HISTORIA CLÍNICA

Hospital Jorge Reátegui Delgado

Servicio: HOSPITALIZCIÓN DE EMERGENCIA Cama: 4

Fecha de ingreso: 02-04-19 Hora de ingreso: 15:30

I) ANAMNESIS

Nombres: Genaro Ramos Cruz Edad: 87 años

Sexo: Masculino Fecha de nacimiento: 29-01-1932

Lugar de nacimiento: Talara Lugar de procedencia: Piura

Residencia habitual: Piura Dirección: Calle Merino Vigil 245 Asent.

H. San Martín- Distrito 26 de Octubre

Grado de instrucción: Primaria Incompleta ( 3°grado) Ocupación: niega

Estado civil: Casado Religión: Católico

DNI: 02609080 Teléfono: 956416735

Raza: Mestizo Idioma: Español

Datos de Familiar:
Nombre: Roxana Ramo Ocupación: Profesora

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS.
Inmunizaciones: Niega
Enf. De la infancia: Niega

Enf. Infectocontagiosas: Niega

Enf. Crónicas: -Hipertensión arterial hace (5 años)

-Enfermedad cerebrovascular hace (5 años) (dificultad movilizar parte derecha)

-Enfermedad cerebrovascular hace (1 de diciembre 2018) (dificultad movilizar

parte izquierda)
-Fibrosis Pulmar hace (1 mes)
Tratamiento: Paciente con diagnostico presuntivo de TBC, se administra primera dosis del
tratamiento el cual exámenes auxiliares salieron resultados negativos por lo tanto se tuvo que
terminar tratamiento para evitar activación de agente patológico.
Hábitos nocivos: Niega

Intervenciones quirúrgicas, traumatismos y transfusiones: Próstata: hace 16 años, niega

transfusiones.

Alergia a fármacos y alimentos: Niega.

Medicación de uso habitual o frecuente: Losarán 50mg cada 24 horas

Antecedentes patológicos familiares: niega

Hospitalizaciones anteriores: Neumonía por aspiración; Fibrosis Pulmonar

Inicio RS: diferido Hábitos de riesgo: Niega

Métodos de planificación familiar: Niega

Relaciones hetero y homosexuales (conducta de riesgo): diferido

N° parejas sexuales: diferido

Infecciones sexuales trasmitidas: niega

HISTORIA EPIDEMIOLÓGICA:
Viajes, T de residencia: Niega

Contacto con persona enferma: Niega

Contacto o consumo de elementos potenciales tóxicos o infectantes: Niega

Crianza de animales domésticos: Niega

Historia laboral: Niega

Hábitos de alimentos: Niega

Consumo de agua potable: si Disposición de excretas: si

ENFERMEDAD ANTERIOR:
SIGNOS Y SÍNTOMAS PRINCIPALES:

Disnea, temperatura elevada (fiebre)

RELATO CRONOLÓGICO:

Paciente adulto mayor de 87 años ingresa por emergencia al Hospital Jorge Reátegui el día
30/04/19 acompañado de familiar (hija). Se observó al paciente con complicaciones
respiratorios acompañado con tos y flema, peso disminuido y se verifico una temperatura
elevada de 39.0º C.
ENFERMEDAD ACTUAL:
SIGNOS Y SÍNTOMAS PRINCIPALES:

Tiraje Intercostal, Taquipnea, fiebre, flema blanca.

RELATO CRONOLÓGICO:

EL día 02/04/2019 a las 15:30 horas paciente adulto mayor acude a la emergencia del Hospital
Jorge Reátegui Delgado con familiar (hija Roxana Ramos) encontrándose en mal estado general,
presentando problemas respiratorios, con un reingreso de hace 4 días hospitalizado por
neumonía aspiratoria, presentando tiraje intercostal, taquipnea 39 rpm, fiebre 39.0°c , flema
secreción blanca, se firmó aviso de gravedad.

FUNCIONES BIOLÓGICAS:

APETITO: disminuido SED: disminuido ORINA: anormal

DEPOSICIONES: normal SUEÑO: disminuido

II) EXAMEN FÍSICO

Signos vitales:

PA: - FC: - FR: 39 Temp: 39 °C Sat O2: -

Peso: - Kg Talla: - Peso Ideal - IMC: -

Apreciación general (Estado de conciencia):

Mal estado general

Estado mental: desorientado

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:
1. Neumonía Intrahospitalaria.
2. Fibrosis Pulmonar.
3. Hipertensión arterial.
4. Anemia Moderada. (9.8 g/dl)