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Código:OM-FAF-030

    Código:OM-FAF-030 FORMATO DE CONOCIMIENTO DEL CLIENTE Y PROVEEDOR Versión: 02 Vigente a partir de:

FORMATO DE CONOCIMIENTO DEL CLIENTE Y PROVEEDOR

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INSTRUCCIONES PARA EL DILIGENCIAMIENTO DEL FORMATO

Diligenciar el presente formulario teniendo en cuenta los siguientes aspectos:

a) Es posible que alguna información no aplique, en cuyo caso así se deberá expresar.

b) En el caso de personas jurídicas, el formato debe ser firmado con huella por el Representante Legal y anexar RUT y cámara de comercio con Vigencia no mayor a treinta (30) días.

c) En el caso de empresas que no cuenten con un certificado de existencia y representación legal, anexar el documento equivalente, fotocopia de la cedula de ciudadanía del representante legal y copia del RUT de la empresa.

d) Para el caso de las personas naturales, el formato debe ser firmado con huella por el proponente (persona natural) adjuntando fotocopia de su cedula de ciudadanía y RUT.

Fecha Diligenciamiento: Diligenciado primera Vez: Actualización de Datos: 1. INFORMACIÓN GENERAL DE NATURALEZA
Fecha Diligenciamiento:
Diligenciado primera Vez:
Actualización de Datos:
1.
INFORMACIÓN GENERAL DE NATURALEZA JURÍDICA
Persona Natural
Persona Jurídica
Razón social:
NIT o D.I:
Tipo de Sociedad (No aplica para persona natural)
Sociedad
Anónima
Sociedad Limitada
Empresa unipersonal
Empresa Estatal
Sucursal
Colombia
Empresa Extranjera
Sociedad Anónima Simplificada (S.A.S)
Razón social:
NIT:
2.
DATOS SEDE PRINCIPAL
Dirección:
Ciudad:
Departamento:
País:
Teléfono Principal:
Fax:
Email corporativo:
Página web:
3.
REPRESENTATE LEGAL (Aplica para persona Jurídica)
Nombre y apellidos del
Representante Legal:
Documento de Identificación:
Fecha y Lugar de Expedición:
Tipo de Documento de identificación:
C.C
C.E
P.A
R.C
T.I
Cargo:
Teléfono:
Celular:
Email:
Dirección de Residencia:

4. DATOS PERSONALES (Aplica para persona natural)

Nombre y Apellidos de la persona Natural:

Tipo de Documento de identificación:

C.C

C.E

P.A

R.C

T.I

Documento de Identificación:

Fecha y Lugar de Expedición:

   

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Fecha de Nacimiento:

Lugar de Nacimiento:

Dirección:

Teléfono de Residencia:

Email:

Celular / Fax:

5. ACCIONISTAS O SOCIOS (Aplica para personas Jurídicas)

Certifico que los asociados, accionistas o socios que tienen una participación superior o igual al cinco por ciento (5%) de participación en el capital social de la entidad que represento son las personas naturales o jurídicas que aparecen en la siguiente relación:

NOMBRES Y APELLIDOS / RAZÓN SOCIAL PARTICIPACIÓN DIRECCIÓN DE IDENTIFICACIÓN CIUDAD SOCIAL % DOMICILIO ¿Es
NOMBRES Y
APELLIDOS / RAZÓN
SOCIAL
PARTICIPACIÓN
DIRECCIÓN DE
IDENTIFICACIÓN
CIUDAD
SOCIAL %
DOMICILIO
¿Es persona Publica
o políticamente
Reconocida?
SI
NO
6.
SI USTED ES UNA PERSONA EXPUESTA PUBLICAMENTE CONTESTE LA SIGUIENTE INFORMACIÓN
¿Por su cargo o actividad maneja recursos
públicos?
SI
NO
¿Por su cargo o actividad ejerce algún grado
de poder público
SI
NO
SI
NO
¿tiene vínculo con una Persona Expuesta
SI
NO
¿Por su cargo u oficio goza de reconocimiento
Público?
Públicamente (cónyuge o compañero permanente y/o
familiares hasta el segundo grade de consanguinidad o
afinidad)
Si alguna de las anteriores respuestas es afirmativa, por favor especifique:
7.
INFORMACIÓN FINANCIERA (Aplica para personas Jurídicas)
Total Activos:
Fecha de Corte:
Total Pasivos:
Fecha de Corte:
Total Patrimonio:
Fecha de Corte:
Total Ingresos:
Fecha de Corte:
8.
REFERENCIAS COMERCIALES
Referencia 1
Dirección:
Teléfono:
Referencia 2
Dirección:
Teléfono:
Referencia 3
Dirección:
Teléfono:
9.
OPERACIONES INTERNACIONALES
¿Realiza operaciones internacionales?
Si:
No:
Señale el tipo de Operación:
Importaciones
Préstamos
Exportaciones
Giros
Inversiones
Transferencias
   

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10. DECLARACIONES

1. Los recursos que poseo provienen de las siguientes fuentes (Detalle ocupación, oficio, actividad, negocio, etc.):

2. Tanto mi actividad, profesión u oficio es lícita y la ejerzo dentro del marco legal. Los recursos que poseo no provienen de

actividades ilícitas contempladas en el Código Penal colombiano o cualquier norma que lo modifique o adicione.

3. La información que he suministrado en este documento es veraz y verificable y me obligo a actualizarla anualmente.

4. Los recursos que se deriven del desarrollo de relaciones contractuales o comerciales, no se destinarán a la financiación del

terrorismo, grupos terroristas o actividades terroristas.

5. Certifico que toda la información suministrada y de la cual no soy titular ha sido obtenida de acuerdo con los parámetros

establecidos legalmente.

Eximimos a OFFIMEDICAS S.A, sus representantes legales y directivos, de toda responsabilidad que se derive por

6.

y directivos, de toda responsabilidad que se derive por 6. información errónea, falsa o inexacta que

información errónea, falsa o inexacta que se hubiere proporcionado en este documento o de la violación del mismo

11.

AUTORIZACIÓN PARA CONSULTA Y MANEJO DE LA INFORMACIÓN

Mediante la presente autorizo a OFFIMEDICAS S.A, para que consulte las listas establecidas para el control de Lavado de Activos y financiación del Terrorismo, así como las centrales de información y/o bases de datos públicas, correspondiente a la persona jurídica que represento, a sus representantes legales, revisores fiscales, miembros de la junta Directiva y socios. Para el caso de personas jurídicas, autorizo la consulta, tanto de la persona Jurídica como de los representantes legales y sus accionistas. Manifiesto que cualquier variación en la información suministrada será puesta en conocimiento de OFFIMEDICAS S.A. Declaro de manera libre, expresa, inequívoca e informada, que AUTORIZO a OFFIMEDICAS S.A. para que, en los términos del litoral a.) del artículo 6 de la Ley 1581 de 2012, realice la recolección, almacenamiento, uso, circulación, supresión y en general, tratamiento de mis datos personales, incluyendo sensibles como mis huellas digitales, fotografías, videos y demás datos que puedan llegar a ser considerados como sensibles de conformidad con la Ley para que dicho tratamiento se realice con el fin de lograr las finalidades relativas a ejecutar el control, seguimiento, monitoreo, vigilancia y en general, garantizar el correcto funcionamiento de su sistema para la Administración de Riesgo LA/FT. Declaro que se me ha informado de maneja clara y comprensible que tengo derecho a conocer, actualizar y rectificar los datos personales proporcionados, a solicitar prueba de esta autorización, a solicitar información sobre el uso que se le ha dado a mis datos personales, a presentar quejas ante la superintendencia de Industria y Comercio por el uso indebido de mis datos personales, a revocar esta autorización o solicitar la supresión de los datos personales suministrados y acceder de forma gratuita a los mismos.

suministrados y acceder de forma gratuita a los mismos. Declaro que conozco y acepto el manual
suministrados y acceder de forma gratuita a los mismos. Declaro que conozco y acepto el manual
suministrados y acceder de forma gratuita a los mismos. Declaro que conozco y acepto el manual
suministrados y acceder de forma gratuita a los mismos. Declaro que conozco y acepto el manual
suministrados y acceder de forma gratuita a los mismos. Declaro que conozco y acepto el manual
suministrados y acceder de forma gratuita a los mismos. Declaro que conozco y acepto el manual

Declaro que conozco y acepto el manual de políticas para la protección y tratamiento de Datos personales de OFFIMEDICAS S.A y que la información por mí proporcionada es verás, completa, exacta, actualizada y Verificables.

Como constancia de haber leído, entendido y aceptado lo anterior, declaro que la información que

he suministrado es exacta en todas sus partes y firmo el presente documento.

Firma

CC:

(Representante del representante legal si es persona jurídica ó persona natural)

Huella

Nombres y apellidos completos de quien diligencia el formulario:

Cargo:

Correo electrónico:

DOCUMENTOS REQUERIDOS COMO ANEXOS A ESTE FORMATO:

Cámara de comercio con vigencia a treinta (30) días sólo para personas jurídicas.

Rut Actualizado, certificación bancaria con vigencia no mayor a 30 días, original en membrete del Banco.

Fotocopia de la cédula de ciudadanía de la persona natural o del representante legal.

   

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12. INFORMACIÓN RESERVADA PARA LA ENTIDAD CONCEPTO DE OFICIAL DE CUMPLIMIENTO (ODC)

ESPACIO EXCLUSIVO PARA SER DILIGENCIADO POR OFICIAL DE CUMPLIMIENTO DE OFFIMEDICAS S.A.

DILIGENCIADO POR OFICIAL DE CUMPLIMIENTO DE OFFIMEDICAS S.A. Nombre ODC: Firma ODC: Fecha de Verificación y

Nombre ODC:

Firma ODC:

Fecha de Verificación y Emisión de concepto por parte del ODC: