PELATIHAN TKHI EMBARKASI BANJARMASIN 2017

TANGGAL – MEI 2017

FORM PESERTA DIKLAT

NAMA :
GELAR SARJANA DEPAN Misal : Dr. Drs :
BELAKANG Misal SH, MM :
NIP / NRP :
TEMPAT / TGL TEMPAT :
LAHIR TANGGAL Format
BLN / TGL :
TAHUN
PENDIDIKAN JURUSAN/FAKULTAS Misal: dokter :
AKHIR STRATA D3, S1, S2, S3 :
JENIS KELAMIN L = laki-laki
:
P = perempuan
GOLONGAN 2A, 2B, 2C, 2D,
3A, 3B, 3C, 3D,
:
4A, 4B, 4C, 4D, 4E
NG = Non Gol
JABATAN :
NAMA KANTOR SATUAN KERJA
:
(eselon 1)
UNIT KERJA
:
(eselon 2)
ALAMAT NAMA JALAN :
KANTOR KELURAHAN/DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :
TELPON :
STATUS PEGAWAI PNS, CPNS :
ALAMAT RUMAH NAMA JALAN :
KELURAHAN/DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :
HP :
NPWP :
NR :