INMUNOHEMATOLOGÍA

EN EL EMBARAZO

Isoinmunización Rh

Sergio Jiménez López

R4 de Bioquímica Clínica
 GENERALIDADES
En la membrana celular de los hematíes existen diferentes
proteínas, las cuales son las responsables de los distintos
tipos de sangre.

Existen principalmente dos tipos de proteínas que determinan

el tipo de sangre: A y B, cuya presencia o ausencia dan lugar
a 4 grupos sanguíneos: A, B, AB y 0.

El Rh es otra proteína que se encuentra en la superficie de

los hematíes de la mayoría de la población (85%).

Otro tipo de moléculas presentes en la membrana de los

hematíes dan lugar a diversos sistemas sanguíneos: Lewis,
Duffy, Kell, Kidd, etc.
Generalidades

En personas de diferentes tipos de sangre

(Incompatibilidad sanguínea) estas
moléculas actúan como antígenos.

Los anticuerpos presentes en el plasma

humano reaccionan contra estos antígenos,
provocando la aglutinación de los hematíes
y su posterior destrucción.

Importancia del tipaje de la sangre en las transfusiones

sanguíneas y los trasplantes
 TIPIFICACIÓN MOLECULAR DEL
SISTEMA AB0 Y Rh
La herencia de los Ags que constituyen los sistemas
sanguíneos está estrechamente ligada.

En el sistema AB0, los genes que determinan los fenotipos

A (A1 y A2) y B se encuentran en el cromosoma 9
(expresión mendeliana codominante). Los que carecen de
estos genes corresponden al fenotipo 0

Es necesaria la existencia de la sustancia H para la

expresión de los genes A y B. Los individuos que carecen
del gen H pertenecen al raro fenotipo de Bombay
Tipificación molecular del sistema AB0 y Rh

En el sistema Rh (>50 Ags) se contemplan 5 Ags

determinantes de la mayoría de los fenotipos: D,C,c,E,e

El antígeno D es el más inmunógeno y determina a

las personas Rh(+)

Son codificados por 2 genes localizados en el

cromosoma 1: RhD (AgD) y RhCE (Ag C/c y E/e)

Algunos individuos Rh(+) presentan una expresión

débil del Ag D: defecto cuantitativo (D débil) o
incompleto (D parcial)
Grupo
sanguíneo A B AB 0
En la Antígeno Antígeno Antígeno No
membrana A B AyB antígenos
En el No Anti-A
Anti-B Anti-A
plasma anticuerpos Anti-B

Factor Rh Rh (+) Rh (-)

En la
Antígeno Rh(D) No antígeno
membrana
En el
No anticuerpo Anti-Rh(D)
plasma
 INCOMPATIBILIDAD SANGUÍNEA
MATERNOFETAL

} Condición que se desarrolla cuando existe una diferencia

en el tipo de sangre de la mujer embarazada y el del feto.

El feto hereda un Ag del padre, no presente en la madre.

ISOINMUNIZACIÓN MATERNOFETAL
} Proceso por el cual la madre desarrolla Acs en respuesta
al contacto con el Ag presente en el feto.

El problema surge cuando estos Acs (tipo IgG) pasan al

feto y destruyen los hematíes fetales.
 factor
grado de
Severidad de la ISMF responsable
incompatibilidad (AB0, Rh, otros)
ƒ causa más común de isoinmunización
Antígeno D ƒ incomp maternofetal más severa
del sistema Rh
ƒ gran poder antigénico

Sistema Lewis
Otros con
> 43 antígenos - incomp muy frecuente
importancia
clínica potenciales de - sin significación clínica
producir EH - IgM no atraviesa placenta
- Kell - Ag Lewis no desarrollado
- Duffy en feto
- Kidd
ƒ incomp maternofetal más frecuente (66%)
(casos atípicos)
ƒ madres grupo 0 y fetos A o B
Sistema AB0 ƒ Acs naturales anti-A y anti-B tipo IgM
ƒ enf benigna (anemia leve)
ƒ poca especificidad antigénica AB0
 CAUSAS DE ISOINMUNIZACIÓN
MATERNA
1. Transfusiones - anteparto
er
(sobre todo 3 trimestre)
fetomaternas
- en el parto (más común)

2. Procesos patológicos: aborto, emb ectópico, abruptio

o traumatismo abdominal

3. Procedimientos obstétricos: b.corial, amniocentesis,

funiculocentesis, extrac
manual de placenta, etc

4. Transfusión sang incompatible: rara vez

 INCOMPATIBILIDAD Rh

Se presenta cuando la madre

Rh(-) y el padre Rh (+)
conciben un feto Rh (+)

Hijos Rh (+)
Padre homocigoto (D,D) 100%

Padre heterocigoto (D) 50%

 PATOGENIA DE LA EHP
Los eritrocitos fetales acceden
al torrente sanguíneo materno

El sistema inmune materno trata las

células fetales como sustancias
extrañas, y forma Acs anti-Rh(D)

No sensibilización IgM
previa
Pm: no pasan barrera placentaria
dependen dosis transf desde el feto
(V>0.5 ml aumenta el riesgo de sensibilización)

Feto no afectado
en 1er embarazo
Patogenia de la EHP

Embarazo posterior
con feto Rh(+)
Sensibilización
precoz

síntesis de IgG (menor Pm)

atraviesan la barrera placentaria

(fund >16º semana de gestación)

EHP
reacción contra los Ag Rh(D) y
destrucción de eritrocitos fetales Enfermedad
Hemolítica Perinatal
Patogenia de la EHP
Expresión clínica variable
muerte fetal y
distintos grados de
aborto en el 2º
enfermedad hemolítica
trimestre

Destrucción de los
glóbulos rojos
Hb Bilirrubina
Hidropesía Anemia Ictericia
fetal Destrucción masiva de
hematíes fetales Después
(anemia grave) del parto

- insuf. cardiaca fetal

Ictericia severa
-inflam corporal total (hepatomegalia)
-colapso circulatorio
-convulsiones
-daño cerebral Kernícterus
¡¡Gran riesgo de (depósitos de Bilirrubina
muerte -sordera en el cerebro)
intrauterina!! -muerte (10%)
¿CÓMO SE DIAGNOSTICA LA
ENFERMEDAD Rh?
1º Identif de la isoinmunización materna

Detección Base del

Ac maternos diag de sensib

Métodos de aglutinación inmunológica

¾ Test de Coombs indirecto: detecta Acs antieritrocitarios

en el suero materno
(Acs anti-Rh(D) en emb Rh(-))

¾ Test de Coombs directo: detecta Acs pegados a la

membrana de los hematíes
fetales
¿Cómo se diagnostica la enfermedad por Rh?

2º Anamnesis materna
-La enfermedad se agrava en embarazos sucesivos.
-Embarazos previos de bebé Rh (+).
-Antecedentes de previas sensibilizaciones.

3º Evaluación fetal
-Identificar de forma anticipada la presencia de una
EH antenatal severa que requiera de tratamiento in
útero.
CONTROL DEL EMBARAZO EN EL
LABORATORIO

• Primera visita (1er trimestre)

• Todas las embarazadas
• Pruebas:
 Grupo Sanguíneo (GS) y Rh(D)
 Escrutinio de Ac irregulares (EAI)
 IDENTIFICACIÓN DE LA
ISOINMUNIZACIÓN MATERNA
)GS y Rh: descartar la presencia de D débil (Du)
Si es D débil + Embarazada considerada Rh(-)

)EAI: mediante el Test de Coombs indirecto

+ -
Identificar el Ac Repetir pruebas
e investigar si se entre 24-34 sems
asocia a EH (mín dos veces)

Panel de células
Identif de la isoinm materna

Panel de células: permite diferenciar Ac IgG e IgM

• IgM: no atraviesan b. placentaria No EHP

• IgG: atraviesan b. placentaria Riesgo EHP

Título de anticuerpos
maternos

Técnica de Coombs indirecto Pruebas adicionales

Títulos ≥1/16: posible afectación fetal
Positividad transitoria de Ig anti-D
profiláctica
Identif de la isoinm materna

Pruebas adicionales

1. Si madre Rh(-): estudio fenotipo eritrocitario del padre

Heterocigoto

Determinar Rh fetal

muestra de estudio ADN fetal a

sangre fetal por partir de plasma
cordocentesis materno
genotipado Rh(D) en ¡¡No invasivo!!
células de LA
Identif de la isoinm materna

Pruebas adicionales

2. Si feto Rh(+): identificación y título de Ac materno

- Mensual: ≤ 28 sem

- Cada 2 sems: >28 sem

3. Evaluación del estado fetal (si es preciso)

EVALUACIÓN DE LA SEVERIDAD
DE ENFERMEDAD FETAL
El problema clave es la anemia y debe evaluarse por:

- Historia de embarazos previos

- Títulos de Acs maternos
- Evolución ecográfica

¿Otros procedimientos diagnósticos?

- Amniocentesis
Proced invasivos: riesgo de
- Cordocentesis sensibilización por HTP
Evaluación de la severidad de enf fetal

† Ecografía fetal
9 Permite detectar el agrandamiento de órganos
o la acumulación de líquido en el feto.

† Amniocentesis
9 Determinar la cantidad de BIL en LA, como medida
indirecta del grado de hemólisis.

† Cordocentesis
9 Método de elección para evaluar el grado de
anemia fetal.
9 Utilidad diagnóstica y para el tto transfusional.
PRUEBAS DE LABORATORIO
POST-PARTO
A) Control de la madre (a todas las mujeres):

-Grupo AB0
-Ag D (descartando D débil)
-EAI: mediante la prueba de CI

B) Control del RN (a todos los neonatos): muestra de

sangre de cordón
-Grupo AB0
-Ag D
-Coombs directo (CD)
-Hto y Hb
-Bilirrubina
 TRATAMIENTO DE LA
ENFERMEDAD Rh
• Objetivos:

& disminuir título de Acs maternos

& mejorar la anemia fetal
& evitar complicaciones de EHP (hídrops)
& alcanzar madurez fetal para inducir el parto
Tratamiento de la enfermedad Rh

1. Tratamiento materno

-Disminución de Acs maternos

-Inmunoglobulinas endovenosas
-Plasmaféresis

2. Transfusión intrauterina
- Tratamiento de elección para anemia fetal grave

- Se realiza mediante cordocentesis

- Transferencia de sangre fresca 0 Rh(-)

 PROFILAXIS DE LA
ISOINMUNIZACIÓN RH
™Administración de Ig anti-D humana en gestantes
Rh(-) no sensibilizadas

¿En qué situaciones?

1. Dentro de las 72 h siguientes al parto de un feto Rh(+).
2. A las 28 sems de gestación, si el padre es Rh(+).
3. Durante la 1ª mitad del embarazo si: aborto (esp o ind),
emb ectópico o metrorragia.
4. En todas las exploraciones con riesgo de HTP :
b.corion, amnio, funiculocentesis, etc