HISTORIA CLÍNICA PSICOLÓGICA

1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN

NOMBRE: Melanie

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO:

SEXO: Femenino

RAZA:

ESTADO CIVIL: Soltero

NUMERO DE HIJOS: 0

INSTRUCCIÓN: Primaria

PROFESIÓN: Estudiante

OCUPACIÓN: Estudiante

SUELDO MENSUAL: $0

RELIGIÓN:

TENDENCIA POLÍTICA:

DIRECCIÓN DOMICILIARIA:

FAMILIAR RESPONSABLE: Padres

N.- DE HISTORIA CLÍNICA: 1

N.- DE INGRESOS (HOSPITALIZACIONES):

PROCEDENCIA:

LUGAR DE RESIDENCIA:

FECHA DE INGRESO:

FORMA DE VIDA:

2. CONDICIONES DE HOSPITALIZACIÓN

La menor asiste a consulta acompañada de su madre.

Durante la entrevista la paciente se mostró colaboradora.

3. MOTIVO DE CONSULTA

La madre de la menor la lleva a consulta debido a que presenta problemas de atención,

comportamiento y dificultades en la pronunciación de palabras. Además, la madre refiere
que presenta una dificultad para entender lo que otras personas han dicho y vuelve a
preguntar por lo comentado cuando entablan un pequeño diálogo. No realiza una correcta
pronunciación de palabras como cuando cambia letras y habla la t en vez de la k y cambia
el contexto.

4. ENFERMEDAD ACTUAL

Actualmente la niña es inquieta, le cuesta permanecer sentada en su banca dentro del

aula de clases, sin embargo, cambia de actividad sin finalizar alguna, además presenta
problemas de atención, concentración, comunicación y conducta. No sigue
instrucciones, no come cuando están todos en la mesa o a la hora de comer debido a
que está acostumbrada a comer comida chatarra. No duerme sola y miente con
facilidad.

La paciente presenta problemas para concentrarse, es despistada, distraída y no acata

órdenes de la maestra ni en la casa con su madrea. Descuida sus materiales de clase
constantemente y necesita estímulo para iniciar, continuar o acabar las tareas.

5. HISTORIA PASADA DE LA ENFERMEDAD

La niña empieza a hablar a los 3 años y es a partir de este momento que presenta
dificultades en la expresión del lenguaje.

OBSERVACIÓN: No menciona si la niña tenía balbuceos o intentos de hablar.

6. PSICOANAMNESIS PERSONAL, NORMAL Y PATOLÓGICA

Prenatal:

La madre tuvo problemas durante la etapa de gestación ya que presento un episodio

de aborto espontáneo.

Natal:

La niña a los 5 meses asistió a un control médico con la finalidad de realizarle un

examen cervical. La niña empezó a gatear cuando tenía un año de edad. Empezó a dar
sus primeros pasos cuando tenía un año y medio.

Infancia:

La niña hasta los tres años de edad está bajo el cuidado de los abuelos maternos y a
partir de que cumple esta edad empieza asistir a una guardería en la que empiezan a
suscitar varios inconvenientes, ya que para la niña es muy complicado permanecer
sentada en su banca dentro el aula de clases.

7. PSICOANAMNESIS FAMILIAR, NORMAL Y PATOLÓGICA

Es una familia extendida porque vive con su madre y su padrastro.

OBSERVACION: Los nombres, ocupación, edad no se observa en el caso

 8. HISTORIA SOCIAL

La menor manifiesta en el aula de clases estar distraída, no acata órdenes de su

maestra ni en la casa.

9. HISTORIA LABORAL

OBSERVACION: La menor es estudiante

10. HISTORIA PSICOSEXUAL

OBSERVACIÓN: En el caso no se evidencia orientación sexual, experiencias sexuales,

hábitos sexuales, enamoramientos, etc.

11. EXAMEN DE FUNCIONES PSICOLÓGICAS

OBSERVACIÓN: En el caso no presenta exámenes de funciones psicológicas como:

Conciencia

 Lucidez
 Orientación: autopsiquica, alopsiquica, somatopsiquica.

Atención:

 Trastornos cuantitativos: hiperprosexia, hipoprosexia, aprovecía.

 Trastorno cualitativo: distracción, distrahibilidad, atención voluntaria, espontanea o
pasiva.

Sensopercepciones:

Ilusiones, alucinaciones, pseudoalucinaciones, trastorno del esquema corporal,

despersonalización, desrealizacion.

Memoria

 Trastornos cuantitativos: hipermnesia, hipermnesia, amnesia

 Trastorno cualitativo: pseudoreminicencias, confabulaciones, criptomnesia, dismnesia,
paramnesia.

Afectividad

 Reacciones emocionales primitivas

 Reacciones afectivas: irritabilidad, embotamiento, indiferencia, apatía, etc
 Contenidos intelectuales: ideas fijas, obsesivas, fobias.

Inteligencia

Tipo de inteligencia

Pensamiento

 Trastornos del curso: aceleración, retardo, interceptación y bloqueo.

 Estructura: prolijidad, perseveracion, incoherencia, disgregación.
 Contenido: ideas dominantes, obsesivas, pseudodelirantes y delirantes.
Voluntad

Hipobulia, abulia actos impulsivos, estereotipias, sugestividad, flexibilidad, negativismo, etc.

Instintos

 Nutrición
 Sueño
 Instinto sexual

Hábitos

Alcoholismo, tabaquismo, consumo de drogas.

Juicio y razonamiento

Lógicos, ilógicos o paralogicos

12. EXÁMENES PSICOLÓGICOS

La niña fue evaluada mediante el test de vocabulario en imágenes PEABODY, arrojando

como resultado un nivel de vocabulario perceptivo deficiente por lo que el nivel de
adquisición de vocabulario se encuentra en una edad de 2 años y 7 meses.

13. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

OBSERVACIÓN: no presenta exámenes complementarios como electroencefalograma,

electrocardiograma, TAC, exámenes hematológicos, etc.

14. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Negativista desafiante

 Duración de 6 meses
 Debe presentar al menos 4 síntomas de los siguientes
 Pierde la calma
 Molesta con facilidad
 A menudo es enfadado y resentido
 Discute con su autoridad y/o adultos
 Desafía o rechaza satisfacer la petición de autoridad
 Molesta a los demás
 Culpa a los demás de sus errores.

Trastorno del lenguaje

Son las dificultades persistentes en la adquision y uso del lenguaje hablado, escrito y
otros signos.
 Vocabulario reducido
 Estructura gramatical limitada
 Deterioro del discurso
  Se produce en la primera fase del desarrollo
 No por causa de deterioro auditiva.

15. DIAGNÓSTICO DEFINITIVO

Se carece de síntomas.