UNIVERSIDAD NACIONAL JORGE BASADRE GROHOMANN

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

Escuela de Medicina Humana

DIAGNOSTICO
LABORATORIAL DE
LA TUBERCULOSIS

Presentado por:

Alexander Anquise 2012-36796

Steven David Cerpa Chavez 2013-39373

Silvia Cuchapari Aruhuanca 2013-39382

Elizabeth Llanqui Encinas 2014-123007

Karen Maquera Olivera 2014-123011

Walther Condori Velazco 2014-123021

Cynthia Pérez Esquivel 2014-123023

DOCENTE:

Dr. Angel Rosado Caro

TACNA- PERÚ

2016
 CONTENIDO

Contenido
INTRODUCCIÓN ............................................................................................................................. 2
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DE LA TUBERCULOSIS .................................................................. 3
1. TUBERCULOSIS .................................................................................................................. 3
1.1. RESEÑA HISTORICA DE LA ENFERMEDAD ................................................................. 3
1.2. BACILO DE KOCH ....................................................................................................... 6
1.3. CUADRO CLINICO ...................................................................................................... 8
1.4. INCIDENCIA ................................................................................................................ 9
1.5. TUBERCULOSIS MULTIDROGORESISTENTE (MDR) .................................................. 11
2. ANALISIS LABORATORIAL ................................................................................................ 13
2.1. BACILOSCOPÍA ......................................................................................................... 13
2.2. CULTIVOS ................................................................................................................ 18
2.3. PRUEBA DE SENSIBILIDAD ...................................................................................... 21
2.4 ADA EN EL DIAGNÓSTICO DE TUBERCULOSIS ......................................................... 27
2.5. DETECCIÓN DE GAMMA-INTERFERÓN (IGRA) ............................................................. 28
BIBLIOGRAFIA .............................................................................................................................. 29

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 INTRODUCCIÓN

La tuberculosis es una enfermedad infecciosa causada por especies de

mycobacterium tuberculosis que se transmite de persona a persona a través de

gotículas generadas en el aparato respiratorio pacientes con enfermedad

pulmonar activa; se caracteriza por afectar principalmente los pulmones,

aunque puede afectar a cualquier órgano.

El presente trabajo se enfocará en dar a conocer las distintas pruebas

diagnósticas para tuberculosis resaltando principalmente la parte laboratorial ,

también es necesario identificar la semiología de la enfermedad que nos

orienta inicialmente a un diagnóstico, la epidemiologia es otra parte importante

es tener en cuenta, indicándonos la incidencia de la enfermedad en el mundo,

en nuestro país y más importante aún en nuestro departamento, finalmente

conoceremos las pruebas de laboratorio que nos llevaran a un diagnóstico

acertado en la enfermedad.

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 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DE LA TUBERCULOSIS

El término tuberculosis describe un amplio abanico de entidades clínicas causadas por

Mycobacterium tuberculosis. Es la segunda causa, por detrás únicamente del virus de
la inmunodeficiencia humana (VIH), de muerte en el mundo por un solo
microorganismo infeccioso. En 1993, la Organización Mundial de la Salud (OMS)
declaró a la tuberculosis como una emergencia de salud pública global, y sigue
suponiendo un problema de salud pública global inmenso. Puede afectar
prácticamente a cualquier órgano, pero sobre todo a los pulmones, y de forma típica
se asocia a la formación de granulomas.

1. TUBERCULOSIS
La tuberculosis es una enfermedad infecciosa que suele afectar a los pulmones y es
causada por una bacteria (Mycobacterium tuberculosis). Se transmite de una persona
a otra a través de gotículas generadas en el aparato respiratorio pacientes con
enfermedad pulmonar activa.

La infección por M. tuberculosis suele ser asintomática en personas sanas, dado que
su sistema inmunitario actúa formando una barrera alrededor de la bacteria. Los
síntomas de la tuberculosis pulmonar activa son tos, a veces con esputo que puede
ser sanguinolento, dolor torácico, debilidad, pérdida de peso, fiebre y sudoración
nocturna. La tuberculosis se puede tratar mediante la administración de antibióticos
durante seis meses.

1.1. RESEÑA HISTORICA DE LA ENFERMEDAD

Existen indicios de tuberculosis vertebral en el neolítico, la época precolombina y en
los primeros vestigios egipcios. Sin embargo, la tuberculosis no se convirtió en un

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problema importante hasta la revolución industrial, cuando las condiciones de
hacinamiento favorecieron su propagación.

En los siglos XVII y XVIII, la tuberculosis provocó una cuarta parte de todas las
muertes de adultos en Europa. Antes de que se descubriesen los antimicrobianos, la
piedra angular del tratamiento era el reposo al aire libre en sanatorios especializados.
Los regímenes en estas instituciones probablemente resultaron beneficiosos para los
casos diagnosticados antes de la cavitación, pero tuvieron pocas consecuencias sobre
la enfermedad cavitada. Cuando quedó claro que la cavitación era el episodio central
de la tuberculosis pulmonar progresiva, la mayor parte de los tratamientos se
centraron en el cierre de la cavidad.

La era moderna de la tuberculosis comenzó en 1946 con la demostración de la

eficacia de la estreptomicina (STM). En 1952 se comercializó otro fármaco, la
isoniazida (INH), que convirtió a la tuberculosis en una enfermedad curable en la gran
mayoría de los pacientes; y la administración complementaria de la rifampicina (RMP)
en 1970 permitió lograr una terapia combinada aún más eficaz. Gracias a la cobertura
farmacológica se pudo resecar satisfactoriamente el tejido tuberculoso, si bien con
este tratamiento rara vez era necesaria la resección. El reposo en cama y la terapia de
colapso pulmonar no añadían nada a la quimioterapia; los pacientes tratados dejaban
rápidamente de ser contagiosos y finalmente desaparecieron los sanatorios
especializados. La duración de la quimioterapia disminuyó progresivamente desde los
casi 2 años antes de la disponibilidad de RMP hasta los 9 meses con la administración
conjunta de INH y RMP y los 6 meses cuando se empezaron a utilizar politerapias con
INH, RMP y pirazinamida (PZA). Gracias a la INH se comprobó la utilidad de tratar a
los pacientes asintomáticos portadores de bacilos tuberculosos basándose en pruebas
de tuberculina positivas.

En EE.UU., los casos declarados de tuberculosis han ido disminuyendo casi de forma
anual desde que empezaron a realizarse estadísticas precisas. No obstante, en 1985
empezó a aumentar la incidencia debido principalmente a la aparición de infecciones
en individuos infectados simultáneamente con VIH. Desafortunadamente, en algunas
grandes ciudades los programas de control de la tuberculosis no estaban preparados
para controlar este problema emergente. Algunos factores relacionados con la
tuberculosis como la drogadicción, la falta de hogar y la infección por VIH predisponen
a la reactivación de una tuberculosis antigua, a la adquisición y la propagación de una
nueva infección y, como consecuencia del escaso cumplimiento terapéutico, al
desarrollo y diseminación de cepas farmacorresistentes. En estos grupos de población

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aparecieron brotes epidémicos de tuberculosis resistentes al menos a INH y RMP
(esto es, resistentes a múltiples fármacos [MDR]) que se propagaron a personas VIH-
negativas, como los profesionales sanitarios.

Muchos brotes se debieron a la cepa Beijing, mientras que en la ciudad de Nueva York
dominaba la «cepa W». Los programas terapéuticos fracasaron a menudo por la
resistencia farmacológica, por la falta de cumplimiento terapéutico y por la transmisión
nosocomial de M. tuberculosis. No obstante, desde 1992, la incidencia de tuberculosis
en EE.UU. ha vuelto a descender y en el año 2007 alcanzó los valores más bajos de la
historia. Esto certifica el éxito que puede lograrse con la intensificación de los
esfuerzos diagnósticos, terapéuticos y preventivos y con el control de la
inmunodepresión inducida por el VIH por los nuevos antirretrovirales.
Desafortunadamente, la situación global no ha resultado tan satisfactoria.

La pandemia del VIH dio alas al incremento en la incidencia de casos de tuberculosis

en los países con recursos limitados, especialmente en el África subsahariana. La
escasez de recursos y la fragilidad de las infraestructuras, junto con la mayor
prevalencia de VIH/SIDA, han hecho aumentar la carga global de tuberculosis. Al igual
que en Estados Unidos, surgió y se diseminó la tuberculosis MDR (TB-MDR).

En respuesta a ello, la OMS trabajó diligentemente durante la última década para

ampliar los servicios de tratamiento de la tuberculosis, como los programas de ciclos
cortos de tratamiento observado directamente (TOD). Paralelamente fue aumentando
la disponibilidad en todo el mundo de medicaciones de segunda línea, como las
fluoroquinolonas, siendo un programa de TOD funcional el requisito previo para el
acceso a descuentos en el precio de los fármacos.

Con la generalización de fármacos de segunda línea se hizo inevitable la selección de

M. tuberculosis resistente a fármacos de primera y segunda línea. El primer caso de
tuberculosis extensamente resistente [XDR] (definida como aquella tuberculosis
resistente al menos a INH, RMP, una fluoroquinolona y un aminoglucósido) apareció
en el año 2001 en Kwazulu-Natal (Sudáfrica) y desde entonces se han mencionado
casos en numerosos países de varios continentes. Aunque la aplicación de los
principios establecidos de salud pública para la tuberculosis, respaldada por una
financiación generosa, puede controlar a la larga esta difícil situación, la inmensidad
de este reto es abrumadora.

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 1.2. BACILO DE KOCH
El Mycobacterium tuberculosis es generalmente un bacilo delgado, recto o ligeramente
encorvado, pero en muestras clínicas o en medios de cultivo aparecen de forma
cocoide o filamentosa, individuales, apilados o agrupados en grumos, mientras que en
citoplasma dan la apariencia de una cadena de cocos pequeños y en biopsias de
tejidos suele ser más largo. Tienen una longitud de 1 a 4 micrómetros y un ancho de
0.2 a 0.6 micrómetros de ancho.

Crecen en medios de cultivo sintéticos que contengan glicerol como fuente de

carbono, lípidos y agentes inhibitorios, y sales de amoníaco como fuente de nitrógeno.

Obtienen su energía mediante la oxidación de compuestos de carbono. Sintetizan

niacina, reducen nitratos, produce urea y catalasa, carecen de pigmentación y dan
pruebas positivas de aril - sulfatasa, sin otras características bioquímicas particulares.
La temperatura ideal para su crecimiento es de 32 a 37 °C, y su pH óptimo está entre
6.5 y 6.8. Al aumentar la presión parcial de dióxido de carbono se estimula su
crecimiento.

El hierro es esencial para su crecimiento, por lo que cuenta con un mecanismo único
de transporte, el mycobactín, que es un quelador liposoluble con gran afinidad por el
hierro.
Sobreviven intracelularmente por lo que pueden cultivarse en líneas de macrófagos,
donde inhiben la fusión de los lisosomas al fagosoma y neutralizan la actividad
bactericida.

Son resistentes a agentes químicos y a la desecación, pero son altamente sensibles a

las radiaciones ultravioleta.

Tienen una velocidad de crecimiento mucho menos que el resto de las bacterias, con
un tiempo de duplicación celular de 14 a 20 horas, aunque en cultivos se puede
acortar hasta 8 horas, por lo que se requiere de seis semanas para observar los
primeros indicios de colonias.

No tiñen con facilidad, pero resisten decoloración por alcohol o ácido una vez teñidas,
por lo que se conocen como bacilos alcohol - ácido resistentes. Esta característica
está dada por la integridad de una pared celular lipídica, hidrófoba, que la hace más
resistentes que otras bacterias.

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La cubierta de las micobacterias consiste en dos partes, la membrana plasmática y la
pared celular, estructuras que proveen protección osmótica y transporte de iones y
moléculas para el mantenimiento celular.

Hay factores de virulencia intrínsecos del bacilo de Koch, que permite su sobrevivencia
intramacrofágica, entre los que se encuentran:

₪ Factor formador de cordones: Es un glucopéptido de superficie que hace que el

M. tuberculosis crezca formando hileras o cordones serpentinos microscópicos,
ordenando las micobacterias en cadenas paralelas. El denominado factor formador
de cordones está asociado con la inhibición de la migración de leucocitos, la
formación de granulomas crónicos y actúa como coadyuvante inmunitario.

₪ Sulfátidos glicolipídicos de alto peso molecular: Glucopéptidos de superficie

que contienen azufre. Sólo presentes en cepas virulentas. Previenen la fusión
de fagosomas en los macrófagos, que contienen M. tubeculosis, con los lisosomas,
permitiéndole escapar a la respuesta del huésped por enzimas intracelulares.

₪ LAM: Heteropolisacárido de estructura similar a endotoxinas de bacilos gram

negativos. Inhiben la activación de los macrófagos por interferón gamma. Induce
secreción de factor de necrosis tumoral gamma por los macrófagos, lo que da lugar
a fiebre, pérdida de peso y lesión tisular, y de interleucina 10, que suprime la
proliferación de células T inducidas por micobacterias.

₪ Proteínas de Shock Térmico: Proteína de 65 kd, altamente inmunogénica, similar

a la proteína de shock térmico humana, y puede desempeñar un papel en la
reacción autoinmunitaria inducida por M. tuberculosis.

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 1.3. CUADRO CLINICO
Los síntomas iniciales de la tuberculosis pulmonar son insidiosos y poco expresivos en
la mayor parte de los casos, lo que puede llevar a demoras diagnósticas de varios
meses. La demora media de diagnóstico de TBC es de unos tres meses en nuestro
medio, considerándose que la demora aceptable para el diagnóstico de la TBC
pulmonar no debe ser superior a 3 semanas. El retraso en el diagnóstico provoca
aumento de la morbilidad y las secuelas así como aumento de la posibilidad de
contagio a otras personas. No hay síntomas ni signos patognomónicos de TBC que
permitan diferenciarla de otras enfermedades broncopulmonares.

Los síntomas de enfermedad tuberculosa puede ser agudos, subagudos o crónicos.

Por otra parte, se trata de síntomas inespecíficos tales como pérdida de peso,
sudoración nocturna, astenia, anorexia y fiebre o febrícula de evolución más o menos
prolongada.

Más orientativos pueden resultar síntomas respiratorios como tos, expectoración

mucopurulenta o hemoptoica, hemoptisis, disnea o dolor torácico. En pacientes
adultos con síntomas respiratorios persistentes como tos o expectoración de más de
15 días de evolución que no mejora con tratamiento o síndrome constitucional de
origen no filiado es necesario descartar TBC pulmonar.

La primoinfección TBC, propia de niños, suele ser asintomática o dar síntomas

inespecíficos. La TBC del adulto suele tener un curso subagudo con tos,
expectoración, cuadro constitucional, aunque a veces puede presentarse como un
cuadro de inicio agudo, recordando una neumonía bacteriana. La localización pleural
tiene también un curso lento de dolor torácico, disnea y síntomas generales asociados.
Se deben buscar síntomas de las localizaciones extrapulmonares (disfonía, dolor
óseo, cefalea). En pacientes con TBC y SIDA predominan los síntomas generales. En
pacientes con sospecha de TBC la exploración física debe ser sistemática. Se deben
explorar adenopatías en territorios accesibles y lesiones cutáneas sugestivas de TBC
tales como el eritema nodoso. Se deben buscar signos característicos de
localizaciones extrapulmonares.

La tuberculosis afecta principalmente a los adultos en la edad más productiva. Pero

todos los grupos de edad están en riesgo. Más del 95% de los casos y las muertes se
registran en los países en desarrollo.

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Las personas infectadas por el VIH tienen entre 20 y 30 veces más probabilidades de
enfermar de tuberculosis (véase el apartado «La coinfección por el bacilo de la
tuberculosis y el VIH»). El riesgo de desarrollar tuberculosis activa también es mayor
en las personas aquejadas de otros trastornos que deterioran el sistema inmunitario.

El consumo de tabaco aumenta mucho el riesgo de enfermar de tuberculosis y morir

como consecuencia de esta. En el mundo, se calcula que más del 20% de los casos
de tuberculosis son atribuibles al hábito de fumar.

1.4. INCIDENCIA
La tuberculosis es la segunda causa mundial de mortalidad, después del sida,
causada por un agente infeccioso.

₪ En 2010, 8,8 millones de personas enfermaron de TBC y 1,4 millones murieron

de ella.

₪ Más del 95% de las muertes por tuberculosis ocurrieron en países de ingresos
bajos y medianos, y esta enfermedad es una de las 3 causas principales de
muerte en mujeres entre 15 y 44 años.

₪ En 2009, unos 10 millones de niños quedaron huérfanos a consecuencia de la

muerte de los padres por causa de la tuberculosis.

₪ La tuberculosis es la causa principal de muerte de las personas infectadas por

el VIH, pues causa una cuarta parte de las defunciones en este grupo.

₪ La tuberculosis multirresistente se ha encontrado en casi todos los países

estudiados.

₪ Aunque lentamente, está disminuyendo el número anual estimado de

personas que enferman de tuberculosis; ello quiere decir que el mundo está en
camino de cumplir el Objetivo de Desarrollo del Milenio consistente en detener
la propagación de esta enfermedad de aquí al año 2015.

₪ La tasa de mortalidad por tuberculosis disminuyó un 40% entre 1990 y 2010.

Se calcula que una tercera parte de la población mundial tiene tuberculosis latente; es
decir, están infectadas por el bacilo pero aún no han enfermado ni pueden transmitir la
infección. Las personas infectadas con el bacilo tuberculoso tienen un riesgo a lo largo
de la vida de enfermar de tuberculosis de un 10%.

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Sin embargo, este riesgo es mucho mayor para las personas cuyo sistema inmunitario
está dañado, como ocurre en casos de infección por VIH, desnutrición, DM o en
quienes

En el Perú anualmente se notifican alrededor de 27 mil casos nuevos de enfermedad

activa y 17 mil casos nuevos de tuberculosis pulmonar frotis positivo, somos uno de
los países con mayor cantidad de casos de tuberculosis en las Américas.

Por otro lado, la emergencia de cepas resistentes han complicado las actividades de
prevención y control, en los últimos 2 años en el país se han reportado más de 1500
pacientes con tuberculosis multidrogoresistente (MDR) por año y alrededor de 80
casos de tuberculosis extensamente resistente (XDR) por año.

Las altas tasas de incidencia e historia de TBC en Tacna la ubican dentro de las 5
primeras regiones del Perú con mayores tasas de morbilidad e incidencia de TBC
pulmonar frotis positivo (TBP FP).

También se debe mencionar el rol que cumple el gran movimiento migratorio en

Tacna, que se hace más evidente en los lugares considerados de alto riesgo para
TBC, como son los distritos de Ciudad Nueva y Alto Alianza, con una tasa de

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incidencia de 242 x 100000 habitantes y una tasa de morbilidad de 385 x 100 000
habitantes.

Es importante resaltar que la transmisión se viene dando en edad escolar de 5-9 años
y de 15-19 años, los cuales representan la cuarta parte del total, por tanto, se sugiere
a promoción de la salud, intensificar la educación sanitaria en el programa de escuelas
saludables a fin de detener la transmisión en esta etapa de vida.

También los jóvenes de 20-24 años y

25-29 años están afectados con el 28%
y los adultos de 30-59 años con el
37,2%.

Se destaca que los pacientes con

ocupación de actividades en casa
(25,6%), estudiantes (20,9%) y
desempleados (16,3%) fueron los que
principalmente adquirieron la
Tuberculosis, agrupando al 63% del
total, aunque también lo adquirieron
artesanos, comerciantes,
agricultores/albañiles y algunos
profesionales.

1.5. TUBERCULOSIS MULTIDROGORESISTENTE (MDR)

La Tuberculosis (TB) define un amplio espectro de entidades causadas por
el Mycobacterium tuberculosis, puede afectar cualquier órgano siendo de mayor
importancia los pulmones. El mecanismo de transmisión del bacilo es persona a
persona por vía aérea. La TB multidrogoresistente (TB MDR) se define como la
infección por M. tuberculosis resistente a por lo menos Isoniacida (INH) y Rifampicina
(RIF) por lo tanto los Bacilos Multidrogorresistentes son aquellos bacilos resistentes a
por lo menos Isoniacida y Rifampicina.

La multidrogoresistencia un forma severa de resistencia bacteriana en la actualidad.

La cual puede ser:

1) Generando mecanismos de barrera que impidan la entrada del fármaco a la célula.

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2) Generando enzimas que inactiven los fármacos a nivel intracelular

3) Modificando el blanco de acción del fármaco, donde se presentarían mutaciones

puntuales en algún gen del microorganismo, siendo esta ultima la más comúnmente
utilizada por este germen.

Detección y Diagnóstico de Tuberculosis Multidrogoresistente

En la Tuberculosis Multidrogoresistente se realizan los mismos procedimientos que en
la Tuberculosis sensible a fármacos: Detección del sintomático respiratorio,
diagnóstico de casos y seguimiento diagnóstico. Con la consideración que los casos
en quién se sospecha de TB MDR lleva implícita la indicación de cultivo y prueba de
sensibilidad. Por lo tanto debe asegurarse el llenado correcto de la Solicitud de
Investigación Bacteriológica. Colocando en observaciones la condición por la cual
amerita que la muestra del paciente sea derivada a cultivo y prueba de sensibilidad.

Conducta ante la sospecha de fracaso a Esquema de Retratamiento para TB MDR

En estos casos el médico tratante deberá enviar a la persona con tuberculosis
acompañado de un personal de salud a interconsulta con el médico consultor de su
jurisdicción.

En los casos de sospecha de fracaso a tratamiento antituberculosis para TB MDR, de

inmediato, el caso, debe ser evaluado por el médico consultor, quien una vez
confirmada esta situación, solicitará opinión del Comité de Evaluación de
Retratamiento Intermedio (CERI) de su jurisdicción.

Es responsabilidad del médico tratante la evaluación, seguimiento y monitoreo de los

casos en tratamiento para TB MDR, debiendo referirlos a interconsulta con el médico
consultor cuando la situación clínica, radiológica y/o bacteriológica así lo ameriten.

El seguimiento y evaluación mensual de estos casos estarán a cargo de los médicos

tratantes, así como la elaboración del informe de evaluación trimestral de retratamiento
para TB MDR, dichos informes deberán ser refrendados por el médico consultor al
momento de la consulta trimestral.

Las personas con TB MDR con drogas de segunda línea tienen riesgo de reacciones
adversas a fármacos antituberculosis, por ello la importancia del seguimiento y
monitoreo continuo de parte de los médicos tratantes y consultores.

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El médico tratante y el coordinador de DISA ó DIRESA serán responsables de
garantizar el envío oportuno de muestra para prueba de sensibilidad antes del inicio de
tratamiento estandarizado y realizar el seguimiento respectivo a fin de obtener
oportunamente los resultados.

Indicaciones para la solicitud de la prueba de sensibilidad a drogas de primera y segunda

línea
₪ Toda persona con tuberculosis que ingresa a un esquema de tratamiento que
incluya medicamentos de segunda línea.

₪ Toda persona con tuberculosis con Prueba de Sensibilidad que indique

presencia de bacilos MDR.

₪ Antecedente de contacto con persona con TB MDR confirmada o en

tratamiento para TB MDR.

₪ Antecedente de contacto de persona con tuberculosis tratado con

medicamentos de segunda línea.

₪ Antecedente de haber recibido drogas de segunda línea por un período mayor

de 30 días.

₪ Abandono a esquemas de tratamiento con medicamentos de segunda línea.

₪ Fracaso a esquemas de tratamiento con medicamentos de segunda línea.

₪ Recaída a esquema de tratamiento con medicamentos de segunda línea.

2. ANALISIS LABORATORIAL

2.1. BACILOSCOPÍA
La baciloscopía es la técnica de elección para el diagnóstico rápido y el control del
tratamiento de la tuberculosis pulmonar del adulto.

Es simple, económica y eficiente para detectar los casos infecciosos. Por eso es la
herramienta fundamental de un programa de control de la tuberculosis.

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 2.1.1. La muestra:
 El esputo obtenido por expectoración espontánea, tras un golpe de tos
profunda.
 Las muestras de saliva, secreciones nasales o faríngeas no son muestras
adecuadas para el diagnóstico de tuberculosis.
 Si el paciente no lograra expectorar, se puede recurrir a la expectoración
inducida.

a. Características de la muestra:

Para que el laboratorio pueda obtener un resultado confiable y útil, es preciso

ejecutar las técnicas en forma correcta y contar con una muestra biológica
adecuada cuyas características son:

1. Provenir del sitio de la lesión a investigar.

2. Ser en cantidad suficiente (3-5 ml).
3. Estar colocada en envase adecuado y limpio.
4. Estar bien identificadas.
5. Haber sido conservada y transportada correctamente.

Por ser la muestra de mayor rendimiento se dará especial énfasis a la

expectoración, teniendo en cuenta que ninguna otra muestra supera sus
resultados bacteriológicos y que todas las restantes deben ser procesadas
también por cultivo.

b. Precauciones con la muestra:

 Obtenerla en una habitación bien ventilada.

 No obtenerla en espacios o habitaciones cerradas.
 Personal debe mantener la bioseguridad.
 Área de trabajo debe estar recubierta con material de fácil desinfección
(vendeja, vidrio, papel)
 Área de trabajo alejado de la puerta y de lugares con corrientes de aire.

c. Momentos para obtener la muestra:

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 1º Muestra: Cuando el paciente acuda al Puesto de Salud con sospecha de
enfermedad tuberculosa.
 2º Muestra: Al día siguiente, en su domicilio al despertar y en ayunas, luego de
enjuagarse la boca.
 3º Muestra: Se tomará al entregar la segunda muestra en el Puesto de Salud.

d. Preparación del extendido:

 Ordenar las muestras

 Marcar los portaobjetos
 Partir el aplicador
 Seleccionar la partícula más purulenta
 Depositar en el portaobjetos
 Extender la muestra uniformemente
 Fijar el extendido cuando esté
 Totalmente seco

2.1.2. El envase:
a. Boca ancha de aproximadamente 6 cm de diámetro, que facilite la recolección
y permita al laboratorista elegir la porción mucopurulenta de la muestra.
b. Tapa de rosca, para disminuir el riesgo de derramar la muestra durante el
transporte y de producir aerosoles al abrirla en el laboratorio.
c. Etiquetado correctamente para que permita la identificación del envase.
d. Capacidad de 50 a 60 ml aproximadamente, para recolectar un volumen
suficiente de muestra.
e. De pared lisa y semitransparente, para poder juzgar la calidad de la muestra
sin abrir el envase.
f. Desechable, para facilitar su eliminación.

2.1.3. Tinción de Ziehl Neelsen:

 Cubrir con fucsina filtrada
 Calentar hasta emisión de vapores tres veces durante 5min
 Lavar con agua
 Cubrir con decolorante durante 3min
 Lavar con agua
 Cubrir con azul de metileno durante 1min
 Lavar con agua

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  Secar al aire

2.1.4. Informe de los resultados

La siguiente es la escala adoptada internacionalmente para el informe de los
resultados de extendidos examinados por la técnica de Ziehl Neelsen:

El informe utilizando la escala semicuantitativa estandarizada asegura la

reproducibilidad de los resultados y permite evaluar

- La gravedad de la enfermedad

- La infectividad del paciente

- La evolución del paciente bajo tratamiento

2.1.5. Causas de error en la baciloscopía:

I. Relacionadas con la muestra.

a. Muestra inadecuada, en calidad o volumen.

b. Lavado ineficiente de los frascos para colección de muestra: puede dejar
residuos los cuales pueden dar origen a resultados falsos positivos.
c. Falta de cuidado al etiquetar el frasco: la etiqueta debe ser colocada sobre el
cuerpo del frasco, no sobre la tapa.

II. Relacionadas con la preparación del frotis.

a. No tomar la porción mucopurulenta de la muestra al realizar el frotis.

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 b. Tomar poca cantidad de muestra para hacer el extendido.
c. Preparar demasiados frotis a la vez: el máximo recomendado es de 12 por vez.
d. Reutilizar laminillas de baciloscopías positivas (éstas deben ser descartadas).
e. Muestras contaminadas por el manejo inadecuado de aplicadores de madera.
f. Área de trabajo insuficiente.
g. Mezclar laminillas.

III. Relacionadas con la tinción

a. Uso de laminillas rayadas: los depósitos de colorante en las hendiduras pueden

confundirse con bacilos.
b. Uso de carbol-fucsina sin filtrar: puede contener cristales o colorante
precipitado.
c. Descuido al calentar el carbol-fucsina: el secado excesivo o la ebullición
produce formación de cristales en el frotis.
d. Inadecuada decoloración del frotis: el lavado insuficiente puede dejar teñidos
bacilos saprófitos que se confundirán con bacilos ácido-alcohol resistente.

IV. Relacionados con la lectura

a. Lectura de un número de campos menor de lo indicado.

b. Falta de habilidad para distinguir los bacilos de los artefactos de la tinción.
c. No verificar el número del portaobjetos.
d. No volver a rotularlo si el número se obscurece o desaparece durante la tinción:
esto puede llevar a confundir o sustituir un frotis por otro.
e. Rotulado poco claro o ilegible.
f. Limpieza inadecuada u omisión de ésta del objetivo 100x después de cada
lectura, especialmente cuando se han examinado frotis positivos.
g. Presencia de bacilos en el aceite de inmersión, causado por el contacto entre el
frotis y la punta del aplicador o la boca del frasco del aceite: debe utilizarse un
gotero y dejar caer la gota evitando el contacto con el frotis.
h. Registro equivocado de los resultados.

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2.2. CULTIVOS
2.2.1 Fundamentos de los procedimientos utilizados para el cultivo de
Mycobacterium tuberculosis

A. Persistencia del bacilo en muestras de la lesión

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 Las micobacterias no sobreviven mucho tiempo si están fuera del hospedador.
De manera que la probabilidad de hacerlos reproducir en el cultivo aumenta
con la rapidez con la que se siembre la muestra de la lesión del paciente. La
luz solar, desecación y el calor son condiciones micobactericidas. En cambio, el
bacilo resiste a temperaturas muy bajas.

B. Resistencia del bacilo a agentes descontaminantes

C. Concentración de los bacilos

Para concentrar el inoculo la mayor parte de la muestra es sedimentada por

centrifugación, si la fuerza que se aplica es insuficiente se pierden muchos
bacilos en el sobrenadante, que es descartado. y por lo tanto disminuye en
forma crítica la potencia del cultivo para detectar bacilos escasos. Y por lo tanto
disminuye en forma crítica la potencia del cultivo para detectar bacilos escasos.

D. Exigencias para el desarrollo del bacilo in vitro

D.1 Nutrientes en los medios de cultivo

Puede crecer utilizando glicerol, iones de amonio, albúmina (huevos de gallina

o seroalbúmina bovina). El medio con agar transparente facilita la visualización
de colonias pequeñas y puede ser inspeccionado con una lupa o microscopio,
lo que adelanta la detección de los cultivos positivos.

El caldo y agar enriquecido favorecen el desarrollo de las micobacterias,

particularmente de las ambientales, pero también de la flora contaminante.

Cuando sólo es posible utilizar medios a base de huevos, conviene sembrar las
muestras en Löwenstein Jensen y Stonebrink u Ogawa simultáneamente.
Conviene agregar algún caldo o medio de cultivo agar en caso de que la
muestra tenga un bajo número de bacilos, como es el caso de las infecciones
extrapulmonares.

D.2 Condiciones y tiempo de incubación

El bacilo se ha adaptado a vivir a la temperatura corporal del hombre que es de

37°C. Pero algunas prefieren temperaturas más bajas para desarrollarse en la
piel y tejidos superficiales.

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 El tiempo en que se detecte depende de la descontaminación aplicada, del pH,
de la riqueza del medio de cultivo, características de lagunas cepas de cultivo,
cantidad de bacilos y del tiempo durante el cual se ha administrado tratamiento
antituberculoso al paciente.

La mayor parte de las muestras con baciloscopía 3+ evidencian desarrollo

dentro de las primeras 3 semanas de incubación en medios a base de huevos,
y dentro de los 10 días en medios más ricos. A partir de muestras con muy
escasos bacilos, no detectables por baciloscopía, las colonias aparecen
tardíamente, aproximadamente hasta 8 semanas después de la siembra en
medios a base de huevos y hasta 6 semanas de ser sembradas en agar o
caldos enriquecidos. La incubación debe ser hecha a 37°C en tubos, viales o
botellas que además de ofrecer bioseguridad, eviten la desecación. A la vez el
bacilo es aerobio estricto y por eso debe quedar atrapada una atmósfera de
oxígeno.

2.2.2. Identificación de Mycobacterium tuberculosis

Como se ha dicho, las colonias de M. tuberculosis son habitualmente rugosas, sin
pigmentación, y secas si se ha absorbido bien en el medio la humedad propia de la
muestra y las soluciones utilizadas para procesarla. Cuando el medio de cultivo está
muy húmedo, las colonias de cualquier micobacteria aparecen lisas. Entonces si las
colonias desarrollan lentamente, no tienen pigmentación, son lisas, pequeñas o
brillantes, se presenta la duda acerca de si lo que se ha aislado es una micobacteria
ambiental. Sin duda alguna es una micobacteria ambiental si se detectan colonias de
BAAR con algún tipo de pigmentación (desde ligeramente amarilla hasta anaranjada
fuerte) o con abundante desarrollo en medios a base de huevos durante la primera
semana de incubación. Muy excepcionalmente M. tuberculosis puede aparecer tan
precozmente si el inóculo es muy alto.

Características microscópicas

 Colocar con el asa estéril una gota de agua destilada estéril sobre un
portaobjetos identificado con el número del cultivo. Desechar el asa en un

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 recipiente con hipoclorito de sodio 1% si es plástica, o si no esterilizarla en
incinerador y permitir que se enfríe
 Abrir la tapa del tubo con desarrollo, tomar con el asa escasa cantidad de
material, cerrar el tubo • Depositar el material sobre la gota de agua en el
portaobjetos. Realizar el frotis extendiendo cuidadosamente el material
 Dejar secar, fijar y colorear el extendido
 Observar en el microscopio, comprobar la presencia de BAAR, descartar la
presencia de contaminantes no BAAR
 Si se observan BAAR, buscar agrupaciones de bacilos que se disponen en
paralelo formando “cuerdas”, más o menos gruesas.
 Verificar si se observan bacilos muy largos, filamentos con o sin ramificación,
acido alcohol resistencia parcial.

La presencia de “cuerdas” es una indicación más de que lo que se ha aislado es M.

tuberculosis. Las micobacterias ambientales se disponen en forma desagregada, más
separadas entre sí, y suelen ser más cocoides.

2.3. PRUEBA DE SENSIBILIDAD

Es un examen para determinar la sensibilidad o resistencia de una cepa de M.
tuberculosis a los fármacos antituberculosis. En el país se ha implementado el método
de las proporciones, que consiste en determinar la proporción de mutantes resistentes
de una población a una o más drogas. La prueba de sensibilidad a drogas de primera
línea, será responsabilidad de los Laboratorios de Referencia Regional validados y del
INS. La prueba de sensibilidad a drogas de primera y segunda línea (método de Agar
en Placa), y el desarrollo de pruebas de sensibilidad a Micobacterias no Tuberculosas

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(MNT), será de responsabilidad del Laboratorio de Referencia de Micobacterias del
INS.

Estas pueden ser:

 DIRECTO: es cuando se usa la muestra de esputo directamente en la prueba.

 INDIRECTO: es aquella prueba que se necesita una cepa previa (hay que
realizar un cultivo de la muestra de esputo, de donde se sacará la respectiva
cepa en la que se realizará la prueba de sensibilidad).

MÉTODO DE LAS PROPORCIONES

Es uno de los métodos autorizados por la Norma Técnica como prueba de

sensibilidad4. Este método descrito por Canetti y Grosset5 compara el número de
colonias desarrolladas en medios con diferentes diluciones de antibióticos, respecto a
las desarrolladas en los medios sin antibióticos, interpretando el resultado a través de
la proporción de colonias capaces de crecer en presencia del fármaco.

Es considerado el estándar de oro para sensibilidad a isoniazida, rifampicina,

etambutol y estreptomicina, y como ventajas tiene que es altamente reproducible y su
bajo costo; sin embargo la gran desventaja es que toma mucho tiempo para emitir un
resultado (un promedio de 60 a 90 días6), ya que la muestra es primero cultivada, y si
el cultivo es positivo para Mycobacterium tuberculosis, recién se realiza la prueba de
sensibilidad.

PRUEBAS DE ÓXIDO - REDUCCIÓN

Estas pruebas están basadas en la reducción de un indicador añadido al medio de

cultivo luego de que el M. tuberculosis ha sido expuesto in vitro a diferentes
antibióticos; logrando detectar la resistencia con el cambio del color del indicador, por
este motivo son también llamadas pruebas colorimétricas.

Pruebas rápidas de sensibilidad

 BACTEC 460 TB es responsabilidad del INS.

 GRIESS, es una prueba directa a partir de muestras de esputo. Detecta
resistencia a Isoniacida y Rifampicina y será de responsabilidad de los
laboratorios de referencia regional y de laboratorios intermedios validados.
 MODS, es otra alternativa de prueba directa a partir de muestras de esputo,
detecta resistencia a Isoniacida y Rifampicina y será de responsabilidad de los
laboratorios de referencia regional y de laboratorios intermedios validados.

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 2.3.2 Test de Tuberculina
La infección tuberculosa es el resultado del contacto de Mycobacterium tuberculosis
(MT) con un determinado individuo, dando lugar en su organismo a una respuesta
inmune tipo hipersensibilidad celular retardada. Este estado de sensibilización se
diagnostica mediante la prueba de la tuberculina.

El diagnóstico de infección tuberculosa se basa en el resultado de la prueba de la

tuberculina (PT). Esta prueba pone de manifiesto un estado de hipersensibilidad del
organismo frente a proteínas del bacilo tuberculoso adquirida por un contacto previo
con el mismo. La vacunación previa (BCG) o el contacto previo con micobacterias
ambientales puede positivizar la PT. La PT está indicada en todas las situaciones en
las que interesa confirmar o descartar infección tuberculosa.

TABLA 1: Indicaciones para la prueba de tuberculina.

La PT positiva no es sinónimo de enfermedad tuberculosa, sólo indica contacto previo

con el bacilo tuberculoso. La PT se realiza según la técnica de Mantoux.

Técnica de Mantoux

Técnica de Mantoux utiliza 2 U de PPD RT 23 ó 5 U de PPD CT-68, introducir 0.1 ml

de tuberculina intradérmica (no subcutánea), en la cara anterior del antebrazo. La
inyección causará una discreta elevación de la piel con un habón de 6 a 10 mm de
diámetro. Instruir al paciente para que no se frote, rasque o coloque tiritas o
esparadrapo. Las vacunas de sarampión, paperas y rubéola administrada el mismo día
o en las seis semanas anteriores a la PT pueden ocasionar falsos negativos de ésta.

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La lectura se hace a las 48 y 72 horas, midiendo sólo la induración, no el eritema, y
expresando el resultado en mm. de induración, medida en el eje transversal del
antebrazo.

Interpretación de la prueba de la tuberculina

1. Leer a las 48-72 horas.

2. Medir sólo la induración, no el eritema.

3. Medir el diámetro mayor transversal, registrando la lectura en mm y no como

positivo o negativo. Si no existe induración marcar como 0 mm.

La interpretación del resultado depende del tamaño de la induración y de los factores

de riesgo epidemiológicos y la situación médica del individuo. Si bien los actuales
criterios pueden modificarse en un futuro cercano, actualmente se considera3:

• Si la lectura es ≥ 5 mm, la PT es POSITIVA en:

1. Pacientes VIH +.

2. Contactos próximos de personas con TB pulmonar o laríngea.

3. Evidencia radiológica de TB antigua curada, en pacientes que no fueron

tratados con pautas de reconocida eficacia.

• Si la lectura es ≥ 10mm, la PT es POSITIVA en:

1. Personas con factores de riesgo para TB diferentes de VIH +.

2. Historia de consumo de drogas o ADVP seronegativos para el VIH.

3. Personas que viven en residencias de ancianos, hospitales, prisiones o centros

de deshabituación de toxicómanos.

4. Personal sanitario.

5. Niños menores de 5 años.

• Si la lectura es ≥ 15mm, la PT es POSITIVA en:

Los que no cumplen ninguno de los criterios anteriores.

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• PT NEGATIVA: Cuando la induración es inferior a los diámetros indicados se
considera negativa.

Al interpretar la PT tendremos que tener en cuenta que determinadas situaciones de

anergia tuberculínica o debilitación de la sensibilización a tuberculina pueden dar lugar
a falsos negativos. Por otra parte, hay que tener también en cuenta que tras la
infección por M. tuberculosis han de transcurrir de 2 a 12 semanas para que los
linfocitos T sensibilizados hayan pasado al torrente circulatorio y puedan reconocer la
tuberculina depositada en la dermis. Durante este tiempo (periodo ventana), aunque
exista infección, no se obtiene respuesta a la PT. Si por ausencia de infección
micobacteriana y/o vacunación BCB previas no existe hipersensibilidad tuberculínica,
la realización de repetidos Mantoux no induce sensibilidad a la tuberculina. Sin
embargo, la tuberculina ejerce un estímulo o empuje (Efecto “Booster”) sobre la
sensibilidad tuberculínica preexistente, de manera que posteriores PT positivas
pueden interpretarse erróneamente como conversión tuberculínica. Por tanto, el efecto
“booster” consiste en la positivización de la PT previamente negativa por efecto
empuje de la tuberculina en pacientes vacunados o con sensibilidad disminuida a la
tuberculina.

Para detectar el efecto “booster” se realiza una segunda PT a los 7-10 días de la PT
que resultó negativa (Prueba de 2º escalón) . Está PT de 2º escalón está indicada en
pacientes con sensibilidad tuberculinica debilitada (mayores de 65 años) y pacientes
vacunados. En resumen, cuando el resultado del Mantoux sea negativo, excluidas las
situaciones de anergia, se debería sospechar que puede ser por debilitamiento y no
por ausencia de infección en pacientes con antecedentes de vacuna BCB o mayores
de 65 años, estando indicado realizar una PT de 2º escalón, que se interpretará de
acuerdo con la Tabla II. La conversión tuberculínica consiste en la detección de un
resultado de PT positivo en una persona con respuesta negativa previa a la
tuberculina, con una variación entre ambas mayor de 6 mm, o 15 mm en vacunados
con BCG, en un período menor de 2 años. Supone infección reciente por TBC,
descartando previamente efecto “booster”. La interpretación de la PT dependerá, por
tanto, de la vacunación previa o no BCG y contacto previo reciente con pacientes TBC.
La PT no permite distinguir entre infección y enfermedad porque en ambos casos es
positiva.

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 TABLA 2: Detección del efecto “Booster” de la tuberculina.

¿Cuál es la actitud ante una PT NEGATIVA?

• Si no hay antecedentes de vacunación con BCG:

1. En menores de 65 años se aceptará el resultado como negativo y por tanto se

considerará el sujeto como no infectado.

2. En pacientes de 65 o más años se repetirá la PT 7-10 días después de la

primera y este será el resultado que se acepte.

• Con antecedente de vacunación con BCG:

Sin tener en cuenta la edad se repetirá 7-10 días después la PT aceptando el

resultado de la segunda prueba.

¿Cuándo se repite?

La PT puede llegar a dar un resultado imperceptible en pacientes de edad avanzada

que se infectaron en la juventud o en vacunados no infectados por Mycobacterium
tuberculosis, porque la capacidad de reaccionar a una PT disminuye con el tiempo. En
estos casos para detectar el denominado efecto booster se repetirá una nueva prueba
7-10 días después. El resultado de la segunda prueba es el que se considera el válido.
En pacientes a los que se realiza PT , no se lee en las primeras 48-72 horas y es
negativo posteriormente, ha de repetirse en 7-10 días. En el caso de tener que repetir
la prueba es necesario realizarla en los plazos de tiempo indicados para evitar que el
efecto booster nos lleve a interpretar un resultado positivo como una conversión
reciente, cuando se hace la PT repetidamente.

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¿Cómo se interpreta en vacunados?

La historia previa de vacunación con BCG no debería influir en la indicación o la

interpretación de la PT salvo en los casos de administración en los 12 últimos meses.
En los pacientes vacunados una induración < 15 mm se considera resultado
NEGATIVO, excepto en las situaciones siguientes:

• Si la lectura es ≥ 5 mm, la PT es POSITIVA en:

1. Pacientes VIH +.

2. Contactos próximos de personas con TB pulmonar o laríngea.

3. Evidencia radiológica de TB antigua curada, en pacientes que no fueron

tratados con pautas de reconocida eficacia.

• Si la lectura es ≥ 10mm, la PT es POSITIVA en:

1. Personas con factores de riesgo para TB diferentes de VIH +.

2. Historia de consumo de drogas o ADVP seronegativos para el VIH.

3. Personas que viven en residencias de ancianos, hospitales, prisiones o centros

de deshabituación de toxicómanos.

4. Personal sanitario.

5. Niños menores de 5 años.

2.4 ADA EN EL DIAGNÓSTICO DE TUBERCULOSIS

La adenosina desaminasa (ADA), es una enzima esencial para el metabolismo de
ciertos tipos de células del organismo, en especial, de las células que se ocupan del
desarrollo del sistema inmune, como por ejemplo de los linfocitos T. se encuentra en
los eritrocitos, leucocitos, pulmón, hígado, estómago, tracto genitourinario y suero. La
enzima contiene dos grupos tiol reactivos. Se afirma que las actividades de la enzima
son mucho más altas en la tuberculosis que en otras enfermedades respiratorias en
niños.

En nuestro medio es muy frecuente encontrar pacientes con derrame pleural cuyo
origen podría ser de tipo infeccioso agudo, tuberculoso o neopásico .Los métodos de
diagnóstico que se tienen para el caso de tuberculosis pleural son: estudio
anatomopatológico de la biopsia pleural, cultivo de líquido pleural, cultivo de biopsia

Página 27
pleural percutánea o a cielo abierto y examen directo del líquido pleural en busca de
bacilos ácido-alcohol resistentes, los que tienen una sensibilidad variable, siendo el
más sensible el cultivo de biopsia pleural, pero con el inconveniente que para obtener
el resultado se debe esperar de 30 a 40 días en promedio . La determinación de
adenosin deaminasa (ADA) serviría como un elemento más de diagnóstico diferencial
entre las enfermedades que cursan con derrame pleural. Se ha demostrado la
existencia de títulos altos en el caso de pleuresías tuberculosas, mientras que en las
neoplasias éstos son bajos. La actividad de ADA aumenta solamente en efusiones
pleurales linfocíticas de origen tuberculoso. Fue de nuestro interés ensayar este
método y en el presente reporte presentamos nuestros resultados, haciendo hincapié
en la diferenciación entre los exudados pleurales tuberculosos y neoplásicos.

2.5. DETECCIÓN DE GAMMA-INTERFERÓN (IGRA)

En estos últimos años han aparecido nuevas técnicas con el objetivo de mejorar el
diagnóstico de la infección tuberculosa latente. Estas técnicas detectan el gamma-
interferón producido por las células T previamente estimuladas (sensibilizadas) por
antígenos específicos de M. tuberculosis como el ESAT-6 (Early Secretory Antigen
Target-6) y el CFP-10 (Culture Filtrate Protein 10) y el TB7.7. Existen dos test
comercializados: el QFT (QuantiFERON TB Gold o QuantiFERON TB Gold in-Tube,
laboratorios Cellestis) y el T-SPOT.TB (de laboratorios Oxford Immunotec, Ltd.). El
QFT Gold In-Tube incorpora, además de los dos antígenos citados, un tercero, el
TB7.7. El QFT estimula la sangre total incubada con los antígenos y determina por
ELISA (pg/ml ó UI/ml) la cantidad de interferón. El T-SPOT.TB requiere separar
primero las células mononucleares, estimularlas con los antígenos y hacer la lectura
por medio de la técnica del ELISPOT en la cual cada punto representa una célula T
secretora de gamma-interferón.

Entre las características que podrían significar una ventaja de los IGRA en
comparación con la prueba de la tuberculina figuran una mayor especificidad y menos
reacciones cruzadas con la vacunación BCG. Además la interpretación es menos
subjetiva y se obtienen los resultados de forma rápida y confidencial. De todos modos
los test IGRA tienen un mayor coste y requiere un procesamiento de las muestras en
el laboratorio.

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BIBLIOGRAFIA

 MINSA. Centro Nacional de Epidemiologia de Prevención y Control de Enfermedades.

Vigilancia de Tuberculosis. [Última fecha de acceso: 15/10/16]

 MINSA. Alarcón A. Situación de la Tuberculosis en el Perú y política nacional para su

control. Junio 2014

 G. Mandell, J Bennet, R Dolin. Enfermedades infecciosas Principios y Práctica. Ed.

7ma. Editorial: ElSevier. España 2012.

 Calvo J, Bernal S. Tuberculosis. Diagnóstico y tratamiento. Neumosur (43) 487-497

 OMS. Tuberculosis. Marzo 2016

 Acevedo GA, Vega A, Ribón W. Tuberculosis multidrogoresistente.

rev.univ.ind.santander.salud 2015; 45 (3):87-92

 Manual para el diagnóstico bacteriológico de la tuberculosis normas y guía técnica

parte II cultivo. Organización panamericana de la salud. 2008

 MINSA. Norma técnica de salud para el control de la tuberculosis / Ministerio de Salud.

Dirección General de Salud de las Personas. Estrategia Sanitaria Nacional de
Prevención y Control de la Tuberculosis -- Lima: Ministerio de Salud; 2006

 García Pais MJ, Rigueiro Veloso MT, Casariego Vales E, Corredoira Sánchez JC,
Varela Otero J, García Rodríguez JF. Prueba de la tuberculina – Técnica del Mantoux.
Complexo Hospitalario Xeral-Calde, Lugo (España). **Servicio de Medicina Interna.
Hospital Arquitecto Marcide-Prof. Novoa Santos, Ferrol, A Coruña (España)

 Jesus Prieto Valtueña .La clínica y el laboratorio .22° edicion. EL SERVIER. 2015.

 ACCINELLI Roberto, ROJAS Betha. Adenosina deaminasa (ADA) en el diagnóstico de

tuberculosis pleural. Departamento de Microbiología y Medicina del Hospital Nacional
Cayetano Heredia Enero 2011 .

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