MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL

INFORME DE LA ATENCION INICIAL DE URGENCIAS

NUMERO INFORME 2 5 Fecha: 2 0 1 9 - 0 1 - 1 2 Hora: 0 2 : 3 7
INFORMACION DEL PRESTADOR
Nombre DUMIAN MEDICAL S.A.S NIT X 8 0 5 0 2 7 7 4 3 1
CC N�mero DV
C�digo 6 3 0 0 1 0 1 1 3 3 0 1 Direcci�n prestador: CR 12 0 - 75
Tel�fono: 7 3 8 3 0 0 0
indicativo n�mero Departamento: QUINDIO 6 3 Municipio: ARMENIA 0 0 1
ENTIDAD A LA QUE SE LE INFORMA (PAGADOR): MEDIMAS EPS S.A.S. CODIGO: E P S S 4 5
DATOS DEL USUARIO (como aparece en la base de datos)
USUGA GASPAR ALEJANDRA MARIA
1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre
Tipo Documento de Identificaci�n
Registro Civil Pasaporte 1 0 9 7 4 0 6 8 5 6
Tarjeta de identidad Adulto sin identificaci�n Numero documento de identificaci�n
X C�dula de ciudadan�a Menor sin identificac�on
C�dula de extranjer�a Fecha de Nacimiento 1 9 9 8 - 0 3 - 2 0
Direcci�n de Residencia Habitual: CR 32 CL 36 42 BARRIO LA ESPERANZA Telefono: 3 2 2 6 3 9 5 7 6 8
Departamento: QUINDIO 6 3 Municipio: ARMENIA 0 0 1

Cobertura en salud

X Regimen Contributivo Regimen Subsidiado - parcial Poblacion pobre no Asegurada sin SISBEN Plan adicional de salud

Regimen Subsidiado - total Poblacion pobre no Asegurada con SISBEN Desplazado Otro

INFORMACION DE LA ATENCION
Origen de la atenci�n
X Enfermedad General Accidente de trabajo Evento Catastr�fico Clasificaci�n Triage 1. Rojo
Enfermedad Profesional Accidente de Tr�nsito 2. Amarillo
X 3. Verde
Ingreso a Urgencias
Fecha: 2 0 1 9 - 0 1 - 1 1 Hora: 2 1 : 3 8 Paciente Viene Remitido Si X No
Nombre del prestador de servicios que remite C�digo

Departamento: Municipio:
Motivo de la consulta "VOMITO Y DAÑO DE ESTOMAGO"
Impresion diagnostica Codigo CIE10 Descripcion
Diagnostico principal A 0 9 X DIARREA Y GASTROENTERITIS DE PRESUNTO ORIGEN INFECCIOSO
Destino del Paciente
Domicilio Internaci�n Contraremisi�n
Observaci�n Remisi�n Otro
INFORMACION DE LA PERSONA QUE INFORMA
Nombre de quien reporta YENNY CAROLINA GUTIERREZ BONILLA Tel�fono
indicativo n�mero extensi�n
Cargo o actividad: AUXILIAR DE FACTURACION Tel�fono celular: 3 1 3 7 5 8 9 4 8 5