NOTIFICACIÓN DE SOSPECHA DE

REACCIÓN ADVERSA A MEDICAMENTOS (RAM)

(NOTA: LA IDENTIDAD DEL INFORMANTE Y DEL PACIENTE SON CONFIDENCIALES)
Completar todos los campos, si desconoce el dato señalar “desconocido”

Datos del Paciente

Iniciales del paciente: RSC Nº de Ficha: Unidad/Servicio: UCI (Ejemplo: Pediatría)

Sexo: X M F Desconocido Edad: 16 (N°) Años (Unidad. Ejemplo: años) Peso 65 Kg Talla 176 cm

Declara pueblo (anote los dos dígitos correspondientes según el siguiente listado)
originario:

01 Alacalufe (kawashkar) 04 Colla 07 Quechua 10 No Sabe 13 No es posible preguntar el dato

02 Atacameño (Lickan Antay) 05 Diaguita 08 Rapa Nui 11 Otro pueblo originario declarado:

Descripción de la Reacción Adversa (incluyendo datos de laboratorio)

FECHA INICIO RAM *: 27/03/2016 Duración de la RAM: 2 (marque con X la unidad de tiempo)
(dd/mm/aaaa) año
minutos horas días meses X
s
DESCRIPCIÓN DE LA REACCIÓN ADVERSA:

El paciente presenta exantema máculopapular extenso, compromiso del estado general, fiebre e hipotensión(90/75
mmHg).

Fármaco(s) Recibió Fármaco Concomitante S = Fármaco Sospechoso

C = Fármaco Concomitante
Sí X No Desconocido

Lote (esencial Vía Fecha

Frecuenci Fecha Motivo de
S C Fármaco(s) Marca® para productos Dosis de Términ
biológicos)
a Inicio la Prescripción
Adm. o
X Lamotrigina 100mg 12Hrs Oral 08/03/ 27/03/ Epilepsia
16 16

X Ácido valproico 300mg 8Hrs Oral 08/03/ 27/03/ Epilepsia

16 16

Tratamiento de la RAM

Paciente recibió tratamiento de RAM (incluyendo suspensión de fármacos o ajustes de Si X No Desconocido

dosis):
Describa: Se suspende de forma inmediata la lamotrigina y el ácido valproico, iniciando tratamiento para la reacción
adversa con clorfenamina 10 mg cada 8 horas intramuscular e hidrocortisona 100 mg cada 8 horas.

Resultado de la Recuperado No Recuperado Muerte X Fecha de muerte 02/05/2016

RAM
Causa de muerte Shock séptico

¿Se suspendió el fármaco sospechoso luego de la aparición de la RAM? Si X No Desconocido

¿Tras disminuir o suspender el fármaco sospechoso disminuyó o desapareció la RAM? Si No X No Aplica

¿Se readministró el fármaco sospechoso luego de suspenderlo? Si No X No Aplica

¿Reapareció o se intensificó la RAM luego de la readministración del fármaco sospechoso? Si No No Aplica X

Consecuencia de la Requirió Sí X N Prolongó hospitalización S X N Señale

RAM hospitalización o í o días
Secuela
Sí X No Describa secuelas Necrosis Epidérmica Tóxica (NET)
s

Comentarios (Ej. Antecedentes Clínicos Relevantes, Patología de Base, Alergias, Exposición Previa al Fármaco y Evolución)

Av. Marathon 1.000 – Ñuñoa – Santiago – Teléfono (56-2) 2575 5610 – (56-2) 2575 5469 (56-2) 2575 53 67
Red Minsal 255 610 - 255 469 – 255 367 - Fax (56-2) 2568 96 69
Correo electrónico: cenimef@ispch.cl
RG-01-PR-461.00.001 Emisión: 02-02-2015 Versión: 0 Actualización: 02-02-2015
 NOTIFICACIÓN DE SOSPECHA DE
REACCIÓN ADVERSA A MEDICAMENTOS (RAM)
(NOTA: LA IDENTIDAD DEL INFORMANTE Y DEL PACIENTE SON CONFIDENCIALES)
Completar todos los campos, si desconoce el dato señalar “desconocido”

Describa: Paciente presenta antecedentes de epilepsia la cual se encontraba en tratamiento con lamotrigina 100 mg cada 12
horas vía oral y ácido valproico 300 mg cada 8 horas por vía oral.

Informado por

Médic
Químico Farmacéutico Enfermera X Otro (Señalar):
o

Nombre:

Establecimiento (Donde se detecta la

Hospital Clínico Herminda Martín Fecha de Reporte:
RAM):

Dirección: Teléfono:

E-Mail: Ciudad:

Reporte
Seguimiento:
Inicial:

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