Evaluacion Proceso Habilitacion

EVALUACIÓN DEL PROCESO DE HABILITACIÓN EN CUANTO A CAPACIDAD
TECNOLÓGICA Y CIENTIFÍCA DE LA EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO

HOSPITAL ANTONIO ROLDÁN BETANCUR DEL MUNICIPIO DE APARTADÓ -
ANTIOQUIA
NIVIA LEDESMA CÓRDOBA

YUDNER WISTON DÍAZ RIVAS
ALCIDES JOSE MERIÑO RODRÍGUEZ
ASESORA
LINA MARÍA FRANCO VÁSQUEZ
UNIVERSIDAD CES
ESPECIALIZACIÓN EN AUDITORÍA EN SALUD
APARTADÓ
2011
EVALUACIÓN DEL PROCESO DE HABILITACIÓN EN CUANTO A CAPACIDAD
TECNOLÓGICA Y CIENTÍFICA DE LA EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL ANTONIO ROLDÁN BETANCUR DEL MUNICIPIO DE APARTADÓ -
ANTIOQUIA
NIVIA LEDESMA CÓRDOBA

YUDNER WISTON DÍAZ RIVAS
ALCIDES JOSE MERIÑO RODRÍGUEZ
TRABAJO DE INVESTIGACIÓN PARA OPTAR AL TÍTULO DE ESPECIALISTA

EN AUDITORÍA EN SALUD
ASESORA
LINA MARÍA FRANCO VÁSQUEZ
UNIVERSIDAD CES
ESPECIALIZACIÓN EN AUDITORÍA EN SALUD GRUPO 51
APARTADÓ
2011
ii
Nota de aceptación
___________________________________________
__________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
Presidente del Jurado
___________________________________________
Jurado
___________________________________________
Jurado
Medellín ____ de _____________ de 2011
iii
A nuestros hijos, que soportaron la soledad y
nos dieron su apoyo mientras realizamos
nuestra especialización en auditoría en salud.
iv
AGRADECIMIENTOS
Los autores expresan sus agradecimientos a:
Lina María Franco Vásquez, docente de posgrado en la Facultad de Medicina de

la Universidad CES y nuestra asesora, por sus valiosos aportes en la parte
metodológica.
Rodrigo Rafael Fernández Fernández, Gerente de la Empresa Social del Estado -

ESE Hospital Antonio Roldán Betancur, del Municipio de Apartadó - Antioquia, por
su colaboración, facilitándonos un espacio en la institución a su cargo para la
realización de las prácticas del posgrado y el trabajo de investigación.
Juan Francisco Silva Díaz, Subdirector Científico de la ESE Hospital Francisco

Luís Jiménez Martínez, de Carepa, por sus enseñanzas, dedicación y apoyo
permanente.
A la Universidad CES. “Un compromiso con la excelencia”, por permitirnos el logro

de este posgrado.
A la Empresa Social del Estado Hospital Antonio Roldán Betancur, donde hicimos
realidad éste trabajo de investigación y llevamos a cabo las diferentes prácticas de
auditoría.
v
CONTENIDO
Pág.
INTRODUCCIÓN
1 CARACTERIZACIÓN DEL PROBLEMA A INVESTIGAR........................ 21

1.1 JUSTIFICACIÓN ..................................................................................... 21
1.2 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA...................................................... 23
2 OBJETIVOS ............................................................................................ 25
2.1 OBJETIVO GENERAL ............................................................................. 25
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ................................................................... 25
2.3 PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN .......................................................... 25
3 MARCO TEÓRICO .................................................................................. 27

3.1 CONSIDERACIONES GENERALES ....................................................... 27
3.2 RESEÑA HISTORICA DE LA ESE HARB ............................................... 28
3.3 CALIDAD EN LAS EMPRESAS PRESTADORES DE SERVICIOS DE
SALUD ................................................................................................................ 34
3.4 CALIDAD DE LOS SERVICIOS DE SALUD EN COLOMBIA .................. 37
3.4.1 Marco legal. ............................................................................................. 37
3.4.2 Componentes del sistema obligatorio de garantía de calidad de la
atención de salud del SGSSS. ............................................................................... 41
3.4.2.1 Sistema Único de Habilitación. ................................................................ 41
3.4.2.2 Sistema Único de Acreditación. ............................................................... 41
3.4.2.3 Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de La Atención en Salud.. 42
3.4.2.4 Sistema de Información para la Calidad. ......................................... 423.4.3
Calidad de la atención de salud. .............................................................. 42
vi
3.4.3.1 Características de la calidad de la atención de salud... ........................... 43
3.4.3.2 Estructura del el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la
Atención en Salud. ................................................................................................. 43
3.4.4 Niveles de complejidad de la atención en salud en Colombia.......................... 48
4 DISEÑO METODOLÓGICO. ................................................................... 58

4.1 TIPO DE ESTUDIO ................................................................................. 58
4.2 UNIVERSO Y MUESTRA ........................................................................ 58
4.2.1 Tamaño de la muestra.. ........................................................................... 58
5 RESULTADOS ........................................................................................ 60
6. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ........................................... 95
BIBLIOGRAFÍA ...................................................................................................... 96
vii
LISTA DE TABLAS
Pág.
Tabla 1. Instrumento de verificación del estándar de Recursos Humanos, del Sistema
único de Habilitación. ....................................................................................................... 60
Tabla 2. Instrumento de verificación del estándar de Instalaciones Físicas, del Sistema
único de Habilitación. ....................................................................................................... 63
Tabla 3. Instrumento de verificación del estándar de Dotación – Mantenimiento, del
Sistema único de Habilitación. ......................................................................................... 67
Tabla 4. Instrumento de verificación del estándar de Medicamentos y Dispositivos
Médicos – Gestión de Medicamentos y Dispositivos, del Sistema único de Habilitación. . 70
Tabla 5. Instrumento de verificación del estándar de Procesos prioritarios asistenciales,
del Sistema único de Habilitación. ................................................................................... 71
Tabla 6. Instrumento de verificación del estándar de Historia Clínica y Registros
Asistenciales, del Sistema único de Habilitación. ............................................................. 75
Tabla 7. Instrumento de verificación del estándar de Interdependencia de Servicios, del
Sistema único de Habilitación. ......................................................................................... 78
Tabla 8. Instrumento de verificación del estándar de Referencia y Contrarreferencia de
Pacientes, del Sistema único de Habilitación. .................................................................. 79
Tabla 9. Instrumento de verificación del estándar de Seguimiento a Riesgos en la
Prestación de Servicios, del Sistema único de Habilitación. ............................................ 81
Tabla 10. Resumen general del cumplimiento de todos los estándares del Sistema Único
de Habilitación en el servicio de Urgencias de la ESE HARB, verificado en Diciembre de
2010. ............................................................................................................................... 83
Tabla 11. Resumen específico del cumplimiento por estándares del Sistema Único de
Habilitación en el servicio de Urgencias de la ESE HARB, verificado en Diciembre de
2010. ............................................................................................................................... 85
Tabla 12. Cumplimiento del estándar Recursos Humanos, del Sistema Único de
Habilitación en el servicio de urgencias de la ESE HARB, por verificación en Diciembre de
2010. ............................................................................................................................... 86
viii
Tabla 13. Cumplimiento del estándar Instalaciones Físicas, del Sistema Único de
2010. ............................................................................................................................... 87
Tabla 14. Cumplimiento del estándar Dotación - Mantenimiento, del Sistema Único de
2010. ............................................................................................................................... 88
Tabla 15. Cumplimiento del estándar Medicamentos y Dispositivos Médicos – del Sistema
Único de Habilitación en el servicio de urgencias de la ESE HARB, por verificación en
Diciembre de 2010........................................................................................................... 89
Tabla 16. Cumplimiento del estándar Procesos prioritarios asistenciales, del Sistema
Único de Habilitación en el servicio de urgencias de la ESE HARB, por verificación en
Diciembre de 2010........................................................................................................... 90
Tabla 17. Cumplimiento del estándar Historia Clínica y Registros Asistenciales, del
Sistema Único de Habilitación en el servicio de urgencias de la ESE HARB, por
verificación en Diciembre de 2010. .................................................................................. 91
Tabla 18. Cumplimiento del estándar Interdependencia de Servicios, del Sistema Único
de Habilitación en el servicio de urgencias de la ESE HARB, por verificación en Diciembre
de 2010. .......................................................................................................................... 92
Tabla 19. Cumplimiento del estándar Referencia y Contrarreferencia de Pacientes, del
verificación en Diciembre de 2010. .................................................................................. 93
Tabla 20. Cumplimiento del estándar Seguimiento a Riesgos en la Prestación de
Servicios, del Sistema Único de Habilitación en el servicio de urgencias de la ESE HARB,
por verificación en Diciembre de 2010. ............................................................................ 94
ix
LISTA DE GRÁFICAS
Pág.
Grafica 1. Modelo de estructura del Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad

de la Atención en Salud (SOGC). .......................................................................... 44
Grafico 2. Distribución porcentual del grado de cumplimiento de los estándares

del Sistema Único de Habilitación en el servicio de urgencias de la ESE HARB, por
verificación en Diciembre de 2010. ........................................................................ 84
Grafico 3. Distribución porcentual del grado de cumplimiento del estándar

Recursos Humanos, del Sistema Único de Habilitación en el servicio de urgencias
de la ESE HARB, por verificación en Diciembre de 2010. ..................................... 86

Instalaciones Físicas, del Sistema Único de Habilitación en el servicio de
urgencias de la ESE HARB, por verificación en Diciembre de 2010...................... 87

Dotación – Mantenimiento, del Sistema Único de Habilitación en el servicio de

Medicamentos y Dispositivos Médicos – Gestión de Medicamentos y Dispositivos,
verificación en Diciembre de 2010. ........................................................................ 89
x
Procesos prioritarios asistenciales, del Sistema Único de Habilitación en el servicio
de urgencias de la ESE HARB, por verificación en Diciembre de 2010. ................ 90
Grafico 8. Distribución porcentual del grado de cumplimiento del estándar Historia

Clínica y Registros Asistenciales, del Sistema Único de Habilitación en el servicio
de urgencias de la ESE HARB, por verificación en Diciembre de 2010. ................ 91

Interdependencia de Servicios, del Sistema Único de Habilitación en el servicio de

Referencia y Contrarreferencia de Pacientes, del Sistema Único de Habilitación en
el servicio de urgencias de la ESE HARB, por verificación en Diciembre de 2010.
............................................................................................................................... 93

Seguimiento a Riesgos en la Prestación de Servicios, del Sistema Único de
Habilitación en el servicio de urgencias de la ESE HARB, por verificación en
Diciembre de 2010. ................................................................................................ 94
xi
GLOSARIO
ARS: Administradora del Régimen Subsidiado.

EAPB: Entidades Administradoras de Planes de Beneficios.
E.S.E: Empresa Social del Estado.
GARANTÍA DE LA CALIDAD: conjunto de acciones que deliberada y
sistemáticamente realizan los individuos, las organizaciones y la sociedad, para
generar, mantener o mejorar la calidad.
EFECTIVIDAD: capacidad de lograr un efecto deseado, esperado o anhelado.
EFICIENCIA: capacidad de lograr el efecto en cuestión con el mínimo de recursos
posibles viable.
EPS: Empresa Promotora de Salud.
ERP: Entidad Responsable del Pago de servicios de salud.
HARB: Hospital Antonio Roldán Betancur.
IPS: Institución Prestadora de Servicios de salud.
MEJORAMIENTO CONTINÚO: es una filosofía y un sistema gerencial, el cual
involucra a la alta gerencia, el primer nivel directivo y los profesionales de la salud
en el mejoramiento continúo de los procesos, para alcanzar mejores resultados en
la atención para sus clientes, usuarios y sus familias.
PAMEC: Programa de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad.
RIESGO: probabilidad de ocurrencia de un evento no deseado junto con la
magnitud de las consecuencias.
SGSSS: Sistema General de Seguridad Social en Salud.
SISBEN: conjunto de reglas, normas y procedimientos, que permiten obtener
información socioeconómica confiable y actualizada de grupos específicos en los
distritos y municipios del país.
SOGC: Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad de la atención de salud.
SUA: Sistema Único de Acreditación en salud.
SUH: Sistema Único de Habilitación en salud.
xii
RESUMEN
El Estado Colombiano a través del Ministerio de la Protección Social expide

normas de obligatorio cumplimiento por las que establece el Sistema Obligatorio
de Garantía de Calidad de la Atención en Salud (SOGC) definido en el Decreto
2309 del 15 de Octubre de 2002, derogado por el Decreto 1011 del 3 de Abril del
2006, que establece el SOGC del Sistema General de Seguridad Social en Salud
(SGSSS) como “el conjunto de instituciones, normas, requisitos, mecanismos y
procesos deliberados y sistemáticos que desarrolla el sector salud para generar,
mantener y mejorar la calidad de los servicios de salud en el país.” Este Decreto
define los cuatro componentes del SOGC así: El Sistema Único de Habilitación
(SUH) la Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Salud, el
Sistema Único de Acreditación y el Sistema de Información para la Calidad.
Para el Decreto 1011 de 2006 el Sistema Único de Habilitación es el

“conjunto de normas, requisitos y procedimientos mediante los cuales se
establece, registra, verifica y controla el cumplimiento de las condiciones
básicas de capacidad tecnológica y científica, de suficiencia patrimonial y
financiera y de capacidad técnico administrativa, indispensables para la
entrada y permanencia en el Sistema, los cuales buscan dar seguridad a los
usuarios frente a los potenciales riesgos asociados a la prestación de
servicios y son de obligatorio cumplimiento por parte de los Prestadores de
Servicios de Salud y las EAPB.”
La Empresa Social del Estado Hospital Antonio Roldán Betancur del Municipio de
Apartadó -ESE HARB, está habilitada, con verificación de los estándares del SUH
la prestación de servicios de salud por la DSSA en el año 2004.
xiii
Se realizó un estudio de tipo observacional, descriptivo en cuanto al proceso de
habilitación de la ESE HARB del Municipio de Apartadó. El universo se definió
teniendo en cuenta los ajustes a la normatividad vigente. El tamaño de la muestra
se obtuvo tomando el componente de Capacidad Tecnológica y Científica del SUH
aplicado al servicio de urgencias.
Palabras claves: Calidad de la atención en salud, Sistema Obligatorio de

Garantía de la Calidad de la atención en salud, Sistema Único de Habilitación de
los prestadores de servicios de salud (SUH) Verificación de los estándares de
Capacidad Tecnológica y Científica del SUH.
xiv
ABSTRACT
The Colombian state through the Ministry of Social Protection issued mandatory
standards laid down by the Mandatory Quality Assurance in Health Care (SOGC)
defined in Decree 2309 of October 15, 2002, repealed by Decree 1011 of April 3,
2006, which establishes the SOGC of the Social Security System (SGSS) as "the
set of institutions, rules, requirements, mechanisms and processes that
deliberately and systematically develop the health sector to build, maintain and
improve the quality of health services in the country. "This decree defines the four
components of the SOGC: Enabling Single System (HES) Audit for Improving the
Quality of Health Care System, Single Accreditation and Information System for
Quality.
Enabling System Unique is the "set of rules, requirements and procedures by

which state, records, verifies and monitors compliance with the basic conditions of
technological and scientific capacity, capital adequacy and financial and
administrative technical ability, indispensable for entry and stay in the system,
which seek to reassure users against the potential risks associated with the
provision of services and are mandatory by Health Services Providers and EAPB."
The State Social Enterprise Antonio Roldán Betancur Hospital Township HARB
Apartadó-ESE, is authorized by the competent authority for the provision of health
services to meet the standards of HUS.
A study of observational and descriptive about the process of empowerment of

ESE Apartadó Township HARB. The universe was defined taking into account
adjustments to regulations. The size of the sample is obtained by taking the
xv
component of technological and scientific capacity of HUS applied to the
emergency service.
Keywords: Quality of health care, the Unique System of Enabling health care
providers (SUH) the Mandatory Quality Assurance in health care, Verification of
technological and scientific capacity of the SUH.
xvi
INTRODUCCIÓN
La calidad de la atención médica y de las instituciones de salud es un tema que

interesa de igual forma a pacientes, médicos, gobiernos, trabajadores, compañías
de seguros y administradores. La preocupación por las buenas prácticas de esta
ciencia y arte han existido desde el inicio de ésta. El Código de Hammurabi hace
casi 40 siglos, el Juramento de Hipócrates en el siglo IV antes de Cristo y el libro
denominado Ética del Médico, escrito por Ishap bin Ali Al Rahwi en el siglo IX de
nuestra era, son ejemplos de los esfuerzos para mejorar la calidad. (1)
La mejora de la calidad de la atención médica requiere seguir un proceso que

comienza con la definición de la calidad y la obtención de los indicadores óptimos
para poder evaluarla. En segundo lugar, se determinan las estrategias para
mejorar el resultado de estos indicadores. Posteriormente viene el monitoreo de
los indicadores para valorar el éxito de las estrategias o buscar la implementación
de otras alternativas que permitan mejorar el desempeño del equipo de salud para
obtener mejores resultados. (2)
El reordenamiento del sector salud durante la última década en Colombia originó

que el antiguo Sistema Nacional de Salud se transformara en un sistema moderno
de Sistema General de Seguridad Social en Salud, que permitiera superar la
progresiva crisis hospitalaria que se venía dando, la demanda excesiva de
servicios de la población, las continuas quejas, demandas y tutelas por la
presentación de servicios. Por tales motivos, cada día la calidad en la prestación
de los servicios de salud es un tema de gran importancia y a su vez de difícil
1
Warren, P., (2005). "Hippocrates on the Web", University of Manitoba, Faculty of
Medicine. http://www.umanitoba.ca/faculties/medicine/units/
2
Juran, Joseph M., A. BLANTON, Godfrey. Manual de calidad Quinta edición Volumen I.
Editorial Mc Graw – Hill / Interamericana de España, S.A.U. 2001.
xvii
manejo dentro del contexto actual, en el cual el mayor enfoque ha sido dirigido
hacia los aspectos administrativos-financieros, dejando en segundo plano lo que
se constituye en la obligatoriedad del Estado de garantizar el servicio público de
salud en términos de calidad. (3)
Con el fin de mejorar la calidad en la prestación de los servicios de salud en los

aspectos de accesibilidad, oportunidad, seguridad, pertinencia y continuidad, el
entonces Ministerio de Salud reglamentó el Sistema Obligatorio de Garantía de
Calidad de la Atención en Salud contenido en el Decreto 2309 del 15 de Octubre
de 2002 derogado por el Decreto 1011 del 3 de Abril de 2006, por el cual se
establece el Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad de la atención de Salud
(SOGC) del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) en cual tiene
cuatro componentes:
1. El Sistema Único de Habilitación.

2. La Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Salud.
3. El Sistema Único de Acreditación.
4. El Sistema de Información para la Calidad.
Sistema Único de Habilitación (SUH): a través de los estándares de habilitación

protege al paciente y al sistema de la prestación de servicios por debajo de
condiciones en las cuales los riesgos superen los potenciales beneficios.
Sistema Único de Acreditación (SUA): a través del mejoramiento de los

estándares de acreditación (centrados en el paciente, superiores e incrementales
3
Muñoz Daza D. Presentación de una metodología apoyada en la norma ISO
(Organización Internacional de Normatización) 9001:2000 orientada a la consecución
de la acreditación en salud en una institución prestadora de servicios de salud
ambulatorios. [Tesis doctoral]. Santiago de Cali. Universidad del Valle. 2008.
xviii
en el tiempo) busca incrementar la capacidad organizacional para impactar la
eficiencia y efectividad del sistema y de este modo incidir en el desempeño del
sistema de seguridad social en su conjunto.
Auditoria para el Mejoramiento de La Calidad De La Atención en Salud: a través

de la comparación de la calidad observada versus la calidad esperada, se
convierte en un mecanismo para asegurar los procesos de mejoramiento
desplegados. (Habilitación – Acreditación).
Sistema de Información para la Calidad: a través de la monitoria de los indicadores

de calidad y de la vigilancia de eventos adversos trazadores genera datos para la
gestión de la calidad en las instituciones y del sistema, y para la difusión de
información a usuarios que sirva de vehículo para materializar el prestigio.
Cada componente cumple un papel dentro del sistema y se constituye en

estrategias conjuntas para facilitar la calidad, a través de un conjunto armónico e
integrado.
La presente evaluación hace un seguimiento al proceso de Habilitación adelantado

por la Empresa Social del Estado Hospital Antonio Roldán Betancur del Municipio
de Apartadó – mediante una reevaluación ajustada a la normatividad vigente.
xix
1 CARACTERIZACIÓN DEL PROBLEMA A INVESTIGAR
1.1 JUSTIFICACIÓN
En 1991, con la aprobación de la nueva Constitución Política, en su artículo 48 se

estableció que “la seguridad social es un servicio público de carácter obligatorio,
prestado bajo la dirección, coordinación y control del Estado', que aplica los
principios de descentralización, universalidad, solidaridad, equidad, eficiencia y
calidad que debe tener el servicio de salud en Colombia”.
Ley 100 de 1993, creó el nuevo Sistema General de Seguridad Social en Salud. El
Ministerio de Salud por medio del Decreto 2174 de 1996 establece el SOGC
(Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad) derogado por el 2309 del 2002, que
a su vez fue derogado por el artículo 57 del Decreto 1011 de 2006 Artículo 2, la
Calidad de la atención de salud: “Se entiende como la provisión de servicios de
salud a los usuarios individuales y colectivos de manera accesible y equitativa, a
través de un nivel profesional óptimo, teniendo en cuenta el balance entre
beneficios, riesgos y costos, con el propósito de lograr la adhesión y satisfacción
de dichos usuarios”, además define como componentes del Sistema Obligatorio de
Garantía de Calidad de la Atención de Salud del Sistema General de Seguridad
Social:
2. La Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Salud.
Define el Sistema Único de Habilitación como el “conjunto de normas, requisitos y

procedimientos, mediante los cuales se establece, se registra, se verifica y se
21
controla el cumplimiento de las condiciones básicas de capacidad tecnológica y
científica, de suficiencia patrimonial y financiera y de capacidad técnico
administrativa, indispensables para la entrada y permanencia en el sistema, las
cuales son de obligatorio cumplimiento por parte de los Prestadores de Servicios
de Salud y los definidos como tales, las Entidades Promotoras de Salud, las
Administradoras del Régimen Subsidiado, las Entidades Adaptadas y las
Empresas de Medicina Prepagada.”
La normatividad expedida es de obligatorio cumplimiento en el territorio nacional.
Apartadó – Antioquia (ESE HARB) fue evaluada por la autoridad competente en el
2004, quien expide distintivo como constancia de cumplir con el SUH con vigencia
hasta que se realice una nueva visita de verificación, conforme con lo definido en
el Articulo 10 de la Resolución 1043 de 2006, no obstante la Resolución 1998 de
2010 que deroga parcialmente la Resolución 1043 de 2006 en cuanto a la vigencia
de la Habilitación, define que una vez vencido el periodo de habilitación, esta debe
ser renovada en el termino de 60 días hábiles luego de su vencimiento , plazo este
aumentado por la Resolución 3061 de 2010 a 180 días hábiles.
No existe evidencia que la ESE HARB haya realizado estas nuevas

autoevaluaciones, lo que nos lleva a indagar como habitantes de este municipio y
como investigadores, si realmente la institución ha realizado la autoevaluación con
los estándares mínimos de habilitación según la normatividad vigente y cómo,
desde nuestro quehacer, podíamos contribuir a que éste se ponga en marcha y
sea culminado, a través de la realización de un seguimiento al proceso de
habilitación adelantado por la Empresa Social del Estado Hospital Antonio Roldán
Betancur del municipio de Apartadó, mediante una reevaluación según la
normatividad vigente.
22
1.2 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
En el territorio colombiano Los prestadores de servicios de salud deben cumplir

con lo definido en el Sistema Único de Habilitación (SUH) que incluye la Auditoría
Para el Mejoramiento de la Calidad (PAMEC) para poder prestar los servicios de
salud; esto enmarcado dentro de la normatividad que rige en nuestro país.
La Empresa Social del Estado Hospital Antonio Roldán Betancur del municipio de
Apartadó (E.S.E HARB) inicia este proceso y es evaluado en el año 2004 por la
DSSA, encontrando que cumple con lo definido por la normatividad vigente en esa
época: Decreto 2309 de 2002.
El Decreto 2309 de 2002 es derogado por el Decreto 1011 de 2006, el cual es

desarrollado por la Resolución 1043 de 2006, modificada parcialmente por las
Resoluciones 2680, 3763 de 2007, 1998 de 2010 y 3061 de 2010. Se evidencia
que la Empresa Social del Estado Hospital Antonio Roldán Betancur del Municipio
de Apartadó – Antioquia (ESE HARB) fue evaluada por la autoridad competente
en el 2004, sin embargo, no se evidencia otra autoevaluación a la fecha del
estudio, lo que soportaría el mencionado atraso en el proceso, generando
dificultades en procesos institucionales como las contrataciones con las diferentes
Entidades responsables del Pago (ERP), el desarrollo institucional y la capacidad
financiera entre otros.
Éste estudio tiene gran importancia al realizarle un seguimiento al proceso de

Habilitación adelantado por la Empresa Social del Estado de II nivel Hospital
Antonio Roldán Betancur del Municipio de Apartadó mediante una reevaluación
según la normatividad vigente, es decir, dado que la normatividad es clara en
afirmar que si no se cumple con los requisitos del SUH el prestador no se
encuentra en capacidad de atender usuarios, el estudio sería un diagnóstico no
23
punitivo realizado por terceros para orientar a la ESE HARB en la priorización de
acciones correctivas a fin de poder continuar con la prestación de servicios de
salud.
Se efectuó un diagnóstico mediante la evaluación de los estándares de

Habilitación acorde con la Resolución 1043 del 2006, la Resolución 2680 de 2007
(que modifica a la 1043 en los estándares de 1. Recurso humano. 2. Instalaciones
físicas, 3. Dotación y mantenimiento, 5. Procesos prioritarios asistenciales y 7.
Interdependencia de servicios) e igualmente la Resolución 3763 de 2007 (que
modifica parcialmente las Resoluciones 1043 y 1448 de 2006, la Resolución 2680
de 2007 en los estándares de 2. Instalaciones físicas, 3. Dotación y mantenimiento
y 7. Interdependencia de servicios), así como lo definido en la Resolución 4796 de
2008.
24
2 OBJETIVOS
2.1 OBJETIVO GENERAL
Seguimiento del proceso de Habilitación adelantado por la Empresa Social del

Estado de II nivel Hospital Antonio Roldán Betancur del Municipio de Apartadó
mediante una reevaluación según la normatividad vigente.
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Revisar si la lista de verificación de los criterios definidos para cada estándar del
SUH en la Empresa Social del Estado Hospital Antonio Roldán Betancur del
Municipio de Apartadó, están definidos de acuerdo con la normatividad vigente
que rige el proceso de habilitación en el territorio colombiano.
Contribuir en el mejoramiento de los procesos de habilitación de la Empresa Social

del Estado Hospital Antonio Roldán Betancur del Municipio de Apartadó, mediante
la elaboración de un instrumento de verificación ajustado a la normatividad vigente
para cada estándar del SUH que le sirva de ayuda para la autoevaluación.
Proponer un instrumento de evaluación que cumpla con la normatividad vigente

sobre los estándares de Habilitación a las directivas de la Empresa Social del
Estado Hospital Antonio Roldán Betancur del Municipio de Apartadó.
2.3 PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN
25
¿Cuáles son las dificultades que han conllevado que la ESE HARB, no se haya
ajustado a la nueva normatividad el proceso de habilitación que ya se venía dando
al interior de este?
***Esta pregunta no está respondida en el trabajo, considero que se podría
cambiar por algo así como: ¿Cuál es el nivel real de ajuste de la ESE HARB a lo
definido en el SUH acorde con la normatividad vigente a diciembre 2010? La otra
opción es responder la pregunta planteada por ustedes lo cual a mi modo de ver
sería más dispendioso y requeriría más modificaciones.
26
3 MARCO TEÓRICO
3.1 CONSIDERACIONES GENERALES
Según las reformas que se han venido implementado en Colombia en el Sistema

de Seguridad Social en Salud, la cual busca un aseguramiento total de la
población, se puede observar que todavía existe un gran porcentaje de la
población que no se encuentra asegurada, esto debido a que las zonas rurales es
donde se muestra un menor grado de cobertura del servicio en salud. (4)
Cabe destacar que el propósito del Estado es mejorar el sistema de salud en

Colombia, que actualmente tiene una fragmentación del servicio general de salud,
el cual está conformada por atención para personas de bajos recursos
económicos (población pobre y vulnerable) y trabajadores formales
(pertenecientes al régimen contributivo) con diferencias en oportunidad y calidad
del servicio, es por ello que existen grandes sectores de la población que han
quedado excluidos y por ende no se han podido suministrar servicios de atención
médica para todos, como es el caso de las áreas rurales, que mostraron un índice
de cobertura de servicio por debajo de las cabeceras municipales.
4
Useche Gloria M. Que muestran las encuestas de calidad de vida sobre el sistema
de salud en Colombia?. [Sitio en internet]. Disponible en:
http://www.buenastareas.com/ensayos/. Consultado: 20 de Enero de 2011.
27
3.2 RESEÑA HISTORICA DE LA ESE HARB
El 30 de octubre de 1960, se crea el primer centro de salud en el municipio de

Apartado, con tres (3) médicos generales, un residente en cirugía y una auxiliar de
enfermería. Su objetivo exclusivamente atender a los trabajadores bananeros. En
1964 el doctor William Rojas, director de la facultad de medicina de la Universidad
de Antioquia, inicia los trámites para la fundación del ahora Hospital de Apartado.
Por resolución 103 del 31 de julio de 1967 el Doctor Jorge Posada, Secretario de
Salud del Departamento de Antioquia, firma en Apartadó el acta de fundación del
Hospital y obtiene su personería jurídica: Entidad sin ánimo de lucro y que estaría
a cargo de la Universidad de Antioquia y de la entonces Dirección Seccional de
Antioquia, con cobertura para toda la región de Urabá de aproximadamente de
50.000 habitantes, y además contaba con valiosas donaciones por parte de firmas
como Fabricato, Augura, Postobon, Cartón de Colombia, entre otras, con un
personal asistencial de cuatro (4) médicos Generales, estudiantes de medicina de
la Universidad de Antioquia y de Harvard, un (1) higienista oral, tres (3)
enfermeras y ocho (8) auxiliares, dotados de un laboratorio clínico, radiología,
electrocardiograma, cirugía y farmacia.
El 3 de octubre de 1989 por resolución 3618, se le dio el nombre de Hospital

Regional de Urabá “Antonio Roldan Betancur” y a través de la ordenanza 044 del
16 de diciembre de 1994, se definió como un Hospital de naturaleza jurídica
pública. Para el 30 de mayo de 1995, se encuentra clasificada como institución de
segundo nivel de atención mediante resolución 1306 de conformidad con la ley 10
de 1990 y los Decretos 1081 de 1991 y 2704 de 1993; Además mediante acuerdo
035 del 31 de agosto de 1995, se transforma el hospital y pasa a ser una Empresa
Social del Estado (ESE) del orden municipal, entidad descentralizada, dotada de
personería jurídica, NIT 890905991-8, con patrimonio propio y con autonomía
administrativa y financiera, dirigida por una junta directiva y un gerente.
28
3.3 PORTAFOLIO DE SERVICIOS
Misión.
Brindar servicios de salud integral, en atención básica y especializada, con
desarrollo tecnológico adecuado y un equipo humano con compromiso social e
idoneidad profesional y ética, siempre interesado en la eficiencia y el mejoramiento
continuo. Como principal centro de Urabá, trabajando en equipo ofrecer soluciones
a los problemas de salud para dignificar la vida y aliviar el sufrimiento de los
usuarios con una atención humanizada, oportuna y de calidad, en un ambiente de
formación y desarrollo que conduce a la excelencia del servicio.
Visión.
En el 2010 la Empresa Social del Estado Antonio Roldán Betancur consolidará su
liderazgo en la prestación de servicios de salud especializados en la región,
participando activamente en el desarrollo social con énfasis en la cualificación del
recurso humano y satisfacción del usuario y su núcleo familiar. El plan de gestión
buscará la sensibilización social, el desarrollo tecnológico, la mejora continua y el
logro de la mayor rentabilidad social y económica.
Primer Nivel de Atención.

Servicios ambulatorios.
• Consulta Médica General.
• Consulta y Tratamiento Odontológico.
• Suministro de Medicamentos contenidos en el listado básico de
medicamentos.
• Procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos.
• Programas de Protección específica detección temprana y atención de
enfermedades de salud pública de obligatorio cumplimiento incluidas en la
Resolución 412 y 3384 de 2000
29
• Brigadas de salud extramurales
• Servicio de traslado básico asistencial
• Optometría
Servicio de internación.
• Se cuenta con Habitaciones Bipersonales con aire acondicionado.
• Habitaciones de cuatro camas
• Servicio de apoyo terapéutico en terapia física, terapia respiratoria, nutrición
y psicología.
Segundo Nivel de Atención:

Servicio de internación y de urgencias.
• Se brinda atención intrahospitalaria (Ronda diaria) y de urgencias con
Médicos especialistas en: Medicina Interna, Cirugía General, Ginecología,
Pediatría, Oftalmología, Anestesia y Ortopedia.
Consulta médica especializada.

• Cirugía General
• Oftalmología
• Medicina Interna
• Pediatría
• Ginecología y Obstetricia
• Ortopedia
• Anestesia
• Otorrinolaringología (Brigadas de consulta)
• Urología (Brigadas de consulta)
Procedimientos quirúrgicos electivos.

Cirugía General.
30
• Colecistectomías
• Herniorrafias
• Laparotomía Exploratoria
• Intervenciones por traumas
• Endoscopia urgente y electiva
• Colonoscopia urgente y electiva
• Rectosigmoidoscopia urgente y electiva
Oftalmología.
• Cataratas
• Resección de pterigios
• Chalazión
• Biometrías
Ginecología.
• Colposcopia biopsia
• Conización de radio frecuencia
• Citología funcional y oncológica
• Histerectomía vaginal
• Cirugía para incontinencia urinaria
• Ligadura de trompas Pomeroy
• Miomectomía
Ortopedia y Traumatología.
• Cirugía de hombro, codo, manos, pelvis, cadera, rodilla, pie
• Ortopedia pediátrica
• Cirugía con intensificador de imágenes
Neurocirugía.
• Derivaciones ventrículo peritoneales
31
• Laminectomías
• Corrección de mielomeningocele
• Craneotomías y drenajes de Hematomas
Otorrinolaringología (Brigadas Quirúrgicas).

• Amigdalectomías
• Adenoidectomías
• Rhinoseptoplastia funcional
• Cirugías de Oídos.
• Fibronasolaringoscopias
Urología (Brigadas Quirúrgicas).

• Cirugía de Próstata
• Varicoceles
• Hidroceles
• Cistoscopias, uretroscopias
• Extracción de Cálculos Vesicales y Ureterales
Servicio farmacéutico de mediana complejidad.
Otras especialidades clínicas:

Radiología.
• Ecografía convencional
• Radiología en adultos y niños
• Ecografía de tejidos blandos
• Ecografía de músculo esquelético
• Ecografía mamaria
• Ecografía de tiroides
• Biopsias dirigidas
• Mamografías
32
Patología.
• Análisis de biopsias y especímenes quirúrgicos
• Toma y lectura de biopsia aspirativa aguja fina (BACAF)
• Lectura de cirugías cérvico – vaginales
• Lectura de citología de líquidos corporales
Servicios de apoyo:
Laboratorio Clínico de baja y mediana complejidad.
• Química sanguínea
• Gases arteriales e Ionograma
• Hematología
• Uroanálisis
• Microbiología
• Servicio transfusional
Banco de Sangre Categoría A
Servicios de Apoyo Terapéutico.

• Psicología
• Nutrición y dietética
• Terapia Respiratoria
• Terapia Física
Alianzas Estratégicas.
• Unidad de Cuidados Intensivos UCI Santa María del Darién
• Servicios de Diálisis Peritoneal con RTS
• Hemodiálisis y Diálisis Peritoneal con Medialco
• Instituto Neurológico de Antioquia
33
Convenios docente asistenciales.
Medicina: rotación de médicos internos con la Universidad de Antioquia.
Profesional en gerencia en salud: con la Universidad abierta y a distancia –UNAD”
Enfermería Profesional: con la Universidad de Antioquia
Psicología: con la Universidad abierta y a distancia –UNAD.
Regencia de farmacia: con la Universidad de Antioquia y la Universidad abierta y a
distancia –UNAD.
Higiene oral: convenio con la Universidad Cooperativa de Colombia –UCC,
ECOSESA y TENIDENT.
Auxiliares de enfermería: convenio con la Universidad Cooperativa de Colombia –
UCC, ECOSESA y TENIDENT.
Trabajo social:
Auxiliar administrativo: convenio con el SENA, ECOSESA y TENIDENT.
Secretariado ejecutivo: convenio con el SENA.
3.4 CALIDAD EN LAS EMPRESAS PRESTADORES DE SERVICIOS DE

SALUD
En 1980, Donabedian, una de las personas más reconocidas en este campo,

define una atención de alta calidad como “aquella que se espera maximice una
medida comprensible del bienestar del paciente después de tener en cuenta el
balance de las ganancias y las pérdidas esperadas que concurren en el proceso
de atención en todas sus partes”. (5) Donabedian se ha referido también a las
múltiples facetas del concepto de calidad: calidad técnica, calidad interpersonal,
calidad individual y calidad social y ha profundizado en las relaciones entre
cantidad y calidad, entre beneficios y riesgos. Considera que una sola definición
5
Donabedian, A.: Approaches to assessment: What to assess. In: Evaluating the quality of
medical care Milbank Memorial Fund Quarterly, 1966; 44: 167-170.
34
de calidad que abarque todos los aspectos no es posible, pero que, en el manejo
de un problema específico de salud, la buena calidad puede resumirse como “el
tratamiento que es capaz de lograr el mejor equilibrio entre los beneficios de salud
y los riesgos”. (6)
Colombia vive un proceso de transformación gradual y de competitividad global en

una economía cada vez más neoliberal, marco que hace necesario un cambio total
de enfoque en la gestión de calidad en las empresas prestadoras de servicios de
salud. Sin embargo muy pocos establecimientos cumplen con dichas normas por
considerar que estas producen costos muy elevados y por lo general injustificados,
la razón de esta creencia radica en el desconocimiento de las ventajas que se
obtendrían al implementarlas, sin percatarse de los efectos adversos que se
tendrían al no implementar normas de calidad. (7)
La gestión de calidad se ha convertido en el tema competitivo de muchas

organizaciones Juran (2001), llego a decir “Así como el siglo XX fue el siglo de la
productividad, el siglo XXI será el siglo de la calidad”. Juran también menciona en
su Manual de calidad que el término genérico de “gestión de la calidad total”
significa el uso de la vasta colección de filosofías, conceptos, métodos y
herramientas usadas actualmente en todo el mundo para gestionar la calidad. En
cuanto a Joseph M. Juran, su principal principio e idea es que la administración de
la calidad se basa en lo que llama la filosofía de Juran que es: Planear, controlar y
mejorar la calidad.
6
Donabedian A. Evaluación de la calidad de la atención médica. En: Investigaciones
sobre servicios de salud: una antología. Washington, DC: OPS/OMS, 1992: (Publicación
Científica; 534).
7
Duran Giovana A. Calidad en las empresas prestadores de servicios de salud. [Sitio en
internet]. Disponible en: http://www.buenastareas.com/ensayos/Calidad-En-Las-
Empresas-Prestadores-De/23674.html. Consultado: 20 de Enero de 2011.
35
¿Para qué se implementan normas de calidad?
• Mejorar constantemente la calidad de los servicios ofrecidos.
• Lograr que la empresa sea competitiva dentro de un mercado productivo y
satisfactorio.
• Concretar acciones de cambio para aumentar la capacidad institucional y la
satisfacción total del usuario aprovechando los recursos y las oportunidades
• Organizar, ejecutar y control los procesos.
Para que este plan sea eficaz debe reunir las siguientes características:
• Estar enfocado a la transformación de las deficiencias y debilidades existentes
en el área de hospitalización.
• Establecer las acciones necesarias en cuanto al servicio, planta física, talento
humano y dotación de muebles y enseres.
• Participativo en cuanto se dispone de la voluntad de servicio de todo el equipo
del área funcional de hospitalización.
• Tiene visión compartida por todos los integrantes del área funcional. (8)
Se deben realizar planes de acción para optimizar los servicios con estándares de
calidad como los define el SUH, a fin de disponer un soporte para facilitar a la
unidad funcional el cumplimiento en sus labores, responsabilidades y aporte de
soluciones e ideas hacia una mejora continua que permita estar a la vanguardia y
lograr la satisfacción de los usuarios. Se debe concientizar y humanizar el
personal del área funcional, así mismo formular estrategias que contribuyan con el
mejoramiento de cada sección o área. Un factor importante para la obtención de la
calidad es la creación de la política y objetivos de calidad, la cual busca ofrecer a
sus usuarios eficacia, servicio, comodidad, beneficio y seguridad, contando para
8
Juran, Joseph M., A. BLANTON, Godfrey. Manual de calidad Quinta edición Volumen I.
Editorial Mc Graw – Hill / Interamericana de España, S.A.U. 2001..
36
tal fin con instalaciones y apoyado por el Recurso Humano, el cual debe hacer
sentir al usuario en un ambiente tranquilo durante su estadía a través de la
atención oportuna y amable a cada uno de los clientes logrando de esta manera la
excelencia en los servicios. (9)
3.5 CALIDAD DE LOS SERVICIOS DE SALUD EN COLOMBIA
3.5.1 Marco legal.
Colombia ha evolucionado en el concepto de calidad en los servicios de salud, es

así como a través del tiempo se han dado diferentes conceptos y normatividades
se procede a enumerar algunas de ellas:
Constitución política 1991. Art. 49, 78, 365

Consagra la atención en salud como un servicio público.
Responsabiliza al estado de la organización, dirección, reglamentación, vigilancia
y control de la prestación de servicios.
Regulación de la calidad de los servicios prestados a la comunidad garantizando
la participación de organizaciones de usuarios.
Asegurar una prestación de servicios eficiente.
Ley 100 de 1993.

Establece acreditación de IPS y aplicación de normas de garantía de la calidad -
auditoría médica.
Art.153, N. 9 : El sistema establecerá mecanismos para garantizar la calidad,
atención oportuna, personalizada, humanizada, integral, continua y de acuerdo a
estándares aceptados en procedimientos y práctica profesional.
9
Duran Giovana A. Op.cit., p. 3, 4.
37
Art. 173: El Estado dictará normas para regular la calidad de los servicios y
controlar los factores de riesgo.
Art. 178: N. 6: Las EPS deben establecer procedimientos para controlar la
atención con calidad en los servicios de salud de las IPS.
Art. 180, N. 4: Las EPS dispondrán de una organización administrativa que
permita evaluar sistemáticamente la calidad de los servicios ofrecidos.
Art. 184: Se aplicarán sistemas de incentivos, con el fin de obtener calidad y
eficiencia en la prestación de los servicios de Salud.
Art. 185: Las IPS deben tener como principios básicos la Calidad y la Eficiencia.
Art. 186: El gobierno nacional propiciará la conformación de un sistema de
acreditación de las IPS, para brindar información a los usuarios sobre su calidad y
promover su mejoramiento.
Art. 227: Es facultad del Gobierno Nacional expedir normas para la organización
de un Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la atención de Salud,
incluyendo la Auditoria Médica.
Art. 232: Las EPS, IPS aplicarán las disposiciones sobre sistemas de costos,
facturación, publicidad, control y EVALUACION DE LA CALIDAD y revisoría fiscal.
Ley 715 de 2001.

Dicta normas orgánicas en materia de recursos y competencias
Art. 42: Corresponde a la Nación definir y aplicar sistemas de evaluación y control
de la gestión técnica, financiera y administrativa del sistema, Planeación,
Dirección, Coordinación, Organización del SGSSS.
Definir, reglamentar e implementar el Sistema de Garantía de la Calidad, los
Sistemas únicos de Habilitación y de Acreditación de IPS, EPS y otras, y el
sistema integral de información en Salud.
Art. 43: Corresponde a los departamentos efectuar el registro de prestadores de
servicios de salud, recibir la declaración de requisitos esenciales, realizar la
vigilancia y control correspondientes y administrar el sistema integral de
información a nivel departamental.
38
Art. 44: Corresponde a los municipios adoptar, administrar e implementar el
sistema integral de información a nivel municipal.
Art. 56: Todos los prestadores de servicios de salud deben demostrar la capacidad
tecnológica y científica, la suficiencia patrimonial y la capacidad técnico
administrativa, para la prestación del servicio a su cargo.
Plan Nacional de Desarrollo.

Ley 812 de Junio 26 2003. Capitulo 2 punto 9
Se mejorará el acceso y la prestación de servicios de salud en el Sistema
mediante la reestructuración y capitalización de hospitales, la regulación de la
entrada de Instituciones Prestadoras de Salud al SGSSS, la promoción de
mecanismos de ACREDITACIÓN para mejorar la calidad y la creación de redes de
atención.
Prestación de servicios de salud.
Implementación del sistema único de habilitación y acreditación.
Desarrollo del Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad.
Ley 872 de 2003.

Crea el Sistema de Gestión de la Calidad en la rama Ejecutiva del Poder Público y
en otras Entidades Prestadoras de Servicios.
Decreto 4110 de 2004.

Por el cual se reglamenta la Ley 872 y se adopta la Norma Técnica de Calidad en
la Gestión Pública.
Norma técnica de calidad para la gestión pública NCGP 1000:2004.

Define los requisitos del sistema de gestión de la calidad para la rama ejecutiva
del poder público y otras entidades prestadoras de servicios.
Decreto 1011 de 2006.
39
• Establece el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención de
salud del SGSSS.
Reglamentación:
• Resolución 1043 de 2006.
• Manual de Implementación del PAMEC.
• Circular Única 047 de 2007(Circular 030 de 2006).
La normatividad expedida es de obligatorio cumplimiento en el territorio nacional.

El Decreto 1011 de 2006 en su Artículo 12 es claro en afirmar que: “Cuando un
Prestador de Servicios de Salud se encuentre en imposibilidad de cumplir con las
condiciones para la habilitación, deberá abstenerse de ofrecer o prestar los
servicios en los cuales se presente esta situación.”
Es necesario que la ESE HARB cumpla con el proceso de habilitación pues de

otro modo no podrá continuar con la prestación de los servicios de salud
ofertados. La ESE HARB fue evaluada por la autoridad competente en el 2004
quien en ese entonces expide distintivo como constancia de cumplir con el SUH,
durante este periodo ocurren modificaciones a la normatividad, y no se ha
realizado una nueva evaluación por parte del Ente Territorial.
40
3.5.2 Componentes del sistema obligatorio de garantía de calidad de la
atención de salud del SGSSS.

2. La Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Salud.
3.5.2.1 Sistema Único de Habilitación.
A través de los estándares de habilitación protege al paciente y al sistema de la

prestación de servicios por debajo de condiciones en las cuales los riesgos
superen los potenciales beneficios. Son condiciones mínimas de calidad que
deben cumplir los prestadores de servicios de salud.
El Decreto 1011 de 2006, redefine el Sistema Único de Habilitación como el

“conjunto de normas, requisitos y procedimientos mediante los cuales se
establece, registra y verifica el cumplimiento de las condiciones básicas de
capacidad tecnológica y científica, de la suficiencia patrimonial y financiera y de la
capacidad técnico-administrativa, indispensables para la entrada y permanencia
en el sistema de los prestadores de servicios de salud y EAPB”, buscando dar
seguridad a los usuarios frente a los posibles riesgos asociados a la prestación del
servicio.
3.5.2.2 Sistema Único de Acreditación.
Los estándares de acreditación (centrados en el paciente, superiores e

incrementales en el tiempo) buscan incrementar la capacidad organizacional para
impactar en eficiencia y efectividad del sistema e impactar en el desempeño del
sistema de seguridad social en su conjunto.
41
3.5.2.3 Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud.
Mediante de la comparación de la calidad observada Vs la calidad esperada, se

convierte en mecanismo de aseguramiento de los procesos de mejoramiento
desplegados. (Habilitación – Acreditación)
3.5.2.4 Sistema de Información para la Calidad.
La monitoria de los indicadores de calidad y de la vigilancia de eventos adversos

trazadores genera información para la gestión de la calidad en las instituciones y
del sistema y para la difusión de información a usuarios que sirva de vehículo para
materializar el incentivo de prestigio.
Cada componente cumple un papel dentro del sistema y se constituye en

estrategias conjuntas para facilitar la calidad, a través de un conjunto armónico e
integrado.
El Manual de Estándares para la Acreditación de Instituciones Prestadoras de

Servicios de Salud, presenta los lineamientos conceptuales e instrumentales que
guiaran el proceso de acreditación para dichas instituciones y los estándares de
acreditación.
3.5.3 Calidad de la atención de salud.
Definida por el Artículo 2 del Decreto 1011/06 así: “Calidad de la atención de

salud. Se entiende como la provisión de servicios de salud a los usuarios
individuales y colectivos de manera accesible y equitativa, a través de un nivel
profesional óptimo, teniendo en cuenta el balance entre beneficios, riesgos y
costos, con el propósito de lograr la adhesión y satisfacción de dichos usuarios.”
42
3.5.3.1 Características de la calidad de la atención de salud.
El Artículo 3 del Decreto 1011 de 2006 define las características de la calidad así:
“1. Accesibilidad. Es la posibilidad que tiene el usuario de utilizar los
servicios de salud que le garantiza el Sistema General de Seguridad
Social en Salud. 2. Oportunidad. Es la posibilidad que tiene el usuario de
obtener los servicios que requiere, sin que se presenten retrasos que
pongan en riesgo su vida o su salud. Esta característica se relaciona con
la organización de la oferta de servicios en relación con la demanda y
con el nivel de coordinación institucional para gestionar el acceso a los
servicios. 3. Seguridad. Es el conjunto de elementos estructurales,
procesos, instrumentos y metodologías basadas en evidencias
científicamente probadas que propenden por minimizar el riesgo de sufrir
un evento adverso en el proceso de atención de salud o de mitigar sus
consecuencias. 4. Pertinencia. Es el grado en el cual los usuarios
obtienen los servicios que requieren, con la mejor utilización de los
recursos de acuerdo con la evidencia científica y sus efectos secundarios
son menores que los beneficios potenciales. 5. Continuidad. Es el grado
en el cual los usuarios reciben las intervenciones requeridas, mediante
una secuencia lógica y racional de actividades, basada en el
conocimiento científico.”
De igual manera los define el Anexo Técnico de la Resolución 2181 de 2008.
3.5.3.2 Estructura del el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la

Atención en Salud.
En Colombia el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en

Salud (SOGC) tiene cuatro componentes: Como nivel de exigencia mínima el
Sistema Único de Habilitación, de obligatorio cumplimiento para todas las
43
instituciones prestadoras de salud. La Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad
de la Atención de Salud, como condición de exigencia media y como etapa de
preparación para la acreditación, puesto que evalúa criterios basados en proceso,
es también de obligatorio cumplimiento. La alta exigencia en niveles de calidad es
basada en resultados, el Sistema Único de Acreditación.
Grafica 1. Modelo de estructura del Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad

de la Atención en Salud (SOGC).
ESTRUCTURA SOGC
NIVEL DE
EXIGENCIA Estructura Procesos Resultados
Alto Sistema Único
Información para la Calidad

de Acreditación
Medio Auditoría para el

Mejoramiento
Bajo
Sistema Único
de Habilitación
Obligatorio Voluntario
CARÁCTER
Fuente: Estructura propuesta por Abiliam Vásquez de R., docente de la

Universidad CES. Febrero de 2009.
Sistema Único de Habilitación.

Es el conjunto de normas, requisitos y procedimientos mediante los cuales se
establece, registra, verifica y controla el cumplimiento de las condiciones básicas
de capacidad tecnológica y científica, de suficiencia patrimonial y financiera y de
capacidad técnico administrativa, indispensables para la entrada y permanencia
44
en el Sistema, los cuales buscan dar seguridad a los usuarios frente a los
potenciales riesgos asociados a la prestación de servicios y son de obligatorio
cumplimiento por parte de los Prestadores de Servicios de Salud y las EAPB.
Habilitación de prestadores de servicios de salud.
1. Condiciones de capacidad tecnológica y científica. Las condiciones de

capacidad tecnológica y científica del Sistema Único de Habilitación para
Prestadores de Servicios de Salud serán los estándares de habilitación
establecidos por el Ministerio de la Protección Social. Las Entidades
Departamentales y Distritales de Salud, en sus correspondientes jurisdicciones,
podrán someter a consideración del Ministerio de la Protección Social propuestas
para la aplicación de condiciones de capacidad tecnológica y científica superiores
a las que se establezcan para el ámbito nacional. En todo caso, la aplicación de
estas exigencias deberá contar con la aprobación previa de este Ministerio.
2. Condiciones de suficiencia patrimonial y financiera. Es el cumplimiento

de las condiciones que posibilitan la estabilidad financiera de las Instituciones
Prestadoras de Servicios de Salud en el mediano plazo, su competitividad dentro
del área de influencia, liquidez y cumplimiento de sus obligaciones en el corto
plazo.
El Ministerio de la Protección Social establecerá los requisitos y los

procedimientos para que las Entidades Departamentales y Distritales de Salud
puedan valorar la suficiencia patrimonial de las Instituciones Prestadoras de
Servicios de Salud.
3 Condiciones de capacidad técnico administrativa. Son condiciones de

capacidad técnico administrativa para una Institución Prestadora de Servicios de
Salud, las siguientes:
45
El cumplimiento de los requisitos legales exigidos por las normas vigentes con
respecto a su existencia y representación legal, de acuerdo con su naturaleza
jurídica.
El cumplimiento de los requisitos administrativos y financieros que permitan
demostrar que la Institución Prestadora de Servicios de Salud, cuenta con un
sistema contable para generar estados financieros según las normas contables
vigentes. (10)
Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud.

Los programas de auditoría deberán ser concordantes con la intencionalidad de
los estándares de acreditación y superiores a los que se determinan como básicos
en el Sistema Único de Habilitación. Los procesos de auditoría serán obligatorios
para las Entidades Departamentales, Distritales y Municipales de Salud, las
Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud y las EAPB.
La auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Salud implica:

1. La realización de actividades de evaluación, seguimiento y mejoramiento de
procesos definidos como prioritarios.
2. La comparación entre la calidad observada y la calidad esperada, la cual debe
estar previamente definida mediante guías y normas técnicas, científicas y
administrativas.
3. La adopción por parte de las instituciones de medidas tendientes a corregir las
desviaciones detectadas con respecto a los parámetros previamente establecidos
y a mantener las condiciones de mejora realizadas.
10
Colombia. Ministerio de la Protección Social. Decreto 1011 del 3 Abril 2006, por el cual
se establece el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención de Salud del
Sistema General de Seguridad Social en Salud. Bogotá. El Ministerio de la Protección
Social. 2006.
46
Para todos los efectos del decreto 1011 de v2006, debe entenderse que la
Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Salud incluye el
concepto de Auditoria Médica a que se refiere el artículo 227 de la Ley 100 de
1993 y las normas que lo modifiquen o sustituyan.
Mejoramiento de la calidad de los servicios de salud. En cada una de las

entidades obligadas a desarrollar procesos de Auditoria para el Mejoramiento de la
Calidad de los Servicios de Salud, el modelo que se aplique operará en los
siguientes niveles:
1. Autocontrol. Cada miembro de la entidad planea, ejecuta, verifica y ajusta

los procedimientos en los cuales participa, para que éstos sean realizados de
acuerdo con los estándares de calidad definidos por la normatividad vigente y por
la organización.
2. Auditoría Interna. Consiste en una evaluación sistemática realizada en la

misma institución, por una instancia externa al proceso que se audita. Su propósito
es contribuir a que la institución adquiera la cultura del autocontrol. Este nivel
puede estar ausente en aquellas entidades que hayan alcanzado un alto grado de
desarrollo del autocontrol, de manera que éste sustituya la totalidad de las
acciones que debe realizar la auditoría interna.
3. Auditoría Externa. Es la evaluación sistemática llevada a cabo por un ente

externo a la institución evaluada. Su propósito es verificar la realización de los
procesos de auditoría interna y autocontrol, implementando el modelo de auditoria
de segundo orden. Las entidades que se comporten como compradores de
servicios de salud deberán desarrollar obligatoriamente la auditoría en el nivel de
auditoría externa.
Tipos de acciones.
47
El modelo de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Salud
se lleva a cabo a través de tres tipos de acciones:
1. Acciones Preventivas. Conjunto de procedimientos, actividades y/o

mecanismos de auditoría sobre los procesos prioritarios definidos por la entidad,
que deben realizar las personas y la organización, en forma previa a la atención
de los usuarios para garantizar la calidad de la misma.
2. Acciones de Seguimiento. Conjunto de procedimientos, actividades y/o

mecanismos de auditoría, que deben realizar las personas y la organización a la
prestación de sus servicios de salud, sobre los procesos definidos como
prioritarios, para garantizar su calidad.
3. Acciones Coyunturales. Conjunto de procedimientos, actividades y/o

mecanismos de auditoría que deben realizar las personas y la organización
retrospectivamente, para alertar, informar y analizar la ocurrencia de eventos
adversos durante los procesos de atención de salud y facilitar la aplicación de
intervenciones orientadas a la solución inmediata de los problemas detectados y a
la prevención de su recurrencia.
Sistema Único de Acreditación.

Como un componente a disposición de los prestadores de servicios de salud,
EPS, y ARS que de forma voluntaria quieran demostrar el cumplimiento de altos
niveles de calidad.
El objetivo del Sistema Único de Acreditación, además de incentivar el manejo de

las buenas prácticas, es afianzar la competitividad de las organizaciones de salud
y proporcionar información clara a los usuarios, de manera que puedan tomar
decisiones basadas en los resultados de la Acreditación y decidir libremente si
48
deben permanecer o trasladarse a otras entidades del sistema que también estén
acreditadas.
Calidad en salud: Es el grado en el cual los Servicios de Salud que se prestan a

las personas y a las poblaciones incrementan la posibilidad de resultados
favorables en salud, de manera consistente con el conocimiento profesional
vigente y reconocen al ser humano como centro y razón de ser de los servicios de
salud (IOM)
Bases conceptuales de la acreditación de instituciones prestadoras de

servicios de salud.
Garantía de la calidad. Se entiende por Garantía de la Calidad el conjunto de

acciones que deliberada y sistemáticamente realizan los individuos, las
organizaciones y la sociedad, para generar, mantener o mejorar la calidad.
Construir un sistema de garantía de calidad implica el conjunto de acciones

sistemáticas, continuas y deliberadas, dirigidas a evitar, prevenir o resolver
oportunamente situaciones que puedan afectar de manera negativa la obtención
de los mayores beneficios posibles para los pacientes, con los menores riesgos.
Estas acciones se relacionan con el diseño del sistema de salud, con la gestión
que se lleve a cabo para que este diseño cumpla sus objetivos, con la información
que se recoja para mirar su desempeño y con las acciones que se emprendan
para corregir sus deficiencias.
El Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención de Salud del

Sistema General de Seguridad Social en Salud es el conjunto de instituciones,
normas, requisitos, mecanismos y procesos, deliberados y sistemáticos, que
49
desarrolla el sector salud para generar, mantener y mejorar la calidad de los
servicios de salud en el país.
Mejoramiento continúo de la calidad (MCC) y atención centrada en el cliente.

El mejoramiento continúo (MCC) es una filosofía y un sistema gerencial, el cual
involucra los gerentes, el primer nivel directivo y los profesionales de la salud en el
mejoramiento continúo de los procesos, para alcanzar mejores resultados en la
atención para sus clientes/ usuarios y sus familias. Este enfoque introduce
métodos estadísticos y herramientas gerenciales que reducen el desperdicio, la
duplicación y el trabajo innecesario.
Cuando se aplica el MCC, la meta es identificar y exceder las expectativas y

necesidades de los usuarios, de sus familias, del nivel directivo, de los
profesionales de la salud y de la comunidad.
Para el éxito en la implementación del MCC, la organización debe orientar sus

acciones hacia los clientes, a satisfacer sus necesidades y expectativas. Esta
transición de los prestadores de servicios de atención hacia el enfoque de
satisfacer a sus clientes, implica un compromiso continúo de la organización para
hablar con ellos, entenderlos, traducir esas necesidades en productos y servicios y
finalmente verificar si los resultados de la atención cumplieron con dichas
expectativas.
Como en cualquier reorientación o readaptación de una institución, adaptarse a

este enfoque implica cambios en la filosofía y cultura de la institución, en el tipo de
liderazgo, en la planeación y compartir el conocimiento del negocio, en hacer
cambios significantes en el trabajo diario, en los roles y apoderamiento de las
personas y en las relaciones y coordinación del trabajo entre los profesionales
dentro de la organización.
50
Definición y grandes propósitos.
Por acreditación en Colombia debe entenderse:
“Proceso voluntario y periódico de autoevaluación interna y revisión externa
de los procesos y resultados que garantizan y mejoran la calidad de la
atención del cliente en una organización de salud, a través de una serie de
estándares óptimos y factibles de alcanzar, previamente conocidos por las
entidades evaluadas. Es realizada por personal idóneo y entrenado para tal
fin, y su resultado es avalado por entidades de acreditación autorizados
para dicha función” (11)
Propósitos del Sistema Único de Acreditación.

Misión. “Mejorar la gestión por calidad de las organizaciones de salud mediante un
proceso voluntario de autoevaluación y evaluación externa, con unos estándares
óptimos factibles, para mejorar la salud de los colombianos”.
Visión. “Ser el mecanismo fundamental y de mayor credibilidad para direccionar el

mejoramiento de las instituciones de salud en Colombia”.
Principios. El Sistema Único de Acreditación en Salud se orienta por los siguientes

principios:
Confidencialidad. La información a la cual se tenga acceso durante el proceso

de acreditación, así como los datos relacionados con las instituciones a las cuales
les haya sido negada la acreditación, son estrictamente confidenciales. No
obstante, la calificación final de las instituciones a las cuales se les otorgue la
11
Colombia. Ministerio de la Protección Social. Resolución 1445 de 2006, por la cual se
definen las funciones de la Entidad Acreditadora y se adoptan otras disposiciones.
Bogotá. El Ministerio de la Protección Social. 2006.
51
acreditación podrá hacerse pública, previa autorización de las instituciones
acreditadas.
Eficiencia. Las actuaciones y procesos que se desarrollen dentro del Sistema

Único de Acreditación procurarán la productividad y el mejor aprovechamiento de
los recursos disponibles con miras a la obtención de los mejores resultados
posibles.
Gradualidad. El nivel de exigencia establecido mediante los estándares del

Sistema Único de Acreditación será creciente en el tiempo, con el propósito de
propender por el mejoramiento continuo de la calidad de los servicios de salud.
3.5.4 Niveles de complejidad de la atención en salud en Colombia.
Según la Resolución No. 5261 de 1994 los servicios tienen niveles de

responsabilidad y niveles de complejidad de la atención en salud.
Niveles de Responsabilidad de la atención en salud en Colombia.

NIVEL I Médico General y/o personal auxiliar, y otros profesionales de la salud.
NIVEL II Médico General con Interconsulta, remisión, y/o asesoría de personal o
recursos especializados.
NIVEL III Y IV Medico Especialista con la participación del médico general.
La definición de niveles anteriores corresponde a las actividades, intervenciones y

procedimientos y no a las instituciones. De acuerdo con la complejidad de las
actividades, procedimientos e intervenciones, los siguientes son los niveles de
atención en salud:
NIVEL I
52
Atención Ambulatoria. • Consulta Médica General • Atención Inicial,
estabilización, resolución o remisión del paciente en urgencias. • Atención
Odontológica • Laboratorio Clínico Básico • Radiología Básica • Medicamentos
Esenciales • Citología • Acciones intra y extramurales de Promoción, Prevención
y Control.
Servicios con internación: o Atención Obstétrica • Atención no quirúrgica u

obstétrica • Laboratorio Clínico • Radiología • Medicamentos esenciales •
Valoración Diagnóstica y manejo médico.
NIVEL II
Atención ambulatoria especializada. Defínase como la atención médica, NO
quirúrgica, NO procedimental y NO intervencionista, brindada por un profesional
de la medicina, especialista en una o más de las disciplinas de esta ciencia y en la
cual ha mediado interconsulta o remisión por el profesional general de la salud.
Tendrá el mismo carácter técnico-administrativo para los niveles II y III de
complejidad atención, es decir consulta ambulatoria de cualquier especialidad o
subespecialidad. • Laboratorio Clínico Especializado • Radiología Especializada •
Otros procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos. • Procedimientos quirúrgicos
derivados de la atención ambulatoria de medicina especializada en áreas como
cirugía general, Ginecobstetricia, dermatología y otras.
NIVEL III
• Laboratorio clínico. Para el Nivel III de complejidad se establecen los
exámenes de Laboratorio súper especializados según el listado que aparece en el
artículo 112 de la Resolución No. 5261 de 1994. • Imágenes diagnósticas Para
el nivel III de complejidad serán considerados TODAS las Tomografías axiales
computarizadas, así como cualquiera de las gammagrafías o estudios de Medicina
Nuclear y las ecografías no consideradas en los niveles I y II. Exámenes
especiales. Para el nivel III se consideraran los siguientes: Abdomen: -
53
Cistografía o cistouretrografía - Histerosalpingografía - Uretrografía retrograda -
Genitografía o vaginografía Articulaciones: - Artrografía o neumoartrografía.
Neuro- Radiología: - Mielografía (cada segmento) - Arteriografía carotídea o
vertebral (cada vaso) - Arteriografía selectiva de ambas carótidas y vertebral
Panangiografía). Cardiovascular: - Linfangiografía - Cavografía - Flebografía de
miembro superior o inferior ( por extremidad) - Arteriografía periférica por punción
- Aortograma torácico o abdominal . Aortograma y estudio de miembros inferiores
- Arteriografía o venografía selectiva, protografía arterial - Esplenoportografía -
Estudio de hipertensión portal con hemodinamia - Portografía transhepática -
Venografía selectiva (toma de muestras para química sanguínea) espiratorio -
ORL - Oftalmología - Faringolaringografía - Broncografía unilateral - Cuerpo
extraño endoocular (Sweet) - Sialografía (por glándula) - Dacriocistografía.
• Otros procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos.

Se consideran para el nivel III los siguientes:
- Embolización - Farmacoangiografía - Pielografía o Colangiografía percutánea -
Nefrostomía percutánea - Instrumentación percutánea, Colecistectomía
percutánea (drenaje, dilatación y derivación) - Extracción percutánea de cuerpo
extraño intravascular, arterial o venoso - Tratamiento percutáneo de
tromboembolismo venoso - Gastrostomía percutánea - Drenaje percutáneo de
abscesos o colecciones - Extracción cálculos renales por vía percutánea -
Trombolisis arterial selectiva - Angioplastia - Fistulografía Anatomía Patológica:
Incluye toma, lectura y procesamiento, Se incluyen todas las demás no
contempladas en los niveles anteriores. Simples: Una sola muestra - Estudio con
tinciones especiales e inmunofluorescencia - Estudio con tinciones especiales,
inmunofluorescencia y microscopía electrónica - Estudio de cada marcador con
inmunoperóxidasa - Estudio por congelación y/o en parafina Múltiples: Dos o más
muestras - Estudio con tinciones especiales e inmunofluorescencia - Estudio con
tinciones especiales, inmunofluorescencia y microscopía electrónica - Estudio por
congelación y/o en parafina especímenes Quirúrgicos Una o Más muestras -
54
Estudio con inmunofluorescencia - Estudio con microscopía electrónica - Cono
cervical completo (Mínimo cinco muestras) - Extremidades completas ( Brazo,
muslo, pierna, etc.) Citologías - Mielograma (Lectura) - Mielograma (toma y
lectura) Nefrología y Urología - Cistometrograma - Estudio completo de
impotencia (incluye falodinamia y estudio vascular) - Cistometría - Uroflujometría
- Electromiografía esfinteriana - Bloqueo de nervios pudendos -
Esfinteromanometría - Perfil de presión uretral - Estudio de urodinamia estandar.
uroflujometría, EMG esfinteriana y istometría) - Estudio de urodinamia con test de
fentolamina - Estudio de urodinamia con test de betanecol - Estudio de
urodinamia con test de diazepam - Estudio de urodinamia con test de probantine
- Perfil de presión uretral con test de denervación - Litotripcia extracorpórea para
cálculos complejos (coraliformes) - Litotripcia extracorpórea para cálculos simples
(piélico, calicial sistema ureteral único Neumología - Espirometría simple con
broncodilatadores - Espirometría simple más capacidad residual funcional -
Espirometría simple más volumen respiratorio y capacidad pulmonar total -
Espirometría simple más difusión de monóxido de carbono - Espirometría simple
más difusión de monóxido de carbono. - Gasimetría arterial - Volumen de cierre -
Curva de flujo de volumen - Curva de flujo de volumen pre y post
broncodilatadores - Estudio fisiológico del sueño - Test de broncomotricidad -
Respuesta ventilatoria a la hipoxia, Hiperoxia e hipercapnia - Medición presión
inspiratoria y espiratoria máxima - Gases arteriales y venosos mixtos,
determinación de contenidos, D (a-v) 2, extracción periférica y aporte de oxígeno
- Mecánica respiratoria, pletismografía inductiva tórax y abdomen, fuerza y
resistencia de músculos respiratorios - Resistencia total de vías aéreas -
Distensibilidad Pulmonar - Ergoespirometría completa (MV, BF, FC02, RQ, HR,
V02, VC02, F02, V02/RG, ET, EQ02) - Cálculo de consumo de oxígeno - Gases
alveolares, Cálculo de espacios muertos en reposo y en esfuerzo y cálculo
consumo de 02, gases arteriales, cocientes respiratorios - Punción pleural -
Curva de hiperoxia (cinco muestras de gases arteriales con 02 al1 00%) - Test de
ejercicio pulmonar - Saturación percutánea de C02 - Oximetría de pulso
55
Cardiología Hemodinamia - Estudio electrofisiológico - Pericardiocentesis -
Prueba ergométrica o test de ejercicios - Fonocardiograma y pulsos -
Ecocardiograma modo M - Ecocardiograma modo M y bidimensional -
Ecocardiograma modo M, bidimensional y doppler - Ecocardiograma modo M,
bidimensional y doppler color - Ecocardiograma transesofágico -
Vectocardiograma - Prueba ergométrica o test de ejercicios con talio -
Cateterismo derecho o izquierdo con o sin angiografía - Cateterismo transeptal
más cateterismo izquierdo y derecho - Coronariografía (incluye cateterismo
izquierdo y ventriculografía) - Coronariografía más cateterismo derecho -
Auriculograma izquierdo y/o arteriografía pulmonar (incluye cateterismo derecho) -
Arteriografía selectiva no coronaria - Arteriografía renal - Arteriografía abdominal -
Arteriografía periférica - Implantación de marcapasos transitorios - Implantación
de marcapasos definitivo con electrodo venoso - Electrocardiografía dinámica de
24 horas (Holter) - Angioplastia coronariografía (incluye colocación marcapasos y
coronariografía post- angioplastia inmediata) - Angioplastia periférica (incluye
arteriografía post angioplastia) - Valvuloplastia con balón - Trombolisis
intracoronaria - Electrocardiografía de tres canales y/o con derivaciones
especiales Neurología - EEG con electrodos nasofaríngeos - Potenciales
evocados (visual, auditivo o somatosensorial) - Bloqueo Nervio periférico -
Bloqueo nervio simpático - Bloqueo seno carotideo - Bloqueo nervio vago -
Bloqueo regional continuo - Bloqueo plexo braquial - Bloqueo unión mononeural
- Bloqueo paracervical - Bloqueo nervio frénico - Bloqueo plexo celíaco - Estudio
polisomnográfico - Electrocorticografía Otorrinolaringología - Audiometría de
Bekesy - Audiometría de tallo cerebral - Estudio vestibular con foto-
electronistagmografía - Proetz (desplazamiento) - Acufenometría (inhibición
residual) - Rinomanometría - Curación de oído bajo microscopio - Valoración
eléctrica de nervio facial (Prueba de Hilger) - Electronistagmografía -
Deshidratación de cometes - Electrococleografía Oftalmología - Ultrasonografía
- Angiofluoresceinografía unilateral, con fotografías a color de segmento posterior
- Tonografía con pruebas provocativas - Evaluación y tratamiento antisupresivo -
56
Betaterapia - Procedimientos quirúrgicos no invasivos con empleo de Y AG láser
- Paquimetría - Biometría ocular - Electroretinografía - Fotocoagulación por láser
retinopatía diabética - Electrooculograma - Interferometría - Fotografía a color
segmento posterior Medicina Física y Rehabilitación - Test de Lambert - Reflejo
trigémino facial - Reflejo HF o palpebral - Test de fibra única - Fenolización o
neurolisis de punto motor o nervio periférico - Test con tensilón Procedimientos
vasculares no invasivos: Todos serán considerados para el nivel III de complejidad
NIVEL IV
• Imágenes diagnósticas: Resonancia Magnética y todo tipo de examen por este
medio diagnóstico será considerado en el nivel IV de complejidad.
• Oncología (o tratamientos contra el cáncer). Todos los procedimientos de

Telecobaltoterapia, radioterapia, ortovoltaje, curieterapia ginecológica, curieterapia
intersticial y terapia con electrones, así como la quimioterapia.
• Otros procedimientos de nivel IV. - trasplante renal - diálisis - neurocirugía.

Sistema nervioso - cirugía cardiaca - reemplazos articulares - manejo del gran
quemado. - manejo del trauma mayor. - manejo de pacientes infectados por VIH -
- quimioterapia y radioterapia para el cáncer. - manejo de pacientes en unidad de
cuidados intensivos. - tratamiento quirúrgico de enfermedades congénitas.
57
4 DISEÑO METODOLÓGICO.
4.1 TIPO DE ESTUDIO
Se realizó un estudio de tipo observacional, descriptivo en cuanto al proceso de

habilitación que viene realizando la Empresa Social del Estado Hospital Antonio
Roldán Betancur del Municipio de Apartadó (ESE HARB), teniendo en cuenta los
ajustes a la normatividad vigente. Mediante una reevaluación del grado de
cumplimiento de los estándares del SUH según la Resoluciones 1043 del 2006,
la Resolución 2680 de 2007 (que modifica a la 1043 en los estándares de 1.
Recurso humano. 2. Instalaciones físicas, 3. Dotación y mantenimiento, 5.
Procesos prioritarios asistenciales y 7. Interdependencia de servicios) e
igualmente la Resolución 3763 de 2007 (que modifica parcialmente las
Resoluciones 1043, la Resolución 2680 de 2007 en los estándares de 2.
Instalaciones físicas, 3. Dotación y mantenimiento y 7. Interdependencia de
servicios), la Resolución 4796, la Resolución 1998 de 2010 y la Resolución 3061
de 2010.
4.2 UNIVERSO Y MUESTRA
Se toma como universo el contenido de las condiciones mínimas que tienen que
cumplir los prestadores de servicios para habilitarse teniendo en cuenta la
normatividad vigente para el Sistema Único de Habilitación a diciembre de 2010.
4.2.1 Tamaño de la muestra.
El tamaño de la muestra se obtuvo teniendo en cuenta la normatividad vigente

para el Sistema Único de Habilitación (SUH) a diciembre de 2010, tomando el
58
componente de Capacidad Tecnológica y Científica en el servicio de Urgencias
de la ESE HARB, donde se prestan los servicios de atención inicial de urgencias,
estabilización, referencia, procedimientos menores, toma de muestras de
laboratorio, radiología, aplicación de yesos, reanimación y consulta prioritaria.
59
5 RESULTADOS
Tabla 1. Instrumento de verificación del estándar de Recursos Humanos, del

Sistema único de Habilitación.
MANUAL UNICO DE ESTÁNDARES Y DE VERIFICACIÓN

1. RECURSOS HUMANOS
1. RECURSO HUMANO
Estándar: El personal asistencial que presta directamente los servicios de salud a
los usuarios, cumple con los requisitos exigidos por el Estado para ejercer la
profesión u oficio.
COD SERVICIO CRITERIO URGENCIAS

Cumple.
Todo el personal asistencial cuenta con un
título expedido por una institución educativa
reconocida por el Estado, no se evidencia su
Todo el personal asistencial cuenta con un título
TODOS LOS verificación.???? Es contradictorio, si ustedes
1.1 expedido por una institución educativa reconocida
SERVICIOS lo verificaron y vieron q todo el personal tenia
por el Estado.
titulo entonces sobraría la aclaración que es el
numeral siguiente, si no vieron los títulos
durante la verificación seria entonces no
cumple.
No cumple.
La selección de personal incluye verificación del
TODOS LOS Se observa proceso de selección de personal,
1.2 título de grado y certificados de aptitud
SERVICIOS no se evidencia verificación de los títulos de
ocupacional.
grado ni certificados de aptitud ocupacional.
No cumple
Los profesionales de salud cumplen con los A pesar que el personal tiene en sus hojas de
requisitos legales de formación y entrenamiento en vidas los requisitos legales de formación, no se
TODOS LOS las profesiones. Además del requisito mínimo evidencia la verificación de los títulos o grados
1.3
SERVICIOS exigido, se podrá contar con el recurso humano de formación. No garantizando la veracidad del
adicional que la institución considere según la título profesional. Lo que están diciendo es q
naturaleza del o de los servicios. verificaron y cumplía, el incumplimiento seria
para el numeral anterior, este seria “cumple”
El número de especialistas, profesionales,
No cumple
TODOS LOS Tecnólogos, técnicos y auxiliares asistenciales son
1.4 No hay disponibilidad de especialistas las 24
SERVICIOS suficientes de acuerdo con la capacidad instalada y
horas del día, en el servicio de urgencias
la demanda de atención de urgencias.
Se cuenta con procedimientos para la supervisión Cumple.
TODOS LOS de personal en entrenamiento, por parte de recurso El personal en entrenamiento es supervisado
1.5
SERVICIOS humano debidamente autorizado para prestar por el responsable de turno que a su vez es
servicios de salud. supervisado por el coordinador de urgencias.
Existe un vínculo formal entre el supervisor y la
Cumple.
TODOS LOS entidad prestadora de servicios de salud. La
1.6 El supervisor de personal en entrenamiento, es
SERVICIOS supervisión deberá ser realizada de manera
un profesional vinculado a la ESE HARB .
permanente.
60
Cumple.
TODOS LOS Todo personal expuesto a radiaciones ionizantes Todo personal expuesto a radiaciones
1.7
SERVICIOS tiene carné de radioprotección y dosímetro. ionizantes tiene carné de radioprotección y
dosímetro vigente a la fecha de la inspección.
Todas las hojas de vida del personal contratado se
Cumple.
encuentran centralizadas en la oficina de recurso
Todas las hojas de vida del personal
TODOS LOS humano o en lugares especializados de archivo
1.8 contratado se encuentran centralizadas en la
SERVICIOS que garanticen su custodia y cuentan con un
sede administrativa, en la oficina de recurso
mecanismo que les permita garantizar el acceso a
humano de la ESE HARB.
éstas.
Instrumentador o enfermera profesional o auxiliar Cumple
ESTERILIZA
1.33 en enfermería, esta última para aquellos lugares en El servicio está a cargo de una enfermera
CIÓN
que no se pueda contar con el personal profesional. profesional y tres auxiliares de enfermería.
URGENCIAS Médico general o médico especialista en medicina Cumple
MEDIANA de urgencias permanente. Tienen dos médicos generales permanentes,
1.54
COMPLEJID Enfermera profesional, auxiliar en enfermería. una enfermera profesional y cuatro auxiliares
AD Permanentes. en enfermería permanentes.
No cumple.
TERAPIA En el servicio de urgencia de mediana complejidad Los procedimientos de nebulizaciones son
1.82 RESPIRATO las nebulizaciones son realizadas por la enfermera
realizadas por el personal auxiliar de
RIA jefe.
enfermería.
Auxiliar en enfermería o de urgencias médicas o Cumple.
AMBULANCI
tecnólogo o técnico en atención prehospitalaria, en Interdependencia de servicios: el personal que
A DE
cualquier caso, con entrenamiento certificado en asiste a las remisiones es auxiliar de
1.84 TRASLADO
soporte vital básico de mínimo 20 horas. enfermería con certificado en soporte vital
ASISTENCIA
Conductor con capacitación en primeros auxilios de básico de mínimo 20 hora. y conductor con
L BÁSICO
mínimo 40 horas. capacitación en primeros auxilios de 40 horas.
Cumple.
Cumple con los requisitos de recurso humano
definidos en consulta general (médicos
De acuerdo con los servicios que preste deberá
generales), consulta de odontología
cumplir con los requisitos de recurso humano
(odontólogos y auxiliares de consultorio
definidos en consulta de general, consulta de
CONSULTA odontológico), medicina general (médicos
odontología medicina general, consulta de
1.88 PRIORITARI generales), consulta de enfermería
enfermería, sala de procedimientos menores,
A (enfermeras jefes), sala de procedimientos
terapia respiratoria (las nebulizaciones pueden ser
menores (médicos generales, enfermeras jefes
realizadas por enfermera profesional), rehidratación
y auxiliares de enfermería), terapia respiratoria
oral, entre otros.
(las nebulizaciones son realizadas por
enfermera profesional), rehidratación
oral(enfermeras jefes).
Es el mismo recurso humano exigido para el Cumple.
SALA DE servicio del cual dependa. (Vgr: Si la sala depende
1.89 Tienen dos médicos generales permanentes,
REANIMACI
del servicio de urgencias, el recurso humano será una enfermera profesional y cuatro auxiliares
ÓN.
el mismo con el que se habilitó el servicio). en enfermería permanentes.
El recurso humano requerido para los
SALA procedimientos que realice de acuerdo con las Cumple.
GENERAL competencias definidas en las leyes del ejercicio
1.90 Tienen dos médicos generales permanentes,
PROCEDIMI
profesional en salud. El recurso humano no es una enfermera profesional y cuatro auxiliares
ENTOS DE
exclusivo de este servicio, será el mismo habitado en enfermería permanentes.
MENORES
en consulta de urgencias externa u otros servicios
Enfermera profesional y/o auxiliar en enfermería
con supervisión del médico general quien será el Cumple.
SALA DE
1.91 responsable de los pacientes. No es exclusivo de Tienen una auxiliar de enfermería supervisada
REHIDRATA
por enfermera profesional y por el médico
CIÓN ORAL este servicio. El personal, no es exclusivo de este
general de urgencias.
servicio.
SALA DE Enfermera profesional y/o auxiliar en enfermería Cumple.
ENFERMED con disponibilidad de terapeuta respiratoria. Con Tienen una auxiliar de enfermería supervisada
1.92 AD
supervisión del médico general quien será el por enfermera profesional y por el médico
RESPIRATO
RIA AGUDA responsable de los pacientes. El personal, no es general de urgencias.
61
(ERA) no es exclusivo de este servicio.
Cumple.
SALA DE Lo realizan el mismo recurso humano de
1.93 Médico general. Ortopedista de disponibilidad
YESOS urgencias con ortopedista de disponibilidad las
24 horas.
ÁREAS DE
PROCEDIMI El recurso humano requerido para los
ENTOS procedimientos que realice de acuerdo con las
MÍNIMOS O competencias definidas en las leyes del ejercicio Cumple.
CONSULTO profesional en salud y de acuerdo con el recurso Lo realizan el mismo recurso humano de
1.94
RIOS EN humano de urgencias habilitado urgencias con ortopedista de disponibilidad las
LOS QUE SE El recurso humano no es exclusivo del servicio 24 horas.
REALICEN puede ser compartido con otros, pero disponible
PROCEDIMI cuando se necesite.
ENTOS
Subtotal "CUMPLE": 15
Subtotal "INCUMPLE": 4
Total: 19
Fuente: Instrumento desarrollado por los investigadores, basado en la resolución

1043 de 2006 y normatividad vigente a diciembre de 2010.
62
Tabla 2. Instrumento de verificación del estándar de Instalaciones Físicas, del
Sistema único de Habilitación.
2. INSTALACIONES FÍSICAS
ESTANDAR INFRAESTRUCTURA:
Las condiciones y el mantenimiento de la infraestructura física de las áreas
asistenciales, son adecuadas al tipo de servicios ofrecidos.

Los servicios ofrecidos por la IPS se prestan en
TODOS LOS
2.1 una edificación exclusiva para la prestación de Cumple.
SERVICIOS
servicios de salud.
No cumple.
El manejo de residuos sólidos incumple
La IPS garantiza el suministro de agua, energía
TODOS LOS con lo estipulado en el plan general
2.2 eléctrica, sistemas de comunicación, manejo y
SERVICIOS integral de residuos hospitalarios y
evacuación de residuos sólidos y líquidos.
similares (PGIRHS), no se evidencia
manejo de residuos líquidos.
No cumple
La capacidad de reserva de agua no
TODOS LOS Las instalaciones interiores para el suministro de
2.3 garantiza el suministro por más de 12
SERVICIOS agua garantizan el normal funcionamiento.
horas y sólo se tienen 50 litros de agua
de reserva por cada camilla de urgencias
Los quirófanos, salas de parto, áreas de terapia No cumple.
TODOS LOS respiratoria y esterilización cumplen las condiciones Los pisos son impermeables, pero en
2.4
SERVICIOS establecidas para los pisos, paredes y techos, y algunas áreas presentan escalas (no
están separadas por barreras físicas. lisos) y no tienen guardaescobas.
Las áreas donde se realicen procedimientos (áreas No cumple.
TODOS LOS críticas) y que requieran procesos de limpieza y Los pisos son impermeables, no son
2.5
SERVICIOS asepsia profundos cumplen con las condiciones lisos, no tienen guardaescobas y los
establecidas para pisos, paredes y techos. techos son en madera tablilla.
TODOS LOS La IPS cuenta con fuente de energía de Cumple.
2.6
SERVICIOS emergencia. Cuenta con una planta eléctrica.
La institución no debe estar localizada en lugares
de riesgo continuo o inminentes desastres
TODOS LOS
2.7 naturales, o con áreas adyacentes con riesgos de Cumple.
SERVICIOS
salubridad graves e incorregibles que impiden
mantener las condiciones internas de la institución.
La IPS garantiza mecanismos de aseo y uso de
lavamanos para los pacientes diferentes a los No cumple.
TODOS LOS
2.8 utilizados para lavar instrumentos y utensilios, No se observan el mecanismo de aseo y
SERVICIOS
estos últimos deben estar fuera del área de lavamanos para pacientes.
urgencias.
TODOS LOS La IPS cuenta con un domicilio que le permita su Cumple.
2.9
SERVICIOS ubicación por parte de los usuarios. Tiene domicilio propio y reconocido.
No cumple.
La IPS cuenta con las condiciones mínimas de
Hay hacinamiento en el servicio de
TODOS LOS tamaños, materiales, ventilación, luminosidad,
2.10 urgencias y las áreas de camilla tienen
SERVICIOS distribución y mantenimiento requeridas para los
menos de 4 metros por cada una de
servicios específicos.
ellas.
No cumple.
Existe un área específica para el almacenamiento A pesar que existe un depósito temporal
TODOS LOS
2.12 de residuos peligrosos, biosanitarios, para los residuos hospitalarios y
SERVICIOS
anatomopatológicos y cortopunzantes. similares, en el servicio de urgencias los
recipientes no cuentan con las
63
especificaciones mínimas establecidas
en el PGIRHS y no se separan en la
fuente de manera adecuada.
No cumple.
A pesar que existe una morgue, ésta
TODOS LOS pertenece a medicina legal para
2.13 La IPS cuenta con un depósito de cadáveres.
SERVICIOS necropsias, no funciona como depósito
de cadáveres que no requieren de la
necropsia.
La IPS cuenta con tanques de almacenamiento de
No cumple.
agua que garanticen como mínimo 24 horas de
Los tanques de almacenamiento de agua
funcionamiento.
que garanticen sólo 12 horas de
HOSPITALIZACIÓ Tiene un área para el uso técnico de los elementos
funcionamiento.
N Y URGENCIAS de aseo.
2.14 Tiene un área para el uso técnico de los
EN TODOS LAS Los baños cuentan con los accesorios necesarios,
elementos de aseo.
COMPLEJIDADES para lavado y desinfección de patos o disponen de
Los baños no cuentan con los accesorios
un ambiente específico para este proceso, el cual
necesarios, para lavado y desinfección
debe contar con unidad sanitaria exclusiva para
de patos.
este fin.
Cumple.
El servicio tiene área de recepción,
2.25 ESTERILIZACIÓN Área física exclusiva y de circulación restringida.
almacenamiento y distribución. Área de
trabajo limpio y de trabajo sucio.
SERVICIO
2.27 Área física exclusiva y de circulación restringida. Cumple.
FARMACÉUTICO
Cuenta con un ambiente físico exclusivo y
delimitado y dispone de las siguientes áreas:
Puesto de enfermería, el cual debe contar como
mínimo con los siguientes ambientes: trabajo sucio,
unidad sanitaria y depósito.
Consultorios con las características de consulta
No cumple.
externa.
El servicio de urgencias cuenta con
Sala de procedimientos con área para curaciones.
ambiente físico exclusivo.
Si cuenta con sala ERA, rehidratación oral o sala
El puesto de enfermería, no cuenta con
de yeso deberá cumplir con los requisitos
área de trabajo sucio ni unidad sanitaria.
2.30 URGENCIAS solicitados en dichos servicios.
El servicio no garantiza la disponibilidad
Sala de observación (si atiende pacientes
de oxígeno en los consultorios, si
pediátricos contará con ambiente separado para
dispone de oxígeno en el área de
este tipo de pacientes)
observación y en la sala de reanimación.
Sala de Reanimación (en baja complejidad puede
ser la misma área de procedimientos).
Área general de aseo para el servicio..
El servicio garantiza la disponibilidad de oxígeno en
los consultorios, en el área de observación y en la
sala de reanimación.
Presta servicios 24 horas.
RADIOLOGÍA,
IMÁGENES
Cumple.
DIAGNOSTICAS Y Los equipos de Rx deben funcionar en áreas que
El servicio cuenta con licencia vigente
SERVICIOS DE correspondan a las especificadas en la licencia de
2.32 expedida por la SSSA, utilizan dosímetro
APOYO QUEN EL funcionamiento para equipos de Rx expedidas por
para la detección del nivel de
MANEJO DE la dirección territorial.
radiactividad.
RADIACIONES
IONIZANTES
TOMA DE
Cumple.
MUESTRAS DE Debe existir un área dedicada para tomar muestras
2.33 El laboratorio tiene sitio de toma de
LABORATORIO que esté dotada con muebles para tal fin.
muestra con su dotación mobiliaria.
CLÍNICO.
64
Cumple.
LABORATORIO Tiene laboratorio clínico con área
2.34 CLÍNICO DE BAJA Área de laboratorio clínico específica, delimitada, señalizada y de
COMPLEJIDAD circulación restringida. Funciona con
disponibilidad las 24 horas.
TRANSPORTE Cumple.
ASISTENCIAL Cuentan con una ambulancia de
2.48 Ambulancia
BÁSICO Y trasporte asistencial básico habilitada y
MEDICALIZADO dotada.
De acuerdo con los servicios que presta deberá Cumple.
cumplir con los requisitos de instalaciones físicas La consulta prioritaria se realiza dentro
CONSULTA definidas para consulta de medicina general,
2.52 de los consultorios asignados para la
PRIORITARIA consulta de odontología general, consulta de
atención de urgencias y estos cumplen
enfermería, sala de procedimientos menores,
terapia respiratoria, rehidratación oral. con loe requerimientos de consultorios.
Se encuentra dentro del servicio de urgencias.
Dispone de un área física exclusiva, delimitada,
señalizada y de circulación restringida y no es
utilizada como área de tránsito entre otras áreas
de la Institución.
El acceso permite el ingreso fácil de camillas.
Los pisos son impermeables, sólidos,
antideslizantes, de fácil limpieza, uniformes, y con
nivelación adecuada para facilitar drenaje. Además No cumple.
los cielo rasos, techos, paredes y muros son Los cielo rasos no son impermeables, los
impermeables, sólidos, resistentes a factores techos son en madera combustibles e
ambientales e incombustibles. De superficie lisa y irregulares, las paredes y muros son
SALA DE
impermeables, sólidos, resistentes a
2.54 REANIMACIÓN DE los materiales utilizados para su terminado no
contienen sustancias tóxicas, irritantes o factores ambientales, pintados con
URGENCIAS.
inflamables. pintura combustible.
El área alrededor de la mesa de procedimientos Los equipos eléctricos están conectados
permite la instalación y movilización de equipos y a tomas eléctricos que no cuentan con
personal necesarios para la atención del paciente un sistema de polo a tierra.
en condiciones de rutina o de emergencia.
Se garantiza la disponibilidad permanente de
oxigeno.
Los equipos eléctricos estarán conectados a tomas
eléctricos que cuenten con un sistema de polo a
tierra.
Área de aseo para este servicio, en caso de no
compartirlo con otros servicios aledaños.”
Funciona en un área física exclusiva, delimitada,
señalizada y de circulación restringida y no utilizada
como área de tránsito entre otras áreas de la
Institución.
El acceso permite el ingreso fácil de camillas.
Los pisos son impermeables, sólidos,
antideslizantes, de fácil limpieza, uniformes, y con
nivelación adecuada para facilitar drenaje. No cumple.
Además los cielos rasos, techos, paredes y muros Los cielos rasos y techos son en madera
SALA GENERAL son Impermeables, sólidos, resistentes a factores combustible y permiten la acumulación
2.55 DE
ambientales e incombustibles. De superficie lisa y de polvo que no es de fácil limpieza. No
PROCEDIMIENTO
los materiales utilizados para su terminado no hay acceso a lavamanos fuera de la sala.
S MENORES
contienen sustancias tóxicas, irritantes o Está señalizada. Funciona como área de
inflamables. observación.
El área alrededor de la mesa de procedimientos
permite la instalación y movilización de equipos y
personal necesarios para la atención del paciente
en condiciones de rutina o de emergencia.
Acceso a lavamanos, fuera de la sala.
Si se trata de una sala dependiente de consulta
externa o prioritaria debe contar con señalización
65
clara y visible para los usuarios de que no se presta
el servicio de urgencias y los horarios de atención.
En los servicios dependientes de consulta externa
o prioritaria no se podrán manejar pacientes que
requieran observación. Las áreas de observación
serán exclusivas de los servicios de urgencias.
Área física, delimitada, señalizada y de circulación
restringida.
Los pisos, cielos rasos, techos, paredes y muros al No cumple.
igual que los muebles al interior del área son de Los cielos rasos y techos son en madera
SALA DE fácil limpieza. combustible que permiten la acumulación
2.56
REHIDRATACIÓN Debe contar con lavamanos. de polvo que no es de fácil limpieza. Hay
ORAL Debe contar con servicio sanitario exclusivo. acceso a lavamanos dentro de la sala.
Si se trata de una sala dependiente de consulta Está señalizada. Funciona también como
externa o urgencias, debe contar con señalización área de observación.
clara y visible para los usuarios de que no se presta
el servicio de urgencias y los horarios de atención.
Área física exclusiva, delimitada, señalizada y de
circulación restringida.
Los pisos, cielos rasos, techos, paredes y muros al
No cumple.
igual que los muebles al interior del área son de
2.57 Los cielos rasos y techos son en madera
SALA DE ERA fácil limpieza.
combustible que permiten la acumulación
Es ventilado, garantiza condiciones de asepsia y
de polvo que no es de fácil limpieza.
dispone de oxigeno y cuenta con área para lavado
y desinfección de equipos.
Servicio sanitario para los pacientes
Área física delimitada, señalizada y de circulación
restringida y no utilizada como área de tránsito
entre otras áreas de la Institución.
2.58 SALA DE YESOS Los pisos, cielos rasos, techos, paredes y muros al Cumple.
igual que los muebles al interior del área son de
fácil limpieza y desinfección.
Debe contar con lavamanos
El área puede estar en conexión con un
consultorio, haciendo parte de él pero garantiza un
área física exclusiva de circulación restringida.
ÁREAS DE En el área de procedimientos los pisos, cielo rasos,
PROCEDIMIENTO techos, paredes y muros al igual que los muebles al
S MÍNIMOS O interior del área son de fácil limpieza.
CONSULTORIOS Los consultorios además de las condiciones
2.59 definidas para consulta externa, deben contar con Cumple.
EN LOS QUE SE
lavamanos y los pisos, cielo rasos, techos, paredes
REALICEN y muros al igual que los muebles al interior del
PROCEDIMIENTO área son de fácil limpieza.
S Si ofrece terapia respiratoria, el área para
procedimientos, es ventilada, garantiza condiciones
de asepsia y dispone de oxigeno y cuenta con área
para lavado y desinfección de equipos.
Total: 27

66
Tabla 3. Instrumento de verificación del estándar de Dotación – Mantenimiento,
del Sistema único de Habilitación.
3. DOTACIÓN – MANTENIMIENTO
ESTANDAR DOTACIÓN Y MANTENIMIENTO
Son los equipos indispensables, sus condiciones y mantenimiento adecuado, para
prestar los servicios de salud ofrecidos por el prestador

Utilizar los equipos que cuenten con las
condiciones técnicas de calidad y soporte técnico
No cumple.
TODOS LOS - científico.
3.1 No todos los equipos cuentan con
SERVICIOS Todo equipo emisor de radiación ionizante de tipo
soporte técnico - científico.
médico debe tener licencia expedida por la
Dirección Territorial de Salud.
Realiza el mantenimiento de los equipos
biomédicos eléctricos o mecánicos, con sujeción
TODOS LOS
3.2 a un programa de revisiones periódicas Cumple.
SERVICIOS
preventivas y acorde con lo definido por el
fabricante.
No cumple.
Equipos de reanimación con contenido definido A pesar que se tienen definido los
TODOS LOS
3.3 por la IPS según las características de los contenidos de medicamentos y
SERVICIOS
servicios. dispositivos médicos, se encuentran
incompletos según el listado definido.
Equipo de esterilización según el método
3.12 ESTERILIZACIÓN establecido en el manual de esterilización de la Cumple.
institución.
En el área de consulta médica: Camilla con
estribos, salvo en urgencias pediátricas que no
requieren estribos, tensiómetro y fonendoscopio,
termómetro, equipo de órganos de los sentidos,
balanza de pie.
En urgencias pediátricas: balanza pesa bebé y
cinta métrica.
En Sala de procedimientos: Camillas rodantes
con freno y con barandas, equipo de pequeña
cirugía.
En Sala de Observación: Camillas rodantes No cumple.
con barandas. .
Dotación para todo el servicio: Instrumental En el área de consulta médica: las
gineco-obstétrico, Monitor de signos vitales, camillas no tienen estribos, en uno de los
URGENCIAS BAJA,
Aspirador de secreciones, Material para consultorios de urgencias está un diván y
3.27 MEDIANA Y ALTA
inmovilización para adulto y pediátrico. Equipo en el otro se encuentra dotado con una
COMPLEJIDAD camilla con frenos y barandas.
de toracostomía.
El carro de paro debe contener: Equipos para El carro de paro no contiene mascaras
permeabilización de vía aérea (bajalenguas, laríngeas, sólo combitubos y tubos
tornillos, pinzas maguill) cánulas orofaríngeas: endotraqueales de diferentes tamaños.
guedelm mayo, bergman y nasofaríngeas
blandas o rígidas de diferentes tamaños.
Dispositivo para ventilación transtraqueal
percutánea. Laringoscopio, pilas, valvas para
adulto y paciente pediátrico, de diferentes
tamaños, rectas y curvas. Tubos
endotraqueales de diferentes tamaños.
Máscaras laríngeas de diferentes tamaños o
combitubo. Fijadores de tubo endotraqueal.
Mangueras conectoras a fuentes de oxígeno.
67
Dispositivo de bolsa válvula máscara con
reservorio para adultos y pediátrico. Máscara
de no reinhalación con reservorio para adultos y
pediátrico.”
TOMA DE Cumple.
MUESTRAS PARA Los equipos necesarios según las muestras que Está dotado de diferentes tubos (tapa
3.32
LABORATORIO tomen. roja, tapa gris y tapa morada) para la
CLÍNICO toma de exámenes de urgencias.
Nevera o depósito frío para el almacenamiento
de sangre o de sus componentes, con sistema de
registro y control de temperatura entre 1ºC y 6ºC,
así como de alarma audible que alerte cambios
próximos al límite en que la sangre pueda
deteriorarse.
Cumple.
Congelador para la conservación de plasma o
SERVICIO DE El servicio se encuentra en una
crioprecipitados con registro y control de
3.35 TRANSFUSIÓN instalación independiente del servicio de
temperatura por debajo de –18ºC, con sistema de
SANGUINEA urgencias que cumple con todas las
alarma audible que alerte cambios próximos al
especificaciones.
límite en que el componente almacenado pueda
deteriorarse.
Nevera para el almacenamiento de sueros y
reactivos con termómetro interno para control de
temperatura, pipetas automáticas, centrífuga
lavadora de células (serófugas).
RADIOLOGIA,
Equipo de RX correspondiente con:
IMÁGENES
Mesa radiográfica
DIAGNOSTICAS Y
Delantal plomado
SERVICIOS DE
Protector gonadal y de tiroides para paciente y el
APOYO
acompañante.
DIAGNOSTICO Y
COMPLEMENTACIÓ
Cuenta con equipo básico de reanimación que Cumple.
N TERAPEUTICA
puede ser compartido con otro servicio y Cumple todos los requerimientos, el
3.37 ENDOSCOPIA
disponibilidad de desfibrilador. equipo de reanimación es compartido
DIGESTIVA,
con el servicio de urgencias
FIBROBRONCOSCO
Los equipos emisores cuentan con las licencias
PIA, LITOTRIPSIA
vigentes de Funcionamiento de equipos de
UROLÓGICA Y
Rayos X odontológicos de uso periapical, de otro
PROCEDIMIENTOS
equipo de Rayos X de uso odontológico y o de
UROLÓGICOS
equipos de Rayos X de uso diagnóstico médico
DIAGNÓSTICO
expedidas por la dirección territorial
CARDIOVASCULAR
TRASLADO Cumple.
Debe cumplir con los criterios establecidos para
3.42 ASISTENCIAL Cuentan con una ambulancia habilitada
el traslado asistencial terrestre.
TERRESTRE como TAB.
La dotación y muebles necesarios para la
Cumple.
SERVICIO clasificación, almacenamiento y dispensación de
3.45 Cuentan servicio farmacéutico que
FARMACÉUTICO los medicamentos, para la realización de los
cumple la dotación necesaria.
procesos que ofrezcan.
Cumple con los requisitos de dotación definidos
para consulta de medicina general, consulta de
CONSULTA odontología general, consulta de enfermería, sala
3.48 Cumple.
PRIORITARIA de procedimientos menores, terapia respiratoria,
rehidratación oral y los demás servicios que
ofrezcan.
Cuenta con Instrumental o equipo de pequeña No cumple.
cirugía, Monitor de signos vitales, succionador y A pesar que el equipo de reanimación,
SALA DE material para inmovilización adulto y pediátrico, cuenta con los medicamentos,
3.50
REANIMACIÓN. puede ser compartido con todo el servicio de soluciones, elementos médico
urgencias. Equipo de reanimación, con los quirúrgicos, que cada servicio tiene
medicamentos, soluciones, elementos médico definido, éstos no se encuentran
68
quirúrgicos, que cada servicio tenga definido en completos, faltan algunos dispositivos
una relación fácilmente disponible. La dotación médicos y medicamentos relacionados
mínima será Ambú, Laringoscopio con hojas para en el listado.
adulto y pediátrica, Guía de entubación (adulto y
pediátrica). Ambú y laringoscopio neonatales,
desfibrilador, equipo de toracostomía, que
pueden ser compartidos con todo el servicio de
urgencias.” “Elementos para todo el servicio:
Equipos de punción lumbar y bombas de
infusión”
Camillas rodantes con freno y con barandas.
SALA GENERAL DE
Instrumental o equipo de pequeña cirugía,
3.51 PROCEDIMIENTOS Cumple.
instrumental necesario de acuerdo con el tipo de
MENORES
procedimientos que se realiza.
Total: 13

69
Tabla 4. Instrumento de verificación del estándar de Medicamentos y Dispositivos
Médicos – Gestión de Medicamentos y Dispositivos, del Sistema único de Habilitación.
4. MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOS MÉDICOS – GESTIÓN DE MEDICAMENTOS Y
DISPOSITIVOS
ESTANDAR MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOS
Se tienen diseñados y se aplican, procesos para el manejo de medicamentos y
dispositivos médicos para uso humano, cuyas condiciones de almacenamiento,
distribución y entrega, condicionen directamente riesgos en la prestación de los servicios.

Listado de medicamentos. Listado de dispositivos médicos.
Especificaciones técnicas para la adquisición,
almacenamiento y distribución de medicamentos, productos
biológicos, reactivos y dispositivos médicos, incluidos los de
uso odontológico y en general los que requiera la IPS para la
No cumple.
prestación de servicios. Listado de Medicamentos con:
TODOS LOS No se tiene el listado de completo de
4.1 Principio activo, forma farmacéutica, concentración, lote,
SERVICIOS todos los dispositivos médicos con
registro sanitario, fecha de vencimiento y presentación
clasificación de acuerdo al riesgo
comercial. Listado de dispositivos médicos con: Nombre
genérico o marca del dispositivo, presentación comercial,
registro sanitario, vida útil si aplica y clasificación de acuerdo
al riesgo. Técnicas de adquisición y procedimientos para el
almacenamiento y distribución.
TODOS LOS Los procesos de adquisición incluyen verificación del registro
4.2 Cumple.
SERVICIOS INVIMA y el programa de técno y fármacovigilancia.
Condiciones de almacenamiento de medicamentos,
TODOS LOS
4.3 dispositivos médicos, reactivos, biológicos, y en general los Cumple.
SERVICIOS
insumos utilizados por la IPS
Se tienen normas institucionales que garanticen el no reuso
de dispositivos médicos. La IPS podrá reusar siempre y Cumple.
TODOS LOS
4.4 cuando demuestren que esto no implica reducción de la Existe acto administrativo para el no
SERVICIOS
eficiencia del dispositivo y no genere riesgos de infección al rehuso de dispositivos médicos.
paciente.
TOMA DE Tienen soportes de los pedidos y kardex, donde existen todos
MUESTRAS los dispositivos médicos de la toma de muestras. Todos los
4.7 DE reactivos y dispositivos médicos deben tener Registro Cumple.
LABORATORI Sanitario del INVIMA.
O CLÍNICO Las fechas de vencimiento de los reactivos están vigentes.
LABORATORI
O CLÍNICO Tienen proceso de adquisición documentado.
BAJA, Condiciones de temperatura de insumos y reactivos.
4.8 MEDIANA Y Tiene un sistema de Kardex. Cumple.
ALTA Fechas de vencimiento de reactivos vigentes.
COMPLEJIDA Registro INVIMA
D
Total: 6
Fuente: Instrumento desarrollado por los investigadores, basado en la resolución 1043 de
2006 y normatividad vigente a diciembre de 2010.
70
Tabla 5. Instrumento de verificación del estándar de Procesos prioritarios asistenciales,
del Sistema único de Habilitación.
5. PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES
Están documentados los principales procesos asistenciales, guías clínicas internas o
definidas por normas legales. La documentación incluye acciones para divulgar su
contenido entre los responsables de su ejecución y para controlar su cumplimiento.
CO
SERVICIO CRITERIO URGENCIAS
D
Se tienen definidos y documentados los procedimientos o
guías clínicas de atención y los protocolos de enfermería, No cumple.
de acuerdo con los procedimientos más frecuentes en el Tienen las guías documentadas de
servicio. Se ha establecido el mecanismo para desarrollar algunos procedimientos, no
o adaptar guías propias. adoptadas por acto administrativo.
TODOS LOS
5.1 Incluyen actividades dirigidas a verificar su cumplimiento. No es posible evidenciar el listado
SERVICIOS
Visitar los servicios y verificar: de los procedimientos mas
1. Listado con las principales causas de consulta. frecuentes ni actividades
2. Guías y protocolos coherentes con ese listado. encaminadas a la verificación del
3. Documento que establece los mecanismos para la cumplimiento.
documentación en la institución.
Los procesos, procedimientos, guías y protocolos son No cumple.
conocidos por el personal encargado y responsable de su No existen protocolos del origen de
TODOS LOS aplicación, incluyendo el personal en entrenamiento. Para la enfermedad y no se evidencian
5.2
SERVICIOS los servicios de consulta externa y urgencias se tendrá socializaciones de las guías
establecido los protocolos de identificación del origen de existentes, algunos médicos las
enfermedad y accidente de trabajo. desconocen.
TODOS LOS La IPS cuenta con las guías clínicas de las 10 principales
5.3 Cumple.
SERVICIOS causas de atención para cada uno de los servicios.
TODOS LOS
5.4. La IPS cuenta con PAMEC Cumple.
SERVICIOS
TODOS LOS Existen procesos para la implementación del sistema de
5.5. Cumple.
SERVICIOS información para los usuarios según decreto 1011.
TODOS LOS
5.6 Urgencias 24 horas Cumple
SERVICIOS
TODOS LOS Actividades de P y P, normas técnicas de protección
5.8 Cumple.
SERVICIOS específica y detección temprana definidas por DSS.
La institución cuenta con procedimientos documentados
para el manejo de los residuos hospitalarios y similares.
Para efectos del sistema de habilitación, deberán
TODOS LOS
5.9 ajustarse al “Manual de Gestión Integral de Residuos Cumple.
SERVICIOS
hospitalarios y similares en Colombia” (Resolución 1164
de 2002), y las demás normas que los modifiquen,
adicionen o sustituyan
No cumple.
Urgencias, procedimiento para la revisión en cada turno La revisión del equipo de
TODOS LOS
5.10 del equipo de reanimación, solicitud de interconsultas y reanimación se realiza cada 7 días
SERVICIOS
sistema de alerta (código azul). y no en cada turno, lo que impide
mantener completo su stock.
La institución cuenta con procedimientos de coordinación No cumple.
TODOS LOS permanente entre el comité de infecciones y el servicio Existen procesos y procedimientos
5.11
SERVICIOS de esterilización, limpieza, aseo y mantenimiento en cada servicio, no coordinados
hospitalario, cuando la norma exija comité de infecciones. entre ellos.
Guías sobre el manejo de gases medicinales y su No cumple.
TODOS LOS
5.12 respectivo sistema de alarma y cambio de tanques de No se evidencia guías para el
SERVICIOS
agua. manejo de gases medicinales.
71
CO
D
Cuenta con: Procedimientos para la entrega de turno por
parte de enfermería y de medicina y normas sobre la
ronda médica diaria de evolución de pacientes.
Guías o manuales como mínimo de los siguientes
procedimientos:
• Reanimación Cardiocerebropulmonar.
TODOS LOS • Control de líquidos.
5.13 Cumple.
SERVICIOS • Plan de cuidados de enfermería.
• Administración de medicamentos.
• Inmovilización de pacientes.
• Venopunción.
• Toma de muestras de laboratorio.
• Cateterismo vesical
• Preparación para la toma de imágenes diagnósticas
TODOS LOS Los servicios deben tener procesos documentados para
5.15 Cumple.
SERVICIOS el manejo interno de desechos.
No cumple.
Cada servicio cuenta con un manual de buenas prácticas El manual de buenas prácticas de
TODOS LOS de esterilización, de bioseguridad, de manejo de residuos esterilización y el de bioseguridad
5.16
SERVICIOS hospitalarios, de descripción del uso y el reuso de sólo se encuentra en el servicio de
dispositivos médicos. esterilización. El PGIRHS, está en
el servicio de aseo.
La IPS cumple con las normas propias de: laboratorio
TODOS LOS
5.18 clínico, Servicio farmacéutico, ambulancias, urgencias, Cumple
SERVICIOS
radioprotección, referencia y contrarreferencia.
Si la IPS realiza transfusión de sangre o de sus
componentes sanguíneos, éstos últimos deben ser
provenientes de un banco de sangre o de un servicio de
transfusión sanguínea. Los prestadores que realicen la
5.20 URGENCIAS Cumple
transfusión tendrán bajo su responsabilidad la
verificación y registro de la información definida en
bancos de sangre para las bolsas de sangre, previo a la
aplicación en el paciente.
SERVICIOS
QUIRÚRGICOS, Guías y documentación de los Servicios quirúrgicos y Cumple.
5.25
SERVICIOS obstétricos. NO APLICA.
OBSTÉTRICOS
5.31 ESTERILIZACIÓN Manual de esterilización. Cumple.
Guías de atención médica inicial y definición de conducta
URGENCIAS DE Revisión en cada turno del equipo de reanimación. No cumple.
BAJA, MEDIANA Y Guía con metodología definida de clasificación de No tiene guías de atención inicial
5.33
ALTA pacientes (Triage), de urgencias y definición de
COMPLEJIDAD Planes para emergencias internas y externas con su conducta.
cadena de llamadas actualizada.
AMBULANCIA DE
TRASLADO No cumple.
5.35 ASISTENCIAL Guía de manejo de urgencias No se evidencia la existencia de
BASICO O ésta guía.
MEDICALIZADO
Cumple con los requisitos de procesos y procedimientos
definidos para consulta de medicina general, consulta de
CONSULTA
5.40 odontología general, consulta de enfermería, sala de Cumple.
PRIORITARIA
procedimientos menores, terapia respiratoria,
rehidratación oral y los demás servicios que ofrezcan.
TOMA DE Manual de toma, transporte, conservación y Remisión de
No cumple.
MUESTRAS PARA Muestras.
5.41 Manual de Bioseguridad ajustado a las características de No se evidencia la existencia de un
LABORATORIO
la Toma de Muestras del laboratorio clínico. manual de bioseguridad.
CLINICO Manual de manejo de desechos biológicos ajustado a las
72
CO
D
características de la Toma de Muestras del laboratorio
clínico.
Protocolo de limpieza y desinfección de áreas.
Protocolo de limpieza y desinfección de material de
vidrio.
Protocolo de transporte de muestras
SERVICIO DE Manual de procedimientos técnicos.

5.43 Manual de bioseguridad y manejo de desechos biológicos Cumple.
TRANSFUSIÓN
ajustados a las características del servicio.
RADIOLOGÍA,
Cumple el manual de radioprotección, y con los
IMÁGENES
procedimientos para evitar el efecto nocivo de las
DIAGNOSTICAS Y
radiaciones para los pacientes, el personal de la No cumple.
SERVICIOS DE
institución, los visitantes y el público en general. No se evidencian protocolos de
APOYO
Normas explícitas sobre la no interpretación de garantía de la calidad de la
5.45 DIAGNÓSTICO Y
exámenes por personal diferente al radiólogo o a médico imagen, ni vigilancia
TERAPÉUTICO
tratante. epidemiológica del personal
QUE IMPLIQUEN
Protocolos para garantía de calidad de la imagen. expuesto.
EL MANEJO DE
Sistema de vigilancia epidemiológica y radiológica de
RADIACIONES
personal expuesto.
IONIZANTES
Cumple con las técnicas de asepsia y antisepsia en
relación con: Planta física, Equipo de salud, El paciente,
Instrumental y los equipos.
Transfusión de sangre o de sus componentes
sanguíneos, provenientes de un Banco de Sangre o de
un servicio de transfusión sanguínea. Verificación y
SALA DE
5.47 registro de la información definida en bancos de sangre Cumple.
REANIMACIÓN.
para las bolsas de sangre, previo a la aplicación en el
paciente.
Guías sobre Atención médica inicial y definición de
conducta.
Planes de emergencia hospitalaria. Cadena de llamadas.
Revisión en cada turno del EQUIPO DE REANIMACIÓN
Relación de procedimientos que se realizan en la sala.
Criterios explícitos y documentados sobre el tipo de
procedimientos que se pueden realizar en la sala y de los
que no se pueden realizar.
Protocolos de los procedimientos que se realizan en la
No cumple.
SALA GENERAL sala, que incluyan consentimiento informado.
No existe la relación de los
DE Procedimientos para la información al paciente sobre
5.48 procedimientos que se pueden
PROCEDIMIENTO preparación, y recomendaciones post procedimiento,
realizar y cuales no.
S MENORES controles, posibles complicaciones y disponibilidad de
No hay manual de bioseguridad.
consulta permanente y en general, las previsiones que se
requieran para proteger al paciente de los riesgos de
procedimientos sin hospitalización.
Guías de manejo de patologías de Urgencia
Manual de bioseguridad.
Protocolo de rehidratación oral que incluya los
seguimientos del estado clínico.
Criterios de tiempos máximos de manejo con
rehidratación oral y de remisión a hospitalización.
Criterios explícitos y documentados sobre las condiciones
SALA DE No cumple.
de los pacientes que pueden ser manejados en la sala y
5.49 REHIDRATACIÓN No se evidencia la existencia en la
de los que no.
ORAL sala del manual de bioseguridad
Procedimientos para la información a paciente sobre
recomendaciones al egreso,
Criterios que impliquen el regresar al servicio, controles,
posibles complicaciones y disponibilidad de consulta
permanentel, las previsiones que se requieran para
73
CO
D
proteger al paciente de los riesgos de deshidratación.
Señalización clara y visible para los usuarios de que no
se presta el servicio de urgencias y los horarios de
atención.
Protocolo de manejo de pacientes con enfermedad
respiratoria alta y baja que incluya los seguimientos del
estado clínico.
Criterios explícitos y documentados de tiempos máximos
de manejo ambulatorio de pacientes con ERA y baja y de
remisión a hospitalización. No cumple.
5.50 SALA ERA Criterios explícitos y documentados sobre las condiciones No existe evidencia del manual de
de los pacientes que pueden ser manejados en las sala y bioseguridad.
de los que no.
recomendaciones al egreso, criterios que impliquen el
regresar al servicio, controles, posibles complicaciones y
disponibilidad de consulta permanente y las previsiones
que se requieran para proteger al paciente de los riesgos
del manejo ambulatorio de pacientes con ERA.
Si se trata de una sala dependiente de consulta externa,
debe contar con señalización clara y visible para los
usuarios de que no se presta el servicio de urgencias y
los horarios de atención.
Criterios explícitos y documentados sobre las condiciones
de los pacientes que pueden ser manejados en la sala y
de los que no.
5.51 SALA DE YESOS Cumple.
Relación de procedimientos que se realizan en la sala.
recomendaciones al egreso, criterios que impliquen el
regresar al servicio, controles, posibles complicaciones y
disponibilidad de consulta permanente y en general, las
previsiones que se requieran para proteger al paciente de
los riesgos de procedimientos sin hospitalización.
ÁREAS DE Criterios explícitos y documentados sobre las condiciones
No cumple
PROCEDIMIENTO de los pacientes que pueden ser manejados en la sala y
No existen criterios claros y
S MÍNIMOS O de los que no. Los criterios deben enmarcarse en las
documentados de cuales pacientes
CONSULTORIOS características generales de procedimientos mínimos
5.52 se manejan en la sala y cuales no.
EN LOS QUE SE establecidas en la definición de procedimientos mínimos.
Los procedimientos se realizan a
REALICEN Relación de procedimientos que se realizan en la sala.
criterio del médico de turno y del
PROCEDIMIENTO Protocolos de los procedimientos que se realizan en el
especialista.
S MENORES área.
SERVICIOS
5.53 FARMACÉUTICOS Manuales, normas y procedimientos. Si aplica
AMBULATORIOS
Total: 30
Fuente: Instrumento desarrollado por los investigadores, basado en la resolución 1043 de
2006 y normatividad vigente a diciembre de 2010.
74
Tabla 6. Instrumento de verificación del estándar de Historia Clínica y Registros
Asistenciales, del Sistema único de Habilitación.
6. HISTORIA CLÍNICA Y REGISTROS ASISTENCIALES
ESTANDAR HC Y REGISTROS
Tiene diseñados procesos que garanticen que cada paciente cuenta con historia
clínica y que su manejo es técnicamente adecuado. Se cuenta con los registros de
procesos clínicos, diferentes a la historia clínica, que se relacionan directamente
con los principales riesgos propios de la prestación de servicios (Resolución 1995
de 1999 y las demás normas que la modifiquen, adicionen o sustituyan).

Todos los pacientes atendidos tienen historia clínica.
TODOS LOS
6.1 Toda atención de primera vez a un usuario debe incluir el Cumple.
SERVICIOS
proceso de apertura de historia clínica.
Se tienen definidos procedimientos para utilizar una
historia única institucional y para el registro de entrada y
salida de historias del archivo, ello implica que la
institución cuente con un mecanismo para unificar la
TODOS LOS información de cada paciente y su disponibilidad para el
6.2 Cumple.
SERVICIOS equipo de salud; no necesariamente implica tener
historias únicas en físico, pueden tenerse separadas por
servicios o cronológicamente, siempre y cuando la
institución cuente con la posibilidad de unificarlas cuando
ello sea necesario.
TODOS LOS La IPS garantiza la confidencialidad en el manejo de las
6.3 Cumple.
SERVICIOS historias clínicas.
Las historias clínicas se encuentran adecuadamente
TODOS LOS
6.4 identificadas con los contenidos mínimos de identificación Cumple.
SERVICIOS
y con el componente de anexos.
No cumple.
Se realiza, sin embargo el
procedimiento no se encuentra
documentado. El estándar no
pide la documentación del
Se tienen definidos los procedimientos que garanticen la proceso, lo solicitado es que
TODOS LOS
6.5 custodia y conservación integral de las historias clínicas tengan definido el modo de
SERVICIOS
en un archivo único. garantizar la conservación de las
HC, por lo que considero
CUMPLE y se deja la
observación por ser un posible
riesgo el no tenerlo
documentado.
No cumple.
Todos medios técnicos tienen
En caso de utilizar medios físicos o técnicos como
mecanismos de seguridad, los
computadoras y medios magneto - ópticos, se tienen
cuales no se encuentran
definidos los procedimientos para que los programas
TODOS LOS documentados. El estándar no
6.6 automatizados que se diseñen y utilicen para el manejo
SERVICIOS pide la documentación del
de las historias clínicas, así como sus equipos y soportes
proceso, lo solicitado es que
documentales, estén provistos de mecanismos de
tengan definido el modo de
seguridad.
garantizar la conservación de las
HC, por lo que considero
75
CUMPLE y se deja la
observación por ser un posible
riesgo el no tenerlo
documentado.
Los registros asistenciales son diligenciados y No cumple.
conservados sistemáticamente, garantizando la No se evidencia en las historias
confidencialidad de los documentos protegidos clínicas el consentimiento
TODOS LOS
6.7 legalmente por reserva. informado para todos los
SERVICIOS
Las historias clínicas cuentan con registro de procedimientos realizados. Sólo
consentimiento informado por cada procedimiento tienen el consentimiento algunos
cuando esté indicado. procedimientos
TRANSFUSIÓN Registro de cada una de las pruebas y/o exámenes

6.9 Cumple.
SANGUÍNEA realizados en el servicio.
Registro de placas tomadas y pacientes atendidos, donde

se especifique el tipo de placa, los parámetros usados en
6.12 RADIOLOGÍA el proceso. Cumple.
Registro de placas dañadas, y posibles causas.
Registro de dosis de radiación.
Registro diario de pacientes y exámenes solicitados. Si
se realiza en medio magnético, asegurarse de que no se
puedan modificar los datos.
Registros de temperatura del refrigerador y congelador
de la nevera y el baño serológico si aplica.
Registro de entrega de las muestras al laboratorio
TOMA DE
Clínico: Debe especificar la temperatura y hora de
MUESTRAS DE
6.13 recepción de las muestras, con el nombre de la persona Cumple.
LABORATORIO
que las recibe.
CLÍNICO
Registro o Copia de los exámenes remitidos y resultados
de los mismos, con el nombre del laboratorio y de la
persona que los realizó. Los resultados de los exámenes
deben ser entregados al paciente en la misma papelería
del laboratorio clínico que los realizó, sin transcribirlos.
Contrato o convenio con los laboratorio(s) de referencia.
Registro diario de pacientes, exámenes solicitados y de
resultados de los exámenes realizados. Si se realiza en
medio magnético asegurarse de que no se puedan
modificar.
Registro de los exámenes remitidos y resultados de los
mismos, con el nombre del laboratorio y de la persona
que los realizó.
Contrato o convenio con el o los laboratorio(s) de
referencia.
LABORATORIO
6.14 Formato de Reporte de resultados. Cumple.
CLÍNICO
Registro de Control de Calidad Interno y externo
Registros de temperatura del baño serológico y de la(s)
nevera(s) (Si aplica).
Todos los registros y documentación del laboratorio,
deben mantenerse en archivo activo y en archivo
muerto. durante el tiempo contemplado por la
normatividad vigente.
Los resultados del control de calidad interno y externo,
deben conservarse por lo menos durante un (1) año.
SERVICIOS DE
Cumple.
URGENCIAS Y LOS Deberá contar con tarjetas de Triage o de clasificación de
6.16 Se evidencia registro de
Y ATENCIÓN multitud de lesionados.
clasificación de triage.
PREHOSPITARIA
SERVICIO DE Registro de cada una de las pruebas y/o exámenes
6.17 TRANSFUSIÓN realizados en el servicio. Cumple.
SANGUINEA Solicitud de reserva de sangre y sus componentes.
76
Registro de pruebas pretransfusionales.
Información Post-transfusional.
Total: 13
77
Tabla 7. Instrumento de verificación del estándar de Interdependencia de
Servicios, del Sistema único de Habilitación.
7. INTERDEPENDENCIA DE SERVICIOS
ESTANDAR INTERDEPENDENCIA SERVICIOS
Los servicios ofrecidos por el prestador, tienen el soporte de otros servicios o
productos de apoyo asistencial o administrativo necesarios para la realización
oportuna e integral de las actividades, procedimientos e intervenciones que
realiza, para la atención de los pacientes en el ámbito de los servicios ofrecidos.

La IPS tiene disponibilidad de: Laboratorio clínico, Servicio de
TODOS LOS transfusión y farmacéutico, Ambulancia, Radiología y Servicios
7.1 Cumple.
SERVICIOS de apoyo hospitalario (alimentación, lavandería, aseo, vigilancia
y mantenimiento).
Cumple.
Cuenta con servicios de: No aplica para urgencias.
TODOS LOS
7.2 Quirófano, Nutrición, Transfusión sanguínea las 24 horas o Es para servicios
SERVICIOS
Banco de Sangre. Terapia respiratoria. quirúrgicos de alta
complejidad, UCI…
TODOS LOS Todos los servicios que requieran procesos de esterilización
7.5 Cumple.
SERVICIOS deberán disponer de este servicio.
La IPS dispone de los servicios de esterilización, lactario y
TODOS LOS
7.10 servicio farmacéutico, para aquellos que requieran de este tipo Cumple.
SERVICIOS
de servicio de apoyo.
Dispone o demuestra disponibilidad de laboratorio clínico,
necesario para la complejidad y tipo de pacientes que atiende
con la oportunidad requerida. No cumple.
Dispone de servicio farmacéutico de baja complejidad y El carro de paro no cuenta
URGENCIAS DE
demuestra el apoyo de suministro de medicamentos necesarios con los medicamentos y
BAJA
para la complejidad y tipo de pacientes que atiende con la dispositivos necesarios,
7.11 COMPLEJIDAD
oportunidad requerida. puesto que faltan algunos
CONSULTA
Para el caso de servicios de urgencias dispone en el carro de medicamentos y de los
PRIORITARIA
paro, de los medicamentos y dispositivos médicos necesarios dispositivos del listado, ej.
para la reanimación de pacientes y para la operación de rutina Mascara laríngea.
del servicio, se encuentran en las instalaciones del mismo y su
gestión se encuentra bajo responsabilidad del prestador
TAB O TAM Y LOS
SERVICIOS DE
ATENCIÓN Cuenta con sistema de telecomunicaciones de doble vía y de
7.15 Cumple.
DOMICILIARIA Y asignación exclusiva para cada ambulancia.
ATENCIÓN
PREHOSPITALARIA
Total: 6
78
Tabla 8. Instrumento de verificación del estándar de Referencia y
Contrarreferencia de Pacientes, del Sistema único de Habilitación.
8. REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA DE PACIENTES
ESTANDAR REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
Se tienen definidos guías o manuales de procedimientos para la remisión urgente
de pacientes, indispensables para la prestación de los servicios ofrecidos.

TODOS LOS Se tienen definidos formalmente los flujos de urgencias de
8.1 Cumple.
SERVICIOS pacientes.
Diseño y aplicación de procesos para la remisión de
pacientes, que incluya como mínimo: Destinos y flujos de
HOSPITALIZACIO pacientes en caso que las condiciones clínicas del usuario
N, URGENCIAS Y superen la capacidad técnico-científica de la institución.
PRESTADORES Sistema de telecomunicaciones de doble vía, que permita
8.2 EN ÁREAS el contacto con la entidad de referencia o quien oriente la Cumple.
GEOGRÁFICAS referencia. (Aseguradores, Centros Reguladores de
DE DIFÍCIL Urgencias, otros).
ACCESO Disponibilidad de medios de transporte.
Definición y aplicación de guías para la referencia de
pacientes.
SERVICIOS
OBSTÉTRICOS DE Sistemas de referencia de pacientes a alto riesgo obstétrico Cumple.
8.3
BAJA Y MEDIANA y neonatal.
COMPLEJIDAD
Cumple con los requisitos de procesos y procedimientos de
referencia definidos para Urgencias, Consulta de medicina
general, Consulta de odontología general, Consulta de
enfermería, Sala de procedimientos menores, Terapia
respiratoria, Rehidratación oral
CONSULTA Los destinos y flujos de pacientes en caso de que las
8.5 condiciones clínicas del usuario superen la capacidad Cumple.
PRIORITARIA
técnico científica de la institución.
Los equipos de comunicaciones necesarios para el
contacto con la entidad de referencia. La disponibilidad de
los medios de transporte.
pacientes
pacientes, que incluya como mínimo: Los destinos y flujos
de pacientes en caso de que las condiciones clínicas del
SALA DE usuario superen la capacidad técnico científica de la
8.7 Cumple.
REANIMACIÓN. institución. Los equipos de comunicaciones necesarios
para el contacto con la entidad de referencia. La
disponibilidad de los medios de transporte. Definición y
aplicación de guías para la referencia de pacientes
pacientes, que incluya como mínimo:
Los destinos y flujos de pacientes en caso de que las
SALA DE
condiciones clínicas del usuario superen la capacidad
8.8 PROCEDIMIENTO Cumple.
S MENORES
contacto con la entidad de referencia.
La disponibilidad de los medios de transporte.
79
pacientes.
El diseño y aplicación de procesos para la remisión de
SALA DE
8.9 REHIDRATACIÓN Cumple.
ORAL
contacto con la entidad de referencia
pacientes.
8.10 SALA DE ERA Cumple.
técnico científica de la institución o de que el paciente
requiera atención hospitalaria.
pacientes.
El diseño y aplicación de procesos para la remisión de
8.11 SALA DE YESOS Cumple.
contacto con la entidad de referencia
pacientes.
Total: 9
80
Tabla 9. Instrumento de verificación del estándar de Seguimiento a Riesgos en la
Prestación de Servicios, del Sistema único de Habilitación.
9. SEGUIMIENTO A RIESGOS EN LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS
ESTANDAR SEGUIMIENTO A RIESGOS
Proteger a los usuarios de los principales riesgos en la prestación de servicios
mediante procesos obligatorios específicos para su evaluación y control por parte
de los propios prestadores de servicios.
CO
D
Realiza procesos de evaluación y seguimiento de los
riesgos inherentes al tipo de servicio que presta mediante
el diseño y operacionalización de indicadores.
No cumple.
La ficha técnica del indicador
Se evidencian documentación de
La estandarización de las fuentes.
los proceso con indicadores, más
TODOS LOS La definición de los responsables del análisis del
9.1 no la operacionalización de los
SERVICIOS indicador, de las tendencias y del cumplimiento de las
mismos, se realiza evaluación de
metas.
los riesgos, no se hace
Realiza procesos de evaluación y seguimiento de los
seguimiento
riesgos inherentes al tipo de servicio que presta:
complicaciones anestésicas, complicaciones terapéuticas
especialmente medicamentosas y transfusionales,
Realizar procesos de evaluación y seguimiento del
No cumple.
TODOS LOS cumplimiento de las características del Sistema Obligatorio
9.2 Se realiza evaluación del SOGC,
SERVICIOS de Garantía de la Calidad: Acceso, oportunidad, seguridad,
no se evidencia el seguimiento.
pertinencia y continuidad.
Guías establecidas por el Comité de Infecciones
y vigilancia epidemiológica sobre:
• control de infecciones,
• manejo de antibióticos,
SERVICIOS DE • manejo de productos biológicos y
CUIDADOS • manejo de pacientes con patologías altamente
INTERMEDIOS E contagiosas o altamente sensibles a las infecciones
INTENSIVOS, Normas de bioseguridad, limpieza y desinfección,
UNIDAD DE incluidos los servicios de odontología, laboratorio clínico,
QUEMADOS, esterilización, o en los consultorios donde se realicen
CIRUGÍA, procedimientos y en todas las demás áreas donde se
No cumple.
OBSTETRICIA, requiera de un proceso de limpieza y asepsia más profundo
Se evidencia la documentación de
URGENCIAS, Guías establecidas por el comité de farmacia y
gran parte de las guías exigidas,
9.4 TRANSFUSIÓN terapéutica, sobre el correcto uso de los medicamentos
no son operacionalizadas, puesto
SANGUÍNEA, incluyendo controles sobre el uso de los psicotrópicos y
que no evidencia el cumplimiento
DIÁLISIS RENAL otros medicamentos que causan adicción física y
de las mismas.
O REALIZA psíquica, en caso de ser utilizados por la institución.
ACTIVIDADES Guía sobre transfusión de sangre total o de sus
DE componentes. Los prestadores que realicen éste
PROTECCIÓN procedimiento, tendrán bajo su responsabilidad, verificar
ESPECÍFICA Y que todo componente sanguíneo, que se vaya a aplicar a
DETECCIÓN un paciente, cuente con el Sello Nacional de Calidad de
TEMPRANA Sangre
Comités técnico científicos o instancias de
autocontrol o de autoevaluación en los servicios o de
control interno en el prestador que desarrollen los
procesos de evaluación y seguimiento de los siguientes
81
CO
D
riesgos:
• Mortalidad de urgencias.
• Infecciones intrahospitalarias
• Complicaciones anestésicas
• Complicaciones terapéuticas, especialmente
medicamentosas y Transfusionales.
No cumple.
TRASLADO
La IPS evalúa sistemáticamente las defunciones y No se evidencia el análisis de las
9.5 ASISTENCIAL
complicaciones ocurridas durante el transporte. defunciones y complicaciones
BASICO
ocurridas durante el transporte
Complicaciones de procedimientos diagnósticos, en

particular de procedimientos intervencionistas.
Exposiciones o sobre exposiciones a radiaciones
innecesarias y o evitables.
SERVICIOS DE
Fallas en el manejo terapéutico de los pacientes derivadas
9.8 IMAGENES Cumple.
de fallas en los procesos diagnósticos (deficiencias en las
DIAGNOSTICAS
placas los resultados o en los reportes de los procesos
diagnósticos por imaginología).
Pérdida del derecho a la intimidad del paciente por fallas en
la privacidad de los resultados.
Los riesgos propios de los servicios que sean ofrecidos en
la consulta prioritaria.
Potencial incremento en el tiempo de atención de urgencias
vitales. Consiste en que los usuarios de este servicio,
perciban que la atención se preste de manera permanente
y acudan a los puntos de atención en caso de presentar
No cumple.
una urgencia vital en el momento en que el punto de
No se evidencian identificación y
atención no se encuentre funcionando, con lo cual se
CONSULTA seguimiento de los riesgos propios
9.9 puede incrementar la demora en casos de urgencias
PRIORITARIA de la consulta prioritaria, ni de los
vitales.
potenciales incrementos en los
Pacientes que superan la capacidad técnico científica del
tiempos de atención de urgencias.
servicio, dado los horarios extendidos y la disponibilidad de
recursos, los usuarios pueden percibir una mayor
capacidad resolutiva en los puntos de atención, de la que
realmente tienen y en consecuencia incrementarse los
tiempos de resolución de patologías urgentes vitales y de
alta complejidad.
Se tienen documentados, identificados y cuantificados los
riesgos a los cuales se exponen los pacientes cuando
utilizan el servicio.
La documentación se refiere a los instrumentos que
TOMA DE justifican los resultados, como son: el buzón de
MUESTRAS DE sugerencias, quejas, encuestas de satisfacción.
9.10 Cumple.
LABORATORIO Complicaciones de los procedimientos diagnósticos.
CLÍNICO Pérdida del derecho a la intimidad del paciente por fallas en
la privacidad de los resultados y registros.
Resultados intercambiados entre pacientes.
Resultados de exámenes no solicitados.
Resultados de exámenes que llegaron inoportunamente.
Se tienen documentados, identificados y cuantificados los
riesgos a los cuales se exponen los pacientes cuando
LABORATORIO
utilizan el servicio.
CLÍNICO BAJA
La documentación se refiere a los instrumentos que
9.11 MEDIANA Y Cumple.
justifican los resultados, como son: el buzón de
ALTA
sugerencias, quejas, encuestas de satisfacción.
COMPLEJIDAD
Complicaciones de procedimientos diagnósticos
Fallas en el manejo terapéutico de los pacientes derivadas
82
CO
D
de fallas en los procesos diagnósticos
Pérdida del derecho a la intimidad del paciente por fallas en
la privacidad de los resultados y registros
Mortalidad de urgencias en las salas en urgencias. No cumple.
Infecciones derivadas de los procedimientos realizados. No se evidencia estudio de
SALA DE Otras complicaciones inmediatas y mediatas de los Mortalidad de urgencias,
9.13 PROCEDIMIENT procedimientos, en particular las complicaciones mediatas, Infecciones derivadas de los
OS MENORES tratándose de procedimiento ambulatorios. procedimientos, ni de otras
Complicaciones terapéuticas y o medicamentosas del complicaciones presentadas en la
manejo de medicamentos para recuperación ambulatoria. sala de procedimientos.
Complicaciones terapéuticas medicamentosas secundarias
a:
Entrega de medicamentos o instrucciones diferentes a lo No cumple.
SERVICIOS
ordenado por el profesional tratante, No se evidencia la evaluación y
FARMACÉUTIC
Eficacia reducida o nula o toxicidad por desnaturalización seguimiento de la resistencia
OS
9.14 del medicamento, antibiótica, enmascaramiento de
HOSPITALARIO
Formulación por profesional no autorizado para la los cuadros clínicos ni de la
SY
formulación formulación por profesional no
AMBULATORIOS
Resistencia antibiótica, autorizado para la formulación.
Efectos adversos innecesario o evitables,
Enmascaramiento de cuadros clínicos.
Total: 10
1043 de 2006 y normatividad vigente a diciembre de 2010
Tabla 10. Resumen general del cumplimiento de todos los estándares del Sistema
Único de Habilitación en el servicio de Urgencias de la ESE HARB, verificado en
Diciembre de 2010.
ESTADO SERVICIO DE URGENCIAS
Subtotal "NO CUMPLE": 48
Total Aplican 133

Fuente: Datos obtenidos de la verificación del servicio de urgencias de la ESE
HARB, aplicando el instrumento de verificación diseñado por los investigadores.
83
NO CUMPLE CUMPLE
48 85
36% 64%
CUMPLE
NO CUMPLE
Grafico 2. Distribución porcentual del grado de cumplimiento de los estándares

verificación en Diciembre de 2010.
84
Tabla 11. Resumen específico del cumplimiento por estándares del Sistema Único
de Habilitación en el servicio de Urgencias de la ESE HARB, verificado en
Diciembre de 2010.
ESTÁNDAR ESTADO N°
CUMPLE 15
RECURSO HUMANO NO CUMPLE 4
TOTAL APLICAN 19
CUMPLE 13
INFRAESTRUCTURA NO CUMPLE 14
TOTAL APLICAN 27
CUMPLE 9
DOTACIÓN Y MANTENIMIENTO NO CUMPLE 4
TOTAL APLICAN 13
CUMPLE 5
MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOS NO CUMPLE 1
TOTAL APLICAN 6
CUMPLE 16
PROCESOS PRIORITARIOS ASIST. NO CUMPLE 14
TOTAL APLICAN 30
CUMPLE 10
HC Y REGISTROS NO CUMPLE 3
TOTAL APLICAN 13
CUMPLE 5
INTERDEPENDENCIA SERVICIOS NO CUMPLE 1
TOTAL APLICAN 6
CUMPLE 9
REFERENCIA Y CONTRARR NO CUMPLE 0
TOTAL APLICAN 9
CUMPLE 3
SEGUIMIENTO A RIESGOS NO CUMPLE 3
TOTAL APLICAN 7
Fuente: El grupo investigador.
85
Tabla 12. Cumplimiento del estándar Recursos Humanos, del Sistema Único de
Diciembre de 2010.
ESTÁNDAR ESTADO NÚMERO
CUMPLE 15
RECURSO HUMANO NO CUMPLE 4
TOTAL APLICAN 19
NO CUMPLE; 4;
21%
CUMPLE
15; 79%
CUMPLE
NO CUMPLE

Recursos Humanos, del Sistema Único de Habilitación en el servicio de urgencias
de la ESE HARB, por verificación en Diciembre de 2010.
86
Tabla 13. Cumplimiento del estándar Instalaciones Físicas, del Sistema Único de
Diciembre de 2010.
CUMPLE 13
INFRAESTRUCTURA NO CUMPLE 14
TOTAL APLICAN 27
NO CUMPLE CUMPLE
14 13
52% 48%
CUMPLE
NO CUMPLE

Instalaciones Físicas, del Sistema Único de Habilitación en el servicio de
urgencias de la ESE HARB, por verificación en Diciembre de 2010.
87
Tabla 14. Cumplimiento del estándar Dotación - Mantenimiento, del Sistema Único
de Habilitación en el servicio de urgencias de la ESE HARB, por verificación en
Diciembre de 2010.
CUMPLE 9
DOTACIÓN Y
NO CUMPLE 4
MANTENIMIENTO
TOTAL APLICAN 13
NO CUMPLE
4
31% CUMPLE
9
69%
CUMPLE
NO CUMPLE

Dotación – Mantenimiento, del Sistema Único de Habilitación en el servicio de
88
Tabla 15. Cumplimiento del estándar Medicamentos y Dispositivos Médicos – del

CUMPLE 5
MEDICAMENTOS Y
NO CUMPLE 1
DISPOSITIVOS
TOTAL APLICAN 6
NO CUMPLE
1
17%
CUMPLE
5
83%
CUMPLE
NO CUMPLE

Medicamentos y Dispositivos Médicos – Gestión de Medicamentos y Dispositivos,
89
Tabla 16. Cumplimiento del estándar Procesos prioritarios asistenciales, del

CUMPLE 16
PROCESOS
NO CUMPLE 14
PRIORITARIOS ASIST.
TOTAL APLICAN 30
NO CUMPLE
CUMPLE
14
16
47%
53%
CUMPLE
NO CUMPLE

Procesos prioritarios asistenciales, del Sistema Único de Habilitación en el servicio
de urgencias de la ESE HARB, por verificación en Diciembre de 2010.
90
Tabla 17. Cumplimiento del estándar Historia Clínica y Registros Asistenciales, del

HISTORIA CLÍNICA Y CUMPLE 3
REGISTROS NO CUMPLE 10
ASISTENCIALES TOTAL APLICAN 33
NO CUMPLE
3
23%
CUMPLE
10
77%
CUMPLE
NO CUMPLE
Grafico 8. Distribución porcentual del grado de cumplimiento del estándar Historia

Clínica y Registros Asistenciales, del Sistema Único de Habilitación en el servicio
de urgencias de la ESE HARB, por verificación en Diciembre de 2010.
91
Tabla 18. Cumplimiento del estándar Interdependencia de Servicios, del Sistema
Único de Habilitación en el servicio de urgencias de la ESE HARB, por verificación
en Diciembre de 2010.

CUMPLE 5
INTERDEPENDENCIA DE
NO CUMPLE 1
SERVICIOS
TOTAL APLICAN 6
NO CUMPLE
1
17%
CUMPLE
5
83%
CUMPLE
NO CUMPLE

Interdependencia de Servicios, del Sistema Único de Habilitación en el servicio de
92
Tabla 19. Cumplimiento del estándar Referencia y Contrarreferencia de Pacientes,

CUMPLE 9
REFERENCIA Y
NO CUMPLE 9
CONTRAREFERENCIA
TOTAL APLICAN 4
NO CUMPLE
0
0%
CUMPLE
9
100%
CUMPLE
NO CUMPLE

Referencia y Contrarreferencia de Pacientes, del Sistema Único de Habilitación en
el servicio de urgencias de la ESE HARB, por verificación en Diciembre de 2010.
93
Tabla 20. Cumplimiento del estándar Seguimiento a Riesgos en la Prestación de
Servicios, del Sistema Único de Habilitación en el servicio de urgencias de la ESE
HARB, por verificación en Diciembre de 2010.

CUMPLE 3
SEGUIMIENTO A
NO CUMPLE 7
RIESGOS
TOTAL APLICAN 10
CUMPLE
3
NO CUMPLE 30%
7
70%
CUMPLE
NO CUMPLE

Seguimiento a Riesgos en la Prestación de Servicios, del Sistema Único de
Diciembre de 2010.
94
6. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Apartadó, cumple los estándares del sistema único de habilitación en el 64%,
cuando debería cumplir en el 100% de los servicios declarados en el área de
urgencias, por lo que debe implementar acciones que le permitan garantizar el
cumplimiento de los estándares.
Considero sería bueno poner más conclusiones, por ejemplo: Se evidencia un

mayor porcentaje de incumplimiento en los estándares de infraestructura física y
seguimiento a riesgos, por lo que se debería priorizar estos ítems.
Realizar un normograma con actualización semestral que le permita a la Empresa

Social del Estado Hospital Antonio Roldán Betancur del Municipio de Apartadó
aplicar y mantenerse actualizada con respecto a normatividad vigente.
Apartadó debe ajustarse a los contenidos del anexo técnico número 1, MANUAL
UNICO DE ESTÁNDARES Y DE VERIFICACIÓN, de la Resolución 1043 de 3 de
Abril de 2006, por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los
Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el
componente de auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención y se
dictan otras disposiciones, y a las normas que lo modifiquen.
Cumplir en su totalidad las condiciones de habilitación normadas en el Sistema

Único de Habilitación, de conformidad al enfoque de riesgos a que hace referencia
el artículo 6 del decreto 1011 de 2006 y sus normas reglamentarias.
95
BIBLIOGRAFÍA
BIBLIOGRAFÍA REFERENCIADA
1. Warren, P., (2005). "Hippocrates on the Web", University of Manitoba,

Faculty of Medicine. http://www.umanitoba.ca/faculties/medicine/units/
2. Juran, Joseph M., A. BLANTON, Godfrey. Manual de calidad Quinta edición

Volumen I. Editorial Mc Graw – Hill / Interamericana de España, S.A.U. 2001.
3. Muñoz Daza D. Presentación de una metodología apoyada en la norma ISO

(Organización Internacional de Normatización) 9001:2000 orientada a la
consecución de la acreditación en salud en una institución prestadora de servicios
de salud ambulatorios. [Tesis doctoral]. Santiago de Cali. Universidad del Valle.
2008.
4. Useche Gloria M. Que muestran las encuestas de calidad de vida

sobre el sistema de salud en Colombia?. [Sitio en internet]. Disponible en:
http://www.buenastareas.com/ensayos/. Consultado: 20 de Enero de 2011.
5. Donabedian, A.: Approaches to assessment: What to assess. In: Evaluating

the quality of medical care Milbank Memorial Fund Quarterly, 1966; pág. 167.
6. Donabedian A. Evaluación de la calidad de la atención médica. En:

Investigaciones sobre servicios de salud: una antología. Washington, DC:
OPS/OMS, 1992: (Publicación Científica; 534).
96
7. Duran Giovana A. Calidad en las empresas prestadores de servicios de
salud. [Sitio en internet]. Disponible en:
http://www.buenastareas.com/ensayos/Calidad-En-Las-Empresas-Prestadores-
De/23674.html. Consultado: 20 de Enero de 2011.
8. Juran, Joseph M., A. Blanton, Godfrey. Manual de calidad Quinta edición

Volumen I. Editorial Mc Graw – Hill / Interamericana de España, S.A.U. 2001.
9. Duran Giovana A. Op.cit., p. 3, 4.
10. Colombia. Ministerio de la Protección Social. Decreto 1011 del 3 Abril 2006,
por el cual se establece el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la
Atención de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Bogotá. El
Ministerio de la Protección Social. 2006.
11. Colombia. Ministerio de la Protección Social. Resolución 1445 de 2006, por

la cual se definen las funciones de la Entidad Acreditadora y se adoptan otras
disposiciones. Bogotá. El Ministerio de la Protección Social. 2006.
97
BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA
1 Colombia. Ministerio de la Protección Social. Resolución 1043 de 3 de Abril

de 2006, por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los
Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el
componente de auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención y se
dictan otras disposiciones. Bogotá. El Ministerio de la Protección Social. 2006.
2 Colombia. Ministerio de la Protección Social. Anexo Técnico número 1,

MANUAL UNICO DE ESTÁNDARES Y DE VERIFICACIÓN, de la Resolución
1043 de 3 de Abril de 2006, por la cual se establecen las condiciones que deben
cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e
implementar el componente de auditoría para el mejoramiento de la calidad de la
atención y se dictan otras disposiciones. Bogotá. El Ministerio de la Protección
Social. 2006.
3 Colombia. Ministerio de la Protección Social Anexo Técnico número 2

MANUAL ÚNICO DE PROCEDIMIENTOS DE HABILITACIÓN de la Resolución
1043 de 3 de Abril de 2006. Por la cual se establecen las condiciones que deben
cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e
implementar el componente de auditoría para el mejoramiento de la calidad de la
atención y se dictan otras disposiciones. Bogotá. El Ministerio de la Protección
Social. 2006.
4 Colombia. Ministerio de la Protección Social, Programa de Apoyo a la

Reforma de Salud, Unión Temporal, Instituto de Ciencias de la Salud, CES -
Centro de Gestión Hospitalaria. Guías Básicas para la Implementación de las
98
Pautas de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud.
Edición: Imprenta Nacional de Colombia. Bogotá, D. C., 2007.
5 Colombia. Ministerio de la Protección Social. Resolución 4796 del 27 de

Noviembre de 2008, por medio de la cual se reglamenta la atención por brigadas
o jornadas de salud, se adoptan estándares de condiciones técnico científicas
para la habilitación de unidades móviles acuáticas y se dictan otras disposiciones.
6 Colombia. Ministerio de la Protección Social. Anexo técnico 1,

CONDICIONES DE CAPACIDAD TECNOLÓGICAS Y CIENTÍFICAS PARA LA
ATENCIÓN POR BRIGADAS DE SALUD, de la resolución 4796 del 27 de
Noviembre de 2008, por medio de la cual se reglamenta la atención por brigadas o
jornadas de salud, se adoptan estándares de condiciones técnico científicas para
la habilitación de unidades móviles acuáticas y se dictan otras disposiciones.
7 Colombia. Ministerio de la Protección Social. Anexo técnico 2,

CONDICIONES DE CAPACIDAD TECNOLÓGICAS Y CIENTÍFICAS PARA LA
HABILITACIÓN DE UNIDADES MÓVILES ACUÁTICAS, de la resolución 4796 del
27 de Noviembre de 2008, por medio de la cual se reglamenta la atención por
brigadas o jornadas de salud, se adoptan estándares de condiciones técnico
científicas para la habilitación de unidades móviles acuáticas y se dictan otras
disposiciones. Bogotá. El Ministerio de la Protección Social. 2008.
8 Colombia. Ministerio de la Protección Social. Resolución 1446 del 8 Mayo

de 2006, por la cual se define el Sistema de Información para la Calidad y se
adoptan los indicadores de monitoría del Sistema Obligatorio de Garantía de
Calidad de la Atención en Salud. Bogotá. El Ministerio de la Protección Social.
2006.
99
9 Colombia. Ministerio de la Protección Social. Resolución 1448 de 2006
(Condiciones de habilitación para las IPS prestan servicios con la modalidad de
telemedicina). Bogotá. El Ministerio de la Protección Social. 2006.

(Condiciones de habilitación para centros de atención en drogadicción). Bogotá. El
Ministerio de la Protección Social. 2006.
11 Colombia. Ministerio de la Protección Social. Resolución 2680 de 2007.

12 Colombia. Ministerio de la Protección Social. Resolución 3763 de 2007.


(Guía aplicativa del SOGC para IPS Públicas). Bogotá. El Ministerio de la
Protección Social. 2008.
14 Colombia. Ministerio de la Protección Social. Decreto 4747 de 2007: "Por

medio del cual se regulan algunos aspectos de las relaciones entre los
prestadores de servicios de salud y las entidades responsables del pago de los
servicios de salud de la población a su cargo, y se dictan otras disposiciones".
15 Colombia. Ministerio de la Protección Social. Resolución 1998 de 2010: “Por

medio de la cual se definen los lineamientos para la renovación de la habilitación
de los prestadores de servicios de salud.” Bogotá. El Ministerio de la Protección
Social. 2010.
100
16 Colombia. Ministerio de la Protección Social. Resolución 3061 de 2010: “Por
medio de la cual se modifica el artículo 1 de la Resolución 1998 de 2010” Bogotá.
El Ministerio de la Protección Social. 2010.
17 Colombia. Comisión de Regulación en Salud. Acuerdo 008 de 2009. “Por el

cual se aclaran y actualizan integralmente los Planes Obligatorios de Salud de los
Regímenes Contributivo y Subsidiado” Bogotá. Comisión de Regulación en Salud.
2009.
101

Evaluacion Proceso Habilitacion

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EVALUACIÓN DEL PROCESO DE HABILITACIÓN EN CUANTO A CAPACIDAD

TECNOLÓGICA Y CIENTIFÍCA DE LA EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO

NIVIA LEDESMA CÓRDOBA

NIVIA LEDESMA CÓRDOBA

TRABAJO DE INVESTIGACIÓN PARA OPTAR AL TÍTULO DE ESPECIALISTA

Medellín ____ de _____________ de 2011

Los autores expresan sus agradecimientos a:

Lina María Franco Vásquez, docente de posgrado en la Facultad de Medicina de

Rodrigo Rafael Fernández Fernández, Gerente de la Empresa Social del Estado -

Juan Francisco Silva Díaz, Subdirector Científico de la ESE Hospital Francisco

A la Universidad CES. “Un compromiso con la excelencia”, por permitirnos el logro

1 CARACTERIZACIÓN DEL PROBLEMA A INVESTIGAR........................ 21

3 MARCO TEÓRICO .................................................................................. 27

4 DISEÑO METODOLÓGICO. ................................................................... 58

6. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ........................................... 95

Grafica 1. Modelo de estructura del Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad

Grafico 2. Distribución porcentual del grado de cumplimiento de los estándares

Grafico 3. Distribución porcentual del grado de cumplimiento del estándar

Grafico 4. Distribución porcentual del grado de cumplimiento del estándar

Grafico 5. Distribución porcentual del grado de cumplimiento del estándar

Grafico 6. Distribución porcentual del grado de cumplimiento del estándar

Grafico 8. Distribución porcentual del grado de cumplimiento del estándar Historia

Grafico 9. Distribución porcentual del grado de cumplimiento del estándar

Grafico 10. Distribución porcentual del grado de cumplimiento del estándar

Grafico 11. Distribución porcentual del grado de cumplimiento del estándar

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2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

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2.3 PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN

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Medellín de _________ de 2011