FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

“Título”

Asociación entre trastorno bipolar y diabetes mellitus tipo 2 en pacientes del

Hospital Regional de Trujillo.

PROYECTO DE INVESTIGACIÓN

AUTOR:

Chávez Valentín, Fiorella Yesenia

ASESOR:

Dr. Marco Antonio Alfaro Angulo

LINEA DE INVESTIGACIÓN:

Enfermedades crónicas y degenerativas

TRUJILLO-PERU

2019
GENERALIDADES:

Título
Asociación entre trastorno bipolar y diabetes mellitus tipo 2 en pacientes del Hospital
Regional de Trujillo.

Autor
Chávez Valentín, Fiorella Yesenia
Escuela Académico Profesional de Medicina
Facultad de Ciencias Médicas

Asesor
Dr. Marco Antonio Alfaro Ángulo
Magister en Salud Pública con mención en Epidemiología.
Docente de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad César Vallejo.

Tipo de investigación
1. De acuerdo al fin que se persigue: Básica
2. De acuerdo a la técnica de contrastación: Descriptiva
3. De acuerdo al régimen de investigación: Libre

Línea de investigación
Enfermedades Crónicas y Degenerativas

Localidad
Trujillo

Duración de la investigación
Fecha de Inicio: Enero 2018
Fecha de Término: julio 2018

1
 I. INTRODUCCIÓN

1.1 Realidad Problemática

La diabetes mellitus tipo 2 y el trastorno bipolar son enfermedades crónicas de alta

prevalencia. La prevalencia de diabetes aumenta cada año ya que es un alteración
metabólica que se caracteriza por el déficit de producción o utilización de insulina; mientras
que el trastorno bipolar (TB) es una alteración del estado de ánimo y es uno de los
trastornos psiquiátricos más frecuentes, según la Organización Mundial de la Salud
considera entre las diez primeras causas de incapacidad y mortalidad prematura en el
mundo (1).

En España se realizó un estudio de cohorte retrospectivo sobre el trastorno bipolar, que

se caracteriza por la alteración de los mecanismos del estado del ánimo y la diabetes
mellitus tipo 2, llegando a la conclusión que el TB y diabetes mellitus tipo 2 puede afectar
a la mayoría de personas jóvenes como a mayores. (2)

En México un estudio obtuvo que la mayoría de los pacientes con TB casi el 50%
presentan el primer episodio a partir de los 25 años y existe una relación entre la diabetes
mellitus tipo 2 en pacientes con trastorno bipolar asociado con efectos no deseados de la
medicación, llegando a la conclusión que los antipsicóticos están más fuertemente ligados
a la diabetes mellitus que otros tratamientos, tales como estabilizadores del humor y
antidepresivos. (3)

Según la Organización Mundial de Salud, demostraron que la incidencia de estas

patologías ha experimentado un crecimiento considerable tomando en cuenta la
proporción de la población geriátrica; donde se calcula que el incremento de casos pasará
de 171 millones de casos en 2000 a 366 millones en 2030, concluyendo las
morbimortalidades asociadas. (4) La frecuencia y severidad de los intentos de suicidio es
mayor en comparación con otros tipos de trastornos afectivos, en este sentido el deterioro
funcional corresponde de manera más directa con la fase depresiva en comparación con
los episodios de manía. Únicamente el 40% de los pacientes bipolares experimentan una
resolución aceptable de sus síntomas a través de la estrategia farmacológica (5)

2
1.2 Trabajos previos

Calkin C, et al (Eslovenia, 2015); desarrollaron una investigación con el objetivo de

identificar la relación entre bipolaridad y diabetes mellitus tipo 2 a través de una
investigación retrospectiva de cohortes en el que se tomaron en cuenta a 121 pacientes.
Concluyeron que los pacientes con diabetes experimentaron un riesgo significativo de
coexistir con el trastorno bipolar en comparación con pacientes no diabéticos (6).

Leopold K, et al (Reino Unido, 2016); se realizó una investigación entre diabetes mellitus
tipo 2 y de trastorno bipolar, mediante un estudio de cohorte retrospectivo en el que
incluyeron a 85 pacientes; con la finalidad de determinar la prevalencia de estas
patologías. Los autores concluyeron que el 27% de pacientes presentó trastorno bipolar y
el 7% no presenta trastorno bipolar. (7)

Forty L, et al (Reino Unido, 2015); realizaron una investigación con el objetivo de

determinar la prevalencia de diabetes mellitus tipo 2 y trastorno bipolar, por medio de un
estudio retrospectivo. Concluyeron que la prevalencia de diabetes mellitus fue de 5% en
el grupo de casos y 2% en el grupo de controles sin trastorno bipolar (8).

Charles E, et al (Reino Unido, 2016); desarrollaron un estudio con el objetivo de verificar

la relación entre trastorno bipolar y diabetes mellitus tipo 2, por medio de una revisión
sistemática de tipo meta análisis se tomaron en cuenta 174 estudios observacionales
retrospectivo y prospectivos; de las cuales se escogieron a 7 investigaciones entre casos
y controles y cohortes. Se concluyó que hay una relación entre trastorno bipolar y diabetes
mellitus (9).

Bai Y, et al (Reino Unido, 2016), llevaron a cabo una investigación con el objetivo de
determinar la frecuencia entre diabetes mellitus tipo 2 y trastorno bipolar por medio de un
estudio retrospectivo de cohorte; donde incluyeron a 143 pacientes. Concluyeron que la
frecuencia entre diabetes mellitus y síndrome metabólico en pacientes con trastorno
bipolar fue significativamente más elevado comparado con el grupo de pacientes sin
trastorno bipolar (10).

Oriaifo S, et al (Nigeria, 2015); realizaron un estudio de revisión, donde identificaron los

mecanismos fisiopatológicos relacionados con una aparición de comorbilidad psiquiátrica
en pacientes con dicho diagnóstico de diabetes mellitus. Los autores concluyeron que

3
dentro de las patologías mentales relacionadas con este trastorno endocrinológico el
trastorno bipolar se cuenta como una de las enfermedades asociadas, documentándose
una relación bidireccional entre ambas entidades. (11)

Hajek T, et al (República checa, 2015); llevaron a cabo una investigación para identificar
la asociación entre la diabetes mellitus tipo 2 y trastorno bipolar haciendo énfasis en el
sustrato fisiopatológico que condiciona esta relación; mediante casos y controles. Se
concluyó en la fisiopatología que el tamaño del hipocampo; es la región donde se producen
los neurotransmisores que son deficitarios en el trastorno bipolar, mediante el cual se
redujó en el grupo de pacientes con diabetes mellitus. (12)

Charles E, et al (Reino Unido, 2016), realizaron una investigación con el objetivo de

caracterizar la asociación entre trastorno bipolar y diabetes mellitus tipo 2, incluyeron a
117 publicaciones de tipo casos y controles y cohortes; de las cuales se escogieron a 7
estudios analíticos. Concluyeron que existe una asociación significativa entre trastorno
bipolar y diabetes mellitus tipo 2. (13)

Mansur R, et al (Reino Unido, 2015); llevaron a cabo un estudio con el objetivo de

determinar la prevalencia de las comorbilidades relacionadas con el trastorno bipolar,
encontrando que la prevalencia de las patologías que confieren riesgo cardiovascular fue
significativamente más elevada que en la población normal y dentro de esta condiciones
se registraron a la diabetes mellitus tipo 2, la obesidad y la hipertensión arterial. (14)

Medina E, et al (Perú, 2013); realizarón una investigación con el objetivo de determinar la

edad promedio y causas del trastorno bipolar; mediante cohorte retrospectivo donde
evaluaron 170 pacientes con trastorno bipolar que fueron atendidos en Consulta Externa
del Hospital Víctor Larco Herrera. Concluyendo que la edad promedio fue 45 años. El
85,9% presentaron trastorno bipolar tipo I y el 14,1% tipo II y las causas se da por el
número de recurrencias e intento de suicidio en los pacientes que consumían alcohol. (15)

Ramos W, et al (Perú, 2015); se realizó un estudio donde describen los hallazgos de la

vigilancia epidemiológica de diabetes mellitus en hospitales piloto en un estudio
transversal; donde se encontró 2959 casos. Al momento de realizar el estudio a un 91,2%
se evidencio glicemia en ayunas; 65,4% presentaba valor ≥ 130 mg/dl; 8,9% se encontró
con estudio de micro albuminuria, 20,5% de ellos presentaba micro albuminuria y 6,5%
proteinuria. Concluyeron, 1025 pacientes fueron atendidos en consulta y la complicación
más frecuente de esta patología fue la neuropatía (21,4%). (16)

4
1.3 Teorías relacionadas al tema

El trastorno bipolar es un trastorno afectivo que se caracteriza por alterar el estado de

ánimo. Los episodios de manía sirven para determinar el diagnóstico, las personas suelen
experimentar también episodios depresivos y afecta tanto a personas jóvenes como a
mayores, la edad más frecuente suele ser la adolescencia tardía o la adultez temprana.
(17)

El trastorno bipolar constituye una de las más comunes enfermedades psiquiátricas. Su

prevalencia en la vida es de alrededor del 3% en todo el mundo. Los pacientes con
trastorno bipolar sufren de inestabilidad de ánimo, ciclismo entre estados afectivos
opuestos (es decir, entre manía y depresión). La edad media de inicio se establece en la
adolescencia tardía y en la adultez temprana (18)

La mayoría de los pacientes tienen el primer episodio a partir de los 25 años y existe una
relación entre la edad media de los pacientes y la gravedad del subtipo de TB –18,4 años
para el tipo I, 20 años para el TB tipo II y 21,9 años para el cuadro clínico de espectro
bipolar. (19)

En Perú se evidenció que 170 pacientes fueron registrados con trastorno bipolar y fueron
atendidos en Consulta Externa del Hospital Víctor Larco Herrera; donde se evidenció que
la edad promedio fue 45 años. El 85,9% presentaban trastorno bipolar I; 14,1% bipolar II.
Los resultados del número de recurrencias y de intentos de suicidio en los que consumían
alcohol fueron de cuatro y uno, en comparación con 1 y 0 en los que no consumían. (20)

La etiología y evolución clínica del trastorno bipolar se consideran determinados por

factores genéticos y factores ambientales. Aunque existen hipótesis que enfatizan el
impacto de los factores de inicio su conexión con el resultado y el curso clínico han sido
mal establecidos. Por lo tanto, se identificó numerosas investigaciones para caracterizar
el impacto de los factores en el cuadro clínico de dicha patología (21)

Los principales síntomas de la fase depresiva es deterioro del estado de ánimo, pérdida
de energía, incapacidad para experimentar placer, pérdida de interés en las actividades
cognitivas deterioro, cambios en el sueño y el apetito, disminución de la libido y
pensamientos suicidas; la manía por contraste, se caracteriza por ser excepcionalmente
alegre y humor optimista, energía elevada, pensamientos acelerados y habla acelerada,

5
disminución de la necesidad de sueño, y las ideas poco realistas sin considerar las
consecuencias.(22)

Se ha observado un alto índice de diversidad del curso clínico y el resultado de esta

enfermedad. Kraepelin fue uno de los primeros en definir la nosología distinta del trastorno
bipolar y enfatizó la importancia del conocimiento de la clínica para determinar el curso de
la enfermedad. (23)

La utilidad clínica del plan diagnostico como predictores de trastorno bipolar, no ha sido
probado. La frecuencia de pre-morbilidades y comorbilidades entre los adolescentes con
este trastorno es elevada. Características tales como historias familiares, trastornos
disruptivos, trastornos de ansiedad, síntomas somáticos e historias familiares de los
trastornos del estado de ánimo requieren una atención especial. (24)

Es una patología de causa multifactorial que se produce por la alteración de carbohidratos,

lípidos y proteínas; donde el cuerpo no es capaz de producir insulina o las células no
hacen uso de la insulina. A esto se le conoce como resistencia a la insulina. (25)

Su incidencia ha experimentado un crecimiento considerable tomando en cuento el

incremento en la proporción de población geriátrica; se calcula que el incremento de casos
se incrementara de 171 millones de casos en 2000 a 366 millones en 2030. (25)

Un estilo de vida sedentario se ha reclamado como otro factor que contribuye al aumento
del riesgo de diabetes mellitus en pacientes con BD. Sin embargo, incluso después de
explicar los factores de exposición y estilo de vida antipsicóticos, la mayor incidencia de
diabetes mellitus entre los pacientes con BD sigue sin explicarse, especialmente en los
pacientes sin tratamiento previo (26)

La asociación observada entre trastorno bipolar y diabetes mellitus ha inspirado varias

hipótesis sobre los mecanismos de la enfermedad compartida. Mientras que algunos
investigadores se han centrado en las desregulaciones del metabolismo de la purina como
un vínculo común entre la homeostasis de la energía y la neuro-regulación, otros han
propuesto niveles elevados de cortisol relacionados con los desequilibrios en el eje
hipotalámico-hipófisis-adrenal, lo que podría resultar en obesidad y descarrilamiento del
metabolismo de la glucosa. (27)

Una explicación común de la asociación entre trastorno bipolar y diabetes mellitus se

centra en los efectos secundarios diabetogénicos de los medicamentos psicotrópicos,

6
pero la evidencia también está aumentando para una asociación independiente de la
medicación. Mientras que la diabetes mellitus en pacientes con trastorno bipolar se ha
asociado con efectos no deseados de la medicación, los antipsicóticos están más
fuertemente ligados a la diabetes mellitus incidente que otros tratamientos, tales como
estabilizadores del humor y antidepresivos. (28)

La asociación observada entre trastorno bipolar y diabetes mellitus ha inspirado varias

hipótesis sobre los mecanismos de la enfermedad compartida. Mientras que algunos
investigadores se han centrado en las desregulaciones del metabolismo de la purina como
un vínculo común entre la homeostasis de la energía y la neuro-regulación, otros han
propuesto niveles elevados de cortisol relacionados con los desequilibrios en el eje
hipotalámico-hipófisis-adrenal, lo que podría resultar en obesidad y descarrilamiento del
metabolismo de la glucosa. (29)

Algunos investigadores han planteado la hipótesis de que la resistencia a la insulina en el

tejido adiposo podría estar mediada por anomalías en las vías de señalización del receptor
de la hormona tiroidea y la regulación de genes. Se sospecha que los desequilibrios en
las hormonas tiroideas están causalmente relacionados con el trastorno bipolar. (30)

Un nuevo modelo de enfermedad plantea la hipótesis de que la proteína 3 asociada al

receptor de hormonas tiroideas (Thrap3) podría activar una cascada de genes
diabetogénicos en células adiposas a través de la interacción con la quinasa 5
dependiente de ciclina (CDK5) conduciendo posteriormente a la fosforilación del receptor
activado por proliferador peroxisoma γ (PPARγ ) en Ser273. Una extensión de este modelo
incluyó anomalías del sueño, que se encuentran con frecuencia en pacientes con
trastornos psiquiátricos, como un factor que contribuye a la manifestación de la diabetes
mellitus (31)

1.4 Formulación del problema ¿Es, el trastorno bipolar un factor para la diabetes
mellitus tipo 2 en Hospital Regional de Trujillo?

1.5 Justificación del estudio

El presente proyecto se realiza porque en la actualidad muchas personas carecen

de conocimientos sobre la asociación existente entre la diabetes mellitus tipo 2 y el
TB, ya que ambas enfermedades constituyen un dilema para la salud pública a

7
 nivel mundial. Cabe mencionar que dichas entidades se relacionan con la mayor
morbimortalidad de las enfermedades crónicas degenerativas.
Además se busca verificar la asociación entre ambas entidades, dado que en
diversos estudios realizados se hallaron una relación biológica entre ambas
enfermedades a raíz de la alteración del Gen DISC1, que a su vez afectaría la función
de las células B del páncreas, esta a su vez alteraría la síntesis de la insulina, por
ende habría hiperglicemia y finalmente presentándose la diabetes mellitus tipo 2. por
otro lado diversos estudios realizados lograron establecer que todo paciente con TB
presenta diversas comorbilidades tales como: sobrepeso(58%), obesidad(21%) y en
el caso de la diabetes mellitus tipo 2 (10%) ,para todo ello se debe diseñar un
programa de prevención , control y tratamiento con el objetivo de controlar el peso
en este tipo de pacientes , mejorar la calidad de sus dietas y finalmente promover la
actividad física como elementos necesarios para mejorar y conservar la salud física
y mental .
1.6 Hipótesis

El trastorno bipolar está asociado a diabetes mellitus tipo 2 en pacientes del Hospital
Regional de Trujillo.

1.7 Objetivos
1.7.1 Objetivo General

-Determinar la asociación entre el trastorno bipolar y la diabetes mellitus tipo 2 en

pacientes del Hospital Regional de Trujillo.

1.7.2 Objetivo Especifico

-Determinar la frecuencia de trastorno bipolar en pacientes con diabetes mellitus tipo

-Determinar la frecuencia sin trastorno bipolar en pacientes sin diabetes mellitus tipo

-Comparar las frecuencias de trastorno bipolar y sin él; en pacientes con diabetes
mellitus tipo 2.

II. MÉTODO
2.1 Diseño de investigación
Estudio no experimental: Cohorte retrospectivo

8
 2.2 Variables, operacionalización
2.2.1 Variables
Variable dependiente: Diabetes mellitus tipo 2
Variable independiente: Trastorno bipolar
2.2.2 Operacionalización

VARIABLES DEFINICIÓN CONCEPTUAL DEFINICIÓN OPERACIONAL INDIC MEDICIÓ

ADO N
RES
El trastorno bipolar es un Se determinará trastorno bipolar
trastorno afectivo que se mediante los siguientes criterios:

caracteriza por alterar el -Sentimientos de depresión intensa y

desesperanza
estado de ánimo. Los
-Sentimientos de felicidad extrema y
episodios de manía sirve para
desesperanza
determinar el diagnóstico al
-Sentirse deprimido y al mismo tiempo
TB, las personas presentan
tener la inquietud y mediante historias Cualitativ
suelen experimentar también SI/N
TRANSTORNO clínicas a nominal
BIPOLAR episodios depresivos y afecta O
tanto a personas jóvenes
como a mayores. (17)
Es una patología de causa Se establecerá diabetes mellitus tipo 2
multifactorial que se produce por si el paciente presenta por lo menos 1
la alteración de carbohidratos, criterio:
lípidos y proteínas; donde el glicemia (en cualquier momento) ≥ 200
cuerpo no es capaz de producir mg/dl,
DIABETES insulina o las células no hacen dos o más glicemias ≥ 126 mg/ dl,
MELLITUS uso de la insulina. Esto se respuesta a la sobrecarga a la glucosa Cualitativ
SI/N
TIPO 2 conoce como resistencia a la alterada con una glicemia a los 120 a nominal
O
insulina. (25) minutos post sobrecarga ≥ 200 mg/dl

9
2.3 Población y muestras

La población estará constituida por aproximadamente un número de pacientes con trastorno

bipolar asociado a paciente con diabetes mellitus tipo 2, el cual se determinara mediante la
aplicación de una prueba piloto

Muestra: La muestra se calculará mediante la fórmula de casos y controles que a continuación

se muestra. La muestra: Será la misma que la población
2
𝑍1𝛼/2∗ √2𝑝(1 − 𝑝) + 𝑍1−𝛽∗ √𝑝1 (1 − 𝑝1 ) + 𝑝2 (1 − 𝑝2 )
𝑛=
𝑝1 − 𝑝2

Donde tenemos:

p= (p1 + p2)/2

W= Es una idea del valor aproximado de OR.

p1= Frecuencia de la exposición entre casos.

p2= Frecuencia entre la exposición de los controles.

Estos datos se encontraran mediante una prueba piloto que se realizara.

z1−α y z1−β Son valores que se obtienen de la distribución normal. estándar en función
2

de la seguridad y potencia para el estudio desarrolando

p1= wp2 / (1-p2) +wp2.

La muestra se obtendrá mediante una prueba piloto, la que se aplicara antes de iniciar la
tesis.

CRITERIOS DE SELECCIÓN:

Inclusión:

- Pacientes con diabetes mellitus tipo 2

Exclusión:

10
 - Pacientes sin diabetes mellitus tipo 2

Unidad de Análisis: Pacientes con enfermedad de diabetes mellitus tipo 2 y trastorno

bipolar

Técnicas e instrumentos de recolección de datos, validez y confiabilidad

La técnica que se va a utilizar será mediante la revisión de las Historias Clínicas

El instrumento que se utilizará será una ficha de recolección de datos; lo cual será
elaborada por la autora y constará datos generales: Nombre completo del paciente, edad,
número de historia clínica, procedencia, estado civil, fecha de ingreso; la segunda parte
con/ sin diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 y trastorno bipolar; también si realiza
ejercicios durante la semana y si tiene una alimentación balanceada. (ANEXO 1).

El procedimiento de elección de historias clínicas se realizará teniendo en cuenta los

criterios de inclusión y exclusión para luego extraer la información para ser inscritos en las
fichas de recolección de datos, los cuales serán comparados para determinar su
asociación con el objeto efecto del estudio.

Validez y confiabilidad: No aplica

2.4 Métodos de análisis de datos

Se usará el Odds Ratio con un intervalo de confianza al 95%, para determinar asociación
de trastorno y diabetes mellitus. Los resultados se mostrarán en una tabla o gráficos según
se crea pertinente

2.5 Aspectos éticos

El presente estudio contará con la autorización de la Facultad de Medicina de la

Universidad Cesar Vallejo y el Hospital Belén de Trujillo, tomándose en cuenta los
Principios Éticos de la Declaración de Helsinki, especialmente el principio 9; el primero, se
basa en que el médico debe proteger la intimidad y la privacidad de su información
personal de cada paciente a participar en la investigación

11
III. ASPECTOS ADMINISTRATIVOS

3.1 Recursos y presupuesto

Recursos humanos
- Asesor
- Investigadora
Materiales y equipos
Material de escritorio:
- 2 millares de hojas bond A4 de 80 gr.
- 6 lapiceros.
- Tijera
- Diccionario
- 1 Lápiz
- 1 borrador
- Tajador
- 1 goma.
Material de impresión:
- Medio millar de papel bond.
- 1 cartuchos de impresora.
Material bibliográfico:
- Revistas de investigación
- Libros
- Internet

12
 Presupuesto
CÓDIGOS PARTIDAS PARCIAL TOTAL

1.2.3.4. PAPELERÍA EN GENERAL ÚTILES Y

MATERIALES DE OFICINA
- 2 millares de hojas bond A4 52.0
de 80 gr. 3.50
- 6 lapiceros. 1.O
- Tijera 8.0 68.50
- Diccionario 1.0
- 1 Lápiz 1.0
- 1 borrador 1.0
- Tajador 1.0
- 1 goma

MATERIAL DE IMPRESIÓN:
- Medio millar de papel bond. 30.0 80.00
- 1 cartuchos de impresora 50.0

MATERIAL BIBLIOGRÁFICO: 30.0

- Revistas de investigación 50.0 80.0
- Libros
- fotocopias

TOTAL 228.50

13
 3.2 Financiamiento
Autofinanciado
3.3 Cronograma de ejecución
MESES
ENERO FEBRERO MARZO ABRIL
ACTIVIDADES 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1. Reunión de Coordinación
2. Presentación del esquema de
proyecto de investigación
3. Asignación de los temas de
investigación
4. Pautas para la búsquda de
información
5. Planteamiento del problema y
fundamentación teórica
6. Justificación, hipótesis y
objetivos de investigación
7. Diseño, tipo y nivel de
investigación
8. Variables, operacionalización
9. Definir población, muestra
10. Seleccionar instrumento de
medición
11. Identificar recursos y
presupuesto
12. Financiamiento del trabajo

14
IV. REFERENCIAS

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Nurse Practitioners 2015; 27(9): 530-542.
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15
7. Hajek T. Insulin resistance, diabetes mellitus, and brain structure in bipolar
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http://repositorio.unsa.edu.pe/bitstream/handle/UNSA/315/M-
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17. Badajaoz bipolar disorder: study of patients from the area of badajoz
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http://dehesa.unex.es/bitstream/handle/10662/533/TDUEX_2013_Zamora_
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18. Caroluna, Andres . Análisis de las propiedades psicométricas del

cuestionario Quality of Life Bipolar Disorder [QoL. BD] en una muestra de
pacientes bipolares chilenos (2013)

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5034840/

17
19. Caroluna, Andres . Análisis de las propiedades psicométricas del
cuestionario Quality of Life Bipolar Disorder [QoL. BD] en una muestra de
pacientes bipolares chilenos (2013)

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5034840/

20. Caroluna, Andres . Análisis de las propiedades psicométricas del

cuestionario Quality of Life Bipolar Disorder [QoL. BD] en una muestra de
pacientes bipolares chilenos (2013)

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5034840/

21. A Guisado. Trastorno bipolar: estudios de los pacientes (2015)

http://repositorio.unsa.edu.pe/bitstream/handle/UNSA/315/M-
21271.pdf?sequence=1&isAllowed=y

18