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Los nervios mediano, cubital y radial dan ramas para la inervación motora y sensitiva de la
mano. El nervio mediano inerva los músculos involucrados en movimientos precisos y de
pinza, y tiene una rama de interóseos anteriores que inerva dichos músculos intrínsecos
de la mano. Tiene además una rama palmar cutánea, que da sensibilidad a la eminencia
tenar, y una rama motora recurrente que inerva los músculos de la eminencia tenar.
El nervio cubital inerva los músculos involucrados en el agarre. Su rama palmar cutánea da
sensibilidad a la eminencia hipotenar. La rama dorsal da sensibilidad a la porción cubital
del dorso de la mano. Su rama superficial da inervación al 4to y 5to dedo, y la motora
profunda inerva los músculos de eminencia hipotenar.
El nervio radial, inerva los extensores de la muñeca por medio de su rama interósea
profunda posterior. La rama superficial da sensibilidad al aspecto radial del dorso de la
mano (1er, 2do, 3er y mitad del 4to dedo).
Los tendones de los músculos flexores pasan por vainas volares (palmares), mientras que los
extensores se unen con unos ojales a los tendones, la parte central se una a la falange media, y
las dos partes laterales pasan por los lados de esta y se unen en la falange distal.
Evaluación de un trauma de mano
Al interrogatorio se debe definir el mecanismo del trauma (ayuda a pensar en posibles lesiones
secundarias), la posición de la mano al momento del trauma, alteración funcional percibida
luego del trauma, dominancia, estado funcional, lesiones en mano previas, ocupación y
hobbies. Se debe indagar por historia de tabaquismo, inmunosupresión, y uso ciertos
medicamentos, pues puede alterar la cicatrización de ciertas fracturas. Se debe verificar el
estado de vacunación contra tétanos.
Se debe pedir que formen un puño completo y lo extiendan del todo. Las fracturas o luxaciones
angulares o rotacionales se pueden ver al tratar de hacer una flexión de puño completa, o
extender la mano. Se puede usar las uñas contiguas y de la mano contralateral para comparar. El
punto de fractura o luxación se puede determinar con palpación (máxima sensibilidad).
Imágenes
Se debe tomar proyecciones AP, lateral verdadera y oblicua de todos los dígitos posiblemente
afectados. La lateral puede ser útil para evaluar el dedo único afectado, sin que los demás se
superpongan. La vista oblicua es útil para diagnosticar fracturas de los metacarpos y cabezas de
las falanges. Se debe evaluar el acortamiento y angulación, al igual que fracturas
intraarticulares; si estas últimas no son evidentes, pero se sospechan, se puede hacer un TAC.
Las deformidades de la radiografía se suelen diagnosticar con el examen físico.
Luego de inmovilizar las fracturas, se debe tomar otra imagen. No debe haber rotación, y el
desplazamiento o acortamiento restantes debe ser menor a 2mm.
Manejo General
La mayoría de las fracturas de la mano se pueden manejar sin cirugía; esta solo está indicada
cuando la movilización temprana de tejidos blandos es crítica, si no se puede reducir la fractura,
si hay fractura abierta, o lesiones concomitantes a nervios, vasos y tejido blando.
Las inmovilizaciones deben limitar la movilización de las partes lesionadas. Se prefieren las
inmovilizaciones con yeso en fracturas inestables. La inmovilización en posición funcional se
hace de la siguiente manera:
Muñeca en 0-30º de extensión (dorsiflexión)
La articulación MCF a flexión de 70-90º
La articulación interfalángica proximal a 45-60º de flexión
El pulgar debe estar abducido, en oposición y alineación con los apoyos de los dedos
Se debe envolver en gaza la mano mientras se inmoviliza, para mantener la posición
funcional.
En ciertas fracturas o lesiones de tendones extensores, se puede inmovilizar con la MCF y la IFP
a 0º.
Fracturas de Metacarpianos
Suelen comprometer 30º de las fracturas de mano, la mayoría (70%) se presentan en la segunda
y tercer década de la vida. Los mecanismos más comunes son caídas o golpes directos con otros
objetos o individuos, sobre todo en 4to y 5to dedo. Se requiere consulta con cirujano de mano C
Las fracturas del cuerpo del metacarpiano se suelen presentar por cargas axiales, torsiones o
golpes directos, y se presentan como fracturas transversas, oblicuas o conminutas. El manejo
conservador se puede considerar si hay poca angulación, mínimo desplazamiento, rotación o
acortamiento. La rotación se tolera más en el 4to y 5to dedo que en el 2do y el 3ero.
Las fracturas de la base del metacarpiano son raras, el mecanismo de trauma suele ser caída
sobre el puño cerrado con el brazo extendido. Se debe tener cuidado en las fracturas del 5to
metacarpiano, pues puede causar una subluxación de la articulación metacarpo-ganchoso.
Como todas las fracturas, se pueden complicar por mala unión o no unión. La primera puede
generar deformidad rotacional, la segunda suele deberse a infecciones, mala movilización o
mala reducción, son raras.
Fracturas de Falanges
Las fracturas de las falanges proximales y medias se manejan de manera similar. Las fracturas
en espiral o transversas tienden a ser más inestables y a requerir fijación percutánea. En estos
casos no se tolera la deformidad rotacional, la cual se evalúa poniendo el puño cerrado, cuando
no todos los dedos apuntan hacia la región escafoidea, indica una rotación mínimo del 10º.
Si no cumple criterios para cirugía, se inmoviliza y se hace seguimiento.
Las fracturas de falange distal más comunes son en la punta, y se suelen asociar a lesiones de
tejidos blandos, principalmente de la uña. Si hay un hematoma que compromete más del 50%
del lecho ungueal, se debe drenar si esta está intacta, si no lo está se debe quitar la uña, reparar
el lecho ungueal y cubrir con un protector o la propia uña. Luego de reparar el tejido, se debe
inmovilizar con férula o pegada al dedo vecino.
Las fracturas de falange distal en su porción proximal suelen ser inestables y requieren consulta
por ortopedista especialista en mano.
Lesiones Ligamentarias
La más común es la lesión del ligamento cubital colateral de la articulación MCF del primer
dedo, que se suele deber a una hiperextensión del pulgar en abducción (dedo del esquiador), se
suele asociar a una fractura avulsiva. Al examen físico suele haber sensibilidad sobre el
ligamento, laxitud en la articulación MCF (al hacer desviación radial), e inhabilidad de hacer
oposición del pulgar. Se debe considerar una ruptura completa si durante la evaluación la
desviación radial es mayor a 40º. El manejo se hace con inmovilización con una férula en espica,
AINEs y remisión para cirugía si hay fractura avulsiva o ruptura completa.
Lesiones de Tendones
En la lesión de Mallet hay una ruptura del extensor distal de cualquier dedo cuando
experimentan una flexión forzada mientras está en extensión activa (dedo extendido tratando
de agarrar un balón); el principal afectado es el 3er dedo. Hay incapacidad para extender la IFD
del dedo afectado. Puede haber fractura avulsiva concomitante. Se debe inmovilizar la falange
distal y medial. Si hay grandes fragmentos avulsivos (más de 1/3 de la superficie articular),
puede requerir cirugía. SECTION VIII TRAUMATIC DISO RDERS
Si no se trata esta lesión, puede llevar a osteoartritis y deformidad de dedo en cuello de cisne.
El dedo de Jersey se asocia con deportes que Table 89.1 Verdan Classification of Extensor Tendon Table
Injuries with Appropriate Disposition Injuri
involucran tacleadas. Se da por una disrupción
del tendón del flexor profundo de los dedos ZONE ANATOMIC LOCATION DISP OSITION ZONE
Las lesiones en zona I y II, se dan por carga axial VIII Distal forearm, proximal Hand surgeon
wrist primary repair
contra la IFD, altera el tendón extensor y genera
un dedo de Mallet. En zona III se da por carga Data from Verdan CE. Primary and secondary repair of flexor and
extensor tendon injuries. In: Flynn J E, editor. Hand surgery. 2nd ed. Howev
axial o trauma directo de la IFP, se inmoviliza con Baltimore: Williams & Wilkins; 1975. associa
ED, Emergency department. versatio
mano en extensión.
Repa
commo
Las lesiones de los tendones flexores con heridas abiertas deben ser referidas para cirugía y to inju
reparación urgente dentro de las 24 horas posteriores a boutonnière
a la lesión;deformity in whichsethe
la reparación PIP is
suele flexed aand the
limitar area. In
DIP is hyperextended. conserv
las que comprometen más del 50% de la sección del Most tendón.
zoneSe
IVinmoviliza
injuries are con la muñeca
caused a 30º Open
by direct trauma. vative
de flexión, con la MCF a 70º de flexión, las IFP y la IFD a 10º
injuries debeflexión.
may treated primarily as in zone IV; by definition, than 75
no joint involvement is present. Closed injuries should be should
splinted with extension of the PIP joint. The extensor tendons splintin
of the phalanx are broad and flat, which allows easier primary 30 deg
Dislocaciones repair. flexion
“Fight
Pueden ocurrir en las articulaciones MCF, IFP e IFD, en bite”dorsales,
planos must be considered
palmares in all patients with
o laterales. Sezone V Classifi
ligament injuries. Patients with open injuries should be location
describen en relación con hueso más distal comparado contoela hand
referred hueso proximal.
surgeon for primary repair. Closed injuries tendon
can be treated by splinting the MCP joint in extension while tive exp
allowing free range of motion of the PIP joint.
Zone VI injuries are usually superficial and easily repaired FRACT
by the EP. Suture material should be strong, such as braided Carpal
nylon, and the lacerated tendon completely apposed. After bidity a
closure, the wrist should be splinted in 30 degrees of exten- The tw
sion and the MCP joint in 15 degrees of flexion, and the PIP scapho
joint should be free. The patient should be referred to a spe- disloca
cialist for dynamic splinting.
Las dislocaciones en la MCF no son tan comunes, pueden ser parciales o completas, se debe
tener cuidado que, al examinar, no se convierta una parcial a una completa. Suele ocurrir por un
mecanismo de hiperextensión. Para favorecer la reducción adecuada, se debe inmovilizar en
flexión total.
Lo más común es que ocurra en la IFP, por su gran rango de movimiento, la mayoría son
dorsales, las palmares son más raras y difíciles de manejar. Antes de intentar la reducción, se
debe obtener una radiografía para evaluar posibles fracturas. La reducción se debe hacer
aplicando presión palmar y tracción en la falange media, en la articulación IFP, se puede usar un
bloqueo intraarticular. Si no se logra reducir o está inestable, se debe remitir para cirugía. Si
reduce, se inmoviliza con flexión a 30º por 2-4 semanas.
Las dislocaciones de la IFD son raras, suelen ocurren en dirección dorsal, secundario a fuerza
contra el pulpejo. Se reduce con tracción longitudinal y fuerza hacia el sitio de la dislocación. Si
hay compromiso en la articulación, se debe remitir para valoración por cirujano de mano.
TRAUMA DE MUÑECA
Fractura de Escafoides
Es el hueso del carpo más comúnmente lesionado. Se requiere un gran índice de sospecha para
el diagnóstico. El mecanismos del trauma suele ser caída con la mano abierta. Es un hueso muy
propenso a necrosis avascular por su irrigación, que va de distal a proximal. Si hay sensibilidad a
la palpación de la tabaquera anatómica, se debe tomar una imagen, inmovilizar y referir a
cirujano de mano.
Fractura de Piramidal
Menos comunes que las de escafoides, suele ser el mismo mecanismo. Se suele ver un
fragmento avulsionado, sobre todo en la radiografía en plano lateral. La necrosis avascular es
rara.
Mordeduras de mano
Son lesiones abiertas a la articulación MCF “mordeduras de pelea”. Por definición, se considera
que son causadas por un puño contra dientes humanos. Se asocian a desenlaces poco favorable,
su potenciales complicaciones son alteración de la cápsula articular, lesión del tendón extensor
y contaminación de la cápsula profunda de los tendones extensores. El alto potencial de
infección se debe a la poca vascularización. Se maneja con cirugía, antibióticos e inmovilización
dinámica. El cubrimiento antibiótico se hace idealmente con Amoxi/Clavulan