HISTORIA CLÍNICA

I. ANAMNESIS
A. FILIACIÓN
NOMBRE : ______________________________________________________________
EDAD :_________________________________________________________________
FECHA DE NACIMIENTO :________________________________________________
SEXO :_________________________________________________________________
RAZA :_________________________________________________________________
IDIOMA :_______________________________________________________________
RELIGIÓN :_____________________________________________________________
ESTADO CIVIL :_________________________________________________________
OCUPACIÓN ANTERIOR :________________________________________________
OCUPACIÓN ACTUAL :__________________________________________________
GRADO DE INSTRUCCIÓN :______________________________________________
LUGAR DE NACIMIENTO :_______________________________________________
PROCEDENCIA :_________________________________________________________
DOMICILIO :____________________________________________________________
FECHA DE INGRESO :____________________________________________________
FECHA DE HISTORIA :___________________________________________________
INFORMANTE :__________________________________________________________
AUTOR :________________________________________________________________

B. ENFERMEDAD ACTUAL
1. TIEMPO DE ENFERMEDAD :_____________________________________________
2. FORMA DE INICIO :_____________________________________________________
3. SÍNTOMAS PRINCIPALES : ______________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
4. RELATO CRONOLÓGICO:______________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
__________________________________________

5. FUNCIONES BIOLÓGICAS:
APETITO :______________________________________________________________
SED :___________________________________________________________________
ORINA :________________________________________________________________
HECES :________________________________________________________________
SUEÑO :________________________________________________________________

NOMBRE:__________________________________________HCL:_________________
 C. ANTECEDENTES PERSONALES
1. FISIOLÓGICOS
 PRENATALES :_______________________________________________________
 NATALES
 FORMA DE NACIMIENTO :__________________________________________
 TIPO DE ATENCIÓN :_______________________________________________
 TIEMPO DE GESTACIÓN :___________________________________________
 POSTNATALES
 LACTANCIA :______________________________________________________
 INMUNIZACIONES :________________________________________________
 DESARROLLO PSICOMOTRIZ :______________________________________
 NIÑEZ Y ADOLESCENCIA:
 MENARQUÍA :_____________________________________________________
 FUR:__________________________________________________________
 INICIO DE LAS RS :_________________________________________________
 PARIDAD :______________________________________________________
2. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
 ENFERMEDADES EN EL NACIMIENTO :______________________________
 ENFERMEDADES ERUPTIVAS :______________________________________
 OPERACIONES :___________________________________________________
__________________________________________________________________
 HOSPITALIZACIONES :_____________________________________________
__________________________________________________________________
 TRANSFUSIONES SANGUÍNEAS :____________________________________
 ALERGIAS A MEDICAMENTOS :_____________________________________
 ALIMENTACIÓN
 TABACO :_________________________________________________________
 ALCOHOL :________________________________________________________
 TÉ :_______________________________________________________________
 CAFÉ :____________________________________________________________
 DROGAS :_________________________________________________________
3. ANTECEDENTES SOCIOECÓNOMICOS
 ALIMENTACIÓN:_____________________________________________________
__ __________________________________________________________________
 VIVIENDA :_______________________________________________________
 SERVICIOS :_______________________________________________________
 CRIANZA DE ANIMALES :__________________________________________
 INGRESO MENSUAL :______________________________________________
D. ANTECEDENTES FAMILIARES
1. PADRE :_______________________________________________________________
2. MADRE :______________________________________________________________
3. HERMANOS :_________________________________________________________
_______________________________________________________________________
4. ESPOSA O CONVIVIENTE :___________________________________________ ___
5. HIJOS :________________________________________________________________
___________________________________________________________

NOMBRE:__________________________________________HCL:_________________
II. EXAMEN FÍSICO
A. GENERAL
1. PA:_____________FC:_____________FR:_____________T°:________________
2. ___________ESTADO GENERAL, ____________________ ESTADO DE
NUTRICIÓN,_______________ ESTADO DE HIDRATACIÓN
3. CONCIENCIA :_________________________________________________________
4. FASCIES :______________________________________________________________
5. POSICIÓN :____________________________________________________________
6. ACTITUD :_____________________________________________________________
7. CONSTITUCIÓN :_______________________________________________________
8. MARCHA :__________________________________________
9. _____ COLABORA CON EL EXAMEN FISICO Y LA ANAMNESIS
B. PIEL Y FANERAS
1. PIEL: Color_______________, Temperatura______________, Humedad___________,
Brillo______________, ______________________________________________
2. TCSC :Turgor y Elasticidad______________________, Signo del Pliegue_______,
Signo de la Fóvea___________
3. VELLO : Distribución_____________________________________________________
4. UÑAS : Forma_______________________, Consistencia________________________,
Color__________________________, Llene Capilar____________________________,
C. CABEZA
1. CRÁNEO: Forma_________________________, Tamaño_______________________
2. CUELLO CABELLUDO :______________________________________________
D. OJOS
1. SIMETRICOS, MOVILES, CONJUNTIVA__________________,
PUPILAS_________ Reflejo Fotomotor___________
E. NARIZ :___________________________________________________________________
F. OÍDOS :___________________________________________________________________
G. BOCA:____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
H. OROFARINGE:________________________________________________________
I. CUELLO:___________ forma: ___________ Movilidad___________, Pulso
Venoso_________, Ingurgitación Yugular___________________
J. TORAX, MAMAS Y APARATO RESPIRATORIO
1. MAMAS :__________________________________________________________
2. TORAX :_______________________________________________________________
3. PALPACIÓN : _____________________________________________________
4. PERCUSIÓN :__________________________________________________________
5. AUSCULTACIÓN:_______________________________________________________
___________________________________________________________________
K. CARDIOVASCULAR
1. INSPECCIÓN :_________________________________________________________
2. PALPACIÓN : Choque de Punta_________, Actividad del VI_________________,
Actividad del Ventrículo Derecho________________________
3. PERCUSIÓN :________________________________________
4. AUSCULTACIÓN :______________________________________________________
______________________________________________________________________
5. PULSOS:_______________________________________________________________
__________________________________________________________________

NOMBRE:__________________________________________HCL:_________________
 L. ABDOMEN
1. INSPECCIÓN:__________________________________________________________
___________________________________________________________________
2. AUSCULTACIÓN: __________________________________________________
3. PALPACIÓN:___________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_________________________________________________________________
4. PERCUSIÓN:___________________________________________________________
_______________________________________________________________________
M. GENITOURINARIO O UROGENITAL : _______abombamiento en los flancos ni en región
inguinal, Puño percusión________, Puntos Renoureterales_______________
1. COLUMNA VERTEBRAL Y EXTREMIDADES: Curvas fisiológicas
_________________, extremidades ____________Punto de Dandy__________
N. LINFÁTICOS:_________________________________________________________
O. NEUROLÓGICO
1. CONCIENCIA Y PROCESOS PSICOLOGICAS :____________________________
_______________________________________________________________________
2. MOTILIDAD ACTIVA Y FUERZA MUSCULAR : Paresias y
Plejías________________
3. MOTILIDAD PASIVA Y TONO MUSCULAR : Trofismo__________________,
Consistencia_______________, Tono muscular __________________
4. REFLEJOS :Amplitud e Intensidad_____________________
5. SENSIBILIDAD : Superficial y Profunda ______________________
6. SIGNOS MENÍNGEOS : Rigidez de Nuca________________________________,
Signo de Brudzinsky_____________________, Signo de Kerning__________________
7. EXAMEN DE PARES CRANEALES: ______________________________________
_______________________________________________________________________
III. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:
1. ___________________________________
2. ___________________________________
3. ___________________________________
4. ___________________________________
5. ___________________________________

NOMBRE:__________________________________________HCL:_________________