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PROGRAMA EMPRENDEDORES
ANEXO A: FORMULARIO DE POSTULACIÓN
A. DATOS GENERALES DEL POSTULANTE
1. Nombre del Haga clic aquí para escribir texto.

representante del
proyecto:
2. Cédula de Identidad: Haga clic aquí para escribir texto.
3. Fecha de nacimiento: Haga clic aquí para escribir texto.
4. Provincia de residencia: Elija un elemento.
5. Ciudad de residencia: Haga clic aquí para escribir texto.
6. Dirección domicilio: Haga clic aquí para escribir texto.
7. Correo electrónico: Haga clic aquí para escribir texto.
8. Teléfono de contacto: Haga clic aquí para escribir texto.
B. DATOS GENERALES DEL PROYECTO

9. Nombre del proyecto: Haga clic aquí para escribir texto.
10.Categoría: Elija un elemento.
11.Etapa: Elija un elemento.
12.Resumen descriptivo de Haga clic aquí para escribir texto.
la propuesta (máx. 250
palabras):
13.¿Cuántas personas Haga clic aquí para escribir texto.
trabajan a tiempo
completo en el
proyecto?:
14.Actividad económica Elija un elemento.
según CIIU:
15.Sector productivo al Elija un elemento.
que se vincula la
propuesta:
16.¿Tiene una empresa Elija un elemento.
constituida
legalmente?:
17.Si contestó “SI” en la Haga clic aquí para escribir texto.
pregunta 16, señale la
razón social:
pregunta 16, señale el
número de RUC:
19.¿El proyecto ha recibido Elija un elemento.
financiamiento en los
últimos tres (3) años?
pregunta 19, ¿qué tipo
de financiamiento
recibió, de qué entidad
y cuál fue el monto

percibido?
21.¿Cuenta con historial Elija un elemento.
de facturación?
pregunta 21, señale los
ingresos percibidos
durante el año 2017 y
2018, según aplique.
23.¿Existe vinculación con Razón Social RUC Vinculación por: % de participación
(si aplica)
otras empresas?
24.De ser el caso, indicar si Haga clic o pulse aquí para escribir texto.
mantiene deudas
previsionales o
tributarias.
25.Datos de contacto:
Provincia: Elija un elemento.
Ciudad: Haga clic aquí para escribir texto.
Dirección: Haga clic aquí para escribir texto.
Teléfono: Haga clic aquí para escribir texto.
Correo electrónico: Haga clic aquí para escribir texto.
26.Presencia en línea del proyecto:
Página web: Haga clic aquí para escribir texto.
Redes Sociales: Haga clic aquí para escribir texto.
C. EQUIPO EMPRENDEDOR
Equipo Miembro 3, si Miembro 4, si

Representante Miembro 2
Emprendedor aplica aplica
27.Nombres y apellidos Haga clic aquí Haga clic aquí Haga clic aquí Haga clic aquí
completos para escribir para escribir para escribir para escribir
texto. texto. texto. texto.
28.Nro. cédula de Haga clic aquí Haga clic aquí Haga clic aquí Haga clic aquí
ciudadanía o pasaporte para escribir para escribir para escribir para escribir
29.Edad Haga clic aquí Haga clic aquí Haga clic aquí Haga clic aquí
para escribir para escribir para escribir para escribir
30.Nacionalidad Haga clic aquí Haga clic aquí Haga clic aquí Haga clic aquí
31.Lugar de nacimiento Haga clic aquí Haga clic aquí Haga clic aquí Haga clic aquí
(ciudad) para escribir para escribir para escribir para escribir
32.Nivel de formación Elija un Elija un Elija un Elija un

elemento. elemento. elemento. elemento.
33.Título o Profesión Haga clic aquí Haga clic aquí Haga clic aquí Haga clic aquí
34.Área de experiencia Haga clic aquí Haga clic aquí Haga clic aquí Haga clic aquí
relevante al proyecto para escribir para escribir para escribir para escribir
35.Rol dentro del Haga clic aquí Haga clic aquí Haga clic aquí Haga clic aquí
emprendimiento para escribir para escribir para escribir para escribir
innovador texto. texto. texto. texto.
36.¿Dedicación exclusiva al Elija un Elija un Elija un

proyecto? Elija un elemento.
elemento. elemento. elemento.
37.Horas semanales de Haga clic aquí Haga clic aquí Haga clic aquí Haga clic aquí
dedicación al para escribir para escribir para escribir para escribir
emprendimiento texto. texto. texto. texto.
innovador
38. ¿Mantiene vinculación

hasta un cuarto grado de
consanguinidad o segundo
grado de afinidad con las Elija un Elija un Elija un
Elija un elemento.
máximas autoridades, o elemento. elemento. elemento.
sus delegados
permanentes, que
componen la Junta del
Fideicomiso?
39. ¿Mantiene vinculación por

consanguinidad hasta
cuarto grado o por
afinidad hasta segundo
Elija un Elija un Elija un
grado con alguno de los Elija un elemento.
colaboradores o elemento. elemento. elemento.
empleados de las
instituciones que
conforman la Junta del
Fideicomiso?
40.¿Por qué el equipo es el Haga clic aquí para escribir texto.

indicado para llevar a
cabo el emprendimiento
innovador? ¿Quién
liderará el desarrollo del
componente técnico de
innovación? (máximo
100 palabras)
41.¿Cómo la experiencia de Haga clic aquí para escribir texto.

los miembros del equipo
aportará al desarrollo
del emprendimiento
innovador? (máximo
100 palabras)
D. MEMORIA TÉCNICA
42. Descripción del emprendimiento innovador
i. Resumen ejecutivo
(Se debe incluir información principal como: la visión del proyecto, los productos qué se ofertarán, la necesidad de
mercado que se satisface y la justificación de por qué es viable para su implementación desde el aspecto técnico,
financiero y comercial. Máximo: 1 hoja).
Haga clic aquí para escribir texto.
ii. ¿En qué consiste el proyecto?

(Describir brevemente el proyecto. Máximo 15 palabras)
iii. Objetivos del proyecto

(Se recomienda que los objetivos sean lo más concreto y detallados posible, cuantificables, alcanzables, y adaptados a la
realidad. Inician con un verbo en infinitivo que indica acción.)
Objetivo General del Proyecto
Objetivos Específicos del Proyecto
OE1 Haga clic aquí para escribir texto.
OE… Haga clic aquí para escribir texto.
iv. Hitos y Actividades

(Hito: Permite conocer el avance del proyecto y simboliza un logro o resultado.
Actividad: Conjunto de acciones que se deben llevan a cabo para cumplir con los hitos del proyecto)
CÓDIGO CÓDIGO
DESCRIPCIÒN HITO DESCRIPCIÓN ACTIVIDAD
HITO ACTIVIDAD
Actividad
1.1:
Haga clic aquí para Actividad
Hito 1: Haga clic aquí para escribir texto.
escribir texto. 1.2:
Actividad
1.n:
Actividad
2.1:
Hito 2: Haga clic aquí para escribir texto.
escribir texto. 2.2:
Actividad
2.n:
Actividad
n.1:
Hito n: Haga clic aquí para escribir texto.
escribir texto. n.2:
Actividad…
:
v. ¿Cuántas etapas de ejecución se contemplan para la implementación del

emprendimiento innovador?
Se deberá establecer un mínimo de tres (3) y un máximo de cinco (5) etapas de ejecución.
Elija un elemento.
vi. Señale la duración en meses de cada etapa de ejecución y los hitos que contemplan
ETAPAS DURACIÓN COD. HITOS DESCRIPCIÓN DEL HITO

Etapa 1:
Etapa 2:
Etapa n:
vii. Riesgos y mitigación

(Indicar los principales factores que podrían poner en riesgo la probabilidad de éxito en el logro de los objetivos del
proyecto. Describa las acciones a realizarse con el fin de mitigar los riesgos identificados)
Nro. Riesgo Mitigación

1 Haga clic o pulse aquí para escribir Haga clic o pulse aquí para escribir
texto. texto.
texto. texto.
texto. texto.
n Haga clic o pulse aquí para escribir Haga clic o pulse aquí para escribir
texto. texto.
viii. Aspectos regulatorios o normativos

(Indicar si debe cumplir con normas, regulaciones, permisos, etc.)
Haga clic o pulse aquí para escribir texto.
43. Descripción del producto resultante del emprendimiento innovador
i. ¿Cuáles son los productos (bienes y/o servicios) a desarrollar?

(Detallar las características principales, funcionalidades, atributos, especificaciones técnicas, entre otros)
ii. Grado de innovación del producto

(¿Cuál es el componente de innovación?)
iii. Diferenciación del producto

(¿En qué consiste la ventaja competitiva que hace diferente al producto frente a la competencia o productos sustitutos?)
iv. Grado de novedad de la innovación

Seleccione una alternativa y marque con una “X”:
Nuevo para la empresa
Nuevo para el mercado
Nuevo para el mundo
v. Nivel de desarrollo del proyecto

Considerando el nivel de madurez de la tecnología asociada con el componente de innovación, seleccione una
alternativa y marque con una “X”:
Investigación básica.
Concepto tecnológico formulado.
Investigación aplicada. Prueba de
concepto experimental.
Desarrollo a nivel de laboratorio.
Desarrollo a escala real. Prototipo.
Validación de prototipo en un entorno
simulado.
Validación de prototipo en un entorno
real.
Prototipo comercial / Producto
Mínimo Viable.
Aplicación comercial.
No aplica
¿Qué tecnologías son aplicables para el desarrollo del proyecto? Justificar la selección de la alternativa tecnológica.
¿Qué tecnologías se encuentran en uso para el desarrollo del proyecto?, ¿Es de uso libre o restringido?.
Si cuenta con algún registro de propiedad intelectual, indique en qué consiste.

vi. Proceso de producción

(Describir el proceso para la transformación de recursos o factores productivos para el desarrollo del producto, se
recomienda representar el proceso mediante un diagrama de flujo. De ser el caso, indicar la capacidad y volumen de
producción proyectado)
vii. Impacto
(Indicar si el proyecto tendrá un aporte significativo para la competitividad del sector. Exponer y cuantificar los impactos
que se espera tener al implementar el emprendimiento innovador, en relación a la integración de encadenamientos
productivos, potencial de escalabilidad, generación de empleos, y otros factores que aplique y considere relevante como
exportaciones del producto resultante)
44. Descripción del mercado
i. Análisis de fortalezas, oportunidades, debilidades y amenazas (FODA)

(Es el análisis situación de las condiciones actuales de un proyecto previsto desde el entorno interno: fortalezas y
debilidades, y el entorno externo: oportunidades y amenazas. Se recomienda enlistar al menos 5 elementos por cada
factor)
ii. Análisis del consumidor (cliente/usuario)

(Se sugiere usar variables de segmentación para poder distinguir entre diferentes grupos objetivos, y caracterizar de
forma específica a los clientes o usuarios potenciales)
iii. Análisis de la competencia

(¿Cuál es la competencia existente y dónde está localizada?, ¿Existen productos sustitutos?, ¿Cómo aprovechar los
puntos débiles de competidores?)
iv. Análisis de mercado

(¿Cómo se comporta el mercado?, ¿A qué sector productivo está alineado el proyecto?, ¿Cuál es el tamaño del
mercado?, Hacer un contraste entre la demanda y oferta existente)
E. MEMORIA ECONÓMICA
i. Oportunidad de mercado
(Describir el problema u oportunidad que aprovechará el proyecto. Considerar cambios, tendencias, cifras de
crecimiento, potencial de desarrollo, avances en el mercado nacional e internacional, entre otros., ¿Cuál es la estrategia
de desarrollo?)
ii. Modelo de Negocios

(Describir como planea generar ingresos, ¿Qué estrategia se implementará para conseguir y conservar clientes?, Indicar
cómo asegurará la sostenibilidad del proyecto)
iii. Estrategia de comercialización

(Describir el modelo de comercialización, ¿Cómo planea promocionar sus productos?)
iv. Costo total del proyecto
FUENTE DE FINANCIAMIENTO MONTO % DEL COSTO

TOTAL
Co-financiamiento
$ %
Fideicomiso Fondo Capital de Riesgo
Contraparte
$ %
Postulante
COSTO TOTAL DEL PROYECTO: $ 100%
v. Contraparte del Postulante
DETALLE MONTO % SOBRE LA

CONTRAPARTE
Numerario - Efectivo $ %
Especie - Activos Tangibles $ %
SUMAN:
A continuación, detallar cómo se compone la contribución en especie; es decir, activos tangibles.
DETALLE DEL ACTIVO VALOR MEDIO DE VERIFICACIÓN

TANGIBLE
vi. Capacidad Financiera

(Explicar resumidamente como justifica la capacidad financiera del postulante y con qué recursos hará frente al valor de
contraparte económica)
vii. Flujo Neto de Fondos
DETALLE AÑO 0 AÑO 1 AÑO 2 AÑO 3 AÑO 4 AÑO 5

Utilidad neta
-Inversiones (𝐼0 )
+ Depreciación de los activos
+ Amortización de los diferidos
+Préstamo recibido (capital)
-Pago de amortización préstamo (capital)
+/- Variación de capital de trabajo
+ Valor residual de los activos
= FLUJO NETO DE FONDOS
viii. Indicadores Financieros
INDICADOR RESULTADO
Tasa Interna de Retorno – TIR:

Valor Actual Neto – VAN:
Punto de Equilibrio – PE:
Periodo de recuperación de la Inversión – PRI:
ix. Supuestos Utilizados

(Exponer los supuestos utilizados para realizar el cálculo de las proyecciones de ingresos, egresos, tasa de descuento,
flujo de fondos neto, indicadores financieros, entre otros)
F. CUADROS DE INFORMACIÓN
i. Proyección del Costo Total del proyecto
DESCRIPCIÓN DEL BIEN O SERVICIO CATEGORÍA DE CO-

COSTO TOTAL CONTRAPARTE
(según rubros de Cronograma de Inversión) GASTO ADMISIBLE FINANCIAMIENTO
1. Elija un elemento.
n. Elija un elemento.
SUMA:
Descripción: Especificar la adquisición del bien o la contratación del servicio, según rubros contemplados en el cronograma de inversión.
Costo total: Indicar el valor contemplado para cada gasto proyectado, sin incluir IVA.
Co-Financiamiento: Del valor estipulado en el costo total, señalar que monto será financiado con la inversión del Fideicomiso Fondo Capital De Riesgo.
Contraparte: Del valor estipulado en el costo total, señalar que monto será financiado por el postulante.
ii. Presupuesto de la inversión
COSTO TOTAL DEL CO-

RUBRO CONTRAPARTE
PROYECTO FINANCIAMIENTO
A. ACTIVOS TANGIBLES
Total Activo Tangible $ - $ - $ -

B. ACTIVOS INTANGIBLES
Total Activo Intangible $ - $ - $ -

C. CAPITAL DE TRABAJO
Total Capital de Trabajo $ - $ - $ -

TOTAL (A)+(B)+(C ) $ - $ - $ -
PORCENTAJE % % %
iii. Proyección de Ingresos Operacionales - CON INVERSIÓN DEL FIDEICOMISO
DETALLE AÑO 1 AÑO 2 AÑO 3 AÑO 4 AÑO 5
INGRESOS OPERACIONALES
Producto 1 - Descripción
Producto 2
Producto 3
Producto n
PROYECCIÓN PVP - UNITARIO

AÑO 1 AÑO 2 AÑO 3 AÑO 4 AÑO 5
DETALLE
$ $ $ $ $
Producto 2
Producto 3
Producto n
PROYECCIÓN Q - VOLUMEN DE VENTAS

DETALLE
Q Q Q Q Q
Producto 1 – Descripción
Producto 2
Producto 3
Producto n
iv. Proyección de Ingresos Operacionales - SIN INVERSIÓN DEL FIDEICOMISO
INGRESOS OPERACIONALES
Producto 2
Producto 3
Producto n
PROYECCIÓN PVP - UNITARIO

DETALLE
$ $ $ $ $
Producto 2
Producto 3
Producto n
PROYECCIÓN Q - VOLUMEN DE VENTAS

DETALLE
Q Q Q Q Q
Producto 1 – Descripción
Producto 2
Producto 3
Producto n
v. Proyección de Costos y Gastos
COSTOS DE OPERACIÓN
Ejemplo: Sueldos y beneficios (Mano de Obra)
GASTOS ADMINISTRATIVOS
Ejemplo: Servicios básicos
GASTOS FINANCIEROS
Ejemplo: Gastos de interés
TOTAL $ - $ - $ - $ - $ -
AÑOS
DETALLE
1 2 3 4 5
COSTOS FIJOS
COSTOS VARIABLES
vi. Proyección de Estado de Pérdidas y Ganancias – CON INVERSIÓN DEL FIDEICOMISO
AÑOS
CONCEPTOS
1 2 3 4 5
A. INGRESOS TOTALES $ - $ - $ - $ - $ -
(-) 1. COSTO DE OPERACIÓN $ - $ - $ - $ - $ -
(-) 2. GASTOS ADMINISTRATIVOS $ - $ - $ - $ - $ -
(-) 3. GASTOS FINANCIEROS $ - $ - $ - $ - $ -
B. (1+2+3) EGRESOS TOTALES $ - $ - $ - $ - $ -

(=) (A-B) UTILIDAD ANTES DE PARTICIPACIÓN A
$ - $ - $ - $ - $ -
TRABAJADORES
( - ) Participación a Trabajadores
(=) UTILIDAD ANTES IMPUESTO A LA RENTA $ - $ - $ - $ - $ -
( - ) Impuesto a la renta
(=) UTILIDAD NETA $ - $ - $ - $ - $ -
i. Proyección de Estado de Pérdidas y Ganancias – SIN INVERSIÓN DEL FIDEICOMISO
AÑOS
CONCEPTOS
1 2 3 4 5
A. INGRESOS TOTALES $ - $ - $ - $ - $ -
(-) 1. COSTO DE OPERACIÓN $ - $ - $ - $ - $ -
(-) 2. GASTOS ADMINISTRATIVOS $ - $ - $ - $ - $ -
(-) 3. GASTOS FINANCIEROS $ - $ - $ - $ - $ -
B. (1+2+3) EGRESOS TOTALES $ - $ - $ - $ - $ -

(=) (A-B) UTILIDAD ANTES DE PARTICIPACIÓN A
$ - $ - $ - $ - $ -
TRABAJADORES
( - ) Participación a Trabajadores
(=) UTILIDAD ANTES IMPUESTO A LA RENTA $ - $ - $ - $ - $ -
( - ) Impuesto a la renta
(=) UTILIDAD NETA $ - $ - $ - $ - $ -

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PROGRAMA EMPRENDEDORES

ANEXO A: FORMULARIO DE POSTULACIÓN

A. DATOS GENERALES DEL POSTULANTE

1. Nombre del Haga clic aquí para escribir texto.

B. DATOS GENERALES DEL PROYECTO

y cuál fue el monto

Equipo Miembro 3, si Miembro 4, si

texto. texto. texto. texto.

32.Nivel de formación Elija un Elija un Elija un Elija un

36.¿Dedicación exclusiva al Elija un Elija un Elija un

38. ¿Mantiene vinculación

39. ¿Mantiene vinculación por

40.¿Por qué el equipo es el Haga clic aquí para escribir texto.

41.¿Cómo la experiencia de Haga clic aquí para escribir texto.

42. Descripción del emprendimiento innovador

ii. ¿En qué consiste el proyecto?

iii. Objetivos del proyecto

Objetivo General del Proyecto

Haga clic aquí para escribir texto.

Objetivos Específicos del Proyecto

OE1 Haga clic aquí para escribir texto.

OE2 Haga clic aquí para escribir texto.

OE3 Haga clic aquí para escribir texto.

OE… Haga clic aquí para escribir texto.

iv. Hitos y Actividades

v. ¿Cuántas etapas de ejecución se contemplan para la implementación del

ETAPAS DURACIÓN COD. HITOS DESCRIPCIÓN DEL HITO

vii. Riesgos y mitigación

Nro. Riesgo Mitigación

viii. Aspectos regulatorios o normativos

43. Descripción del producto resultante del emprendimiento innovador

i. ¿Cuáles son los productos (bienes y/o servicios) a desarrollar?

ii. Grado de innovación del producto

iii. Diferenciación del producto

iv. Grado de novedad de la innovación

v. Nivel de desarrollo del proyecto

Si cuenta con algún registro de propiedad intelectual, indique en qué consiste.

vi. Proceso de producción

44. Descripción del mercado

i. Análisis de fortalezas, oportunidades, debilidades y amenazas (FODA)

ii. Análisis del consumidor (cliente/usuario)

iii. Análisis de la competencia

iv. Análisis de mercado

ii. Modelo de Negocios

iii. Estrategia de comercialización

iv. Costo total del proyecto

FUENTE DE FINANCIAMIENTO MONTO % DEL COSTO

v. Contraparte del Postulante

DETALLE MONTO % SOBRE LA

A continuación, detallar cómo se compone la contribución en especie; es decir, activos tangibles.

DETALLE DEL ACTIVO VALOR MEDIO DE VERIFICACIÓN

vi. Capacidad Financiera

vii. Flujo Neto de Fondos

DETALLE AÑO 0 AÑO 1 AÑO 2 AÑO 3 AÑO 4 AÑO 5

viii. Indicadores Financieros

Tasa Interna de Retorno – TIR:

ix. Supuestos Utilizados

i. Proyección del Costo Total del proyecto

DESCRIPCIÓN DEL BIEN O SERVICIO CATEGORÍA DE CO-

ii. Presupuesto de la inversión

COSTO TOTAL DEL CO-

Total Activo Tangible $ - $ - $ -

Total Activo Intangible $ - $ - $ -

Total Capital de Trabajo $ - $ - $ -