Ejemplo de historia clínica en Psicología

1. UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALACENTRO UNIVERSITARIO DE

OCCIDENTEDIVISION DE HUMANIDADES Y CIENCIAS SOCIALES
CARRERA DE P.E.M. EN PSICOLOGIA
CURSO: PSICOLOGIA EVOLUTIVA II
DOCENTE: M. A. SANDRA DE LEON.
AÑO: 2012.
HISTORIA CLINICA.POR: NESTOR ORLANDO GOMEZ HERNANDEZCARNÉ: 200130514V
SEMESTRE.CIUDAD DE QUETZALTENANGO, FEBRERO DE 2012.

2. Historia clínica:
Concepto. La historia clínica, también llamada expediente clínico, es un documento legal
que surge del contacto entre el profesional de la salud (médico, psicólogo, enfermero) y el
paciente donde se recoge la información necesaria para la correcta atención de los
pacientes.
La historia clínica es un documento válido desde el punto de vista clínico y legal, que
recoge información de tipo asistencial, preventivo y social. Además de los datos clínicos
que tengan relación con la situación actual del paciente, incorpora los datos de sus
antecedentes personales y familiares, sus hábitos y todo aquello vinculado con su salud
biopsicosocial. También incluye el proceso evolutivo, tratamiento y recuperación. La
historia clínica no se limita a ser una narración o exposición de hechos simplemente, sino
que incluye en una sección aparte los juicios, documentos, procedimientos, informaciones
y consentimiento informado. El consentimiento informado del paciente, que se origina en
el principio de autonomía, es un documento donde el paciente deja registrado y firmado
su reconocimiento y aceptación sobre su situación de salud y/o enfermedad y participa en
la toma de decisiones del profesional de la salud.

Modelos : Hay varios modelos de historia clínica:

 La cronológica: la tradicionalmente usada en los hospitales; La orientada por
problemas de salud, manejada sobre todo en atención primaria.
 La protocolizada: con preguntas cerradas, se utiliza para el seguimiento de
enfermedades muy concretas; se usa en unidades especializadas.

3. Historia clínica de un paciente .

Fecha: 29 de febrero de 2012

Nombre del niño/a: Serapio Salomon Cuxin Sharpec

Edad: 04 años.

Nombre de los padres: Francisco Carasanto Cuxin Oswald y Nacasia Nicodema Sharpec Kennedy.

Domicilio: Avenida de los enamorados, Zona 56, Quetzaltenango.

Teléfono:(502) 77761219

Curso escolar actual: Kínder. Centro escolar: Colegio Capulliez.

Nombre del tutor/a: M. A. Serafin Bedazled Tzunun Bulux.

1. MOTIVO DE CONSULTA

El niño golpea con saña a sus compañeritos y después los besa y después les vuelve a pegar,
disfruta torturando animalitos y no hace tareas y pateo a su tutor. Se le pregunto al niño si
sabía porque lo habían traído aquí y respondió muy enojado que no sabía y que quería ir a ver
Goku, para aprender karate.

2. IDENTIFICACION DE DESENCADENANTES DEL MOTIVO DE CONSULTA

¿Cuándo comenzó este problema? Según me comentan los padres, hasta este año, ya que el
niño no sale mucho y no tiene amigos, se mantiene viendo televisión desde que se levanta,
ellos no están todo el día pues ambos trabajan.

¿A qué lo atribuyen los familiares y el mismo niño? No tienen idea y me informan que lo de la
tortura les preocupa.

¿Cómo ha ido evolucionando? Ha ido de mal en peor. ¿Cómo han intentado solucionarlo cada
familiar? Le han hablado en ocasiones, pero esta vez le pegaron con un cincho ya que le cortó
las orejas al perro.

3. ANTECEDENTES PERSONALES

Estado somático del niño actual y enfermedades pasadas relevantes. El niño se encuentra en
perfecto estado de salud, es más para su edad es mucho más grande en talla y peso que niños
de su edad.

Otros problemas emocionales anteriores del niño. Antes era muy tímido y no quería estar con
ningún familiar.
 Hábitos de salud: comida, sueño, esfínteres, ejercicio...Problemas. No presenta ningún tipo
de problema, a excepción de que se duerme tarde esperando su caricatura favorita.

Datos de embarazo y parto. El niño nació prematuramente y al palicarle el APGAR, tardo un poco
en reaccionar.

Desarrollo psicomotor (primeros pasos, primeras palabras..) Aprendió a caminar muy rápido y
también a decir sus primeras palabras.

Desarrollo intelectual (nivel de lenguaje y conocimientos) Su nivel a pesar de ser inquieto, es

aceptable.

Desarrollo socioafectivo (relaciones con otros niños y adultos) Con otros niños suele ser muy
malo, con otras personas no quiere estar.

4. ANTECEDENTES FAMILIARES:

Composición familiar: componentes, parentesco, edades y profesión:

El niño es el último de 2 hermanos, la edad de los padres: padre 40 años y madre 35, la
profesión de ambos es empresarios. Antecedentes somáticos actuales y pasados. No hay datos
aun. Antecedentes psíquicos actuales y pasados. No hay datos. Problemas socioeconómicos
Ninguno. Problemas familiares y conyugales. Me informan que no hay ninguno.

5. PERFIL MULTIMODAL CON EL NIÑO Y FAMILIARES Nota: Permite ampliar la información

anterior. Tiene subáreas para los familiares y el niño. A menudo, acepto en casos de grave
retraso en el desarrollo, es deseable la entrevista conjunta niño-adultos, y si es posible con el
niño a solas después. Es importante explicar al niño que tiene derecho a la confidencialidad de
sus datos respecto a los adultos (p.e los padres); e informar a los padres previamente de ello.

5.1. Área cognitiva: Padres:

Como describen el carácter del niño, su manera de ser, con qué padre le identifican más (¿a
quién se le parece más?) A qué causa atribuyen los problemas cada padre, Que normas exigen
cumplir al niño (p.e estudios, aseo..) Cuales considera cada padre, que son las mayores
virtudes y defectos de su hijo/a Preguntar si tienen proyectos sobre su hijo en el futuro
Preguntar sobre si le observan algún retraso del lenguaje, intelectual o psicomotor o dificultad
escolar Preguntar si el niño refiere preocupaciones-temores y de qué tipo Niño/a: Preguntarle
que nos diga qué tipo de niño/a es, que nos diga cómo es su manera de ser Proyectos del niño:
¿Que te gustaría ser de mayor? .¿Qué edad te gustaría tener?¿Qué clase de cosas te gusta
soñar o imaginar ?
5. Sexualidad: ¿Si volvieras a nacer te gustaría ser niño o niña..? .¿Puedes explicarme en que se
diferencia un niño de una niña ?Contar algún sueño o pesadilla Dibujar un niño y pedirle que nos
cuente-invente una historia sobre él/ella.

5.2. Área afectiva: Padres: Que cosas han observado que le dan más miedo, alegría, enfado y
tristeza al niño/a Como expresan su alegría y disgusto al niño (alabanzas, regalos, actividades
conjuntas, etc) Niño/a: Pedirle que nos cuente que cosas le dan más miedo, alegría, enfado y
tristeza Pedirle que nos haga un dibujo sobre los sentimientos ("dibuja un niño que está alegre,
triste, asustado o enfadado ") y cuéntame que le pasa, como se siente.

5.3. Área somática: Padres: Problemas de salud actuales del niño y tratamiento en curso Pedirles
que nos describan si hay problemas de sueño, alimentación o control esfinterial Niño/a: Pedirle
que nos diga si padece molestias o dolores corporales y a qué los achaca Preguntarle si tiene
problemas de sueño, comida o esfinteres Pedirle un dibujo sobre la enfermedad y que se invente
una historia al respecto

5.4. Área interpersonal: Padres: Problemas familiares, conyugales, laborales y económicos Como
se relaciona el niño con cada padre, y hermanos, otros familiares cercanos, amigos y profesores.
Con quién se lleva peor y mejor. ¿Qué sucede en eso? Niño/a: Pedirle que nos hable de su familia,
padres, hermanos...¿Que te gustaria que cambiara de (cada padre, hermano...)?¿Tienes
amigos/as? ¿Cómo se llaman? ¿Qué te gusta hacer con ellos?¿Cuáles son tus juegos preferidos?
¿Juegas con tus padres, hermanos...?¿Celebran tus cumpleaños? ¿Cómo? ¿Quienes participan?
Pedirle que dibuje a su familia y cuente una historia sobre ella. Después lo mismo con un amigo y
el colegio.

5.5. Área conductual: Padres: Qué conductas agradan más y menos a los padres de su hijo/a y
como actúan antelas mismas (castigos y premios) Actividades, juegos y personas preferidas del
niño, según cada padre Niño/a: Colegio: Pedirle que nos diga que le gusta/disgusta más del colegio
y que asignaturas se le dan mejor/peor; así como se lleva o le parece su profesores Pedirle que nos
cuente que actividades , juegos y personas se los pasa mejor

Pedirle que nos diga cuales personajes de los dibujos, cuentos, y tele son sus preferidos y que les
gusta de ellos Como y con quién celebra su santo y cumpleaños y si se lo pasa bien Posibilidad de si
tenemos juguetes a mano pedirle al niño que seleccione los Que desee y se invente una historia
con ellos y nos la cuente (preguntarle por los personajes, que ocurre, que siente y piensa cada uno,
y como terminará la historia).

6. DIAGNOSTICO

Eje I (Trastorno actual. Por ejemplo: Enuresis funcional) Eje III (Trastornos somáticos) Eje
IV( Estresores actuales. Por ejemplo: Problemas de pareja entre sus padres) Eje V (Adaptación
psicosocial. Por ejemplo: Sociable con muchos amigos)