденные аномалии мозга (церебральные дисгене-
зии).
yy Хромосомные синдромы.
yy Наследственные нейрокожные синдромы.
yy Наследственные дефекты метаболизма.
yy Опухоли головного мозга.
yy Доброкачественные семейные неонатальные судороги.

97
yy Доброкачественные идиопатические неонатальные судо-
роги.
yy Ранняя миоклоническая энцефалопатия.
yy Ранняя инфантильная эпилептическая энцефалопатия.

Анамнез
yy Течение беременности: наркотическая или медикамен-
тозная зависимость матери, инфекции.
yy Течение родов: асфиксия, гипоксия, травма.
yy Семейный анамнез: судороги в период новорожденности
у родственников, неясные случаи смерти в семье в нео-
натальном периоде.
yy Время появления судорог.

Классификация
Тонические судороги – судороги длительного спазма:
yy генерализованные – фиксированная поза со сгибанием
верхних конечностей и разгибанием нижних, либо – поза
по типу децеребрационной ригидности;
yy фокальные – тоническое напряжение головы, флексия
или экстензия одной конечности, тоническая девиация
глазных яблок или кратковременная фиксация взора;
yy вегетативные реакции (слюнотечение, слезотечение),
апноэ, изменения частоты сердечных сокращений.
Клонические судороги – ритмичные подергивания ко-
нечностей или различных мышечных групп:
yy генерализованные;
yy фокальные – наиболее часто вовлекаются мышцы лица
и одной конечности;
yy могут возникать как одновременно в различных частях
тела, так и в одной мышечной группе с последующим
распространением на другие участки тела, обычно не-
регулярны, но ритмичны, могут сочетаться с адверсией
головы и глаз, сознание, как правило, не нарушено;
98
yy мультифокальные – одновременное подергивание не-
скольких мышечных групп;
yy миоклонические – быстрые и кратковременные подер-
гивания определенных частей тела, причинами которых
являются структурные аномалии мозга и метаболические
нарушения, связанные с врожденными дефектами обме-
на веществ.
Скрытые (минимальные) судороги или малые субтиль-
ные судороги:
yy ребенок может быть в сознании;
yy повторяющееся мигание глаз, косоглазие, или фиксация
взгляда, патологическое движение языка и губ; почмоки-
вание, жевательные движения, зевание, патологический
крик;
yy непреднамеренные движения конечностей – «плавание»
или «езда на велосипеде»;
yy вегетативные реакции: слюнотечение, слезотечение, из-
менение частоты сердечных сокращений, апноэ.
Мышечные спазмы – симптомы столбняка новорожденно-
го, билирубиновая ядерная энцефалопатия новорожденных
при ГБН:
yy непроизвольное сокращение мышц, продолжающееся от
нескольких секунд до нескольких минут;
yy упорно и крепко сжатые кулачки;
yy тризм (крепко сжатые нижняя и верхняя челюсть; рот
ребенка сжат, невозможность открыть рот, губы плотно
прижаты, напоминая «рыбий рот»);
yy опистотонус (чрезмерное выгибание тела, с запрокину-
тыми назад головой и пятками и изогнутым вперед туло-
вищем);
yy вызывается прикосновением, светом или шумом;
yy ребенок все время в сознании, часто плачет от боли.

99
Клиническая картина
Клиническая картина судорог вариабельна:
yy повторяющиеся подергивания мышц конечностей или
лица;
yy длительное синхронное или асинхронное разгибание или
сгибание рук и ног;
yy апноэ – спонтанная остановка дыхания более чем на 20
секунд;
yy у детей на ИВЛ это может быть любое ритмично повто-
ряющееся изменение жизненных параметров, острое,
переходящее ухудшение состояния с брадикардией, рез-
кая потеря мышечного тонуса, гипервентиляция, бради-
кардия.
Таблица 1
Дифференциальная диагностика тремора и судорог

Характерные
Тремор Судороги
признаки
Патологические
– +
движения глаз
Провоцируется
+ -
стимуляцией
Прекращаются при
+ –
пассивном сгибании
Вегетативные
– +
изменения
Оба двигательных
компонента (сгиба- Клонус – движе-
ние и разгибание) ния имеют бы-
Вид движений
имеют одинако- стрый и медлен-
вую амплитуду и ный компоненты
частоту

100
Лечение

Судороги у новорожденного – это экстренное


состояние, требующее проведения неотложных
мероприятий.

1. Обеспечьте проходимость дыхательных путей и дыха-


тельную поддержку (оксигенотерапия), подачу увлажненно-
го подогретого кислорода.
2. Обеспечьте внутривенный доступ для введения лекар-
ственных препаратов.
3. Введите противосудорожный препарат. Препаратом
выбора является фенобарбитал для внутривенного введе-
ния*.
4. При отсутствии фенобарбитала, введите диазепам из
расчета 0,1-0,3 мл/кг (см. «Медикаментозная противосудо-
рожная терапия»).
5. Определите уровень глюкозы в крови.
6. При отсутствии данных об уровне глюкозы в крови или
если уровень глюкозы меньше, чем 2,6 ммоль/л – введите
10-процентный раствор глюкозы из расчета 2 мл/кг массы
тела внутривенно медленно в течение 5 минут (болюсно).
7. Учитывая высокий риск угнетения дыхания при введе-
нии противосудорожных препаратов, будьте готовы обеспе-
чить адекватную дыхательную поддержку, вплоть до пере-
вода на искусственную вентиляцию легких.
8. Мониторинг жизненно важных параметров (ЧСС; ЧД;
АД; температура тела, сатурация кислорода).

* Препарат должен пройти регистрацию в Кыргызской Республике.

101
9. При необходимости для профилактики аспирации вве-
дите желудочный зонд (например, во время судорог может
быть рвота молоком).
10. Поддерживайте принципы «минимального дотра-
гивания»:
yy избегать чрезмерного освещения в палате (накрыть инку-
баторы, использовать источники концентрированного све-
та);
yy соблюдать тишину (разговаривать тихо; не хлопать дверь-
ми или дверцами инкубатора и др.);
yy свести к минимуму количество рутинных процедур (пелена-
ние, отсасывание слизи, осмотр врача и т. д.), сгруппировать
их;
yy избегать ненужных и частых обследований новорожден-
ного;
yy использовать неинвазивные методы наблюдения за ре-
бенком.

Медикаментозная противосудорожная
терапия

Барбитураты
Фенобарбитал – начальная доза 10-20 мг/кг внутривенно.
Вводить очень медленно (10-15 минут). При некупирующих-
ся судорогах в течение 30 минут можно повторить 5-10 мг/кг
внутривенно), максимальная доза – 40 мг/кг.
yy Поддерживающая доза – 3-6 мг/кг/сутки (каждые 12 часов).
yy Если внутривенный доступ не обепечен, введите однократно
20 мг/кг внутримышечно, медленно.
Побочные эффекты: апноэ, снижение АД, остановка серд-
ца, нарушение функции печени.

102
Если введение фенобарбитала оказалось неэффектив-
ным и судороги продолжаются или возобновляются в тече-
ние 6 часов, назначьте фенитоин.
Фенитоин (дилантин, дифантоин) – в 5 мл 250 мг.
yy Вводится только внутривенно. Доза 15-20 мг/кг. Вся доза
разводится в 15 мл только физиологического раствора и
вводится в течение 20-30 минут со скоростью 0,5 мл/мин.
или со скоростью 1 мл/кг в мин.
yy Можно ввести перорально через зонд.
Побочные эффекты: брадикардия до остановки сердеч-
ной деятельности, гипотензия, нарушение функции печени,
лейкопения.

Бензодиазепины
yy Диазепам (в 2 мл – 10 мг) – одноразовая доза 0,1-1,0 мг/кг
(средняя доза – 0,6 мг/кг) внутривенно (дозу необходимо
титровать).
yy Действие препарата кратковременное – 15-30 минут.
yy Максимальная концентрация – 1 мг/мл, скорость введения
– не более 0,5 мг/мин.
yy Возможно непрерывное введение (инфузионный насос) со
скоростью 0,3-0,5 мг/кг/час.
yy Лоразепам (ativan) – одноразовая доза 0,05-0,1 мг/кг за
2-5 мин.; действие – через 5 минут.
Можно повторять введение по показаниям каждые
4-8 часов.
Побочные эффекты: апноэ, гипотензия, остановка дыха-
ния и сердца.

103
Другие медикаменты
yy Оксибутират натрия (ГОМК) – начальная доза 80-150 мг/кг.
Максимальная доза – 250 мг/кг.
yy Можно повторять каждые 6 часов или вводить непрерывно
со скоростью 25-30 мг/кг/час.
Пероральные препараты. Возможно введение через
желудочный зонд или �������������������������������������
per����������������������������������
���������������������������������
rectum���������������������������
(развести препарат в физи-
ологическом растворе).
Применяются как поддерживающая терапия до перевода
в специализированное отделение и консультации врача не-
вропатолога.
yy Если эффективен фенобарбитал, продолжить его
пероральное назначение, поддерживающая доза – 5-10
мг/кг в сутки, в 2-3 приема.
yy Валпроат (depacin, depakote, convulex) – начальная доза
20-25 мг/кг в сутки, в 2-3 приема.

Лабораторное обследование
yy Сахар крови (гипогликемия)*.
yy Общий анализ крови* (полицетемия, анемия, лейкоцитар-
ный сдвиг влево).
yy Кальций крови (гипокальциемия).
yy Натрий крови (гипо- или гипернатриемия).
yy Кислотно-щелочное равновесие (метаболический ацидоз).
yy Газы крови (гипоксия, дыхательный ацидоз).
yy С-реактивный белок (инфекция).
yy Посев крови на стерильность (сепсис).
yy Обследование на TORCH-инфекцию.

* Обязательные тесты.

104
yy Люмбальная пункция (менингит; ВЖК – внутрижелудочко-
вое кровоизлияние; гидроцефалия).
yy Нейросонография.
yy ЭЭГ.
В условиях Кыргызстана вышеперечисленные тесты сле-
дует проводить по мере доступности.

Консультации специалиста (вторичный или


третичный уровень)
yy Невропатолог.
yy Окулист.

Показания для перевода


Наличие повторных некупирующихся судорог является
показанием для перевода на вторичный или третичный уро-
вень или в специализированное неврологическое отделе-
ние.

Критерии выписки домой:


yy у ребенка: равномерное дыхание, нет проблем, которые
необходимо лечить стационарно;
yy стабильная температура тела – 36,5-37,5°C;
yy налажено грудное вскармливание или вскармливание
альтернативным методом;
yy ребенок набирает вес.

105
ПРИЛОЖЕНИЯ
Приложение 1
Инфузионная терапия при судорогах

Внутривенное введение жидкости обеспечивает ее необ-


ходимое количество, минимальный уровень калорий и элек-
тролитов.
yy Определите необходимый объем инфузии согласно весу и
возрасту ребенка.
yy Используйте 10-процентный раствор глюкозы в первые
3 дня жизни ребенка.
yy Назначайте 60 мл/кг в первые 24 часа.
yy Контролируйте диурез.
Суточная потребность жидкости у новорожденных

День жизни 1 2 3 4 5 6 7+
Мл/кг 60 80 100 120 140 150 160+

Отдельные состояния
Гипогликемические судороги – около 9% неонатальных
судорог (см. протокол «Гипогликемия у новорожденных»).
Гипокальциемические судороги – около 14% неона-
тальных судорог.

Ранние судороги:
yy манифестация судорог на 2-3 сутки жизни;
yy при недоношенности, пренатальной гипотрофии,
сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности, са-
харном диабете у матери;
yy снижение кальция <1,75 ммоль/мл в крови;
yy прогноз благоприятен;
106
yy антиконвульсанты не показаны;
yy введение препаратов Са из расчета (см. таблицу 2).

Поздние судороги – около 3% неонатальных судорог:


yy манифестация на 14-е сутки жизни;
yy при врожденном гипотиреозе и гипопаратиреозе, синдро-
ме DiGeorge, почечной недостаточности, нарушении мета-
болизма витамина Д и др.;
yy снижение кальция <1,75 ммоль/мл в крови;
yy тетания (симптомы Хвостека, Труссо, Люста);
yy прогноз относительно неблагоприятен;
yy показано назначение антиконвульсантов.

Гипонатриемические неонатальные судороги:


yy снижение натрия в крови менее 120 ммоль/л;
yy симптомокомплекс «вялого ребенка»;
yy бульбарные или псевдобульбарные нарушения;
yy при рвоте, диарее, надпочечной недостаточности, тера-
пии мочегонными и др.;
yy прогноз благоприятен;
yy назначение препаратов Na (NaCL);
yy антиконвульсанты не показаны.

Пиридоксинзависимые судороги:
yy очень раннее начало (иногда пренатально или в первые
часы жизни);
yy повторный характер приступов;
yy эпилептический статус;
yy неэффективность антиконвульсантов;
yy прогноз благоприятен при своевременной адекватной те-
рапии (внутривенное введение пиридоксина);
yy пиридоксин – начальная доза – 50-100 мг/кг; поддержива-
ющая доза – 10 мг/кг в сутки перорально.

107
Приложение 2

Потребности новорожденных
в основных электролитах

Таблица 1
Нормативные показатели электролитов крови

Показатели Норма
Содержание глюкозы в крови 2,6-5,5 ммоль/л
Содержание кальция в крови 1,75-2,73 ммоль/л
Содержание натрия в крови 134-146 ммоль/л
Содержание калия 3,0-7,0 ммоль/л

Таблица 2
Потребности новорожденных в основных электролитах

Возраст (сутки)
Электролиты
1 2 3 4 5-7 >7
Потребность в ммоль/кг/сутки
2-3
Натрий 1 1-2 1-2 2-3
(<1500.0 – 3-5)
Калий 0-1 1 1 1-2 2-3
Кальций 0,5 0,5-1 1 1-2 2

При расчете потребностей в основных электролитах не-


обходимо учитывать молярную концентрацию наиболее ча-
сто используемых инфузионных растворов:

108
yy 1 ммоль Na = 1 мл 6-процентного раствора NaCl = 5,4 мл
0,9-процентного раствора NaCl (1 мл 0,9-процетного рас-
твора NaCl содержит 0,154 ммоль Na);
yy 1 ммоль K = 1 мл 7,6-процентного раствора KCl;
yy 1 ммоль Ca = 4,4 мл 10-процентного раствора глюконата
кальция (1 мл 10-процентного раствора глюконата каль-
ция содержит 0,225 ммоль Ca);
yy 1 ммоль Mg = 1 мл 25-процентного раствора сульфата маг-
ния;
yy 1 ммоль HCO3 = 1 мл 8,4-процентного раствора гидрокар-
боната натрия (0,5 ммоль раствор – 1 мл 4,2-процентного
гидрокарбоната натрия).

109
110
МАЛОВЕСНЫЙ НОВОРОЖДЕННЫЙ РЕБЕНОК
Шифр – P 05

Определение
Маловесный ребенок – новорожденный младенец с
массой тела менее 2500 г.
К этой категории новорожденных относятся:
yy новорожденный с малой массой тела – менее 2500 г (2499-
1500 г):
–– новорожденные с очень малой массой тела – менее
1500 г (1499-1000 г);
–– младенцы с чрезвычайно малой массой тела при рожде-
нии – менее 1000 г (999-500 г).
Недоношенный ребенок – младенец, родившийся с 22
до 37 недель гестации.
Доношенный новорожденный с задержкой внутриу-
тробного развития – младенец, родившийся со сроком ге-
стации более 37 недель с показателями физического раз-
вития, меньшими для данного гестационного возраста (< 10
перцентили по перцентильным таблицам).
Недоношенный новорожденный с задержкой внутри-
утробного развития – младенец, родившийся со сроком
гестации менее 37 недель с показателями физического раз-
вития, меньшими для данного гестационного возраста (< 10
перцентили по перцентильным таблицам).
Cуществует 2 категории маловесных детей:
1) ребенок, родившийся до 37 недели беременности с ве-
сом менее 2500 г;
2) ребенок, родившийся после 37 недель беременности с
весом менее 2500 г.

111
Основные причины рождения маловесных детей
yy Вредные привычки во время беременности (алкоголь,
наркотики, курение).
yy Неправильное питание матери, анемия.
yy Бактериальные инфекции (стрептококк гр. В, кишечная па-
лочка, листерия).
yy Вирусные инфекции (грипп, корь, цитомегаловирус).
yy Паразитарные инфекции (малярия, токсоплазмоз).
yy Гипертензия во время беременности, преэклампсия.
yy Многоплодная беременность (двойни, тройни).
yy Аномалии матки или плаценты.
yy Дородовое излитие околоплодных вод.
yy Врожденные пороки и генные мутации плода.

Классификация новорожденных с низким весом:


yy малый к сроку гестации;
yy недоношенный новорожденный.

Критерии оценки состояния новорожденного


с низким весом:
yy дыхание;
yy сердцебиение;
yy вес/срок беременности;
yy родовой дефект/травма.
Оценка соответствия сроку гестации новорожденных
детей проводится с помощью карт внутриутробного роста,
согласно графику веса младенца относительно срока бере-
менности матери (см. приложение 1).
Оценка зрелости новорожденных проводится по 6 призна-
кам физической и 6 признакам нервно-мышечной зрелости
шкалы «Ballard» (см. приложение 2).

112
Оценка развития патологических состояний
у маловесных новорожденных детей

Дыхательные нарушения
Для выявления дыхательных расстройств необходи-
мо контролировать:
yy частоту дыхания, экспираторные стоны, втяжение грудной
клетки, наличие апноэ:
–– при контакте «кожа к коже»;
–– в инкубаторе или под источником лучистого тепла каж-
дые 15 минут в течение 1 часа;
–– каждые 30 минут в течение 2-х часов в родильной ком-
нате.
Оценка степени дыхательных расстройств проводится
после рождения младенца в течение первых 3-х часов жизни
(см. таблицу 1).
При наличии оценки 0 баллов следует обеспечить тепло-
вой комфорт, грудное вскармливание, наблюдение за мало-
весным ребенком и консультирование матери по уходу за ее
младенцем.
При выявлении признаков дыхательных нарушений не-
обходимо оказать дыхательную поддержку и перевести мла-
денца в специализированное отделение.

Уход за новорожденными с малой массой тела


При отсутствии патологических состояний включает сле-
дующие основные принципы:
1) обеспечение сохранения тепла (см. приложение 3);
2) обеспечение адекватного потребления калорий (см. при-
ложение 4);
3) профилактика и лечение гипогликемии (см. приложе-
ние 5).

113
Таблица 1

114
Оценка степени дыхательных расстройств у новорожденных детей

Втяжение
Частота Характер
Количество Наличие уступчивых Экспиратор-
дыханий дыхания при
баллов цианоза мест грудной ные стоны
в минуту аускультации
клетки

Отсутствует-
Дыхание пуэ-
0 <60 при дыхании Отсутствует Отсутствуют
рильное
21% О2

При дыхании Выслушивают- Заметно осла-


1 60-80 Умеренное
40% О2 ся стетоскопом бленное

Выслушивают- Резко ослаблен-


При дыхании > Значитель-
2 >80 ся на расстоя- ное или не вы-
40% О2 ное
нии слушивается
Специальная подготовка к рождению
маловесного ребенка
yy Родильный зал должен быть заранее подготовлен и обо-
грет, температура в родильной комнате должна состав-
лять +28°С;
yy Следует подготовить теплые пеленки, шапочку, носки,
теплое одеяло, теплый инкубатор.
yy Специально обученный персонал с оборудованием для
реанимации (включая ларингоскоп и лекарственные пре-
параты) должен находиться в родильном зале.
yy Особое внимание следует уделить профилактике гипо-
термии и инфекций.
yy Оптимальный способ предупреждения гипотермии – обе-
спечение немедленного контакта «кожа к коже», если ре-
бенок не нуждается в реанимации.
yy Реанимационные мероприятия следует проводить под
источником лучистого тепла или в инкубаторе.

Уход за маловесным ребенком при рождении


yy Строгое соблюдение универсальных мер предосторож-
ности (соблюдение стандарта мытья рук, использование
чистой одежды для новорожденного, ограничение инва-
зивных процедур, использование стерильных инструмен-
тов).
yy Предупреждение гипотермии (обеспечение температуры
в родильном зале и в операционной +28°С).
yy При рождении младенца со сроком гестации 34-36 не-
дель, акушерка выкладывает ребенка на грудь или живот
матери – контакт «кожа к коже», обтерев теплой пелен-
кой, затем второй теплой пеленкой накрывает младенца,
надевает шапочку и носочки, укрывает мать и ребенка
теплым одеялом.

115
yy При рождении глубоконедоношенного младенца со сро-
ком гестации 32-33 недели выкладывание ребенка на
контакт «кожа к коже» решается индивидуально.
yy При завершении пульсации пуповины или через 1 минуту
после рождения, акушерка накладывает зажим на
пуповину.
yy В конце 1-й и 5-й минуты врач педиатр или неонатолог
оценивает состояние ребенка по шкале Апгар (во время
контакта «кожа к коже») и отмечает его в истории разви-
тия новорожденного.
yy Следует оказать поддержку матери в особенностях ухода
и кормления маловесного ребенка, убедить ее в важно-
сти раннего начала и необходимости кормления грудью.
yy В родильной комнате должен постоянно находиться
квалифицированный медицинский персонал (во время
контакта «кожа к коже») – врач педиатр или неонатолог,
акушер-гинеколог, акушерка или детская медицинская
сестра для оценки цвета кожных покровов и слизистых,
характера и частоты дыхания, частоты сердечных сокра-
щений.
yy Необходимо контролировать дыхание ребенка каждые
15 минут в течение первого часа и каждые 30 минут в
течение второго часа в родильной комнате (нормальная
частота дыханий составляет 30-60 в минуту), наличие
экспираторных стонов, выраженное втяжение грудной
клетки, апноэ.
yy Следует избегать проведения ненужных клинических об-
следований, процедур и отлучения ребенка от матери.
yy Контакт «кожа к коже» проводится не менее 2-х часов
при стабильном клиническом состоянии маловесного
ребенка.
yy При появлении признаков готовности к грудному вскарм-
ливанию (ребенок открывает рот, поворачивает голову,

116
проявляет активные движения) акушерка помогает при-
ложить ребенка к груди матери.
yy При отсутствии признаков готовности к грудному вскарм-
ливанию, необходимо приложить ребенка к груди матери
для колонизации материнской флорой и стимуляции лак-
тации.
yy Врач педиатр или неонатолог должен информировать
мать об особенностях ухода и кормления маловесного
ребенка (см. приложения 6, 7).
yy Через 30 минут после рождения, во время контакта «кожа
к коже», необходимо измерить температуру тела ребенка
термометром от 35°С в подмышечной области и продол-
жить измерение температуры каждые 30 минут в тече-
ние первых 2-х часов после рождения; занести в историю
развития новорожденного.
yy В послеродовой период матерей следует обучить изме-
рять температуру ребенка 3 раза в день или выявлять
гипотермию прикосновением к его подошвам.
yy Через 1 час проведения контакта «кожа к коже», после
обработки рук, акушерка проводит профилактику го-
нобленореи, закладывая 1-процентную тетрациклино-
вую или 0,5-процентную эритромициновую мазь в глаза
ребенка.
yy После завершения контакта «кожа к коже», осмотр ново-
рожденного ребенка проводится врачом педиатром или
неонатологом на теплом пеленальном столике под ис-
точником лучистого тепла.
yy Ребенок переводится в послеродовое отделение с мате-
рью в контакте «кожа к коже», или в кувезе, или в кроват-
ке с подогревом.
yy Медицинская помощь в родильной комнате или опера-
ционном блоке глубоконедоношенным младенцам со
сроком гестации менее 32 недель проводится согласно
протоколу первичной реанимации новорожденного.

117
Таблица 1
Оценка адаптации новорожденного
с малой массой тела после рождения

Признаки Физиологические параметры


Частота сердечных сокраще-
100-160 в мин.
ний
Частота дыхания 30-60 в мин.
Экспираторный тип, умерен-
Характер дыхания ное втяжение податливых
мест грудной клетки
Невыраженный центральный
Окраска слизистых оболочек
цианоз
Флексорное и полуфлексор-
Положение
ное (умеренная гипотония)
Движения активные или
Активные движения равномерно понижены (уме-
ренная гипотония)

Критерии выписки новорожденных


с малой массой тела
Вес ребенка составляет 1800-2000 г или даже 1500 г, и
если соблюдены следующие показания:
yy хорошее состояние здоровья;
yy стабильное увеличение веса (по крайней мере в течение
3-х дней подряд);
yy хорошая терморегуляция;
yy хороший сосательный рефлекс;
yy мать в состоянии осуществлять уход за ребенком дома

118
ПРИЛОЖЕНИЯ
Приложение 1

Недоношенный Доношенный Переношенный

Полных недель гестации

Данный график классифицирует новорожденных в соот-


ветствии с весом при рождении и гестационным возрастом.
Область между двумя черными линиями показывает нор-
мальное развитие плода. Область под нижней линией по-
казывает недостаточное развитие плода или маленьких к
сроку гестации новорожденных. Область над верхней лини-

119
ей показывает чрезмерное развитие плода или крупных для
своего гестационного возраста младенцев. В зависимости
от гестационного возраста, к недоношенным относятся но-
ворожденные с 22 до 37 недель внутриутробного развития,
к доношенным – от 37 до 42 недель включительно и свыше
43 недель гестации – переношенные новорожденные.

120
Приложение 2

Классификация и определение степени зрелости


новорожденного (обследование по шкале
«Ballard»)
Это один из наиболее широко используемых тестов для
определения гестационного возраста. Он позволяет оцени-
вать гестационный возраст с точностью до 2-х недель как у
здоровых, так и у больных новорожденных.
Используют 6 критериев физической зрелости и 6 крите-
риев неврологической зрелости. Критерии неврологической
зрелости основаны на том, что пассивный мышечный тонус
имеет большее значение для определения гестационного
возраста, чем активный тонус. Тест следует проводить по-
сле рождения в период 30-42 часов в положении ребенка на
спине.

Нервно-мышечная зрелость

1. Поза Характер позы определяют при осмо-


тре ребенка.

2. «Квадратное окно» С помощью большого и указательного


(запястье) пальцев врач сгибает кисть ребенка к
предплечью. Угол между возвышенно-
стью гипотенера и внутренней поверх-
ностью предплечья определяется на
глаз.

121
3. Возвращение рук Согните руку ребенка в локтевом суста-
ве на 5 секунд, затем возьмите его за
кисть, полностью разогните ее и отпу-
стите. Если предплечье вновь полно-
стью сгибается, дается оценка 4 балла.
Меньшую оценку дают в соответствии с
диаграммой 1.

4. Подколенный угол Врач левым указательным пальцем


сгибает бедро ребенка к груди, поддер-
живая колено большим пальцем. Затем
указательным пальцем правой руки,
расположенным на задней поверхности
лодыжки, небольшим усилием разгиба-
ет ногу в коленном суставе. Измеряет
угол в подколенном пространстве и
дает соответствующую оценку соглас-
но диаграмме 1.

5. Признак «шарфа» Возьмите руку ребенка за кисть и мягко


потяните ее над противоположным
плечом и вокруг шеи настолько, на-
сколько это возможно. Дайте оценку
согласно диаграмме 1.

6. Пятка к уху Удерживая таз ребенка на столе, по-


пытайтесь без усилия привести стопу
к голове насколько возможно близко.
Дайте оценку согласно диаграмме 1.

122
Баллы
Признаки нервно- Колонка для
мышечной занесения
зрелости -1 0 1 2 3 4 5 баллов

Поза 1

«Квадратное
окно» (запястье)

Возвращение рук

Подколенный угол

Признак
«шарфа»

Пятка к уху

Сумма баллов нервно мышечной зрелости

Оценка по шкале «Ballard» включает в себя всех младенцев

Оценка -10 -5 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

Зрелость 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44

Диаграмма 1. Нервно-мышечная зрелость.

123
Таблица 1

124
Оценка физической зрелости
Баллы Колон-
Признаки
ка для
физи-
зане-
ческой -1 0 1 2 3 4 5
сения
зрелости
баллов
Кожа Клейкая, Студе- Равно- Поверх- Разрывы, Перга- Гру-
прозрач- нистая, мерно ностные бледные мент, бая, с
ная, легко красная, розовая, царапины зоны, глубокие трещи-
рвущаяся просвечи- видны и покрас- одиночные трещины, нами,
вающаяся вены нения, вены нет вен морщи-
мало вен нистая

Зароды- Нет Немного, Много Разрежен- Голые Практиче-


шевый разбросан ный зоны ски отсут-
пушок беспоря- ствует
дочно

Поверх- Пятка- Более 50 Слабые, Только Складки Складки


ность носок мм, без красные одна на 2/3 по- на всей
подошв 40-50 мм: складок полосы склад- верхности, поверхно-
-1, < 40 ка перед- передние сти
мм: -2 няя по-
перечная
Грудь Не вы- Еле видна Ареола Ареола Ареола Ареола
ражена плоская, пузырча- приподня- полная,
без соска тая, сосок тая, со- сосок 5-
1-2 мм сок 3-4 мм 10 мм
Глаза/уши Веки Веки от- Ушная Ушная Ушная Хрящ -
склеены – крыты, раковина раковина раковина плотный,
слегка – 1, ушная слегка хорошо сформиро- ухо жест-
плотно – 2 раковина искрив- искривле- вана, ком- кое
плоская, лена, на, мягкая, пактная,
остается мягкая легко выпрямля-
сложенной выправля- ется сразу
ется
Гениталии Мошонка Мошонка Яички в Яички Яички Яички сви-
(мальчики) гладкая, пустая, верхней спускаю- опущен- сающие,
ровная мелкие части щиеся, ные, вы- складки
складки канала, больше раженные глубокие
мало складок складки
складок

Гениталии Высту- Высту- Высту- Наружная Наружная Наружная


(девочки) пающий пающий пающий и внутрен- губа боль- губа за-
клитор, клитор и клитор и няя губы шая, вну- крывает
половые маленькая широкая выступают тренняя клитор и
губы не внутрен- внутрен- одинаково маленькая внутрен-
видны няя поло- няя по- нюю губу
вая губа ловая
губа

125
Приложение 3

Обеспечение сохранения тепла

У маловесных новорожденных повышен риск развития


гипотермии, поэтому медицинским работникам следует:
yy последовательно использовать принцип «тепловой це-
почки»;
yy использовать адекватные методы контроля терморегуля-
ции;
yy постоянно измерять температуру с помощью термометра
с делениями для низкой температуры;
yy согреть ребенка с гипотермией.

Профилактика гипотермии у маловесных


новорожденных
yy Наличие настенного термометра для постоянного мони-
торинга температуры помещения.
yy Физиологическая температура тела новорожденного со-
ставляет 36,5-37,5°С, вероятен риск развития как гипо-
термии, так и гипертермии.
yy Маловесный новорожденный нуждается в дополнитель-
ном источнике тепла и тщательном температурном мо-
ниторинге.
yy Существуют следующие методы поддержания терморе-
гуляции и согревания:
–– непосредственный контакт с телом матери («кожа к
коже»);
–– обогреватели (кувезы, как правило, используются для
больных или маловесных новорожденных с очень ма-
лой массой тела; при использовании обогревательных
аппаратов (инкубатор, столик с подогревом, кроватки
с подогревом, лампы для обогревания) необходимо

126
обеспечить новорожденного распашонками, шапочкой,
носочками при стабильном клиническом состоянии ма-
тери; при выхаживании в инкубаторе следует опреде-
лять температуру тела маловесного ребенка каждые
4-6 часов; температурный контроль маловесному но-
ворожденному проводится 4 раза в сутки, младенцам с
очень малой массой тела – каждые 3 часа; результаты
термометрии заносятся в историю развития новорож-
денного);
–– кувезы с подогретым воздухом;
–– кроватки с подогревом.

Контакт «кожа к коже»


Непосредственный контакт с поверхностью тела матери
«кожа к коже» обеспечивает сохранение тепла и согрева-
ние гипотермичного ребенка при регулярном дыхании, от-
сутствии цианоза и выраженных неврологических наруше-
ниях.
Ребенка оставляют голеньким, за исключением подгуз-
ника, или слегка одетым на груди у матери. Мать прикры-
вает ребенка своей одеждой и при желании – дополнитель-
ным одеялом. Если у матери есть одежда, пояс на талии,
это поможет поддерживать ребенка в нужном положении и
быстро реагировать на его потребности.
Следует поощрять отца или другого члена семьи к уча-
стию в таком уходе, что способствует укреплению связи
между членами семьи.
Этот метод помогает матери начать кормление грудью в
течение получаса после родов.
Обученному персоналу необходимо проводить консуль-
тирование матери по грудному вскармливанию маловесно-
го ребенка.

127
Излучатели тепла
Излучатели тепла – это нагревательные элементы, обе-
спечивающие теплую среду путем переноса тепла с помощью
лучей. Позволяют вести прямое наблюдение и обеспечивают
прямой доступ к ребенку. Для кратковременного использова-
ния в течение нескольких часов, обогреватель мощностью
400 В располагают в 50 см над ребенком. Длительное обо-
гревание с помощью излучателя тепла проводится в специ-
ализированном отделении.

Кувезы, согреваемые воздухом


Подогреваемые воздухом кувезы используются для соз-
дания чистой, теплой среды с контролем температуры,
влажности и подачи кислорода. Необходимая влажность
создается с помощью емкости с водой. Кувезы обеспечива-
ют наблюдение за обнаженным ребенком и при необходимо-
сти создают изоляцию.
Кувезы следует использовать при наличии обученного
персонала.
Первоначальная температура в кувезе устанавливается
согласно таблице 1. В дальнейшем параметры температуры
кувеза необходимо устанавливать под контролем темпера-
туры тела маловесного новорожденного.

128
Таблица 1
Температура инкубатора для выхаживания маловесных но-
ворожденных детей

Масса Температура в инкубаторе


тела при
рождении 35°С 34°С 33°С 32°С

Более 5-ти
недель
11 дней – 3–5 жизни для
0-10 дней
<1500 3 недели недель больного
жизни
жизни жизни мало-
весного
ребенка

Более 4-х
недель
11 дней – жизни для
0-10 дней
1500-2000 3 недели больного
жизни
жизни мало-
весного
ребенка

Более 3-х
недель
10 дней – жизни для
0-10 дней
2000-2500 3 недели больного
жизни
жизни мало-
весного
ребенка

Более 2-х
1-2 дня 3 дня - 2
>2500 дней жиз-
жизни недели
ни

129
Согревание гипотермичного ребенка
Диагноз гипотермии подтверждается измерением тем-
пературы тела с помощью термометра, имеющего деления
для низкой температуры. При температуре 32-36°С (уме-
ренная гипотермия), ребенка можно согреть путем: прямо-
го контакта с поверхностью тела матери «кожа к коже»; в
теплой комнате; в подогретой кровати; в кувезе. Нельзя
использовать грелки для обогревания маловесного ново-
рожденного.
Следует определить температуру в помещении, при
понижении температуры менее 25°С необходимо допол-
нительно обогреть комнату. Определить уровень глюкозы
в крови, при гипогликемии – проводить мероприятия со-
гласно протоколу. Продолжать грудное вскармливание
или кормление альтернативными методами. Процесс со-
гревания должен продолжаться до тех пор, пока темпера-
тура тела не достигнет нормального уровня; температуру
следует измерять каждые 15-30 минут, до тех пор пока она
будет нормальной в течение часа. В дальнейшем необхо-
димо контролировать температуру тела каждые 4-6 часов.
При выраженной гипотермии (температура тела ниже
32°С) используется инкубатор. Рекомендуется поднятие
температуры тела на 1°С в час. Необходимо раннее начало
грудного кормления для восполнения жидкости и калорий,
для повышения температуры тела. Обеспечьте кислород
во избежание апноэ, обусловленного гипоксемией, и вос-
полнения повышенной потребности в кислороде для тер-
морегуляции младенца.
Температуру кувеза следует установить на 35-36°С и по-
стоянно измерять температуру тела новорожденного, ми-
нимум каждые 30 минут. После того, как температура тела
ребенка достигнет 34°С, процесс согревания следует замед-
лить во избежание перегрева.

Контролируйте уровень глюкозы в соответствии с


тяжестью состояния маловесного ребенка!

130
Приложение 4

Обеспечение достаточного потребления


калорий

У маловесных новорожденных трудно наладить питание,


т. к. у них слабый сосательный рефлекс. В подобных случаях
следует использовать методы альтернативного кормления.
Таблица 1
Выбор метода кормления маловесных новорожденных детей

Гестационный возраст Метод кормления


До 30 недель Через зонд
30-33 недели Через зонд или из чашечки
34-35 недель Кормление грудью матери или
из чашечки
> 36 недель Кормление грудью матери

Однако следует хотя бы частично использовать грудное


вскармливание до того, как будет принято решение о приме-
нении альтернативных методов, поскольку сосание стимулиру-
ет лактацию. К числу альтернативных методов кормления от-
носятся: кормление из небольшой чашечки или маленькой
ложки, что может быть эффективным даже у недоношенных
детей, родившихся после 30-ти недель беременности. В меди-
цинском учреждении используют кормление через желудочный
зонд; это быстрый и безопасный метод, при условии соблюде-
ния некоторых мер предосторожности до начала кормления.
Следует использовать тонкий зонд, вводимый в желудок через
нос. Определяется расстояние от рта до уха и до желудка и на
зонде делают соответствующие пометки. Зонд осторожно вво-
дится через нос в желудок. Положение зонда следует проверять
путем аспирации содержимого желудка и путем введения не-

131
скольких миллиметров воздуха в желудок, приложив стетоскоп
к животу.
Зонд можно оставлять на 1-2 дня и кормление проводить
через каждые 15-20 минут.

Основными принципами кормления маловесных


новорожденных являются осторожность и
постепенность.

Таблица 2
Объем желудка новорожденного ребенка в зависимости
от массы тела при рождении

Масса тела при рождении


Объем желудка (мл)
(гр.)
900 18
1000 20
1250 25
1500 30
1750 35
2000 40
2500 50

Потребности недоношенных детей в питании полностью


удовлетворяются грудным молоком, которое содержит необ-
ходимое количество протеинов, витаминов, липидов, мине-
ралов, а также обладает защитным антиинфекционным свой-
ством, поскольку риск инфекций у этих детей повышен. Через
желудочный зонд следует кормить грудным молоком матери
ребенка.

132
Таблица 3
Суточное количество грудного молока, необходимое здоро-
вым новорожденным с низким весом при рождении

День День День День День День День


Вес (г)
1 2 3 4 5 10 14
< 60 90 120 150 150 180 200
2500 (мл) (мл) (мл) (мл) (мл) (мл) (мл)

Таблица 4
Суточное количество грудного молока необходимое ребенку,
не имеющему серьезных проблем со здоровьем

День
Масса тела (кг) 1 2 3 4 5 6 7
(мл) (мл) (мл) (мл) (мл) (мл) (мл)
1,25-1,49
Объем питания
через каждые 10 15 18 22 26 28 30
3 часа (за одно
вскармливание)
1,5-1,9
Объем питания
через каждые
2-3 часа (за 17 19 21 23 25 27 27+
одно вскармли-
вание)
2,0-2,4
Объем питания
через каждые
2-3 часа (за 20 22 25 27 30 32 35+
одно вскармли-
вание)

133
Приложение 5

Профилактика и лечение гипогликемии

Гипогликемия встречается у 15% недоношенных детей и


67% новорожденных с замедлением внутриутробного роста.
Раннее и частое кормление (грудью или через желудоч-
ный зонд, если ребенок не может сосать) может снизить
частоту гипогликемии до 5% и менее.
Поскольку у маловесных новорожденных нет запасов жира
при рождении, а скорость метаболизма у них достаточно вы-
сокая, важно, чтобы после рождения ребенок не голодал.
Питание из жировых запасов следует заменить ранним корм-
лением грудным молоком в течение 1-2 часов после родов.
В случае гипогликемии – см. протокол «Гипогликемия ново-
рожденных».

134
Приложение 6

Грудное кормление ребенка с низким весом

Критерии готовности недоношенного ребенка


к раннему кормлению грудью:
yy обычно при 32 неделях гестации или позднее;
yy ребенок:
–– в состоянии координировать сосание и глотание;
–– клинически устойчив;
–– готов к приему пищи, лишь с редкими периодами апноэ
и брадикардии;
yy у ребенка наблюдаются ясно различимые периоды бодр-
ствования и готовности к приему пищи;
yy вес не является адекватным показателем сосательной
способности ребенка, т. к. недоношенные младенцы отли-
чаются друг от друга.

Для успешного кормления грудью необходимо:


yy поощрять частый контакт между матерью и недоношен-
ным ребенком как можно скорее после родов;
yy разъяснить матери ценность кормления недоношенного
младенца молозивом и грудным молоком;
yy объяснить процесс образования и поддержания хорошей
выработки молока в груди, а так же способы его хранения
и транспортировки.

В процессе кормления:
yy необходимо правильно рассчитать время кормления, что-
бы ребенок не тратил силы на плач;
yy следует объяснить матери, в чем заключается эффектив-
ное сосание;

135
yy необходимо использовать эффективное положение «рука
танцора», при котором поддерживается грудь и подборо-
док младенца;
yy не допускать вытягивания ребенком шеи, т. к. это мешает
глотанию;
yy следует заинтересовать ребенка, выдавив немного молока
на сосок;
yy ритм: быстрое сосание  замедление темпа  глотание
 отдых и  повторение цикла;
yy срыгивания будут случаться довольно часто, т. к. недо-
ношенные младенцы склонны к заглатыванию большого
количества воздуха; часто случается, что ребенок задыха-
ется и кашляет из-за пониженного мышечного тонуса:
–– положите ребенка так, чтобы его нос был напротив со-
ска;
yy постоянно «расшифровывайте» подаваемые ребенком сиг-
налы, следите, нет ли признаков утомления или перевоз-
буждения.

Положение «рука танцора»

136
Приложение 7

Уход за ребенком методом «кенгуру»

Метод «кенгуру» – это безопасный и эффективный ме-


тод ухода за стабильными новорожденными с малой массой
тела для обеспечения адекватной терморегуляции, облегче-
ния грудного вскармливания и проведения постоянного на-
блюдения за состоянием ребенка.
Тело матери (по подобию сумчатых животных) находится
в тесном контакте с телом новорожденного, находящегося в
вертикальном положении, что обеспечивает максимальную
защиту в течение всего пребывания в роддоме. Чем раньше
после родов начнется общение, тем успешнее оно будет.

Преимущества метода «кенгуру»:


yy снижается риск гипотермии, приводящей к неонатальной
смертности и заболеваемости у маловесных детей;
yy уменьшается риск перекрестных и внутрибольничных ин-
фекций;
yy улучшается общее психомоторное развитие младенца в
ответ на нейросенсорные стимулы матери;
yy устанавливается оптимальный биологический режим сна
и бодрствования;
yy ребенок быстрее набирает вес.
Однако не все маловесные дети готовы к уходу по методу
«кенгуру» сразу же после рождения.

Показания к использованию метода «кенгуру»:


yy роды при сроке беременности свыше 30-ти недель;
yy вес при рождении более 1100 г;
yy удовлетворительное общее состояние;
yy наличие сосательного рефлекса.

137
Помещение для ухода по методу «кенгуру»
Помещение для ухода по методу «кенгуру» находится
в неонатальном или детском отделениях для обеспечения
специального ухода за новорожденными с малой массой
тела. Необходимо постоянное присутствие медсестры для
проведения ухода и обучения матерей уходу за новорожден-
ными в условиях стационара, гигиене в послеродовой пери-
од, гигиеническому уходу за ребенком, кормлению, правилам
хранения молока, ситуациям возможного риска в домашних
условиях, соблюдению обязательных посещений врача.
Следует создать условия для матерей – отдельная кро-
вать, подушка, одеяло, стул, сбалансированное питание. Не-
обходимо создать возможность матери оставлять ребенка
на короткое время для личных нужд. На это время ребенок
должен быть завернут в несколько слоев теплых пеленок.

138
Приложение 8

Методы кормления маловесных


новорожденных детей

Грудное молоко является идеальной пищей для ново-


рожденного ребенка. Маловесный новорожденный нуж-
дается в большом количестве калорий для дальнейшего
роста, но имеет малый объем желудка, незрелый пищева-
рительный тракт и слабый сосательный рефлекс. Поэтому
кормление следует проводить частое и малыми порциями,
оптимально при способности ребенка координировать со-
сание, глотание и дыхание. Следует создать для выхажи-
вания маловесного ребенка нейтральную температурную
среду – условия, при которых младенец не тратит дополни-
тельных калорий для поддержания нормальной температу-
ры тела, т. е. 26-30°С.
Маловесный ребенок нуждается в большом количестве
калорий для роста – 120-140 кал/кг/день на протяжении пе-
риода стабилизации в термически нейтральной среде.
Объем желудка маловесного ребенка составляет
+/–20 мл/кг.
Зрелый сосательный рефлекс и хорошая координация
сосания, глотания и дыхания развиваются к 34-35 неделе
гестации.
Способность есть из чашечки, ложечки у маловесного
ребенка развивается к 30-32 неделе гестации.
До 30 недели гестации глубоконедоношенных детей кор-
мят через желудочный зонд.

139
Количество и частота кормления
yy Начните кормление c 80 мл/кг в сутки в 1 день, постепен-
но повышая количество на 10-20 мл/кг в сутки до тех пор
пока ребенок не будет получать 150 мл/кг в сутки.
yy Разделите общее количество молока на 8-12 приемов, в
зависимости от силы и массы ребенка, кормите каждые
2-3 часа (10-12 раз в сутки).
yy В течение периода стабилизации динамика веса младен-
ца должна быть не менее 15 г/кг в день.

Признаки оптимального кормления:


yy ребенок удовлетворен после кормления;
yy потеря массы на первой неделе жизни не более 10%;
yy прибавление массы тела в последующих неделях со-
ставляет как минимум 160 г или в течение месяца как ми-
нимум 300 г;
yy ребенок мочится более 6 раз в день;
yy на 4-й день после рождения стул ребенка становится
желтым.
Внутриутробный возраст является лучшим, чем вес, по-
казателем способности ребенка сосать. Однако не всег-
да возможно точно определить внутриутробный возраст.
Большинство младенцев начинают сосать грудь при весе
1300 граммов, многие могут полностью перейти на грудное
вскармливание при весе 1800 граммов.

Способы кормления новорожденных


с низким весом
Некоторые младенцы с низким весом совсем не могут
орально принимать пищу и первые несколько дней нужда-
ются во внутривенном кормлении.

140
До 32 недель
Большинство новорожденных в возрасте до 32-х не-
дель нуждаются долгое время в кормлении через желудоч-
ный зонд. Для стимуляции пищеварительной системы и со-
действия прибавке в весе можно дать ребенку возможность
пососать материнский палец, в то время как по трубке по-
ступает еда.

С 30-32 недель
По достижении 30-32 недель младенцы в состоянии
есть с ложечки или из небольшой чашечки. Можно комби-
нировать кормление из чашечки (два раза в день) с кормле-
нием через желудочный зонд, которое остается основным
способом кормления. Если кормления из чашечки проходят
успешно, следует сократить кормление через желудочный
зонд.
Кормления из чашечки позволяют ребенку ощутить вкус
пищи и приобрести ценный опыт получения пищи через рот.

С 32 недель
Некоторые дети могут начать сосать грудь. Позвольте
матери приложить ребенка к груди, как только его состоя-
ние будет достаточно хорошим. Сначала он будет только
«тыкаться» о сосок и лизать его, или может немножко посо-
сать его. Продолжайте давать сцеженное грудное молоко
из чашки или через трубочку, чтобы быть уверенными, что
ребенок получает все, что ему требуется.
Когда ребенок начнет сосать эффективно, он будет ча-
сто останавливаться в течение кормления. Очень важно
оставлять его у груди, чтобы он снова мог начать сосать,
когда будет готов. Предлагайте другую грудь и кормление
из чашки. Удостоверьтесь, что ребенок сосет в правильном

141
положении. Хорошее прикладывание может сделать воз-
можным эффективное сосание в более ранние сроки.

С 36 недель
Большинство детей могут получать все, что им нужно, из
грудного молока. Докорм из чашки больше не нужен. Про-
должайте наблюдать за детьми и регулярно взвешивать,
чтобы быть уверенными, что они получают столько молока,
сколько им требуется.

Время первого орального кормления


Если оральное кормление возможно сразу же после ро-
дов, нужно покормить ребенка в течение первых 2-х часов
и после этого повторять кормления каждые 2-3 часа чтобы
избежать гипогликомии (низкого содержания сахара в кро-
ви).

Грудное молоко после срочных и


преждевременных родов
В грудном молоке матерей недоношенных детей содер-
жится больше протеина, чем в молоке женщин, родивших
в срок, причем большая часть «лишнего» протеина – это
противоинфекционный протеин. Недоношенным детям
необходимо гораздо большее количество протеина для
успешного роста, они также нуждаются в дополнительной
защите от инфекций. При преждевременных родах моло-
ко родной матери является наилучшей пищей для недоно-
шенного ребенка, т. к. оно отвечает всем его потребностям.
Случается, что матерям не удается сразу сцедить нуж-
ное количество молока. Однако, используя правильную
технику сцеживания и встречая понимание и поддержку
окружающих, это, как правило, возможно. Важно начать

142
сцеживание в первый день после родов, т. к. это будет сти-
мулировать поступление молока таким же образом, как и
раннее прикладывание новорожденного к груди. Даже не-
сколько миллиграмм молозива будут чрезвычайно полезны
для новорожденного.

«Заднее» молоко
Дети, рожденные с низким весом, и недоношенные дети
нуждаются в большем количестве питательных веществ на
килограмм веса в день, чем доношенные. Используя осо-
бый метод кормления, можно кормить ребенка сцеженным
грудным молоком, обогащенным «задним» грудным моло-
ком, которое отличается большей жирностью.

Правила сбора грудного молока


Кормящим матерям следует придерживаться нижепере-
численных правил при каждом сцеживании молока из каж-
дой груди:
1) применяйте правила сцеживания молока руками или
используя электрический молокоотсос;
2) приготовьте стеклянные бутылки для разделения и
сбора молока;
3) в бутылку № 1 соберите молоко первых двух минут
сцеживания. Сохраните «первое» молоко в морозильнике
для дальнейшего использования;
4) оставшееся в груди молоко сцедите в бутылку № 2.
Это и есть «заднее» молоко с высоким содержанием жира.

Если мать сцеживает молока больше,


чем нужно ее ребенку
Сцеживайте «заднее» грудное молоко, как описано выше,
и предлагайте ребенку сначала «заднее» молоко. Чем боль-

143
ше «заднего» молока выпьет ребенок, тем больше дополни-
тельной энергии он получит.

Если мать сцеживает очень мало молока


Сначала дайте ребенку все, что она сцеживает, т. к. даже
небольшое количество грудного молока предохраняет ре-
бенка от инфекции. Убедите мать, что это очень важно. Это
поможет ей быть более уверенной и будет способствовать
поступлению молока.

Как кормить ребенка из чашки


Преимущества кормления из
чашки:
yy чашки удобнее и безопаснее
бутылок;
yy чашки легче мыть мылом и
водой, если невозможно кипя-
чение;
yy чашку нельзя оставить рядом
с ребенком, чтобы он сам поел.
Мать, кормящая ребенка из
чашки, должна держать ребен-
ка и смотреть на него, оказывая
тем самым необходимое внимание и контактируя с ребен-
ком.
yy кормление из чашки не препятствует кормлению грудью.

Кормление из чашки предпочтительнее кормления


из ложки, т. к.:
yy кормление из ложки занимает больше времени и требует
трех рук: держать ребенка, чашку с молоком и ложку; мате-
ри часто находят это затруднительным, особенно ночью;

144
yy некоторые матери останавливают кормление из ложки до
того, как ребенок наедается, поэтому некоторые дети, ко-
торых кормят с ложки, медленно набирают вес;
yy как правило, матери кормят дольше при кормлении из
чашки;
yy однако кормление из ложки безопасно и может исполь-
зоваться в течение короткого времени, если мать не чув-
ствует себя достаточно уверенной при кормлении из чаш-
ки, опасаясь слишком быстрого потока молока. Кормление
из ложки предпочтительнее и в том случае, если ребенок
тяжело болен, например, если у него затруднено дыхание;
yy не вливайте молоко в рот ребенку, просто подносите чаш-
ку так, чтобы молоко касалось губ;
yy объясните матери, что когда ребенок наестся, он закроет
глаза и рот и перестанет выражать интерес к молоку. Если
он съел меньше полагающегося, он, возможно, съест боль-
ше в следующее кормление или проголодается немного
раньше. Следует измерять количество пищи, съеденное
ребенком в течение 24 часов, а не за каждое кормление.

145
146