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Obstrucción Urinaria.
2006.
Radiología de la Obstruccion Urinaria. Pag. 2
INDICE
1. INTRODUCCION.
2. ANATOMIA GENERAL.
a. Caras renales.
b. Constitución Anatómica.
c. Relaciones.
d. Vasos sanguíneos.
3. OBSTRUCCIÓN URINARIA
a. Definición.
b. Cuadro clínico.
c. Clasificación.
d. Causas.
I. Agudas.
ii. Crónicas.
iii. Intermitentes.
4. TÉCNICAS DE IMÁGENES
a. La dupla abdomen simple y ecografía.
b. El abdomen simple.
i. Protocolo.
c. El urograma intravenoso o UIV.
i. Protocolo.
d. La TAC y la TC helicoidal.
i. Protocolo.
5. ELECCIÓN DEL MÉTODO
a. Complicaciones.
b. Contraindicaciones.
c. Ventajas y Desventajas.
6. CONCLUSIONES.
7. BIBLIOGRAFIA.
Radiología de la Obstruccion Urinaria. Pag. 3
1. INTRODUCCION
Dado que las patologías renales son un problema importante en América Latina y que
el diagnóstico por imagen tiene un rol fundamental en el diagnóstico, evaluación y
seguimiento de muchas de las enfermedades prevalentes y ya que no existen pautas,
ni protocolos comunes y homogéneos para los estudios que se realizan en esta
especialidad, intentaremos establecer algunos lineamientos con el fin de maximizar y
orientar al técnico en su función específica.
En el presente trabajo haremos especial hincapié en los métodos basados en la
Radiación X que es de nuestro interés, mencionando brevemente el resto de los
métodos de diagnóstico, con esto no intentaremos descartar o calificar un sistema de
diagnóstico frente a otro, por el contrario trataremos de hacer una simple recopilación
de experiencias vividas a través de prácticas realizadas en diferentes servicios de
diagnóstico por imágenes orientadas al estudio de la obstrucción del Sistema
Uroescretor humano en Radiología y Tomografía.
A las experiencias realizadas en los servicios de diagnósticos por imágenes de los
Hospitales Piñero y Santojani, de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires y la
Corporación Médica del Partido de Gral. San Martín, sumaremos opiniones y
experiencias laborales de Médicos y Técnicos de dichos establecimientos, y de varios
autores en la especialidad, junto con paginas recopiladas de Internet abocadas a
nuestro tema de interés.
Radiología de la Obstruccion Urinaria. Pag. 4
2. ANATOMIA GENERAL
Los Riñones uno derecho y otro izquierdo, son órganos glandulares destinados a
secretar orina. Están situados a ambos lados de la columna raquídea. Estando
generalmente el riñón derecho algo más bajo que el izquierdo.
Fijos en su posición por sus vasos, peritoneo y cápsula renal (que rodea
completamente al riñón), tal cápsula esta abierta en el lado interno por donde penetran
los vasos y también hacia abajo, de modo que el riñón puede en ocasiones desalojarse
de este compartimiento y convertirse en riñón flotante.
El riñón también puede ocupar otra posición en el abdomen de forma congénita (riñón
ectópico) Imagen I, las alteraciones congénitas pueden también ser en número,
habiendo apenas un riñón o incluso más de dos fusionados o no, (riñón
suplementario), Dibujo III.
Peso: En el adulto promedio pesa de 125 a 155 gramos.
Color: Rojo pardo.
El riñón tiene consistencia firme; mide por termino medio 12 cm de largo por 7 de
ancho y 3 ó 4 de grueso.
Dibujo III: Anomalias de migracion renal: a) 1. riñon pélvico; 2. posición iliolumbar; 3. riñon tóracico. b) Fusión
renal y c) Riñon en herradura
a. Caras renales.
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Cara externa.
1. Extremidad superior
2. Cápsula renal
3. Margen mediana
4. Margen lateral
5. Ileo renal
6. Arteria renal
7. Vena renal
8. Pelvis renal
9. Margen medial
10. Uréter
11. Venas
12. Extremidad inferior
Cara interna.
1. Corteza
2. Cápsula fibrosa
3. Cálices secundarios
4. Vasos sanguíneos
5. Medula (pirámide)
6. Papila de pirámide
7. Seno renal
8. Cálices principales
9. Columna renal o de Bertin
10. Pelvis Renal
11. Gordura del seno renal
12. Rayos medulares
13. Cálices secundarios
14. Uréter
b. Constitución Anatómica.
El riñón se compone esencialmente: 1º
de una cubierta fibrosa; 2º de un tejido
propio; 3º de un estroma.
Cubierta Fibrosa: Reviste la superficie
exterior, a nivel del íleo se introduce en
el seno y lo tapiza, su coloración es
blanquecina y es muy delgada, pero
muy resistente.
Tejido propio: formado de dos
substancias una central o medular y
otra periférica o cortical. Imagen I: Riñon pelvico bilateral.
de un color rojo más o menos oscuro, formada por pequeñas superficies triangulares
(pirámides de Malpighi). Estas pirámides son en numero de diez o doce.
Sustancia Cortical: Es menos dura que la
medula y de un color más o menos amarillenta,
Envía prolongaciones a los senos de las
pirámides de Malpighi.
Lóbulos de riñón: No son aparentes, están
formados cada lóbulo por una pirámide de
Malpigh, rodeado por sustancia cortical. Los
lóbulos se dividen a su vez en lobulillos (400 a
500) para cada lóbulo, están representados por
la pirámide de Ferrein, cada lobulillo a su vez se puede descomponer en tubos
uniferos.
Tubo unifero: Cada tubo tiene 6 a 8 cm de largo, se extiende de un corpúsculo de
Malpighi a uno de los orificios del área cribosa. Al principio, al salir de un corpúsculo,
presenta una parte estrechada llamada cuello. Luego se ensancha y se hace
fuertemente flexible (tubulo contorneado proximal), después describe una curva en
forma de asa, (el asa de Henle), con una rama descendiente estrecha y una rama
ascendiente ancha. El tubulo unifereo se hace de nuevo flexible (tubulo contorneado
distal), desembocando en el conducto colector
Estroma del riñón: Los elementos propios del riñón están sumergidos en un tejido en
parte conjuntiva y en parte muscular, que se designa con este nombre.
c. Relaciones.
Es alargado de arriba a abajo, aplanado de delante a atrás,
escotado hacia adentro.
La cara anterior del riñón derecho se relaciona con la cara
inferior del hígado, parte terminal del colon ascendente y
inicial del transverso, segunda porción del duodeno y con la
vena cava inferior.
En el riñón izquierdo se relaciona sucesivamente, de arriba
abajo: con la cola del páncreas, tuberosidad mayor del
estomago, porción terminal del colón transverso y superior
del colón descendente.
Radiología de la Obstruccion Urinaria. Pag. 7
La cara posterior corresponde por su parte media a duodécima costilla, por debajo esta
en relación con el músculo cuadrado y el transverso del abdomen, y por encima de la
duodécima costilla se relaciona con el diafragma.
El borde externo está en relación a la derecha, con el hígado, y a la izquierda con el
bazo y colon descendente y el borde interno en su parte media, tiene una fuerte
escotadura, con hendidura longitudinal, que constituye el ílio del riñón.
d. Vasos sanguíneos.
Las arterias del riñón proceden de la renal, la
renal, al llegar al íleo, se divide en tres o cuatro
ramas que penetrando en el seno se dividen en
numerosas ramas secundarias que próximas a la
pirámide de Malpighi, se divide en dos ramas
divergentes, que se dirigen aisladamente a los
lados de las pirámides de Malpighi más próximas.
Las venas del riñón, presentan aproximadamente igual disposición que las arterias.
facilitando así la circulación suplementaria en caso de obliteración de una o varias
3. OBSTRUCCIÓN URINARIA
1. Definición:
“La obstrucción urinaria o uropatía obstructiva es un cuadro caracterizado por la
existencia de una dificultad para eliminar total o parcialmente la orina, lo que
terminará ocasionando una serie de trastornos estructurales y funcionales en las
vías urinarias”.
Si bien es una enfermedad que puede presentase a cualquier edad, es más común en
los hombres, sobre todo luego de los 60 años de edad, esto es a consecuencia de que
luego de dicha edad, la prevalencia de hiperplasia benigna y cáncer de próstata
aumentan considerablemente.
Los tumores, la radiación de la pelvis y la instrumentación urológica, constituyen
causas muy comunes de este tipo de trastornos en las mujeres.
Otra causa frecuente de obstrucción son los cálculos urinarios, los cuales también son
más frecuentes en los hombres entre los 20 y los 40 años de edad.
2. Cuadro clínico:
El tipo y la magnitud de las manifestaciones clínicas van a depender del lugar donde se
produzca la obstrucción y de la velocidad de la misma.
La acumulación de la orina ocasiona una dilatación de la vejiga, uréteres y del resto del
sistema colector de la orina, y que se manifiesta con dolor y molestias en la parte baja
del abdomen o en los testículos y labios mayores de la vulva, dependiendo si la
localización es alta o baja.
Si la obstrucción es total, no se va a producir eliminación de orina llevando a una
insuficiencia renal si no se toman medidas urgentes para su resolución (diagnóstico de
emergencia). Cuando la obstrucción es parcial, pueden alternarse períodos de aumento
del volumen de orina con períodos de disminución.
Las infecciones urinarias son menos frecuentes en los hombres que en las mujeres,
estas se manifestarán con dolor en la región lumbar, fiebre y dificultad para orinar.
3. Clasificación:
La obstrucción urinaria se puede clasificar por su origen en aguda o crónica, por su
grado en parcial o completa, por su duración en aguda o crónica o por su localización
en superior o inferior.
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4. Causas:
Una obstrucción en cualquier lugar a lo largo de las vías urinarias (desde los riñones,
donde se produce la orina, hasta la uretra, a través de la cual la orina abandona el
cuerpo), puede aumentar la presión en el interior de las mismas y retardar el flujo de
orina. La obstrucción urinaria puede dilatar los riñones y también provocar infecciones,
formación de cálculos y pérdida de la función renal.
Las causas más frecuentes de obstrucción urinarias se presenta bajo tres formas
diferentes: Agudas; Crónicas e Intermitentes1.
Utilizaremos esta ultima clasificación para definirlas:
I. Agudas:
Hidronefrosis:
La hidronefrosis es la distensión
(dilatación) del riñón, causada por la
presión de retorno de la orina, cuando
se obstruye el flujo.
Normalmente, la orina sale de los
riñones a una presión baja. Si se
obstruye el flujo de la orina, ésta refluye
a los pequeños tubos del riñón y a la Dibujo II: Esquema de la obstrucción urinaria.
zona central de recolección (pelvis renal), dilatando el riñón y ejerciendo presión sobre
sus delicados tejidos. La presión causada por una hidronefrosis prolongada, lesiona
1
Esta clasificacion es compartida por varios autores.
Radiología de la Obstruccion Urinaria. Pag. 10
abajo.
• Compresión del uréter por bandas fibrosas, una arteria o vena localizada
anormalmente, o un tumor.
Hidronefrosis: un riñón
dilatado
En la hidronefrosis, el riñón se
encuentra dilatado porque el flujo
Imagen III: Linfoma no hodgkiano con lesiones multiples de la orina está obstruido y ésta
renales bilaterales. Se observan grandes adenopatias retorna hacia los pequeños tubos
retroperitojnales. del riñón y a la zona central de
recolección (pelvis renal).
La hidronefrosis también puede estar producida por una obstrucción por debajo de la
unión del uréter y la pelvis renal o por reflujo de la orina desde la vejiga.
Las causas son las siguientes:
• Tumores en el uréter o cerca del mismo que ejercen presión.
existe el cálculo coraliforme que puede adoptar la forma de la pelvis renal y sus cálices
ocupando por completo estas estructuras.
Tabla III: La sensibilidad y especificidad para detectar cálculos renales de los diferentes estudios son:
Estudios Sensibilidad Especificidad
Radiografía de abdomen 62% 67%
Ecografía 75% 80%
TC axial 85% 90%
Medicina Nuclear 40% 100%
UIV 90% 94%
TAC Helicoidal 98% 100%
II. Crónicas
Se trata de una obstrucción más o menos
estabilizada, ya sea después de un episodio
agudo (cuya
intensidad ha
disminuido
parcialmente),
o que se ha
producido con
Imagen VII: Obstrucción crónica el riñon izquierdo
poca muestra eliminación retardada.
ureteral.
III. Intermitentes
Se produce sobre un obstáculo intermitente que no ha provocado aún una lesión
irreversible del eje urinario, siendo éste normal entre los episodios, o por el contrario
sobre un riñón ya afectado por un síndrome obstructivo anterior o crónico. En los
pacientes con sospecha de obstrucción urinaria intermitente, ante una sintomatología
de episodios dolorosos transitorios, las imágenes (esencialmente el UIV) deben
realizarse durante el episodio. Esto no siempre es posible en la práctica. Fuera de esta
circunstancia clínica favorable, el UIV debe realizarse con hiperdiuresis. Un UIV clásico
normal con una pelvis renal que se observa satisfactoriamente no excluye un síndrome
de la unión intermitente. Para detectar un síndrome obstructivo intermitente puede
provocarse el aumento de la diuresis de dos formas: con un producto hiperosmolar
triiodado utilizado en dosis altas (2,5 ml/kg) o inyectando un diurético en un paciente
previamente hidratado. La inyección de 0,5 ml/kg de Furosemida se realiza 20 minutos
después que la de producto de contrate yodado, seguida de placas a los 5, 15, 30
minutos y una hora. El diagnóstico se basa en el aumento de tamaño de las cavidades
al término de 5 a 15 minutos post-inyección, en la atenuación del contraste con dilución
de aquel, en el retardo de evacuación y finalmente en la aparición de dolores durante el
examen. En estado normal, el aumento de la superficie de la pelvis renal es inferior al
10% y todo el contraste debe eliminarse al término de 15 minutos, salvo en las pelvis
renales muy ensanchadas. En caso de obstrucción, el aumento de la superficie es
patológico cuando es superior al 20% con retardo de evacuación en las placas tardías
(mejor realizadas en decúbito).
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4. TÉCNICAS DE IMÁGENES
b. El abdomen simple
Si bien el 90% de los cálculos urinarios son radio-
opacos, en caso de crisis de cólico renal, la
sensibilidad de la ASP varía del 44 al 95%, su
especificidad del 65 al 90%. El principal factor
limitante es el pequeño tamaño del cálculo y/o su
baja tonalidad.
La presencia de una vejiga llena comprimiendo
las estructuras digestivas hacia arriba permite
detectar mejor el cálculo ureteral.
“Es nuestra opinión que el abdomen simple
prescripto sin el complemento de otra técnica de
imágenes es inútil debido a sus muy bajas
especificidad y sensibilidad aún para los cálculos
radió opacos, no pudiéndose hacer un
diagnóstico positivo sólo a través de él”.2
“Por el contrario, P.H. Devred, opina que el estudio radiográfico simple del abdomen es
paso inicial acompañante obligado de la evaluación clínica y contiene riqueza en
información para decisiones diagnósticas y terapéuticas”3.
2
Basados en la opinion de varios autores.
3
“ Diagnóstico por Imagen del Aparato Urinario en Pediatria” P.H. Devred. Pag 11.
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i. Protocolo.
La radiografía del abdomen se solicita en dos posiciones: en decúbito y de pie,
(generalmente de pie); también pueden utilizarse radiografías en decúbito lateral con el
rayo horizontal para estudiar con estas radiografías la silueta del hígado, del bazo y los
riñones, la distribución del gas intestinal, la presencia de calcificaciones que pueden ser
vasculares o por cálculos en la vesícula o el uréter.
Los tamaños utilizados dependen del paciente, en caso de adulto normalmente se
utilizan placas de 35 x 43 cm, y en pediátricos de 24 x 30 cm o en niños de 30 x 40 cm.
Las técnicas de exposición varían con la edad y la contextura física.
El estudio se realiza sin contraste de ningún tipo y con una exposición mínima del
paciente.
intensidad.
• Retardo de la opacificación de cavidades (superior a 3 min.) en función de la
en bolo de los bordes de los cálices y abombamiento convexo del borde inferior de la
pelvis renal) por encima de un obstáculo.
• El uréter subyacente pierde su peristaltismo.
4
“ Diagnóstico por Imagen del Aparato Urinario en pediatria” Phillipe Devred. Pag. 20.
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5
, “Técnicas de Radiología Diagnóstica”,. G. H. Whitehouse Vías Urinarias. Pag. 232.
Radiología de la Obstruccion Urinaria. Pag. 18
i. Protocolo:
Preparación:
Antes de efectuar la Urografía intravenosa resulta conveniente administrar un laxante,
excepto en los casos urgentes.
La deshidratación, efectuada con objeto de elevar la concentración del medio de
contraste en el sistema pielocalicial, era un factor importante cuando se administraban
a los pacientes de forma rutinaria pequeñas cantidades de medio de contraste. En la
actualidad se inyectan cantidades mayores de medio de contraste, administrando
alrededor de 300 mg de yodo por Kg de peso corporal, lo que significa que una
restricción de tomar agua durante 24 o más horas producirá un incremento apenas
detectable de las densidades.
Se ha comprobado que incluso tras la ingestión de grandes cantidades de liquido
inmediatamente antes de la exposición, se practica un UIV con una buena calidad
diagnostica7.
A pesar de efectos poco significativos que tiene la deshidratación sobre la calidad de la
exploración, resulta razonable que el paciente no ingiera nada por vía oral durante 12
horas anteriores a la Urografía intravenosa.
El hecho de que el estomago este vacío, reduce en gran medida la posibilidad de que
el paciente vomite como reacción a la inyección del medio de contraste.
Es importante que el paciente efectúe una micción tan completa como sea posible,
inmediatamente antes de la UIV, a efectos de evitar que la orina residual diluya el
medio de contraste que se halla en el interior de la vejiga, reduciendo de esta forma el
detalle radiológico y evitando también un buen recubrimiento de la mucosa por parte
del medio de contraste en las radiografías post-miccionales.
Radiografías preliminares:
Deben efectuarse radiografías preliminares de todo el conjunto de las vías urinarias,
incluyendo hasta la sínfisis pubiana. En los niños y jóvenes se requieren para ello
radiografías de 35 x 43 cm. En los adultos a menudo se necesita la realización de
rutina de dos radiografías, a fin de abarcar la totalidad de las vías urinarias, utilizando
una placa de 35 x 43 cm para incluir las estructuras situadas por encima del limite
inferior de la sínfisis púvica, efectuando la exposición en pausa espiratoria. A
6
G. H. Whitehouse, “Técnicas de Radiologia Diagnóstica”, Vías Urinarias. Pag. 227.
Radiología de la Obstruccion Urinaria. Pag. 19
medio de contraste.
• Objetivar opacidades que pudieran localizarse en el interior de las vías urinarias,
antes de que las oculte el medio de contraste. Si se observa alguna opacidad sobre
el riñón, puede que sea necesario efectuar proyecciones oblicuas adicionales y/o
una radiografía en inspiración completa, a fin de demostrar si están situadas en el
interior de las vías urinarias. En ocasiones se requiere la practica de una radiografía
lateral.
• Comprobar si el enmascaramiento de los riñones
7
Dure Smith, 1976
Radiología de la Obstruccion Urinaria. Pag. 20
Radiografías de rutina:
Pueden efectuarse cambios en el régimen radiológico
de acuerdo con las situaciones clínicas particulares y
las necesidades de cada servicio de diagnóstico.
A continuación se presenta una secuencia rutinaria de
radiografía.
1º Fase de nefrograma, se efectúa una
radiografía inmediatamente después de la
inyección de medio de contraste.
Es cuando se registra la máxima densidad de
contraste en el interior de los túbulos renales
proximales.
2º Cinco minutos después de la inyección, se Imagen XVI: Imagen UIV a los 5
minutos.
realiza una radiografía del área renal en inspiración
completa.
El chasis debe estar 3 cm mas bajo que en las anteriores radiografías del área renal
para permitir el descensos de los riñones. La opacidad de las vías urinarias ocasionada
por el medio de contraste, requiere un incremento de mA con respecto a los valores
anteriores. En esta fase el medio de contraste delimita los sistemas pielocaliciales. A
continuación se aplica la compresión abdominal, inmediatamente después de las
radiografías efectuadas a los cinco minuto.
3º Quince minutos después de la
inyección, se efectúa una radiografía
adicional del área renal.
En este momento, los sistemas
pielocaliciales y los uréteres proximales
estarán dilatados por el medio de contraste.
4º A los veinte minutos, se efectúa una
radiografía de toda la longitud de las vías
urinarias (placa de 35 x 43 cm).
Después de cesar la compresión abdominal,
con el propósito de delimitar los uréteres y la
vejiga. Imágenes XVII: a) Imagen Rx a los 20 minutos,
b) Imagen Rx a los 15 minutos.
Radiología de la Obstruccion Urinaria. Pag. 21
Radiografías adicionales:
• A fin de demostrar una posible compresión del sistema o para objetivar mejor la
posición prona permite observar mejor las uniones pielouretrales. Y los uréteres,
ocupados por el medio de contraste.
• La practica de una radiografía de longitud completa con el paciente en
bipedestación, provoca el vaciamiento de una pelvis renal normal pero en su mayor
parte extrarrenal, permitiendo de esta forma el diagnóstico diferenciado entre esta
entidad clínica y la hidronefrosis leve. En los casos de ptosis renal, la pelvis renal
puede dilatarse debido al acodamiento uretral provocado por la posición de
bipedestación.
El régimen anterior descrito es recomendado para todos los pacientes a los que se
efectúa la UIV por primera vez. Aun cuando se argumenta que algunas radiografías de
la serie son innecesarias, existe la posibilidad de que la limitación de números de
radiografías en el UIV inicial impida el diagnóstico de alguna entidad patológica
significativa. Sin embargo el UIV de control puede proporcionar la información
necesaria utilizando menos radiografías, en muchos casos solo se requiere la
practica de una radiografía preliminar y una radiografía de longitud total 10
minutos después de la inyección de medio de contraste.
Compresión abdominal:
La compresión abdominal se practica con el fin de provocar la obstrucción de los
uréteres, permitiendo una distensión y delimitación mas completa de los sistemas
pielocalicales y una opacificación mas adecuada de los uréteres inmediatamente
después de cesar la compresión. De esta manera se objetivan mejor los pequeños
senos y vías que surgen desde los cálices.
Radiología de la Obstruccion Urinaria. Pag. 22
Contraste Radiográfico:
La radiología convencional solo
puede distinguir seis densidades
Imagen XVIII: Valor de la compresión abdominal, en la
en el cuerpo humano. Estas son la primera imagen se interpreta erroneamente como patologica.
densidad del aire (pulmones, neumotórax, gas intestinal, etc.), la densidad de la grasa
(grasa subcutánea, y retroperitoneal, algunos tumores grasos, etc.), la densidad del
agua (orina, órganos sólidos, pared intestinal, músculos y ligamentos, etc.), la densidad
del calcio (huesos y calcificaciones), la densidad del metal (implantes, prótesis,
proyectiles, etc.) y la densidad de los medios de contraste (sulfato de bario, contraste
yodado).
Debido a que los materiales de contraste radiográfico atenúan fuertemente el haz de
rayos X, la estructura anatómicas rellenas con contraste (uréteres, vejiga, sistema
colector) son fácilmente visualizadas.
Los medios de contraste yodados empleados en los estudios radiológicos del
tracto urinario atenúan mejor los rayos X producidos por debajo de los 70 kVp.
Aparte de la función renal, la cantidad de yodo administrado es la principal responsable
de la calidad de la UIV. En la administración de una dosis de 300 mg. de yodo por kilo
de peso corporal (21 g para una persona de 70 Kg. de peso). Los pacientes con
insuficiencia renal requieren una dosis de yodo doble de la cantidad estándar.
En los lactantes resulta preferible la utilización de sales de metilglucamina en lugar de
medios de contraste que contengan sodio en su composición. Un régimen adecuado en
neonatos y lactantes consiste en la inyección de 2 ml de yotalmato de metilglucamina,
280 mg. de yodo por ml, por Kg. de peso corporal, hasta un máximo de 20 ml.
La dosis recomendada en niños de edades comprendidas entre cuatro y ocho años es
de 20 ml, utilizándose 40 ml en niños de ocho a doce años de edad.
Radiología de la Obstruccion Urinaria. Pag. 23
d. La TAC y la TC helicoidal:
La TC para la exploración del cólico renal fue propuesta en 1995 por Smith. Si bien el
primer estudio fue realizado con un equipo experimental, actualmente la TC de árbol
urinario se beneficia con la adquisición helicoidal, gracias a su amplitud de cobertura
anatómica y a su rapidez de adquisición. Muchos trabajos han estudiado el valor de la
TC con cifras que varían en sensibilidad del
94 al 100%, en especificidad del 92 al 99% y
en eficacia global del 95 al 98% para la
detección de un cálculo ureteral. El valor de
diagnóstico positivo en caso de crisis de
cólico renal es del 93 al 98% y el valor
negativo es del 83 al 97%. El protocolo de
adquisición estandarizado con un barrido
helicoidal en cortes de 5 mm, con un pitch
comprendido entre 1 y 2 mm, permite la
detección de pequeños cálculos de 2 mm.
Las reconstrucciones axiales son finas o Imagen XIX: TC helicoidal sin inyección.
Reconstrucción 2D parasagital mostrando el
superpuestas. Las reconstrucciones cálculo del uréter pelviano y la dilatación
próximal.
multiplanares son una buena forma de
transferir información al médico solicitante.
El signo directo está representado por la visualización del cálculo. El diagnóstico de
litiasis obstructiva se basa en la detección de una imagen espontáneamente hiper-
densa, cualquiera que sea su composición química, a nivel del cual se interrumpe la
dilatación ureteral. Los cálculos milimétricos de cualquier naturaleza tienen baja
densidad debido a un efecto de volumen parcial con los tejidos blandos adyacentes. El
cálculo está rodeado por un anillo tisular o “rim sign” que corresponde a un
engrosamiento edematoso de la pared ureteral alrededor del cálculo.
Radiología de la Obstruccion Urinaria. Pag. 24
Este signo es sensible en el 50 a 77% de los casos. Los cálculos voluminosos tienen
este anillo tisular con menos frecuencia porque ellos comprimen la pared ureteral.
Imagen XX: TC helicoidal sin inyección. a: Cálculo ureteral derecho con “rim sign” (·); b: flebolito pelviano
derecho con centro hipodenso.
Tomógrafo Axial:
La TAC es utilizada frecuentemente como método de estudio del riñón y habitualmente
es utilizada en pacientes en los que una UIV o una ecografía abdominal, han
descubierto ya alguna anormalidad renal. La técnica debe adaptarse al problema
clínico que se estudia. Sin embargo existen ciertos aspectos comunes a todos los
estudios renales con TC.
En la TC siempre deben hacerse primero placas sin contraste. El paciente debe
concurrir al servicio una hora antes del estudio y una vez que se chequea que toda la
documentación este en orden se prepara el contraste oral y se le solicita que lo beba
en forma lenta. A este respecto, los mas recomendados son las suspensiones diluidas
y aromatizadas del bario especialmente preparadas para TC. Se administran unos 700
cc de agua y 300 cc de contraste. Aproximadamente 40 minutos antes del estudio
8
“Radiología del Aparato Genitourinario” Z. L. Barbaric. Pag. 31.
Radiología de la Obstruccion Urinaria. Pag. 26
9
Nota: Son pocos los casos existentes de reacciones alérgicas al contraste de Bario.
Radiología de la Obstruccion Urinaria. Pag. 27
10
“Atlas de Diagnóstico por imagen “
Radiología de la Obstruccion Urinaria. Pag. 28
Por tanto, cuando se valora el realce por el contraste, el tamaño de los tumores y el
espesor de los cortes deben ser proporcionales. También debe prestarse una
atenuación cuidadosa a los artefactos de estrías provocados por factores tales como
grapas quirúrgicas o por la obesidad del paciente, ya que pueden afectar de manera
significativa a los valores de atenuación y dar una falsa indicación de realce. Cuando se
estudian masas renales pequeñas los valores del corte y campo de visión deben ser los
mismos para las exploraciones previas y posteriores a la administración del contraste.
También hay que comprobar la exactitud de los valores de atenuación, midiendo el
valor correspondiente al contenido de la vesícula biliar antes y después de la
administración del contraste intravenoso. Un realce aparente del contenido vesicular
indica que el ligero realce aparente de un tumor renal puede ser falso.
Una vez terminado el estudio se retira la vía del paciente, se lo sienta en la camilla
durante un breve lapso y el técnico despide el paciente.
Una vez que el paciente se retiro el técnico retorna al comando del tomógrafo, salva el
estudio (algunos tomógrafos no permiten salvar) y realiza las fotos según los
dictámenes particulares de cada servicio.
Tomografía helicoidal:
En el caso de la Tomografía helicoidal de los riñones, el protocolo es algo distinto.
Previamente al estudio se le hace tomar contraste oral como en el caso de la
Tomografía Axial, salvo en los casos de que se busquen cálculos renales ya que el
contraste oral puede opacar la imagen de los mismos.
Se ingresa al paciente al servicio se lo recuesta en posición supina sobre la camilla con
la cabeza hacía el gantry, se ingresa los datos del paciente en la computadora y se
11
“Atlas de Diagnóstico por imagen”
Radiología de la Obstruccion Urinaria. Pag. 29
La indicación de un examen de imágenes depende por una parte del contexto clínico y
por otra parte de la accesibilidad del plantel técnico.
Si bien el análisis morfológico es pertinente para todas la modalidades de imágenes, el
diagnóstico de la obstrucción urinaria no siempre es fácil. En efecto, existen algunos
errores, cuyo ejemplo típico es la presencia de quistes en ecografía. El urograma
intravenoso (UIV) permite en nuestros días una aproximación funcional.
“La RM deberá permitir en un futuro cercano una aproximación a la vez
morfológica y funcional”12.
Sin embargo el método de elección primario
por su baja peligrosidad y gran economía es
la ecografía, la misma en modo B sólo aporta
información morfológica y la ecografía en
escala de grises si bien no permite el análisis
funcional, si ofrece un análisis morfológico de
una dilatación, sin embargo en ecografía una
dilatación no es sinónimo de obstrucción ni es
proporcional a su importancia. También un Imagen XXVIII: Eco doppler color.
12
Es opinión de la mayoria de los Profesionales de la Salud y también la del autor.
Radiología de la Obstruccion Urinaria. Pag. 31
13
“Técnicas de Radiografía Diagnóstica” G.H. hitehouse. Pag. 227
14
“Radiografía del Aparato Genitourinario”· Z, Barbaric. Pag. 20
15
“Técnicas de Radiografía Diagnóstica”. G.H. hitehouse Pag. 237.
Radiología de la Obstruccion Urinaria. Pag. 32
“Por el contrario, los estudios isotópicos dinámicos que utilizan DTPA 99mTC
proporcionan una información precisa acerca del flujo sanguíneo renal y del filtrado
glomerular, dando una mejor indicación del estado de la función renal que las obtenidas
por otro método de estudio”16
a. Complicaciones
“Ansell (1976) clasifico las reacciones producidas al medio de contraste en menores,
intermedia y graves”.17
Reacciones menores.
Alrededor del 60 % de los pacientes sometidos a estudios Radiográficos contrastados
se quejan de síntomas leves y transitorios, entre los que se incluyen una sensación de
calor, que puede ser generalizado o localizado principalmente en la garganta,
desorientación, hormigueo, molestias abdominales y sabor metálico.
En algunas ocasiones se producen sensaciones perineales molestas, incluyendo un
deseo de vaciar la vejiga o una sensación falsa de micción espontánea. La sensación
de calor generalizada se incrementa con la dosis del medio de contraste administrado y
con la velocidad de la inyección. Las nauseas se presentan en el 5 a 8 % de los casos,
junto con vómitos en un tercio de estos pacientes.
El dolor en el brazo puede estar limitado al lugar de la inyección o bien extenderse
hacia arriba. El dolor en el lugar de la inyección esta relacionado con la extravasación
perivenosa del medio de contraste, con frecuencia sin evidencia clínica y es
especialmente intenso con extravasación de agentes que contengan una alta
concentración de sales de sodio. En los casos de dolor en el brazo, las radiografías
practicadas después de la inyección demuestra la estasis del medio de contraste en el
interior de la vena. Este tipo de dolor en la parte superior del brazo también tiende a ser
más intenso en los casos en que se inyectan medios de contraste con una alta
concentración de sales de sodio, por lo general la elevación del brazo produce un
rápido alivio del dolor.
Reacciones intermedias.
El sincope se produce con poca frecuencia y se presenta inmediatamente después de
la inyección del medio de contraste o después de la compresión abdominal. La
16
“Tecnicas de Radiografia Diagnostica”. G.H. hitehouse Pag. 237.
Radiología de la Obstruccion Urinaria. Pag. 33
Reacciones graves.
En uno de cada 40.000 o 50.000 casos se produce el fallecimiento como
consecuencia directa de la aplicación de material de contraste intravenoso.
La mayoría de las muertes se producen en pacientes con mas de 50 años de edad.
17
“Tecnicas de Radiologia Diagnostica” G.H, Whitehouse. Pag. 234.
Radiología de la Obstruccion Urinaria. Pag. 34
b. Contraindicaciones
En radiología es conveniente tener en cuenta el historial del paciente referente a
reacciones graves de hipersensibilidad al medio de contraste, existen algunas otras
Radiología de la Obstruccion Urinaria. Pag. 35
Urografía intravenosa en los primeros 10 días del ciclo menstrual, a menos que
exista una indicación clínica fundamental.
• Las reacciones graves a inyecciones anteriores de medio de contraste no excluye
c. Ventajas y Desventajas:
Ventajas UIV:
• Menor dosis de aplicación sobre el paciente.
Desventajas UIV:
• No se detectan cálculos muy pequeños, pueden estar ocultos por el liquido de
contraste.
• A menudo se requiere una preparación preliminar del paciente y el uso intravenoso
en el examen.
• Baja resolución de densidades.
Ventaja TAC:
• La obesidad, el contenido del tubo gastrointestinal y las estructuras óseas no
interfieren en el examen.
• El tamaño del campo de exploración permite una excelente demostración anatómica
con puntos de referencia visualizados con claridad.
• Permite examinar rápidamente y con gran detalle no solo el espacio retroperitoneal,
sino también la cavidad peritoneal y su contenido, así como la pelvis, el tórax y el
cráneo, si fuere necesario.
• La alta resolución espacial permite visualizar estructuras milimétricas
• La alta resolución de densidades (números de Houndfield) permite una clara
diferenciación de diversos tejidos.
• Excelente demostración vascular (angiotomografia) con reconstrucciones
multiplanares y tridimensionales (volumétrica).
• Evaluación de la perfusión vascular de tejidos normales y anormales.
Desventajas de TAC:
• Costes relativamente altos de adquisición, instalación, operación y mantenimiento.
• A menudo se requiere una preparación preliminar del paciente y el uso intravenoso
de medios de contraste yodado.
• Los equipos son fijos, con pocas excepciones.
Radiología de la Obstruccion Urinaria. Pag. 37
Ventajas TC Helicoidal:
• Menor tiempo de adquisición y con tomas de cuerpo entero.
• Mayor resolución del sistema.
• No existen artefactos por movimiento del paciente, ya que todo el estudio se realiza
en anapnea.
• Menor dosis de radiación para el paciente.
• Permite estudios multiplanares simultáneos.
• Permite reconstrucción en 3D.
6. CONCLUSIONES
El técnico deberá velar por la calidad del estudio teniendo especial cuidado de:
Emplear la técnica adecuada (cada paciente debe ser evaluado por separado).
Evitar la presencia de objetos que generen artefactos en la imagen.
Siguiendo los protocolos pre establesidos de bioseguridad.
Siguiendo los protocolos pre establesidos de calidad de imagen (control de calidad,
mantenimiento del equipo, calidad de líquidos de revelado, chasis y películas, etc).
Velando para que el paciente se encuentre en condiciones óptimas para la
realización del estudio (no este nervioso y sepa perfectamente que se le va a
hacer).
Radiología de la Obstruccion Urinaria. Pag. 40
7. BIBLIOGRAFIA