303 – Febre, Inflamação e Infecção 1
Problema 9
Infecção pelo HIV
Em 1981, a vigilância epidemiológica dos EUA detectou
aumentos significativos e absolutamente inesperados
em certas doenças incomuns, porém típicas de
portadores de imunodepressão avançada, como a
pneumonia pelo Pneumocystis jiroveci (antigo P.
carinii) e o sarcoma de Kaposi. Chamava a atenção o
fato de que os acometidos eram homossexuais
masculinos até então hígidos. Isso alarmou a sociedade
(e fomentou o preconceito) fazendo crer que se tratava
de uma espécie de “câncer gay” ou GRID (Gay-Related
Immune Deficiency).
Embora a doença tenha sido encontrada
primeiramente em homossexuais, outros grupos de
risco foram rapidamente reconhecidos, tais como
usuários de drogas injetáveis, os haitianos, receptores
de transfusão de sangue ou derivados, incluindo aqueles
com hemofilia, crianças, mulheres que eram parceiras
sexuais de indivíduos que apresentavam a doença,
prisioneiros e africanos. Uma vez demonstrado que o
problema não era uma exclusividade dos homossexuais,
em 1982 o CDC mudou a denominação oficial de “GRID”
para Aids (Acquired Immune Deficiency Syndrome).
A identificação do agente causal ocorreu em 1983, com
a descoberta de um retrovírus citopático denominado
vírus da imunodeficiência humana (Human
Immunodeficiency Virus – HIV). Esse primeiro vírus
passou a ser conhecido como HIV-1, com a descoberta
posterior de um segundo tipo, HIV-2. O
desenvolvimento e a comercialização do teste
diagnóstico sorológico foram fundamentais para o
conhecimento da epidemiologia da aids e para o avanço
da compreensão dos mecanismos fisiopatogênicos que
envolviam os HIV-1 e -2 e o ciclo de replicação viral.
Morfologia e Organização Genômica
Retrovírus são vírus RNA que, pela enzima DNA
polimerase RNA-dependente (transcriptase reversa –
RT), são capazes de copiar seu genoma de RNA em uma
dupla fita de DNA, e de integrarem-se ao genoma da
célula hospedeira. Os retrovírus podem ser divididos
em sete gêneros: Lentivirus (HIV-1 e HIV-2),
Spumavirus, retrovírus tipo B, retrovírus tipo C de
mamíferos, retrovírus tipo C de aves, retrovírus tipo D,
e BLV-HTLV (vírus linfotrópico bovino e humano).
O HIV é um vírus esférico de aproximadamente 100 nm
de diâmetro, envelopado, apresentando em sua
superfície uma membrana lipídica oriunda da
membrana externa da célula do hospedeiro e duas
glicoproteínas (gp41 e gp120). Internamente a essa
membrana, está a matriz proteica, formada pela
proteína p17 e pelo capsídeo viral de forma cônica
composto pela proteína p24. O material genético, o
RNA transportador (tRNA) e as enzimas necessárias para
os primeiros eventos da replicação viral encontram-se
no capsídeo viral.
Figura 1 Estrutura do vírus HIV
O genoma do HIV, de aproximadamente 10 kb, contém
nove genes e duas regiões denominadas LTR (long
terminal repeats), onde estão presentes elementos de
controle para integração, transcrição e poliadenilação
dos RNA mensageiros. Os genes podem ser divididos
em dois grupos: os que codificam as proteínas
estruturais (gag, polo e env) e os que codificam
proteínas não estruturais (tat, rev, nef, vif, vpu e vpr).
O gene gag (antígeno de grupo) codifica a matriz
proteica (MA ou p17), o capsídeo viral (CA ou p24) e as
proteínas nucleares (NC ou p6 e p7). O gene pol
(polimerase) codifica as seguintes enzimas virais:
transcriptase reversa (RT ou p51/ p66), que também
possui atividade de RNase H, protease (PR ou p10) e
integrase (IN ou p32). O gene env (envelope) codifica
uma proteína inicial de 160 kd, que é clivada, dando
origem à proteína de transmembrana (TM ou gp41) e à
proteína de superfície (SU ou gp120).
Figura 2 Organização do genoma do HIV-1
Os genes não estruturais podem ser subdivididos em
regulatórios (tat e rev), que são necessários para
replicação viral in vitro, e acessórios (vif, vpu, vpr e nef),
que não são essenciais.
Pedro Philippo
 303 – Febre, Inflamação e Infecção 2
Problema 9
Função dos genes não estruturais do HIV-1 diagnósticos que detectem a presença de anticorpos
Gene Função específicos para os antígenos virais.
rev (p19) Regula a expressão do
RNA mensageiro
tat (p14) Transativação
vif (p23) Fator de inefectividade;
inibe a atividade da
APOBEC3G
vpr (p15) Atua na replicação viral;
ajuda na infecção dos
macrófagos
vpu (p15) Atua na liberação da
partícula viral, rompe os
complexos CD4-gp160 Figura 3 Representação esquemática da classificação do HIV

nef (p27) Atua de várias formas
com possibilidade de
aumentar ou diminuir a
expressão viral
Classificação Filogenética do HIV
A classificação do HIV é feita por meio da análise
filogenética de sequências nucleotídicas dos vírus. A
classificação atual é hierárquica e consiste em tipos,
grupos, subtipos, sub-subtipos e formas recombinantes.
O HIV-1 e o HIV-2 são tipos distintos do vírus, mais
distantes filogeneticamente.
O HIV-1 é subdividido em quatro grupos: grupo M,
grupo N, grupo O (o mais divergente dentre os grupos) e
grupo P, enquanto o HIV-2 é dividido dos grupos A ao G.
A maioria das infecções ocorre com HIV-1 do grupo M,
que se diferencia em subtipos (A, B, C, D, F, G, H, J e K).
Os subtipos A e F, por sua vez, são subdivididos em A1,
A2, A3, A4 e A6 e em F1 e F2, respectivamente. Quando
uma pessoa é portadora de uma infecção mista,
composta por dois ou mais vírus de linhagens (subtipos)
diferentes, pode ocorrer a transferência de material
genético entre eles, dando origem às formas
recombinantes (RF, do inglês recombinant forms). Caso
a transmissão de uma RF tenha sido documentada em
mais de três indivíduos não relacionados
epidemiologicamente, esta passa a ser denominada
como CRF (forma recombinante circulante, do inglês
circulating recombinant form). Formas recombinantes
que foram identificadas, mas cuja transmissão é
desconhecida ou não relatada, são definidas como URF
(forma recombinante única, do inglês unique
recombinant form).
A variação genética do HIV tem implicações na biologia
e transmissão do vírus, na evolução clínica, na
reatividade e nas reações cruzadas em testes
O grande responsável pela maioria dos casos de Aids
no mundo é o HIV-1 do grupo M (“M” de Major), sendo
o HIV-2 encontrado quase que exclusivamente no
oeste da África (os casos de HIV-2 diagnosticados em
outros países ― incluindo o Brasil ― em geral puderam
ser diretamente relacionados a fontes do oeste
africano).
Ciclo Viral
O receptor primário do HIV-1 é o CD4, que é expresso
na superfície dos linfócitos T, monócitos, macrófagos e
células dendríticas. O HIV também exige que um co-
receptor obtenha entrada na célula hospedeira,
normalmente os receptores de quimiocinas CCR5 e
CXCR4. Diferentes variantes do HIV-1 normalmente
usam um ou outro receptor de quimiocina, mas algumas
também podem usar ambos; os vírus que usam esses co-
receptores para entrada são chamados vírus R5, X4 ou
R5X4, respectivamente. O CCR5 e o CXCR4 são expressos
diferencialmente em alguns subconjuntos de células T,
com o CCR5 expresso em altos níveis nos linfócitos T de
memória, mas não nos linfócitos T virgens, enquanto o
CXCR4 é expresso em ambos. O CCR5 também é
expresso em macrófagos e células dendríticas.
Os alvos preferidos para a infecção são os linfócitos T
ativados, que, por razões que ainda não foram
definidas, são mais permissivos à infecção do que as
células em repouso. Embora as células dendríticas
sejam difíceis de infectar com o HIV-1, elas são capazes
de "capturar" o vírus e promover a trans-infecção de
linfócitos T vizinhos. O vírus também pode se conectar
à rede dendrítica folicular, que retém o vírus infeccioso
de maneira concentrada nos folículos das células B dos
linfonodos. Além disso, o HIV causa fibrose do tecido
linfoide através de vários mecanismos, incluindo a
regulação positiva das células reguladoras T e a
liberação do fator de crescimento transformador-β. A

Pedro Philippo

Problema 9
fibrose tecidual persiste durante TARV eficaz a longo
prazo. Muito do dano associado ao vírus em doenças
não tratadas e tratadas provavelmente ocorre nessas
estruturas linfoides.
O primeiro evento é a ligação da gp120 à molécula de
CD4 presente na superfície da célula hospedeira. A
interação com o CD4 promove uma mudança
conformacional na gp120 que expõe o sítio de ligação
de um correceptor (CCR5 e CXCR4). A ligação do
correceptor, por sua vez, produz mais uma mudança
conformacional que leva à exposição da gp41. É a gp41
que realiza a fusão entre o envelope externo do vírus e
a membrana da célula. O passo subsequente à fusão é
a inoculação do capsídeo (envelope interno contendo o
genoma e enzimas virais) no citoplasma.
Após entrar na célula, o vírus precisa desarmar a
proteína APOBEC3G, um antiviral natural da célula, que
promove hipermutação G-A durante a transcrição
reversa. A proteína viral Vif se liga a APOBEC3G
levando a sua degradação.
No interior do citoplasma, tem início o processo de
transcrição reversa (transcriptase reversa +
ribonuclease H). Quando a transcrição do RNA
genômico em DNA dupla-fita termina o capsídeo se abre
liberando o DNA proviral. Contudo, para que o DNA
proviral penetre o núcleo da célula é preciso que a
mesma esteja ativada. Quando isso acontece, o DNA
proviral é “costurado” ao DNA humano por ação da
enzima viral integrase.
Uma vez integrado ao genoma do hospedeiro, o DNA
proviral começa a ser “lido” e, tanto RNA mensageiro
quanto RNA genômico começam a ser sintetizados. O
RNAm é traduzido em proteínas. Essas, por sua vez, se
organizam próximo à membrana plasmática, onde são
clivadas pela enzima viral protease tornando-se
funcionalmente ativas. O capsídeo é então montado
(com incorporação do RNA genômico e enzimas), e brota
da superfície celular “roubando” parte de sua
membrana (que constitui o envelope externo do vírus).
A progênie viral recém-liberada está pronta para
infectar novas células.
Evolução do HIV
Uma das características da infecção pelo HIV-1 é a alta
taxa de variação, estimada em cerca de uma mutação
a cada poucos eventos de replicação. Essa alta taxa de
erro associada à replicação contínua do vírus em alto
nível leva a uma extensa variação no HIV-1. Quando
uma dessas variantes sobrevive e prospera, ela é
303 – Febre, Inflamação e Infecção 3
moldada por forças seletivas aplicadas pelo sistema
imunológico e por drogas anti-retrovirais. O gene do
envelope - que codifica as proteínas que se ligam ao CD4
e aos co-receptores - é capaz de suportar mutações
extensas, como mostra o fato de que mesmo em um
indivíduo infectado a sequência do envelope varia de 0,6
a 1% ao ano. As sequências de envelopes de diferentes
indivíduos infectados com diferentes subtipos de HIV-1
diferem, em média, em 25% e em até 35%. Essa
diversidade apresenta grandes desafios para o
desenvolvimento de uma vacina preventiva bem como
o surgimento de resistência ao tratamento
antirretroviral.
Figura 4 O clico de vida do HIV - O HIV entra em suas células-alvo via
CD4 e o receptor 5 de quimiocina CC (CCR5) ou o receptor 4 de
quimiocina CXC (CXCR4) por meio da interação com a glicoproteína
envelope (Env) (etapa 1). Após a fusão e o revestimento, o RNA viral
é então transcrito para o DNA (etapa 2). O complexo de pré-
integração resultante é importado para o núcleo e o DNA viral é
então integrado ao genoma do hospedeiro (etapa 3). Mediado pelas
enzimas hospedeiras, o DNA do HIV é transcrito para mRNAs virais
(etapa 4). Esses mRNAs são então exportados para o citoplasma,
onde ocorre a tradução (etapa 5) para produzir proteínas virais e
eventualmente amadurecer os virions (etapa 6). Cada passo -
entrada do HIV, transcrição reversa, integração e maturação de
proteínas - no ciclo de vida do HIV é um alvo potencial para
medicamentos antirretrovirais
Fisiopatologia e História Natural
A doença causada pelo HIV é essencialmente
caracterizada por uma queda progressiva na contagem
de linfócitos T CD4+ (linfócitos T helper). A perda dessas
células ― que têm o papel de “maestros” do sistema
imune – resulta no aparecimento de infecções e
neoplasias oportunistas, culminando num estado de
profunda imunodeficiência.
Diversos são os modos pelos quais o HIV compromete
os linfócitos T CD4+. Ocorre destruição direta pela
replicação viral (efeito citopático), mas também
destruição indireta mediada pelo próprio sistema imune
do hospedeiro, que reconhece e agride as células
Pedro Philippo

Problema 9
infectadas (ex.: citotoxicidade de linfócitos T CD8+,
células natural killer e anticorpos anti-HIV). Ocorrem
ainda os fenômenos de “exaustão celular” ou anergia
(disfunção qualitativa) e apoptose (morte celular
programada), ambos desencadeados pela ativação
imune exagerada.
Infecção Primária e Disseminação Inicial do Vírus
A maioria das infecções pelo HIV é adquirida pela via
sexual, logo, o primeiro contato entre o vírus e o
hospedeiro costuma se dar na mucosa genital. O HIV
pode atravessar o epitélio de uma mucosa íntegra
“pegando carona” em células dendríticas (que transitam
entre esta camada e a lâmina própria) ou pode ser
diretamente inoculado na lâmina própria através de
uma solução de continuidade na mucosa (ex.: DST
ulcerativa). Uma vez na submucosa ele procura as
células CD4+, em geral linfócitos T helper dispersos
pelo interstício.
303 – Febre, Inflamação e Infecção 4
do sistema imune em atingir um “estado de equilíbrio”
com o vírus, determinando o chamado set point da
carga viral), permite uma previsão muito mais acurada
da taxa de progressão da doença. Quanto mais alto for
o set point da carga viral após seis meses a um ano do
início da infecção, mais rápida será a evolução para a
fase de imunodeficiência, pois menor é a capacidade do
indivíduo em conter a replicação do HIV.
Desse modo, alguns pacientes evoluem em
pouquíssimo tempo para a fase sintomática (Aids),
enquanto outros levam anos para chegar lá ou mesmo
não atingem tal estágio. Em média, transcorrem cerca
de dez anos entre a infecção primária e o surgimento
da Aids.

Esses linfócitos podem estar em repouso, parcialmente

ativados ou ativados, sendo que a cada momento
existem proporções variáveis de células em cada estado
(ex.: se houver uma DST, haverá mais células ativadas).
São as células “ativadas” as responsáveis pelos
primeiros ciclos de replicação viral no organismo Figura 5 Resumo dos eventos iniciais da infecção pelo HIV

(primeiras horas da infecção). Os vírions produzidos Estabelecimento de uma Infecção Crônica com
nesta etapa são drenados para os linfonodos regionais,
Replicação Viral Persistente
onde encontram uma grande concentração de alvos
suscetíveis (isto é, mais linfócitos T CD4+ ativados). Essa Na maioria das infecções virais (com poucas exceções)
etapa é conhecida como fase eclipse (duração ≈ 3 ou o vírus mata o hospedeiro ou ele é completamente
semanas), na qual por um período de aproximadamente eliminado pela resposta imune adaptativa. Após essa
10 dias o RNA viral não é detectável no plasma. imunoeliminação, em geral, o indivíduo se torna
resistente a uma nova infecção por aquele vírus
A partir daí a multiplicação viral se torna exponencial
(aquisição de memória imunológica). No caso do HIV,
e o HIV invade a corrente circulatória atingindo a cifra
todavia, nada disso acontece. Lembre-se que este
de bilhões de cópias por mL nas próximas semanas
agente possui uma fantástica capacidade de evoluir,
(pico inicial de viremia), disseminando-se por todos os
surgindo inúmeras quase-espécies dentro do
órgãos e tecidos do corpo (fase aguda ≈ 6 semanas).
hospedeiro devido à rápida aquisição de mutações
Essa viremia está associada a um declínio acentuado no
genéticas vantajosas. Tal fato lhe permite escapar da
número de linfócitos T-CD4+.
imunoeliminação completa, e a replicação viral
Essa amplificação inicial do HIV será “freiada” pelo persiste mesmo após o estabelecimento de uma
surgimento de uma poderosa resposta imune resposta imune adaptativa.
adaptativa especificamente voltada contra ele (que
Desse modo, ainda que o indivíduo continue
utiliza os braços celular e humoral da imunidade -
assintomático enquanto seus níveis de CD4 forem
soroconversão). No entanto, tal resposta consegue
suficientes para manter a competência imunológica
apenas um controle parcial da viremia (fazendo-a cair
(latência clínica), a todo momento o vírus pode ser
em proporções variáveis). Por este motivo, deve-se
encontrado no sangue, pois não há uma latência
entender que a magnitude do pico inicial de viremia
virológica.
não é fator prognóstico, porém, a viremia basal, após
cerca de seis meses a um ano (que reflete a capacidade

Pedro Philippo
 303 – Febre, Inflamação e Infecção 5
Problema 9
Ademais, merece destaque a ocorrência de um curioso
paradoxo, que ajuda a explicar a não eliminação do HIV:
seus “alvos” são justamente as células controladoras
do sistema imune. Dito de outro modo, quanto mais o
sistema imune tentar destruir o vírus (produzindo
linfócitos T CD4+ específicos contra ele), mais substrato
estará sendo oferecido ao mesmo para a sua
replicação. De fato, foi demonstrado que linfócitos T
CD4+ específicos contra o HIV aparecem logo no início
da infecção, porém são rapidamente destruídos,
tornando o sistema imune definitivamente incapaz de
erradicar o vírus.

O passo essencial na montagem de uma resposta

imune adaptativa é a seleção e proliferação de
linfócitos T CD4+ específicos contra determinado
agente, o que se inicia pelo processo de
apresentação de antígenos pelas “células
apresentadoras”, como as células dendríticas e os
macrófagos. Deste passo (seleção de linfócitos T
CD4+ específicos contra o agente) dependem todos
os passos subsequentes, como a seleção e
proliferação de linfócitos T CD8+ (braço “celular” da Figura 6 Estágios da infecção pelo HIV
imunidade) e linfócitos B produtores de anticorpos
(braço “humoral” da imunidade). Pois bem, Depleção dos Linfócitos T CD4+
acontece que a montagem da resposta imune
Durante a infecção primária, muitas vezes pode ser
adaptativa leva de dias a semanas. Neste período,
detectada uma redução transitória na contagem de
entretanto, o HIV já se tornou diferente, adquirindo
mutações genéticas que modificaram as linfócitos T periféricos CD4, mas essas contagens de
características dos antígenos que inicialmente se células geralmente se recuperam para níveis quase
queria combater. Assim, quando os linfócitos T CD4+ normais após a infecção primária ser resolvida e depois
específicos contra o vírus inicial estiverem “prontos diminuir lentamente ao longo de muitos anos. Com o
para a briga”, os novos vírus que surgiram (que não tempo, o vírus causa uma lenta depleção das células T
são reconhecidos por tais linfócitos) irão “deitar e CD4 + circulantes e baseadas em tecidos. Grande parte
rolar” nessas células “fresquinhas, ativadas e da replicação do HIV e presumivelmente a morte de
indefesas”. Como tal sequência de eventos se repete células T CD4 + ocorre no tecido linfoide associado ao
sucessivamente, pode-se dizer que o HIV está intestino (GALT), que abriga um alto número de
sempre “um passo à frente do sistema imune” e, por linfócitos T suscetíveis à memória. Os altos níveis de
conseguinte, a infecção jamais consegue ser
replicação no tecido linfoide associado ao intestino na
erradicada
infecção primária causam depleção grave de células T
Doença Avançada
que, acredita-se, tornar permeável o revestimento
A maioria dos indivíduos que não recebe Terapia intestinal; a translocação sistêmica de produtos
Antirretroviral (TARV), ou nos quais o tratamento falha, bacterianos leva ao aumento da ativação imune.
inexoravelmente evolui para um estado de
A infecção pelo HIV causa aumentos dramáticos e
imunodepressão profunda, caracterizado pela queda
sustentados na frequência de células T CD4 + e CD8 +
na contagem de linfócitos T CD4+ para < 350
ativadas e em proliferação, muitas das quais estão
céls/microlitro. Neste momento, diversas infecções e
destinadas a morrer mesmo na ausência de infecção.
neoplasias oportunistas podem surgir de repente,
Essa ativação generalizada do sistema imunológico
mesmo nos pacientes que até então se mantiveram
contribui para a perda progressiva dessas células, e o
assintomáticos. Sem o devido controle da replicação
grau em que a infecção pelo HIV causa a ativação das
viral o CD4+ continua caindo, e não raro pode chegar a
células T é um preditor independente da taxa na qual os
“zero”.

Pedro Philippo

Problema 9
indivíduos perdem as células T CD4 + e progridem para
a AIDS.
Vários mecanismos provavelmente explicam como o
HIV esgota as células T CD4 +. A replicação do HIV pode
ser diretamente citopatogênica, embora seja
improvável que isso explique toda a morte celular,
particularmente na infecção crônica. A infecção por
linfócitos pelo HIV pode gerar transcritos reversos
incompletos (DNA do HIV), o que estimula uma intensa
resposta inflamatória e a morte de células locais não
infectadas. Além de causar a morte celular direta ou
indiretamente, o HIV afeta negativamente a
capacidade do sistema imunológico de regenerar
novas células T CD4 +, em parte causando danos às
células-tronco e ao timo.
303 – Febre, Inflamação e Infecção 6
hipergamaglobulinemia policlonal e, com frequência,
síntese de autoanticorpos. Apesar de na maioria das
vezes isso não resultar no surgimento de uma doença
autoimune propriamente dita alguns indivíduos
apresentam manifestações clínicas variadas (ex.:
plaquetopenia, artrite, neurite etc.). Em outras ocasiões,
o paciente já era portador de uma doença autoimune
prévia, sendo a mesma exacerbada pela ativação
aberrante do sistema imune induzida pelo HIV.
A síntese de autoanticorpos, em algumas instâncias,
também pode ser explicada pelo fenômeno de
mimetismo molecular, quer dizer: anticorpos
direcionados contra o HIV acabam reagindo de maneira
“cruzada” com antígenos do próprio hospedeiro,
provocando lesão tecidual.

Figura 8 Eventos que ocorrem desde a primoinfecção pelo HIV até o

estabelecimento da infecção persistente crônica

Figura 7 Depleção dos linfócitos T - A infecção pelo HIV tem um efeito

profundo e complexo no sistema imunológico. O HIV infecta
preferencialmente células T CD4 + ativadas e causa a morte dessas
células por mecanismos diretos (citopáticos) ou indiretos. Grande
parte dessa morte celular ocorre nos tecidos das mucosas
(principalmente no intestino) durante as primeiras semanas da
infecção. O HIV também pode infectar o timo, levando à perda tímica
acelerada (além do que é observado com o envelhecimento normal),
o que contribui para a falha regenerativa das células T. Nos
linfonodos secundários, também ocorre uma rápida perda de células
T CD4 + infectadas. A imunodeficiência que surge como resultado
dessa depleção de células T resulta em excesso de carga de
patógenos e inflamação crônica, que por sua vez exacerba os danos
ao sistema linfoide, promovendo, por exemplo, fibrose tecidual nos
linfonodos. O processo inflamatório crônico estimula respostas
imunorregulatórias que atenuam a função das células T e também
podem prejudicar a hematopoiese direta ou indiretamente, embora
os mecanismos subjacentes aos efeitos na medula óssea não sejam
claros

Fenômenos Autoimunes
A estimulação generalizada de linfócitos T e B que
acompanha a infecção pelo HIV produz

Pedro Philippo

Problema 9
Transmissão
O HIV é transmitido principalmente por relações
sexuais (heterossexuais e homossexuais masculinas);
pelo sangue e hemocomponentes; e pelas mães
infectadas aos seus filhos nos períodos intraparto e
perinatal, ou durante o aleitamento materno. Depois
de mais de 30 anos de experiência e observações com
relação a outras potenciais modalidades de transmissão,
não há evidências de que o HIV seja transmitido por
contato casual ou que o vírus possa ser propagado por
insetos (p. ex., picadas de mosquito).
Transmissão Sexual
Basicamente, a infecção pelo HIV é uma doença
sexualmente transmissível (DST) no mundo todo. Sem
dúvida, principalmente nos países em desenvolvimento,
o mecanismo de infecção mais comum é a transmissão
heterossexual, embora em muitos países ocidentais
tenha ocorrido recrudescência da transmissão
homossexual masculina. Embora diversos fatores, como
carga viral e coexistência de doenças genitais
ulcerativas, afetem a eficiência da transmissão
heterossexual do HIV, esse mecanismo geralmente é
ineficiente. Uma revisão sistemática recente encontrou
um baixo risco por evento de transmissão
heterossexual na ausência de antirretrovirais: 0,04%
para transmissão da mulher para o homem e 0,08% para
a transmissão do homem para a mulher durante relação
sexual vaginal na ausência de terapia antirretroviral ou
uso de preservativos.
O HIV foi demonstrado no líquido seminal tanto no
interior das células mononucleares infectadas quanto
303 – Febre, Inflamação e Infecção 7
em materiais acelulares. O vírus parece concentrar-se
no líquido seminal, em particular nas situações em que
ocorre aumento do número de linfócitos e monócitos no
líquido, como na presença de estados inflamatórios
genitais como uretrite e epididimite, que são distúrbios
diretamente associados às outras DSTs. O vírus também
foi demonstrado nos esfregaços do colo uterino e na
secreção vaginal.
O risco de transmissão do HIV é maior durante as
relações anais passivas sem proteção (RAPSP) tanto
entre os homens quanto entre as mulheres, quando
comparado com o risco associado ao coito vaginal
receptivo. Embora os dados sejam limitados, o risco por
evento de transmissão do HIV por RAPSP tem sido
estimado em cerca de 1,4%. O risco de infecção por HIV
associada à RAPSP provavelmente é maior que o
associado às relações peniano-vaginais porque apenas a
mucosa retal fina e frágil separa o sêmen depositado das
células potencialmente suscetíveis localizadas dentro e
sob a mucosa, e as relações anais podem causar
microtraumatismos da mucosa local.
As duchas anais e as práticas sexuais que traumatizam
a mucosa retal também aumentam a probabilidade de
infecção. É provável que o coito anal propicie pelo
menos duas modalidades de infecção: (1) inoculação
direta no sangue, quando há lacerações traumáticas da
mucosa; e (2) infecção das células-alvo suscetíveis (p.
ex., células de Langerhans) da camada mucosa, na
ausência de traumatismo. O coito anal ativo também
aumenta o risco de infecção por HIV, quando
comparado com as relações peniano-vaginais.
Embora a mucosa vaginal seja mais espessa que a
mucosa retal em várias camadas e tenha menos
tendência a sofrer traumatismo durante as relações
sexuais, o vírus pode ser transmitido aos dois parceiros
durante o coito vaginal. A transmissão do HIV do
homem para mulher costuma ser mais eficiente do que
a transmissão da mulher para o homem. As diferenças
dos índices de transmissão entre homens e mulheres
podem ser decorrentes, em parte, da exposição
prolongada das mucosas vaginal e cervical e do
endométrio (quando o sêmen entra no orifício cervical)
ao líquido seminal infectado. Comparativamente, o
pênis e o meato uretral ficam expostos por períodos
relativamente breves à secreção vaginal infectada.
Entre os vários cofatores examinados nos estudos sobre
transmissão heterossexual do HIV, a coexistência de
outras DSTs estava diretamente associada à
transmissão do HIV. Nesse aspecto, existe estreita
Pedro Philippo

Problema 9
associação entre ulcerações genitais e transmissão, em
razão da suscetibilidade à infecção e à infectividade. As
infecções com microrganismos como o Treponema
pallidum, Haemophilus ducreyi e herpes-vírus simples
(HSV) são causas importantes de ulcerações genitais
ligadas à transmissão do HIV. Além disso, os patógenos
responsáveis por DSTs inflamatórias não ulcerativas,
como aquelas causadas por Chlamydia trachomatis,
Neisseria gonorrhoeae e Trichomonas vaginalis,
também estão associados a um risco aumentado de
transmissão da infecção por HIV. A vaginose
bacteriana, uma infecção relacionada
comportamento sexual, embora não seja estritamente
uma DST, também pode estar ligada ao risco aumentado
de transmissão da infecção pelo HIV.
303 – Febre, Inflamação e Infecção 8
injeções subcutâneas (pico na pele) ou intramusculares
(pico no músculo) também podem transmitir o HIV,
embora essas práticas às vezes sejam erroneamente
consideradas de baixo risco.
Entre os UDIs, o risco de infecção pelo HIV aumenta de
acordo com a duração do uso de drogas injetáveis; a
frequência com que as agulhas são compartilhadas; o
número de parceiros com os quais os utensílios são
compartilhados, em particular nos casos das bocas de
fumo, onde as drogas são vendidas e um grande número
de UDIs pode compartilhar um número limitado de
ao
“utensílios”; os transtornos psiquiátricos coexistentes,
como o distúrbio da personalidade antissocial; o uso de
cocaína injetável ou fumada sob a forma de crack; e o
uso de drogas injetáveis em uma região geográfica com
alta prevalência de infecção pelo HIV, como certas áreas
urbanas dos EUA. O risco por evento de transmissão
por uso de drogas injetáveis com uma agulha
contaminada foi estimado como de aproximadamente
0,6%.

Transmissão por Transfusão de Sangue e Derivados

Figura 9 Probabilidade de transmissão do HIV por ato sexual entre
casais heterossexuais monogâmicos HIV-discordantes de Uganda
A quantidade de HIV-1 no plasma é o determinante
principal do risco de transmissão do vírus. Em uma
coorte de casais ugandeses em que um dos parceiros
estava infectado e o outro inicialmente não, o nível
sérico médio de RNA do HIV era significativamente
maior entre indivíduos infectados pelo HIV cujos
parceiros tiveram soroconversão, em comparação com
aqueles cujos parceiros não tiveram soroconversão. O
índice de transmissão do HIV por coito foi maior
durante o estágio inicial da infecção pelo HIV, quando
os níveis do RNA do HIV plasmáticos estavam altos e
quando havia doença avançada conforme a carga viral
aumentava.
Transmissão por Uso de Drogas Injetáveis
O HIV pode ser transmitido para usuários de drogas
injetáveis (UDIs) expostos ao HIV pelo
compartilhamento de equipamentos de injeção, como
as agulhas, as seringas, a água em que as drogas são
misturadas ou o algodão com o qual as drogas são
filtradas. A transmissão parenteral do HIV durante o uso
de drogas injetáveis não requer punção intravenosa; as
O HIV pode ser transmitido para indivíduos que
recebem transfusões de sangue, derivados de sangue
ou tecidos transplantados contaminados com o HIV. Os
primeiros casos de Aids entre os receptores de
transfusões e pacientes com hemofilia ou outros
distúrbios da coagulação foram notificados em 1982.
Nos países desenvolvidos, a grande maioria das
infecções adquiridas por transfusões de sangue,
hemocomponentes ou tecidos transplantados
infectados ocorreu antes da primavera de 1985, quando
começou a testagem obrigatória do sangue para HIV-1.
Estima-se que > 90% das pessoas expostas a derivados
de sangue contaminados pelo HIV tornem-se
infectados.
Embora a triagem de sangue para o HIV tenha se
tornado mais universal mesmo nos países em
desenvolvimento, infelizmente, em alguns países com
poucos recursos, o HIV continua a ser transmitido pelo
sangue, pelos derivados de sangue e pelos tecidos
devido à triagem inadequada. As transfusões de sangue
total, concentrado de hemácias, plaquetas, leucócitos
e plasma são capazes de transmitir a infecção pelo HIV.
Por outro lado, a gamaglobulina hiperimune, a
imunoglobulina anti-hepatite B, a vacina contra a
hepatite B derivada do plasma e a imunoglobulina anti-
Rho não foram associadas à transmissão da infecção
pelo HIV. Os procedimentos envolvidos no

Pedro Philippo

Problema 9
processamento desses produtos inativam ou removem
o vírus.
Atualmente, nos Estados Unidos e na maioria dos países
desenvolvidos, as seguintes medidas tornaram
extremamente pequeno o risco de transmissão do HIV
por transfusão de sangue ou derivados: triagem de
doações de sangue para anticorpos contra HIV-1 e HIV-
2 e determinações da presença do ácido nucleico do HIV
geralmente em minipools de várias amostras; seleção
cuidadosa de potenciais doadores de sangue com
questionários de histórico de saúde para excluir pessoas
com comportamento de risco; e oportunidades para a
autoexclusão ou a exclusão pela triagem de pessoas
HIVnegativas com testes sorológicos positivos para
infecções com os mesmos fatores de risco do HIV, como
as hepatites B e C e a sífilis. A possibilidade de infecção
de um hemofílico por meio de concentrados de fatores
de coagulação foi praticamente eliminada pela etapa de
segurança acrescentada com o tratamento pelo calor
para os concentrados.
Com o emprego de todas as medidas citadas a chance
de uma bolsa HIV+ ser inadvertidamente liberada para
uso clínico gira em torno de 1:1,5 milhões, isto é, o risco
é mínimo, mas persiste. Estima-se que a cada ano cerca
de vinte bolsas “infectantes” sejam produzidas na
América do Norte.
Transmissão Ocupacional do HIV
Existe um risco ocupacional pequeno, embora
expressivo, de transmissão do HIV aos profissionais de
saúde e aos técnicos de laboratório, bem como,
possivelmente, a outros profissionais que trabalham
com materiais contaminados pelo HIV,
particularmente quando são utilizados objetos
pontiagudos. O número global de infecções por HIV
entre profissionais de saúde atribuíveis a lesões por
objetos pontiagudos foi estimado em 1.000 casos
(variação, 200 a 5.000) por ano. Até 2010, tinha havido
57 casos documentados de transmissão ocupacional do
HIV para profissionais de saúde nos Estados Unidos e
143 possíveis transmissões. Não houve mais nenhum
caso confirmado relatado desde 1999.
As exposições que colocam os profissionais de saúde
sob risco potencial de infecção pelo HIV são as lesões
percutâneas (p. ex., picadas de agulha ou cortes por
objetos afiados) ou o contato das mucosas ou da pele
lesada (p. ex., a exposição de pele em que há fissuras,
abrasões ou dermatites) ao sangue, aos tecidos ou
outros líquidos corporais potencialmente infectantes.
303 – Febre, Inflamação e Infecção 9
O risco de transmissão HIV depois da perfuração da pele
por uma agulha ou objeto pontiagudo contaminado com
sangue de um paciente comprovadamente HIV-positivo
é de cerca de 0,3%; o risco associado à exposição das
mucosas foi estimado em 0,09% (ver “HIV e os
profissionais de saúde”, adiante) caso o indivíduo lesado
e/ou exposto não seja tratado nas primeiras 24 horas
com agentes antirretrovirais.
A rara transmissão do HIV depois da exposição da pele
lesada foi documentada, mas o risco médio de
transmissão por esse mecanismo não foi determinado
com precisão; contudo, estima-se que seja menor que o
risco associado à exposição das mucosas. A transmissão
do HIV através da pele intacta não foi documentada.
Além do sangue ou dos líquidos corporais visivelmente
sanguinolentos, o sêmen e as secreções vaginais
também são considerados potencialmente infecciosos,
embora não tenham sido implicados na transmissão
ocupacional dos pacientes aos profissionais de saúde.
Os seguintes líquidos também são considerados
potencialmente infecciosos: líquidos cerebrospinal,
sinovial, pleural, peritoneal, pericárdico e amniótico. O
risco de transmissão depois da exposição aos líquidos e
outros tecidos diferentes do sangue infectado pelo HIV
também foi determinado, mas é provável que seja
consideravelmente menor que o das exposições ao
sangue. Fezes, secreções nasais, saliva, escarro, suor,
lágrimas, urina e vômitos não são considerados
potencialmente infecciosos, a menos que estejam
visivelmente sanguinolentos. Existem publicados casos
raros de transmissão do HIV por mordidas humanas,
mas não por exposição ocupacional.
O risco aumentado de infecção pelo HIV depois das
exposições percutâneas ao sangue infectado pelo HIV
está associado às exposições que envolvem uma
quantidade relativamente grande de sangue, como no
caso de um dispositivo visivelmente contaminado pelo
sangue do paciente, um procedimento envolvendo
agulha oca colocada diretamente em uma veia ou
artéria, ou uma lesão profunda. Os fatores
possivelmente associados à transmissão cutâneo-
mucosa do HIV incluem exposição a um volume
inusitadamente grande de sangue e contato
prolongado. Além disso, o risco aumenta com as
exposições ao sangue de pacientes não tratados com
doença avançada ou no estágio agudo da infecção pelo
HIV, devido ao título mais elevado do vírus nessas
circunstâncias.
Transmissão Materno-Infantil do HIV
Pedro Philippo

Problema 9
A infecção pelo HIV pode ser transmitida da mãe
infectada para o feto durante a gravidez e o parto, ou
pelo aleitamento materno. Esse mecanismo de
transmissão da infecção pelo HIV ainda é importante em
alguns países em desenvolvimento, nos quais a razão
entre homens e mulheres infectados é de cerca de 1:1.
Estudos virológicos dos fetos abortados indicaram que o
HIV possa ser transmitido ao feto durante o primeiro
ou o segundo trimestre de gestação. Entretanto, a
transmissão materna para o feto costuma ocorrer no
período perinatal. Dois estudos realizados em Ruanda e
na república Democrática do Congo (antigo Zaire)
indicaram que de todas as transmissões de HIV entre
mãe e filho, as porcentagens relativas eram de 23 a 30%
antes do nascimento, 50 a 65% durante o nascimento e
12 a 20% durante a amamentação.
Taxas mais altas de transmissão foram documentadas
em associação com diversos fatores – o mais
documentado deles é a presença de altos níveis
maternos de viremia plasmática, com o risco
aumentando de forma linear conforme o nível de
viremia plasmática materna. O aumento da transmissão
materno-infantil também se correlaciona com uma
maior semelhança entre os antígenos leucocitários
humanos (HLA) maternos e os da criança. Um longo
intervalo entre a ruptura das membranas e o parto é
outro fator de risco bem documentado para
transmissão. Outras condições consideradas fatores de
risco em potencial, mas ainda não consistentemente
demonstradas, incluem a ocorrência de corioamnionite
no parto; DST durante a gravidez; uso de drogas ilícitas
durante a gestação; tabagismo; parto prematuro; e
procedimentos obstétricos como amniocentese,
amnioscopia, aplicação de eletrodos no couro cabeludo
do feto e episiotomia.
O aleitamento materno é um mecanismo importante
de transmissão da infecção pelo HIV nos países em
desenvolvimento, sobretudo naqueles em que as mães
continuam a amamentar por períodos longos. Os fatores
de risco da transmissão materno-infantil do HIV pelo
aleitamento não estão totalmente compreendidos; os
fatores que aumentam a probabilidade de transmissão
incluem níveis detectáveis do HIV no leite materno,
presença de mastite, contagens maternas baixas de
células TCD4+ e deficiência materna de vitamina A. O
risco de infecção pelo HIV com o aleitamento materno
é maior nos primeiros meses de amamentação. Além
disso, alguns estudos demonstraram que o aleitamento
exclusivo acarretava risco menor de transmissão do HIV
que a alimentação mista.
303 – Febre, Inflamação e Infecção 10
Transmissão do HIV por Outros Líquidos Corporais
Embora o HIV possa ser isolado (geralmente em títulos
baixos) da saliva de pequena porcentagem dos
indivíduos infectados, não há evidências convincentes
de que a saliva possa transmitir a infecção pelo HIV,
seja pelo beijo ou por outros tipos de exposição,
inclusive exposição ocupacional dos profissionais de
saúde. A saliva contém fatores antivirais endógenos,
entre os quais as imunoglobulinas (Ig) HIV-específicas
dos isótipos IgA, IgG e IgM são detectadas facilmente
nas secreções salivares dos indivíduos infectados.
A transmissão do HIV pode ocorrer por mordidas
humanas, mas isso é raro. Embora o vírus possa ser
identificado ou até mesmo isolado de praticamente
qualquer líquido corporal, não há evidências de que a
transmissão do HIV ocorra em consequência de
exposição às lágrimas, ao suor e à urina. Entretanto,
houve casos isolados de transmissão da infecção pelo
HIV por líquidos corporais, os quais podiam ou não estar
contaminados com sangue. A maioria desses casos
ocorreu no contexto de um parente próximo prestando
cuidados intensivos de enfermagem aos pacientes
infectados pelo HIV sem adotar as precauções
universais; isso ressalta a importância de adotar essas
precauções durante a manipulação de líquidos e dejetos
corporais dos indivíduos infectados pelo HIV.
Epidemiologia
Brasil
A infecção pelo HIV e a aids fazem parte da Lista
Nacional de Notificação Compulsória de doenças
(Portaria nº 204, de 17 de fevereiro de 2016), sendo que
a aids é de notificação compulsória desde 1986 e a
infecção pelo HIV é de notificação compulsória desde
2014; assim, na ocorrência de casos de infecção pelo HIV
Pedro Philippo

Problema 9
ou de aids, estes devem ser reportados às autoridades
de saúde.
No Brasil, em 2017, foram diagnosticados 42.420
novos casos de HIV e 37.791 casos de aids – notificados
no Sinan, declarados no SIM e registrados no
Siscel/Siclom –, com uma taxa de detecção de
18,3/100.000 habitantes (2017), totalizando, no
período de 1980 a junho de 2018, 982.129 casos de aids
detectados no país. Desde o ano de 2012, observa-se
uma diminuição na taxa de detecção de aids no Brasil,
que passou de 21,7/100.000 habitantes (2012) para
18,3/100.000 habitantes em 2017, configurando um
decréscimo de 15,7%; essa redução na taxa de detecção
tem sido mais acentuada desde a recomendação do
“tratamento para todos”, implementada em dezembro
de 2013. Como a notificação da infecção pelo HIV ainda
está sendo absorvida pela rede de vigilância em saúde,
não são calculadas as taxas referentes a esses dados.
No Brasil, no período de 2000 até junho de 2018,
foram notificadas 116.292 gestantes infectadas com
HIV, das quais 7.882 no ano de 2017, com uma taxa de
detecção de 2,8/1.000 nascidos vivos. Também em
2017, foram registrados no SIM um total de 11.463
óbitos por causa básica aids (CID10: B20 a B24), com
uma taxa de mortalidade padronizada de 4,8/100.000
habitantes. A taxa de mortalidade padronizada sofreu
decréscimo de 15,8% entre 2014 e 2017 – também,
possivelmente, em consequência da recomendação do
“tratamento para todos” e da ampliação do diagnóstico
precoce da infecção pelo HIV.
Infecção pelo HIV
De 2007 até junho de 2018, foram notificados no Sinan
247.795 casos de infecção pelo HIV no Brasil, sendo
117.415 (47,4%) na região Sudeste, 50.890 (20,5%) na
região Sul, 42.215 (17,0%) na região Nordeste, 19.781
(8,0%) na região Norte e 17.494 (7,1%) na região Centro-
Oeste. No ano de 2017, foram notificados 42.420 casos
de infecção pelo HIV, sendo 4.306 (10,2%) casos na
região Norte, 9.706 (22,9%) casos na região Nordeste,
16.859 (39,7%) na região Sudeste, 8.064 (19,0%) na
região Sul e 3.485 (8,2%) na região Centro-Oeste.
Segundo o sexo, durante o período de 2007 a junho de
2018, foram notificados no Sinan um total de 169.932
(68,6%) casos em homens e 77.812 (31,4%) casos em
mulheres. A razão de sexos para o ano de 2017,
desconsiderando casos de HIV em gestantes, foi de 2,6
(M:F), ou seja, 26 homens para cada dez mulheres.
303 – Febre, Inflamação e Infecção 11
No período de 2007 a junho de 2018, no que se refere
às faixas etárias, observou-se que a maioria dos casos
de infecção pelo HIV encontra-se na faixa de 20 a 34
anos, com percentual de 52,6% dos casos. Com relação
à escolaridade, no mesmo período, verificou-se um
elevado percentual de casos ignorados (25,6%), o que
dificulta uma melhor avaliação dos casos de infecção
pelo HIV relativos a esse item. Quanto aos casos com
escolaridade informada, a maior parte possuía ensino
médio completo, representando 27,5% do total. Em
seguida, observam-se 16,8% de casos com escolaridade
entre a 5ª e a 8ª série incompleta.
Com relação à raça/cor da pele autodeclarada entre
os casos registrados no Sinan no período de 2007 a
junho de 2018, 46,1% ocorreram entre brancos e 52,9%
entre negros (pretos e pardos, sendo as proporções
estratificadas 11,4% e 41,5%, respectivamente). No
sexo masculino, 48,0% dos casos ocorreram entre
brancos e 50,9% entre negros (pretos, 10,3% e pardos,
40,7%); entre as mulheres, 41,9% dos casos se deram
entre brancas e 57,1% entre negras (pretas, 13,9% e
pardas,43,2%).
Na categoria exposição, entre o período de 2007 a
junho de 2018 em maiores de 13 anos de idade, entre
os homens, no período observado, verificou-se que
59,4% dos casos foram decorrentes de exposição
homossexual ou bissexual e 36,9% heterossexual, e
2,6% se deram entre usuários de drogas injetáveis
(UDI). Entre as mulheres, nessa mesma faixa etária,
nota-se que 96,8% dos casos se inserem na categoria
de exposição heterossexual e 1,6% na de UDI.
Casos de AIDS
De 1980 a junho de 2018, foram identificados 926.742
casos de aids no Brasil. O país tem registrado,
anualmente, uma média de 40 mil novos casos de aids
nos últimos cinco anos. O número anual de casos de aids
vem diminuindo desde 2013, quando atingiu 43.269
casos; em 2017 foram registrados 37.791 casos.
A distribuição proporcional dos casos de aids,
identificados de 1980 até junho de 2018, mostra uma
concentração nas regiões Sudeste e Sul,
correspondendo cada qual a 51,8% e 20,0% do total de
casos; as regiões Nordeste, Norte e Centro-Oeste
correspondem a 15,8%, 6,4% e 6,1% do total dos casos,
respectivamente. Nos últimos cinco anos (2013 a 2017),
a região Norte apresentou uma média de 4,4 mil casos
ao ano; o Nordeste, 9,0 mil; o Sudeste, 16,1 mil; o Sul,
8,2 mil; e o Centro-Oeste, 2,9 mil.
Pedro Philippo

Problema 9
A taxa de detecção de aids vem caindo no Brasil nos
últimos anos. De 2013 para 2014, a taxa caiu 3,5%; de
2014 para 2015, a redução foi de 4,3%; de 2015 para
2016, de 4,6%; e de 2016 para 2017 a queda foi de 3,4%.
Em um período de dez anos, a taxa de detecção
apresentou queda de 9,4%: em 2007, foi de 20,2 casos
por 100 mil habitantes e, em 2017, de 18,3 casos a cada
100 mil habitantes. As regiões Sudeste e Sul
apresentaram tendência de queda nos últimos dez
anos; em 2007, as taxas de detecção dessas regiões
foram de 22,0 e 32,9, passando para 17,1 e 24,1 casos
por 100 mil habitantes em 2017: queda de 22,2% e
26,7%, respectivamente. As regiões Norte e Nordeste
apresentaram tendência de crescimento na detecção:
em 2007 as taxas registradas dessas regiões foram de
16,4 (Norte) e 12,7 (Nordeste) casos por 100 mil
habitantes, enquanto em 2017 foram de 23,6 (Norte) e
15,7 (Nordeste), representando aumentos de 44,2%
(Norte) e 24,1% (Nordeste). A região Centro-Oeste
apresenta taxas com comportamento mais linear,
observando-se variação de média (positiva ou
negativa) de menos de 1% nos anos analisados.
Figura 10 Taxa de detecção de aids (x100 mil hab.)
No Brasil, de 1980 até junho de 2018, foram
registrados 606.936 (65,5%) casos de aids em homens
e 319.682 (34,5%) em mulheres. No período de 2002 a
2008, a razão de sexos, expressa pela relação entre o
número de casos de aids em homens e mulheres,
manteve-se em 15 casos em homens para cada dez
casos em mulheres; no entanto, a partir de 2009,
observou-se uma redução gradual dos casos de aids em
mulheres e um aumento nos casos em homens,
refletindo-se na razão de sexos, que passou a ser de 22
casos de aids em homens para cada dez casos em
mulheres em 2016, razão que se manteve em 2017.
Considerando-se os últimos dez anos, observou-se que
a taxa de detecção de aids em homens apresentou
aumento entre 2007 e 2011 (24,8 para 28,3
casos/100.000 habitantes). Essa taxa se manteve estável
303 – Febre, Inflamação e Infecção 12
até 2013, quando voltou a cair. Em 2017, a detecção de
aids entre homens foi de 26,0 casos a cada 100.000
habitantes. Entre as mulheres, observou-se tendência de
queda dessa taxa nos últimos dez anos, que passou de
15,8 casos/100 mil habitantes em 2007, para 11,1 em
2017, representando uma redução de 30%.
A razão de sexos também varia de acordo com a faixa
etária. Entre os jovens de 13 a 19 anos, observa-se, a
partir de 2009, uma tendência de aumento entre
homens. Na mesma faixa etária, verificou-se a maior
variação percentual na razão de sexos, nos últimos dez
anos. A segunda maior variação foi observada na faixa
etária de 20 a 29 anos. Assim, em 2007, na faixa etária
de 13 a 19 anos, a razão de sexos era de oito casos em
homens para cada dez casos em mulheres, passando
para 22 casos em homens a cada dez casos em
mulheres em 2017. Na faixa de 20 a 29 anos, o aumento
foi de 13 casos em homens para cada dez casos em
mulheres em 2007 para 34 casos em homens a cada dez
casos em mulheres em 2017. Já na faixa etária de 30 a
39 anos, a razão de sexos, que em 2007 era de 16 casos
em homens para cada dez casos em mulheres, passou
para 25 casos em homens a cada dez casos em mulheres
em 2017, com variação de 55%. Houve pouca variação
da razão de sexos nos últimos dez anos nos grupos
etários de 40 a 49 (6%) e de 50 anos ou mais (9%), em
comparação com os outros grupos. Em 2017, a razão de
sexos foi de 19 casos em homens para cada dez casos
em mulheres na faixa etária de 40 a 49 anos, e de 17
casos em homens para cada dez casos em mulheres na
faixa etária de 50 anos ou mais.
A maior concentração dos casos de aids no Brasil foi
observada nos indivíduos com idade entre 25 e 39 anos,
em ambos os sexos. Os casos nessa faixa etária
correspondem a 52,6% dos casos do sexo masculino e,
entre as mulheres, a 48,7% do total de casos registrados
de 1980 a junho de 2018. Quando comparados os anos
de 2007 e de 2017, observam-se reduções nas taxas de
detecção entre os indivíduos com até 14 anos de idade,
em ambos os sexos. Nas demais faixas etárias, a taxa de
detecção entre os homens é superior, sendo três vezes
maior do que entre as mulheres, no último ano, para
as faixas etárias de 20 a 24 e de 25 a 29 anos.
Pedro Philippo

Problema 9
Figuras 11 e 12 Taxa de detecção de aids (x100 mil habitantes)
segundo faixa etária e sexo
Entre os homens, nos últimos dez anos, observou-se
um incremento da taxa de detecção entre aqueles de
15 a 19 anos, 20 a 24 anos, 25 e 29 anos, 55 a 59 anos
e 60 anos e mais. Destaca-se o aumento em jovens de
15 a 19 anos e de 20 a 24 anos. A maior taxa de detecção
em 2017 foi de 50,9 casos/100.000 habitantes, que
ocorreu entre os indivíduos na faixa etária de 25 a 29
anos, tendo superado as taxas de detecção em homens
de 30 a 34 anos e de 35 a 39 anos, que eram mais
prevalentes até o ano de 2016.
Entre as mulheres, verifica-se que, nos últimos dez
anos, a taxa de detecção apresentou queda em quase
todas as faixas etárias, exceto na de 60 anos e mais:
nesta, foi observado aumento de 21,2% quando
comparados os anos de 2007 e 2017.
Quanto à categoria de exposição entre os indivíduos
menores de 13 anos, a quase totalidade dos casos
(93,2%) teve como via de infecção a transmissão
vertical. A principal via de transmissão em indivíduos
com 13 anos ou mais de idade em 2017 foi a sexual,
tanto em homens (96,4%) quanto em mulheres
(97,4%). Entre os homens, observou-se o predomínio da
categoria de exposição homo/ bissexual (48,7%),
superando a proporção de casos notificados como
exposição heterossexual pela primeira vez na última
303 – Febre, Inflamação e Infecção 13
década. A proporção de usuários de drogas injetáveis
(UDI) vem diminuindo ao longo dos anos em todo o
Brasil, representando 2,7% dos casos entre homens e
1,4% dos casos entre mulheres no ano de 2017.
Figura 13 Distribuição percentual dos casos de aids em homens de 13
anos ou mais segundo categoria de exposição
Mortalidade por AIDS
Desde o início da epidemia de aids (1980) até 31 de
dezembro de 2017, foram notificados no Brasil 327.655
óbitos tendo o HIV/ aids como causa básica. A maior
proporção desses óbitos ocorreu na região Sudeste
(58,9%), seguida das regiões Sul (17,7%), Nordeste
(13,3%), Centro-Oeste (5,2%) e Norte (4,9%). Em 2017,
a distribuição proporcional dos 11.463 óbitos foi de
40,5% no Sudeste, 22,2% no Nordeste, 20,0% no Sul,
10,5% no Norte e 6,8% no Centro-Oeste.
No período de 2007 a 2017, verificou-se uma queda de
14,8% no coeficiente de mortalidade padronizado para
o Brasil, que passou de 5,6 para 4,8 óbitos por 100 mil
habitantes. No mesmo período, observou-se aumento
nesse coeficiente em todos os estados das regiões
Norte e Nordeste, à exceção de Roraima e da Bahia, que
apresentaram queda de 33,3% e 3,0% em seus
coeficientes, respectivamente. Destaque-se o aumento
no coeficiente de mortalidade observado no Rio
Grande do Norte e no Acre. Nas regiões Sudeste, Sul e
Centro-Oeste houve queda em todos os estados, com
destaque para o estado de São Paulo, com queda de
41,0%.
Em relação à faixa etária, não foram observadas
diferenças expressivas no ano de 2017 entre os
coeficientes de mortalidade por sexo em indivíduos de
até 19 anos de idade. Em todas as demais faixas
etárias, o coeficiente de mortalidade é maior em
homens. No geral, os coeficientes de mortalidade em
menores de 14 anos apresentaram tendência de queda
nos últimos dez anos, mais acentuadamente em
menores de cinco anos. Entre os jovens de 15 a 19 anos,
notou-se uma tendência de aumento, especialmente
Pedro Philippo

Problema 9
entre mulheres; entre os homens, a tendência é linear.
Nos indivíduos do sexo masculino, também se verificou
uma leve tendência de aumento entre aqueles
compreendidos na faixa etária de 20 a 24 anos, tendo o
coeficiente passado de 2,5 óbitos por 100 mil habitantes
em 2007 para 4,0 óbitos por 100 mil habitantes em
2017. As tendências de aumento mais claras foram
observadas entre indivíduos de idade igual ou superior
a 60 anos, em ambos os sexos.
Quando distribuídos proporcionalmente os óbitos
notificados no ano de 2017 por raça/cor, observaram-
se 60,3% entre negros (46,6% pardos e 14,1% pretos),
39,2% entre brancos, 0,2% entre amarelos e 0,2% entre
indígenas. A proporção de óbitos entre mulheres negras
foi superior à observada em homens negros: 63,3% e
58,8%, respectivamente. Realizando-se uma
comparação entre os anos de 2007 e 2017, verificou-se
queda de 23,8% na proporção de óbitos de pessoas
brancas e crescimento de 25,3% na proporção de óbitos
de pessoas negras.
Figura 14 Coeficiente de mortalidade de aids (por 100 mil hab.)
segundo sexo e razão de sexos
Diagnóstico
As estratégias de testagem têm o objetivo de melhorar
a qualidade do diagnóstico da infecção recente pelo HIV
e, ao mesmo tempo, de fornecer uma base racional para
assegurar que o diagnóstico seja seguro e concluído
rapidamente.
Para construir uma base lógica em fluxogramas, o MS
emprega como referência a classificação de Fiebig et al.
(2003), ou seja, um sistema de estagiamento
laboratorial da infecção recente pelo HIV. Os ensaios
de terceira geração permitiram a detecção de
imunoglobulina M (IgM) e imunoglobulina G (IgG) e
representaram um avanço no diagnóstico da infecção
recente pelo HIV. Porém, novas tecnologias foram
desenvolvidas, como, por exemplo, os testes de quarta
geração, que possibilitam a detecção combinada de
303 – Febre, Inflamação e Infecção 14
antígeno e anticorpo, permitindo reduzir o período de
janela diagnóstica do HIV.
Os testes complementares convencionais (western
blot – WB, imunoblot – IB ou imunoblot rápido – IBR) são
menos sensíveis que os imunoensaios de 3ª e 4ª
gerações, podendo produzir resultados falso-não
reagentes. Por isso, são inadequados para a detecção
de infecções recentes, e elevam o custo do diagnóstico.
Atualmente, os testes moleculares são os mais eficazes
para a confirmação diagnóstica, por permitirem o
diagnóstico de infecções agudas e/ou recentes e
apresentarem melhor custo-efetividade.
Por outro lado, existem indivíduos, chamados de
controladores de elite, que mantêm a viremia em um
nível baixo e até indetectável em testes moleculares.
Nesses casos, o diagnóstico só pode ser realizado
mediante a utilização dos testes complementares
convencionais (WB, IB e IBR).
Diante dessa diversidade de cenários, não é possível a
utilização de apenas um fluxograma para cobrir todas as
situações que se apresentam para o diagnóstico da
infecção pelo HIV. Assim, casos de infecção recente são
melhor identificados com a utilização de um teste de 4ª
geração como teste inicial e um teste molecular como
teste complementar.
Os controladores de elite, por sua vez, podem ser
identificados com imunoensaios (IE) de 3ª ou 4ª
geração, seguidos da realização de um WB como teste
complementar.
Pessoas na fase crônica da infecção são identificadas
com sucesso por meio de qualquer combinação de
testes iniciais (3a ou 4a geração), seguidos por um
teste complementar (WB, IB, IBR ou TM).
Os testes para detecção da infecção pelo HIV são
principalmente empregados em três situações: para
triagem sorológica do sangue doado e garantia da
segurança transfusional, dos hemoderivados e dos
órgãos para transplante; para os estudos de vigilância
epidemiológica; e para realizar o diagnóstico da
infecção pelo HIV.
Testes Rápidos
Os testes rápidos (TR) são imunoensaios (IE) simples,
com resultados em até 30 minutos, realizados
preferencialmente de forma presencial (teste realizado
na presença do indivíduo ou presencial) em ambiente
não laboratorial com amostra de sangue total obtida
Pedro Philippo

Problema 9
por punção digital ou amostra de fluido oral. Com o
intuito de ampliar as possibilidades de testagem, de
acordo com a política pública de acesso ao diagnóstico
para toda a população, os testes rápidos devem,
prioritariamente, ser utilizados fora do ambiente
laboratorial, ou seja, em serviços de saúde.
Estão disponíveis testes rápidos que empregam
amostras de fluido crevicular gengival – mais conhecido
como fluido oral (FO) – soro, plasma ou sangue total
(ST). Esse último permite o uso de amostras obtidas por
punção digital. Os testes rápidos de punção digital
devem ser realizados, preferencialmente, no âmbito
dos serviços de saúde, sejam eles da Atenção Básica,
Maternidades, Rede de Urgência e Emergência ou de
outras unidades que compõem a Rede de Atenção à
Saúde identificadas como prioritárias para essa oferta.
Já os testes rápidos com amostra de fluido oral não são
invasivos e devem ser utilizados fora do ambiente do
serviço de saúde.
Os autotestes também são testes rápidos, que podem
ser realizados por punção digital ou com amostras de
fluido oral, pelo próprio indivíduo a ser testado. Esse
teste é considerado como triagem e, portanto, há a
necessidade de o indivíduo com resultado reagente
procurar um serviço de saúde para conclusão do
diagnóstico e inserção no cuidado contínuo.
303 – Febre, Inflamação e Infecção 15
➢ Abortamento espontâneo, independente da
idade gestacional;
➢ Laboratório que realizam pequenas rotinas
(rotinas com até 5 amostras diárias para
diagnóstico da infecção pelo HIV);
➢ Pessoas em situação de violência sexual, para
fins de profilaxia da infecção pelo HIV;
➢ Pacientes com diagnóstico de tuberculose;
➢ Pacientes com diagnóstico de hepatites virais.
Os testes rápidos devem ser realizados por pessoal
capacitado, presencialmente ou à distância.
Estágios da Infecção Recente
Uma compreensão detalhada do tempo de curso da
viremia e da soroconversão durante a infecção primária
pelo HIV é pré-requisito importante para entender e
aperfeiçoar fluxogramas diagnósticos. Nesse sentido,
Fiebig et al. (2003) propuseram um sistema de
estagiamento laboratorial da infecção recente pelo
HIV-1 que inclui também projeções da duração de cada
estágio, com base no padrão de reatividade de
diferentes ensaios – RNA viral, antígeno p24,
imunoensaio (IE) de terceira geração e western blot
(WB).

Situações e locais prioritários que a DIAHV recomenda a

utilização de testes rápidos:

➢ Serviços de saúde sem infraestrutura

laboratorial ou localizados em regiões de difícil
acesso;
➢ Instituições da atenção primária à saúde (ex.:
UBS) e outras instituições pertencentes a
programas do MS, tais como Rede Cegonha,
Programa de Saúde da Família, Consultório na
Rua, Quero fazer, dentre outros;
➢ Centro de testagem e aconselhamento (CTA) e
unidade de testagem móvel (UTM);
➢ Centro de atenção psicossocial (CAPS);
➢ Segmentos populacionais flutuantes;
➢ Serviços de atendimento de emergência,
pronto-socorro, hospitais e maternidades;
➢ Populações-chave;
➢ Populações prioritárias;
Figura 15 Dinâmica do aparecimento dos marcadores relacionados à
➢ Parcerias de pessoas vivendo com HIV/Aids; infecção por HIV no sangue periférico
➢ Acidentes biológicos ocupacionais;
➢ Gestantes que não tenham sido testadas Esse sistema classifica em detalhe as fases iniciais da
durante o pré-natal ou quando não se conhece infecção e facilita o entendimento sobre qual teste ou
o resultado do teste no momento do parto;

Pedro Philippo

Problema 9
fluxograma é mais indicado para realizar o diagnóstico
da infecção pelo HIV em diferentes situações.
Os testes de quarta geração e os testes rápidos (TR) não
foram incluídos na classificação de Fiebig et al. (2003),
mas estudos posteriores demonstraram que os testes
de quarta geração podem detectar amostras do estágio
II ou III, dependendo do fabricante do teste. Da mesma
forma, os TR de terceira geração podem detectar
amostras no estágio III ou IV, dependendo do fabricante
do TR. Quanto aos TR que utilizam fluido oral, não é
possível determinar em que estágio da classificação de
Fiebig et al. (2003).
Fluxogramas para Testagem da Infecção pelo HIV
Desde o início da epidemia do HIV, o diagnóstico
sorológico da infecção é realizado com pelo menos dois
testes, um inicial e um segundo, mais específico, para
complementar o resultado do teste inicial. Dois ou mais
testes combinados, formando um fluxograma, têm o
objetivo de aumentar o valor preditivo positivo (VPP) de
um resultado reagente no teste inicial. Na maioria das
situações, o fluxograma mais comumente utilizado
inclui o emprego de testes em série ou sequenciais
(fluxograma em série).
O fluxograma em série é lógico e custo-efetivo. O
primeiro teste a ser realizado deve ser o mais sensível,
seguido por um segundo teste mais específico, a fim de
eliminar resultados falso-reagentes. Dessa forma, é
importante selecionar a correta combinação de testes
para garantir o diagnóstico preciso.
Estratégias para o Diagnóstico da Infecção pelo HIV
Empregando Testes Rápidos
O Fluxograma 1 emprega dois testes rápidos (TR1 e TR2)
que contêm antígenos diferentes, usados
sequencialmente em amostras de sangue, as quais
podem ser obtidas por punção da polpa digital ou por
punção venosa.
A infecção pelo HIV é definida com dois resultados
reagentes em testes rápidos (TR1 e TR2) contendo
antígenos diferentes, usados sequencialmente.
Recomenda-se, ainda, que a presença do vírus seja
303 – Febre, Inflamação e Infecção 16
confirmada com o teste de quantificação da carga viral
do HIV, o qual, além de descartar a ocorrência de um
possível duplo falso-reagente, já consiste no primeiro
exame de monitoramento.
Fluxograma 1 – Dois testes rápidos (TR1 e TR2) realizados
em sequência com amostras de sangue
No Fluxograma 1, dois TR de antígenos diferentes são
realizados sequencialmente, ambos com amostras de
sangue, com o objetivo de melhorar o valor preditivo
positivo (VPP). É importante que o primeiro TR (TR1)
tenha sensibilidade equivalente ou superior ao segundo
teste (TR2) e que o TR2 tenha especificidade igual ou
superior ao TR1. O objetivo dessa estratégia é
diferenciar os indivíduos que estão infectados (ambos
TR1 e TR2 reagentes) daqueles que provavelmente
tiveram um resultado falso-reagente no teste inicial
(TR1). Os TR devem detectar anticorpos anti-HIV-1,
incluindo o grupo O, e anticorpos anti-HIV-2.
♣ Observações: (1) Todos os indivíduos que
apresentarem resultados reagentes em dois testes
rápidos devem realizar imediatamente o exame de
quantificação da carga viral, cujo resultado confirma a
presença do vírus, e contagem de linfócitos T-CD4+; (2)
O Fluxograma 1 não é adequado para o diagnóstico da
infecção pelo HIV em crianças com idade inferior ou
igual a 18 meses, devido à transferência de anticorpos
maternos anti-HIV pela placenta; (3) Este fluxograma
não define o diagnóstico de infecção por HIV-2; (4) O
Fluxograma 1 não é adequado para o diagnóstico da
infecção aguda pelo HIV-1.
Figura 16 Fluxograma 1
Fluxograma 2 – Um teste rápido utilizando fluido oral
(TR1-FO) seguido por um teste rápido utilizando sangue
(TR2)
Pedro Philippo
 303 – Febre, Inflamação e Infecção 17
Problema 9
O Fluxograma 2 emprega dois testes rápidos (TR1-FO e apresentaram resultados discordantes quando da
TR2) de antígenos diferentes, usados sequencialmente, utilização de fluxogramas que empregam testes rápidos.
sendo o primeiro teste (TR1-FO) realizado com amostra
Fluxograma 3 - Imunoensaio de 4ª geração seguido de
de fluido oral (FO) e o segundo com amostra de sangue,
teste molecular como teste complementar
a qual pode ser obtida por punção da polpa digital ou
por punção venosa. O Fluxograma 3 emprega um imunoensaio de 4ª
geração (IE4ªG) como teste inicial e um teste molecular
O Fluxograma 2 é uma variação do Fluxograma 1.
(TM) como teste complementar para amostras
Permite a utilização de uma amostra obtida de forma
reagentes no teste inicial. O IE4ªG deve ser capaz de
não invasiva, em que o primeiro TR é realizado com uma
detectar anticorpos anti-HIV-1, incluindo o grupo O, e
amostra de FO e o segundo TR com uma amostra de
anticorpos anti-HIV-2, além de antígeno p24 do HIV-1. É
sangue. Esse fluxograma foi idealizado para melhorar o
o que permite o diagnóstico mais precoce de infecção
valor preditivo positivo (VPP) do TR que utiliza uma
pelo HIV.
amostra de FO. O objetivo dessa estratégia é diferenciar
os indivíduos que estão infectados (ambos TR1-FO e TR2 O Fluxograma 3 utiliza um IE4ªG como teste inicial e um
reagentes) daqueles que provavelmente tiveram um TM como teste complementar para amostras reagentes
resultado falso-reagente no teste inicial (TR1-FO). no primeiro teste. Esse fluxograma aumenta a
probabilidade de diagnosticar infecção aguda pelo HIV.
♣ Observações: (1) Todos os indivíduos que
O emprego de um IE seguido por um TM cujo resultado
apresentarem resultados reagentes em dois testes
seja maior ou igual a 5.000 cópias/mL dispensa a
rápidos devem realizar imediatamente o exame de
utilização dos testes complementares do tipo WB, IB e
quantificação da carga viral, cujo resultado confirma a
IBR, pois confirma o diagnóstico.
presença do vírus, e contagem de linfócitos T-CD4+; (2)
O Fluxograma 2 não é adequado para o diagnóstico da
infecção pelo HIV em crianças com idade inferior ou
igual a 18 meses, devido à transferência de anticorpos
maternos anti-HIV pela placenta; (3) Este fluxograma
não define o diagnóstico de infecção por HIV-2; O
Fluxograma 2 não é adequado para o diagnóstico da
infecção aguda pelo HIV-1.

Figura 17 Fluxograma 2

Estratégias para o Diagnóstico da Infecção pelo HIV

em Laboratórios
O diagnóstico da infecção pelo HIV em ambiente
laboratorial é realizado por meio da utilização de testes
iniciais e complementares, sendo também empregado
para a confirmação diagnóstica das amostras que
Figura 18 Fluxograma 3
♣ Observações: (1) O Fluxograma 3 não é adequado
para o diagnóstico da infecção pelo HIV em crianças com
idade igual ou inferior a 18 meses, devido à
transferência de anticorpos maternos anti-HIV pela

Pedro Philippo
 303 – Febre, Inflamação e Infecção 18
Problema 9
placenta; (2) Este fluxograma não define o diagnóstico
de infecção por HIV-2.

Recomendações para o Diagnóstico de Infecção

Aguda pelo HIV-1
Essa recomendação se aplica aos casos em que existe a
Figura 20 Critérios CDC (adultos e adolescentes)
suspeita clínica de infecção aguda pelo HIV. Conforme
demonstrado no estudo de Fiebig et al. (2003), no Manifestações Clínicas
Estágio 0 (fase eclipse) não existe teste capaz de
detectar a infecção pelo HIV. A partir do Estágio I A história natural da infecção pelo HIV, sem
podem-se utilizar testes moleculares (TM), pois na tratamento, tem duração média de 8 a 10 anos entre a
infecção aguda os marcadores sorológicos ainda não infecção e a morte do paciente. O diagnóstico clínico
são detectáveis e a decisão da instauração de terapia inclui sinais e sintomas causados pelo HIV, por infecções
antirretroviral (TARV) deve basear-se no resultado do oportunistas e neoplasias.
TM e nos dados clínicos e anamnese do indivíduo. É
importante ressaltar que a prescrição imediata da TARV
tem o potencial de evitar a disseminação do HIV, além
de preservar o sistema imune.

Classificação da Infecção e Definição de AIDS

Livros de referência em clínica médica, como Harrison e
Cecil, adotam os critérios do CDC (revisados em 1993)
para definição do que vem a ser um caso de Aids em
adultos e adolescentes. O Nelson, de pediatria, também
utiliza os critérios do CDC para crianças com < 13 anos.
Ambos os critérios se baseiam num sistema de
classificação da infecção que delimita estágios
evolutivos mutuamente exclusivos. Ao atingir
determinado estágio, mesmo que ocorra melhora clínica
e/ou laboratorial, o paciente nunca mais poderá ser
reclassificado em estágios anteriores.
Por sua vez, o Ministério da Saúde brasileiro adota
critérios diferentes para a definição do que vem a ser
um caso de Aids em adultos e crianças.
Infecção Aguda (Síndrome Retroviral Aguda)
Define-se infecção aguda pelo HIV como o intervalo
entre o contágio e o surgimento de anticorpos anti-HIV
(soroconversão). O Ministério da Saúde afirma que a
soroconversão acontece, em média, quatro semanas
após o contágio (por isso nós utilizaremos este dado).
Após a infecção, em 2 dias os vírus migram para os
linfonodos regionais, alterando sua arquitetura,
destruindo os centros germinativos e diminuindo a sua
função imunológica. A viremia acontece em 5 dias, com
intensa migração para o sistema nervoso central (SNC),
trato gastrointestinal, baço e medula óssea.
Dependendo do volume da infecção, do subtipo do vírus
e da competência imunológica do hospedeiro, o
paciente poderá ou não apresentar manifestações
clínicas. Em cerca de 40% dos pacientes, a fase aguda é
assintomática. Em outros, no período de 1 a 4 semanas,
pode surgir uma síndrome febril inespecífica, com febre
elevada ou moderada, acompanhada de cefaleia, dor
retrorbitária, sudorese noturna, mialgia, artralgia,
odinofagia.

Em pacientes com resposta inflamatória em que há

grande produção de citocinas, a sintomatologia pode
ser mais intensa; vômitos, diarreia, hepatite subclínica,
gengivites, candidíase oral, ulcerações de boca,
Figura 19 Critérios Ministério da Saúde para definição de AIDS
(adultos e adolescentes)
esôfago, anus e vagina, adenomegalia nas cadeias
cervicais e axilares. Nesses casos, é frequente um

Pedro Philippo

Problema 9
exantema macular não pruriginoso, de início em face e
tronco e, depois, nos membros. A adenomegalia é
simétrica, em duas ou mais cadeias ganglionares
extrainguinais, mais frequente nas cadeias cervicais
anteriores e posteriores, região submandibular,
occipital e axilar, com duração superior a 30 dias. Os
gânglios, com 0,5 a 2 cm ou mais de diâmetro, são
móveis, de consistência elástica, indolores. As
adenomegalias hilares, mesentéricas e retroperitoneais
são incomuns. Alguns pacientes podem apresentar
manifestações clínicas ainda mais graves como
pneumonite, meningoencefalite viral e, até
pneumocistose.
Esses quadros duram, em média, de 1 a 3 semanas. A
gravidade desses primeiros sintomas está associada a
mau prognóstico de progressão para a aids, assim como
as manifestações neurológicas e o baixo nível de T CD4.
As adenomegalias, a adinamia e o mal-estar podem
perdurar por vários meses. A síndrome retroviral
aguda precede a elevação dos anticorpos, sugerindo
que os sinais e sintomas nessa fase são mediados por
células e produção de citocinas pró-inflamatórias.
Os exames de laboratório mostram uma intensa
replicação viral com mais de 1.000.000 de vírus por mL
de sangue, uma intensa depleção de células T CD4 e um
aumento de células T CD8. O ARN viral pode ser
detectado no sangue em pequenas quantidades nos
primeiros 2 a 4 dias da infecção e plenamente em 7 a 10
dias. Os anticorpos específicos se elevam algumas
semanas após a infecção aguda, num período conhecido
como janela imunológica, que varia de 2 semanas a
vários meses.
Apesar de pouco diagnosticada, por ser
frequentemente assintomática ou oligossintomática, a
síndrome retroviral aguda sintomática requer
atendimento médico na maioria das vezes e internação
303 – Febre, Inflamação e Infecção 19
hospitalar em 10% dos casos. Deve ser pensada sempre
que o paciente relatar uma provável exposição ao vírus
e apresentar uma doença febril, de início agudo ou
uma síndrome mononucleose-símile com monoteste
negativo.
A quase totalidade dos casos, mesmo as formas
graves, tem evolução autolimitada, o paciente se
recupera e permanece assintomático.
♣ Diagnóstico Diferencial: síndrome da mononucleose
causada por vírus Epstein-Barr, citomegalovírus e
toxoplasma, sífilis secundária, dengue, infecção
gonocócica disseminada, paracoccidioidomicose aguda,
tuberculose ganglionar e leucemias e linfomas.
Infecção Crônica Assintomática e Linfadenopatia
Generalizada Persistente
Após a fase aguda, sintomática ou assintomática, o
paciente entra na fase crônica assintomática da
infecção pelo HIV. É uma fase de latência clínica, mas
não virológica. É um período biologicamente ativo, com
replicação viral, no qual o paciente transmite o vírus por
sangue, esperma e secreções genitais. Há uma
replicação viral lenta e persistente, que vai eliminando
as células T CD4+ por citotoxicidade direta ou apoptose
por via indireta. Essa replicação ocorre nos tecidos
linfáticos que passam a ser o maior reservatório do HIV.
Estima-se uma produção diária de 10 bilhões de vírions.
A função imunológica dos linfonodos é modificada pela
destruição de sua arquitetura e dos centros
germinativos. A infecção é 100 vezes mais intensa nos
gânglios do que no sangue periférico, prevalecendo
nos linfócitos T CD4.
O acompanhamento do paciente soropositivo deve ser
clínico e laboratorial. Duas a três vezes por ano devem
ser examinados e solicitados exames laboratoriais de
acompanhamento, referidos no tópico sobre
Laboratório na Infecção pelo HIV. À medida que a
diminuição das células T CD4 se agrava, os exames
clínicos e laboratoriais serão realizados com intervalos
menores. O atendimento aos pacientes soropositivos
deverá ser multidisciplinar, incluindo médicos,
enfermagem, psicólogos, nutricionistas, fisioterapeutas
e assistentes sociais.
Após a infecção retroviral aguda, o paciente pode
permanecer com linfadenopatia generalizada, que
poderá ser persistente em 50% a 70% dos pacientes
infectados. Os gânglios têm características descritas na
fase aguda e diminuem de tamanho com o uso dos
Pedro Philippo

Problema 9
antirretrovirais; mas uma discreta adenomegalia pode
persistir durante anos. Alguns pacientes apresentam
também longos períodos de febre, de 38ºC a 39ºC,
intermitente ou contínua, emagrecimento, fadiga,
sudorese noturna e diarreia. A evolução da síndrome
depende da resposta imunológica do paciente.
Os exames laboratoriais podem estar inalterados e a
biópsia dos gânglios mostrar linfadenopatia reacional
inespecífica.
♣ Diagnóstico Diferencial: deve incluir sarcoidose,
linfomas, tuberculose ganglionar,
paracoccidioidomicose, sífilis secundária, toxoplasmose
e as outras causas de adenomegalias crônicas.
Síndrome da Pré-aids
Os primeiros sinais de baixa imunidade são de doenças
menos graves, como candidíase oral de repetição,
leucoplasia pilosa, herpes zoster em pacientes com
menos de 60 anos, queilite angular, gengivite e úlceras
recorrentes na boca e infecção respiratória alta
(tonsilite, sinusite) de repetição, candidíase vulvovaginal
persistente ou resistente, angiomatose bacilar. Também
fazem parte dessa fase as alterações cutâneas: a pele
apresenta turgor e elasticidade diminuídos em todas as
idades, exacerbação de lesões prévias, como psoríase e
dermatite seborreica, alterações da pigmentação
causando hiper ou hipocromias, furunculoses de
repetição e outras infecções por bactérias, fungos e
ácaros. Na história patológica pregressa, são frequentes
os relatos de doenças sexualmente transmissíveis e
abscessos e fístulas perianais.
Sintomas mais graves se sucedem: febre intermitente
com ou sem calafrios, de 38ºC a 39ºC por mais de 30
dias, acompanhada de emagrecimento progressivo de
até 10% do peso corporal, ansiedade, depressão,
astenia, anorexia e diarreias prolongadas,
autolimitadas, sem pus ou sangue e geralmente sem
tenesmo, que respondem mal às medicações usuais.
Podem ainda ocorrer anemia, plaquetopenia e
neutropenia inexplicáveis.
♣ Diagnóstico Diferencial: o diagnóstico diferencial é
feito com outras síndromes consumptivas, anemias
graves, diabetes descompensados, gastrenterites
crônicas, tuberculose, colagenoses, neoplasias e outras
causas de febres prolongadas.
Aids
303 – Febre, Inflamação e Infecção 20
Define-se como portador de aids o paciente com dois
testes de triagem para detecção de anticorpos anti-HIV
e um teste confirmatório reagentes, que tenha uma
contagem de T CD4 no sangue abaixo de 350/mm3,
independentemente de outras causas de
imunodeficiência, ou que apresente uma doença
definidora de aids com qualquer nível de T CD4.
A infecção latente pode ser ativada
experimentalmente por irradiação de raios UV,
pirimidinas halogenadas, choque térmico, citocinas pró-
inflamatórias, reinfecções e coinfecções com outros
vírus. Na prática, os hábitos de vida (drogas lícitas e
ilícitas), antecedentes genéticos, estimulação antigênica
endógena e exógena (vacinas), supressão da imunidade
por drogas e outros fatores favorecem a ativação.
Existem três tipos de progressão nos pacientes
infectados não tratados: os progressores rápidos, que
perdem rapidamente a imunidade e evoluem para aids
em menos de 3 a 5 anos, às vezes meses, e que
correspondem a 4% a 10% dos pacientes; os
progressores que evoluem para a aids no tempo médio
de 8 a 11 anos, compreendendo a maioria dos
infectados (55% a 80%); e os chamados não
progressores lentos (LTNP: long-term non progressors),
que permanecem na fase latente por mais de 10 anos,
controlando a multiplicação viral, e que correspondem
a 10% a 15% das pessoas infectadas.
Algumas variáveis permitem identificar o risco da
evolução da doença: os pacientes que tiveram uma
síndrome retroviral aguda sintomática com mais de 2
semanas de duração têm uma progressão mais rápida;
as infecções transfusionais têm o pior prognóstico; a
idade parece ser determinante para a evolução das
pessoas mais idosas; fatores genéticos e desnutrição
também influenciam. A reinfecção por vírus HIV e
recombinantes, as coinfecções com vírus das hepatites
B e C e outras infecções virais sistêmicas, especialmente
herpes vírus e citomegalovírus, que têm efeito
supressor sobre a imunidade celular, encurtam o tempo
de latência. A presença da mutação delta 32
heterozigótica sobre o gene receptor de quimiocina
CCR5 está associada a uma progressão mais lenta e a
mutação homozigótica desses alelos impede a entrada
do vírus na célula.
Síndrome Consumptiva
É definida pelos CDC como perda inexplicável de mais
de 10% do peso corpóreo, acompanhada de febre e
diarreia, não atribuíveis a outras condições associadas
Pedro Philippo

Problema 9
à aids, como, por exemplo, as infecções oportunistas. O
aparecimento da síndrome consumptiva é considerado
um indicador de progressão para aids. A perda de mais
de 30% do peso corporal ideal está associada com a
maior gravidade e a maior taxa de mortalidade.
A deficiência da vitamina B12 foi associada à progressão
dos sintomas e são descritas alterações metabólicas,
dislipidemias, depleção de vitamina D³, também
causadas por produção de citocinas.
Alterações Dermatológicas na Infecção por HIV
As alterações na pele estão presentes em todas as
fases da infecção por HIV desde a síndrome aguda até
a aids. Podem ser as primeiras manifestações e ajudar
no diagnóstico e no prognóstico. Há três tipos de
alterações mais frequentes: as infecções causadas por
bactérias, vírus, fungos e parasitas, as tumorais
(sarcoma de Kaposi, condilomas, etc.) e as iatrogênicas
(farmacodermias, SIRI, lipodistrofias, etc.). Outras
lesões podem ser por recrudescimento de doenças
prévias à medida que a imunidade baixa (psoríase,
dermatite seborreica, escabiose, etc.).
Alterações do Sistema Nervoso
As manifestações neurológicas causadas pelo HIV
podem ser observadas na fase aguda, mas
predominam nas fases tardias. O vírus tem tropismo
para o SNC e nele se diferencia. Na maioria são vírus
macrofagotrópicos que atingem o SNC livremente ou
por células infectadas. Os macrófagos penetram nos
espaços perivasculares das células do endotélio da
barreira hematoencefálica, os T CD4 infectados passam
por via sanguínea, outras células infectadas por
diapedese. As próprias células endoteliais podem servir
como portal de entrada por transcitose.
As células multinucleadas que se formam e a
mielopatia vacuolar representam as lesões quase
patognomônicas da infecção por HIV no sistema
nervoso.
No cérebro, as células mais atingidas são as gliais,
microglia, astrócitos, oligodendrócitos e células
endoteliais dos capilares. As citocinas liberadas pelos
macrófagos infectados alteram a permeabilidade
vascular e são nocivas para os neurônios, assim como os
fatores quimiotáticos que atraem seletivamente as
células da reação inflamatória. As reações imunológicas
e autoimunes facilitam as infecções por outros germes
oportunistas.
303 – Febre, Inflamação e Infecção 21
♣ Meningoencefalites: Na forma grave da fase aguda, o
HIV pode causar uma meningoencefalite com liquor
claro, com discreta pleiocitose mononuclear, glicose
normal e moderado aumento das proteínas. Os
sintomas são iguais aos de outras meningoencefalites
virais: febre, cefaleia intensa, que responde mal aos
antiálgicos, dor retro-orbitária, sem ou com alterações
mínimas do sensório. O exame físico mostra rigidez de
nuca, sinais de hipertensão intracraniana e irritação
meníngea. Os sintomas podem durar até 14 dias e a
evolução é benigna.
♣ Encefalite: encefalite causada pelo HIV pode ser
diagnosticada em qualquer fase da imunodepressão e
provoca atrofia cerebral. O paciente tem febre, cefaleia,
perda de memória e uma progressiva síndrome
demencial. Pode apresentar também crises convulsivas.
A ressonância magnética pode detectar o contraste na
substância branca e, em alguns casos,
meningoencefalite. A presença de ARN viral no liquor
confirma o diagnóstico. O prognóstico é grave e leva o
paciente à morte em algumas semanas ou meses antes
da terapia antirretroviral.
♣ Mielites: No período de latência, as mielites
transversas são sinais de mau prognóstico. Podem ter
início insidioso, com graus variáveis de retenção urinária
e fecal. Podem regredir, deixando o paciente
assintomático por longos períodos de tempo,
reaparecendo mais tarde com mais intensidade,
acompanhadas ou não de manifestações sistêmicas
como paresias de membros inferiores e incontinência de
esfíncteres.
♣ Síndrome Demencial: A síndrome demencial é um
sinal de infecção grave. Caracteriza-se por graus
variáveis de disfunção motora, cognitiva e
comportamental. Os sintomas precoces de disfunção
motora são de desequilíbrio e incoordenação. As
disfunções cognitivas mostram dificuldade de
concentração e memorização e as comportamentais se
manifestam por irritabilidade, isolamento, depressão e
apatia. A síndrome demencial pode iniciar com uma
discreta lentidão psíquica seguida de apatia para as
tarefas habituais. O quadro pode ser confundido com
depressão, mas não há disforia. Os sintomas motores
apráxicos são mais tardios e incluem tremores,
dificuldade de deambulação, lentidão dos movimentos
oculares e reflexos anormais de liberação. A apatia
aumenta e a fluência verbal diminui. Este padrão de
demência subcortical é de fácil diagnóstico e estava
Pedro Philippo

Problema 9
presente em 25% dos pacientes infectados, na fase pré-
aids, antes das medicações antirretrovirais combinadas.
♣ Sistema Nervoso Autônomo: O HIV atinge também o
sistema nervoso autônomo. Os principais sinais e
sintomas são sudorese noturna intensa e prolongada,
hipotensão postural grave, impotência sexual,
bradicinesia, lipotimias e até paradas
cardiorrespiratórias.
♣ Distúrbios Psiquiátricos: A maioria dos indivíduos
infectados pelo HIV apresenta distúrbios afetivos
anteriores às manifestações clínicas da doença. Somam-
se, com o decorrer do tempo, ansiedade, depressão,
perda da autoestima, culpa irracional. O paciente
mostra apatia progressiva, medo, retraimento social e
recusa de efetuar tarefas complexas. Outra alteração
comum é o delirium.
♣ Outras Manifestações Neurológicas: Neuropatias
sensitivas, distais, múltiplas mononeurites ou
polirradiculopatias progressivas, polineurites
periféricas.
Sistema Digestório
303 – Febre, Inflamação e Infecção 22
comuns nas crianças e nos pacientes sem tratamento
adequado. Atualmente, nos pacientes em uso de
medicação específica, as doenças pulmonares mais
frequentes são a tuberculose, a hipertensão pulmonar,
os carcinomas broncogênicos, os linfomas e a síndrome
de reconstituição imunológica.
Nefropatia
É uma forma clássica de acometimento glomerular que
pode ocorrer com qualquer nível de LT-CD4+.
Manifesta-se por proteinúria intensa e
hipoalbuminemia, habitualmente sem sinais clínicos de
hipertensão arterial ou edema.
Cardiomiopatia
A prevalência de doenças cardiovasculares é maior em
PVHIV, em parte relacionadas a um perfil de maior RCV,
bem como à ação direta da própria infecção pelo HIV. A
doença cardíaca nas PVHIV apresenta-se de diversas
formas, podendo estar relacionada a outras IO ou a
estágio avançado da infecção pelo HIV, incluindo
cardiomiopatia associada ao HIV, pericardite ou
hipertensão arterial pulmonar.

A enteropatia causada pelo HIV atinge todas as Infecções Oportunistas

pessoas infectadas. Caracteriza-se por alterações da
permeabilidade das células intestinais, pela perda da
resposta imunológica e o desmembramento da função
dos microtúbulos epiteliais. No sistema digestório, a
infecção é maior no sistema linfático que acompanha o
trato gastrintestinal. A perda de linfócitos T CD4+ é mais
dramática no intestino, onde as células da lâmina
própria são células de memória em repouso. Tanto as
células infectadas como as que não estão infectadas são
destruídas como nos gânglios linfáticos periféricos. Isso
leva a uma diminuição da resposta imunológica do
intestino a patógenos já conhecidos e facilita as
infecções oportunistas nesses locais. Os HIV que
infectam as células do intestino se diferenciam como os
que infectam o sistema nervoso central.

Alterações Pulmonares

O HIV atinge os pulmões e, como no sistema nervoso e

no aparelho digestório, diferencia-se, podendo causar
alterações imunológicas. As manifestações pulmonares
podem ser divididas em duas etapas: antes e após o
acesso às drogas profiláticas e às combinações
antirretrovirais. Nos últimos anos, as internações
hospitalares, as infecções oportunistas e as mortes por
patologias pulmonares caíram drasticamente,
especialmente as causadas por P. jirovecii, ainda

Pedro Philippo
 303 – Febre, Inflamação e Infecção 23
Problema 9

Pneumocistose

Causada pelo Pneumocystis jiroveci (inicialmente

conhecido como Pneumocystis carinii), agente
considerado um protozoário até a década de 1980,
quando análises filogenéticas determinaram tratar-se
de um fungo primitivo relacionado ao grupo das
leveduras.

A infecção inicial dá-se, geralmente, ainda na infância,

sendo encontrado marcador sorológico em até 80% das
crianças nos dois primeiros anos de vida". Suas
manifestações ocorrem principalmente como
reativação em paciente imunossuprimido, tendo sido
descrito em pacientes portadores de HIV cm 1981.

A principal apresentação clínica é o acometimento

pulmonar com evolução subaguda, dispneia de início
insidioso, tosse seca e desconforto torácico que pioram
progressivamente e, na ausência de tratamento,

Pedro Philippo

Problema 9
evoluem para insuficiência respiratória aguda grave. A
febre pode ou não estar presente.
Ao exame físico, o paciente apresenta-se
taquidispneico. A ausculta pulmonar é normal ou
apresenta raros estertores. A alteração laboratorial mais
frequente é a hipoxemia, com alargamento do
gradiente alvéolo-arterial. A elevação da enzima
desidrogenase láctica também é outro achado
característico, refletindo a lesão pulmonar. Os achados
radiológicos característicos incluem infiltrado
intersticial difuso, bilateral, simétrico ao raio X de tórax
e infiltrado pulmonar com aspecto de vidro fosco difuso,
bilateral à tomografia computadorizada. Achados
atípicos podem ser encontrados, tais como
condensação lobar, infiltrado micronodular ou nodular,
cavitação, pneumatocele, linfonodos mediastinais e
derrame pleural. Pneumotórax é uma complicação
comum.
Manifestações extrapulmonares são raras e ocorrem
principalmente em pacientes que fazem profilaxia com
pentamidina inalatória ou cm fase avançada de
imunodepressão. Podem acometer olhos, pele, esófago,
pleura, coração, fígado, rins, baço, gânglios, entre
outros.
O diagnóstico etiológico de pneumocistose deve ser
feito inicialmente com a pesquisa direta (coloração azul
de toluidina, Grocott-Gomori ou outras). Nas situações
de forte suspeita clínica em que a pesquisa direta for
negativa, pode-se indicar broncoscopia com pesquisa
em lavado broncoalveolar (LBA), que apresenta
sensibilidade superior aos 90%.
Síndrome Inflamatória de Reconstituição Imune
Nas primeiras semanas após o início dos
antirretrovirais, alguns pacientes apresentam uma
piora clínica e radiológica, com febre elevada,
emagrecimento e tosse contínua, irritativa. É a
denominada síndrome inflamatória de reconstituição
imune, SIRI, devida ao reconhecimento por parte do
sistema imunológico dos antígenos associados à
infecção. A incidência do fenômeno ocorre entre 8% e
40%, dependendo da doença subjacente.
♣ Infecções Oportunistas da SIRI: tuberculose
pulmonar, micobacterioses atípicas, infecções por
citomegalovírus, criptococose, varicela,
leucoencefalopatia multifocal progressiva.
O diagnóstico é clínico, não há dados específicos de
laboratório. Apesar de terem ocorrido alguns óbitos, o
303 – Febre, Inflamação e Infecção 24
prognóstico é bom e as medicações antirretrovirais e das
doenças associadas não devem ser interrompidas.
Tratamento Antirretroviral
O início imediato da TARV está recomendado para
todas as PVHIV, independentemente do seu estágio
clínico e/ou imunológico. A recomendação de início
precoce da TARV considera, além dos claros benefícios
relacionados à redução da morbimortalidade em
PVHIV, a diminuição da transmissão da infecção, o
impacto na redução da tuberculose – a qual constitui
principal causa infecciosa de óbitos em PVHIV no Brasil
e no mundo – e a disponibilidade de opções terapêuticas
mais cômodas e bem toleradas.
A TARV deve ser iniciada quando a PVHIV estiver
informada sobre seus benefícios e riscos, além de
fortemente motivada e preparada para o tratamento,
respeitando-se a autonomia do indivíduo. Deve-se
enfatizar que a TARV, uma vez iniciada, não deverá ser
interrompida. Em nenhuma situação deverá haver
qualquer tipo de coerção para início da TARV.
Figura 21 Situações de priorização de atendimento para início da
TARV
O uso de ARV representa uma potente intervenção
para a prevenção da transmissão do HIV. Diversas
evidências científicas oferecem fortes evidências de que
o tratamento de indivíduos infectados pelo HIV pode
reduzir significativamente a transmissão sexual do HIV.
Terapia Antirretroviral Inicial Preferencial e
Alternativa
A terapia inicial deve sempre incluir combinações de
três ARV (antirretrovirais), sendo dois ITRN/ ITRNt
(inibidor da transcriptase reversa análogo de
nucleosídeo) associados a uma outra classe de
antirretrovirais (ITRNN, IP/r ou INI). (inibidor da
transcriptase reversa não análogo de
nucleosídeo/inibidor de integrase)
No Brasil, para os casos em início de tratamento, o
esquema inicial preferencial deve ser a associação de
dois ITRN/ITRNt – lamivudina (3TC) e tenofovir (TDF) –
Pedro Philippo

Problema 9
associados ao inibidor de integrase (INI) – dolutegravir
(DTG). Exceção a esse esquema deve ser observada para
os casos de coinfecção TB-HIV, MVHIV com
possibilidade de engravidar e gestantes.
Figura 22 Esquema de TARV inicial preferencial para adultos
Figura 23 Recomendações de TARV inicial alternativa para adultos
Pacientes coinfectados TB-HIV que iniciaram
tratamento com esquema contendo RAL ou EFV (não
DTG), após o término do tratamento da tuberculose,
poderão realizar a troca do EFV ou do RAL para DTG,
seguindo as recomendações gerais de esquema inicial
preferencial para adultos.
Profilaxia Pré-exposição (PrEP)
A Profilaxia Pré-Exposição ao HIV (PrEP) consiste no
uso de antirretrovirais (ARV) para reduzir o risco de
adquirir a infecção pelo HIV. A eficácia e a segurança da
PrEP já foram demonstradas em diversos estudos
clínicos e subpopulações, e sua efetividade foi
evidenciada em estudos de demonstração.
No estudo iPrEx, que avaliou a PrEP oral diária em
homens que fazem sexo com homens (HSH) e mulheres
trans, houve redução de 44% no risco de aquisição de
HIV com o uso diário de comprimido único de
entricitabina (FTC) combinada ao fumarato de tenofovir
desoproxila (TDF). A eficácia da profilaxia foi fortemente
associada à adesão: em participantes com níveis
sanguíneos detectáveis da medicação, a redução da
incidência do HIV foi de 95% .
Determinados segmentos populacionais, devido a
vulnerabilidades específicas, estão sob maior risco de se
infectar pelo HIV, em diferentes contextos sociais e
tipos de epidemia. Essas populações, por estarem sob
303 – Febre, Inflamação e Infecção 25
maior risco, devem ser alvo prioritário para o uso de
PrEP.
Figura 24 Segmentos populacionais prioritários e critérios de
indicação de PrEP
O esquema recomendado para uso na PrEP é a
combinação dos antirretrovirais fumarato de tenofovir
desoproxila (TDF) e entricitabina (FTC), cuja eficácia e
segurança foram demonstradas, com poucos eventos
adversos associados a seu uso. Indica-se para a PrEP a
combinação de tenofovir associado a entricitabina, em
dose fixa combinada TDF/FTC 300/200mg, um
comprimido por dia, via oral, em uso contínuo.
Estudos demonstram que as farmacocinéticas de TDF e
FTC variam de acordo com o tecido corporal. Os dados
sugerem que altos níveis de concentração celular dos
medicamentos ocorrem a partir do sétimo dia de uso
contínuo da medicação para as exposições por relação
anal e de aproximadamente 20 dias de uso para as
exposições vaginais.
Para relações anais, são necessários cerca de 7 (sete)
dias de uso de PrEP para alcançar a proteção. Para
relações vaginais, são necessários aproximadamente
20 (vinte) dias de uso.
Uma vez que a PrEP é iniciada, deve-se realizar
seguimento clínico e laboratorial a cada três meses.
Sobretudo no início de uso da PrEP, recomenda-se
avaliar as pessoas em intervalos mais curtos.
A primeira dispensação deverá ser para 30 dias e a
segunda para 60 ou 90 dias. Uma vez caracterizada a
adesão do indivíduo à estratégia, o seguimento clínico e
a dispensação poderão ser trimestrais (a cada 90 dias).
As dispensações subsequentes de ARV não serão
automáticas, mas dependerão da avaliação médica e
prescrição da profilaxia.
A PrEP deverá ser interrompida nos seguintes casos:
Diagnóstico de infecção pelo HIV; Desejo da pessoa de
não mais utilizar a medicação; Mudança no contexto de
Pedro Philippo

Problema 9
vida, com importante diminuição da frequência de
práticas sexuais com potencial risco de infecção;
Persistência ou a ocorrência de eventos adversos
relevantes; Baixa adesão à PrEP, mesmo após
abordagem individualizada de adesão.
Figura 25 Seguimento clínico e laboratorial de pessoas em uso de
PrEP
Profilaxia do HIV
No atendimento inicial, após a exposição ao HIV, é
necessário que o profissional avalie como, quando e
com quem ocorreu a exposição. Didaticamente, quatro
perguntas direcionam o atendimento para decisão da
indicação ou não da PEP.
As situações de exposição ao HIV constituem
atendimento de urgência, em função da necessidade de
início precoce da profilaxia para maior eficácia da
intervenção. Não há benefício da profilaxia com ARV
após 72 horas da exposição. A indicação ou não de PEP
irá depender do status sorológico para HIV da pessoa
303 – Febre, Inflamação e Infecção 26
exposta, que deve sempre ser avaliado por meio de
teste rápido (TR) em situações de exposições
consideradas de risco:
1) TR reagente: PEP não está indicada;
2) TR não reagente: PEP está indicada;
3) Resultado discordante ou inválido: iniciar o
fluxo laboratorial para elucidação diagnóstica.
O status sorológico da pessoa-fonte é o único não
obrigatório, pois nem sempre a pessoa-fonte está
presente e disponível para realizar a testagem.
Portanto, é fundamental o acolhimento na situação de
comparecimento em conjunto aos serviços, a oferta de
testagem rápida e as orientações pertinentes. Não se
deve atrasar e nem condicionar o atendimento da
pessoa exposta à presença da pessoa-fonte.
1) TR reagente: PEP indicada para pessoa exposta;
2) TR não reagente: PEP não está indicada;
3) Status desconhecido: avaliar o caso.
Deve-se realizar a testagem inicial com um teste
rápido (TR1). Caso o resultado seja não reagente, o
status sorológico estará definido como negativo. Caso
seja reagente, deverá ser realizado um segundo teste
rápido (TR2), diferente do primeiro. Caso este também
seja reagente, estabelece-se o diagnóstico de HIV.
Pedro Philippo
 303 – Febre, Inflamação e Infecção 27
Problema 9
O esquema preferencial de PEP deve incluir
combinações de três ARV, sendo dois ITRN associados a
outra classe. O esquema preferencial (TDF + 3TC + DTG)
possui menor número de efeitos adversos e baixa
interação medicamentosa, o que propicia melhor
adesão e manejo clínico. Além disso, apresenta alta
barreira genética, aumentando a segurança para evitar
a resistência transmitida, principalmente quando a
pessoa-fonte é multiexperimentada.

Figura 26 Esquemas alternativos

Pedro Philippo