UNIVERSIDAD

MONTRER

MAESTRÍA EN PSICOTERÁPIA PSICOANALÍTICA

TUTORÍA

SOBRE EL INICIO DE TRATAMIENTO:

DISCUSIÓN DE UN CASO

Profesora: Sandra Elena Escobedo Vázquez

Alumno: Daniel Iván Leza Cepeda

1º SDM

Saltillo Coahuila a 27 de noviembre de 2018

 INTRODUCCIÓN

El presente trabajo es una breve revisión del inicio del tratamiento

psicoterapéutico. Se centra principalmente en el papel de la alianza terapéutica y
en la participación de las fantasías preconcepcionales presentes al inicio del
tratamiento como factores intervinientes en el desarrollo de todo el proceso. Se
parte de la idea de que el encuentro entre un paciente y un analista es una
construcción de ambos.

El vehículo de reflexión para la labor indicada es un caso clínico presentado

por Irvin D. Yalom (2011) en el cual su reacción contratransferencial transita
desde el desagrado y aburrimiento hacia el interés y respeto, a la vez que la
transferencia de su paciente se mueve desde la evitación hacia la aceptación de
contacto.

DESARROLLO

Como en cualquier tarea emprendida en el psicoanálisis y la terapia psicoanalítica

dependen en gran medida de la forma en que se les dio inicio para obtener unos
resultados favorables o desfavorables a sus propósitos. Si bien es cierto que la
solicitud de una consulta indica el camino de la asunción por el consultante de la
existencia de un problema que le compete, no puede decirse que esta asunción
inicial le convierta en un paciente y que el trabajo terapéutico pueda iniciar sin
más. En este trabajo se presentarán algunas ideas referentes al inicio de
tratamiento a partir de las ideas de autores como Feder, Vecslir y Sandler.

Para la tarea planteada se utilizará como material de discusión el caso

clínico “mujer obesa”, presentado por Irvin D. Yalom en su libro “Verdugo del
amor” de 1989. En este historial Yalom presenta de forma muy transparente sus
dificultades para iniciar el tratamiento y el curso del mismo. Se trata de una mujer
de 27 años de edad con obesidad mórbida que consulta debido a estados
depresivos derivados de la pérdida de sus condiciones de vida habituales ya que
por trabajo tuvo que mudarse temporalmente de ciudad.

Respecto al inicio de tratamiento Feder (1971) ha señalado que la consulta

inicial es de por si la culminación de eventos anteriores. Puede decirse que es una
consulta bisagra ya que en ella convergen los eventos anteriores que la
determinaron y las posibilidades posteriores de desarrollo en estado de conato.
Estas condiciones incluyen las preconcepciones tanto del candidato a paciente
como del candidato a terapeuta. Llamados así puesto que será el desarrollo de la
o las consultas posteriores lo que les ubicará en tales roles.

Lo anterior es ejemplificado en el caso de Yalom por lo menos en dos

formas: 1) Betty, la paciente en cuestión, fue derivada a Yalom por un psiquiatra
que tras no poder hacer que ella “entendiera” cómo funciona la terapia optó por
medicarla. Es decir no se estableció un contacto intersubjetivo verdadero y esto
terminó siendo simbolizado en la medicación a Betty para intentar aliviar sus
síntomas depresivos; no funcionó. 2) El mismo Yalom tardó en ocuparse como
terapeuta de Betty puesto que inicialmente, atacado por sus preconcepciones
sobre las personas obesas, intentó darle recomendaciones para aliviar sus
malestares sin establecer un contacto íntimo con ella. Es cierto que Betty aportó a
esto con una actitud superficial que atinadamente Yalom descubrió como parte de
sus complejos. Solo cuando esta superficialidad fue confrontada surgió la pareja
analista – paciente, estructurándose la situación analítica.

Siguiendo a Feder, el enfrentamiento a lo desconocido por parte del analista

y del paciente pueden llevar a ambos a estructurar su respuesta al encuentro
desde posiciones esquizoparanoides con sus correspondientes defensas
maniacas . Feder indica que lo preconcebido oculto se encuentra siempre a la
posibilidad de salir a la luz y, como concluye en su texto sobre fantasías
preconcepcionales, resulta determinante en el transcurso de todo el tratamiento.
Esta es del todo correcta ya que las fantasías se encontrarán interviniendo tanto
en la formación de la transferencia como de la contratransferencia, al igual que
pueden estorbar a la formación de la alianza de trabajo o alianza terapéutica.

Sandler (1993), concordando con Zetzel, indica sobre la alianza terapéutica

que es el núcleo del tratamiento analítico consistente en una relación estable y
permanente que permite al paciente mantener una actitud positiva respecto a la
tarea analítica a pesar de la neurosis de transferencia. Agrega también que esta
alianza no es responsabilidad únicamente del paciente ya que el terapeuta ha de
poder brindar una base de “confianza básica” e incluso de la seducción del
paciente para que inicie el tratamiento.

En el caso del encuentro entre Yalom y Betty, es posible que este se

sostuviera inicialmente en la actitud “caballerosa” de Yalom al permanecer con ella
e intentar prestarle atención a pesar de no gustar de su presencia y no encontrar
interesante su discurso, situación que se nombra así en alusión al único encuentro
de Betty con un hombre en una cita a ciegas. Yalom ofreció por lo menos una
actitud receptiva aunque desencantada a diferencia del médico anterior . Betty
no esperaba encontrar un objeto ideal en Yalom, incluso lo evitaba, esto hizo
posible su tolerancia a su desdén inicial, a pesar de que él pensaba encubrirlo
adecuadamente. Se complementó la relación trasferencial.

El caso ilustra la importancia de vigilar y utilizar la información de la

contratransferencia puesto que solo cuando Yalom pudo intervenir guiado por esta
dio pasos a establecer contacto con su consultante y solo entonces se volvió ella
paciente. Es decir, sólo entonces se estableció la alianza de trabajo propiamente
dicha. muy importante

Es importante señalar también que al final del tratamiento Betty

atinadamente confrontó a su terapeuta con su contratransferencia mostrando que
la misma es siempre percibida por el paciente. Esta situación remite a la
concepción del encuentro analista–paciente como equivalente a los encuentros
madre-hijo y hombre-mujer que Aulagnier propone y que Vecsir refiere en su
artículo “reflexiones sobre práctica psicoanalítica” (2001). Lo contrario sería
como negar que existe el inconsciente.

Yalom pudo ofrecer a Betty una experiencia contrastante respecto a sus

contactos sociales. Él transitó en la relación terapéutica desde un franco
desagrado hacia el desarrollo de afecto y respeto por su paciente, esto debido a
que pudo hacerse cargo de su contratransferencia y utilizarla para movilizar a su
consultante. Por otra parte Betty acudió haciendo lo que hacía toda su vida y de lo
cual su corpulencia daba testimonio, presentando una superficialidad defensiva
en sus relaciones, siendo agradable; únicamente progresó de esta posición
cuando la contratransferencia de su terapeuta entró en juego cuestionando su
aburrida afabilidad.

CONCLUSIÓN

El éxito de la terapia psicoanalítica descansa en parte sobre la solidez de la

alianza terapéutica. Esta alianza no se debe de dar por sentada al existir una
consulta sino que se construye en el proceso de consulta y conduce al encuentro
entre un paciente y un analista (terapeuta).

En la construcción de la alianza terapéutica, que es un aspecto (de la

relación real, no trasferencial, del deseo auténtico de trabajar en psicoterapia y de
ayudar al paciente) de la transferencia y contratransferencia positiva (pero puede
haber alianza terapéutica y trasferencia negativa), se encuentran en juego las
fantasías preconcepcionales tanto del paciente como del analista por lo que las
mismas deben de ser consideradas al inicio y durante el tratamiento
psicoterapéutico.
 El trabajo de Yalom muestra que si bien no es posible sustraerse de la
contratransferencia en el trabajo psicoterapéutico sí es posible evitar ser
fagocitado por las fantasías contratransferenciales e instrumentar un tratamiento
que busque el contacto con el sujeto en calidad de paciente.

BIBLIOGRAFÍA

Feder, L. (1971), La primera sesión psicoanalítica fantasías precroncepcionales y

contratransferenciales en Cuadernos de psicoanálisis, VI. Pg. 23- 32

Sandler, J. Et al. ( 1993), La alianza terapéutica, en El paciente y el analista,

Buenos Aires: Paidós. Pg. 35-50

Vecslir, M. (2001). Reflexiones sobre la práctica analítica, en: Psicoanalisis de las

configuraciones vinculares : revista de la Asociación Argentina de Psicología y
Psicoterapia de Grupo; 24(1): 215-228. Recuperado de: http://www.aappg.org/wp-
content/uploads/2001-N%C2%BA1.pdf

Yalom, I (2011). Mujer obesa en: “Verdugo del amor”, Argentina: Planeta. Pg 114-
149