Вы находитесь на странице: 1из 122

Update in

Anaesthesia Education for anaesthetists worldwide

АЛГОРИТМЫ  ДЕЙСТВИЙ
ПРИ  КРИТИЧЕСКИХ  СИТУАЦИЯХ В  АНЕСТЕЗИОЛОГИИ
Редактор  английского  издания: Брюс Маккормик
Редакторы  русского  издания:  Э. В.  Недашковский,  В. В.  Кузьков

Всемирная  федерация  обществ  анестезиологов


World  Federation  of  Societies  of  Anaesthesiologists  (WFSA)
World  Federation  of  Societies  of  Anaesthesiologists

Алгоритмы  действий
при  критических  ситуациях
в  анестезиологии
рекомендации
Всемирной  федерации  обществ  анестезиологов
Коллектив редакции
Главный редактор: Bruce McCormick (Великобритания).
Редакционная коллегия: Gustavo Elena (Аргентина), Berend Mets (США), Aboudoul-Fataou
Ouro-Bang’na Maman (Того), David Pescod (Австралия), Jeanette Thirlwell (Австралия), Isabeau
Walker (Великобритания), Iain Wilson (Великобритания), Jing Zhao (Китай).
Главный оформитель: Dave Wilkinson (Великобритания).
Редакторы русского издания: Э. В. Недашковский, В. В. Кузьков.
ISBN русского издания: 978-5-85879-763-0.
Переводчики русского издания: А. И. Ленькин, И. С. Кулина, Е. В. Фот, Д. Н. Уваров, Д. Б.
Борисов, Ю. В. Суханов, В. В. Кузьков.
Адрес: 163000, г. Архангельск, пр. Троицкий, 51, Северный государственный медицинский
университет, кафедра анестезиологии и реаниматологии.
Телефон: +7 (8182) 63-27-30.
E-mail: arsgmu@mail.ru, vkuzkov@atknet.ru.
Интернет: www.arsgmu.ru.

Sponsored  by
World Federation of Societies of Anaesthesiologists, 21 Portland Place, London, W1B 1PY, United
Kingdom.
Tel: (+44) 20 7631 8880. Fax: (+44) 20 7631 8882. E-mail: wfsahg@anaesthesiologists.org
Correspondence  to  editor
Dr. B. McCormick, Anaesthetics Department, Royal Devon & Exeter NHS Foundation Trust, Barrack
Road, Exeter, EX2 5DW, UK.
E-mail: Bruce.McCormick@rdeft.nhs.uk
Disclaimer
World Anaesthesia takes all reasonable care to ensure that the information contained in Update is
accurate. We cannot be held responsible for any errors or omissions and take no responsibility for
the consequences of error or for any loss or damage which may arise from reliance on information
contained.

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ
Всемирная федерация обществ анестезиологов (WFSA) и редакторы русской версии пред-
приняли все возможные предосторожности для соблюдения точности представленных све-
дений и не несут ответственности за возможные ошибки или неточности, которые могут
содержаться в тексте данного издания, а также за нанесение ущерба собственности или здо-
ровью вследствие доверия представленной информации.
ДАННОЕ  ИЗДАНИЕ  ПОДГОТОВЛЕНО  ПРИ  ЧАСТИЧНОЙ  ПОДДЕРЖКЕ
ВСЕМИРНОЙ  ФЕДЕРАЦИИ  ОБЩЕСТВ  АНЕСТЕЗИОЛОГОВ
Оглавление

От редактора английского издания 4


От редакторов русского издания 8
От представителя WFSA в России 10
1. План интубации трахеи 13
2. Непредвиденно сложная интубация 21
3. Сценарий «не могу заинтубировать, не могу вентилировать» 28
4. Гипоксия во время анестезии 36
5. Анафилаксия 44
6. Реанимационные мероприятия у детей 52
7. Неудавшаяся интубация в акушерской анестезиологии 59
8. Кровотечение в акушерстве 65
9. Тяжелая преэклампсия и эклампсия 76
10. Высокая регионарная блокада в акушерстве 85
11. Коллапс и остановка кровообращения у беременной 93
12. Реанимация новорожденных 99
13. Злокачественная гипертермия 105
14. Тяжелая интоксикация местными анестетиками 114
От  редактора

От  редактора  английского  издания

Брюс Маккормик

Я рад вновь приветствовать опыте окружающих наряду с же-


вас, наших читателей, с выходом вланием постоянно повышать ка-
свет нового приложения к журна- чество помощи должна быть при-
лу Всемирной федерации обществ знана формальным приоритетом
анестезиологов Update in Anaes- повседневной практики каждого
thesia, которое на этот раз концен-
клинициста. Отчеты об угрожаю-
трирует свое внимание на ведение щих жизни инцидентах и разборы
критических ситуаций, возни- случаев осложнений и летальных
кающих во время анестезии. Это исходов вносят неоценимый вклад
руководство объединяет в себе в повышение безопасности паци-
наиболее практичные, полезные ентов. Эти мероприятия должны
и основанные на принципах дока- проводиться в атмосфере под-
зательной медицины алгоритмы и держки — они не для того, чтобы
протоколы, ориентированные на найти и наказать виновных!
использование в реальных клини- Мы все работаем в условиях
ческих условиях. Хотя предупре- определенных финансовых огра-
ждение угрожающих жизни со- ничений, но методы, направлен-
стояний всегда будет важнее, чем ные на безопасность пациента,
их лечение, нам приходится по- если вообще требуют каких-либо
вседневно сталкиваться с ними расходов, то крайне незначитель-
в анестезиологической практике. ных. Детальное обсуждение фак-
В такие минуты мы полагаемся торов, вносящих вклад в развитие
лишь на нашу готовность эффек- критических ситуаций, представ-
тивно применить клинические лены в списке литературы1, но со-
навыки и знания. держимое руководства, равно как
и последующие ссылки, главным
Ведение пациента, имеющего
образом сфокусировано на лече-
критические нарушения, часто за-
Bruce McCormick нии уже развившихся нарушений.
висит от предшествующего опыта
Consultant Anaes- и от того, что анестезиологи или Большая часть нашей подготов-
thetist, Royal Devon персонал операционных делают ки и клинической практики про-
and Exeter NHS каждый день по отдельности или ходит в попытках предугадать и
Foundation Trust в составе бригады. Способность избежать серьезных неблагопри-
Exeter, EX2 5DW, UK учиться на собственном опыте и ятных ситуаций в операционной.
4 Всемирная федерация обществ анестезиологов | WFSA
Некоторые из нежелательных ситуаций бежать быстрого ухудшения ситуации.
возникают как результат ошибок в ор- Хорошо известно, что врач, лечащий

От  редактора
ганизации клинической работы. Компа- лишь по своему усмотрению пациента,
ния ВОЗ «Безопасная хирургия спасает находящегося в критическом состоянии,
жизни» (Safe Surgery Saves Lives) как раз в стрессовых условиях может потерять
и пытается преодолеть некоторые из счет времени и сбиться с пути правиль-
этих «системных сбоев» с использовани- ной диагностики и адекватного лечения.
ем различных стратегий, среди которых Концентрация всего внимания на одной
«Лист предоперационной проверки».2 задаче, такой как интубация, может по-
Прочие нарушения, представляющие требовать таких усилий, что другие воз-
потенциальную угрозу для жизни, явля- можные варианты действий, такие, на-
ются непредсказуемыми и не могут быть пример, как пробуждение пациента,
предупреждены, например, анафилаксия могут быть упущены. Редкие или ранее
во время индукции анестезии. Мы обуче- не встречавшиеся состояния труднее
ны распознавать эти нарушения, быстро распознавать, и, таким образом, они по-
реагировать и переходить к их лечению. тенциально более опасны.4 Вместе с тем,
Вместе с тем, подробно задокументиро- нам известно, что «частые заболевания
ванные случаи показывают, что несмотря встречаются часто», при этом диагности-
на подготовку, опыт и добросовестный ка и лечение большинства критических
подход, исход у пациентов, попавших в ситуаций основываются на нашем соб-
такие непредвиденные ситуации, все еще ственном опыте или опыте наших коллег.
оставляет желать лучшего.3
Исследования, выполненные с исполь-
Как объяснить этот факт? Дело в том, зованием высокоточных симуляторов, по-
что эти ситуации являются серьезным казали, что наличие опыта не уменьшает
вызовом для отдельного врача и бригады риска оказаться в ситуации, когда врач не
специалистов, и их решение часто лежит в состоянии справиться с ранее отрабо-
за пределами наших человеческих воз- танной критической ситуацией во время
можностей. Клинические проявления анестезии.1 Если мы полагаемся на нашу
могут носить неспецифический характер, способность справиться с ситуацией, в
что затрудняет постановку диагноза: на- которую мы ранее не попадали, реакция
пример, угрожающая жизни гипоксия на происходящее может быть замедлен-
имеет большое количество причин. Кро- ной, особенно в условиях стресса, перед
ме того, в развитие опасных нарушений лицом развивающегося осложнения. До-
часто вносят свой вклад разнообразные казана целесообразность обращения за
факторы, включая особенности организ- помощью к более опытному коллеге для
ма пациента, уровень подготовки и навы- того, чтобы получить свежее, не подвер-
ки персонала, инфраструктура лечебного гнутое стрессу видение ситуации. Также
учреждение и операционных, а также до- может иметь место феномен «предвзя-
ступность оборудования. По мере углу- тости суждений», когда отдельно взятый
бления тяжести состояния, ситуация специалист, сбитый с толку ранними про-
становится все более многогранной, при явлениями критической ситуации, имеет
этом основной диагноз может меняться. уверенное, но ошибочное представление
Например, случай постэкстубационно- о разворачивающейся катастрофе.
го ларингоспазма может по мере своего Дополнительная информация, необ-
развития осложниться отеком легких ходимая для ведения таких критических
отрицательного давления. К сожалению, ситуаций, появляется при проведении
природа таких событий подразумевает отчетов, а также при обсуждении случаев
необходимость быстрого распознавания осложнений и летальных исходов. Такой
и вмешательства. Только так можно из- подход абсолютно необходим на внутри-
Алгоритмы действий при критических ситуациях в анестезиологии 5
больничном уровне. Общенациональные щими комитетами. Вместе с тем, в от-
отчеты также могут быть весьма полезны, ношении некоторых сценариев непросто
От  редактора

как показано такими ресурсами, как «Ве- отобрать рекомендации высокого каче-
дение критических ситуаций во время ства, например, при сложной интубации
анестезии» Австралийской организации в акушерской практике. В случаях, когда
по безопасности пациентов. 3 подобные рекомендации были доступны,
но формат их не удовлетворял вышеука-
Важным компонентом в принятии ре-
занным требованиям, мы постарались
шений во время ведения пациентов, на-
создать четкий, умещающийся на одном
ходящихся в критическом состоянии,
листе алгоритм в виде диаграммы.
является внедрение предварительно раз-
работанных письменных алгоритмов, Некоторые ситуации, такие как лече-
списков стандартных действий или про- ние массивного кровотечения, достаточ-
токолов. Они помогают медицинскому но сложны, тогда как в наши планы не
работнику принимать решения в таких входила разработка новых алгоритмов.
обстоятельствах, когда их способность Существующие рекомендации по веде-
мыслить быстро и рационально нарушена нию этих пациентов продолжают устаре-
в связи со стрессом и страхом перед ожи- вать по мере накопления данных, полу-
даемыми последствиями осложнения. чаемых из зон вооруженных конфликтов
Алгоритм ведения пациента в критиче- во всем мире и говорящих в пользу ис-
ской ситуации должен быть структури- пользования «наборов для массивной
рованным, четким, легким для воспроиз- трансфузии» там, где оказывают помощь
ведения. Также необходимо чтобы этот пациентам с тяжелыми травмами. В осно-
алгоритм покрывал все сопутствующие, ве применения этих наборов лежит прин-
вытекающие из основного состояния и цип предупреждения коагулопатии, что
непредвиденные обстоятельства. 3 значительно лучше лечения уже развив-
шегося нарушения свертывания. Обычно
Несомненно, следует удержаться от эти наборы включают около литра эри-
соблазна включить все возможные вари- троцитарной массы и используются вме-
анты развития основного нарушения, но сте со свежезамороженной плазмой и в
вместе с тем сохранить простоту алго- некоторых случаях — с тромбоцитарной
ритма и его практическую ценность. взвесью. На сегодняшний день доступно
При составлении этого приложения несколько сборников рекомендаций, раз-
мы пытались собрать краткие и четкие работанных в Великобритании и США;
алгоритмы, которые можно повесить они используются рабочим комитетом
на стену в преднаркозной комнате или Ассоциации анестезиологов Великобри-
операционной в любых клинических тании и Ирландии для разработки стан-
учреждениях. Каждый из алгоритмов со- дартов, которые появятся в свободном
провождается комментарием, в котором доступе к концу 2010 года. Обновленные
представлена необходимая информация, алгоритмы СЛР Европейского реанима-
выходящая за пределы алгоритма и объ- ционного совета (ERC) по оказанию ба-
ясняющая логику предлагаемой после- зовой и квалифицированной реанима-
довательности действий. Комментарий ционной помощи будут включены в одно
описывает в деталях практические про- из последующих специальных изданий
цедуры, для которых используется незна- Update in Anaesthesia.
комое оборудование. Совершенно очевидно, что подготовка
Для некоторых часто встречающихся и распространение алгоритма не явля-
состояний доступны детальные печатные ются достаточными сами по себе. Опыт
рекомендации, которые выпускаются ведения угрожающих жизни осложнений
группами экспертов или соответствую- во время анестезии приобретается путем
6 Всемирная федерация обществ анестезиологов | WFSA
комментариев. Этот процесс может быть
дополнен обсуждением на учебных кон-

От  редактора
ференциях или собраниях сотрудников
отделения. Необходимо представлять
случаи, в которых алгоритм был исполь-
зован, чтобы определить его преимуще-
ства и ограничения.
Каждый из представленных алгорит-
мов может потребовать адаптации к тем
условиям, в которых вы работаете. Не за-
бывайте — в основе успешной деятель-
Рисунок 0.1. Алгоритмы могут быть распеча- ности лежит практика. Симуляция не­
таны и удобно размещены в опе-
раицонной или преднаркозной обязательно должна быть очень точной
комнате. и может быть с успехом проведена на ма-
некене, скрученном из простыней на опе-
тренировки и практических занятий, в рационном столе: главное — энтузиазм
которых должен участвовать не только обучающихся. Поскольку все мы имеем
анестезиолог, но и все члены операцион- собственный опыт ведения пациентов с
ной бригады. Преимущества тренингов опасными осложнениями, многое может
ограничены. Хорошо известно, что боль- быть достигнуто при наличии хорошей
шинство анестезиологов оценивают свой привычки — открытого и беспристраст-
уровень как «выше среднего», хотя это ного обсуждения таких инцидентов в ва-
математически невозможно! Этот факт шем отделении.
объясняет, почему эффект тренировок главный редактор
и упражнений остается неудовлетвори- Брюс Маккормик
тельным.
Использование алгоритмов при ве- список  ЛИТЕРАТ УРА
дении критических ситуаций во время 1. Nolan TW. System changes to improve patient
анестезии и в ОИТ, получает все больше safety. BMJ 2000; 320: 771–773.
голосов в свою поддержку. В этом изда- 2. World Health Organization Second Global Patient
нии мы представляем лучшие алгоритмы, Safety Challenge. Ten Facts on Safe Surgery. http://
которые смогли найти, и надеемся, что www.who.int/features/factfilessafe_surgery/en/
этот сборник рекомендаций послужит Index.html.
улучшению безопасности отдельных ва- 3. Runciman WB, Merry AF. Crises in clinical care: an
ших пациентов, работы операционных и approach to management. Qual Saf Health Care
лечебного учреждения в целом. Помести- 2005; 14: 156–163.
те эти алгоритмы там, где они будут легко 4. Runciman WB, Kluger MT, Morris RW, et al. Crisis
доступны для незамедлительного озна- management during anaesthesia. A set of 25 com-
комления (рис. 0.1). Заранее ознакомьтесь panion articles electronically published. Qual Saf
с содержанием и последовательностью Health Care 2005; 14: e1–e25. Available for free
действий в контексте представленных download at http://www.qshc.com.
От  редакторов

От  редакторов  русского  издания

Э. В. Недашковский, В. В. Кузьков
E-mail: arsgmu@mail.ru

Уважаемые коллеги!
Мы рады представить вам org.uk) полностью соответствуют
руководство Всемирной феде- представленным осенью 2010 года
рации обществ анестезиологов стандартам Американской кар-
(WFSA) «Алгоритмы действий диологической ассоциации (AHA)
при критических ситуациях в и Европейского реанимационного
ане­стезиологии». В этом кратком совета (ERC), одобренным в свою
сборнике представлены современ- очередь Национальным советом
ные и, что немаловажно, «обка- по реанимации.
танные» в реальных клинических В ряду первых в этом сборнике
условиях алгоритмы действий в представлены критические ситуа-
четырнадцати угрожающих жиз- ции, связанные с проблемой труд-
ни больного ситуациях, которые ных дыхательных путей. Следует
могут подстерегать анестезиолога помнить, что после трудной, но
в повседневной деятельности. успешной интубации встает не-
Как соредакторы русского из- однозначная проблема «трудной
Недашковский Э. В. экс­т у­ба­ции больного». Соответ-
дания руководства, мы сделали
профессор, д. м. н., все зависящее от нас, чтобы обе- ствующие рекомендации Обще-
кафедра спечить точность перевода и, где ства трудных дыхательных путей
анестезиологии и это было целесообразно, обновле- (DAS), не вошедшие в это руко-
реаниматологии ние представленных алгоритмов. водство, представлены в недавнем
Северного го- выпуске журнала WFSA Update
В частности, алгоритмы сердечно-
сударственного in anaesthesia (№ 16, 2011, с. 32
медицинского уни- легочной реанимации у детей и
новорожденных, представленные «Экстубация после анестезии: си-
верситета, 163000, стематический обзор»).
Архангельск, в английском издании в версии
Троицкий пр., 51 2005 года, были обновлены в со- Существенной остается про-
ответствии с текущим стандар- блема лечения злокачественной
Кузьков В. В. том 2010 года. Обращаем ваше гипертермии, что связано с ис-
доцент, к. м. н., внимание, что алгоритмы базовой течением срока регистрации
кафедра и квалифицированной реанима- дантролена в 1996 году и его вы-
анестезиологии и ции Совета по сердечно-легочной сокой стоимостью. Вместе с тем
реаниматологии реанимации Великобритании (Re- нужно отметить, что этот препа-
СГМУ suscitation Council UK, www.resus. рат остается единственным эф-
8 Всемирная федерация обществ анестезиологов | WFSA
фективным средством лечения этого со- ритмов едва ли потребует существенных
стояния и, что немаловажно, имеет ряд вложений — нужна лишь организацион-

От  редактора
сопутствующих показаний, например, ная воля руководителей подразделений
может быть с успехом использован при и желание врачей максимально обезопа-
злокачественном нейролептическом син- сить пациента и себя самого.
дроме (глава 13). Мы уверены, что представленные ал-
Данное руководство переведено ква­ли­ горитмы вызовут у вас интерес и не раз
фи­цированными переводчиками, боль­ помогут в стрессовой ситуации, а так-
шая часть которых является кандида­тами же будут использоваться для подготов-
медицинских наук, опытными анестезио- ки обу­чающихся специалистов. Следует
логами и преподавателями. Мы постара- признать, что описанные критические
лись максимально приблизить рекомен- ситуации относительно редки, но согла-
дации к реалиям организации работы ситесь, могут нести катастрофические
отечественных ЛПУ. Представленные ал- последствия для жизни больного и про-
горитмы могут быть копированы, лами- фессиональной карьеры врача. В связи
нированы и размещены на рабочем месте с этим мы считаем, что представленные
анестезиолога — именно так рекомендует алгоритмы необходимо заранее обсудить,
поступать Всемирная федерация обществ отработать и адаптировать к работе в
анестезиологов. конкретном лечебном учреждении.
Несмотря на ограниченные финансо-
вые возможности многих отечественных Проф. Э. В. Недашковский,
ЛПУ, применение представленных алго- доцент В. В. Кузьков

Алгоритмы действий при критических ситуациях в анестезиологии 9


От  представителя  образовательного
WFSA

комитета  WFSA

М. Ю. Киров
E-mail: mikhail_kirov@hotmail.com

Одна из ключевых задач Все- мы, касающиеся четырнадцати


мирной федерации обществ ане­ критических ситуаций, которые
сте­зиологов состоит в улучшении могут развиться при проведении
качества и безопасности меди- как общей, так и регионарной ане-
цинской помощи во всем мире. Я стезии. На страницах этого ру-
думаю, вы согласитесь со мной, ководства вы встретите опасные
что с этой стороной здравоохра- осложнения, с которыми сталки-
нения в нашей стране пока не все вались сами или слышали о них
и не везде обстоит так гладко, как от своих коллег: трудная и неудач-
хотелось бы. Когда мы садимся в ная интубация, критические со-
самолет или поезд, мы надеем- стояния у беременных, проблемы,
ся, что наши жизнь и здоровье в связанные с проведением реани-
руках людей, которые обучены и мационной помощи у детей и ново-
умеют правильно реагировать на рожденных, и, наконец, некоторые
любые внештатные или угрожаю- угрожающие жизни осложнения
щие ситуации. Наши пациенты регионарного обезболивания. Все
также имеют полное право быть эти ситуации детально разобраны
уверенными в действиях тех спе- и дают анестезиологу ту неболь-
циалистов, которые обеспечива- шую прибавку к чувству личной
ют безопасность хирургического уверенности, которой иногда так
вмешательства, в знаниях и прак- поначалу не хватает в нашей спе-
Киров М. Ю. тических навыках анестезиологов. циальности.
профессор, д. м. н., Неслучайно, как и в любой другой Как представитель образова-
заведующий сфере человеческой деятельности, тельного комитета WFSA, я желаю
кафедрой связанной с рисками, квалифика- вам, как можно реже попадать в
анестезиологии и ция врача в нашей специальности такие ситуации, когда вам понадо-
реаниматологии часто проверяется именно тогда, бятся представленные в этом ру-
Северного государ- когда что-то идет не так, как было ководстве алгоритмы, и как мож-
ственного меди- запланировано. но успешнее из них выходить.
цинского универ-
ситета, Новое специальное приложение
163000, Архан- к журналу Update in Anaesthesia Проф. М. Ю. Киров,
гельск, Троицкий включает отобранные и тщатель- представитель образователь-
проспект, 51 но отредактированные алгорит- ного комитета WFSA в России
10 Всемирная федерация обществ анестезиологов | WFSA
Эндотрахеальная Клинок типа Интродюсер для
трубка МакКой (McCoy) трудной интубации

Ларингеальная
маска

Назофарингеальный Орофарингеальный Лицевая


воздуховод воздуховод маска

Набор для коникотомии Набор для крикотиреоидотомии РСК


Алгоритм 1
План  интубации  трахеи
Воспроизведено с любезного согласия Difficult Airway Society (Великобритания)
Интернет: www.das.uk.com

ПЛАН  A:

Удачно
Прямая
Начальный план Интубация трахеи
ларингоскопия
интубации трахеи
Интубация не удалась

ПЛАН  B: Интубационная При подтверждении

Удачно
или обычная адекватного положения:
Вспомогательный план ларингеальная маска фиброоптическая
интубации трахеи (ЛМ) интубация через ЛМ
Неадекватная оксигенация Интубация не удалась

ПЛАН  C: Перейти на ИВЛ через


Поддержание
Удачно

лицевую маску Отложить операцию


оксигенации, вентиляции, Оксигенация Пробуждение пациента
отсрочка операции, и вентиляция
пробуждение пациента
Неадекватная оксигенация
Улучшение оксигенации

ПЛАН  D:
Неотложные мероприятия
в ситуациях невозможной Ларингеальная маска Пробуждение пациента
интубации и
неадекватной вентиляции
Нарастание гипоксемии

или

Пункционная Безуспешна / неэффективна Открытая хирургическая


12
(катетерная) коникотомия Всемирная федерация обществ анестезиологов
коникотомия | WFSA
(крикотиреотомия) (крикотиреотомия)
1
Дыхательные  пути
План  интубации  трахеи

Леонард Потт*, Арне Будде


* E-mail: lpott@hmc.psu.edu

Запомните!
• Поддержание оксигенации имеет приоритет перед прочими мероприятиями.
• Необходимо избегать травматизации дыхательных путей за счет минимизации
числа попыток интубации.
• Как можно раньше позовите на помощь.
• В каждом случае тщательно планируйте интубацию.

ВВЕДЕНИЕ
Интубация трахеи не являет­ся алгоритма. В последнее время
самоцелью. Адекватная ок­си­ге­на­ разработаны несколько страте-
ция — первостепенная цель, кото- гий поддержания проходимо-
рая достижима и без интубации. сти дыхательных путей. Полу-
Вторая задача — это обеспечение чили широкое распространение
адекватной вентиляции, то есть фиброоптическая интубация тра-
поддержание оксигенации и уда- хеи, использование ларингеальных
ление СО2. Третья задача — защи- масок и видеоларингоскопия, что
та от аспирации. привнесло значительные изме-
нения в клиническую практику
На протяжении многих лет пря- (табл. 1.1., рис. 1.1).
мая ларингоскопия и интубация Различные общества и нацио-
трахеи являлись основными при­ Arne O. Budde
нальные организации разработа-
емами обеспечения проходимо­ Assistant Professor
ли руководства по поддержанию
сти дыхательных путей. В то вре- of Anesthesiology
проходимости сложных дыхатель-
мя как интубационная трубка Associate Residency
ных путей и интубации. Одним из Program Director
позволяет достичь всех трех це- первых и наиболее известных яв-
лей, другие методики, такие как ляется алгоритм Американского Leonard M. Pott
разнообразные надгортанные воз- общества анестезиологов (ASA), Associate Professor
духоводы (табл. 1.1) или пункция который был опубликован в 1993 of Anesthesiology
перстнещитовидной мембраны, году и пересмотрен в 2003 году.1 and Emergency
по меньшей мере могут обеспе- Среди прочих Канадское, Италь­ Medicine
чить адекватную оксигенацию, и янское и Французское общества Milton S Hershey
поэтому они также должны вос- анестезиологов также внедрили Medical Center,
приниматься как важная часть свои рекомендации. В 2004 году Hershey PA, USA

Алгоритмы действий при критических ситуациях в анестезиологии 13


Таблица 1.1. Устройства для поддержания проходимости дыхательных путей
Надгортанные воздуховоды
Ларингеальная маска, ProSeal, Supreme, Air-Q, Slipa, Cobra, I-Gel, интубационная ларингеальная маска,
CombiTube, EZ Tube
Непрямая визуальная ларингоскопия
Ригидные устройства GlideScope, McGrath, Pentax AWS, Storz, Bullard, Wu, C-Trach
Гибкие устройства Shikani, Levitan, Bonfils

свои рекомендации опубликовало Обще- нение.1 Многие анестезиологи не помнят


ство трудных дыхательных путей (Diffi- и, возможно, не могут запомнить этот ал-
cult Airway Society, DAS)2, которые и яв- горитм. Алгоритм DAS предлагает толь-
ляются предметом обсуждения в этом и ко два варианта действий на любом этапе,
последующих разделах руководства. что исключает возможность выбора и об-
легчает его использование.
ТИПЫ  АЛГОРИТМОВ
Алгоритм — последовательность ре- А
шений и действий от начала процедуры
до ее завершения. Разработчики алго-
ритмов в первую очередь решают, какое Трубка для
надутия манжеты
действие принять за отправную точку и
какой, по их мнению, шаг должен его за- Пилотный
вершать. В случае с алгоритмом DAS от- баллон Интубационная
трубка
правная точка — попытка интубации па- Клапан
циента, у которого не ожидается трудной пилота

интубации. Построение идеального ал-


горитма считается сложной задачей, по-
скольку некоторые из его характеристик
противоречивы (табл. 1.2).
Алгоритм ASA тщательно проработан 15-мм коннектор
Рукоятка
и предлагает большой выбор действий Подъемник
практикующему врачу, что вместе с тем надгортанника
Манжета
усложняет его и ограничивает его приме- маски
Изгиб трубки

Таблица 1.2. Характеристики идеального кли-


Б
нического алгоритма
1. Осуществим в клинических условиях
2. Краток (отсутствие лишних деталей)
3. Прост для запоминания
4. Охватывает все возможные ситуации
5. Эффективен
6. Дает возможность выбора
7. Специфичен (отсутствие вариантов)
Может быть использован как при ожидае-
8.
мой, так и неожиданно трудной интубации
Основан на принципах доказательной Рисунок 1.1. А — интубационная ла­рин­ге­
9.
медицины альная маска, Б — GlideScope

14 Всемирная федерация обществ анестезиологов | WFSA


КОММЕНТАРИИ  К  АЛГОРИТМУ что она даст другой результат! В частно-
сти, алгоритм DAS рекомендует исполь-
Алгоритм DAS разработан специально зовать ларингеальную маску (ЛМ) или
для непредвиденно сложной интубации интубационную ларингеальную маску
трахеи и содержит ряд подразделов, а (ИЛМ). Эти рекомендации могут быть
именно план А, план В, план С и план изменены в зависимости от специфич-
D. Структура базового алгоритма пред- ных местных условий. Доступны дру-
ставлена на с. 12 (алгоритм 1). Он может гие надгортанные воздуховоды, так же
быть модифицирован в зависимости от как и другие методики интубации, та-
клинической ситуации, например, при кие как видеоларингоскопия, с учетом
стандартной и быстрой последователь- того, что имеется опыт проведения и
ной индукции (при повышенном риске соответствую­щее оборудование.
аспирации).
План C
Этот алгоритм был осознанно раз-
работан с предоставлением ограничен- План C подчеркивает важность про-
ного выбора действий на каждом уров- буждения пациента и отсрочки опера-
не принятия решений с целью сделать ции. Это не всегда возможно, хотя и яв-
его более запоминающимся и простым ляется самым безопасным решением для
к применению в стрессовой ситуации. больного. Когда пациент в сознании и
Алгоритм DAS подразумевает, что по- способен обеспечить проходимость и за-
пытки ларингоскопии были предпри- щиту дыхательных путей самостоятель-
няты в оптимальных условиях, включая но, можно планировать дальнейшую так-
положение больного, изменение положе- тику ведения. Теперь уже известно, что у
ния гортани извне, подбор адекватного пациента — трудная интубация, тактика
размера интубационной трубки и ис- действий при которой обсуждается ниже.
пользование мягкого бужа (интродьюсер План D
интубационной трубки Eschmann).
План D описывает ситуацию, когда не-
План A возможны ни вентиляция, ни интубация.
План А алгоритма DAS придает осо- Это угрожающее жизни состояние встре-
бое значение необходимости ограни- чается достаточно редко и требует не-
чения числа и длительности попыток медленного устранения, что обсуждается
ларингоскопии с целью предотвращения в следующих разделах этого издания.
травмы и последующего развития ситуа-
ции, когда невозможны ни интубация, ни Ограничения алгоритма DAS
вентиляция. Сложно оправдать исполь- Этот алгоритм не включает рекомен-
зование одного и того же ларингоскопа дации по ведению пациентов с ожидаемо
более чем два раза, а максимальное число трудными дыхательными путями, как и
введения ларингоскопа не должно пре- не рассматривает заблаговременное вы-
вышать четырех. Тем не менее интубация явление подобных проблем. Кроме того,
трахеи может быть успешно проведена алгоритм не распространяется на бере-
более опытным анестезиологом, но та- менных и детей.
кая дополнительная попытка может быть
предпринята лишь один раз. Прогнозирование трудных дыхательных
путей
План B Очень сложно предвидеть все случаи
План В требует использования альтер- трудной интубации. Некоторые клиниче-
нативного метода — нет смысла исполь- ские ситуации, такие как тяжелая травма
зовать одну и ту же методику в надежде, лица или большие опухоли ротовой поло-
Алгоритмы действий при критических ситуациях в анестезиологии 15
шательство быть выполнено в услови-
сти, сразу бросаются в глаза, но выявле-
ние менее явных изменений может быть ях регионарной анестезии. Методики
затруднено. Были предложены разнооб­ регионарной анестезии имеют преимуще-
разные прогностические пробы, такие ства, так как пациент находится в созна-
как оценка по шкале Маллампати, изме- нии и может обеспечивать проходимость
рение щитовидно-подбородочного рас- и защиту от аспирации дыхательных пу-
стояния и протрузии нижней челюсти, а тей. Тем не менее даже при проведении
также многие другие, однако ни одна из регионарной анестезии необходима тща-
тельная оценка состояния дыхательных
них не позволяет с большой долей вероят-
ности выявить сложную ларингоскопию. путей и планирование действий на слу-
Даже в сочетании эти тесты не обеспечи-чай необходимости интубации. У боль-
вают высокий уровень чувствительности ных могут развиться анафилактические
(определение пациентов, у которых могутреакции, высокий нейроаксиальный блок,
возникнуть сложности) и специфичности и наконец, в ходе операции может потре-
(выявление случаев, когда сложностей небоваться переход с регионарной на об-
щую анестезию. Методики регионарной
возникнет).3 Одна из сторон этой пробле-
мы состоит в том, что тесты оценивают анестезии уменьшают, но не исключают
лишь факторы, связанные с пациентом, риск утраты контроля над дыхательны-
не принимая во внимание навыки врача. ми путями.
Следовательно, необходимо иметь четкий Если ответ на первый вопрос (табл. 1.3:
план действий при сложной интубации у «Будет ли возможной вентиляция боль-
любого пациента. ного маской и мешком Амбу?») — «Нет»,
Все больные должны быть оценены не начинайте индукцию общей анестезии
перед индукцией анестезии. Оценка ды- и с осторожностью проводите седацию.
хательных путей должна ответить на во- Если проведение регионарной анесте-
просы, представленные в таблице 1.3. зии невозможно, а пациент нуждается
в интубации, необходимо предпочесть
Действия при ожидаемо трудной фиб­рооптическую интубацию в сознании
интубации при наличии такой возможности. Если у
В случаях, когда предполагается, что вас нет оборудования или достаточного
интубация будет сложной, необходимо опыта для проведения фиброоптической
решить, может ли предполагаемое вме- интубации в сознании, могут быть ис-

Таблица 1.3. Предоперационная оценка состояния дыхательных путей


1. Будет ли возможной вентиляция пациента маской и мешком Амбу?
Факторы, осложняющие ИВЛ маской, включают наличие бороды, травмы лица, отсутствие зубов,
наличие анамнестических данных о храпе или синдроме сонного апноэ
2. Будет ли возможной установка надгортанного воздуховода?
Сложности могут возникнуть при недостаточном открывании рта, большом количестве подкож-
ной жировой клетчатки в области шеи (крупные образования гортани), значительных анатомиче-
ских изменениях
3. Будет ли возможной интубация?
Факторы риска включают недостаточное открывание рта, большой язык, значительное кровоте-
чение в ротовой полости, аномальное расположение зубов, тугоподвижность нижней челюсти и
шеи, а также вышеперечисленные прогностические пробы
4. Будет ли возможной пункционная коникотомия?
Осложняющими факторами являются короткая шея, фиброз мягких тканей шеи после лучевой
терапии, тяжелое ожирение и наличие выраженного зоба

16 Всемирная федерация обществ анестезиологов | WFSA


пользованы другие методики. Например, особенности тактики ведения пациентов
в условиях адекватной местной анесте- в случае трудной интубации выходят за
зии у пациента в сознании может быть рамки этого раздела и широко представ-
установлена обычная или интубационная лены в литературе. 3
ларингеальная маска.4
Если ответ на первый вопрос — «да», Алгоритм экстубации
то можно начинать индукцию анестезии Любая сложная интубация требует
при наличии условий для дальнейших четкого планирования тактики перевода
действий в соответствии с алгоритмом. на спонтанное дыхание и экстубации. За
Особенно важно осуществить качествен- последние годы в литературе было пред-
ную преоксигенацию пациента. Хорошо ставлено большое количество алгорит-
описана ингаляционная индукция при мов экстубации.5 Во первых, необходи-
помощи галотана. Ингаляционная ин- мо соответствие критериям экстубации,
дукция анестезии севофлураном долж- таким как адекватный паттерн спонтан-
на осуществляться лишь опытным ного дыхания и наличие хорошего мы-
анестезиологом ввиду быстрого насту- шечного тонуса. Тест на утечку (сдувание
пления анестезии и ограниченного ме- манжеты интубационной трубки после
таболизма этого анестетика, что может предварительной аспирации содержи-
приводить к развитию глубокой анесте- мого ротоглотки) дает представление
зии, апноэ и/или обструкции дыхатель- о наличии значимого отека дыхатель-
ных путей. Куда лучше использовать для ных путей. Многие авторы описывают
индукции такие препараты, как пропофол установку катетера-проводника (Cook
или этомидат, перераспределение кото- airway exchange catheter) в трахею до
рых позволяет при необходимости бы- экстубации как составную часть алго-
стро пробудить пациента. Следует воз- ритма после трудной интубации. После
держаться от введения миорелаксантов этого интубационная трубка удаляется,
до тех пор, пока не будет оценена воз- а катетер-проводник остается в трахее,
можность масочной вентиляции после при этом через него может осущест-
индукции анестезии. При использовании вляться подача кислорода, а в случае
миорелаксантов следует предпочесть декомпенсации дыхательной недоста-
сукцинилхолин (дитилин), нежели дли- точности к нему возможно подключе-
тельно действующие препараты. ние аппарата высокочастотной вентиля-
Противопоказания для применения ции легких, что позволит осуществлять
ла­рин­ге­а льной маски до сих пор четко оксигенацию и вентиляцию больного. Не
не определены. Например, у больных с стоит применять высокочастотную ИВЛ
гастроэзофагеальной рефлюксной бо- при отсутствии опыта ее использования,
лезнью (ГЭРБ) некоторые анестезиологи так как эта методика может сопрово-
используют ларингеальную маску в со- ждаться грозными осложнениями и даже
четании с желудочным зондом (ла­рин­ге­ летальным исходом. Реинтубация через
альная маска ProSeal). Это относится и к катетер в большинстве случаев бывает
применению ларингеальной маски у па- успешной даже после изначально труд-
циентов в положении на боку или живо- ной интубации. Рекомендуется использо-
те. При отсутствии четких рекомендаций вать интубационную трубку на один-два
выбор зависит от опыта анестезиолога и размера меньше. Если пациент хорошо
его предпочтений. переносит экстубацию, через некоторое
Ларингеальная маска также может ис- время катетер может быть удален. Даль-
пользоваться как проводник для ин­т у­ нейшее обсуждение экстубации доступно
ба­ционной трубки, что будет описано в в недавнем выпуске Update in Anaesthesia
следующем разделе. Другие методики и (русское издание № 16, 2011).6
Алгоритмы действий при критических ситуациях в анестезиологии 17
Заключение Для дальнейшего чтения
Все больные, перенесшие трудную ин­ 1. American Society of Anesthesiologists Task Force
ту­ба­цию, должны получить выписку с on Management of the Difficult Airway. Practice
описанием сложностей, возникших при guidelines for management of the difficult airway.
обеспечении проходимости дыхательных Anesthesiology 2003; 95: 1269–1277.
путей, использованной техники и реко- 2. Henderson JJ, et al. Difficult Airway Society guide-
мендаций для будущих анестезий. Одна lines for management of the unanticipated diffi-
копия выписки должна быть вложена в cult intubation. Anaesthesia 2004; 59: 675–694.
историю болезни пациента, а вторая ко- 3. Drolet P. Management of the anticipated difficult
пия выдается на руки. airway — a systematic approach: Continued Pro-
fessional Development. Canadian Journal of An­
Неотложные ситуации при интубации esthesiology 2009; 56: 683–701.
могут возникнуть неожиданно, поэтому 4. Shung J, et al. Awake intubation of the difficult air-
ознакомление с алгоритмами терапии way with the intubating laryngeal mask airway.
должно быть обязательным. Достаточ- Anaesthesia 1998; 53: 645–649.
ным опытом обеспечения проходимо- 5. Murphy MF, Crosby ET. The Algorithms. In: Man-
сти и защиты дыхательных путей дол- agement of the difficult and failed airway. (ed)
жен обладать каждый анестезиолог, а в Hung O, Murphy MF 2008. McGraw Hill Medical,
медицинском учреждении нужно иметь New York.
алгоритм и необходимое для этого обо- 6. Jubb A, Ford P. Extubation after anaesthesia: re-
рудование. view. Update in Anaesthesia 2009; 25,1: 30–36.
Алгоритм 2.1
Непредвиденно сложная интубация
при индукции плановой анестезии у взрослого
Воспроизведено с любезного согласия Difficult Airway Society (Великобритания, 2004)
Интернет: www.das.uk.com

Ларингоскопия Проблемы Позвать на помощь


(любого характера)

ПЛАН A: Первоначальный план интубации трахеи


Прямая ларингоскопия — важные моменты:
• Сгибание шеи и разгибание головы. Не более
четырех
• Техника ларингоскопии и ось визуализации. попыток!
• Внешнее воздействие на гортань оператором.
Поддерживать Успешно Интубация
• Зияние голосовой щели и неподвижность связок. оксигенацию трахеи
При плохой визуализации: (при помощи
Ввести интродюсер (буж) и ориентироваться по «тра­хе­ лицевой
аль­ным щелчкам» или приостановиться и использовать мас­ки) и
альтернативные методы ларингоскопии. анестезию.

Интубация не удалась

• Проверьте вентиляцию,
ПЛАН B: Вспомогательный план интубации трахеи оксигенацию, стабильность
гемодинамики и качество миоре-
лаксации.
• Предпримите не более одной
Интубационная (ИЛМ) или попытки фиброоптической
Успешно

обычная ларингеаль­ная маска (ЛМ) интубации через ИЛМ или ЛМ.


• Не более двух попыток установки. • При использовании ИЛМ рассмо-
• Оксигенировать и вентилировать. трите возможность проведения
Неадекватная оксигенация длинной армированной трубки
(например, SpO2 < 90 % при FiO2 100 % при вентиляции через
ларингеальную маску) RAE или микроларингеальной
трубки.
• Подтвердите адекватность
ПЛАН С: Поддержание оксигенации, вентиляции, интубации и продолжайте вмеша-
отсрочка вмешательства и пробуждение тельство.
Не удалось заинтубировать через ЛМ / ИЛМ
• Продолжить вентиляцию лицевой маской.
• Вентиляция с помощником — прижатие маски двумя
Успешно

руками (с оро- или назотрахеальным воздуховодом). Отложить операцию.


• Оксигенировать и вентилировать. Пробудить пациента.
• Прекращение действия миорелаксантов
(декураризация).
Неадекватная вентиляция, неадекватная оксигенация!

ПЛАН D: Методы «спасения», адекватные в


ситуации «не могу заинтубировать, не могу
вентилировать».
Алгоритм 2.2
Непредвиденно сложная интубация
при быстрой последовательной индукции
(взрослый пациент неакушерского профиля)
Воспроизведено с любезного согласия Difficult Airway Society (Великобритания, 2004)
Интернет: www.das.uk.com

Ларингоскопия Проблемы Позвать на помощь


(любого характера)

ПЛАН A: Первоначальный план интубации трахеи


Преоксигенировать!
Давление на перстневидный хрящ (10 Н — пока в Не более
сознании и 30 Н — на фоне анестезии)! трех
Прямая ларингоскопия. Проверить: попыток!
• Сгибание шеи и разгибание головы. Поддержи­
• Техника ларингоскопии и ось визуализации. вайте
Успешно Интубация
окси­ге­на­цию
• Внешнее воздействие на гортань оператором.
(лицевая трахеи
• Зияние голосовой щели, неподвижность голосовых маска),
связок. давление на Проверить правильность
При неадекватной визуализации: перстн­е­вид­ положения трубки:
• Уменьшить давление на перстневидный хрящ. ный хрящ и • Визуально (если возможно).
• Интродюсер (буж): ориентироваться по «трахеальным ане­сте­зию • Капнография.
щелчкам» или альтернативные методы ларингоскопии. • Пищеводный детектор.
При любых сомнениях —
Интубация не удалась удалить трубку!
Поддерживать давление на перстневидный хрящ (30 Н)!
ПЛАН B: Не применим в
этой ситуации
ПЛАН С: Поддержание оксигенации, вентиляции,
откладывание вмешательства и пробуждение

• Продолжить вентиляцию лицевой маской.


• Вентиляция с помощником — техника удержания
Успешно
маски двумя руками (с оро- или назотрахеальным
воздуховодом).
• Рассмотрите возможность уменьшения давления на
перстневидный хрящ при затрудненной вентиляции.
Неадекватная оксигенация
(например, SpO2 < 90% при FiO2 100% при вентиляции
через лицевую маску)

Ларингеальная маска Успешно


• Снизить давление на хрящ при установке маски. Отложить операцию и
• Оксигенировать и вентилировать. пробудить пациента,
Неадекватная вентиляция, неадекватная оксигенация!
если это возможно, или
продолжить анестезию
с обычной ЛМА или ЛМА
Proseal, если состояние
ПЛАН D: Методы «спасения», адекватные для создает непосредственную
ситуации «не могу заинтубировать, не могу угрозу для жизни
вентилировать»
2
Дыхательные  пути
Непредвиденно  сложная  интубация

Арне Будде*, Леонард Потт


* E-mail: abudde@hmc.psu.edu

Запомните!
• Необходимо как можно раньше обратиться за помощью.
• Всегда имейте запасной план действий.
• Не предпринимайте более четырех попыток ин­т у­ба­ции на начальном этапе.
• Необходимо уметь использовать различные типы ларингеальных масок.
• Не предпринимайте более двух попыток установить ла­рин­ге­аль­ную маску.
• Не травмируйте дыхательные пути. Поддерживайте оксигенацию и при возмож-
ности отложите вмешательство.
• При необходимости не медлите с коникотомией.

ВВЕДЕНИЕ
Сложная интубация трахеи — мозга и смерти пациента. С целью
достаточно редкое событие, кото- исключения столь катастрофи-
рое может встретиться вам после ческих последствий, несколько
стандартной индукции анестезии, анестезиологических ассоциаций
даже, когда предварительная оцен- разработали алгоритмы приня-
ка дыхательных путей не выявила тия решения при непредвиденно
каких-либо отклонений. Сложная сложной интубации трахеи. Бри-
ин­т у­ба­ция определяется как не- танское Общество трудных дыха-
возможность визуализации опыт- тельных путей (DAS) разработало
ным ане­сте­зи­оло­гом какого-либо очень простой алгоритм, который
участка голосовой щели после разбивает стратегию ведения та-
неоднократных попыток тради- ких больных на четыре плана. В
ционной ларингоскопии. Вместе них используются устройства для Arne O. Budde
с тем, интубация может оказать- обеспечения проходимости дыха-
ся сложной даже при успешной тельных путей, которые доступны Assistant Professor
визуализации гортани. Такая в различных клинических ситуа- of Anesthesiology
ситуация может сопровождать- циях, в основном это традицион- Leonard M. Pott
ся пугающим состоянием, когда ная (ЛМ) и интубационная (ИЛМ) Associate Professor
невозможны ни интубация, ни ларингеальные маски. Существует of Anesthesiology,
вентиляция, что при отсутствии два алгоритма: первый — для стан- Milton S. Hershey
адекватной терапии может приве- дартной и второй — для быстрой Medical Center,
сти к аноксическому повреждению последовательной индукции. Hershey PA, USA

Алгоритмы действий при критических ситуациях в анестезиологии 21


КОММЕНТАРИИ К АЛГОРИТМАМ Техника фиброоптической интубации че-
(2.1 и 2.2) рез ларингеальную маску
1. Необходимо выбрать интубационную трубку,
ПЛАН А которая пройдет через канал ларингеальной
Первоначальный план должен быть маски.
осуществлен в оптимальных условиях, 2. Убедиться, что бронхоскоп и интубационная
которые включают в себя: трубка хорошо смазаны.
3. Наденьте трубку на бронхоскоп.
1. Оптимальное положение головы и шеи 4. Проведите бронхоскоп через канал
Голова должна находиться в положе- ларингеальной маски и визуализируйте мес­
нии «принюхивания», чтобы отверстие то выхода.
наружного слухового прохода находилось 5. Пройдите бронхоскопом за голосовые связ-
на уровне яремной вырезки. ки в трахею.
6. Проведите интубационную трубку по брон-
2. Достаточная миорелаксация хоскопу через голосовые связки в трахею.
Использование либо недеполяризую- 7. Рекомендуется использовать интубацион-
щих миорелаксантов, либо суксаметония, ные трубки большей длины при интубации
в зависимости от клинической ситуации. через обычную ларингеальную маску, так
как она длиннее, чем интубационная.
3. Оптимизация путем наружных 8. При использовании катетера для замены
манипуляций с гортанью трубок Aintree возможно удаление ла­рин­ге­
аль­ной маски.
Используйте вашу правую руку для
смещения гортани назад, вперед, впра-
во (прием BURP). Если эти действия не 1. Трахеальные щелчки
улучшают видимость гортани по мень- Щелчки ощущаются, когда гибкий буж
шей мере до III–IV степени по градации продвигается в трахее по ее кольцам.
Cormack и Lehane (то есть, когда видна
какая-либо часть голосовых связок), не- 2. Ощущение препятствия при введении на
обходимо использовать альтернативные глубину около 45 см
методики интубации. В практической Если после 45 см продвижение бужа
деятельности используются различные не сопровождается чувством сопро-
ларингоскопы, например, с прямыми тивления, скорее всего, он находится в
(клинок Миллера) или изогнутыми гиб- пищеводе, а не в бронхиальном дереве.
кими клинками (клинок МакКоя).
3. Кашель
Интродьюсер (эластический буж Эш-
мана) является недорогим устройством Продвижении бужа по чувствительной
и должен всегда быть наготове, он прост к внешним воздействиям слизистой обо-
в использовании и повышает частоту лочке трахеи вызовет у пациента кашель.
удачной интубации. Эластический буж Если при индукции анестезии использо-
может быть установлен вслепую под вались миорелаксанты, этот признак бу-
надгортанник при III–IV степени визуа- дет отсутствовать.
лизации по градации Cormack и Lehane. Как только есть уверенность в том,
Для оптимальной визуализации и повы- что буж располагается в трахее, по нему
шения частоты успешной интубации не проводится интубационная трубка. Ис-
следует менять положение ларингоскопа. пользование ларингоскопа и вращение
Введение бужа проводится вслепую, по- интубационной трубки на 90° против ча-
этому необходимо удостовериться в пра- совой стрелки облегчают ее продвижение
вильности его положения. за голосовые связки.
22 Всемирная федерация обществ анестезиологов | WFSA
Необходимо отойти от плана «А» ных с полным желудком из-за высоко-
после четырех безуспешных попыток го риска аспирации. В связи с этим при
интубации трахеи (с использованием быстрой последовательной индукции
не более двух различных методик). В (алгоритм 2.2) план B необходимо про-
противном случае травма и отек верхних пустить и сразу перейти к плану С!
дыхательных путей с высокой вероятно-
стью могут привести к состоянию, когда ПЛАН B
невозможны ни интубация, ни вентиля- План B представляет собой вспомо-
ция. гательный план интубации с исполь-
При условии стандартной индукции зованием обычной (классической) или
общей анестезии (алгоритм 2.1, с. 19) сле- интубационной ларингеальной маски
дующим шагом будет использование пла- (ИЛМ). Целью этого плана является обе-
на В. Этот план включает последующие спечение и поддержание вентиляции и
попытки интубации при незащищенных оксигенации. Если оксигенация неадек-
дыхательных путях, что, однако, счита- ватна (SaO2 < 90% при FiO2 100%), не сто-
ется абсолютно неприемлемым у боль- ит предпринимать более двух попыток
установки ларингеальной маски, а сразу
перейти к плану С.
Если удается обеспечить вентиляцию,
оксигенацию, стабильность показате-
лей гемодинамики, достаточную глуби-
ну ане­сте­зии и надлежащую степень
миопле­гии, можно предпринять одну
попытку интубации через обычную
А или интубационную ларингеальную ма-
Б ску. Оптимальным будет осуществление
интубации под контролем фиброопти-
ческого бронхоскопа. Также довольно
Г часто бывает успешной интубация через
В Д
Е ларингеальную маску вслепую.
Рисунок 2.1. Принадлежности для интубации
с помощью ЛМ. А — ин­т у­ба­ци­
Интубационная ларингеальная маска
он­ная ЛМ; Б — армированная Этот тип ЛМ состоит из металличе-
интубационная трубка; В — стер- ской трубки и манжетки, форма которой
жень для удержания трубки при соответствует изгибу верхних дыхатель-
удалении ЛМ; Г — 15-мм коннек- ных путей. Строение манжетки сходно с
тор трубки; Д — гель для смазки;
Е — шприц для раздутия манжет таковой у обычной ларингеальной маски.
трубки и маски. На дистальном конце маски находится

А Б В

Рисунок 2.2. Интубация при помощи интубационной ларингеальной маски (ИЛМ, ILMA)

Алгоритмы действий при критических ситуациях в анестезиологии 23


Таблица 2.1. Подбор размера ларингеальной Интубация
маски по весу пациента
После того, как обеспечена адек-
Размер интубационной ватная вентиляция, необходимо про-
Вес больного
ларингеальной маски вести интубационную трубку через
Менее 50 кг Размер 3 канал ларингеальной маски. Специаль-
50–70 кг Размер 4 ная интубационная трубка имеет две
Более 70 кг Размер 5 черные линии — длинную продольную
и короткую вертикальную. При уста-
новке трубки продольная линия долж-
пластинка, поднимающая надгортанник на быть направлена краниально. В этой
при проведении интубационной трубки. позиции срез интубационной трубки
Необходимо правильно подобрать раз- пройдет через голосовые связки в сагит-
мер ларингеальной маски. Выбор размера тальной плоскости, обеспечивая легкое
маски, рекомендованный производите- проведение. Поперечная линия войдет в
лем, представлен в таблице 2.1. канал ларингеальной маски, когда кон-
чик интубационной трубки будет на вы-
Перед началом процедуры необходи- ходе из нее, при этом будет ощущаться
мо убедиться в том, что имеется все не- небольшое сопротивление. Дальнейшее
обходимое оборудование и оно исправно, продвижение интубационной трубки
в частности, отсутствуют утечки в ман- должно происходить уже без сопротив-
жетке. Внутреннюю поверхность канала ления, в противном случае будет высока
ларингеальной маски необходимо хоро- вероятность установки трубки в пище-
шо смазать. Нужно несколько раз прове- вод. По завершению интубации и разду-
сти интубационную трубку через канал тии манжеты можно снова будет начать
ларингеальной маски до тех пор, пока она вентиляцию. Если возникнут проблемы
не будет проходить без сопротивления. с установкой интубационной трубки или
вентиляцией, алгоритм действий, опи-
Установка интубационной ларингеальной санный выше, необходимо повторить.
маски
Удаление интубационной ЛМ
После проведения ларингеальной мас­
ки до изгиба и раздувания манжетки, После подтверждения правильного
можно начинать искусственную венти- положения трубки и адекватной венти-
ляцию легких, которая должна осущест- ляции ларингеальная маска может быть
вляться без препятствий. Если венти- удалена, при этом отсоединяют коннек-
ляция адекватна, можно попробовать тор интубационной трубки. Лучше, если
осуществить интубацию. Если венти- коннектор останется на тройнике шлан-
ляция неадекватна, можно провести не- гов аппарата, в противном случае он мо-
сколько манипуляций: жет легко быть утерян. В случае потери
может быть использован коннектор от
• Сместить ИЛМ за рукоятку вперед для любой интубационной трубки. Специ-
того, чтобы маска находилась ближе к альный стержень-удлинитель, вводи-
передней поверхности шеи. мый в канал маски, позволяет удержи-
• Повращать ларингеальную маску впра­ вать интубационную трубку на месте во
во и влево. время удаления ларингеальной маски
(когда трубка скрывается в ее канале).
• Подтянуть ларингеальную маску до Манжетка интубационной трубки оста-
отметки 6 см, оставляя манжетку раз- ется в надутом положении, а манжету
дутой, чтобы позволить надгортан- ларингеальной маски сдувают. Как только
нику расправиться и подняться вверх появляется возможность зафиксировать
(«вверх-вниз» или маневр Чанди). интубационную трубку у угла рта паци-
24 Всемирная федерация обществ анестезиологов | WFSA
А переходят к плану С, который подразуме-
вает возвращение к ИВЛ маской. Целью
предпринимаемых действий является
поддержание вентиляции и оксигенации,
пробуждение больного по истечению
действия миорелаксантов и отсрочка
операции. Дальнейшие отчаянные по-
пытки интубации трахеи могут привести
к травме дыхательных путей и стреми-
тельному развитию их обструкции.
Если вентиляция маской оказывается
Б сложной, необходимо предпринять все
попытки оптимизации проходимости
дыхательных путей. Следующие действия
могут быть успешными:
1. Максимальное выведение нижней че-
люсти и подъем подбородка.
2. Проведение масочной вентиляции
дву­мя руками (нужен ассистент).
3. Введение орофарингеального или на-
зофарингеального воздуховода.

Быстрая последовательная индукция


При быстрой последовательной индук-
ции существует высокий риск регурги-
тации и рвоты, что с высокой вероятно-
Рисунок 2.3. Ларингеальные маски ProSeal (А) и
LMA Supreme (Б) стью приведет к аспирации и развитию
пульмонита. В связи с этим до сих пор
рекомендуется осуществлять наружное
ента, стержень-удлинитель удаляют, что- давление на перстневидный хрящ (при-
бы окончательно удалить ларингеальную ем Селлика), хотя данные исследова-
маску. После этого можно соединить ний в отношении эффективности этого
интубационную трубку и контур аппара- приема весьма противоречивы. Прием
та ИВЛ и при необходимости корригиро- Селлика может усугублять нарушения
вать глубину стояния трубки, опираясь вентиляции, поэтому ассистент должен
на аускультативную картину проведения уменьшить силу нажатия или прекратить
дыхания с обеих сторон. давление, при затруднениях с вентиля-
цией. Если это не улучшает вентиляцию
ПЛАН  C и оксигенацию, рекомендуется исполь-
Существуют две несколько различаю- зовать ларингеальную маску. Если речь
щиеся версии плана С, они применяются не идет об экстренном вмешательстве в
в зависимости от того, какой метод ин- условиях высокой угрозы жизни, необхо-
дукции анестезии используется. димо разбудить пациента. В противном
случае возможно проведение операции
Стандартная индукция анестезии с ларингеальной маской. В экстренной
В случае, когда первоначальный и вспо- ситуации могут использоваться ларин-
могательный план обеспечения проходи- геальные маски ProSeal или Supreme, так
мости дыхательных путей безуспешны, как они более безо­пасны, чем классиче-
Алгоритмы действий при критических ситуациях в анестезиологии 25
ская ЛМ, поскольку имеют дополнитель- Для обоих методов индукции, как
ный порт для зондирования желудка. стандартной, так и быстрой последова-
Установка этих масок несколько сложнее тельной, крайне важно распознать неа-
ввиду того, что требуется проведение декватную оксигенацию больного. Любая
различных тестов, подтверждающих пра- задержка с переходом к плану D может
вильное положение маски и полное раз- привести к тяжелой гипоксии с потенци-
деление дыхательных путей и желудочно- ально катастрофическим последствия-
ки­шеч­ного тракта. ми — повреждению головного мозга или
смертельному исходу.
1. «Пузырьковый тест»
Канал ЛМ для зонда «герметизиро- ПЛАН D
ван» за счет любриканта. ИВЛ с поло- План D описывает неотложные ме-
жительным давлением не должна со- роприятия в ситуации, когда невозмож-
провождаться появлением пузырьков в ны ни интубация, ни вентиляция. Ко-
желудочном зонде. В противном случае нечным пунктом этого плана является
можно говорить о том, что дыхательные
пункция конической мембраны канюлей
пути не полностью разделены с пищево-
дом, что может привести к нагнетанию большого диаметра или хирургическая
воздуха в желудок. При расположении коникотомия (крикотиреотомия). Исчер-
кончика ЛМ ProSeal или ЛМ Supreme в пывающее описание действий в подоб-
начальной части пищевода в проходимом ной ситуации представлено ниже.
желудочном зонде будет находиться столб
воздуха. Давление в области яремной вы- ДЛЯ  ДАЛЬНЕЙШЕГО  ЧТЕНИЯ
резки над пищеводом будет приводить к 1. Henderson J, Popat M, Latto I, Pearce A. Difficult
появлению пузырьков на выходе из желу- Airway Society guidelines for management of the
дочного зонда. unanticipated difficult intubation. Anaesthesia
2004; 59: 675–694.
2. Желудочный зонд 2. Hagberg C. Benumof’s Airway Management. 2nd
При использовании ларингеальной ed. Philadelphia: Mosby Elsevier 2007.
маски необходимо дренировать желудок 3. Walls R, Murphy M, Luten R, Schneider R. Manual
посредством зонда, который устанавли- of Emergency Airway Management. 2nd ed. Phila-
вается через специальный просвет. Зонд delphia: Lippincott Williams Wilkins 2004.
должен устанавливаться без препятствий, 4. Website of the Difficut Airway Society, UK: http://
после этого эвакуируется содержимое www.das.uk.com.guidelines.html
желудка, и зонд убирается. Если зонд не 5. Brimacombe J, Keller C. The Proseal Laryngeal
удалить вовремя дистальное отверстие Mask Airway. Anesthesiology Clinics of North Amer­
порта ларингеальной маски будет им об- ica 2002; 20: 871–891.
турировано, что может увеличить реф- 6. Bogetz MS. Using the laryngeal mask airway to
люкс желудочного содержимого и риск manage the difficult airway. Anesthesiology Clinics
аспирации. of North America 2002; 20: 863–870.
Алгоритм 3
Сценарий «не могу заинтубировать, не могу
вентилировать»
Неудавшаяся интубация, нарастающая гипоксемия и неадекватная
вентиляция у пациента в условиях анестезии и миорелаксации
Воспроизведено с любезного согласия Difficult Airway Society (Великобритания, 2004)
Интернет: www.das.uk.com/files/cvci-Jul04-A4.pdf

1 Интубация невозможна, вентиляция затруднена


(не связано с ларингоспазмом)
Оксигенация и вентиляция лицевой маской
• Максимальное разгибание головы.
• Максимальное выведение вперед нижней челюсти.
• Помощь ассистента в герметичном удержании маски (ИВЛ двумя руками).
• Использование орофарингеальных или назальных (± 6 мм) воздуховодов.
• При необходимости уменьшить давление на щитовидный хрящ.
Вентиляция лицевой маской безуспешна
(например, SpO2 < 90 % при FiO2 1,0)

ПОЗВАТЬ НА ПОМОЩЬ!
2 3

Оксигенация и вентиляция с помощью ларингеальной маски Оксигенация стабильно


Успешно адекватная.
• Максимум две попытки установки ларингеальной маски.
Поддерживать
• Уменьшить давление на перстневидный хрящ (прием Селлика) оксигенацию и
во время установки ларингеальной маски. пробудить пациента.

Нарастание гипоксемии
Сценарий «не могу заинтубировать, не могу вентилировать»

План  D
Неотложные мероприятия
Пункция конической мембраны ИЛИ Хирургическая коникотомия
Не удалось выполнить / устранить гипоксию

• Оборудование: гибкая устойчивая к перегибам Оборудование


канюля, например, Patil (Cook) или Ravussin (VBM). 4 • Короткий выпуклый скальпель (№ 20 или Minitech).
• Системы для вентиляции под высоким давлением
Manujet III (VBM). • Небольшая эндотрахеальная трубка (6–7 мм) или
трахеостомическая трубка с манжеткой.
Техника
1. Ввести канюлю через крикотиреоидную мембрану. Четырехступенчатая техника
2. Удерживать канюлю в одном положении (помощь 1. Пропальпировать крикотиреоидную мембрану.
ассистента). 2. Выполнить разрез кожи и мембраны скальпелем,
3. Подтвердить расположение канюли в трахее путем расширить рану тупым путем (ручкой скальпеля,
аспирации воздуха 20 мл шприцем. зажимом или дилятором).
4. Подсоединить систему вентиляции к канюле. 3. Оттянуть перстневидный хрящ книзу (каудально)
5. С осторожностью начать подачу кислорода / ИВЛ. трахеальным крючком.
6. Подтвердить адекватность вентиляции 4. Вставить трахеостомическую трубку или
аускультацией легких и верхних дыхательных путей. интубационную трубку (размером 4–6 мм) и раздуть
манжету.
7. При неадекватной вентиляции, появлении
эмфиземы мягких тканей или развитии любого • Проводить ИВЛ с невысоким давлением.
другого осложнения — незамедлительное • Оценить положение трубки и адекватность
выполнение открытой хирургической коникотомии. вентиляции легких.

Примечания
1. Коникотомия может сопровождаться серьезными осложнениями. Ее следует применять только в случае 5
развития ситуации, реально угрожающей жизни.
2. Необходимо выполнить переход на традиционную ИВЛ, как только это станет возможным.
3. Послеоперационная терапия описана в руководствах по ведению больных с трудными дыхательными путями.
4. При сохранении спонтанного дыхания может быть достаточно ИВЛ с низким давлением через 4 мм канюлю.
3
Дыхательные  пути

Сценарий  «не  могу  заинтубировать,


не  могу  вентилировать»

Арне Будде*, Леонард Потт


* E-mail: abudde@hmc.psu.edu

Запомните!
• Выберете план действий заранее и тщательно его придерживайтесь.
• Убедитесь, что все знакомы с деталями плана.
• Не пытайтесь многократно интубировать, выполните три полноценные попытки
и перейдите к альтернативному методу.
• Начните коникото­мию до того, как мозг пациента пострадает от ги­по­ксии.
• Если возможнос­тей для установки канюли нет (подача кис­ло­рода под высоким
давлением, устойчивые к перегибу канюли), используйте хирургическую технику.

ВВЕДЕНИЕ
Даже когда больного оказы- ются пациенты, которых невоз-
вается неожиданно сложно за­ можно заинтубировать и, более
ин­т у­бировать, обычно не воз- того, невозможно адекватно вен-
никает проблем с обеспечением тилировать. Этот пугающий сце-
оксигенации и вентиляции при нарий носит название «не могу
помощи лицевой маски. Иногда, заинтубировать, не могу венти-
к счастью, очень редко встреча- лировать». Частота развития та-
кой ситуации у больных, которые
не рассматривались как проблем-
ные с точки зрения интубации,
составляет примерно один случай
на 10 000 анестезий. Последствия
потенциально опасны для жизни;
для предотвращения гипокси-
Leonard M. Pott ческого повреждения головного
Associate Professor мозга или смерти она должна быть
of Anesthesiology разрешена в течение нескольких
and Emergency минут, если не секунд. Общество
Medicine Рисунок 3.1. Интубационная ла­рин­ге­ трудных дыхательных путей (DAS)
альная маска (введена ар-
мированная трубка), ря- разработало алгоритм действий
Penn State Hershey
Medical Center дом назофарингеальный в данной ситуации, представлен-
Hershey PA, USA воздуховод. ный выше (алгоритм 3, с. 27).1
28 Всемирная федерация обществ анестезиологов | WFSA
1. Неудавшаяся интубация и трудная вентиляция
1. Не упорствуйте с попытками интубации. Повторные попытки ларингоскопии и интубации при-
ведут к кровотечению и отеку верхних дыхательных путей, что увеличивает риск осложнений,
даже если в конечном итоге интубация будет успешной. Кроме того, упущенное время приведет
к тому, что у пациента будет нарастать гипоксия. Будет лучше, если число попыток интубации бу-
дет ограничено тремя подходами, как минимум один из которых будет выполнен самым опытным
анестезиологом в операционной. В случае неудачи необходимо перейти к следующему шагу. Всег-
да необходимо помнить о том, что если первая попытка интубации была безуспешной, повторные
могут привести к кровотечению.2
2. Выведение вперед нижней челюсти очень важный прием, который помогает приподнять запав-
шее основание языка от задней стенки гортани, что является самой частой причиной обструкции
дыхательных путей. Может быть полезным использование орофарингеального воздуховода.
3. Подобным образом введение короткой назальной канюли может разрешить обструкцию дыха-
тельных путей на уровне мягкого неба. Подобный воздуховод должен быть достаточной длины для
того, чтобы установить его дальше язычка мягкого неба, но при этом не касаться надгортанника,
или, что еще хуже, попасть в пищевод. Установка назальной канюли проводится через носовой
ход параллельно твердому небу (не направлять вверх). Диаметр назального воздуховода должен
быть достаточным для обеспечения адекватного потока газа.
4. Ситуацию может существенно улучшить проведение масочной вентиляции с удержанием маски
двумя руками, когда для проведения ИВЛ мешком Амбу необходима помощь ассистента. Такой
метод масочной вентиляции позволяет улучшить герметичность прилегания маски и одновре-
менно вывести нижнюю челюсть вперед. Эта техника особенно полезна у больных с бородой.
5. При неправильной технике давление на перстневидный хрящ (прием Селлика) может сместить
гортань, что делает интубацию невозможной. При повторной попытке интубации необходимо
прекратить давление на гортань. Если все же интубация невозможна, необходимо возобновить
давление и начать ИВЛ маской, в случае, когда вентиляция оказывается сложной, необходимо
вновь прекратить давление и оценить проходимость дыхательных путей.
6. ПОЗОВИТЕ НА ПОМОЩЬ. В подобной экстренной ситуации очень важно иметь дополнительную
пару рук для помощи в манипуляциях и использовании оборудования. Не пытайтесь решить про-
блему своими силами. К тому же помощник может оценить ситуацию со стороны и увидеть то, что
вы могли упустить.

КОММЕНТАРИИ К АЛГОРИТМУ проводить оксигенацию пациента, но


Несмотря на то, что алгоритм описы- не может обеспечить вентиляцию и
вает порядок действий, в нем содержатся элиминацию CO2. Для осуществле-
моменты, которые требуют дополнитель- ния вентиляции требуется трубка с
ного рассмотрения. внутренним диаметром 4 мм и более.
В идеальных условиях при наличии
Пункция конической мембраны готового оборудования и хорошо обу-
ченного персонала восстановление
Преимущества проходимости дыхательных путей и
• Методика менее инвазивна и сопрово- адекватная вентиляция должны быть
ждается меньшей кровопотерей. обеспечены в течение 10–15 минут по-
• Некоторые канюли устанавливают- сле канюляции.
ся по методике Сельдингера, что для 2. Использование канюли требует на-
анестезиологов более привычно. личия специального оборудования,
которое может быть не готово или
Недостатки вообще отсутствовать в некоторых
1. Канюляционная коникостомия — это учреждениях. Важно, чтобы исполь-
временная мера, которая позволяет зуемая канюля была устойчива к

Алгоритмы действий при критических ситуациях в анестезиологии 29


2. Неудавшаяся оксигенация лицевой маской
1. Попытайтесь установить ларингеальную маску как можно раньше. Не ждите, пока у больного ра-
зовьется тяжелая гипоксия или произойдет значимая травма дыхательных путей.
2. Убедитесь, что у вас есть в запасе ларингеальная маска нужного размера еще до начала индукции
анестезии. Не всегда можно предвидеть трудную ситуацию, поэтому все необходимое оборудова-
ние для обеспечения проходимости дыхательных путей должно быть наготове.
3. Если особенности данного лечебного учреждения не исключают использование ларингеальных
масок, проблем с их использованием быть не должно. Использование маски в плановой
анестезиологии, когда не обязательна интубация, позволяет анестезиологу заранее получить не-
обходимый опыт. Ситуация, когда интубация невозможна, а вентиляция неадекватна, не является
подходящим случаем для обучения постановке ларингеальной маски!

3. Успешная оксигенация
1. При адекватной оксигенации лучше разбудить больного и отложить операцию, так как пациент
перенес эпизод десатурации и возможно имеет травму верхних дыхательных путей.
2. Если необходимо провести операцию безотлагательно, следует ответить на следующие вопросы:
а. Требуется ли больному общая анестезия, или возможно его пробуждение и выполнение операции
в условиях регионарного обезболивания?
б. Нужна ли пациенту интубация трахеи для проведения безопасной анестезии? Необходимо оце­
нить риск аспирации, например, у женщины при проведении операции кесарева сечения.
В случае, когда вы решаете, что вмешательство надо выполнить и больному требуется интубация
трахеи, рассмотрите возможность смены обычной ларингеальной маски на интубационную (рис. 2-А).
Анестезиолог должен заранее овладеть методикой использования интубационной ларингеальной
маски. В некоторых случаях, например, при угрожающем жизни кровотечении в родах, взвешивание
риска и преимуществ может привести к использованию классической ларингеальной маски.

4. Канюляция конической мембраны или хирургическая коникотомия


• Крикотиреотомия (коникотомия) — это доступ к дыхательным путям через перстнещитовидную
(коническую) мембрану, обеспечивает доступ к трахее НИЖЕ голосовых связок и показан для
устранения обструкции выше голосовой щели. Эта методика бесполезна при обструкции инород-
ными телами или опухолями на уровне трахеи и крупных бронхов.
• Выбор между канюляционной и хирургической техникой очень важен для планирования и отра-
ботки действий, в различных медицинских учреждениях подходы к коникотомии различны. Эта
операция относится к экстренным вмешательствам для спасения жизни больного, поэтому тре-
буется дополнительное описание методик ее проведения. Преимущества и недостатки имеются
у обеих методик, тем не менее отсутствие в некоторых больницах наборов и оборудования для
обеспечения высокопоточной ИВЛ под высоким давлением делает хирургическую коникотомию
более подходящей в условиях слабо развитого здравоохранения.

перегибам (не заламывалась). На се- 4. Возможно использование обычной


годняшний день имеется несколько венозной канюли калибром не менее
вариантов канюль, например, Ravassin, 14G, однако она легко перегибается.
Patil, Quicktrach и другие. Использование венозных канюль не
3. Из-за высокой стоимости наборов и рекомендовано, за исключением слу-
дыхательной аппаратуры, пригодной чаев крайней экстренности.
для канюляционной коникотомии, 5. Так как время вдоха ограничено, до-
данная методика не получила широ- статочный дыхательный объем мож-
кого распространения в небольших но обеспечить лишь при газотоке
медицинских учреждениях. около 20 литров в минуту. Порой это
30 Всемирная федерация обществ анестезиологов | WFSA
Рисунок 3.2. Manujet (VBM Medizintechnik GmbH, Рисунок 3.3. Пример простейшего инжектора,
Sulz, Германия) — кислородный собранного из 15-мм коннектора
инжектор высокого давления. эндотрахеальной трубки (диаме-
тром 5 мм), трубки от капельни-
цы (капельный дозатор отрезан),
трехходового краника стандарта
бывает невозможным, в особенности Люэр и внутривенной канюли с
в учреждениях, где используются кон- широким просветом (14G). Обра-
центраторы кислорода. Для проведе- тите внимание на положение трех-
ния ИВЛ через канюлю для обеспе- ходового краника.
чения адекватного минутного потока
газа необходим источник кислорода род из больничной разводки, пред-
под высоким давлением. варительно подсоединив флоуметр с
6. Подача кислорода под высоким дав- помощью системы, которую можно
лением (обычно 50 psi или 3–4 атмос- собрать из подручных средств (рис.
феры) потенциально опасна и может 3.3). Как правило, для этих целей ис-
осложниться баротравмой легких, пользуется трехходовой краник, обе-
пневмотораксом или развитием под- спечивающий декомпрессию систе-
кожной эмфиземы. Эти осложнения мы и оценку потока газа. Используя
могут очень быстро привести к ле- палец для закрытия бокового порта
тальному исходу. краника, поток кислорода направля-
7. Для минимизации риска этих ослож- ется в канюлю. При открытии порта
нений используются инжекторы раз- для декомпрессии поток кислорода
личных типов (рис. 3.2). направляется по пути наименьшего
8. Необходимое оборудование должно сопротивления, то есть наружу; в это
быть готовым к использованию во время происходит выдох. Необходи-
всех местах, где возможно развитие мо использовать канюли с наимень-
сценария «не могу заинтубировать, не шим сопротивлением и проверять на
могу вентилировать». Кроме того, не- герметичность все соединения. Все
обходимо иметь наготове источник оборудование должно быть собрано и
кислорода под высоким давлением и готово к использованию.
две системы для его использования. 10. Адекватность вентиляции оценива-
Персонал должен уметь подготовить ется по экскурсии грудной клетки и
оборудование в течение нескольких пульсоксиметрии. Минутная вентиля-
минут, однако результаты многих ис- ция может быть недостаточной, вслед-
следований говорят о том, что это не ствие чего развивается гиперкапния.
так легко осуществимо. 11. Кислород, попавший в легкие пациен-
9. При отсутствии специального ин- та, должен покинуть их. Канюля в тра-
жектора можно использовать кисло- хее не обеспечивает эвакуацию газа из
Алгоритмы действий при критических ситуациях в анестезиологии 31
5. Примечание о коникотомии
• Эта методика может сопровождаться серьезными осложнениями, поэтому ее использования луч-
ше избежать при помощи адекватной подготовки и планирования. Осложнения включают тяжелое
кровотечение, неадекватную оксигенацию, стеноз трахеи, повреждение голосовых связок. Тем не
менее при развитии у больного гипоксии и невозможности адекватной вентиляции необходимо
выносить диагноз невозможной интубации и неадекватной вентиляции и как можно раньше вы-
полнить коникотомию. Избегайте длительной гипоксемии у пациента.
• В алгоритме DAS описан лишь один альтернативный метод чрескожной коникотомии, хотя в
практической деятельности доступно несколько модификаций. Например, Melker, Minitrach II,
Quicktrach. Каждый из методов имеет свои преимущества и недостатки. В приложении А приведе-
но описание стандартной методики хирургической коникотомии.

легких, поэтому большая часть выдо- Хирургическая крикотиреотомия


ха должна осуществляться через рот.
Для облегчения адекватного выдоха Преимущества
может потребоваться выведение впе- 1. Необходимое оборудование легко
ред нижней челюсти, установка воз- доступно. Необходим скальпель и
духовода или ларингеальной маски. В интубационная трубка малого диаме-
некоторых случаях, когда интубация и тра. В зависимости от методики могут
вентиляция невозможны, развивается потребоваться трахеальный расшири-
полная обструкция дыхательных пу- тель, трахеаль­ный крючок и эластиче-
тей на уровне гортани. В этом случае ский буж (Esch­mann).
при ИВЛ через канюлю адекватного 2. Как правило, процедура с успехом мо-
выдоха не происходит, что приводит к жет быть выполнена хирургом.
резкому повышению внутригрудного 3. Через трубку можно проводить венти-
давления и развитию тяжелого кол- ляцию с адекватным выдохом.
лапса гемодинамики.
12. Санация дыхательных путей через Недостатки
канюлю невозможна. 1. При пересечении крупных вен или ра-
13. У канюли отсутствует манжета, что нении щитовидной железы возможно
не позволяет защитить нижние дыха- развитие тяжелого кровотечения.
тельные пути от попадания агрессив- 2. Могут возникнуть трудности с поис-
ных сред (аспирация). ком перстнещитовидной (конической)

Таблица 3.1. Факторы, влияющие на выбор между пункционной и хирургической крикотиреотомией


Пункция Хирургическая
Фактор
конической мембраны крикотиреотомия
Специальные дорогостоящие
Недорогое, всегда имеющееся в
Оборудование наборы. Инжекторы должны быть
наличии и готовое оборудование
собраны заранее
Источник кислорода
Требуется Не требуется
под высоким давлением
Риск аспирации Высокий Низкий
Возможность санации
Отсутствует Имеется
дыхательных путей
Риск кровотечения Низкий Высокий
Риск баротравмы Высокий Низкий

32 Всемирная федерация обществ анестезиологов | WFSA


Приложение  А. Методы хирургической трахеостомии
Краткое описание техники хирургической крикотиреотомии (см. ссылку [6])
1. Определите расположение перстнещитовидной мембраны. Найдите щитовидный хрящ, также
известный как «Адамово яблоко». Убедитесь, что вы стоите на его средней линии путем смеще-
ния хряща из стороны в сторону.
2. Направьте свой палец вниз по поверхности хряща и пропальпируйте его нижний край. В этом ме-
сте вы почувствуете углубление, что и является местом проекции перстнещитовидной мембраны.
Мембрана соединяет перстневидный хрящ со щитовидным, расположенным выше.
3. С учетом срочности, обработайте насколько это возможно кожу шеи.
4. Выполните вертикальный разрез в проекции мембраны, длиной приблизительно 3–4 см. Раз-
рез должен быть строго вертикальным для того, чтобы избежать повреждения сосудов и прочих
структур.
5. Пройдите глубже до хряща, используя палец для тупого разделения тканей. Вероятно, будет зна-
чимое кровотечение; важно пропальпировать хрящи. Оставайтесь на средней линии!
6. Когда перстнещитовидная мембрана найдена, сделайте горизонтальный 5 мм разрез по нижне-
му краю мембраны. Следите за глубиной разреза, чтобы не повредить заднюю стенку трахеи или
лежащий ниже пищевод.
7. Удерживайте разрез открытым при помощи лезвия скальпеля и введите эластичный буж в разрез
по направлению грудной клетке. Продвигайте буж, пока не появится сопротивление
8. Проведите эндотрахеальную трубку по бужу (обычно подходит трубка диаметром 5 мм). Об-
ратите внимание, чтобы срез трубки был направлен кверху — к горизонтальному разрезу
перстнещитовидной мембраны перед дальнейшим продвижением.
9. С небольшим усилием продвиньте трубку в трахею. Аккуратное вращение может облегчить ее
введение.
10. Когда трубка вошла в трахею, удалите буж и надуйте манжету.
11. Вентилируйте пациента обычным способом.

мембраны. Разрез через верхние коль-2. Убедитесь в том, что все необходимое
ца трахеи конечно не идеальный до- оборудование доступно во всех опера-
ступ, но это лучше, чем стойкое гипок- ционных, где может возникнуть ситуа-
сическое повреждение головного мозга ция «не могу заинтубировать, не могу
или смерть. вентилировать».
3. Необходимо принять все усилия, 3. Обучите персонал, включая ане­сте­зи­
чтобы не потерять место вскрытия оло­гов, хирургов и медицинских се-
трахеи до того, как будет введена стер, где брать и как пользоваться не-
эндотрахеальная трубка. Используйте обходимым оборудованием.
трахеальный крючок или ручку скаль- Необходимо отработать алгоритм дей-
пеля для фиксирования местоположе- ствий на случай трудной интубации. Ча-
ния разреза. стота развития ситуации невозможной
интубации и неадекватной вентиляции
ПРЕДВАРИТЕЛЬНОЕ относительно невелика и составляет
ПЛАНИРОВАНИЕ 1–2 случая на 10 000 анестезий, поэтому
1. Выберите для своего учреждения по- получить опыт поведения в таких усло-
добный алгоритм действий и подго- виях достаточно сложно. По этой при-
товьте все необходимое для его осу- чине требуется отработка действий на
ществления. Авторы данного раздела симуляторе. При возможности, следует
рекомендуют методику хирургической обучить анестезиологов на курсе лекций,
коникотомии. посвященном трудным дыхательным пу-

Алгоритмы действий при критических ситуациях в анестезиологии 33


тям, где под руководством опытного экс- • Предупреждайте своих коллег на буду-
перта обсуждаются и демонстрируются щее о возможности трудной интубации,
алгоритмы действий. Еще одной возмож- делая пометку «ВНИМАНИЕ!» в ам-
ностью получения знаний по рассматри- булаторной карте и истории болезни.
ваемой проблеме является изучение руко- • При наличии сомнений на момент
водств, где детально по пунктам описан осмотра больного заранее ознакомь-
план обеспечения анестезии у больных тесь с алгоритмом действий или по-
в случае невозможной интубации и про- вторите его.
блемной вентиляции, например, пособия
Hagberg3, Hung4 или Walls5. Кроме того, ДЛЯ ДАЛЬНЕЙШЕГО ЧТЕНИЯ
существуют возможности обучения на
1. Henderson J, Popat M, Latto I, Pearce A. Difficult
трупах, симуляторах или животных. Airway Society guidelines for management of the
unanticipated difficult intubation. Anaesthesia
прочие  АСПЕКТЫ 2004; 59: 675–694. Available at: http://www.das.
(с изменениями из [2]) uk.com/guidelines/downloads.html.
• Повторные попытки интубации могут 2. Clore MD. Medico-legal trial lawyer, South Caroli-
привести к развитию кровотечения из na. 2009.
дыхательных путей. 3. Hagberg C. Benumof’s Airway Management. 2nd
• Помните о том, что плановая операция ed. Philadelphia: Mosby Elsevier 2007.
может быть перенесена на следующий 4. Hung O, Murphy M. Management of the Difficult
день. and Failed Airway. New York: McGraw Hill Medical
2008.
• Не забывайте об ограниченных воз-
можностях при работе с неизвестным 5. Walls R, Murphy M, Luten R, Schneider R. Manual
of Emergency Airway Management. 2nd ed. Phila-
оборудованием.
delphia: Lippincott Williams Wilkins 2004.
• Помните и риске аспирации. 6. MacIntyre A, Markarian MK, Carrison D, Coates J,
• Отражайте все действия и время их Kuhls D, Fildes JJ. Three-Step Emergency Crico-
проведения в медицинской докумен- thyroidotomy. Military Medicine 2007; 172: 1228–
тации. 1230.
Алгоритм 4
Ведение пациента с гипоксией во время анестезии
Было опубликовано ранее в Anaesthesia Tutorial of the Week, 2009
Интернет: www.update.anaesthesiologists.org

SpO2 < 94 %

Предполагайте наличие ГИПОКСИИ, пока не доказано обратное

Начните ИВЛ в ручном режиме с большими дыхательными


объемами и высокой концентрацией кислорода

Датчик на пациенте? Смените положение датчика.


При необходимости оцените
Качество кривой? качество сигнала на своем пальце.
Хорошее качество сигнала Низкое качество сигнала

Связаны ли проблемы с пациентом?


Связаны ли проблемы с оборудованием?
При необходимости позовите на помощь.
Действовать по схеме A–B–C–D–E

Проблемы, связанные с пациентом Проблемы, связанные с оборудованием


Дыхательные пути (Аirway) Оборудование (Equipment)
• Выведите нижнюю челюсть при ИВЛ маской. • Оцените подачу кислорода / концентратор /
• При необходимости измените положение баллон.
ларингеальной маски. • Проверьте дыхательный контур на предмет
• Оцените положение интубационной трубки. дисконнекции.
• Если есть сомнения, удалите маску или трубку. • Проверьте дыхательный контур на предмет
• При наличии симптомов лечите ларингоспазм. обструкции.
Если проблема не решена:
Дыхание (Breathing) • Отсоедините контур, начните ИВЛ мешком Амбу.
• Оцените частоту и глубину дыхания. Если мешок не доступен:
• Проверьте показатели капнографа. • ИВЛ «рот-в-рот» «рот-в-трубку».
• Выполните аускультацию легких.
• При бронхоспазме назначьте бронходилататоры.
• При подозрении на пневмоторакс — дренируйте
плевральную полость.

Кровообращение (Circulation) При отсутствии пульса / АД / признаков


• Оцените пульс, артериальное давление и ЭКГ. жизни начинайте СЛР!
• При наличии кровопотери, дегидратации рас­смо­
три­те необходимость инфузионной терапии. Ищите и устраняйте причину гипоксии.

Эффекты препаратов (Drugs)


• Опиоиды и седативные препараты.
• Ингаляционные анестетики.
• Миорелаксанты.
• Высокий спинальный блок.
4
Дыхательные  пути

Гипоксия  во  время  анестезии

Иан Вильсон
E-mail: iain.wilson@rdeft.nhs.uk

Запомните!
• Снижение насыщения артериальной крови кислородом во время анестезии
требует неотложных действий.
• Необходимо перейти на вентиляцию 100 % кислородом.
• Следует вентилировать вручную. Позовите на помощь и действуйте по схеме
A–B–C–D–E (алгоритм 4, с. 35).
• Проверьте наличие вероятных причин в логической последовательности.
• Устраните выявленные причины гипоксии.

ВВЕДЕНИЕ
Гипоксия во время анестезии Важный момент
является одним из самых частых При развитии гипоксии необходимо
нарушений и легко диагностирует- понять, какова ее причина: неисправ-
ся при помощи пульсоксиметрии. ность оборудования или нарушения
В этом разделе описан алгоритм со стороны пациента. После быстрой
действий при снижении насыще- оценки возможных причин со стороны
ния крови кислородом (SpO2). больного проверьте правильность ра-
боты оборудования.
КОММЕНТАРИИ К АЛГОРИТМУ
Причины гипоксии во время Гипоксия может развиться на лю-
анестезии бом этапе анестезии — во время
Причины гипоксии во время индукции, поддержания или про-
анестезии суммированы в табли- буждения. К стандартным дей-
це 4.1. Обструкция дыхательных ствиям при развитии десатура-
путей является самой частой при-ции относятся ручная ИВЛ 100 %
Iain H. Wilson чиной гипоксии. кислородом, оценка адекватности
Consultant Anaes- вентиляции, а также выяснение
thetist Что необходимо сделать при и устранение причины гипоксии.
Royal Devon and снижении сатурации? Например, при обструкции дыха-
Exeter NHS Founda- Состояния, сопровождающие- тельных путей больного вентиля-
tion Trust, Barrack ся снижением SpO2 во время ане- ция будет невозможной до тех пор,
Road стезии, должны быть немедленно пока их проходимость не будет в
Exeter, EX2 5DW UK и должным образом устранены. нужной мере восстановлена.
36 Всемирная федерация обществ анестезиологов | WFSA
Таблица 4.1. Причины гипоксии в операционной: рассмотрите действия по схеме A–B–C–D–E
Источник проблемы Наиболее частые нарушения
• Обструкция дыхательных путей препятствует нормальному движе-
нию газов в легких.
Дыхательные пути • Интубационная трубка может быть установлена неправильно, т. е. в
A (airway) пищевод.
• Аспирация рвотными массами может блокировать дыхательные
пути
• Неадекватная глубина и частота дыхания не позволяют достаточно-
му количеству кислорода достигнуть альвеол.
• Тяжелый бронхоспазм может привести к неадекватной доставке
Дыхание
кислорода в альвеолы и недостаточному удалению углекислого газа.
B (breathing)
• Пневмоторакс может приводить к коллапсу зависимого легкого.
• Высокий спинальный блок может привести к неадекватному
спонтанному дыханию
• Недостаточность кровообращения ограничивает доставку кислоро-
Кровообращение да к тканям.
C (circulation) • К частым причинам относятся гиповолемия, нарушения ритма
сердца и сердечная недостаточность
• Глубокая анестезия может приводить к депрессии дыхания и
кровообращения.
Лекарственные препараты • Многие анестетики снижают артериальное давление.
D (drugs) • Миорелаксанты угнетают активность дыхательной мускулатуры.
• Анафилактические реакции на лекарственные препараты могут
вызвать бронхоспазм и снижение сердечного выброса
• Поломки анестезиологического оборудования включают дисконнек-
цию или обструкцию дыхательного контура.
Оборудование • Проблемы с источником кислорода, как правило, обусловлены
E (equipment) отсутствием кислорода в баллоне или поломкой концентратора.
• В пульсоксиметрах обычно разряжаются батареи или не работают
датчики

При любых состояниях, сопровожда- Ваши действия в ответ на гипоксию у


ющихся снижением сатурации, прово- пациента должны начинаться с незамед-
дите ИВЛ с высокой подачей кислоро- лительного перехода на ИВЛ в ручном
да и оцените ситуацию по алгоритму режиме с высокой подачей кислорода.
A–B–C–D–E: Следует обратиться за помощью к опыт-
• A — дыхательные пути проходимы? ным коллегам и оценить ситуацию в со-
ответствии с алгоритмом A–B–C–D–E.
• B — дыхание адекватно?
Скорректируйте выявленные проблемы.
• C — кровообращение стабильно? После того, как весь алгоритм пройден,
• D — могли ли вызвать проблемы ле- пройдите по нему вновь, пока состояние
карственные препараты? больного не улучшится. Основной целью
• E — исправно ли оборудование? алгоритма ВОЗ (алгоритм 4, с. 35) явля-
ется механическое запоминание логи-
ческой последовательности действий. В
экстренной ситуации может не быть вре-
Запомните!
мени для того, чтобы читать рекоменда-
При SpO2 94 % или ниже начните ручную венти- ции. Вы можете попросить своих коллег
ляцию 100 % кислородом и оцените состояние оценить ваши действия по алгоритму,
пациента по алгоритму A–B–C–D–E.
чтобы убедиться, что ничего не забыли.
Алгоритмы действий при критических ситуациях в анестезиологии 37
КОГДА SpO 2 94 % И НИЖЕ ин­т убировать, не могу вентилировать»
Если сатурация 94 % или менее, необ- может потребоваться экстренное хи-
ходимо начать ручную вентиляцию 100 % рургическое восстановление проходи-
кислородом и решить вопрос о том, с чем мости дыхательных путей.
связана проблема, с пациентом или обо- Обструкция дыхательных путей явля-
рудованием, затем оценить ситуацию по ется наиболее частой причиной гипок-
алгоритму A–B–C–D–E, последователь- сии в операционной. Диагностика этого
но корригируя каждый фактор. осложнения проводится клинически и
требует безотлагательных действий. Не-
Кислород распознанная непреднамеренная ин­т у­
Увеличьте поток кислорода в ситуации, ба­ция пищевода является важной при-
когда SpO2 ≤ 94 %. чиной анестезиологических осложнений
и летальности. У заинтубированного па-
Дыхательные пути (А) проходимы? циента с хорошими исходными показа-
• Оцените, дышит ли больной спокойно, телями газообмена, гипоксия может раз-
имеются ли признаки обструкции? виться вследствие смещения, перегиба
• Есть ли симптомы ларингоспазма? или обструкции интубационной трубки
Умеренный ларингоспазм — высокие мокротой.
дыхательные тоны (писк). Тяжелый Проверьте интубационную трубку:
ларингоспазм — отсутствие дыхатель- при наличии сомнений — удалите ее.
ных шумов, нет движения воздуха че-
рез голосовые связки. Дыхание (B) адекватно?
• Санируются ли из дыхательных путей Смотрите, слушайте, чувствуйте:
рвотные массы или кровь? • Экскурсии грудной клетки и дыхатель-
• Правильно ли установлена ин­т у­ба­ци­ ный объем адекватны?
он­ная трубка? • Оцените аускультативную картину:
Действия проводится ли дыхание во все отделы
• Убедитесь в том, что нет признаков об- обоих легких? Каков характер дыха-
струкции. При ИВЛ маской выведите ния, прослушиваются ли хрипы или
вперед нижнюю челюсть. дополнительные шумы?
• Используйте орофарингеальный или • Симметричны ли движения грудной
назофарингеальный воздуховод. клетки (правой и левой половины)?
• Оцените наличие ларингоспазма. При • Вызывает ли анестезия депрессию ды-
необходимости проведите соответ- хания?
ствующую терапию. • В случае регионарной анестезии: мо-
• Проверьте правильность установки жет ли высокий спинальный блок вы-
интубационной трубки или ла­рин­ге­ зывать нарушения дыхания?
аль­ной маски. При наличии сомнений Бронхоспазм, консолидация / коллапс
удалите их и начните ИВЛ лицевой ма- легкого, травма, отек легкого или пневмо-
ской. торакс могут препятствовать адекватной
• Санируйте дыхательные пути. альвеолярной вентиляции и насыщению
крови кислородом. Такие лекарственные
• Разбудите пациента в случае, когда препараты, как опиоиды, миорелаксанты
есть проблемы с поддержанием про- продленного действия или глубокая
ходимости дыхательных путей после ингаляционная анестезия, могут при-
индукции анестезии. водить к депрессии дыхания. Высокий
• Попробуйте заинтубировать больного. уровень блока при спинальной анестезии
• При развитии ситуации «не могу за­ может угнетать активность дыхательной
38 Всемирная федерация обществ анестезиологов | WFSA
мускулатуры. При вентиляции маской де- ная декомпрессия посредством пункции
тей может происходить раздутие желудка плевральной полости толстой иглой во
воздухом, в результате чего отмечается втором межреберном промежутке по
растяжение диафрагмы и нарушается среднеключичной линии, не дожидаясь
спонтанное дыхание. Каждая проблема ответов рентгенографии. Окончательный
требует специфического лечения. плевральный дренаж устанавливается
позже. Всегда помните о возможности
Действия пневмоторакса у больных с травмой.
• Осуществляйте ИВЛ большими дыха-
тельными объемами для поддержания Кровообращение (C) стабильно?
легких в расправленном состоянии до • Проверьте пульсацию на магистраль-
тех пор, пока проблема не будет диа- ных артериях и проверьте другие при-
гностирована и разрешена. знаки жизни, включая активное кро-
• При возможности проведите рентге- вотечение в операционной ране.
нографию органов грудной клетки. • Измерьте артериальное давление.
При неадекватности спонтанного ды- • Оцените периферический кровоток и
хания необходимо проводить ИВЛ лице- длительность наполнения капилляр-
вой или ларингеальной маской, либо че- ного русла (симптом пятна).
рез интубационную трубку. Эти действия • Исключите массивную кровопотерю:
позволят быстро купировать гиповенти- оцените объем в дренажной системе и
ляцию, возникшую вследствие приме- количество салфеток.
нения опиоидов, высокого спинального
блока или ателектазирования. Дыхатель- • Оцените глубину анестезии. Имеются
ные пути должны быть санированы при ли признаки высокого спинального
помощи катетера с целью удаления мо- блока при использовании регионар-
кроты. Кроме того, необходимо устано- ных методик?
вить желудочный зонд для удаления воз- • Адекватен ли венозный возврат? Воз-
духа. можно сдавление нижней полой вены
Пневмоторакс может развиться беременной маткой при хирургиче-
вследствие травмы при катетеризации ских манипуляциях.
центральной вены либо при выполне- • Исключите у больного септический и
нии блокады плечевого сплетения над- кардиогенный шок.
ключичным доступом. Это осложнение Обычно нарушения кровообращения
может быть заподозрено при наличии проявляются на пульсоксиметре исчез-
гиповентиляции со стороны коллабиро- новением волны SpO2 или уменьшением
ванного легкого. У астеничных больных ее амплитуды. Возможны сложности с
можно определить коробочный звук на определением сигнала.
стороне пневмоторакса при перкутор-
ном исследовании. Основным методом Действия
диагностики пневмоторакса является
рентгенография органов грудной клетки, • Если артериальное давление низкое,
однако не следует затягивать с лечением начинайте незамедлительную коррек-
в ожидании ее результатов. Дренирова- цию.
ние плевральной полости — основной • Исключите гиповолемию.
метод лечения, его необходимо провести • Проводите адекватную инфузионную
как можно раньше, так как пневмоторакс терапию (кристаллоиды, при необхо-
может прогрессировать. При наличии димости препараты крови).
сопутствующей гипотензии (напряжен- • Используйте положение Тренделен-
ный пневмоторакс) необходима экстрен- бурга (опущенный вниз головной ко-
Алгоритмы действий при критических ситуациях в анестезиологии 39
нец операционного стола) или подъем • Опиоиды и другие седативные препа-
ног, у беременных женщин требуется раты могут вызывать депрессию дыха-
смещение матки влево. ния.
• Применяйте вазоконстрикторы, такие • Анафилактические реакции могут со-
как эфедрин или мезатон. провождаться коллапсом кровообра-
• Если развилась остановка кровообра- щения, бронхоспазмом и, как правило,
щения, начните сердечно-легочную кожными проявлениями (сыпь). Ал-
реанимацию и устраните обратимые лергия встречается при использовании
причины (Гипотензия, Гиповолемия, лекарственных препаратов, препаратов
Гипоксия, Гипотермия, напряжен- крови или синтетических коллоидных
ный пневмоТоракс, Тампонада сердца, растворов. У некоторых больных име-
Тромбоэмболия легочной артерии, ин- ется аллергия на латекс.
Токсикация — «4Г» и «4Т»).
Действия
Влияние лекарственных препаратов (D) • Исключите побочные эффекты лекар-
Проверьте правильность дозировок ственных препаратов.
всех препаратов, использованных при • При подозрении на анафилаксию пре-
анестезии. кратите введение потенциального
• Передозировка галотаном (или другим аллергена, проводите ИВЛ 100 % кис-
ингаляционным анестетиком) вызы- лородом и инфузию кристаллоидных
вает депрессию кровообращения. растворов (болюс 10 мл/кг).
• Миорелаксанты подавляют адекват- • Введите адреналин, рассмотрите необ-
ное спонтанное дыхание в конце опе- ходимость введения кортикостерои-
рации, особенно если не использова- дов, бронходилататоров и антигиста-
лась декураризация. минных препаратов.

Клинический пример  № 1
Мальчику 12 лет проводится плановое вмешательство на стопе в условиях общей анестезии. Состоя-
ние пациента соответствует классу ASA I. Индукция анестезии выполнена с использованием тиопен-
тала, поддержание осуществляется галотаном в кислородно-воздушной смеси через лицевую маску.
Во время индукции анестезии больной начал кашлять и у него развился ларингоспазм. До индукции
анестезии сатурация составляла 98 %, при кашле снизилась до 88 %, а при развитии ларингоспазма —
74 %. Почему снизились показатели сатурации, и какие действия необходимо было предпринять для
купирования ларингоспазма?
• Начните ИВЛ 100 % кислородом. Оценка состояние пациента по алгоритму A–B–C–D–E.
• A — обструкция дыхательных путей вследствие ларингоспазма. Углубите анестезию, проводите
ИВЛ лицевой маской и мешком Амбу с повышенным давлением. Если показатели сатурации не
улучшаются, можно использовать небольшие дозы сукцинилхолина (0,5 мг/кг).
• B — дыхание улучшается после разрешения ларингоспазма.
• C — оцените частоту сердечных сокращений. Может наблюдаться брадикардия вследствие гипок-
сии или после введения сукцинилхолина. Используйте атропин, если брадикардия не разрешилась
после коррекции гипоксии.
• D — проверьте нет ли утечки галотана.
• E — посмотрите правильно ли работает анестезиологическое оборудование и проверьте все сое-
динения.
После разрешения ларингоспазма состояние больного улучшилось. Насыщение артериальной крови
кислородом вернулось к исходным значениям.

40 Всемирная федерация обществ анестезиологов | WFSA


Клинический пример  №  2
Пациенту 56 лет, страдающему ожирением, выполняется лапаротомия по поводу кишечной
непроходимости. До начала операции его состояние было относительно стабильным, показатели
сатурации были выше 95 %. После быстрой последовательной индукции и интубации трахеи начата
ИВЛ кислородно-воздушной смесью с содержанием кислорода 30 %. Поддержание анестезии осу-
ществлялось галотаном. Спустя 10 минут после начала ИВЛ, SpO2 снизилась до 85 %. Какова наиболее
вероятная причина такого ухудшения оксигенации и какие действия необходимо предпринять?
• ИВЛ 100 % кислородом, оценка пациента по алгоритму A–B–C–D–E.
• A — проверьте проходимость дыхательных путей и положение интубационной трубки. Оцените
равномерность вентиляции обоих легких и исключите перегиб интубационной трубки. Проверьте
наличие рвотных масс в ротовой полости, чтобы исключить аспирацию.
• B — проведите аускультацию легких и исключите наличие хрипов, характерных для аспирации,
ателектазов или бронхоспазма. Осуществляйте ИВЛ в ручном режиме большими дыхательными
объемами и проводите аускультацию легких. Оцените податливость легких.
• C — удостоверьтесь, что кровообращение стабильно.
• D — оцените адекватность миорелаксации. Исключите реакцию на лекарственные препараты (в
частности, наличие дыхательных хрипов, гипотензии, кожной сыпи).
• E — оцените правильно ли работает анестезиологическое оборудование и проверьте все соедине-
ния.
После вентиляции большими дыхательными объемами и увеличения концентрации вдыхаемого кис-
лорода оксигенация улучшилась. Проблемы с вентиляцией были обусловлены ателектазированием,
которое может возникнуть сразу после индукции анестезии.

Клинический пример  №  3
Во время кесарева сечения в условиях спинальной анестезии первородящая в возрасте 23 лет ощу-
тила покалывание кончиков пальцев рук, чувство нехватки воздуха. Насыщение артериальной крови
кислородом снизилось с 97 % до 88 %. Какова наиболее вероятная причина гипоксемии и какие дей-
ствия необходимо предпринять?
• Подавайте 100 % кислород с помощью лицевой маски, оцените пациента по алгоритму A–B–C–D–E.
• A — проверьте проходимость дыхательных путей.
• B — оцените аускультативную картину в легких и механику дыхания. Высокий уровень спиналь-
ного блока может угнетать сократимость дыхательной мускулатуры. Если спонтанное дыхание
неадекватно, проводите ИВЛ маской, осуществите индукцию анестезии и заинтубируйте больного.
Длительность ИВЛ будет определяться временем регресса спинального блока.
• C — удостоверьтесь, кровообращение стабильно. Как правило, высокий спинальный блок сопро-
вождается гипотензией. Поверните пациентку на левый бок, увеличьте темп инфузионной терапии,
используйте вазопрессоры.
• D — проверьте уровень спинального блока. К симптомам высокого спинального блока относятся
нехватка воздуха, неспособность громко говорить (шепот), слабость в руках и онемение плеч. На-
личие такой симптоматики говорит о надвигающейся блокаде диафрагмальных нервов, что приве-
дет к выключению спонтанного дыхания. Если блок не столь высок, больной может говорить обыч-
ным голосом, двигает руками, но чувствует нехватку воздуха вследствие блокады межреберной
мускулатуры. В такой ситуации диафрагмального дыхания обычно бывает достаточно для обеспе-
чения адекватной оксигенации и вентиляции.
• E — всегда заранее готовьте анестезиологическое оборудование на случай осложнений
регионарной анестезии.
После назначения кислорода, анестезиолог определил, что уровень спинального блока не слишком
высок. Удалось успокоить больную, после чего показатели сатурации улучшились на фоне кислоро-
дотерапии. Любая гипоксия у беременных весьма опасна.

Алгоритмы действий при критических ситуациях в анестезиологии 41


Правильно ли работает оборудование (E)? При малейших подозрениях на то, что
• Есть ли проблемы с поступлением кис- анестезиологическое оборудование рабо-
лорода пациенту? тает неправильно, проводите ИВЛ возду-
хом при помощи мешка до тех пор, пока
• Адекватен ли сигнал пульсоксиметра?
не будут доступны новое оборудование и
Действия источник кислорода. В случае отсутствия
• Исключите обструкцию ин­т у­ба­ци­он­ оборудования может использоваться вен-
ной трубки и дисконнекцию дыхатель- тиляция «рот-в-интубационную трубку»
ного контура. или «рот-в-рот».
• Проверьте емкость кислородного бал- КЛИНИЧЕСКИЕ СЦЕНАРИИ
лона.
Проанализируйте представленные
• Проверьте, правильно ли работает случаи гипоксемии и определите, что
концентратор кислорода. привело к снижению SpO2 и какие дей-
• Оцените наличие кислорода в цен- ствия необходимо предпринять для
тральной системе. разрешения возникшей ситуации. Пер-
• Проверьте, правильно ли работает вые три клинических случая разобра-
датчик пульсоксиметра, оцените его ны детально, остальные вы можете об-
работу на себе. судить вместе с коллегами.
Алгоритм 5
Анафилаксия во время анестезии
Воспроизведено с любезного разрешения Ассоциации анестезиологов Великобритании и Ирландии
Интернет: www.aagbi.org/publications/guidelines/docs/ana_laminate_2009.pdf

1 Первоочередные мероприятия
• Начните реанимационные мероприятия по алгоритму A–B–C (проходимость дыхательных путей, вентиляция, непря-
мой массаж сердца). Работа в команде позволяет выполнять несколько задач одновременно.
• Прекратите контакт с аллергеном / удалите все возможные аллергены. При необходимости поддерживайте анестезию
с помощью ингаляционного анестетика.
• ПОЗОВИТЕ НА ПОМОЩЬ и зафиксируйте время развития осложнения.
• Поддерживайте проходимость дыхательных путей и обеспечьте поступление 100 % кислорода. При необходимости
выполните интубацию трахеи и вентилируйте легкие кислородом.
• В случае гипотензии поднимите ножной конец стола.
• При необходимости немедленно начните сердечно-легочную реанимацию в соответствии со схемой квалифициро-
ванного поддержания жизни (ALS).
• Введите адреналин (медленно внутривенно): Дозировка для взрослых — 50 мкг внутривенно (0,5 мл раство-
ра в концентрации 1 : 10.000), дозировка для детей — 1 мкг/кг (0,1 мл/кг раствора в концентрации 1 : 100.000).
• В случае тяжелой гипотензии или бронхоспазма может потребоваться повторное введение адреналина. При не-
обходимости повторного введения рассмотрите целесообразность продленной инфузии адреналина.
• Быстро введите 0,9 % NaCl или раствор Рингер-лактата через внутривенный катетер соответствующего диаметра
(может потребоваться введение больших объемов: взрослым — 500–1000 мл, детям — 20 мл/кг).
• Подготовьтесь к переводу пациента в отделение интенсивной терапии.

2 Вторичные мероприятия
Препарат Пациент Доза • При отсутствии реакции артериального давления на
Взрослый 10 мг инфузию адреналина решите вопрос о необходимости
внутривенной инфузии другого вазопрессора с учетом
Хлорфенамин Ребенок 6–12 лет 5 мг подготовки и опыта анестезиолога, например, метара-
(в/в) Ребенок 6 месяцев–6 лет 2,5 мг минола.
Ребенок младше 6 месяцев 250 мкг/кг
• Купируйте затянувшийся бронхоспазм внутривенным
Взрослый 200 мг
введением сальбутамола. При наличии подходящего
Гидрокортизон Ребенок 6–12 лет 100 мг коннектора к аппарату ИВЛ можно использовать дози-
(в/в) Ребенок 6 месяцев–6 лет 50 мг рованную ингаляцию. Решите вопрос о необходимости
Ребенок младше 6 месяцев 25 мг внутривенного введения аминофиллина или магнезии.

3 Обследование
• Возьмите образцы крови (5–10 мл) для исследования триптазы тучных клеток:
а) Первичный забор — сразу после начала сердечно-легочной реанимации. Не откладывайте экстренных лечебных
мероприятий из-за забора крови!
б) Повторно через 1–2 часа после развития симптомов.
в) Третий раз спустя 24 ч или после выздоровления (например, в аллергологическом отделении поликлиники). Это
необходимо для оценки исходного уровня триптазы, так как у некоторых людей этот показатель исходно повышен.
• Убедитесь, что все образцы маркированы с указанием даты и времени забора.
• Свяжитесь с лабораторией больницы для организации тестирования и получения результатов.

4 Исследования для определения этиологического фактора
• Анестезиолог, проводивший анестезиологическое пособие, или анестезиолог-консультант несут ответственность за
регистрацию и расследование случая анафилаксии. Необходимо информировать пациента и хирурга. Пациента не-
обходимо направить к специалисту аллергологического или иммунологического центра (см. в качестве примера www.
aagbi.org). В Великобритании случай аллергической реакции необходимо зафиксировать в национальной базе данных
анафилактических реакций (AAGBI).
• Эти рекомендации не являются стандартом медицинской помощи. Стандарты медицинской помощи определяют-
ся на основании всех клинических данных, доступных в конкретном случае, и могут изменяться со временем. Оконча-
тельное решение о проведении клинических процедур или плане лечения должно быть принято врачом с учетом всех
клинических сведений и доступных методов лечения и диагностики.
5
Кровообращение

Анафилаксия

Ксин Ксин, Жао Джинг*, Шен Ле, Хуань Ю-гванг


* E-mail: zhaojingpumc@yahoo.com.cn

Запомните!
• При быстром выявлении и правильной терапии анафилаксии, развившейся во
время анестезии, можно избежать тяжелых последствий.
• Проводите реанимационные мероприятия по алгоритму A–B–C.
• Адреналин — наиболее эффективный препарат для прерывания анафилаксии. Он
должен быть введен как можно быстрее.
• Оценка триптазы тучных клеток в сыворотке помогает в ретроспективной диа-
гностике анафилаксии, но не позволяет точно определить, была ли реакция опо-
средована IgE (реагинами).
• Для того, чтобы избежать рецидивов анафилаксии, необходимо распознать при-
чины анафилаксии (например, конкретный препарат) и заранее подобрать ему
безопасную альтернативу.

ВВЕДЕНИЕ
Точно оценить частоту разви- удается не всегда. Ассоциация
тия анафилактических реакций анестезиологов Великобритании
во время анестезии сложно. По и Ирландии (AAGBI) разработа-
результатам исследования, прове- ла руководство по ведению таких
денного во Франции, анафилаксия больных (алгоритм 5, с. 43).
встречается в одном случае на
3 500–13 000 пациентов.1, 2 В Ав- КОММЕНТАРИИ К АЛГОРИТМУ
стралии частота варьирует между Понимание необходимости со-
1:10 0 00 и 1:20 0003, в то время как гласованных лечебно-диа­гно­сти­
в Норвегии исследования сообща- чес­ких действий и надлежащего
Xin Xin
ют о развитии реакции у одного руководства являются залогом
Postgraduate пациента из 6 000.4 Можно избе- своевременной и эффективной ди-
student in Anesthe- жать тяжелых последствий, если агностики и лечения анафилаксии,
siology анафилаксия во время анестезии возникшей во время проведении
Zhao Jing быстро распознается и проводят- анестезии. Представленные реко-
Professor of Anes­ ся ранние и адекватные лечебные мендации разделены для просто-
the­siology, Peking мероприятия. В большинстве ты на четыре части.
Union Medical Col- случаев назначается одновремен-
lege Hospital, но несколько препаратов, при 1. Первоочередные мероприятия
Medical College, этом правильно идентифици- 1. Анафилаксия во время анесте-
Beijing, China ровать этиологический фактор зии может проявляться множе-
44 Всемирная федерация обществ анестезиологов | WFSA
Кардиореспираторные проявления Кожные проявления
• Гипотензия • Гиперемия кожи
• Тахикардия или брадикардия
• Сыпь
• Коллапс
• Крапивница
• Бронхоспазм
• Гипоксия • Отек Квинке

ством симптомов. В большинстве слу- гиповолемия, поверхностная или


чаев клинические признаки включают чрезмерно глубокая анестезия или
тяжелые респираторные нарушения, чрезмерный регионарный блок. Необ-
сердечно-сосудистую симптоматику и ходимо исключить редкие, но смер-
кожные проявления, как вместе, так и тельно опасные причины, например,
по отдельности. Чаще всего, хотя и не смещение эндотрахеальной трубки
всегда, в процесс вовлечены несколько или нарушение работы аппаратуры.
органных систем. Отсутствие кожных 4. Рекомендации по лечению ана­фи­лак­
проявлений не исключает анафилак- ти­чес­кой реакции, проявления кото-
сию.5 рой во время анестезии могут суще-
2. Как правило, диагностика анафилаксии ственно варьировать, не вписываются
во время анестезии проблематична, по- в какую-либо абсолютно жесткую схе-
скольку такие клинические признаки, му. Лечение определяется клиниче-
как гипотензия и бронхоспазм неред- ской картиной, однако существуют
ко имеют другую этиологию. Наиболее общие мероприятия, которые прово-
распространенные анестетики могут дятся во всех случаях.
вызывать вазодилатацию, гипотен- а) Немедленно прекратите введение
зию и сердечно-легочные нарушения препарата, который, по вашему мне-
в результате прямого и опосредован- нию, вызвал анафилаксию. Это пре-
ного влияния на адренергический от- рывает действие циркулирующих
вет. Бронхоспазм и хрипы могут быть медиаторов, которые вырабатыва-
спровоцированы гистаминолибера- ются в ответ на антиген, и предот-
торами (сукцинилхолин, атракури- вращает их дальнейший выброс.
ум), а также могут развиваться после б) Проконтролируйте проходимость
эндотрахеальной интубации у куриль- дыхательных путей и подавайте
щиков или астматиков. Кроме того, 100% кислород. Поступление 100 %
кожные проявления можно упустить, кислорода увеличит доставку кис-
поскольку пациенты обычно накрыты лорода и скомпенсирует повышен-
операционным бельем. ное его потребление.
3. До 90 % случаев анафилаксии прояв- в) Позовите на помощь. В экстренных
ляются в течение первых минут после случаях, таких как этот, работа в
индукции анестезии6 и связаны глав- команде позволяет выполнять не-
ным образом с препаратами, введен- сколько задач одновременно. Не
ными внутривенно.7 Если после вве- предпринимайте попыток решить
дение препарата или гемотрансфузии все проблемы без посторонней по-
во время анестезии появляются такие мощи. Кроме того, другой врач
побочные эффекты, как бронхоспазм оценит ситуацию и сможет легко
и гипотензия, следует вести пациен- указать на что-то, что вы упустили.
та как больного с анафилактической Как можно быстрее получите ин-
реакцией, если нет другой более ба- формацию о действиях хирургиче-
нальной причины, как, например, ской бригады — это может помочь в
Алгоритмы действий при критических ситуациях в анестезиологии 45
решении вопроса об отмене, ускоре- связанных с вазодилатацией и по-
нии или прекращении оперативного вышенной проницаемостью капил-
вмешательства. ляров, необходима инфузионная те-
г) Детально опишите происшествие. рапия. Следует быстро восстановить
С целью диагностики и дальней- объем сосудистого русла изотониче-
шего обследования после тяжелой скими кристаллоидами и, если объ-
побочной реакции во время про- ем кристаллоидов превышает 30 мл/
ведения анестезии необходимо де- кг, решить вопрос об использовании
тально описать реакцию (симптомы, коллоидов.11 Избегайте назначения
тяжесть, временной промежуток) и препаратов, которые, предположи-
проведенное лечение. Необходимо тельно, могли вызвать реакцию.
зафиксировать все препараты и/или 7. При необходимости немедленно начи-
другие вещества, действию которых найте сердечно-легочную реанимацию
подвергался пациент во время ане- с последующим переходом к общим
стезии, а также время начала реак- методам лечения сердечно-сосудистой
ции. недостаточности.
5. Адреналин (эпинефрин) является
2. Вторичные мероприятия
наиболее эффективным препаратом
в большинстве случаев анафилаксии 1. К препаратам второго ряда для лече-
и должен быть введен как мож- ния анафилаксии относятся антигис­
но раньше. Отсутствие возможно- та­мин­ные и кортикостероиды, которые
сти быстрого введения адреналина помогают предотвратить отек, кожные
в случае анафилаксии может приве- проявления и рецидив анафилаксии
сти к двухфазной или затянувшейся реакции в случае двухфазной или за-
анафилактической реакции и леталь- тянувшейся реакции.14 Ввиду наиболее
ному исходу.8, 9 Действуя как агонист быстрого начала действия, стероидом
α-адренорецепторов, адреналин спо- выбора является гидрокортизон. В
собствует купированию вазодилата- случае тяжелой анафилактической ре-
ции и отека. Кроме того, адреналин акции во время анестезии даже при
— β-адреномиметик с положительным успешном купировании анафилаксии
инотропным действием: он расширяет не рекомендуется рано экстубировать
гладкую мускулатуру бронхов и сни- пациента, учитывая отек дыхательных
жает выброс медиаторов воспаления, путей и воспаление, которые могут со-
лейкотриенов и гистамина.10 Пациен- храняться до 24 часов.15
там, принимающим β-блокаторы, ино- 2. Решите вопрос о применении другого
гда требуется резкое увеличение дозы вазоконстриктора у пациентов с гипо-
адреналина: например, вслед за пер- тензией, рефрактерной к адреналину,
вым болюсом (100 мкг) через 1–2 ми- например, норадреналина (начиная с
нуты вводится 1 мг или даже 5 мг.11 У 0,1 мкг/кг/мин) или вазопрессина.
пациентов, которым требуется повтор- 3. Вазопрессин является адекватной
ное введение адреналина, целесообраз- альтернативой в руках анестезиолога,
но осуществлять его постоянное вве- при отсутствии эффективности адре-
дение.12 Вместе с тем важно отметить налина в лечении анафилаксии. В
необходимость тщательного титрова- основном сосудосуживающее дей-
ния дозы адреналина по достигнутому ствие вазопрессина связано с бло-
результату, особенно при его внутри- кадой калиевых каналов в гладкой
венном введении. Отмечались случаи мускулатуре сосудов и влиянием на
введения явно избыточных доз.13 множественные сигнальные пути.17,
6. Для восполнения потерь жидкости, 18
У пациентов с приемлемым АД на-

46 Всемирная федерация обществ анестезиологов | WFSA


чинайте с дозы 1–2 ЕД. При останов- концентрация со временем постепенно
ке кровообращения введение 40 ЕД снижается.
является частью алгоритма квалифи- 2. Триптаза тучных клеток может так-
цированного поддержания жизни.16 же высвобождаться под действием
Замечено, что по своему эффекту при фармакологических препаратов, ко-
лечении фибрилляции желудочков и торые вызывает прямую неиммунную
беспульсовой электрической активно- активацию тучных клеток.24 В силу
сти вазопрессин схож с адреналином. этого повышение триптазы сыво-
Однако вазопрессин эффективнее ад­ ротки не может помочь в дифферен-
ре­налина у пациентов с асистолией.19 цировке IgE-опосредованных и не-
Эффективность вазопрессина отме- IgE-опосредованных реакций. Были
чена в экспериментальной модели описаны случаи анафилаксии с поло-
тяжелой анафилактической реакции.20, жительным тестом на антитела и IgE
22
(В некоторых случаях рефрактер- и отсутствием триптазы сыворотки.25
ной гипотензии, ассоциированной с Другими словами, отрицательный тест
анафилаксией, может быть также эф- на триптазу сыворотки не исключает
фективен метиленовый синий — мощ- анафилактическую реакцию.
ный вазоконстриктор, ингибирующий 3. Для сравнения с исходным уровнем
синтазу оксида азота — прим. редак- необходимо измерить концентрацию
тора). триптазы в любом образце крови, взя-
4. У пациентов, принимающих β-бло­ка­ том до операции (начала реакции) или
то­ры, при неэффективности адренали- через 24 часа после реакции.
на можно применять глюкагон (1–2 мг 4. Если пробирки нельзя транспортиро-
в/в через каждые 5 минут).10, 11 вать в местную лабораторию в течение
5. В случае бронхоспазма без артериаль- двух часов, они должны храниться в
ной гипотензии можно использовать холодильнике при температуре +4 °С
агонисты β-адренергических рецеп- не более 12 часов. После центрифуги-
торов (например, сальбутамол 2,5–5,0 рования сыворотка должна храниться
мг), вводя их через ингалятор, под- при температуре –20 °С в виде несколь-
соединяемый к контуру аппарата ИВЛ. ких одинаковых образцов.
При неэффективности такого лечения 5. Для правильной интерпретации уров-
решите вопрос о внутривенном назна- ня триптазы в сыворотке необходимо
чении: введите 100–200 мкг сальбута- зафиксировать время забора крови по
мола болюсом с последующей перфу- отношению к началу реакции.
зией со скоростью 5–25 мкг/мин.11
4. Отсроченные исследования,
3. Исследование направленные на идентификацию
1. Триптаза сыворотки — протеаза туч- аллергена (этиологического фактора)
ных клеток, концентрация которой 1. Для определения вещества или препа-
повышается при анафилаксии, сигна- рата, вызвавшего реакцию, и ее меха-
лизируя о запуске иммунологическо- низма развития необходимо дальней-
го ответа. Повышение концентрации шее обследование пациента. Нужно
триптазы в сыворотке (или плазме) помочь пациенту избежать повторного
можно выявить уже через 30 минут по- контакта с веществом, потенциально
сле начала симптомов, тогда как свое- угрожающим его жизни, и найти без-
го пикового значения она достигает в опасную альтернативу. При необходи-
период от 15 минут до одного часа.23 мости анестезиолог должен направить
Период полуэлиминации триптазы со- пациента к иммунологу или аллерго-
ставляет около 120 минут, при этом ее логу для дальнейшего обследования.

Алгоритмы действий при критических ситуациях в анестезиологии 47


2. Анестезиолог несет ответственность 5. Mertes PM, Laxenaire MC, Alla F. Anaphylactic
за проведение следующих мероприя- and anaphylactoid reactions occurring during an-
тий: aesthesia in France in 1999–2000. Anesthesiology
2003; 99: 536–545.
• Начальное обследование пациента
совместно с аллергологом. 6. Harboe T, Guttormsen AB, Irgens A, Dybendal
T, Florvaag E. Anaphylaxis during anaesthesia in
• Информирование пациента о реак- Norway: a 6-year single-center follow-up study.
ции и предоставление письменных Anesthesiology 2005; 102: 897–903.
и устных рекомендаций в отноше- 7. Whittington T, Fisher MM. Anaphylactic and an-
нии последующих анестезий. aphylactoid reactions. Balliere’s Clin Anesthesiol
• Сообщение о случае анафилаксии в 1998; 12: 301–321.
центр учета лекарственных реакций, 8. Lee JM, Greenes DS. Biphasic anaphylactic reac-
если вы подозреваете, что причиной tions in pediatrics. Pediatrics 2000; 106: 762–766.
развития является препарат. 9. Sampson HA et al. Fatal and near-fatal anaphylac-
3. Для определения IgE-опосредованной tic reactions to food in children and adolescents. N
аллергии в настоящий момент золотым Engl J Med 1992; 327: 380–384.
стандартом остаются кожные пробы 10. Soar J, Deakin CD, Nolan JP, Abbas G, Alfonzo A,
(укол и внутрикожное введение).11 Handley AJ, et al. European Resuscitation Council
guidelines for resuscitation 2005. Section 7. Car-
4. В настоящее время в некоторых цен- diac arrest in special circumstances. Resuscitation
трах для измерения специфических 2005; 67: S135–S170.
антител IgE в крови доступны радиоал- 11. Mertes PM et al. Reducing the risk of anaphylaxis
лергосорбентный тест (RAST) и имму- during anaesthesia: guidelines for clinical practice.
нофлюоресцентный анализ (Pharmacia J Investig Allergol Clin Immunol 2005; 15: 91–101.
CAP System). Однако измерение уров- 12. Brown SG, Blackman KE, Stenlake V, Heddle RJ. In-
ня IgE коммерчески доступно лишь sect sting anaphylaxis; prospective evaluation of
для некоторых препаратов, используе- treatment with intravenous adrenaline and vol-
мых во время анестезии. ume resuscitation. Emerg Med J 2004; 21: 149–154.
5. Другие клеточные исследования, осно- 13. Pumphrey RS. Lessons for management of anaph-
ванные на выбросе сульфидолейко­три­ ylaxis from a study of fatal reactions. Clin Exp Al­
ен­ов или флоуцитометрии, недостаточ- lergy 2000; 30: 1144–1150.
но изучены для широкого внедрения в 14. Ellis AK, Day JH. Diagnosis and management of an-
повседневную практику. aphylaxis. CMAJ 2003; 169: 307–311.
15. Levy JH, Yegin A. Anaphylaxis: what is monitored
СПИСОК ЛИТЕРАТ УРЫ И to make a diagnosis? How is therapy monitored?
ИСТОЧНИКИ ДЛЯ ДАЛЬНЕЙШЕГО Anesthesiol Clin North Am 2001; 19: 705–715.
ЧТЕНИЯ 16. Levy JH, Adkinson NF Jr. Anaphylaxis during car-
1. Vervloet D et al. Allergic emergencies seen in sur- diac surgery: implications for clinicians. Anesth An­
gical suites. Clin Rev Allergy Immunol 1999; 17: alg 2008; 106: 392–403.
459–467. 17. Landry DW, Oliver JA. The pathogenesis of va-
2. Laxenaire MC. Epidemiologie des reactions ana- sodilatory shock. N Engl J Med 2001; 345: 588–595.
phylactoides peranesthesiques: quatrieme en- 18. Cauwels A et al. Anaphylactic shock depends on
quete multicentrique (juillet 1994-decembre PI3K and eNOS-derived NO. J Clin Invest 2006; 116:
1996). Ann Fr Anesth Reanim 1999; 18: 796–809. 2244–2251.
3. Fisher MM, Baldo BA. The incidence and clinical 19. Nolan JP, Nadkarni V, Montgomery WH, Alvarez
features of anaphylactic reactions during anaes- GF, Bihari D, Ballew KA, et al. Vasopressin versus
thesia in Australia. Ann Fr Anesth Reanim 1993; 12: Epinephrine for Cardiopulmonary Resuscitation.
97–104. N Engl J Med 2004; 350: 2206–2209.
4. Fasting S, Gisvold SE. Serious intraoperative prob- 20. Tsuda A et al. The in vitro reversal of histamine-in-
lems: a five-year review of 83,844 anesthetics. Can duced vasodilation in the human internal mam-
J Anaesth 2002; 49: 545–553. mary artery. Anesth Analg 2001; 93: 1453–1459.

48 Всемирная федерация обществ анестезиологов | WFSA


21. Krismer AC et al. Vasopressin during cardiopulmo- histamine and tryptase. Anesthesiology 1991; 75:
nary resuscitation and different shock states: a re- 945–949.
view of the literature. Am J Cardiovasc Drugs 2006; 24. Veien M, Szlam F, Holden JT, Yamaguchi K, Denson
6: 51–68. DD, Levy JH. Mechanisms of nonimmunological
22. Kill C, Wranze E, Wulf H. Successful treatment of histamine and tryptase release from human cuta-
severe anaphylactic shock with vasopressin. Two neous mast cells. Anesthesiology 2000; 92: 1074–
case reports. Int Arch Allergy Immunol 2004; 134: 1081.
260–261. 25. Fisher MM, Baldo BA. Mast cell tryptase in anaes-
23. Laroche D et al. Biochemical markers of anaphy- thetic anaphylactoid reactions. Br J Anaesth 1998;
lactoid reactions to drugs. Comparison of plasma 80: 26–29.
Алгоритм 6.1
Алгоритм базовых мероприятий
при остановке кровообращения у ребенка (2010)
Воспроизведено с любезного разрешения Европейского реанимационного совета (ERC)
Интернет: www.resus.org.uk (Resuscitation Council UK)

Ребенок не реагирует на внешние раздражители

Позвать на помощь

A Восстановить проходимость дыхательных путей

B Ребенок дышит неадекватно?

5 начальных (спасающих) вдохов

Нет реакции на раздражители?


Нет признаков кровообращения?

30 компрессий : 2 вдоха (один реанимирующий)


C
15 компрессий : 2 вдоха (два реанимирующих)

Если вы реанимируете одни, проводите СЛР в течение


1 минуты, затем вызовите реанимационную бригаду
Алгоритм 6.2
Алгоритм квалифицированных мероприятий
при остановке кровообращения у ребенка (2010)
Воспроизведено с любезного разрешения Европейского реанимационного совета (ERC)
Интернет: www.resus.org.uk (Resuscitation Council UK)

Ребенок не реагирует на раздражители?


Не дышит или редкие вздохи (гаспинг)?

СЛР — 5 начальных вдохов, затем 15 : 2


Присоедините электроды монитора / дефибриллятора.
Сведите к минимуму любые перерывы в СЛР.

Вызвать реанимационную
бригаду.
(Если вы одни, сначала в течение
минуты проводите СЛР)
ОЦЕНИТЬ
РИТМ

Дефибрилляция Во время СЛР Дефибрилляция


• Обеспечьте высокое качество СЛР: частоту,
показана глубину компрессий и отдачу. Планируйте
не показана
ФЖ или ЖТ без пульса свои действия перед тем, как прервать СЛР. БПЭА или асистолия
• Кислородотерапия, доступ (внутривенный,
внутрикостный, интратрахеальный).
• Адреналин — каждые 3–5 минут (10 мкг/кг).
• Рассмотрите возможность интубации и кап-
Один разряд нографии. После итубации проводите ком-
4 Дж/кг прессии асинхронно (без пауз).
• Устраните обратимые причины.*
После успешной СЛР
• Действуйте по алгоритму A–B–C–D–E.
Немедленно • Контролируйте оксигенацию и вентиляцию. Немедленно
возобновить СЛР • Обследуйте ребенка и лечите причину оста-
новки кровообращения.
возобновить СЛР
продолжать в течение двух • Контролируйте температуру тела. При нали- продолжать в течение двух
минут, минимум перерывов чии показаний — лечебная гипотермия. минут, минимум перерывов

* Обратимые причины
• Гипоксия (!) • Напряженный пневмоторакс
• Гиповолемия • Тампонада перикарда
• Гипо- или гиперкалиемия • Интоксикации
• Гипотермия (!) • Тромбоэмболия

Портативный капнометр для чрезвычайных ситуаций EMMA (PHASEIN)


Эксклюзивный дистрибьютор в России БИМК-Кардио: www.bimk-cardio.ru
6
Кровообращение

Реанимационные  мероприятия
у детей

Боб Бингхэм
E-mail: bingham@doctors.org.uk

Запомните!
• Как правило, остановка кровообращения у детей связана с гипоксией или ишеми-
ей на фоне недостаточности кровообращения или дыхания.
• Остановка кровообращения обычно устраняется при помощи простейших меро-
приятий.
• Раннее распознавание случаев, в которых ребенку угрожает остановка кровоо-
бращения, имеет ключевое значение.
• При выполнении компрессий грудной клетки следует избегать любых необосно-
ванных пауз.

Техника реанимации взрослых случае проведения реанимацион-


и детей имеет много общего, но ных мероприятий по алгоритму,
существуют и определенные раз- предназначенному для взрослых.
личия. В случае остановки дыха- У детей остановка кровообра-
ния и кровообращения ребенок, щения, как правило, вторична:
несомненно, больше пострадает сердце останавливается вслед-
при полном бездействии, чем в ствие гипоксии или ишемии, вы-
званной дыхательной или сер­деч­
Признаки компенсированной но-со­с у­дис­той недостаточностью.
дыхательной недостаточности В связи с этим необходимо как
Тахипноэ или брадипноэ (например,
при передозировке снотворного) Признаки декомпенсации
Усиление работы дыхания: Нарушение сознания — важный
• Дыхательная паника. признак декомпенсации и близости
• Участие в дыхании вспомогательной внезапной остановки кровообращения
мускулатуры. Кроме того, для декомпенсации
• Шумы: стридор, стоны, хрипы. дыхательной недостаточности
• Раздувание крыльев носа. характерно:
Bob Bingham
Признаки компенсированной • Снижение частоты дыхания.
Consultant Paediat- сердечно-сосудистой недостаточ- • Истощение.
ric Anaesthetist ности • Отсутствие движений грудной клетки
The Hospital for Sick • Тахикардия. и дыхательных шумов.
Children, • Замедленное наполнение капилляров. Декомпенсация сердечно-сосудистой
Great Ormond • Холодная периферия. недостаточности проявляется:
Street, London, • Жажда. • Гипотензией.
WC1N 3JH, UK • Апатия, вялость. • Резким снижением ЧСС.

52 Всемирная федерация обществ анестезиологов | WFSA


можно раньше определить первопричину установка воздуховода, при этом наибо-
и предотвратить полную остановку. Вна- лее удобен орофарингеальный вариант.
чале дыхательная и сердечно-сосудистая Размер подбирается так, чтобы кончик
недостаточность компенсируются за счет воздуховода был на уровне угла нижней
физиологических резервов детского орга- челюсти, а загубник — на одной линии с
низма, при этом их признаки могут быть губами. Воздуховод устанавливается так
некоторое время скрыты. же, как у взрослых (то есть в переверну-
В фазе компенсации есть возможность том положении, а затем поворачивается
предотвратить дальнейшие нарушения, на 180 градусов в окончательное положе-
применив такие общие методы терапии, ние). Делать это нужно с осторожностью,
как оксигенация и инфузионная терапия чтобы не повредить твердое небо.
(при сердечно-сосудистой недостаточ- Успешность восстановления проходи-
ности) и специфические методы лечения, мости дыхательных путей необходимо
например, сальбутамол при астме и анти- оценить, посмотрев (движения грудной
бактериальная терапия при пневмонии и клетки), послушав (дыхательные шумы)
сепсисе. Однако при отсутствии необхо- и почувствовав поток воздуха (поднеся
димых действий фаза компенсации мо- щеку ко рту и носу ребенка).
жет быстро перейти в декомпенсацию, а
в дальнейшем — в остановку кровообра- • Если вы видите движения грудной
щения и дыхания. клетки, а также слышите и ощущаете
поток воздуха — дыхательные пути
К счастью, действия, которые необхо-
проходимы. По возможности необхо-
димо предпринять для предупреждения
димо обеспечить оксигенацию.
декомпенсации, довольно просты и отра-
жают известный алгоритм A–B–C. • Если движения грудной клетки есть,
но выдоха не происходит — сохраня-
КОММЕНТАРИЙ: ОСНОВЫ ПОД­ ется обструкция дыхательных путей.
ДЕРЖАНИЯ ЖИЗНИ (Алгоритм 6.1) Необходимо попытаться вновь вос-
становить проходимость дыхательных
путей, изменяя положение головы.
А — Airway: проходимость дыхательных
путей • Если дыхательные движения отсут-
ствуют, необходима принудительная
Восстановление проходимости дыха-
вентиляция легких, управляемая по
тельных путей у детей осуществляется
давлению.
почти также как и у взрослых: следует за-
прокинуть голову и выдвинуть нижнюю
B — Breathing: вентиляция легких
челюсть. Важное отличие состоит в том,
что у детей следует избегать давления на Принудительная вентиляция с поло­
мягкие ткани под нижней челюстью, так жи­тельным давлением (IPPV) может быть
как это способствует западению языка в обеспечена дыханием «рот-в-рот» или
ротоглотку и обструкции дыхательных вентиляцией мехом через маску.
путей. У младенцев затылок выпуклой Дыхание «рот-в-рот» не требует обо-
формы, поэтому у них достаточно поло- рудования, но мало эффективно, так как
жить голову в обычное положение. Пере- обеспечивает доставку кислорода в вы-
разгибание не улучшает проходимость дыхаемой концентрации (около 17 %). Тем
дыхательных путей. Если это простое не менее и это может спасти жизнь.
действие неэффективно, помогает выве- Более важно эффективно восстано-
дение нижней челюсти (выполняется так вить проходимость дыхательных путей
же, как у взрослых). (как описано выше) и обеспечить макси-
Иногда для поддержания проходи- мальную герметичность между вашими
мости дыхательных путей требуется губами и ртом ребенка (или носом и ртом
Алгоритмы действий при критических ситуациях в анестезиологии 53
у младенцев). Вы должны вдохнуть доста- при этом примерно 10 вдохов в минуту.
точное количество воздуха, чтобы груд- Обычно люди слишком энергично про-
ная клетка ребенка приподнялась так же, водят вентиляцию легких во время СЛР
как во время нормального вдоха. и, как оказалось, это ухудшает венозный
Те же принципы применяются к ма­ возврат и уменьшает скорость кровотока.
соч­ной вентиляции — дыхательные пути При наличии монитора или дефиб­
должны быть проходимы, при этом маска риллятора необходимо наложить его для
должна плотно прилегать — на этот раз того, чтобы проверить требуется ли элек­
обеспечивается герметичность между троимпульсная терапия (ЭИТ), которая
маской и лицом ребенка. Если это выпол- показана при желудочковой тахикардии
нить трудно, облегчить ситуацию может (ЖТ) или фибрилляции желудочков (ФЖ).
наличие помощника — один из вас будет Каждые 3–5 минут непрямого массажа
держать выдвинутую вперед челюсть и сердца необходимо вводить адреналин
обеспечивать прилегание маски двумя (10 мкг/кг), так как это увеличивает це-
руками, а второй — сжимать мешок с ребральную перфузию и кровоснабжение
кислородом. Цель заключается в обеспе- миокарда.
чении таких движений грудной клетки
ребенка, как при самостоятельном дыха- КОММЕНТАРИЙ: КВА­Л ИФИ­Ц И­Р О­
нии. Таким образом, необходимо совер- ВАН­Н ОЕ ПОДДЕРЖАНИЕ ЖИЗНИ У
шить пять вдохов, а затем оценить нали- ВЗРОСЛЫХ (Алгоритм 6.2)
чие признаков кровообращения.
1. Нарушения ритма, при которых показа­
С — Circulation: кровообращение на ЭИТ: фибрилляция желудочков и
Нарушение сознания вследствие де­ желудоч­ковая тахикар­дия
ком­пенсации дыхательной или сер­деч­но- При наличии ФЖ или ЖТ необходимо
сосудистой недостаточности, отсутствие немедленно выполнить дефибрилляцию
ответа на вентиляцию с положительным с энергией разряда 4 Дж/кг. После этого
давлением в виде кашля, движений или следует продолжить компрессии даже
возобновления дыхания являются при- при изменении ритма сердца. Это очень
знаками отсутствия адекватного кровоо- важно, так как сердце не способно под-
бращения. При этом необходимо немед- держивать кровообращение в течение
ленно начать непрямой массаж сердца. минуты даже при восстановлении си-
Не нужно длительно искать пульсацию нусового ритма. При безуспешной де-
на магистральных сосудах (не более 10 фибрилляции мероприятия СЛР необхо-
секунд!), так как это может привести к димо продолжать в течение двух минут,
ошибке или задержке СЛР. после чего повторить дефибрилляцию.
Непрямой массаж сердца осуществля- Если требуется третий разряд, непо-
ется путем компрессий грудной клетки на средственно перед ним следует ввести
глубину 1/3–1/2 ее передне-заднего разме- адреналин, а перед четвертым разрядом
ра с установкой рук на один поперечный — антиаритмический препарат. Пред-
палец выше мечевидного отростка груди- почтение отдается амиодарону (5 мг/кг).
ны. Не бойтесь давить слишком сильно. Приемлемая альтернатива амиодарону —
Компрессии необходимо осуществлять лидокаин (1 мг/кг).
с частотой 100 в минуту. Через каждые
15 компрессий необходимо делать два 2. Нарушения ритма, не требующие
вдоха. Компрессии могут прекращаться ЭИТ: асистолия и беспульсовая
на минимальный период, например, для электрическая активность (БПЭА)
выполнения интубации трахеи, затем их В отсутствие необходимости про-
необходимо продолжить, осуществляя ведения ЭИТ сосредоточьтесь на каче-
54 Всемирная федерация обществ анестезиологов | WFSA
«4 Г» «4 Т»
Гипоксия Напряженный пневмоТоракс
Гиповолемия Тампонада перикарда
Гипо/гиперкалиемия ИнТоксикация
Гипотермия Тромбоэмболия

стве СЛР с минимальными перерывами ются высокие концентрации кислорода,


в проведении компрессий и введением хотя для адекватной оксигенации куда
адреналина каждые 3–5 минут. важнее обеспечить проходимость дыха-
тельных путей и вентиляцию легких.
3. Обратимые причины
При нарушениях ритма, как требую- Адреналин
щих, так и не требующих ЭИТ, необходи- Адреналин повышает вероятность
мо выявить и ликвидировать обратимые восстановления спонтанного кровообра-
причины. У детей заболевание сердца щения и во время СЛР должен вводиться
редко бывает первичной причиной оста- каждые 3–5 минут в дозе 10 мкг/кг. Более
новки кровообращения. Зачастую для высокие дозы неэффективны и не долж-
успешной СЛР необходимо выявить при- ны применяться.
чины и устранить их. Обратимые при-
чины легко запомнить, объединив их в Бикарбонат натрия (NaHCO3, сода)
группы «4 Г» и «4 Т» (см. таблицу выше).
Сода нейтрализует ацидоз, высвобож-
4. прочие мероприятия дая двуокись углерода. Во время СЛР
углекислый газ не может быть удален в
Препараты связи с недостаточным газообменом в
Первостепенное значение при прове- легких. Как следствие, введение бикарбо-
дении СЛР имеет качественное базовое ната натрия неэффективно и может даже
поддержание жизни с непрерывным вы- быть вредным, поэтому сода не должна
полнением компрессий и эффективной, вводиться всем пациентам. Сода может
но не чрезмерной вентиляцией легких. назначаться в особых случаях, например,
Следующим шагом является устране- при гиперкалиемии или при передози-
ние всех возможных обратимых причин. ровке препаратов (например, трицикли-
Хотя препараты используются прак- ческие антидепрессанты).
тически при всех случаях остановки Оказалось, что соли кальция неэффек-
кровообращения, доказательств, гово- тивны при СЛР, более того, кальций может
рящих в пользу их назначения, крайне нанести вред, и его не следует применять
мало. Так как интратрахеальный путь у всех больных. Вместе с тем, соли каль-
введения малоэффективен, необходимо ция могут вводиться при гиперкалиемии,
быстро обеспечить сосудистый доступ. В гипокальциемии и передозировке блока-
случаях, когда быстро найти перифери- торов кальциевых каналов.
ческую вену сложно, лучше всего обе-
спечить внутрикостное введение пре- Амиодарон
паратов и инфузионных сред. Амиодарон (5 мг/кг) оказался наиболее
эффективным антиаритмиком при рези-
Кислородотерапия стентной ФЖ или беспульсовой ЖТ, но
При СЛР у детей самым важным пре- лидокаин считается приемлимой альтер-
паратом является кислород, так как мно- нативой. Амиодарон несовместим с фи-
гие случаи остановки кровообращения зиологическим раствором и должен раз-
связаны с гипоксией. Зачастую использу- водиться только 5 % раствором глюкозы.
Алгоритмы действий при критических ситуациях в анестезиологии 55
ИСХОДЫ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Бытует мнение, что дети плохо вос- При проведении сердечно-легочной
станавливаются после остановки крово­ реанимации у детей наиболее важным
обращения, но это не всегда соответству- считается предусмотреть риск де­ком­пен­
ет действительности. Базы данных США са­ции и начать лечение, направленное на
содержат информацию, что при останов- предупреждение остановки дыхания и
ке кровообращения в больнице дети до- кровообращения.
живают до выписки в 27 % случаев, при Ключевую роль в благоприятном ис-
этом у 75 % наблюдается хороший невро- ходе остановки кровообращения и дыха-
логический исход. При СЛР вне больни- ния играет раннее начало качественной
цы выживаемость ниже, но это связано с сердечно-легочной реанима­ции. При вы-
тем, что в базу включены случаи внезап- полнении компрессий следует избегать
ной младенческой смерти. Дети старше- перерывов и возобновлять их немедлен-
го возраста и подростки выживают в 9 % но после выполнения интубации трахеи.
случаев. Необходимо распознать и устранить об-
Показатель годовой выживаемости у ратимые причины, поскольку многие
детей с изолированной остановкой дыха- случаи остановки кровообращения у де-
ния весьма высок и составляет 70 %. тей носят вторичный характер.
Алгоритм 7
Трудная интубация в акушерской анестезиологии
Адаптировано на основании алгоритма Royal Devon and Exeter NHS Foundation Trust, Великобритания
Интернет: www.update.anaesthesiologists.org

Возможно потребуется: Нет


• Изменение положения
Ларингоскопия
головы. возможна?
• Изменение давления на 1
перстневидный хрящ. Да
• Использование короткой
рукоятки ларингоскопа.
ИНТУБАЦИЯ УСПЕШНА Да
• Использование полио-
клинка. 2 максимум две попытки!
ПРОДОЛЖИТЬ

Буж, клинок МакКоя


Нет
и ослабление компрессии

ИНТУБАЦИЯ НЕ УДАЛАСЬ 3
• Позвать на помощь.
• Избегать повторного введения сукцинилхолина.
• Положение на спине.
• 100 % кислород / вентиляция.
• Продолжать давление на перстневидный хрящ.
4 5
«НЕ МОГУ ЗАИНТУБИРОВАТЬ, Нет Да
НЕ МОГУ ВЕНТИЛИРОВАТЬ» Вентиляция ВМЕШАТЕЛЬСТВО
• Прекратить давление на возможна? МОЖНО ОТЛОЖИТЬ?
перстневидный хрящ.
• Установить ларингеальую
маску.

Нет

Вентиляция Да
возможна?
Да
6 Нет
Поддерживать
проходимость
Крикотиреотомия РАЗбудить пациентку дыхательных путей
Хирургическое положение на боку • Маска +/– воздуховод.
восстановление 100% кислород • Ларингеальная маска.
• Продолжить давление на
проходимости Рассмотрите перстневидный хрящ.
дыхательных путей альтернативы:
100 % кислород
• Спинальная анестезия.
• Фиброоптическая Поддержание
интубация. анестезии
7
Родовспоможение
Неудавшаяся интубация
в акушерской анестезиологии

Алекс Миллз
E-mail: adtmills@hotmail.com

Запомните!
• Оцените дыхательные пути перед индукцией анестезии.
• Ежедневно проверяйте все оборудование для сложной интубации и будьте
готовы к его использованию.
• Правильно уложите роженицу перед индукцией.
• Помните, что оксигенация важнее интубации.
• Как можно раньше обратитесь за помощью.
• Здоровье матери имеет первостепенное значение и приоритетно по отношению
к благополучию плода.

Единого определения неудав- Частота неудавшейся интуба­


шейся интубации трахеи не су- ции в общей хирургической попу-
ществует. В акушерской практи- ляции составляет приблизитель-
ке принято считать неудавшейся но один случай на 2 200 больных,
интубацию, которую не получи- тогда как в акушерской практике
лось выполнить после однократ- эта пропорция может достигать 1
ного введения сукцинилхолина.1 : 250.1,4 В некоторой мере эти раз-
Неудавшаяся интубация — личия можно объяснить отеком
важный фактор, вносящий свой глотки у беременных. Кроме того,
вклад в материнскую и неонаталь- по мере развития беременности
ную смертность.2, 3 В идеале нуж- наблюдается ухудшение оценки по
но уметь предсказать сложную Маллампати.5
интубацию и планировать свои
действия на случай трудных дыха- ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ  ОЦЕНКА
тельных путей. Вместе с тем боль- Alex Mills
шинство прогностических тестов Клиническая оценка дыхатель-
ных путей и прогнозирование Specialist Trainee
остаются ненадежными, в связи Department of
с чем мы неизбежно будем стал- риска трудной интубации — дело
Anaesthesia
киваться со случаями непредви- нескольких секунд. Необходимо
Royal Devon and
денно сложной или невозможной обратить внимание на следующие Exeter, NHS Founda-
интубации. Для того, чтобы до- ориентиры: tion trust
стойно выходить из подобных си- 1. Открывание рта (должно пре- Barrack Road
туаций, нужно иметь детальный и вышать три поперечных пальца Exeter, Devon, EX2
отработанный план действий. пациента). 5DW, UK

Алгоритмы действий при критических ситуациях в анестезиологии 59


2. Оценка по шкале Маллампати (должен хеальной вентиляции и соответствую-
быть виден зев). щие коннекторы).
3. Наличие значимо выдающихся вперед Во многих акушерских центрах разра-
резцов. ботаны алгоритмы действий в случае не-
4. Способность выдвигать нижнюю че- удавшейся интубации. Представленный
люсть (пациент должен быть в состоя- здесь вариант основана на алгоритме,
нии выдвинуть нижнюю челюсть так, принятом в нашей больнице. Он был не-
чтобы нижние резцы были впереди сколько изменен с учетом ряда других ло-
верхних). кальных алгоритмов. Мы не обнаружили
5. Подвижность шеи (полная, неограни- полноценных рекомендаций, изданных
ченная подвижность как минимум на национальными органами управления
90°). здравоохранением. В общих чертах алго-
ритм понятен и прост, но для разъясне-
6. Признаки или факторы риска отека ния отдельных важных моментов ниже
гортани (тяжелая преэклампсия или представлены комментарии.
инфекция верхних дыхательных пу-
тей).
КОММЕНТАРИИ  К  АЛГОРИТМУ
7. Указания на анестезиологические про-
блемы в анамнезе. Блок 1. Ларингоскопия невозможна
Если предполагаются трудности, а хи- • Большие молочные железы пациентки
рургическое вмешательство не является или рука ассистента могут мешать вве-
экстренным, при выполнении интубации дению ларингоскопа. Для того, чтобы
необходимо присутствие консультанта преодолеть эту проблему, целесообраз-
(старшего или более опытного врача). но использовать полио-клинок. Кроме
того, обычный клинок можно ввести
ОБОРУДОВАНИЕ в рот пациентки отдельно, до прикре-
Должно быть доступно следующее пления к нему рукоятки.
оборудование:
Блок 2. Начальные попытки интубации
1. Набор ларингоскопов (длинный и
безуспешны
стандартный клинки, клинок с корот-
кой рукояткой или полио-рукояткой, • Если интубация трудна, но при этом
ларингоскоп модели McCoy). видно часть надгортанника, попытай-
2. Набор интубационных трубок (разме- тесь воспользоваться резиновым эла-
ры от 5 мм и больше). стичным проводником и/или клинком
МакКоя (McCoy). При проведении
3. Резиновый эластичный проводник с интубационной трубки по бужу повер-
надетой интубационной трубкой. ните ее на 90° против часовой стрелки.
4. Набор орофарингеальных воздухово- Этот прием нередко помогает преодо-
дов. леть сопротивление.
5. Ларингеальная маска (размер 3). • В акушерской анестезиологии зача-
6. Альтернативные устройства для под- стую требуются интубационные труб-
держания проходимости дыхательных ки меньшего размера, особенно при
путей: интубационная ларингеальная наличии у беременной эклампсии или
маска или оптический ларингоскоп инфекции верхних дыхательных путей
Airtraq (могут быть использованы — оба этих состояния предрасполагают
только при наличии соответствующе- к развитию отека гортани.
го опыта). • Плохой обзор гортани зачастую связан
7. Набор для крикотиреотомии / кони­ко­ с неправильной техникой давления на
то­мии (или инструменты для чрестра- перстневидный хрящ. Поворот паци-

60 Всемирная федерация обществ анестезиологов | WFSA


ентки на бок может усугубить эту про- мешком невозможна, следует ослабить
блему. Внимательная корректировка давление на перстневидный хрящ, так
положения способствует улучшению как чрезмерное усилие может стать
обзора. причиной обструкции дыхательных
• Не упорствуйте с повторными по- путей. При неэффективности таких
пытками интубации! Это повысит действий проблема вероятнее всего
вероятность кровотечения и отека, носит анатомический характер.
усугубляя тяжесть осложнения. • Ситуацию может улучшить введение
ротоглоточного воздуховода, но луч-
Блок 3. Интубация безуспешна шим средством при невозможной
• Очень важно как можно скорее начать вентиляции считается ларингеальная
вентиляцию легких 100 % кислородом маска. Для правильной установки
с помощью мешка Амбу и маски. ларингеальной маски следует пре-
• Удерживание маски двумя руками мо- кратить давление на перстневидный
жет улучшить ее прилегание для более хрящ. После установки маски можно
эффективной вентиляции. вновь применить прием Селлика, при
• Избегайте повторного введения сук­ этом вентиляция не должна страдать.
ци­нил­хо­ли­на, так как его эффект мо-
жет длиться значительно дольше (блок Блок 5. Рассмотрите необходимость
второй фазы). продолжения операции
• После достижение адекватной вен-
Блок 4. Ситуация «не могу заинтубировать, тиляции и оксигенации необходимо
не могу вентилировать…» решить вопрос об степени срочности
• Если вентиляция легких маской или оперативного вмешательства. В табли-

Таблица 7.1. Срочность хирургического вмешательства — принятие решения6


Градация Комментарий
Жизнь матери зависит от завершения хирургического вмешательства: например, оста-
1 новка сердца, массивное кровотечение
Необходимо продолжить общую анестезию, других вариантов нет
Наличие нарушения у матери препятствует проведению альтернативного метода
регионарной анестезии, например, декомпенсированная сердечная недостаточность
2 или коагулопатия
Возможно проведение общей анестезии, но следует решить вопрос об интубации в
сознании с помощью фиброоптической техники
Внезапный тяжелый дистресс плода, не уменьшающийся между схватками, например,
вследствие выпадения пуповины или отслойки плаценты
Это наиболее тяжелая и спорная ситуация. Отказ от проведения общей анестезии
3 может вызвать гибель плода, но жизнь матери является первостепенной. В данной
ситуации правильным решением будет пробуждение пациентки для проведения
регионарной анестезии. Это решение должно быть принято, учитывая акушерские
особенности и возможные последствия, а также степень проходимости дыхатель-
ных путей
Длительный дистресс плода, варьирующий по тяжести с хорошим восстановлением
4 между схватками
Пациентку следует разбудить и выполнить регионарную анестезию
Плановое вмешательство или показания со стороны матери
5 Абсолютно никаких показаний к продолжению общей анестезии. Пациентку необхо-
димо разбудить. Альтернативный вид анестезии!

Алгоритмы действий при критических ситуациях в анестезиологии 61


Хирургическая крикотиреотомия
1. Роженица должна лежать на спине.
2. Решите вопрос о возможности переразгибания шеи для осуществления наилучшего доступа.
Если это невозможно, поддерживайте нейтральное положение головы.
3. Пропальпируйте перстнещитовидную (коническую) мембрану.
4. Обработайте кожу и, если женщина в сознании, инфильтрируйте место раствором местного
анестетика.
5. Положите левую руку на шею для стабилизации перстневидного и щитовидного хрящей и защи-
ты расположенных по сторонам сосудистых структур от повреждения.
6. Сделайте небольшой вертикальный разрез кожи и разведите края раны в стороны для уменьше-
ния кровотечения.
7. Аккуратно сделайте поперечный разрез через перстнещитовидную мембрану, не повреждая
перстневидный хрящ.
8. Введите трахеальный расширитель или используйте рукоятку скальпеля, введя ее в разрез и по-
вернув на 90°, чтобы «раскрыть» разрез.
9. Введите эндотрахеальную или трахеостомическую трубку подходящего размера. Рекомендует-
ся использовать трубку немного меньшего размера, чем использовалась бы при оротрахеаль-
ной или назотрахеальной интубации.
10. Начните вентиляцию легких и проверьте ее эффективность.
11. Зафиксируйте трубку для предотвращения ее смещения.
12. При проведении пункционной крикотиреотомии вам понадобятся внутривенные анестетики
для седации, например, пропофол.

ца 7.1. представлена шкала, которая • Радикальная (хирургическая) ко­ни­ко­


поможет анестезиологу принять реше- то­мия должна выполняться наиболее
ние, нужно ли продолжать общую ане- опытным специалистом. Важно пом-
стезию без надлежащей защиты ды- нить, что эту манипуляцию нельзя
хательных путей, или же необходимо откладывать в случае, когда прочие
использовать другие, альтернативные попытки поддержать оксигенацию
методы защиты анестезии, что может оказали безуспешными.
потребовать времени.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Блок 6. Крикотиреотомия / хирургическое Представленный алгоритм дает лишь
восстановление проходимости дыхатель­ общие рекомендации, облегчающие при-
ных путей нятие решения на основании клиниче-
• При невозможности вентиляции ане­ ского мышления и здравого смысла. Важ-
сте­зи­о­лог должен выполнить пунк- но помнить, что пациенты погибают не
ционную кри­ко­тирео­томию (ко­ни­ко­ от того, что их не могут заинтубировать,
то­мию). Все анестезиологи должны а вследствие неадекватной оксигенации.
заранее ознакомиться с набором для Надлежащая преоксигенация помогает
коникотомии. выиграть время в случае возникновения
• Пункционная коникотомия — лишь таких проблем.
временная мера, позволяющая обеспе-
чить оксигенацию, но не вентиляцию. СПИСОК  ЛИТЕРАТ УРЫ
Для адекватной вентиляции нужна 1. Barnardo PD, Jenkins JG. Failed tracheal intuba-
трубка с внутренним диаметром бо- tion in obstetrics: a 6-year review in a UK region.
лее 4 мм. При наличии оборудования и Anaesthesia 2000; 55: 685–694.
персонала необходимо безотлагатель- 2. Anon. Report on Confidential Enquiries into Ma-
но восстановить полноценную прохо- ternal Deaths in United Kingdom: 1985–87, 1988–
димость дыхательных путей. 90, 1991–93. London: HMSO.

62 Всемирная федерация обществ анестезиологов | WFSA


3. Anon. 7th Annual Report of the Confidential En- 5. Pilkington S, Carli F et al. Increase in Mallampati
quiry into Stillbirths and Deaths in Infancy: 2000, score during pregnancy. British Journal of Anaes­
Maternal and child Health Consortium. thesia 1995; 74: 638–642.
4. Samsoon GLT, Young JRB. Difficult tracheal intuba- 6. Harmer M. Difficult and failed intubation in ob-
tion: a retrospective study. Anaesthesia 1987; 42: stetrics. International Journal of Obstetric Anaes­
487–490. thesia 1997; 6: 25–31.

Алгоритмы действий при критических ситуациях в анестезиологии 63


Алгоритм 8
Интенсивная терапия акушерского кровотечения
Интернет: www.update.anaesthesiologists.org

1 Определения 3 Начальные  мероприятия


• Малое кровотечение: 500–1000 мл Позовите на помощь!
• Умеренное кровотечение: 1000–2000 мл • Оцените и коррегируйте проходимость дыхатель-
ных путей, дыхание, кровообращение.
• Тяжелое кровотечение: более 2000 мл • Кислородотерапия через лицевую маску (высокий
поток).
Объем кровопотери часто недооценен! • Положение с опущенным головным концом.
Внутривенный доступ: две канюли 14G
• Забрать кровь на общий анализ и коагулограмму,
2 Диагностика подобрать 6 единиц (1500 мл) крови.
• Дородовое кровотечение: приращение • При возможности собрать кровь для реинфузии.
или отслойка плаценты. При тяжелом кро- Подогретые инфузионные среды
вотечении — срочное родоразрешение! • Кристаллоиды до 2000 мл, коллоиды до 1500 мл.
Сообщите трансфузиологу / гематологу
• Послеродовое кровотечение — «4 T»: • Универсальная кровь I (O) Rh «–» отр. при неконтро-
Тонус — атония матки (70 %), Травма (20 %), лируемом кровотечении.
Ткани (задержка в полости матки), Тромбин • Кровь по групповой совместимости (если позволяет
(коагулопатия). время — готовность 20 мин).

4 Лечение  ПРК 5 Кровопотеря 6 Анестезия


Фармакологические методы • Назначьте лицо, ответственное • Вызовите старшего анестезио­
• Синтоцинон 2–5 ЕД медленно за доставку образцов крови. ло­га!
в/в (однократно повторить). • Проконсультируйтесь со стар- • Заранее свяжитесь с ОИТ.
• Эргометрин 500 мкг медлен- шим трансфузиологом / гемато- • Избегайте гипотермии: согре-
но в/в (с осторожностью при логом. вайте воздух и растворы.
гипертензии). • Вводите эритроцитарную мас­су • Взвесьте салфетки для точной
• Синтоцинон в/в инфузия 30 ЕД в (1 единица ~ 250 мл). оценки кровопотери.
500 мл (125 мл/час). • После 1000 мл (4 ЕД) эр. массы • Следите за диурезом и темпера-
• Карбопрост 0,25 мг в/м каждые введите 250 мл плазмы (250 мл турой тела.
15 мин — максимум 8 раз (с СЗП на каждые последующие • Рассмотрите необходимость ка­
осторожностью при астме). 250 мл эр. массы). те­теризации артерии.
• Мизопростол 1 мг per rectum. • Если МНО > 1,5, введите СЗП. • Регулярно забирайте образцы
• Введите тромбоконцентрат при крови на ОАК, коагулограмму,
Хирургические методы
тромбоцитопении < 50×109/л. газы крови.
• Осмотр под анестезией.
• Криопреципитат 1 ЕД на 5 кг, • Избегайте регионарной анесте-
• Массаж матки при атонии.
если фибриноген < 1,5 г/л. зии. При нестабильности ге­
• Бимануальная компрессия мат-
• При подозрении на ДВС-син­ мо­динамики показана об­щая
ки.
дром переливайте криопреци- анестезия с быстрой последо-
• Баллонная тампонада (напр., питат и тромбокон­цен­трат на вательной индукцией!
баллон Rusch). раннем этапе кровотечения. • Чреспищеводный допплер и /
• Шов B–Lynch. • Повторите исследования ОАК / или мониторинг ЦВД.
• Перевязка маточных / внутрен- коагулограммы (Hemocue). • Несмотря на инфузионную те-
них подвздошных артерий. • Рекомбинантный фактор VIIa рапию, может потребоваться
• Гистерэктомия. или Octaplex (по показаниям, введение вазопрессоров. На
Ангиографические методы после консультации гематоло- начальном этапе используйте
• Проконсультируйтесь с ангио­ га). фенилэфрин (мезатон). Может
рент­ген-хирургом. • Кальция глюконат (10% 10 мл). потребоваться продленная
• Эмболизация / баллоная окклю- • Транексамовая кислота в дозе инфузия норадреналина (4 мг
зия маточных артерий. 1,5 мг/кг в/в. на 40 мл 5 % раствора глюкозы).
8
Родовспоможение
Кровотечение  в  акушерстве

Сьюзи Болдуин*, Матт Раклидж


* E-mail: suzy.baldwin@rdeft.nhs.uk

Запомните!
• Объем кровопотери в акушерстве часто недооценивается.
• Следует обеспечить наличие протокола ведения акушерской кровопотери в ва-
шем отделении и строго его придерживаться.
• Всегда обращайтесь за помощью к более опытным коллегам.
• Залог успешного лечения кровопотери состоит в мультидисциплинарном подходе.
• Необходимо замещать не только эритроциты, но и другие компоненты крови.

ВВЕДЕНИЕ
Кровотечение в акушерской только благополучию матери, но
практике остается одной из веду- также ее ребенку и семье.
щих причин материнской смерт- Представленный выше ал-
ности и летальности во всем мире, горитм — адаптированная ло-
которую, однако, можно предот- кальная версия, которой мы
вратить. Частота развития угро- пользуемся в нашем центре. Он
жающего жизни кровотечения оптимизирован в соответствии с
составляет приблизительно 1 слу- руководством № 52 Королевского
чай на 1 000 родов. Своевремен- колледжа акушеров и гинекологов
ное распознавание и интенсивная Greentop, в котором особое внима-
терапия являются основными за- ние было уделено послеродовому
дачами при акушерском кровоте- кровотечению, и которое предна-
чении. значено как для акушеров, так и
для анестезиологов. Suzy Baldwin
Согласно конфиденциальным
отчетам Департамента здоровья Цель этого раздела — рассмо- Specialty Doctor in
матери и ребенка с 2003 по 2005 треть и обсудить информацию, Anaesthesia
год, в Великобритании большая представленную в блоках ал- Matt Rucklidge
часть случаев материнской смерт- горитма 8. В случае массивного Consultant Anaes-
ности из-за кровотечения связана кровотечения в послеродовом thetist
с недостатками в оказании помо- периоде мониторинг, обследо- Royal Devon and
щи (10 из 17 летальных случаев). вание и лечение должны прово- Exeter, NHS Founda-
Множество последствий неадек- диться одновременно. Обратите tion Trust, Barrack
ватной терапии тяжелого акушер- внимание, что основной алгоритм Road
ского кровотечения угрожают не описывает интенсивную терапию Exeter, EX2 1DW, UK

Алгоритмы действий при критических ситуациях в анестезиологии 65


послеродового кровотечения, хотя в нем При кровопотере, оцененной в 1000 мл
также освещены аспекты ведения бере- (или меньше при наличии таких призна-
менных с дородовым кровотечением. ков геморрагического шока, как тахикар-
Отдельные виды оборудования и мето- дия, тахипноэ, длительное наполнение
дики, детально описанные в этом разделе капилляров, олигурия, а в тяжелых слу-
руководства, будут недоступны во многих чаях гипотензия и нарушение сознания),
лечебных учреждениях — они включены необходимо проводить мероприятия ин-
лишь для полноты картины. Мы уверены, тенсивной терапии в соответствии с ал-
что практикующие специалисты будут горитмом ведения беременных с массив-
использовать лишь рекомендации, при- ным акушерским кровотечением. Можно
менимые в тех условиях, в которых они ускорить диагностику и лечение акушер-
работают. ского кровотечения при условии, что
персонал обучен определению концен-
КОММЕНТАРИИ К АЛГОРИТМУ трации гемоглобина у постели больной
(HemaqueTM) и оценке риска на основании
Блок 1. Определения акушерских шкал раннего оповещения
(см. приложение 8.1, с. 73).
Дородовое кровотечение
Кровотечение в дородовом периоде — Блок 2. Диагностика
это вагинальное кровотечение после 22-й Для простоты причины первичного
недели беременности. Кровотечение мо- кровотечения в послеродовом периоде
жет носить скрытый характер, что ведет могут быть сгруппированы как «4 Т» (см.
к недооценке кровопотери. таблицу 8.1):
Причинами кровотечения являются • Тонус: атоничная матка (наиболее ча-
следующие нарушения: стая причина, составляет до 70 % при-
• Предлежание плаценты. чин развития кровотечения в послеро-
• Отслойка плаценты. довом периоде).
• Инфекция. • Ткани: остатки тканей плода или пла-
центы (10 %).
• Травма.
• Травма: травмы половых путей (20 %).
Кровотечение в послеродовом периоде • Тромбин: коагулопатия, например,
Кровотечение в послеродовом периоде ДВС-синдром (1 %).
может быть первичным или вторичным. Вторичное кровотечение в послеро-
Первичное кровотечение определя- довом периоде — это патологическое или
ется как потеря более 500 мл крови за интенсивное кровотечение из родовых
первые сутки после родов. По тяжести путей в сроке от 24 часов до 12 недель по-
можно выделить умеренное (500–1000 сле родов. Причинами могут быть остат-
мл) и массивное (более 1000 мл) крово- ки тканей плодного яйца и сепсис.
течение. Точная количественная оценка У женщин с нарушениями свертывае-
кровопотери не столь важна. Необходимо мости в анамнезе, тромбоцитопенией
помнить, что кровопотеря нередко недо- или приемом антикоагулянтов риск аку-
оценивается. Клинико-физиологические шерского кровотечения выше. Специфи-
критерии, особенно систолическое АД, ческое лечение здесь не описано.
могут изменяться незначительно, пока
кровопотеря не достигнет 30–40 % ОЦК. Блок 3. Начальная терапия акушерского
В силу этого врач всегда должен подозре- кровотечения, мониторинг и тактика
вать массивное акушерское кровотече- эффективной инфузионно-транс­фу­зи­он­
ние. ной терапии

66 Всемирная федерация обществ анестезиологов | WFSA


Таблица 8.1. Факторы риска первичного акушерского кровотечения
Классификация Факторы риска
• Несколько беременностей в анамнезе.
• Послеродовое кровотечение в анамнезе.
• Ожирение (ИМТ > 35).
• Крупный плод (> 4 кг).
Тонус • Длительные роды (> 12 часов) или длительный второй период родов.
• Возраст матери (первородящая старше 40 лет).
• Остатки плаценты.
• Принадлежность к азиатской этнической группе.
• Приращение плаценты
• Остатки плаценты.
Ткани • Истинное и ложное приращение плаценты (высокий показатель летальности;
связано с кесаревым сечением в анамнезе)
• Кесарево сечение (срочное > плановое).
• Оперативная помощь при родах через естественные пути.
Травма
• Медиолатеральная эпизиотомия.
• Крупный плод (> 4 кг)
• Дородовое кровотечение (приращение плаценты).
Тромбин • Преэклампсия.
• Сепсис
• Исходная коагулопатия.
Другие причины • Тромбоцитопения.
• Прием антикоагулянтов

Позвать на помощь Реанимационные мероприятия


Это обязательный этап. Экстренная • Оксигенация высоким потоком кисло-
ситуация в акушерской практике тре- рода через лицевую маску с резервуа-
бует мультидисциплинарного подхода. ром.
Для проведения СЛР, подготовки опера-
ционной и транспортировки пробирок с Для интенсивной терапии кровотечения при
кровью и препаратов крови в лаборато- травме в зонах военных действий готовят спе-
рию и обратно необходимо как минимум циальные укладки, которые включают че-
несколько пар рук. В нашем лечебном тыре пакета крови и один пакет СЗП (в неко-
учреждении через службу связи можно торых случаях также тромбоконцентрат или
вызвать персонал «группы массивного криопреципитат). Они предназначены для про-
акушерского кровотечения», в которую филактики и лечения коагулопатии, которая
входят акушер-гинеколог, анестезиолог, сопровождает любое тяжелое кровотечение.
Последние алгоритмы ведения пациентов с
гематолог, ассистент, акушерки, персонал массивным кровотечением при травме реко-
операционной и транспортировка. мендуют использование подобных укладок,
хотя алгоритмы акушерских отделений реко-
Действия по схеме A–B–C и кислоро­дотера­ мендуют традиционное использование эритро-
пия цитарной массы и других компонентов крови
Оцените дыхательные пути, выпол- после лабораторного исследования. Руковод-
няйте ИВЛ и непрямой массаж сердца в ство Ассоциации анестезиологов Великобрита-
соответствии с руководством. Оценка и нии и Ирландии по интенсивной терапии мас-
мероприятия СЛР должны проводиться сивной кровопотери принято в октябре 2010 и
одновременно. Обеспечьте мониторинг будет опубликовано в одном из последующих
приложений к журналу Update in Anaesthesia.
(АД, ЭКГ, сатурация).
Алгоритмы действий при критических ситуациях в анестезиологии 67
• Опускание головного конца: увеличи- ной необходимости дополнительных
вает венозный возврат к сердцу и со- объемов крови и препаратов крови.
храняет величину сердечного выброса.
• Внутривенный доступ: две короткие Специфические рекомендации по лечению
периферические канюли большого дородового кровотечения
диаметра (14G). Не забудьте набрать Большинство методов интенсивной
кровь на общий анализ, коагулограмму терапии остаются такими же, как при по-
и перекрестную совместимость (опре- слеродовом кровотечении. Кроме того,
делить минимум 1 500 мл — 6 единиц необходимо уделить внимание оценке и
эритроцитарной массы). оптимизации состояния плода. Пациент-
• Решите вопрос о необходимости ин- ку следует уложить, опустив головной ко-
вазивного измерения АД в процессе нец, наклонить стол налево или сместить
проведения начальных мероприятий. матку влево для предупреждения аорто-
Это обеспечит точное непрерывное из- кавальной компрессии. Должен осущест-
мерение, а также доступ к артерии для вляться мониторинг плода; необходимо
забора крови и динамической оценки оценить его зрелость и жизнеспособ-
газового состава и коагулограммы. ность. Тяжелое дородовое кровотечение
обычно требует экстренного хирургиче-
Инфузионная терапия ского родоразрешения.
Решите вопрос о начале инфузионной Блок 4. Ведение послеродового
терапии. Целью является быстрое воз- кровотечения
мещение ОЦК путем введения растворов
с использованием мешка под давлением Мероприятия, направленные на мини-
и нагревателя (или специального ин- мизацию кровопотери, можно разделить
фузомата). Необходимо вводить согре- на фармакологические, хирургические,
тые жидкости, так как большие объемы рентгенологические и гематологические.
холодных растворов могут вызвать Лечение должно быть модифицировано
гипотермию. Гипотермия проявляется в соответствии с причиной кровотече-
дрожью и последующим увеличением по- ния, например, применение препаратов,
требления кислорода у пациенток со сни- стимулирующих сокращение матки при
женной доставкой кислорода и снижен- атонии, или удаление из матки остатков
ными запасами кислорода. Гипотермия плаценты, или хирургическое лечение
может нарушать коагуляцию, функцию травмы родовых путей.
печени и почек, а также замедлять за-
живление ран. Блок 4А. Фармакологическое лечение
послеродового кровотечения
После инфузии 3500 мл подогретых
растворов — кристаллоидов (2000 мл) и/ Наиболее частая причина
или коллоидов (1000 мл) для дальнейших послеродового кровотечения — атония
реанимационных мероприятий необ- матки. В дополнение к массажу матки
ходимо перелить кровь. Вводите резус- вводятся следующие препараты, стиму-
отрицательную кровь первой группы лирующие ее сокращение:
(доступна немедленно) или кровь с по-
Синтоцинон
добранной групповой принадлежности
(подбор занимает до 20 минут) до тех пор, • Синтоцинон — синтетический аналог
пока не получите эритроцитарную массу окситоцина. Вводится медленно вну-
по подбору (40–60 минут). Это увели- тривенно в дозе 5 Межд. ЕД.
чивает объем переносимого кислорода. • Быстрое введение может привести к
Если кровотечение продолжается, про- вазодилатации с развитием ги­по­тен­
информируйте лабораторию о возмож- зии и тахикардии.
68 Всемирная федерация обществ анестезиологов | WFSA
• Введение препарата можно однократ- Однако, если описанные выше мероприя-
но повторить (максимальная суммар- тия не помогают, рекомендуется подумать
ная болюсная доза — 10 ЕД). о следующих хирургических решениях:
• После этого рекомендуется инфузия • Баллонная тампонада.
30–40 ЕД в 500 мл 0,9 % физиологиче- • Наложение швов B–Lynch.
ского раствора со скоростью 125 мл/ • Билатеральная перевязка маточных
час (7–10 ЕД/час). или внутренних подвздошных арте-
Эргометрин рий.
• Доза 500 мкг вводится медленно вну- • Гистерэктомия.
тривенно или внутримышечно. • При тяжелом профузном кровотече-
• Побочные эффекты включают тошно- нии и риске остановки кровообраще-
ту, рвоту, вазоконстрикцию, ведущую ния, согласно стандартам ERC может
к значительному подъему АД, поэто- быть выполнено временное пережатие
му желательно избегать его введения аорты (прим. редактора).
у пациенток с преэклампсией или Баллонная тампонада заменила тра-
сердечно-сосудистыми нарушениями. диционную тампонаду матки в лечении
послеродового кровотечения в связи с
Карбопрост атонией матки. Для внутриматочного
• Карбопрост — это антагонист рецеп- введения с последующим раздуванием
торов простагландина F2 (PGF2), кото- баллона подходят разнообразные гидро-
рый стимулирует сокращение матки. статические баллонные катетеры (вклю-
• Препарат вводится в дозе 250 мкг вну- чая катетер Фолея, баллон Бакри, баллон
тримышечно. Введение можно повто- Раш и зонд Блэкмора–Сенстэйкена). При
рить через 15 минут, максимально до 8 остановке послеродового кровотечения
раз. баллон должен оставаться на месте как
минимум 6 часов. Продолжающееся кро-
• Побочные эффекты включают бронхо-
вотечение после раздувания баллона яв-
спазм, гипоксию, гиперемию, тошноту
ляется показанием к лапаротомии.
и рвоту. Следует избегать применения
препарата у пациенток с астмой. Швы B–Lynch являются вариантом
скобообразного гемостатического шва,
Мисопростол который требует осуществления гисте-
• Мисопростол — это аналог проста- ротомии. Наиболее целесообразно их
гландина Е1 (PGE1), который также сти- применение для остановки кровотече-
мулирует сокращение матки. Он редко ния после кесарева сечения (так как мат-
вызывает серьезные побочные реак- ка уже была рассечена). Описана моди-
ции. фицированная техника наложения швов,
• Дозировка — 1 мг ректально. которая не требует гистеротомии. Гемо-
статические швы могут снизить необхо-
Блок 4Б. Хирургическое лечение димость гистерэктомии, но они должны
послеродового кровотечения накладываться только опытным хирур-
Если фармакологически не удалось гом, знакомым с техникой их наложения.
адекватно остановить кровотечение, Выбор хирургического вмешательства
следует перейти к механическим меро- зависит от опыта персонала и доступ-
приятиям. В случае атонии матки целе- ности инструментов. Необходимо обе-
сообразен массаж матки или двуручная спечить временные мероприятия в ожи-
компрессия матки, которые могут сти- дании опытного специалиста, который
мулировать сокращения и способствуют может принять решение о необходимо-
остановке послеродового кровотечения. сти гистерэктомии и выполнить ее, хотя

Алгоритмы действий при критических ситуациях в анестезиологии 69


в раннем послеродовом периоде она со- ратов, усиливающих свертывание крови,
пряжена с определенными трудностями. может улучшать исход. При массивной
Следует избегать ненужных задержек и кровопотере после трансфузии четырех
решение о проведении гистерэктомии пакетов эритроцитарной массы рекомен-
необходимо принять до развития у жен- дуется переливание СЗП в соотношении
щины терминального состояния. 1 : 1 к эритроцитарной массе. Трансфузия
эритроцитарной массы увеличивает кис-
Блок 4В. Рентгенологические методы лородную емкость крови, но не устраняет
В лечебных учреждениях, где доступ- коагулопатию.
на рентгенологическая операционная, Конечным этапом процесса сверты-
гистерэктомии можно избежать путем ваемости крови является превращение
эмболизации артерий или баллонной фибриногена в фибрин. Даже при адек-
окклюзии подвздошных сосудов. Однако ватном количестве факторов сверты-
лишь в некоторых центрах это вмеша- ваемости для осуществления процесса
тельство может быть выполнено в сроч- необходим фибриноген. Во время бере-
ном порядке. Дело в том, что пациентки менности уровень фибриногена повыша-
могут дестабилизироваться, что ведет к ется, поэтому женщину необходимо вос-
невозможности выполнения потенци- принимать как пациентку с тяжелым
ально длительной рентгенологической недостатком фибриногена и переливать
процедуры, которая может потребовать фибриноген в форме криопреципитата,
перевод в рентгенологическое отделение. если уровень его опускается ниже 1,5 г/л.
Выполнение инвазивной рентгенологи-
ческой манипуляции можно предпри- Необходимо назначить человека, кото-
нять только у стабильной пациентки с рый будет координировать доставку про-
продолжающимся, несмотря на описан- бирок с кровью пациентки и компонентов
ные манипуляции, кровотечением. крови в гематологическую лабораторию
и обратно. Может потребоваться много-
Блок 5. Интенсивная терапия кровопоте­ кратная транспортировка проб крови и
ри и коагулопатии трансфузионных сред.
В последнем триместре кровоснабже- Вызовите дежурного трансфузиоло-
ние матки может превышать 800 мл/мин. га. Он лучше знаком с требованиями к
Нарушения гемодинамики могут раз- гемотрансфузии с учетом результатов
виваться быстро, но иногда протекают общего анализа крови и коагулограммы,
скрыто (при остатках тканей в полости однако при массивном кровотечении
матки). Вследствие компенсаторной спо- ожидание результатов коагулограммы не
собности организма пациентки послед- должно вести к задержке переливания
нее может быть связано с задержкой рас- факторов свертываемости. В таблице 8.2
познавания тяжести кровотечения до тех представлены целевые значения транс-
пор, пока кровотечение не примет угро- фузионных показателей.
жающий жизни характер. При подозрении на развитие ДВС не-
обходимо как можно раньше вводить
Важно помнить, что кровотечение тромбоконцентрат и криопреципитат.
приводит к потере не только эритроци-
тов, но и других компонентов крови и
тромбоцитов. После трансфузии четырех Фармакологическая коррекция
пакетов эритроцитарной массы необ- коагулопатии
ходимо принять решение о трансфузии
других компонентов крови. Недавно во- Рекомбинантный фактор VIIа (90 мкг/кг)
енная медицина представила научные Рекомбинантный активированный
доказательства того, что введение препа- фактор VII исходно был разработан для
70 Всемирная федерация обществ анестезиологов | WFSA
Таблица 8.2. Целевые показатели — триггеры При лечении коагулопатии в резуль-
трансфузии тате массивного акушерского кровоте-
Показатель Цель Действия чения рекомендуется проводить оценку
свертывания и активности фибринолиза
Если ниже,
Гемоглобин > 85 г/л трансфузия эритро- у постели больной при помощи тром-
цитарной массы боэластографии и тромбоэластометрии,
Если кровотечение если эти методики доступны.
МНО < 1,5 продолжается,
трансфузия СЗП Блок 6. Тактика анестезиолога
Если ниже,
Тромбоциты > 50×109/л трансфузия тромбо- Вызвать старшего анестезиолога
концентрата
Этот этап обязателен. Пациентки с
Если ниже,
трансфузия крио-
тяжелым акушерским кровотечением
Фибориноген > 1,5 г/л могут быстро декомпенсироваться. Пара
преципитата (один
пакет на 5 кг) рук не помешает для проведения реани-
мационных мероприятий, кроме того,
лечения гемофилии, но использовался в это ускорит процесс принятия любого
терапии тяжелой травмы и акушерского решения. Решите вопрос о раннем при-
кровотечения. На сегодняшний день до- влечении реаниматологов.
казательств эффективности его примене- Продолжите интенсивную тера­пию:
ния крайне мало. Однако поскольку ак- вводите теплые растворы и как мож-
тивация фактора VII тканевым фактором но раньше начните согревать пациентку
— один из главных моментов процесса (устройство нагнетания теплого возду-
свертываемости, введение препарата мо- ха), чтобы избежать гипотермии. Если
жет быть целесообразным при лечении позволяет ситуация, решите вопрос об
угрожающего жизни послеродового кро- углублении мониторинга (артериальное
вотечения. Перед использованием VIIa давление +/– ЦВД), но не откладывайте
убедитесь в том, что концентрация фи- срочное хирургическое вмешательство
бриногена и тромбоцитов не снижены. из-за катетеризации сосуда. В данной си-
туации гемостаз имеет преимущество.
Человеческий протромбиновый комплекс
(Octaplex) Если требуется хирургическое вме-
шательство, убедитесь, что соблюдены
Октаплекс — человеческий протром- обычные предосторожности — собран
биновый комплекс, который может сы- анамнез, оценены дыхательные пути,
грать роль в лечении длительного нехи- введены антациды для профилактики
рургического кровотечения. аспирации и выполнена преоксигенация.
Транексамовая кислота (15 мг/кг в/в) В случае массивного кровотечения сле-
дует избегать регионарных методов ане-
Транексамовая кислота — это анти- стезии, поскольку блокада симпатиче-
фибринолитический препарат, который
ской системы у пациентки с дефицитом
ингибирует трансформацию плазмино-
внутрисосудистого объема ведет к выра-
гена в плазмин. Она может быть весьма-
женной гипотензии и неадекватной пер-
полезной при неконтролируемом крово-
фузии жизненно важных органов. Мето-
течении.
дом выбора считается общая анестезия с
быстрой последовательной индукцией и
Основной принцип интенсивной терапии: давлением на перстневидный хрящ.
«Важнее сохранить жизнь женщины, а С учетом состояния пациентки может
не матку»! потребоваться коррекция доз препара-

Алгоритмы действий при критических ситуациях в анестезиологии 71


тов для индукции и поддержания общей поэтому терапия, соответствующая про-
анестезии. Введение некоторых препара- токолу, который содержит основные цели
тов для индукции анестезии (тиопентал, анестезиолога, акушерки и акушеров-ги­
пропофол) на фоне гиповолемии может не­кологов, считается достаточной и эф-
сопровождаться значимой гипотензией. фективной. В самом начале интенсивной
При массивной кровопотере кетамин (1,5 терапии необходимо вызвать старше-
мг/кг в/в) помогает сохранить стабиль- го анестезиолога и акушера-гинеколога.
ность гемодинамики. Помните, что лету- При трансфузии эритроцитарной массы
чие анестетики вызывают расслабление важно также помнить и о целесообразно-
матки, поэтому следует избегать высоких сти введения других компонентов крови.
концентраций, особенно в случае атонии. Похоже, что в будущих рекомендациях
Интенсивная терапия должна прово- интенсивная терапия будет начинаться
диться на основании результатов общего с использовани «укладки для интенсив-
анализа крови (при наличии HemaqueТМ), ной терапии массивного кровотечения»,
коагуляции и газового состава артери- включающей эритроцитарную массу,
альной крови. В акушерской практике ча- СЗП и тромбоконцентрат.
сто проводится сбор крови для реинфу-
зии, что помогает снизить потребность в ДЛЯ  ДАЛЬНЕЙШЕГО  ЧТЕНИЯ
донорской крови. Другие способы оцен- 1. Royal College of Obstetricians and Gynaecolo-
ки состояния гемодинамики включают gists. Prevention and Management of Postpar-
чреспищеводную допплерографию и/или tum Haemorrhage. Green-top Guideline No.52.
London RCOG; 2009. Available at: www.rcog.org.
измерение центрального венозного дав- uk/womenshealth/clinical-guidance/prevention-
ления. Центральный венозный доступ and-management-postpartumhaemorrhage-
может применяться не только для мо- green-top-52.
ниторинга центрального венозного дав- 2. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists.
ления, но может также быть полезен при Blood Transfusion in Obstetrics. Green-top Guide-
необходимости введения инотропных line No.47. London RCOG; 2008. Available at: www.
препаратов. rcog.org.uk/files/rcog-corp/uploaded-files/GT-
47BloodTransfusions1207amended.pdf
Ведение в послеоперационном периоде 3. Confidential Enquiry into Maternal and Child
Пациентка должна быть переведена в Health. Saving Mothers Lives 2003-2005. Sev-
отделение с возможностью регулярного enth Report on Confidential Enquiries into Ma-
наблюдения, мониторинга параметров ternal Deaths in the United Kingdom. London:
жизнедеятельности и доступом к кисло- CEMACH; 2006. Available at: www.cmace.org.
роду. В идеале это должно быть отделе- uk/getattachment/927cf18a-735a-47a0-9200-
ние интенсивной терапии. cdea103781c7/Saving-Mothers--Lives-2003-2005_
full.aspx.
4. Bose P, Regan F, Paterson-Brown S. Improving
ЗАКЛЮЧЕНИЕ the accuracy of estimated blood loss at obstetric
В обзоре и алгоритме описаны неот- haemorrhage using clinical reconstructions. BJOG
ложные мероприятия интенсивной тера- 2006; 113: 919–924.
пии при массивном акушерском крово- 5. Moor P, Rew D, Midwinter MJ , Doughty H. Trans-
течении. Такое кровотечение может быть fusion for trauma: civilian lessons from the battle-
внезапным, профузным и неожиданным, field? Anaesthesia 2009; 64: 469–472.

72 Всемирная федерация обществ анестезиологов | WFSA


Приложение 8.1
Шкала раннего реагирования: акушерский вариант
Интернет: www.update.anaesthesiologists.org

Дата:
Время:
> 30 > 30
21–30 21–30
Частота дыханий
11–20 11–20
0–10 0–10
90–100% 90–100%
SpO2
< 90% < 90%
Концентрация O2 % %
39 39
38 38
Температура 37 37
36 36
35 35
170 170
160 160
150 150
140 140
130 130
120 120
110 110
ЧСС
100 100
90 90
80 80
70 70
60 60
50 50
40 40
200 200
190 190
180 180
170 170
160 160
150 150
140 140
130 130
Систолическое АД
120 120
110 110
100 100
90 90
80 80
70 70
60 60
50 50
130 130
120 120
110 110
100 100
90 90
Диастолическое АД
80 80
70 70
60 60
50 50
40 40
Диурез + или – + или –
Нормальные Нормальные
Лохии
Обильные Обильные
2+ 2+
Протеинурия
> 2+ > 2+
Прозрачные / розовые Прозрачные / роз.
Воды
Зеленые Зеленые
В сознании В сознании
Неврологически Реагирует на речь Реагирует на речь
На боль / нет ответа На боль / нет ответа
2–3 2–3
Шкала боли
0–1 0–1
Есть Есть
Тошнота
Нет Нет
Внешний вид Нормальный Нормальный
Нездоровый Болезненный
Всего желтых
Всего красных
Приложение 8.2 (Боуз П., Реган Ф., Браун С.-П.)
Визуальная оценка объема кровопотери при
кровотечении в акушерстве: точная оценка снижает
потребность в гемотрансфузии

а б в

Доступно для скачивания: www.update.anaesthesiologists.org

Следы на прокладке Пропитанная прокладка Небольшая пропитанная


салфетка (10 × 10 см)
30 мл 100 мл 60 мл

г д е

Подкладная пеленка Большая пропитанная салфетка Пятно на полу диаметром 100 см


250 мл 350 мл* 1500 мл*

ж з и

Кровь в пределах матраца Кровь, стекающая на пол Полный почкообразный лоток


1000 мл 2000 мл 500 мл

* Междисциплинарные исследования выявили, что в ситуациях «д» и «е» объем кровопотери может быть
значительно недооценен (> 30 %)!

Reprinted with permission from Miss Paterson-Brown, Consultant Obstetrician, Queen Charlottes Hospital
Colour version available on the British Maternal & Fetal Medicine Society Website at: http://www.bmfms.org.uk/docs/
Guide%20to%20Aid%20Visual%20Estimation%20of%20Blood%20Loss%20at%20Obstetric%20Haemorrhage.pdf)
For Further Information please contact Miss Sars Peterson–Brown, Delivery Suite, Queen Charlottes Hospital, London
Алгоритм 9
Применение сульфата магния (MgSO4) при эклампсии
Интернет: www.update.anaesthesiologists.org

1 Комбинированный режим (в/в и в/м) 2 Внутривенный режим


Нагрузочная доза: Нагрузочная доза:
• Разведите 16 мл 25 % MgSO4 (4 г) в 100 мл • Наберите в педиатрическую инфузионную
0,9 % NaCl или 5% глюкозы. систему 14 мл 5% глюкозы.
Введите в/в в течение 20 мин, • Добавьте 16 мл 25% MgSO4 (4 г).
или, если у вас есть перфузор, Инфузия со скоростью 60 мл/ч (раствор
• Разведите 16 мл 25 % MgSO4 (4 г) 0,9 % NaCl будет введен в течение 30 мин.)
или 5 % глюкозой до 20 мл. Если судороги не прекращаются:
Введите в/в в течение 20 мин со скоро- • Схема, как при комбинированном режиме
стью 60 мл/ч, (см. слева).
а также:
Поддержание:
• Введите 2,5 г MgSO4 в/м в каждую ягодицу.
• Заполните педиатрическую инфузионную
(Общая доза = 4 г в/в + 2 × 2,5 г в/м = 9 г).
сис­тему 102 мл 5% глюкозы.
Если судороги не прекращаются: • Добавьте 16 мл 25% MgSO4 (4 г).
• Введите дополнительно 2 г MgSO4. Инфузия со скоростью 30 мл/ч — раствор
• Наберите 8 мл (2 г) 25% MgSO4 в шприц будет введен в течение 4 часов (1 г/ч).
объемом 10 мл и добавьте 2 мл 0,9% NaCl • Обновляйте раствор каждые 4 часа и про-
или 5% глюкозы. должайте инфузию как минимум в течение
Введите в течение 2 минут (5 мл/мин). 24 часов после последних судорог или
родоразрешения.
Общая в/в доза MgSO4 в течение первого
часа не должна превышать 9 г! При повторении судорог:
• Если судороги не прекращаются, прокон- • Введите повторную нагрузочную дозу
сультируйтесь с другими специалистами или увеличьте поддерживающую дозу до
и рассмотрите необходимость введения 1,5–2,0 г/час.
бензодиазепинов: 5 мг диазепама или 1 мг
лоразепама (в/в или в/м).
• Помните о риске угнетения дыхания!
Поддержание:
• 2,5 грамма MgSO4 каждые 4 часа в/м (че-
редуя ягодицы) при отсутствии признаков 3 Побочные эффекты магнезии
передозировки MgSO4.
• Контролируйте рефлексы перед введени- • Гипотония, аритмии.
ем MgSO4. • Угнетение дыхания.
• Продолжайте в течение 24 часов после по- • Покраснение кожи, тошнота/рвота.
следних судорог или родоразрешения. • Сонливость, невнятная речь, диплопия.
9
Родовспоможение

Тяжелая  преэклампсия  и  эклампсия

Джульетта Халл* и Мaтт Раклидж


* E-mail: juliethull@doctors.net.uk

Запомните!
• Для лечения и предупреждения судорог у женщин с тяжелой преэклампсией
показано введение сульфата магния.
• Необходимо строго контролировать артериальное давление, не допуская как
избыточного повышения, так и гипотензии.
• Помимо внутривенного введения магнезии при отсутствии инфузионных помп
возможно внутримышечное введение сульфата магния.
• К терапии необходимо подключать смежных специалистов.

ВВЕДЕНИЕ
Введение сульфата магния яв- Преэклампсия — это полиор-
ляется одним из основных мето- ганное нарушение, возникающее
дов лечения эклампсии и тяжелой после 20 недель беременности с
преэклампсии. Перед этим об- вариабельными проявлениями,
зором представлен алгоритм 9 — тяжестью и скоростью прогресси-
применение сульфата магния для рования. Существует множество
лечения тяжелой преэклампсии и определений гипертензии бере-
эклампсии. Он составлен на осно- менных, но все они недостаточно
ве рекомендаций Королевского последовательны и могут сбивать
колледжа акушеров и гинеколо- с толку.
гов1, а также включает дополни-
Причины повышения артери-
Juliet Hull тельные рекомендации, учитыва-
ального давления во время бере-
Specialist Trainee ющие ситуацию с отсутствием
менности могут включать следую-
Department of инфузионных помп, когда вну-
щие состояния:
Anaesthesia Der- тримышечное введение сульфата
riford Hospital, магния становиться более прак-• Исходная гипертензия.
Plymouth, UK • Гипертензия, вызванная бере-
тичным.2 В контексте конкретной
Matt Rucklidge клинической ситуации описано менностью.
лечение магнезией и другими ме-
• Преэклампсия.
Consult Anaesthet-
тодами. Согласно общепринятому мне-
ist, Royal Devon
and Exeter, NHS нию критерием гипертензии бе-
Foundation Trust, ОПРЕДЕЛЕНИЯ ременности является повышение
Barrack Road Преэклампсия является наи- диастолического АД > 90 мм рт. ст.
Exeter, EX2 1DW, UK более вероятным диагнозом. при двух измерениях или диасто-

76 Всемирная федерация обществ анестезиологов | WFSA


Таблица 9.1. Симптомы и признаки преэклампсии
Симптомы
Головная боль
Нарушение зрения
Боль в эпигастрии / верхнем правом квадранте живота
Тошнота / рвота
Усиливающаяся отечность ног, пальцев, лица
Признаки
Сердечно-сосудистая Гипертензия, похолодание периферических отделов конечностей
система вследствие вазоконс­трикции, периферические отеки
Отек легких, лица и гортани, острый респираторный дистресс-синдром
Дыхательная система
(ОРДС)
Мочевыделительная
Протеинурия, олигурия, острая почечная недостаточность
система
Центральная нервная Гиперрефлексия, клонус, кровоизлияние в мозг, судороги (эклампсия),
система отек диска зрительного нерва, кома
HELLP-синдром (гемолиз, увеличение активности печеночных фермен-
Прочие признаки
тов и тромбоцитопения), тромбоцитопения, ДВС-синдром
Признаки со стороны Расстройства, выявляемые кардиотокографией, преждевременные
плода роды, задержка внутриутробного развития

лического АД > 110 мм рт. ст. при одно- ОБСЛЕДОВАНИЕ


кратном измерении. В последнем отчете Протеинурия выявляется тест-полоской в су-
Департамента материнского и детского точном количестве мочи:
здоровья (CEMACH) была подчеркнута
• 1 + = 0,3 г/л.
проблема недостаточного выявления и
лечения систолической гипертензии у • 2 + = 1 г/л.
женщин с тяжелой преэклампсией. Ле- • 3 + = 3 г/л.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
чение рекомендуется начинать, если си-
Первобеременная 28 лет поступила в родиль- столическое АД > 160 мм рт. ст. при двух
ное отделение на 38-й неделе гестации. Меди- последовательных измерениях, выпол-
цинский анамнез пациентки не отягощен. При
ненных с интервалом не менее 4 часов.
первом подтверждении беременности в сроке
8 недель артериальное давление составляло Некоторые определения гипертензии
120/70 мм рт. ст. Сегодня пациентка поступила основаны не на абсолютном значении
с жалобами на легкую головную боль в области артериального давления, а на величи-
лба и нарастание отека лодыжек. Артериальное не его изменения, например, нарастание
давление составило 170/120 мм рт. ст., при этом систолического АД на 30 мм рт. ст. или
тест-полоски выявили протеинурию на 3+. Отек диастолического АД на 25 мм рт. ст. выше
с обеих сторон достигает середины голени.
значения, зафиксированного на более
• Какова наиболее вероятная причина ука- раннем сроке беременности. Очень важ-
занных клинических признаков? но тщательно контролировать артери-
• Какие другие симптомы и признаки необ- альное давление в течение беременности
ходимо искать? и выявлять другие признаки и симптомы,
• Какие исследования необходимо выпол- указывающие на развитие преэклампсии.
нить у беременной? Необходимо различать преэклампсию и
гипертензию, вызванную беременностью,

Алгоритмы действий при критических ситуациях в анестезиологии 77


поскольку исходы при преэклампсии Таблица 9.2. Клинические проявления тя­же­лой
хуже. Гипертензия, вызванная беремен- преэклампсии1
ностью, как и эклампсия, возникает во Клинические проявления тяжелой
второй половине беременности, но не со- преэклампсии (дополнительно к
провождается протеинурией или други- гипертензии и протеинурии)
ми признаками преэклампсии.
• Сильная головная боль
Моча • Нарушения зрения
В последнее время используется оцен- • Клонус
ка отношения белок/креатинин в разовой • Отек диска зрительного нерва
порции мочи (ОБК). Отношение > 30 яв-
ляется диагностически значимым. Боль- • Боль в эпигастрии и/или рвота
шое значение имеет оценка диуреза. • Повышение активности печеночных фермен-
тов (АЛТ или АСТ возрастают более 70 МЕ/л)
Лабораторное исследование крови
• Болезненность печени
Оцените общий анализ крови, концен-
• HELLP-синдром
трацию мочевины и электролитов, коа-
гулограмму, мочевую кислоту, функцио- • Снижение количества тромбоцитов ниже
нальные пробы печени, магний, кальций, 100×106/л
группу крови. Занесите полученные дан-
ные в карту беременной. КЛИНИЧЕСКИЙ  СЛУЧАЙ
К задачам оказания помощи на этой стадии от-
Кардиотокография (КТГ) носятся:
Регулярно оценивайте состояние пло- • Подтверждение диагноза.
да с помощью КТГ. Контролируйте раз- • Мониторинг артериального давления.
витие плода при помощи ультразвукового • Предотвращение судорог.
исследования, плацентарный кровоток • Принятие решения о сроках
— посредством доплеровского исследова- родоразрешения.
ния маточных артерий. Пациентка осмотрена дежурным акушером
и переведена в палату с оборудованием для
ЛЕЧЕНИЕ ПРЕЭКЛАМПСИИ сердечно-сосудистого мониторинга. Установ-
лена внутривенная канюля (14G). В лаборато-
Лабеталол рию отправлена кровь для проведения вы-
Контроль над острой гипертензией шеупомянутых анализов, начат постоянный
при преэклампсии может быть достигнут мониторинг КТГ. Пациентка жалуется на усиле-
следующими мерами: ние головной боли и появление вспышек света
перед глазами. При обследовании выявлена
• Болюсное в/в введение 25 мг лабетало- гиперрефлексия. Назначен лабеталол 200 мг per
ла (5 мл неразведенного раствора 5 мг/ os, измерения АД через каждые 15 мин. Несмо-
мл) не быстрее, чем за 1 минуту. тря на прием гипотензивного препарата, через
• Повторные болюсные введения с ин- два часа артериальное давление остается на
тервалом 15 минут (до максимальной уровне 170/120 мм рт. ст.
дозы 200 мг), пока артериальное дав- У женщины развилась тяжелая преэклампсия.
ление не будет снижено до необходи- Существует серьезная угроза жизни матери и
мого уровня, затем начать постоянную плода.
инфузию. Пациентка осмотрена старшим акушером и
анестезиологом, принято решение начать в/в
введение гипотензивного препарата.
Следует избегать применения лабеталола у Какие в/в гипотензивные препараты подхо-
женщин с астмой! дят в данной ситуации?

78 Всемирная федерация обществ анестезиологов | WFSA


• Поддерживающая инфузия лабетало- При наличии противопоказаний, со-
ла — приготовить раствор лабеталола хранении артериальной гипертензии на
в концентрации 4 мг/мл (развести 40 фоне максимальной скорости инфузии
мл 5 мг/мл лабеталола (200 мг) в 10 мл лабеталола или развитии побочных эф-
0,9% NaCl). фектов — добавьте/замените лабеталол
• Начать инфузию со скоростью 5 мл/ч на гидралазин.
(20 мг/ч).
Гидралазин — болюсное введение
• Удваивать скорость инфузии каждые
30 минут до максимума 40 мл/ч (160 • Разведите 40 мг гидралазина в 40 мл
мг/ч). 0,9% NaCl, чтобы получить концентра-
цию 1 мг/мл.
• Титровать дозу для поддержания диа- • Медленно введите 5 мл (5 мг) получен-
столического артериального давления ного раствора (например, в течение 15
в пределах 90–100 мм рт. ст. минут с помощью инфузионной помпы
со скоростью 20 мл/ч).
КЛИНИЧЕСКИЙ  СЛУЧАЙ • Контролируйте АД. Если через 20 ми-
Учитывая тяжесть симптоматики, внутривен-
нут диастолическое АД > 100 мм рт. ст.,
ную гипотензивную терапию лабеталолом в дополнительно введите 5 мл (5 мг) в те-
рассматриваемом случае необходимо было на- чение 15 минут (со скоростью 20 мл/ч).
чать раньше. • При достижении диастолического АД
Введена болюсная доза лабеталола, начата его 90–100 мм рт. ст. начните поддержи-
постоянная инфузия. Артериальное давление вающую инфузию.
начинает стабилизироваться, диастолическое
АД снижается до 90 мм рт. ст. Начата инфузия Гидралазин — продленная инфузия
1000 мл раствора Гартмана (Рингер-лактат) со
скоростью 85 мл/ч с целью поддержания диу- • Начните инфузию со скоростью 5 мл/ч
реза > 100 мл за 4 часа (избыточное введение (5 мг/ч), используя препарат в той же
жидкости вредно при тяжелой преэклампсии: концентрации (1 мг/мл).
вводимый объем жидкости должен быть огра- • Подберите дозу для поддержания диа-
ничен). столического АД в пределах 90–100
Каждые 15 минут выполнялся контроль АД, мм рт. ст., а систолического АД 140–
сатурации кислородом, частоты сердечных со- 150 мм рт. ст.
кращений и частоты дыхания, а также посто-
янный мониторинг КТГ. Во время обсуждения • Обычно поддерживающая доза состав-
плана родоразрешения у женщины развился ляет 2–3 мг/ч (2–3 мл/ч).
большой судорожный припадок. • Максимальная доза — 18 мл/ч (18
Какова наиболее вероятная причина припад- мг/ч).
ка? Как его лечить? • Скорость инфузии уменьшается при
Наиболее вероятной причиной припадка явля- развитии значимых побочных эффек-
ется эклампсия. К другим возможным причи- тов (смотри ниже) или тахикардии у
нам относятся: материи (> 130 ударов/мин).
• Эпилепсия. Перед началом в/в гипотензивной те-
• Внутричерепные нарушения (например, суба- рапии пациентке необходимо ввести 250
рахноидальное кровоизлияние, цереброва- мл жидкости, поскольку есть доказатель-
скулярное поражение).
• Вазовагальная реакция (может быть вызвана
быстрым снижением АД от гипотензивных Гидралазин вызывает головную боль, тре-
препаратов). мор, тошноту, тахикардию и может перено-
• Гипогликемия. ситься хуже, чем лабеталол!

Алгоритмы действий при критических ситуациях в анестезиологии 79


ства, что это позволяет избежать разви- КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
тия гипотензии, наблюдаемой при начале Выполнено болюсное введение магнезии и
введения вазодилататоров. установлена ее постоянная инфузия со скоро-
стью 1 г/ч. Налажен регулярный мониторинг ча-
ЛЕЧЕНИЕ ЭКЛАМПТИЧЕСКИХ стоты дыхания и рефлексов, беременной при-
СУДОРОГ дано положение на левом боку.
• Придайте беременной положение на При КТГ зафиксированы повторяющиеся эпизо-
левом боку. ды значительного снижения частоты сердечных
• Позовите на помощь. сокращений плода.
• Оцените состояние и окажите помощь Пациентка осмотрена старшим акушером. При-
нято решение об экстренном родоразреше-
по алгоритму А–В–С (дыхательные нии методом кесарева сечения (категория 1).
пути, дыхание, кровообращение). Анестезиолог составляет план анестезии.
• Дайте женщине лицевую маску с высо- Какая тип анестезии лучше в данной ситуа-
ким потоком кислорода. ции общая анестезия или регионарная?
• Установите в/в доступ.
• Сульфат магния в/в (алгоритм 9, с. 75). дования Magpie Trial, в котором было
• Мониторинг ЭКГ, АД, частоты дыха- показано уменьшение риска судорог при-
ния и сатурации кислородом. мерно на 58% при назначении сульфата
магния женщинам с преэклампсией. 3
• Проконтролировать сахар крови. Однако следует заметить, что не у всех
Для лечения эклампсии в акушерских женщин преэклампсия будет прогресси-
отделениях полезно создать «эклампти- ровать в эклампсию. В Великобритании
ческий набор», который должен вклю- только у 1–2% женщин с преэклампсией
чать сульфат магния, физиологический при отсутствии противосудорожного ле-
раствор, шприцы, иглы и инструкции по чения развиваются судороги. По данным
правильному выбору дозы и режима вве- исследования Magpie Trial, количество
женщин с преэклампсией, которых не-
Снизило бы более раннее введение магне- обходимо пролечить сульфатом магния,
зии риск судорог в представленном выше чтобы предотвратить возникновение
клиническом случае?
судорог у одной из них, составляет 91
человек (например, если 91 женщине с
дения. Это сократит сроки начала лече- преэклампсией назначить магний, толь-
ния сульфатом магния и уменьшит коли- ко у одной будет получен положительный
чество ошибок в дозировании и введении результат в виде отсутствия судорог, в то
препарата. время как у 90 женщин преимуществ от
Сульфат магния является препаратом введения магния не будет, но появиться
выбора для лечения эклампсии и умень- риск его побочных эффектов).
шения риска повторных судорог. Вместе с Регионарная анестезия не противо-
тем, необходимость применения магния показана после экламптических судорог,
для профилактики судорог у женщин с если у женщины восстановилось созна-
преэклампсией не ясна. В руководстве ние, начато лечение судорог и значение
по лечению преэклампсии Королевско- АД под контролем. Если для родов уже
го колледжа акушеров и гинекологов от был установлен эпидуральный катетер,
2006 года рекомендуется рассмотреть
необходимость профилактического на-
значения сульфата магния для женщин Женщине с тяжелой преэклампсией
с тяжелой преэклампсией и высоким необходимо объяснить преимущества
риском развития эклампсии.1 Рекомен- регионарной анестезии для выполнения
дация основана на результатах иссле- кесарева сечения.

80 Всемирная федерация обществ анестезиологов | WFSA


КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ тия быстрого и выраженного сниже-
Стали известны результаты анализов крови, от-
ния АД. Эти опасения представляются
правленной ранее на исследование. Выявле- необоснованными, поскольку женщины
на тромбоцитопения — 55×109/л. Пациентка с преэклампсией отличаются высоким
осмотрена анестезиологом, получено согласие уровнем циркулирующих катехоламинов,
на общую анестезию. Выполнена тщательная что может предотвратить падение АД,
оценка дыхательных путей, пациентка отрица- вызванное симпатической блокадой.4
ет признаки стридора, изменения голоса или При выполнении спинальной анестезии
хрипоту в анамнезе. Женщина доставлена в вазопрессоры должны применяться с
операционную, начат мониторинг. До индукции осторожностью, так как это может при-
анестезии налажен инвазивный мониторинг вести к избыточной гипертензивной ре-
гемодинамики. В положении с левым боковым
наклоном выполнена преоксигенация и бы-
акции.
страя последовательная индукция тиопента-
лом 450 мг и суксаметониумом 100 мг. Другие
препараты перед ларингоскопией не водились. Кесарево сечение в условиях общей анесте-
Интубация трахеи выполнена в течение 45 се- зией на фоне тяжелой преэклампсии являет-
кунд эндотрахеальной трубкой с внутренним ся вмешательством высокого риска.
диаметром 7 мм. При интубации отмечен подъ-
ем АД с максимальным значением 240/140 мм В некоторых случаях регионарный
рт. ст. Поддержание анестезии изофлюраном и блок может быть противопоказан, напри-
смесью закись азота/кислород, миорелаксация мер, при отказе пациентки, коагулопатии,
атракуриумом (40 мг), антибактериальная про- тромбоцитопении, плохо контролируе-
филактика. После извлечения ребенка введен
морфин 10 мг.
мых судорогах или недостатке време-
ни для выполнения блокады на фоне
После кесарева сечения пациентка долго не
тяжелого дистресса плода. В этих случа-
просыпается.
ях необходима общая анестезия.
Как вы можете уменьшить прессорную реак-
цию на ларингоскопию и интубацию? К факторам, делающим общую анесте-
зию при преэклампсии особенно опасной,
Что может быть причиной медленного про-
буждения? относятся:
• Повышенный риск трудных дыхатель-
ных путей и интубации.
блокаду можно углубить до необходимо- • Значительная прессорная реакция
го уровня. Если эпидуральный катетер не на ларингоскопию, интубацию и
установлен (как в рассматриваемом слу- экстубацию, ведущая к опасному подъ-
чае) или нет достаточного времени для ему артериального давления.
углубления блокады, необходимо выпол-
Существует значительный риск воз-
нить спинальную анестезию.
никновения внутричерепного кровоиз-
К преимуществам спинальной ане- лияния вследствие неконтролируемой
стезии относятся быстрота наступления, тяжелой артериальной гипертензии во
высокое качество и предсказуемость бло- время индукции общей анестезии. Таким
кады, достаточные для выполнения вме- образом, женщинам, которым требуется
шательства. Кроме того, отказ от общей общая анестезия, необходимо обеспечить
анестезии позволяет избежать подъема максимальный контроль АД и судорог, а
АД в результате прессорной реакции в идеале — наладить инвазивный мони-
во время ларингоскопии, интубации и торинг гемодинамики перед индукци-
экстубации. ей общей анестезии. В таких сложных
Существуют сомнения в отноше- случаях лечение и анестезия должны
нии спинальной анестезии при тяжелой осуществляться с участием старшего
преэклампсии из-за опасений разви- анестезиолога.
Алгоритмы действий при критических ситуациях в анестезиологии 81
Ларингоскопия может вызвать значитель- После кесарева сечения эта женщина
ный подъем артериального давления при должна быть переведена в палату интен-
тяжелой преэклампсии, поэтому необходимо сивной терапии для постоянного наблю-
предпринимать меры для уменьшения прес­ дения и контроля лабораторных данных.
сорной реакции. Важно, чтобы лечение пациентки так-
же включало следующие компоненты:
Реакцию на ларингоскопию можно • Эффективное послеоперационное
уменьшить следующими препаратами: обез­бо­ливание для уменьшения стрес-
• Болюсное введение опиоидов коротко- совой реакции на боль, ведущей к
го действия (например, альфентанил артериальной гипертензии. Следует
10–20 мкг/кг или ремифентанил 1 мкг/ избегать назначения нестероидных
кг). противовоспалительных препаратов
до разрешения протеинурии и восста-
• Болюсное в/в введение 10–20 мг лабе-
новления нормальной функции почек
талола.
и тромбоцитов.
• Болюсное в/в введение магния сульфа-
• Гипотензивную терапию продолжа-
та (40 мг/кг).
ют корректируя дозу препаратов по
• Болюсное в/в введение лидокаина 1,5 уровню АД. Чаще всего АД после
мг/кг за 3–5 мин до индукции. родоразрешения снижается, но прибли-
Если опиоиды вводятся до извлече- зительно через 24 часа послеродового
ния плода, необходимо информировать периода может повторно развиться
бригаду неонатологов о возможности де- гипертензия. Гипотензивную терапию
прессии дыхания у ребенка.5 отменяют поэтапно, переходя от в/в
введения к пероральному, с постепен-
Причиной медленного пробуждения могут ным снижением дозировки.
стать несколько факторов:
• Необходимо продолжение углубленно-
• Избыточный эффект анестетиков. го мониторинга состояния пациентки,
• Избыточный эффект опиоидов. поскольку сохраняется риск рецидиви-
• Неполное прекращение нейромышеч- рования экламптических судорог. Ле-
ного блока: магний потенцирует неде- чение магнием должно продолжаться
поляризующие миорелаксанты. до 24 часов послеродового периода (или
• Депрессия дыхания вследствие ток- последнего эпизода судорог, если они
сичности магния. возникали после родоразрешения).
• Гипогликемия. • Ограниченное поступление жидкости.
Общий объем поступающей жидкости
Наиболее тревожным опасением яв- должен составлять 85 мл/ч (жидкость,
ляется развитие внутричерепного кро- принятую per os необходимо вычитать
воизлияния вследствие избыточной из назначенного объема в/в растворов).
гипертензии во время интубации. Для Следует избегать перегрузки жидко-
диагностики необходимо оценить размер стью. Преходящее кратковременное
зрачков пациентки, их реакцию на свет, повышение концентрации мочевины
выполнить неотложную КТ. и креатинина приемлемо при сохра-
ненном спонтанном диурезе в первые
К счастью, в течение следующих 15 минут паци- двое суток после родоразрешения.
ентка постепенно пришла в сознание и без осо- Большинство женщин с тяжелой
бенностей восстановилась от общей анестезии.
преэклампсией или эклампсией будут
Какое лечение преэклампсии должно быть нуждаться в госпитальном лечении в те-
продолжено у пациентки? чение четырех и более дней после родов.
82 Всемирная федерация обществ анестезиологов | WFSA
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 2. Bojarska A, Edwards C. Pharmacological manage-
У женщин с тяжелой преэклампсией ment of eclampsia and pre-eclampsia. Update in
для лечения экламптических судорог, а Anaesthesia 2006; 21: 48–51.
также их профилактики показано вве- 3. The Magpie Trial Group. Do women with pre-ec-
дение сульфата магния. Это лечение lampsia, and their babies, benefit from magnesi-
должно рассматриваться в контексте um sulphate? The Magpie Trial: a randomized pla-
фармакологического контроля артери- cebo-controlled trial. Lancet 2002; 359: 1977–90.
ального давления у женщины и обеспече-
4. Aya AG et al. Patients with severe preeclampsia
ния безопасной анестезии для успешного experience less hypotension during spinal anaes-
родоразрешения. thesia for elective caesarean delivery than healthy
parturients: a prospective cohort comparison. An­
ЛИТЕРАТ УРА ДЛЯ ДАЛЬНЕЙШЕГО esth Analg 2003; 97: 867–72.
ЧТЕНИЯ
1. The management of severe preeclampsia/eclamp- 5. Ngan Kee WD et al. Maternal and neonatal effects
sia. Royal College of Obstetricians and Gynae- of remifentanil at induction of general anesthe-
cologists. Guideline no.10a. Available at: http:// sia for caesarean delivery: a randomized, double-
www.rcog.org.uk/files/rcog-corp/uploaded-files/ blind, controlled trial. Anesthesiology 2006; 104:
GT10aManagementPreeclampsia2006.pdf 14–20.

Алгоритмы действий при критических ситуациях в анестезиологии 83


Алгоритм 10
Алгоритм действий при высокой блокаде в акушерстве
Адаптировано на основании алгоритма Southampton University Hospital’s High Spinal Drill
Интернет: www.update.anaesthesiologists.org

распознавание
Покалывание в руках, слабость в плечах, затрудненное дыхание, невнятная речь, седация.
Отчетливо высокий уровень блока

позвать на помощь
Вызовите анестезиолога, акушера, приготовьте оборудование для реанимации

неотложная терапия
• 100% кислород через маску.
• Прекратите эпидуральное введение препарата (если проводится постоянная инфузия).
• Если возможно, поднимите головной конец (обратное положение Тренделенбурга).
• Коротко объясните родственникам ситуацию и попросите кого-либо из персонала проводить их за
пределы палаты

Оцените состояние женщины:


• Дыхательные пути.
• Дыхание.
• Кровообращение.
• Неврологические нарушения.
Рассмотрите дифференциальную диагностику,
например, субарахноидальное кровоизлияние,
эклампсия, церебральная малярия

Имеются ли нарушения со стороны Нет Имеются ли нарушения


дыхательных путей / дыхания или гемодинамики?
утрата сознания?
Да Да
Заинтубировать и начать ИВЛ Наблюдение Наклон на левый бок.
• Быстрая последовательная Проверьте наличие
индукция и прием Селлика. функционирующей в/в канюли
• Убедитесь в качестве анестезии. большого диаметра.
Несмотря на кажущееся отсутствие, Брадикардия
сознание может сохраняться. Неудавшаяся Атропин (болюс 500 мкг, можно
• Поддерживайте седацию. интубация повторить).
• Продолжайте ИВЛ до регрессии Алгоритм трудной Гипотензия
блока. интубации Быстрое в/в введение жидкости.
Помните: спонтанное Вазопрессоры титровать по эффекту:
дыхание быстро не
восстановится! • Эфедрин (болюс 5 мг).
• Мезатон (болюс 100 мкг).
Признаки дистресса плода? При тяжелой гипотензии и/или
Нет
потребности в высоких дозах
вазопрессоров используйте
Да адреналин (болюс 50–100 мкг)

Экстренное кесарево сечение! Обсудите ситуацию с наиболее опытным акушером


10
Родовспоможение
Высокая регионарная блокада
в акушерстве

Мелани Пул
E-mail: melpoole@yahoo.com

Запомните!
• Следует убедится, что все члены бригады, ответственные за родовспоможение,
знают о возможности такого осложнения, как высокий блок.
• Раннее распознавание и терапия высокого блока предупреждает возможный
вред для матери и ребенка.
• Сохраняйте связь с остальными членами бригады. Сообщите о возникшем
осложнении роженице и ее родственникам.
• Будьте всегда готовы. У вас должен быть четкий и отработанный в практических
условиях план действий.

ВВЕДЕНИЕ
Случаи, когда акушерский ане­ тем при всей готовности к слож-
сте­зи­олог во время индукции ной интубации, важно помнить
общей анестезии попадает в си- о еще одном потенциально гроз-
туацию «не могу заинтубировать ном осложнении, встречающемся
и не могу вентилировать», и в на- в акушерской анестезиологии —
стоящее время остаются потенци- высоком регионарном блоке. 3
ально катастрофическими. В 1997 Частота развития высокого ре­
году частота этого осложнения в ги­о­нар­ного блока значительно ва-
Великобритании по данным ана- рьирует, но по данным большого
лиза 60 000 анестезий при кесаре- обзора от 1997 года, частота это-
вом сечении составляла один слу- го осложнения составляла один
чай на 885 анестезий.2 По данным случай на 5 334 плановых анесте-
системы закрытого расследования зий, а при экстренных кесаревых
случаев материнской смертности сечениях — один случай на 2 470
Великобритании, при опросе, про- болюсных эпидуральных анесте-
веденном среди анестезиологов, зий или 3 019 спинальных анесте-
на первом месте из всех причин зий.1 В своем исследовании в 2001 Melanie Poole
материнской смертности была году Kar и Jenkins сообщили, что Anaesthetic Trainee
неудавшаяся интубация. Это при- высокий регионарный блок при Royal Devon and
вело к особо активной разработке эпидуральной блокаде в акушер- Exeter
алгоритмов действий в этой кри- стве встречался в одном случае Hospital, Barrack
тической ситуации для акушер- на 27 107 анестезий.4 Действи- Road, Exeter, Devon,
ских анестезиологов. Вместе с тельно, частота развития данного EX2 5DW, UK

Алгоритмы действий при критических ситуациях в анестезиологии 85


осложнения намного ниже, чем частота Спинальная (субарахноидальная)
неудавшейся интубации. Вместе с тем анестезия
большинство акушерских процедур про- • Определите уровень, необходимый
водится именно в условиях регионарной для адекватного обезболивания/
анестезии и, как следствие, вероятность анестезии. Например, уровень бло-
того, что анестезиолог встретится с вы- кады (и следовательно, доза местного
сокой регионарной блокадой, достаточно анестетика), необходимый для удале-
высока. Дополнительным фактором ри- ния последа ниже, чем для выполне-
ска высокой частоты планового нейро- ния кесарева сечения.
аксиального блока считают болезненное
беспокойство врачей относительно адек- • Доза местного анестетика. Выберите
ватности анестезии в свете возможных объем и дозу препарата для анестезии
судебных последствий недостаточного с учетом тех факторов, которые спо-
обезболивания. собны повлиять на распространение
блока.
ОПРЕДЕЛЕНИЯ • Положение пациента. Особенно важно
при использовании гипербарических
Высокий спинальный блок или «тяжелых» растворов местных
Распространение местного ане­сте­ти­ анестетиков. Если для формирова-
ка и блокада выше уровня T4. Проявле- ния блокады используется положение
ния будут зависеть от уровня блокады. с опущенным головным концом, мы
должны помнить о необходимости
Тотальный спинальный блок поднять головной конец сразу после
Подразумевает интракраниальное достижения нужного уровня блокады.
распространение местного ане­сте­ти­ При использовании гипербарических
ка, ведущее к потере сознания. Оба эти анестетиков высотой блокады можно
состояния считаются специфическим управлять, меняя положение пациента
осложнением спинального (субарахнои- в течение 20–30 минут.
дального / ин­тра­текального) введения • Характеристики пациентов: рост,
местного анестетика. Однако эти ослож- возраст, вес.
нения могут быть отмечены как при
эпидуральной инфузии, так и при эпиду- • Методика выполнения анестезии:
ральной анальгезии в режиме болюсного место введения, направление среза
введения. Используемый в этом разделе иглы, скорость инъекции анестетика,
термин «высокий регионарный блок» — использование барботажа.
это состояние, при котором развилась Эпидуральная анестезия или анальгезия
чрезмерно высокая блокада, когда паци-
енту может потребоваться интубация • Для обезболивания родов используйте
трахеи. только низкие концентрации местно-
го анестетика.
• Оцените уровень блокады, прежде
Лучше предупредить, чем чем сделать дополнительный болюс
лечить! анестетика.
Итак, что же нам делать? Во-первых, • Всегда проводите аспирационную
постараться снизить частоту высокой про­бу (шприцем 2 мл). Делайте это не
регионарной бло­кады. Все анестезиологи, только после установки катетера, но и
проводящие спи­наль­н ую или эпидураль- при каждом последующем болюсном
ную анестезию, должны пройти тщатель- введении анестетика.
ную подготовку для предотвращения • Введите тест-дозу: используйте тот
развития высокого блока. объем местного анестетика, который
86 Всемирная федерация обществ анестезиологов | WFSA
в случае непреднамеренного стояния ОБУЧЕНИЕ
катетера интратекально вызовет раз- Важно, чтобы весь персонал осозна-
витие значимой спинальной блокады. вал потенциальную опасность высокой
• Рассмотрите возможность введения регионарной блокады и любой из членов
большого объема местного анестетика бригады родовспоможения мог вовремя
в несколько приемов (взвесьте риск и распознать ее признаки, поскольку имен-
пользу, а также оцените клиническую но ранняя диагностика позволяет своев-
необходимость быстрого формирова- ременно провести необходимую терапию
ния блокады). и предотвращает развитие осложнений у
Субдуральная блокада развивается при матери и ребенка. В такой ситуации, од-
введении анестетика между паутинной и новременно с началом простых манипу-
твердой мозговой оболочками (рис. 10.1). ляций на месте, необходимо немедленно
Существует определенный риск этого позвать на помощь.
осложнения при установке эпидураль- Анестезиолог обязан владеть как ран-
ного катетера. При болюсном введении ней диагностикой, так и терапией высо-
анестетика через эпидуральный катетер кой регионарной блокады и должен по-
может произойти разрыв паутинной обо- стоянно в этом совершенствоваться. На с.
лочки с развитием спинальной/интрате- 84 представлен предложенный алгоритм
кальной блокады. Подозрение на субду- действий при высокой блокаде в акушер-
ральную установку катетера возникает стве (алгоритм 10).
тогда, когда ожидаемая нами после вве-
дения местного анестетика эпидураль- КОММЕНТАРИИ  К  АЛГОРИТМУ
ная блокада распространяется высоко
(но развивается медленно), когда наблю- Ранняя диагностика
дается мозаичность сенсорной блокады и Ранняя диагностика имеет исключи-
недостаточность сакрального компонен- тельное значение и дает возможность на-
та, а также умеренная гипотензия. Эпи- чать соответствующую терапию, прежде
дуральный катетер должен быть удален и чем пострадают мать или ребенок.
установлен заново.
Если после эпидурального болюса,
введенного сразу при установке катетера
Субарахноидальное или в виде дополнительного болюса во
(интратекальное)
пространство
время родов, наряду с быстрым обезбо-
Паутинная
(арахноидальная) ливанием наблюдается избыточно глу-
оболочка
Экстраарахноидальное / бокая сенсорная или моторная блокада и
субдуральное
пространство гипотензия, следует насторожиться в от-
ношении непреднамеренной спинальной
катетеризации. Жалобы пациента на поя-
Ликвор
вившуюся слабость в плечах свидетель-
ствуют о возможном скором развитии
Твердая мозговая
Эпидуральное
пространство пареза диафрагмы.
оболочка Спинной
мозг В родзале наряду с мониторингом ЭКГ,
ЧСС и SpO2 регулярно оценивайте уро-
Рисунок 10.1. Анатомия экстраарахноидальной, вень блокады и поддерживайте посто-
субдуральной блокады. янный контакт с матерью, что облегчит
Адаптировано по: Grady K, Howell своевременную диагностику высокого
C, Cox C. Managing Obstetric Em­ распространения блока.
er­gencies and Trauma: The MOET
Course Manual. 2nd Ed. London: RCOG Уровень сенсорной блокады может
Press. 2007: 34; 3225 быть проверен с помощью холодового те-
Алгоритмы действий при критических ситуациях в анестезиологии 87
Таблица 10.1. Клиническая картина высокой нейроаксиальной блокады
Уровень блокады Вовлеченные участки Проявления
Блокада кардиальных Брадикардия. Может привести к тяжелой гипотензии
T1–T4
симпатических волокон на фоне вазодилатации
Парестезии (покалывание) и слабость. Вовлекается
C6–C8 Руки и кисти
вспомогательная дыхательная мускулатура
Диафрагмальная денервация: явная дыхательная
недостаточность, требующая интубации трахеи и
C3–C5 Диафрагма и плечи
вентиляции. Слабость в руках — симптом, предше-
ствующий развитию пареза диафрагмы
Интракраниальное Сознание, черепно-
Невнятная речь, седация и потеря сознания
распространение мозговые нервы

ста (с использованием кубиков льда или ников его проводить, но не отправляйте с


спрея этилхлорида) или покалыванием ним квалифицированных специалистов,
иглой. Также должно быть видно изме- в помощи которых вы будете нуждаться.
нение ощущений при легком прикосно- Это крайне стрессовая ситуация, и все
вении, что, как правило, на один уровень ваше внимание должно быть сосредото-
ниже. Клиническая картина спинальной чено на состоянии роженицы, а не на мо-
или эпидуральной анестезии зависит от ральной поддержке ее близких. Полное
уровня блокады корешков спинного моз- описание произошедшего может быть
га, а знание их позволяет выявить повы- дано им позже.
шение ее уровня (табл. 10.1).
Высокий регионарный блок нередко Нарушения кровообращения
развивается рано и быстро, однако опи- Снижение артериального давления
сано и позднее начало, о чем важно пом- у роженицы более чем на 20% требу-
нить. Особенно опасно развитие высокой ет немедленных действий. Тяжелая
регионарной блокады в послеоперацион- гипотензия нарушает плацентарный кро-
ном периоде, поскольку внимание персо- воток и при отсутствии терапии приво-
нала может быть уже отвлечено другими дит к остановке сердца.
проблемами. Уменьшите аортокавальную компрес-
сию ручным смещением матки или не-
Начальное ведение большим наклоном пациентки влево. Это
При внимательном наблюдении разви- можно сделать с помощью специального
тие высокой блокады может быть обна- клина или подушки, подложенных под
ружено прежде, чем она достигнет уров- правый бок пациентки или наклоном са-
ня, при котором развиваются серьезные мого операционного стола.
сердечно-сосудистые и дыхательные на- Быстро введите один литр кристал-
рушения. В этой ситуации поднятие го- лоидов и используйте вазопрессоры. По-
ловного конца стола (обратное положение дойдут и мезатон, и эфедрин, а при край-
Тренделенбурга) может препятствовать не тяжелой степени гипотензии может
распространению блокады выше. потребоваться адреналин. Существует
Если блокада распространяется бы- ряд доказательств того, что мезатон в
стро, важно убедить мужа пациентки меньшей степени нарушает плацентар-
покинуть помещение, дав ему краткие ный кровоток при гипотензии, чем дру-
пояснения относительно возникшего гие вазопрессоры, но в критической си-
осложнения, если позволяют время и си- туации вы вправе использовать любой из
туация. Поручите кому-нибудь из сотруд- доступных препаратов. Как правило, дозу
88 Всемирная федерация обществ анестезиологов | WFSA
Таблица 10.2. Подготовка и использование растворов вазопрессоров
Стандартная Приготовление После Болюсная доза (начальная
Вазопрессор
концентрация раствора разведения доза, титрование по эффекту)
Мезатон Разведите 1 мл до
10 мг/мл 100 мкг/мл 100 мкг (1 мл)
(фенилэфрин) 100 мл (0,9% NaCl)
Разведите 1 мл до
Эфедрин 50 мг/мл 5 мг/мл 5–10 мг (1–2 мл)
10 мл (0,9% NaCl)
Разведите 1 мл до
Метараминол 10 мг/мл 500 мкг/мл 500 мкг (1 мл)
20 мл (0,9% NaCl)
Неразведенный раствор
Адреналин Разведите 1 мл до 100 мкг/мл
1 мг/мл нельзя вводить в/в! Разведи-
1 : 1 000 20 мл (0,9% NaCl) (1 : 10 000)
те до 1 : 10.000! (см. ниже)
Адреналин Используйте без
100 мкг/мл 100 мкг/мл 50–100 мкг (0,5–1,0 мл)
1 : 10 000 разведения

титруют болюсно, по уровню артериаль- тесь алгоритмом сложной интубации.


ного давления. Если требуются высокие Действия при неудавшейся интубации
дозы, можно перейти на постоянное вве- у беременных описаны на с. 59–63 этого
дение. Информация по практическому руководства.
применению вазопрессоров представле- Пациентка должна вентилироваться,
на в таблице 10.2. при необходимости даже вручную, до тех
При остановке кровообращения сле- пор, пока не произойдет реверсия блока.
дуйте алгоритму квалифицированной При высокой спинальной блокаде ревер-
СЛР, описанном ниже на страницах 91–97 сия обычно занимает 1–2 часа, но может
этого руководства. потребовать и намного большего време-
ни, если высокий блок возник вследствие
Интубация и вентиляция эпидурального использования большой
При нарушениях дыхания или созна- дозы анестетика. Необходимо обеспечить
ния необходимо заинтубировать роже- седацию. Перед экстубацией необходи-
ницу и перевести на ИВЛ. После диаг­ мо убедиться в полном восстановлении
ностики высокой блокады убедитесь в адекватного спонтанного дыхания.
наличии всех необходимых для быстрой
последовательной индукции препаратов Проблема ребенка
и оборудования, а также в готовности ва- Стабилизация состояния рожени-
шего ассистента и его умении выполнять цы является приоритетной задачей. Как
давление на перстневидный хрящ. Не- только она будет достигнута, все внима-
смотря на то, что пациентка может никак ние необходимо уделить ребенку и ре-
не реагировать, сознание ее может сохра- шить вопрос о продолжении родов. Если
няться. Не забывайте о корковом компо- есть признаки дистресса плода, целе-
ненте индукции. Даже если вам кажется, сообразно выполнить срочное кесарево
что сознание отсутствует, перед введени- сечение в нижнем сегменте. Если при-
ем в индукцию четко и спокойно объяс- знаков дистресса плода нет, то после на-
ните женщине, что вы делаете. чала реверсии блокады возможны роды
Если интубация не удалась, помни- через естественные родовые пути. В веде-
те, что спонтанная вентиляция на фоне нии этой пациентки обязательно должен
высокого регионарного блока не восста- принимать участие наиболее опытный
новится. При миорелаксации пользуй- акушер-гинеколог.

Алгоритмы действий при критических ситуациях в анестезиологии 89


ДАЛЬНЕЙШИЕ ДЕЙСТВИЯ зии, очень велико. Не исключено, что это
осложнение может случиться и с вашей
Обсуждение случая пациенткой. Своевременная диагностика
Убедитесь, что все сотрудники, уча- и надлежащая терапия позволяют пре-
ствовавшие в оказании помощи пациент- дотвратить развитие у матери и ребенка
ке, имеют возможность принять участие каких-либо осложнений. Важно иметь
в разборе ситуации и обсудить любые четкий план действий и всегда быть уве-
интересующие всех вопросы. Похвалите ренным, что все члены команды готовы в
команду за слаженную работу, обсудите любую минуту к оказанию необходимой
возможные упущения. помощи.

Детальное описание случая


Не исключено, что в момент возник-
литература
новения и развития осложнения не было 1. Obstetric Anaesthetists’ Association Guideline Ini-
возможности их документально зафик- tiative – High Regional Block Guideline Examples
сировать. После разрешения ситуации — Southampton University Hospitals/Stockport
обязательно убедитесь, что все, что де- NHS Foundation Trust/University Hospitals Cov-
лалось, записано точно, включая данные entry and Warwickshire. Available at http://www.
мониторинга пациентки и время введе- oaa-anaes.ac.uk/content (OAA membership re-
ния препаратов и манипуляций. quired to access).
2. Shibli KU, Russell IF. A survey of anaesthetic tech-
Не забудьте объяснить, что произошло
niques used for caesarean section in the UK in
самой пациентке (когда она придет в со- 1997. International Journal of Obstetric Anaesthesia
знание) и ее мужу. Безусловно, что это 2000; 9: 160–167.
была весьма тревожная и пугающая для 3. Yentis SM. High regional block: the failed intuba-
них ситуация, и, возможно, они захотят tion of the new millennium? International Journal
получить о ней более подробную инфор- of Obstetric Anaesthesia 2001; 10: 159–160.
мацию. 4. Kar GS, Jenkins JG. High spinal anaesthesia: a sur-
vey of 81322 obstetric epidurals. International
ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЕ КОММЕНТАРИИ Journal of Obstetric Anaesthesia 2000; 10: 172–176.
Высокая регионарная блокада, тре- 5. Grady K, Howell C, Cox C. Managing Obstetric Emer-
бующая проведения интубации трахеи, gencies and Trauma: The MOET Course Manual. 2nd
возникает относительно редко, но общее ed. London: RCOG Press. 2007: Ch 34; 322, 326–327.
количество акушерских процедур, вы- Preview available online at: http://books.google.
полняемых на фоне регионарной анесте- co.uk/books?id=fAf1wCTRRCUC&pg=PA321
Алгоритм 11.1
Алгоритм базовых мероприятий при коллапсе и
остановке кровообращения у беременной (BLS)
Современный алгоритм поддержания жизни при внутрибольничных экстренных состояниях в акушерстве у бере-
менных со сроком гестации более 22–24 недель

Коллапс у беременной женщины

Позовите на помощь и оцените состояние

Признаки
ДА НЕТ
жизнедеятельности?

Вызовите акушерскую бригаду экстренной Оцените по системе A–B–C–D–E


помощи Определите причину состояния
и купируйте ее
Кислородотерапия, мониторинг, сосудистый
Поверните пациентку на бок доступ, положение с наклоном на левый бок
СЛР 30 : 2
Кислородотерапия и поддержание
проходимости дыхательных путей.
Как можно раньше решите вопрос об При необходимости, вызовите акушерскую
интубации. бригаду

Присоедините электроды монитора/


пластины дефибриллятора Передайте пациентку акушерской бригаде
скорой помощи
При необходимости выполните
дефибрилляцию!

Квалифицированная реанимационная При длительной остановке


помощь при прибытии акушерской кровообращения
бригады скорой помощи извлеките плод в течение 5 минут
Алгоритм 11.2
Алгоритм квалифицированных мероприятий при
остановке кровообращения у беременной (ALS)
Современный алгоритм поддержания жизни при внутрибольничных экстренных состояниях в акушерстве у
беременных со сроком гестации более 22–24 недель

Пациентка не реагирует на внешние раздражители

Обеспечить проходимость дыхательных путей


Оценить признаки жизнедеятельности
Повернуть на бок или подложить валик

СЛР 30 : 2
Присоедините электроды монитора/пластины дефибриллятора

ОЦЕНИТЬ
РИТМ

Дефибрилляция Во время СЛР Дефибрилляция


показана • Убедитесь, что устранена аорто­кава­ль­ противопоказана
ная компрессия (валик, клин, наклон
ФЖ или ЖТ без пульса стола, ручное смещение). БПЭА или асистолия
• Решите вопрос о кесаревом сечении (на
4-й минуте, с извлечением плода на 5-й
минуте СЛР.
Один разряд • Устраните обратимые причины.*
150–270 Дж (двухфазный) • Проверьте положение электродов.
или 360 Дж (монофазный)
• Обеспечьте сосудистый доступ,
проходимость дыхательных путей,
кислородотерапию и капнографию.
Немедленно • При защищенных дыхательных путях Немедленно
проводите СЛР без остановки.
возобновить СЛР 30:2 • Вводите адреналин каждые 3–5 минут. возобновить СЛР 30:2
продолжать в течение • Решите вопрос о необходимости продолжать в течение
двух минут введения амиодарона и MgSO4. двух минут

* Обратимые причины
• Гипоксия • Напряженный пневмоторакс
• Гиповолемия (кровотечение) • Тампонада перикарда
• Гипо- или гиперкалиемия / эклампсия • Интоксикация (сепсис, анафилаксия, местные анестетики)
• Гипотермия • Эмболия (коронарных артерий, легочной артерии, эмболия
амниотической жидкостью или воздушная эмболия)

Портативный капнометр для чрезвычайных ситуаций EMMA (PHASEIN)


Эксклюзивный дистрибьютор в России — БИМК-Кардио: www.bimk-cardio.ru
11
Родовспоможение
Коллапс и остановка кровообращения
у беременной

Ричард Кайе
E-mail: richardkaye@nhs.net

Запомните!
• Причины коллапса и остановки кровообращения у беременных не всегда бывают
очевидны.
• Рекомендован комплексный подход к сердечно-легочной реанимации, основан-
ный на принципах начального и квалифицированного алгоритмов помощи.
• В случае с беременной необходимы значительные изменения алгоритма СЛР, в
том числе ранняя интубация, а также боковой наклон или мануальное смещение
матки.
• Если СЛР неэффективна, ребенок должен быть извлечен посредством экстренно-
го (реанимационного) кесарева сечения в течение пяти минут.
• Тактика экстренной помощи должна вырабатываться при участии наиболее
опытных специалистов смежных специальностей.

ВВЕДЕНИЕ
Коллапс беременной включает более типичные причины этого
собой широкий спектр состояний во всем мире показаны в таблице
от неосложненного обморока до 11.1, хотя следует отметить значи-
внезапной непредвиденной оста- тельные различия в причинах в
новки кровообращения во время зависимости от региона.
или после родов. Менее частые причины включа-
Около двух третей смертей, ют тромбоэмболию легочной ар-
связанных с беременностью, про- терии или эмболию околоплодны-
исходят во время родов или в ран- ми водами, сердечно-сосудистые
нем послеродовом периоде.1 Наи- заболевания, травму и нарушения,
Таблица 11.1. Ведущие причины материнской смертности (2000 год)
Количество % от всех леталь-
Причина
летальных исходов ных исходов
Кровотечение 132 000 28
Инфекция 79 000 16 Richard Kaye
Криминальный аборт 69 000 15 Specialist Registrar
Эклампсия / HELLP-синдром 63 000 13 in Anaesthesia
Роды при наличии механического South West Peninsula
42 000 9
препятствия прохождению плода Deanery, UK

Алгоритмы действий при критических ситуациях в анестезиологии 93


связанные с проведением анестезии. Важ-
но, что причина коллапса вначале может
быть не очевидна, поэтому рекомендо-
ван комплексный подход к проведению
реанимационных мероприятий, который
может быть дополнен специфическим ле-
чением после установки диагноза.

РЕАНИМАЦИЯ  БЕРЕМЕННЫХ
До срока гестации 22–24 недели реа-
нимационные мероприятия у беремен-
ной женщины с коллапсом проводятся
по алгоритму Европейского совета по
реанимации и квалифицированному
поддержанию жизни. После этого срока
беременности СЛР осложняется на фоне
прогрессирующих изменений анатомии и
физиологии беременной женщины, осве-
щенных в этом разделе.
В то время как алгоритм A–B–C (про-
ходимость дыхательных путей, ИВЛ, не-
прямой массаж сердца) остается осно-
Рисунок 11.1. Клинок полио-ларингоскопа и ла­
вой сердечно-легочной реанимации, у рин­госкоп с короткой рукояткой
беременных необходимы определенные
модификации. Пример алгоритма дей-
ствий при остановке сердца у беремен- ны на максимально раннюю интубацию
ной представлен в алгоритмах 11.1 и 11.2 трахеи, поскольку это является защитой
(с. 91–92). от аспирации желудочным содержимым
и обеспечивает адекватную вентиляцию
КОММЕНТАРИИ К АЛГОРИТМУ легких. Решение об интубации трахеи
A (Airway): проходимость дыхательных должно быть принято как можно раньше,
путей) хотя ее повторные попытки не должны
ставить под угрозу доставку кислорода.
Быстрое и эффективное поддержа- При остановке дыхания до выполнения
ние проходимости дыхательных путей интубации трахеи следует предпринять
— обязательное условие успешной реани- простые действия по поддержанию про-
мации. Усилия должны быть направле- ходимости дыхательных путей и прово-
дить вентиляцию с положительным дав-
Таблица 11.2. Факторы, осложняющие обеспе- лением через маску на фоне давления на
чение проходимости дыхательных перстневидный хрящ. Повторные попыт-
путей1, 2 ки интубации могут привести к травме и
• Высокая частота трудной интубации (1 : 250) гипоксии, ухудшая и без того угрожаю-
• Затруднения, связанные с ожирением и щую ситуацию.
отеком тканей (включая гортань) Высокая частота трудной или неудач-
• Повышенный риск аспирации ной интубации у беременных обусловлена
• Повышенное внутрибрюшное давление, рядом факторов. Предполагаемые факто-
сниженный тонус нижнего пищеводного ры включают снижение подготовки и ква-
сфинктера и замедленное опорожнение лификации акушерских анестезиологов
желудка ввиду увеличения роли регионарных ме-
94 Всемирная федерация обществ анестезиологов | WFSA
Таблица 11.3. Факторы, препятствующие прове- Таблица 11.4. Факторы, влияющие на эффектив-
дению вентиляции легких3 ность непрямого массажа сердца
• Высокий вентиляторный запрос • Анатомические факторы
• Снижение функциональной остаточной • Смещение средостения вверх
емкости легких (ФОЕ) на 10–15 % • Аортокавальная компрессия беременной
• Повышение базальной потребности кислоро- маткой в положении на спине
да на 20–30 % • Физиологические факторы
• Снижение податливости грудной клетки в • Увеличенный сердечный выброс (в покое на
связи с ростом внутрибрюшного давления 40–50 %)
• Увеличение ОЦК (до 60 %)

тодов анестезии и ситуационный стресс. Вентиляция должна осуществляться в


Крупные молочные железы, ожирение, соответствии с рекомендациями поддер-
отек мягких тканей и дыхательных путей жания жизни у взрослых по возможности
также могут усложнить обеспечение про- с непрерывным введением 100% кислоро-
ходимости дыхательных путей. да, несмотря на проведение интубации.
Набор для трудной интубации должен С (Circulation): кровообращение
находиться на специально оборудован-
ной стойке (укладке) и быть доступен Как ОЦК, так и сердечный выброс
в клинических учреждениях, при этом значительно увеличиваются, начиная
персонал должен знать, как этот набор с первого триместра. К моменту родов
использовать. Эластичные бужи, ларин- примерно 25% сердечного выброса при-
госкопы альтернативных конфигураций, ходится на маточно-плацентарный кро-
таких как полио-клинок (рисунок 11.3), воток. При остановке кровообращения
ларингеальные маски и фиброоптические у небеременных компрессии при непря-
устройства, могут способствовать успеш- мом массаже сердца обеспечивают до
ной интубации, но не должны отклады- 30% нормального сердечного выброса.1
вать проведение вентиляции. В случае У беременных влияние аортокавальной
«невозможно интубировать, невозможно компрессии увеличенной маткой в по-
вентилировать» может потребоваться ложении на спине значительно ухудшает
срочная крикотиреотомия. ситуацию. По этой причине необходи-
мо механически сместить матку влево
B (Breathing): вентиляция легких от срединной линии, чтобы уменьшить
Сочетание повышенной потребности этот эффект. Идеальное положение на
в кислороде и сниженной емкости лег- левом боку не совместимо с проведени-
ких ведет к быстрой гипоксии в случае ем СЛР, поэтому необходимо достичь
остановки дыхания. Диафрагма смеще- компромисса. Многие руководства реко-
на кверху за счет беременной матки и мендуют поворот на 30°, который можно
усложняет проведение вентиляции с по- осуществить, непосредственно повернув
ложительным давлением в конце выдоха. пациентку или подложив валик под пра-
В то время как эндотрахеальная трубка вый бок. Без этих мероприятий компрес-
позволяет проводить вентиляцию с вы- сии грудной клетки неэффективны.1 Как
соким положительным давлением, до- альтернатива возможно смещение матки
полнительное негативное воздействие на влево руками путем давления снаружи.
сердечный выброс может быть связано с Поддержание жизни путем непрямого
проведением компрессий грудной клет- массажа сердца должно осуществляться
ки. Ситуация может быть улучшена про- в соответствии со стандартными реко-
ведением посмертного кесарева сечения мендациями, с обеспечением венозного
(см. ниже). доступа, введением адреналина, атропи-
Алгоритмы действий при критических ситуациях в анестезиологии 95
на и при необходимости — проведени- Вмешательство не должно откладывать-
ем дефибрилляции. Также необходимо ся из-за формального осмотра матки и
идентифицировать и лечить причину. плода.
Может помочь последовательное исклю- В то время как процедуры по спасению
чение причин «4 Т» и «4 Г» из алгоритма жизни матери первичны, у младенцев от-
(алгоритм 11.2). мечался более высокий показатель вы-
живаемости при извлечении их в течение
Посмертное (реанимационное) кесарево 5 минут после остановки кровообраще-
сечение ния у матери (хотя в некоторых отчетах
Стало очевидным, что проведение показана выживаемость плода при из-
СЛР значительно осложняется нали- влечении в течение 30 минут,1 и решение
чием беременной матки в сроке после о проведении посмертного кесарева сече-
22–24 недель беременности, несмотря на ния должно быть рассмотрено даже после
вышеописанные мероприятия. В свете длительной СЛР). Рекомендация по про-
этих обстоятельств хирургическое из- ведению посмертного кесарева сечения в
влечение плода предшествовало многим течение 4 минут после остановки сердца
успешным попыткам СЛР. Настоятельно была сформулирована Американской ас-
рекомендуется провести срочное родо- социацией кардиологов в 1986 году. После
разрешение путем посмертного кесарева проведения обзора случаев до 2004 года
сечения в течение 4 минут после останов- оказалось, что раннее извлечение ребен-
ки кровообращения при неудачной по- ка при остановке сердца у матери связано
пытке восстановления спонтанного кро- с улучшением исхода как для матери, так
вообращения, целью которого является и для ребенка (включая неврологическую
извлечение плода в течение 60 секунд. симптоматику) и однозначно не ухудшает
Показания к операции представлены в ситуацию.1
таблице 11.5. Материально-техническое
обеспечение ее достаточно сложное, ве- Привлечение мультидисциплинарных
дутся споры относительно целесообраз- бригад врачей
ности транспортировки пациентки в Эффективное устранение экстренных
операционную для проведения операции. ситуаций в акушерстве в значительной
Часть готовой и доступной тележки для степени связано с квалификацией и на-
экстренной акушерской помощи должен личием некоторых служб и специалистов
формировать простой комплект, состоя- (таблица 11.6).
щий из перчаток, скальпеля и тампонов. Адекватное планирование, подготовка
Если срок беременности неизвестен, и обучение персонала действиям в случае
необходимо клинически определить его экстренной ситуации — обязательные
путем пальпации и внешнего осмотра. условия благоприятного исхода. Во мно-

Таблица 11.5. Показания к проведению посмерт-


ного кесарева сечения Таблица 11.6. Специалисты, вовлеченные в план
эффективного купирования кри-
• Отсутствие спонтанного кровообращения в тических ситуаций в акушерстве
течение 4 минут несмотря на продолжающие-
ся реанимационные мероприятия • Акушеры-гинекологи
• Приблизительный срок гестации > 22 недель • Акушерки
• Для проведения операции доступен квалифи- • Анестезиологи
цированный персонал • Реаниматологи
• Доступны ресурсы для послеоперационного • Трансфузиологи (гематологи)
ухода за матерью (и в идеале за новорожден- • Вспомогательный персонал (персонал
ным, хотя это вторично) операционного отделения, санитары и т. д.)

96 Всемирная федерация обществ анестезиологов | WFSA


гих лечебных учреждениях разработаны Целесообразно провести обсуждение
протоколы и пошаговые инструкции для каждого такого случая с реанимационной
быстрого вовлечения всех служб в случае бригадой независимо от того, успешна ли
экстренной ситуации. Ежедневные зада- была СЛР или нет.
ния включают проверку оборудования,
препаратов и средств связи. К долгосроч- ДЛЯ ДАЛЬНЕЙШЕГО ЧТЕНИЯ
ным мероприятиям относятся тренинги, 1. The World Health Report 2005: Make every moth-
аудиты, развитие служб, обзор случаев и er and child count. World Health Organisation. Ge-
управление рисками. neva.
Необходимо тщательно регистриро- 2. Barnardo P, Jenkins J. Failed tracheal intubation in
вать сам процесс СЛР и события после obstetrics: a 6-year review in a UK region. Anaes­
thesia 2000; 55: 685–694.
проведения реанимационных меро-
приятий с фиксацией времени введения 3. The Merck Manual for healthcare professionals.
препаратов, принятия решений, вмеша- Accessed 20 Feb 2010. Available at www.merck.
com/mmpe
тельств и транспортировки.
4. Sanders A, Meislin H, Ewy G. The physiology of
Ведение пациентки после проведения cardiopulmonary resuscitation. JAMA 1984; 252:
реанимационных мероприятий 3283–3286.
После успешных реанимационных ме- 5. Rees, Willis B. Resuscitation in late pregnancy. An­
роприятий особое внимание должно быть aesthesia 1988; 43: 347–349.
уделено продолжению лечения и поддер- 6. Capobianco G, Balata A, Mannazzu M, et al. Peri-
жанию жизнедеятельности матери, в иде- mortem cesarean delivery 30 minutes after a la-
boring patient jumped from a fourthfloor win-
але — в отделении интенсивной терапии.
dow: baby survives and is normal at age 4 years.
Менее ургентные осложнения экстрен- Am J Obstet Gynecol 2008; 198: e15–16.
ного акушерства, такие как повреждение
7. Katz V, Balderston M, DeFreest M. Perimortem ce-
миокарда вследствие послеродового кро-
sarian delivery: Were our assumptions correct? Am
вотечения,1 почечная недостаточность и J Obstet Gynecol 2005; 192: 1916–1921.
тромбоэмболия легочной артерии2, могут
8. Karpati P, Rossignol M, Pirot M, Cholley B, et al.
быть недооценены и стать причиной ле- High incidence of myocardial ischaemia during
тальных исходов и осложнений. postpartum haemorrhage. Anesthesiology 2004;
Нам представляется разумным, чтобы 100: 30–36.
более опытные коллеги брали на себя от- 9. Kuklina E, Meikle S, Jamieson D et al. Severe ob-
ветственность за информирование семьи stetric morbidity in the United States: 1998–2005.
о ключевых моментах лечения и исходе. Obstet Gynecol 2009; 113: 293–299.
Алгоритм 12
Реанимация новорожденных (стандарт 2010 года)
Воспроизведено с разрешения Европейского реанимационного совета (ERC)
Интернет: www.resus.org.uk (Resuscitation Council UK)

Высушите кожные покровы ребенка. Рождение


Удалить любые влажные пеленки и завернуть в сухую пеленку.
Запустить секундомер или запомнить время рождения.
30 сек.

Оценить тонус, дыхание и ЧСС

60 сек.
Если наблюдается гаспинг или апноэ
Восстановить проходимость дых. путей, 5 начальных вдохов
Рассмотреть возможность мониторинга SpO2

Оценить повторно: если нет нарастания ЧСС,


проконтролировать, есть ли экскурсии грудной клетки

Если экскурсий грудной клетки нет: Приемлемое


пре­дуктальное
• Повторно проверить положение головы. SpO2
• Контроль дых. путей двумя специалистами и прочие приемы. 2 мин: 60 %
• Повторить вдохи. 3 мин: 70 %
Рассмотреть возможность мониторинга SpO2. 4 мин: 80 %
5 мин: 85 %
Оценить ответ на проведенные мероприятия 10 мин: 90 %

Оценить повторно: если ЧСС не повышается, нужно


оценить, есть ли экскурсии грудной клетки

Если экскурсии грудной клетки есть:


Если ЧСС не определяется или низкая (< 60/мин),
начните компрессии грудной клетки (3 сжатия на 1 вдох)

Повторно оценивать ЧСС каждые 30 секунд


Если ЧСС не определяется или низкая (< 60/мин),
установить венозный доступ, введение лекарственных препаратов

98 Всемирная федерация обществ анестезиологов | WFSA


12
Родовспоможение
Реанимация  новорожденных

Сэм Ричмонд
E-mail: sam.richmond@ncl.ac.uk

Запомните!
• Если тело и конечности ребенка свободно свисают — он без сознания. Хороший
мышечный тонус — благоприятный признак.
• Адекватное восстановление проходимости дыхательных путей и эффективные
начальные вдохи — залог успешной оксигенации в условиях, когда легкие за-
полнены жидкостью.
• У новорожденных редко возникает потребность в проведении компрессий
грудной клетки и введении препаратов.

ВВЕДЕНИЕ
Логика реанимации новорож- важные отличия новорожденных
денных более прямолинейна, а ис- детей от взрослых. При проведе-
ходы намного чаще оказываются нии СЛР следует в равной степени
благоприятными по сравнению со придерживаться логического под-
взрослыми. Основополагающие хода и контролируемого пошаго-
принципы просты, так как прове- вого алгоритма действий (с. 98).
дение СЛР не осложняется необ-
ходимостью интерпретации ЭКГ НОВОРОЖДЕННЫЕ:
и устранения аритмий. Новорож-
СРАВНЕНИЕ СО СТАРШИМИ
денные хорошо адаптированы к
повторяющимся эпизодам гипок- ДЕТЬМИ
сии, которые являются неотъем- Очевидное отличие младен-
лемой частью нормальных родов. цев от детей старшего возраста и
В случае вынашивания, их сердце взрослых — малый размер тела
содержит большие запасы глико- ребенка и высокое соотношение
гена и, переходя на анаэробный площади поверхности тела к весу.
путь гликолиза, может в услови- Дети всегда рождаются влажными,
ях аноксии поддерживать крово­ в связи с чем они более склонны
обращение в течение интервала к потере тепла посредством ис-
времени до 20 минут. При ослож- парения жидкости с поверхности Sam Richmond
ненных родах абсолютное боль- тела. Повреждение практически Consultant Neona-
шинство детей быстро восста- всегда соотносится с состоятель- tologist,
навливается, как только их легкие ностью плацентарного газообме- Sunderland Royal
полностью расправляются. Вместе на, однако состояние ребенка в Hospital, Sunder-
с тем необходимо знать некоторые момент рождения может сильно land, SR4 TTP, UK

Алгоритмы действий при критических ситуациях в анестезиологии 99


варьировать от полного благополучия Свободно свисающий (гипотоничный) ново-
до тяжелого дистресса, со всеми пере- рожденный — угрожающий симптом, хо-
ходными стадиями. Следует помнить, роший мышечный тонус — благоприятный
что наиболее существенным изменением признак.
при рождении является переход ребенка
от плацентарного дыхания к легочному. рожденный), будет наблюдаться полное
Пока легкие новорожденного не раздуты отсутствие сердечных сокращений или
воздухом, они заполнены жидкостью. брадикардия (очень редкий ритм сердца),
он не будет совершать попыток дыхания
КОММЕНТАРИИ К АЛГОРИТМУ или дышать тяжело и редко (гаспинг).
Давайте рассмотрим алгоритм 12, Новорожденный будет оставаться циано-
представленный выше на с. 98.1 Этот ал- тичным или может выглядеть бледным в
горитм в первую очередь рассматривает результате перераспределения кровотока
доношенного ребенка, но с некоторыми от кожи для поддержания центральной
ограничениями может быть также при- циркуляции. Если ребенок соответствует
менен к недоношенному с подобными этому описанию, ему, безусловно, требу-
проблемами. Ведение пациента с глубо- ется незамедлительная помощь.
кой степенью недоношенности выходит Гипотоничный ребенок с низкой ЧСС
за пределы этого раздела, несмотря на то, находится в серьезной опасности, тогда
что этот процесс также часто определяет- как у ребенка с нормальным мышечным
ся как «реанимация». тонусом, но низкой ЧСС, вероятно, все
хорошо.
1. Потери тепла Наиболее важным характерным при-
Первая задача, на которую обращается знаком является ЧСС. При исходном
внимание в этом разделе — уменьшение нарушении ЧСС почти моментально от-
потерь тепла. Сразу после рождения ре- реагирует, как только оксигенированная
бенка следует поместить в теплые пелен- кровь достигнет сердца. Следовательно,
ки, быстро высушить, удалить влажные это будет первым признаком, указываю-
пеленки и затем, укрыть теплым, сухим щим на положительный эффект попыток
покрывалом. В идеале новорожденного реанимации. Для того, чтобы сделать
следует поместить на плоскую поверх- верные выводы о динамике состояния
ность под лучистое тепло. Это занимает новорожденного необходимо знать ис-
20–30 секунд, в течение которых можно ходное значение ЧСС.
приступить к оценке состояния ребенка.
Последовательность A–B–C–D
2. Оценка С этого момента алгоритм следует
Затем следует быстро оценить состоя- знакомой схеме А–В–С–D: дыхательные
ние ребенка. Здоровый ребенок примет пути, дыхание, кровообращение, препа-
флексорное положение с хорошим мы- раты. Необходимо, чтобы эти этапы вы-
шечным тонусом, у него будет правиль- полнялись в представленной последова-
ный ритм сердца, с нарастанием ЧСС тельности.
свыше 100 ударов в минуту, он закричит У взрослых проведение СЛР путем
и нормально задышит в течение первых изолированных компрессий (без ИВЛ)
30 секунд после рождения. Несмотря на является потенциально эффективным
цианоз, ребенок быстро розовеет, даже ввиду того, что остановка кровообраще-
если конечности будут оставаться не- ния практически всегда связана с пер-
много цианотичными. У ребенка, рож- вичным нарушением со стороны сердца.
денного в асфиксии, не будет мышечного У детей проблемы связаны прежде всего
тонуса (расслабленный, свисающий ново- с дыханием, и проведение компрессии

100 Всемирная федерация обществ анестезиологов | WFSA


грудной клетки до раздувания легких ции катетером с достаточно широким
приведет лишь к циркуляции крови по просветом. Если ребенок по-прежнему не
легким, заполненным жидкостью, без отвечает, а у врача есть соответствующие
всякого шанса на газообмен, а следова- навыки, следует выполнить интубацию
тельно, и доставку кислорода к тканям. трахеи и санировать дыхательные пути
Компрессии нередко становятся отвле- путем присоединения отсоса напрямую
кающим действием, на которое тратится к интубационной трубке, одновремен-
много времени. ное подтягивая и удаляя ее — это может
устранить блокаду дыхательных путей.
3. Дыхательные пути Попытки использовать для удаления
Ребенок, находящийся без сознания мекония обычный санационный катетер,
в положении на спине проявляет склон- вводимый через интубационную трубку,
ность к обструкции дыхательных путей могут быть безуспешными, ввиду того,
за счет утраты тонуса мышц ротоглотки что маленькие отверстия катетера не
и нижней челюсти, что ведет к западе- предназначены для этой цели.
нию языка и обструкции ротоглотки. Эта
тенденция усугубляется и относительно 4. Дыхание
большим затылочным отделом головы Если ребенок до сих пор не активен,
новорожденного, что ведет к некоторому следующим шагом будет вентиляция лег-
сгибанию шеи. Лучшее положение голо- ких. Помните, что легкие ребенка напол-
вы для восстановления дыхательных пу- нены жидкостью, если он не производил
тей — нейтральное, с положением лица попыток дыхания. Необходимо наложить
параллельно поверхности, на которой ле- лицевую маску, плотно прилегающую к
жит ребенок. Как разгибание, так и сги- носу и рту ребенка, и попытаться раздуть
бание шеи приведут к обструкции! легкие воздухом с давлением около 30 см
Нередко требуется удерживание ниж- Н2О с временем вдоха 2–3 сек. Пять по-
ней челюсти, а при полной атонии — ее добных «раздувающих вдохов» обычно
традиционное выдвижение. Учитывая ведут к успешной аэрации легких, что по-
относительно большой размер языка у зволяет оксигенированной крови прите-
новорожденных в сравнении с размера- кать к сердцу и сопровождается быстрым
ми рта и ротоглотки, может быть также увеличением ЧСС.
целесообразной установка ротоглоточно-
го воздуховода. 5. Кровообращение: повторная оценка
ритма сердца
Особый случай — аспирация мекония Проведя пять начальных вдохов, сле-
В некоторых случаях внутриутробной дует оценить, возросла ли ЧСС. Если это
гипоксии плод может до рождения опо- произошло, значит легкие были аэри­
рожнять кишечник от мекония. Если ро­ваны: следует аккуратно проводить
проблема сохраняется, новорожденный вентиляцию легких до тех пор, пока не
может аспирировать воды, содержащие появится нормальное дыхание. Для под-
меконий, в ротоглотку или дыхательные держания на протяжении всего периода
пути еще до рождения при очередном СЛР у ребенка ЧСС более 100 сокраще-
аноксическом судорожном подвздохе. ний в минуту частота вентиляции обыч-
Более того, если ребенок рождается с но должна поддерживаться на значении
грязными, окрашенными меконием око- около 30 вдохов в минуту при длительно-
лоплодными водами и не отвечает на сти вдоха около одной секунды.
стимуляцию при рождении2,3, следует Тем не менее, если ЧСС не увеличи-
осмотреть ротоглотку и удалить боль- вается, вам еще раз следует проверить,
шую часть мекония посредством сана- была ли удачной ваша попытка аэрации
Алгоритмы действий при критических ситуациях в анестезиологии 101
легких. Неудачная вентиляция — наи- • Имеется ли необходимость в выдви-
более частая причина сохраняющейся жении нижней челюсти?
брадикардии. Впрочем, может случиться • Можете ли вы добиться лучшего кон-
так, что кровообращение настолько грубо троля над дыхательными путями, если
нарушено, что только восстановлением СЛР будет выполняться с помощью ас-
аэрации легких улучшить его не удается. систента (вдвоем)?
Единственная возможность проверить
• Обеспечивается ли необходимая про-
это — оценить пассивные движения
должительность вдоха?
грудной клетки в ответ на попытки раз-
дуть легкие. Оцените, есть ли экскурсии • Возможно ли нарушение проходимо-
грудной клетки при проведении ИВЛ. сти на уровне ротоглотки или трахеи?
Хотя наличие мекония в водах и на теле
Начальные движения грудной клетки
новорожденного указывает на наиболее
едва уловимы. Чтобы быть уверенным,
вероятную причину нарушения проходи-
вы можете наклониться к ребенку и вни-
мости дыхательных путей, существуют
мательно посмотреть со стороны при вы-
другие, менее заметные внешне причины
полнении очередного вдоха. Наиболее
обструкции. Может быть аспирирован
частой ошибкой является уверенность в
сгусток крови, комок смазки или густая
раздувании грудной клетки, когда этого слизистая пробка, которые обтурируют
на самом деле не происходит. Это клю- просвет дыхательных путей, так же как и
чевой вопрос, ответ на который должен в случае с меконием.4
быть однозначным. Если вы предпола-
гаете, что раздуваете легкие в то время, Таким образом, сначала следует любой
когда этого не происходит, последующие ценой добиться экскурсий грудной клет-
компрессии грудной клетки будут без­ ки путем ИВЛ и только после этого, если
успешны — вы лишь потеряете много сердечный ритм редкий или отсутствует,
времени. Напротив, если предполагается, перейти к компрессиям грудной клетки.
что экскурсий нет, когда на самом деле 6. Компрессии грудной клетки
ИВЛ вполне эффективна, возможна за-
держка с началом компрессий, что также Если ритм сердца не реагирует на одно
будет серьезным упущением. Раздутие лишь раздувание легких (вентиляцию),
легких может стать заметным не сразу: кратковременный период компрессий
быстрое повышение податливости (ком- грудной клетки может обеспечить до-
плайнса) грудной клетки в процессе ИВЛ ставку оксигенированной крови в ко-
приведет к тому, что движения грудной ронарное русло, что ведет к быстрому
клетки станут очевидными. восстановлению деятельности сердца.
Наиболее эффективным способом вы-
Если движений грудной клетки не на- полнения компрессий является обхват
блюдается, значит, имеются проблемы с грудной клетки новорожденного двумя
дыхательными путями, которые необхо- кистями. Большие пальцы должны быть
димо устранить до проведения дальней- установлены на нижнюю треть грудины;
ших мероприятий. До тех пор пока лег- пальцы охватывают позвоночник со спи-
кие не будут расправлены, дальнейшие ны. Следует энергично сдавливать груд-
действия будут бесполезны. За исключе- ную клетку с частотой около 120 в минуту.
нием очевидных технических проблем, На протяжении СЛР следует выполнять
таких как отсутствие подачи кислорода один вдох на три компрессии, хотя опти-
или большая утечка мимо маски, следует мальное соотношение компрессий и вдо-
ответить на следующие вопросы: хов неизвестно.
• Поддерживается ли голова ребенка в Потребность в длительном проведе-
нейтральном положении? нии компрессий возникает относитель-
102 Всемирная федерация обществ анестезиологов | WFSA
но редко — возможно лишь у одного на Вместе с тем нужно заметить, что у де-
1 000 новорожденных. Необходимая про- тей, у которых возникала необходимость
должительность выполнения компрес- в проведении подобных продленных реа-
сий также невелика — самое большое не- нимационных мероприятий, если они вы-
сколько минут.5 живают, имеется высокий риск тяжелого
Проводя компрессию в течение 30–60 необратимого неврологического повреж-
секунд, следует обратить внимание на ре- дения. При тяжелом, но внезапном и све-
акцию ребенка. И вновь увеличение ЧСС жем повреждении риск неврологических
свидетельствует об улучшении доставки нарушений ниже, чем в случае перемежа-
оксигенированной крови к сердцу. Пре- ющегося хронического повреждения.
жде чем приступить к дальнейшим вме-
шательствам, важно еще раз убедиться ЗАКЛЮЧЕНИЕ
в адекватности ИВЛ и массажа сердца. Реанимация новорожденных сводится
Если ЧСС остается редкой — менее 60 в к поддержанию проходимости дыхатель-
минуту, или отсутствует, следует рассмо- ных путей и эффективной вентиляции
треть необходимость дальнейших вме- легких. Необходимость в компрессиях
шательств. грудной клетки возникает достаточно
редко. Воздух — это почти все, что необ-
7. Лекарственные препараты ходимо для нормализации вентиляции,
Чем еще мы располагаем? Доказатель- а лекарственные препараты занимают
ства эффективно­с­ти препаратов при реа- весьма скромное место в ряду реанима-
нимации новорожденных весьма огра- ционных мероприятий.
ничены. Традиционный в этой ситуации
адреналин, который следует вводить в СПИСОК  ЛИТЕРАТ УРЫ
центральное русло — идеально через пу- 1. Richmond S, ed. Resuscitation at birth. Newborn
почную венозную канюлю, в эксперимен- Life Support Provider Course Manual. Resuscita-
те на животных, улучшает перфузионное tion Council (UK), London, 2006.
давление в коронарных артериях. В экс- 2. Wiswell TE, Gannon CM, Jacob J et al. Delivery
периментальных исследованиях также room management of the apparently vigorous
была продемонстрирована возможность meconium stained neonate: results of a multi-
применения ощелачивающих агентов, та- center international collaborative trial. Pediatrics
2000; 105: 1–7.
ких как бикарбонат (с глюкозой), которые
также при введении в центральную вену 3. Vain NE, Szyld EG, Prudent LM et al. Oropharyn-
geal and nasopharyngeal suctioning of meco-
могли поддерживать кровообращение
nium-stained neonates before delivery of their
на определенном этапе СЛР. Интуитив- shoulders: multicentre, randomised controlled tri-
но, можно также предположить, что дети, al. Lancet 2004; 364: 597–602.
испытывающие тяжелую гиповолемию,
4. Maskrey S. Neonatal resuscitation. Clinical Risk
возможно, в результате кровопотери бу- 2008; 14: 46–48.
дут реагировать на адекватную жидкост-
5. Perlman JM, Risser R. Cardiopulmonary resuscita-
ную нагрузку.
tion in the delivery room. Arch Pediatr Adolesc Med
Если вводится какой-либо из этих пре- 1995; 149: 20–25.
паратов, необходимо установить цен- 6. Richmond S, Goldsmith JP. Refining the role of ox-
тральный венозный доступ, что легко ygen administration during delivery room resusci-
осуществить, проведя катетер в пупоч- tation: what are future goals? Seminars in Fetal &
ную вену. Neonatal Medicine 2008; 13: 368–374.
Алгоритм 13
Алгоритм ведения пациента
с кризом злокачественной гипертермии
Рекомендации Ассоциации анестезиологов Великобритании и Ирландии (2009)
Интернет: www.aagbi.org/publications/guidelines/docs/malignathyp07amended.pdf
Успешный исход злокачественной гипертермии (ЗГ) основан на ранней диагностике этого состояния и его
агрессивном лечении. Приступ ЗГ может развиться через минуту после индукции анестезии, но может быть
и существенно отсрочен. Благоприятное течение предыдущих анестезий не исключает вероятности
развития ЗГ! Представленный ниже пошаговый алгоритм удобен для запоминания. Клиническая картина ЗГ
может варьировать, как и его лечение. Вы должны знать, где находится дантролен в вашей операционной.
Командная работа улучшает исход лечение ЗГ.

1 Диагностика: заподозрите злокачественную гипертермию, если:


1. Отмечается неожиданное необъяснимое повышение фракции углекислого газа в конце выдоха, а также
2. Развивается необъяснимая тахикардия, а также
3. Отмечается неожиданное и необъяснимое повышение потребления кислорода.
Спазм жевательной мускулатуры, а тем более общая мышечная ригидность, возникающие после введения сук-
саметония, указывают на высокую вероятность наличия предрасположенности к ЗГ у данного больного, однако
одного этого признака недостаточно для вынесения диагноза ЗГ.

2 Мероприятия по устранению приступа злокачественной гипертермии


1. Прекратите введение препаратов, провоцирующих развитие ЗГ. Выключите испаритель, начните инсуфляцию
кислорода, установите новый дыхательный контур, проводите гипервентиляцию. Перейдите на поддержание
анестезии внутривенными анестетиками (пропофол) до завершения вмешательства.
2. Начните введение дантролена в стартовой дозе 2–3 мг/кг с последующим введением в дозе 1мг/кг.
3. Начните активное охлаждение тела больного, но избегайте вазоконстрикции. Начните инфузию холодных рас-
творов, перитонеальный лаваж или экстракорпоральное охлаждение.

3 Мониторинг
Оцените ЭКГ, SpO2, EtCO2, артериальное давление (измеренное инвазивным методом), ЦВД, центральную и перифе-
рическую температуру тела, темп диуреза и pH, газы артериальной крови, калий плазмы, гематокрит, показатели
коагулограммы, креатинкиназу (пик повышения через 12–24 часа).

4 Устранение нарушений, обусловленных злокачественной гипертермией


1. Гипоксемия и ацидоз: 100 % кислород, гипервентиляция, введение бикарбоната.
2. Гиперкалиемия: бикарбонат, глюкозо-инсулиновая смесь, хлорид кальция (экстренные ситуации).
3. Миоглобинемия: форсированный щелочной диурез (цель: диурез > 3 мл/кг/ч при рН мочи > 7,0).
4. ДВС-синдром: свежезамороженная плазма, криоприцепитат, тромбоконцентрат.
5. Аритмии: новокаинамид, MgSO4, амиодарон (блокаторы кальциевых каналов противопоказаны!).

5 Ведение больного в отделении интенсивной терапии


1. Продолжите мониторинг и симптоматическую терапию.
2. Оцените больного на предмет развития почечной недостаточности и компартмент-синдрома.
3. При необходимости продолжите введение дантролена (возможен повторный приступ через 24 часа).
4. Исключите другие состояния: сепсис, феохромоцитома, миопатия.

6 Дальнейшее ведение
Информируйте пациента и/или его семью о последствиях развития ЗГ. Направьте пациента и членов его семьи в
центр исследования ЗГ.
13
Злокачественная  гипертермия

Прочее
Субраманиан Сатхишкумар
E-mail: ssathishkumar@hmc.psu.edu

Запомните!
• Злокачественная гипертермия (ЗГ), также известная как «злокачественная
гиперпирексия», — угрожающее жизни состояние.
• Наиболее точное название ЗГ — это «злокачественное гиперметаболическое
состояние».
• Ключевым симптомом развития ЗГ является повышение температуры тела, но
этот признак может проявиться отсрочено.
• Операционная и блок постнаркозного наблюдения должны быть оснащены соот-
ветствующей реанимационной укладкой.
• Из-за редкой встречаемости данного состояния рекомендуется проводить
регулярные практические занятия и тренинги.
• Ключ к успеху в лечении ЗГ — командная работа и взаимодействие.

АКТ УАЛЬНОСТЬ
Злокачественная гипертермия вышению температуры тела. Если
(ЗГ) — это редкое фармакогенети­ это состояние вовремя не рас-
чес­кое заболевание, наследуе- познать и не начать лечение, оно
мое по аутосомно-доминантному может привести к сосудистой не-
принципу. О нем обычно стано- достаточности и быстрой смерти.
вится известно, когда пациент,
уг­ро­жаемый по развитию ЗГ, го- ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
товится к операции под общей Распространенность злокачес­
анестезией. ЗГ может развиться твен­ной гипертермии составляет
как во время анестезии, так и по-один случай на 4 500–60 000 боль-
сле ее завершения. ных, подвергшихся общей анесте-
В большинстве случаев ЗГ за- зии. Она встречается повсеместно,
пускается ингаляционными независимо от расовой принад-
анестетиками и сукцинилхоли- лежности. Subramanian
ном (сук­са­метониумом) (таблица Sathishkumar
13.1). У пациентов с этой анома- ПАТОГЕНЕЗ Assistant Professor
лией резко усиливается окисли- В 60–70 % случаев ЗГ возника- of Anesthesiology
тельный метаболизм в скелетных ет вследствие мутации рецептора Penn State College
мышцах, что ведет к возрастанию рианодина (RYR1), расположенно- of Medicine, Her-
потребления кислорода, усилению го в саркоплазматическом ретику- shey Medical Center,
выработки углекислого газа и по- луме (СР) — месте депонирования PA, USA

Алгоритмы действий при критических ситуациях в анестезиологии 105


кальция в клетках скелетных мышц. В исключив при этом прочие схожие состо-
нормальных условиях рецепторы риа- яния. Повышение концентрации углекис-
нодина высвобождают кальций из СР в лого газа в выдыхаемом воздухе обычно
цитоплазму мышечной клетки, вызывая является первым признаком ЗГ. Тахикар-
мышечное сокращение. Измененные ре- дия, а также смешанный респираторный
цепторы рианодина позволяют высво- и метаболический ацидоз возникают
бождаться большему количеству каль- вследствие гиперметаболического состо-
ция, а также имеют более высокий порог яния, с чем также связано повышенное
деактивации и мышечной релаксации. потребление кислорода. Единственным
Существуют и другие мутации, сопрово- признаком ЗГ также может стать ригид-
ждающиеся ЗГ. ность мышц туловища или всего тела.
Бытует представление, что различные Кроме того, ЗГ может проявляться и изо-
аномалии скелетной мускулатуры, такие лированным спазмом жевательной му-
как сколиоз, грыжи или косоглазие, свя- скулатуры (тризм), возникающим после
заны с предрасположенностью к злокаче- введения сукцинилхолина. Повышение
ственной гипертермии, но анализ 2 500 температуры тела, как правило, является
пациентов с этим заболеванием не под- более поздним признаком этого опасного
твердил подобной взаимо­связи. По дан- состояния.3
ным последних исследований выясни-
лось, что связь между ЗГ и дистрофиями Спазм жевательной мускулатуры (тризм)
типа Дюшена и Беккера является очень В отсутствие семейного анамнеза, ука-
слабой.1 Также существует очень слабая зывающего на ЗГ, ее можно заподозрить
взаимосвязь между развитием ЗГ и та- при усилении мышечного напряжения че-
кими расстройствами, как рассеянный люстей. Напряжение жевательных мышц
склероз, миастения, прочие нейромы- после введения сукцинилхолина встре-
шечные расстройства и энзимопатии.2 чается у многих пациентов и особенно
у детей. Выраженное сжатие челюстей,
КОММЕНТАРИИ  К  АЛГОРИТМУ длящееся продолжительное время, гово-
Клиническая картина и триггеры рит о спазме жевательной мускулатуры
злокачественной гипертермии (тризм). В ряде работ показано наличие
взаимосвязи между спазмом жевательной
Специфических симптомов ЗГ не су- мускулатуры и предрасположенностью к
ществует. Для того чтобы своевременно ЗГ.4 При возникновении подобной ситуа-
поставить диагноз ЗГ, необходимо знать ции необходимо избегать использования
ее клинические признаки и уметь рас- препаратов, перечисленных ниже (табли-
познать их в процессе развития криза ЗГ, ца 13.1) и следовать алгоритму лечения
ЗГ, представленному на с. 104. Если нет
Таблица 13.1. Препараты — триггеры злокаче- экстренных показаний для хирургиче-
ственной гипертермии ского вмешательства, операцию следует
Ингаляционные анестетики отложить. Пациент и все члены его семьи
Десфлюран должны быть пройти соответствующее
Энфлюран обследование.
Галотан Необходимо заменить дыхательный
Изофлюран контур и увеличить поток свежей га-
Севофлюран зовой смеси. Также следует обеспечить
Эфир гипервентиляцию 100 % кислородом с
потоком 10 л/мин или более. Необходи-
Деполяризующие мышечные релаксанты мо прекратить операцию, кроме случаев,
Сукцинилхолин требующих экстренного вмешательства.
106 Всемирная федерация обществ анестезиологов | WFSA
Таблица 13.2. Препараты, безопасные при риске развития злокачественной гипертермии
Внутривенные анестетики
Этомидат, кетамин, метогекситал, пентобарбитал, пропофол, тиопентал, бензодиазепины (диазепам,
мидазолам, лоразепам)
Наркотические анальгетики
Альфентанил, кодеин, диаморфин, фентанил, гидроморфин, меперидин, метадон, морфин, налоксон,
оксикодон, ремифентанил, суфентанил
Миорелаксанты
Атракуриум, цисатракуриум, мивакуриум, векурониум, панкурониум, рокурониум
Ингаляционные агенты
Закись азота
Местные анестетики
Аметокаин, бупивакаин, лидокаин, левобупивакаин, ропивакаин, прилокаин, этидокаин, артикаин
Прочие препараты
Неостигмин, атропин, гликопирролат, эфедрин

Дантролен Особенности использования дантролена


Существует только один доступный, С фармакологической точки зрения
специфический и эффективный препа- дантролен является производным ги-
рат для лечения ЗГ — это дантролен. дантоина. Препарат высоко липофилен
и плохо растворим в воде, поэтому реко-
Механизм действия мендуется обучить одного или двух чело-
Являясь мышечным релаксантом, век из медицинского персонала готовить
дантролен путем воздействия на рецеп- его раствор. Дантролен доступен в виде
торы рианодина уменьшает высвобож- лиофилизированной натриевой соли (20
дение кальция из саркоплазматического мг), с добавлением 3 грамм маннитола
ретикулума скелетных мышц, что пре- для повышения растворимости в воде.
дотвращает повышение внутриклеточ- Содержимое флакона должно быть раз-
ной концентрации кальция. Молекуляр- ведено в 60 мл воды. Предварительное
ный механизм действия неясен. подогревание воды (< 39 °C) может улуч-
шить растворимость дантролена. Кон-
центрация препарата в растворе состав-
ляет 0,33 мг/мл (рН 9,5). Приготовленный
раствор должен находиться в темном ме-
сте и храниться при температуре 15–25
°С. После вскрытия флакона его необхо-
димо использовать в течение 6 часов.

Способ применения
Из-за щелочного pH раствора
дантролен может раздражать стенку вены
при введении, поэтому его стоит вводить
в вену большого диаметра или параллель-
но с быстрым введением инфузионной
среды. Перед применением раствора не-
Рисунок 13.1. Дантролен обходимо убедиться в его прозрачности

Алгоритмы действий при критических ситуациях в анестезиологии 107


и отсутствии осадка. Однократное введе- сти рта, желудка, мочевого пузыря, пря-
ние препарата в центральную вену при- мой кишки и других полостей, открытых
водит к купированию первоначального для операции. Необходимо прекратить
приступа. Для разведения дантролена в охлаждение при снижении температуры
критической ситуации потребуется до- тела ниже 38 °С, чтобы избежать ее даль-
полнительная помощь. Зовите на помощь нейшего снижения.
как можно раньше.
Мониторинг
Фармакокинетика и фармакодинамика Во время и после криза ЗГ исключи-
Дантролен метаболизируется фермен- тельно важен мониторинг жизненно важ-
тами печени до активного метаболита и ных функций. Первоочередным является
выводится с мочой и желчью. Присут- измерение температуры тела, оценка
ствующий в растворе маннитол вызы- ЭКГ, артериального давления (длитель-
вает осмотический диурез и изменения ное и при возможности инвазивное),
в волемическом балансе. Для контроля фракции выдыхаемого углекислого газа,
диуреза и инфузионной терапии необхо- темпа диуреза и цвета мочи (на предмет
димо установить мочевой катетер. Также миоглобинурии). При возможности сле-
необходимо оценивать больного на пред- дует оценить газовый состав артериаль-
мет развития рабдомиолиза и почечной ной крови для оценки тяжести ацидоза
недостаточности. и решения вопроса о необходимости на-
значения бикарбоната, а также гипервен-
Другие показания для применения тиляции для компенсации гиперкапнии.
дантролена При возможности также необходимо оце-
Дантролен также используется для нивать уровень креатинфосфокиназы
лечения злокачественного нейролеп- (КФК) во время приступа и каждые 6 ча-
тического синдрома (ЗНС), мышечного сов после приступа в течение 36 часов.
спазма и передозировки экстази.
Профилактическое назначение Лечение последствий ЗГ
дантролена пациентам с риском ЗГ более Уровень креатинфосфокиназы бо-
не рекомендуется, так как пероральное лее 10 000 МЕ/л говорит о значимом
введение не может обеспечить адекват- рабдомиолизе (повреждении скелетных
ную плазменную концентрацию препа- мышц) и миоглобинурии, что может при-
рата. вести к развитию острой почечной недо-

Побочные эффекты Таблица 13.3. Дифференциальная диагностика


злокачественной гипертермии
Использование препарата может при-
вести к развитию мышечной слабости, • Злокачественный нейролептический синдром
флебитам, дыхательной недостаточности • Неадекватная анестезия и анальгезия
и желудочно-кишечным расстройствам. • Ненадлежащая работа дыхательного контура,
Дантролен может удлинять нейромы- неадекватные поток свежей газовой смеси
шечный блок. Нередко уже после купиро- или альвеолярная вентиляция
вания криза ЗГ может требоваться прод- • Инфекция или сепсис
ленная вентиляция легких. • Турникетная ишемия (под жгутом)
• Анафилаксия
Активное охлаждение
• Феохромоцитома
При повышении температуры тела
• «Тироидный шторм» («тироидная буря»)
выше 39 °С необходимо начать активное
охлаждение. Следует назначить инфузию • Тепловой удар
холодных растворов, а также лаваж поло- • Прочие мышечные заболевания

108 Всемирная федерация обществ анестезиологов | WFSA


статочности (ОПН). Предотвратить раз- Злокачественный нейролептический
витие ОПН или уменьшить ее тяжесть синдром (ЗНС)
можно за счет назначения агрессивной Злокачественную гипертермию можно
инфузионной терапии, целью которой спутать со злокачественным нейролепти-
является поддержание скорости диуреза ческим синдромом (ЗНС). Клиническая
на уровне более 3 мл/кг/ч. Ощелачивание картина ЗНС включает триаду симпто-
мочи раствором соды может повысить мов: гипертермия, ригидность и повы-
растворимость миоглобина (включено в шение активности КФК, указывающее на
алгоритм лечения ЗГ). Цель ощелачива- рабдомиолиз. Длительность ЗНС обычно
ющей терапии — добиться значения pH варьирует от 24 до 72 часов и является
мочи выше 7,0. Оценивайте больного на следствием центрального допаминэр-
предмет гиперкалиемии. гического действия некоторых транк-
вилизаторов. Для постановки верного
Лечение гиперкалиемии диагноза требуется тщательный сбор
• Инфузия раствора глюкозы с инсули- анамнеза; особое внимание необходимо
ном: 10 единиц инсулина короткого уделить факту принятия медикаментов.
действия (актрапида) в 60–70 мл 40 % Чаще всего ЗНС возникает после приема
глюкозы вводится за 30 минут под кон- нейролептиков. Установлено, что антаго-
тролем концентрации глюкозы в крови нисты допаминовых D2-рецепторов спо-
пациента. собны также блокировать теплоотдачу
• Внутривенное введение хлорида каль- или теплопродукцию из-за экстрапира-
ция или глюконата кальция 10 % 10 мл мидной ригидности.
за 10 минут. Лечение заключается в прекращении
• Инфузия раствора бикарбоната натрия введения нейролептиков, а также в под-
в дозе 1–2 мэкв/кг (1 мл 8,4 % раствор держивающей интенсивной терапии.
содержит один мэкв в миллилитре). Эффект от лечения проявляется при ис-
пользовании дантролена и агонистов до-
• Ингаляция бета-агонистов (сальбута-
памина, таких как бромкриптин и аман-
мол 2,5–5,0 мг).
тадин. Дантролен вводится внутривенно
Следует избегать использования бло- и в той же дозировке, как при ЗГ.3
каторов кальциевых каналов из-за воз-
можного повышения уровня калия и Дальнейшее  ведение
вероятности развития сердечного при- и  тестирование  больных  с  ЗГ
ступа при совместном использовании с
Всем больным, угрожаемым по разви-
дантроленом.
тию ЗГ, следует носить браслеты, преду-
преждающие о возможности развития
последующее лечение в  ОИТ подобного состояния. Пациенты с ЗГ и их
После купирования приступа очень семьи необходимо направить в центр ЗГ
важно продолжить лечение. Необходи- для проведения тестирования и биопсии.
мо оценить больного на предмет раз-
вития синдрома диссеминированного Анестезия при угрозе развития ЗГ
внутрисосудистого свертывания (ДВС- • Рассмотреть возможность примене-
синдром) и компартмент-синдрома. К ния альтернативных методов анесте-
первоочередным мероприятиям отно- зии (регионарные методики).
сится поддерживающая и симптомати-
ческая терапия. Лечение дантроленом • Пациент должен подаваться в опера-
может продолжаться до 24 часов (1 мг/кг ционную в первую очередь.
каждые 6 часов). Проведите дифферен- • Необходимо удалить испаритель из
циальную диагностику. контура наркозного аппарата.

Алгоритмы действий при критических ситуациях в анестезиологии 109


• Необходимо установить новый (одно- использованием недеполяризующих
разовый) дыхательный контур. релаксантов. Рокурониум в дозе 1 мг/
• Контур следует продуть в течение 20 кг способен обеспечить хорошие усло-
минут потоком кислорода 10 л/мин. вия для интубации через 60 секунд.
Кроме того, для полного удаления ин- При наличии ожидаемых трудностей
галяционного анестетика из контура в ведении пациентки с трудными ды-
можно использовать дыхательный ме- хательными путями и наличии та-
шок. кой возможности стоит произвести
интубацию в сознании.
• Нельзя использовать препараты, про-
воцирующие развитие ЗГ. • Во время родов можно использовать
закись азота в смеси с кислородом (эн-
• Препараты для лечения приступа зло-
тонокс).
качественной гипертермии должны
быть готовы к использованию и нахо-
Послеоперационный мониторинг при
диться в непосредственной близости
угрозе развития ЗГ
от операционной.
Клиническая картина ЗГ может ва-
ВЕДЕНИЕ  РОЖЕНИЦЫ  И  ПЛОДА  С рьировать как в начале развития, так и в
ВЕРОЯТНОЙ ПРЕД­РАС­П О­Л О­Ж ЕН­ ходе этого состояния. Признаки ЗГ могут
НОСТЬЮ К  ЗГ 6 проявиться через десять минут после на-
значения провоцирующих препаратов, но
• Для оценки вероятности развития ЗГ могут возникнуть лишь через несколько
соберите анамнез у обоих родителей. часов. В послеоперационной палате та-
• Беременная должна вестись как угро- ким больным требуется более тщатель-
жаемая по развитию ЗГ до момента ный мониторинг. Согласно ряду работ,
родоразрешения. рекомендуется наблюдать таких больных
• Анестезиолог должен быть немедлен- от трех до шести часов. В дальнейшем
5

но оповещен о поступлении беремен- больные, угрожаемые по развитию ЗГ,


ной в родильный зал. могут вестись так же, как и прочие по-
• При необходимости в выполнении слеоперационные пациенты.
кесарева сечения или другого опера-
Укладка для лечения ЗГ
тивного вмешательства настоятельно
рекомендуется избрать эпидуральную Рекомендуется иметь специальную
или спинальную анестезию в качестве укладку с препаратами для лечения ЗГ и
метода анестезиологического пособия. регулярно ее обновлять. Необходим тща-
• При невозможности проведения ре­ тельный контроль снабжения и обнов-
гио­нальной анестезии или наличии ления этой укладки. Следует назначить
показаний к общей анестезии следует специального человека или группу лиц
избегать использования препаратов, ответственных за ее комплектность и
провоцирующих развитие злокачест­ содержимое. Укладка должна содержать
венной гипертермии. дантролен, стерильную воду для инъ-
екций, раствор соды, глюкозы, инсулин,
• Следует избегать использования сук-
хлорид кальция, маннитол и температур-
саметония (суцинилхолина) и приме-
ные датчики.
нять альтернативные миорелаксанты.
Необходимо произвести тщательную Необходимо иметь в операционной
оценку дыхательных путей. При ве- зоне ламинированный алгоритм, облег-
роятности развития аспирации необ- чающий оценку состояния пациента и
ходимо провести быструю последо- рекомендации по лечению злокачествен-
вательную индукцию и интубацию с ной гипертермии.
110 Всемирная федерация обществ анестезиологов | WFSA
ЗАКЛЮЧЕНИЕ СПИСОК  ЛИТЕРАТ УРЫ
• Соответствующие знания и следова- 1. Guarney H, Brown A, Litman RS. Malignant hyper-
ние рекомендациям способны улуч- thermia and muscular dystrophies. Anesth Analg
шать исходы внезапно развившейся ЗГ. 2009; 109: 1043–1048.
• При риске развития ЗГ, необходимо 2. Benca J, Hogan K. Malignant hyperthermia, co-
полностью исключить препараты- existing disorders, and enzymopathies: risk and
триггеры. Предпочтение следует отда- management options. Anesth Analg 2009; 109:
вать регионарным или местным мето- 1049–1053.
дикам анестезии.
• Пациенты с риском развития ЗГ долж- 3. Hopkins PM. Malignant hyperthermia: advances in
clinical management and diagnosis. Br J Anaesth
ны наблюдаться в блоке постнаркозно-
2000; 85: 118–128.
го наблюдения в течение трех часов.5
• В операционной и блоке пробуждения 4. Littleford JA et al. Masseter muscle spasm in chil-
должен находиться готовый к исполь- dren: implications of continuing the triggering an-
зованию дантролен. Его запас должен esthetic. Anesth Analg 1991; 72: 151–160.
регулярно обновляться. 5. Pollock N et al. Safe duration of postoperative
• Врачи и медсестры должны знать, где monitoring for malignant hyperthermia suscepti-
находится дантролен. ble patients. Anaest Inten Care 2004; 32: 502–509.

Алгоритмы действий при критических ситуациях в анестезиологии 111


Алгоритм 14.1
Алгоритм действий при тяжелой интоксикации
местным анестетиком
Рекомендации Ассоциации анестезиологов Великобритании и Ирландии (2009)
Интернет: www.aagbi.org/publications/guidelines/docs/la_toxicity_2010.pdf

1 Распознавание токсической реакции


Признаки токсичности тяжелой степени
• Внезапное изменение психического состояния, сильное возбуждение или потеря сознания с тонико-кло­ни­чес­
ки­ми судорогами или без них.
• Сердечно-сосудистая недостаточность: могут возникнуть синусовая брадикардия, различные блокады, асисто-
лия и желудочковые тахиаритмии.
• Токсическая реакция на местные анестетики может также возникать через некоторое время после первого
введения.

2 Неотложные мероприятия
При признаках токсичности тяжелой степени:
• Прекратите введение местного анестетика!
• Позовите на помощь.
• Обеспечивайте проходимость дыхательных путей, если необходимо, заинтубируйте пациента.
• Обеспечьте 100 % кислород и адекватную вентиляцию легких (гипервентиляция поможет нормализовать pH
плазмы при наличии метаболического ацидоза).
• Обеспечьте внутривенный доступ.
• Устраните судорожную активность путем введения небольших доз бензодиазепинов, тиопентала или
пропофола.
• Рассмотрите необходимость токсикологического исследования крови, но не откладывайте ради этого лечебные
мероприятия.

3 Лечение
При остановке кровообращения Нет признаков остановки кровообращения
• Начните СЛР в соответствии со стандартными протоколами Проводите стандартные мероприятия, направленные на
(ERC / AHA 2010). устранение:
• Проводите терапию нарушений ритма с использованием • гипотензии,
стандартных протоколов, помня о том, что аритмия может • брадикардии,
быть рефрактерной к терапии. • тахиаритмии.
• Рассмотрите вопрос о проведении искусственного кровоо-
бращения.
ВВЕДИТЕ ВНУТРИВЕННО ЖИРОВУЮ ЭМУЛЬСИЮ (14.2) РАССМОТРИТЕ НЕОБХОДИМОСТЬ ВВЕДЕНИЯ ЖИРОВОЙ
• Продолжайте СЛР во время введения эмульсии. ЭМУЛЬСИИ (см. алгоритм 14.2)
• При остановке кровообращения вследствие интоксикации • Пропофол не является адекватной заменой жировой эмуль-
МА восстановление сердечной деятельности может занять сии!
более одного часа! • Лидокаин не должен использоваться в качестве антиарит-
• Пропофол не может заменить 20 % жировую эмульсию! мического препарата!
• Лидокаин не должен использоваться в качестве антиарит-
мического препарата!

4 Последующее наблюдение
• Обеспечить перевод пациента и лечение в ОИТ до полного восстановления.
• Исключите панкреатит путем регулярного клинического осмотра, в том числе с ежедневными анализами ами-
лазы или липазы в течение двух дней.
• Сообщите о произошедшем случае (в Великобритании — в Национальное агентство по безопасности пациентов
www.npsa.nhs.uk, в Республике Ирландия — в Ирландский Лекарственный комитет www.imb.ie).
• При введении жировых эмульсий просьба также сообщить о их использовании в международный регистр www.
lipidregistry.org. Подробную информацию можно разместить на сайте www.lipidrescue.org.

Место хранения ближайшего флакона жировой эмульсии: .........................................................


Алгоритм 14.2
Применение жировых эмульсий при тяжелой
интоксикации местным анестетиком
Рекомендации Ассоциации анестезиологов Великобритании и Ирландии (2010)
Интернет: www.aagbi.org/publications/guidelines/docs/la_toxicity_2010.pdf
Рекомендации разработаны при участии рабочей группы Grant Cave, Will Harrop–Griffiths (Chair), Martyn Harvey, Tim
Meek, John Picard, Tim Short и Guy Weinberg. Алгоритм одобрен Колледжем анестезиологов Австралии и Новой
Зеландии (ANZA)

1 Незамедлительно
Ввести начальный болюс 20 % жировой эмульсии: 1,5 мл/кг за 1 минуту.
Начать внутривенную инфузию 20 % жировой эмульсии: 15 мл/кг/час.

2 Через 5 минут
Ввести до двух раз повторно в той же болюсной дозе (1,5 мл/кг) при следующих условиях:
• гемодинамика остается нестабильной или
• ранее адекватные показатели кровообращения ухудшаются.
Интервал между болюсными введениями — до 5 минут.
Максимально: три болюсных введения (включая начальное введение).
Продолжайте инфузию с прежней скоростью, но удвойте скорость до 30 мл/кг/час, если по
истечении 5 минут:
• гемодинамика остается нестабильной или
• ранее адекватные показатели кровообращения ухудшаются.
Продолжайте инфузию пока не достигнете стабильность гемодинамики или максималь-
ную дозу жировой эмульсии.
Не превышайте максимальную дозу эмульсии: 12 мл/кг!

3 Для взрослого больного с массой тела 70 кг


Незамедлительно при признаках интоксикации:
• Ввести начальный болюс 20% жировой эмульсии: 100 мл за 1 минуту
• Начать внутривенную инфузию 20% жировой эмульсии: 1000 мл/ч
Спустя 5 минут:
• Введите до двух раз повторные болюсы по 100 мл каждый.
• Продолжайте инфузию с той же скоростью, но удвойте скорость введения до 2000 мл/ч
при наличии показаний.
Не превышайте максимальную дозу эмульсии: 840 мл!
14

Тяжелая  интоксикация
Прочее

местными  анестетиками

Нираджа Раджан
E-mail: nrajan@psu.edu

Запомните!
• «Унция профи­лак­­ти­­ки стоит фунта ле­чения». Следуйте рекомендациям по предот-
вращению токсичности местных анестетиков!
• Кардиотоксичность местных анестетиков часто необратима!
• Длительная остановка кровообращения может вызвать необратимое пов­реж­де­
ние головного мозга, даже если СЛР была успешна.
• Ряд авторов рекомендует начинать введение жировых эмульсий при первых
признаках кардиотоксичности, не дожидаясь остановки сердца.
• К выбору местного анестетика, его концентрации и дозы необходимо подходить
индивидуально, после всесторонней оценки состояния пациента.
• Основа успеха — неусыпная бди­тельность, раннее выявление и своевременно
начатая терапия.

ВВЕДЕНИЕ
Местные анестетики (МА) ши- ность, позволяет врачу выбрать
роко используют в своей прак- наиболее подходящую методику
тике не только анестезиологи, но местной анестезии и наилучший
и врачи других специальностей. препарат в каждом отдельном слу-
Врач должен знать и всегда пом- чае.
нить о риске токсичности мест-
ных анестетиков, что позволит Свойства местных
своевременно выявить это ослож- анестетиков
нение и начать соответствующую
терапию. Важно и то, что наиболее Местные анестетики могут
эффективным подходом к токсич- быть разделены по химическому
ности местных анестетиков будет, строению (амиды или сложные
Niraja Rajan когда это возможно, профилакти- эфиры) и физико-химическим
Assistant Professor ка ее развития. По этой причине, в свойствам (короткого, среднего и
of Anesthesiology первой части этого раздела пред- длительного действия).
Director of Hershey ставлена стратегия мероприятий, Токсичные плазменные концен­
Outpatient Surgery направленных на снижение риска тра­ции местных анестетиков, ко-
Center Penn State ток­сичности местных анестети­ торые способны привести к разви-
College of Medicine ков. Знание свойств местных тию кардио- и нейротоксичности,
Hershey Medical анестетиков и того, как эти харак- могут быть достигнуты либо в ре-
Center PA, USA теристики влияют на их токсич- зультате непосредственного вну­
114 Всемирная федерация обществ анестезиологов | WFSA
три­сосудистого введения, либо абсорб- ной абсорбции. Это обеспечивает лучший
ции препарата из места его введения в профиль безопасности в сравнении с ра-
тканях. Эти значения были определены цемическим бупивакаином, обладающим
для «среднего» пациента, поэтому их не- свойствами вазодилататора.
обходимо индивидуализировать для па-
циентов крайних возрастных групп (ста- Место введения
рики и дети) и больных с сопутствующей Независимо от используемого местно-
патологией. го анестетика системная абсорбция воз-
Скорость системной абсорбции ане­ растает в следующем порядке:
сте­тика будет зависеть от его физико- Блокада седалищного и бедренного
хи­мических свойств, специфического нервов < блокада плечевого сплетения
действия на сосудистый тонус, места < эпидуральная блокада < каудальная
инъекции, дозы препарата, добавления блокада < межреберная блокада.
вазоконстрикторов и текущего состоя- Наибольшая скорость системной аб-
ния пациента. сорбции и потенциально токсические
плазменные концентрации местных
Физико-химические свойства
анестетиков наблюдаются при межре-
Как правило, абсорбция и поступле- берной блокаде. Следовательно, для ее
ние в системный кровоток более ли- выполнения целесообразно использовать
пофильных и длительно действующих препараты с хорошим профилем безопас-
анестетиков происходит медленнее. Эту ности и добавлять к раствору анестетика
особенность важно учитывать при дли- вазоконстриктор (например, адренали-
тельном непрерывном введении препа- на). Избегайте продленной межреберной
ратов. Длительно действующие местные блокады, если пациент не находится под
анестетики сильнее накапливаются в постоянным наблюдением.
месте введения, тогда как короткодей-
ствующие препараты отличает большая Доза (концентрация и объем) местного
склонность к сис­темной абсорбции. анестетика
Повышение концентрации местного
Собственные вазоактивные свойства анестетика может увеличивать продол-
Ропивакаин и левобупивакаин сами по жительность блокады. Однако вместе с
себе обладают сосудосуживающим дей- этим возникает диспропорциональное
ствием, что способствует их более дли- увеличение системной абсорбции пре-
тельному действию и медленной систем- парата, вероятно, связанное с локальным

Таблица 14.1. Максимально рекомендуемые дозы местных анестетиков для выполнения инфильтра-
ционной анестезии и блокады периферических нервов для взрослого весом 70 кг
Местный анестетик Максимально рекомендуемая однократная доза
Лидокаин 300 мг
Лидокаин с адреналином 500 мг
Прилокаин 600 мг
Мепивакаин 400 мг
Мепивакаин с адреналином 500 мг
Бупивакаин 225 мг
Ропивакаин 200 мг
Прокаин (новокаин) 1000 мг
Хлорпрокаин 1000 мг

Алгоритмы действий при критических ситуациях в анестезиологии 115


насыщением анестетиком тканей в об- ность блокады. То, в какой степени этот
ласти его введения и большим сосудо- эффект выражен, зависит от вида и кон-
расширяющим эффектом более концен- центрации местного анестетика, а также
трированного раствора. Этот феномен места его введения. Это актуально для
следует иметь в виду при выборе концен- амидных анестетиков короткого дей-
трации препарата. Более высокие кон- ствия (характеризующихся более высо-
центрации местных анестетиков совсем кой системной абсорбцией) и при выпол-
не обязательно ведут к большей продол- нении межреберной блокады.
жительности блока, но увеличивают риск При добавлении адреналина собствен-
развития системной токсичности. Реко- ные вазоактивные свойства местного
мендуемые максимальные разовые дозы ане­стетика также изменяются. Посколь-
различных местных анестетиков можно ку в высоких концентрациях местные
получить из инструкций производителя анестетики вызывают локальную вазоди-
(таблица 14.1), но эти рекомендации нель- латацию, то наибольший эффект от адре-
зя переносить на всех пациентов. Как налина наблюдается при его добавлении
было сказано выше, пиковая плазменная именно к концентрированным препара-
концентрация местного анестетика за- там. Вместе с тем добавление адреналина
висит от целого ряда факторов. Данные не изменяет действие ропивакаина, име-
рекомендации являются лишь ориенти- ющего собственные сосудосуживающие
ровочными, а дозирование выбираемого свойства.
анестетика всегда должно быть индиви-
Так как адреналин снижает пиковую
дуальным и зависит от состояния паци-
плазменную концентрацию местного
ента и вида проводимой анестезии.
анестетика, добавление адреналина пред-
Добавление вазоконстрикторов ставляется разумным при отсутствии к
этому противопоказаний. Очевидное ис-
Добавление в раствор местного ане­
ключение — блокада периферических от-
сте­тика вазоконстрикторов, таких как
делов, например, пальцев или лодыжки.
адреналин, может замедлить скорость
системной абсорбции препарата, увели- Адреналин при добавлении в концен-
чивая интенсивность и продолжитель- трации 1:200 000 к раствору местного
анестетика также помогает выявить не-
Физико-химические свойства местных преднамеренное внутрисосудистое вве-
анестетиков и токсичность дение. При введении всего 5 мл такого
• Токсичность местных анестетиков зависит от раствора в сосудистое русло у пациента
ряда факторов и протекает по-разному. развиваются тахикардия, гипертензия и
• Концепция максимальной рекомендуемой изменения амплитуды зубца Т.
дозы местного анестетика не применима ко
всем пациентам. Состояние пациента
• Кардиотоксичность местных анестетиков У пациентов с заболеваниями печени
усиливается при ацидозе и гипоксемии. или почек требуется снижение дозы МА
• Необходимо индивидуально подходить к вследствие нарушения метаболизма и
выбору препарата, его дозы и концентрации, экскреции этих препаратов. У больных с
основываясь на клиническом состоянии па- застойной сердечной недостаточностью
циента и сопутствующих заболеваниях. объем распределения и клиренс МА сни-
• Важно также помнить, что местные ане­сте­ жены, что ведет к повышению их концен-
ти­ки взаимно потенцируют токсичность. На- трации в плазме. Токсичность МА значи-
пример, введение смеси двух разных мест- тельно возрастает при ацидозе и на фоне
ных анестетиков может вызвать развитие гипоксемии. У новорожденных период
токсической реакции, даже если дозы каж- полувыведения амидных МА в 2–3 раза
дого из них не превышены. больше.
116 Всемирная федерация обществ анестезиологов | WFSA
ПРЕДОТВРАЩЕНИЕ  ТОКСИЧНОСТИ стоянным наблюдением вплоть до мо-
МЕСТНЫХ  АНЕСТЕТИКОВ мента удаления катетера.
• До выполнения блокады проверь-
Оценка состояния пациента те дозу и концентрацию местного
При изучении истории болезни и оцен- анестетика и адреналина.
ке данных, полученных при осмотре и • Наберите в шприц МА и, подписав
обследовании пациента, следует обра- его, уложите на лоток с оборудованием
тить особое внимание на его возраст и для регионарной блокады, отдельно от
сопутствующие заболевания. Убедитесь, остальных препаратов для анестезии.
что у больного нет противопоказаний к
регионарной анестезии. • При проведении блокады постоян-
но выполняйте аспирационную про-
Выберите МА с наилучшим профилем бу. В случае окрашивания раствора
безопасности при соответствующих кон-
анестетика кровью, не вводите его.
центрации и объеме.
• Требуемый объем анестетика вводите
Подготовка пошагово (по 5 мл), а между инъекция-
• Убедитесь в соблюдении следующих ми оценивайте состояние пациента
условий: для выявления ранних признаков ток-
сичности.
– наличие реанимационного обору-
дования и соответствующих препа- • Поддерживайте словесный контакт
ратов, с пациентом во время и после инъек-
ции.
– наличие оборудования для под-
держания проходимости дыха- • По возможности выполняйте блока-
тельных пу­тей и ИВЛ — лице- ду при неглубокой седации пациента
вые маски и мешок Ам­бу, назо- и (т. е. при возможности поддержания
оро­фа­ринге­а ль­ные воздуховоды, словесного контакта), так чтобы он мог
ларингоскоп и ин­т у­ба­ци­он­ные сообщить о появлении симптомов ток-
труб­ки, ларингеальная маска. сичности.
• Получите информированное согласие • Не доказано, что регионарная анесте-
на процедуру. зия не может быть безопасно осущест-
• Подключите стандартные мониторы влена на фоне общей анестезии. Если
(ЭКГ, пульсоксиметрия, неинвазивное пациент действительно нуждается в
измерение АД). регионарном обезболивании, но от-
казывается от кооперации с врачом,
• Обеспечьте венозный доступ.
блокаду можно выполнить в условиях
• Обеспечьте подачу кислорода. наркоза. В такой ситуации важно доба-
• При необходимости выполните преме- вить адреналин к раствору МА, что по-
дикацию бензодиазепинами. зволит выявить его внутрисосудистое
введение. Необходимо внимательно
Методика следить за изменениями амплитуды
• Выберите соответствующий вид ане- зубца Т на ЭКГ. Зубец T является бо-
стезии и определите, нуждается ли па- лее чувствительным показателем вну-
циент в продленной блокаде. трисосудистого введения местного
• Если пациент действительно нуждает- анестетика у пациентов под наркозом,
ся в продлении блокады целесообраз- чем ЧСС.
но использовать МА с наименьшим • Не оставляйте пациента без внимания
токсическим потенциалом. Убедитесь, после выполнения регионарной ане-
что пациент будет находиться под по- стезии.

Алгоритмы действий при критических ситуациях в анестезиологии 117


КОММЕНТАРИИ  К  АЛГОРИТМАМ Токсичность местных анестетиков
1. Диагностика токсичности местных
анестетиков Системная Местная Аллергические
токсичность токсичность реакции
Диагностика токсичности местных
анестетиков может быть затруднена, так ЦНС • Типично для эфир-
Повреждение нерва
как ее проявления непредсказуемы и мо- • Онемение языка. Повреждение мышц ных МА в связи
с образованием
гут значимо варьировать (рисунок 14.2). • Головокружение.
• Расстройства
ПАБК.
Кроме того, признаки токсичности могут зрения. • Может быть связа-
на с консерванта-
• Расстройства
развиваться как сразу же, так и в тече- слуха.
ми в амидных МА.
• Гиперчувствитель-
ние часа после введения препарата. Вме- • Судороги и кома. ность.
Прочее • Анафилаксия
сте с тем при введении анестетика через Сердце • Ганглионарная
катетер для паравертебральной блокады • Нарушения про-
ведения.
блокада.
• Нейромышечная
или блокады периферических нервов ма- • Депрессия мио- блокада.
карда. • Антихолинэргиче-
нифестация токсичности может быть и • Аритмии. ский эффект.
более поздней. • Остановка крово­
обращения.
• Метгемоглобине-
мия (прилокаин).

Системная токсичность Рисунок 14.2. Побочные эффекты местных


Токсические реакции на местные анестетиков
анестетики в первую очередь затрагива-
ют центральную нервную или сердечно- нием интервала PR и расширением ком-
сосудистую системы. плекса QRS. В высоких концентрациях
Влияние на ЦНС МА подавляют активность синоатри-
ального узла, что ведет к развитию сину-
Симптоматика начинается с голово- совой брадикардии и остановке сердца.
кружения, зрительных и слуховых на- Они также подавляют активность атрио-
рушений, онемения вокруг рта и посте- вентрикулярного узла и могут приводить
пенно прогрессирующей дезориентации. к атриовентрикулярной диссоциации.
Возникают озноб, тремор, подергивания Оказывают отрицательное инотропное
мышц и в конечном итоге — судороги влияние на миокард.
и кома. Так называемое начальное воз-
буждение ЦНС сменяется ее депрессией. Кардиотоксичность бупивакаина уни­
Препараты, угнетающие ЦНС (седация каль­на тем, что относительная доза, не-
и общая анестезия), могут маскировать обходимая для развития необратимой
признаки начального возбуждения ЦНС. сердечно-сосудистой недостаточности
Нейротоксический потенциал местных и нейротоксичности, у него меньше,
анестетиков напрямую связан с его мощ- чем у других анестетиков. При оста-
ностью. новке сердца, связанной с токсичес­ким
действием бупивакаина, проведение
Влияние на сердечно-сосудистую систему сердечно-легочной реанимации всегда
представляет серьезную проблему.
Местные анестетики оказывают пря-
мое угнетающее действие на миокард и Влияние на периферические сосуды
тонус гладкой мускулатуры перифериче- За исключением кокаина, МА оказы-
ских сосудов. вают двухфазное действие на гладкую
мускулатуру сосудов. В низких концен-
Кардиотоксичность трациях они вызывают сужение сосудов,
Местные анестетики вызывают дозо- а при использовании высоких концен-
зависимое замедление миокардиальной траций — вазодилатацию. Кокаин же в
проводимости, что проявляется удлине- любых дозах вызывает вазоконстрикцию

118 Всемирная федерация обществ анестезиологов | WFSA


вследствие блокады обратного захвата ленных на поддержание проходимости
норадреналина. дыхательных путей и устранение судорог,
бывает достаточно. При ухудшении сим-
Резюме птомов или нарушениях гемодинамики
Изначально МА вызывают тахикар- перейти к блоку 3 алгоритма.
дию и артериальную гипертензию с по-
следующим развитием брадикардии и 3. Инфузия жировой эмульсии для
различных аритмий, а в конечном итоге лечения токсичности МА
и остановку сердца.
• Во всех отделениях и операционных,
где используются местные анестетики,
Локальная токсичность
должна быть доступна укладка с жи-
При введении МА возможно разви- ровыми эмульсиями (интралипид).2
тие локальной нейро- и миотоксичности.
Скелетные мышцы, как правило, более • Укладка состоит из двух полулитровых
чувствительны к раздражающему дей- мешков 20 % раствора интралипида
ствию МА, чем нервная ткань. Обычно (1 000 мл), инфузионной системы и па-
эти реакции обратимы. мятки по дозированию.
• 20% интралипид должен быть в сво-
Побочные эффекты отдельных местных бодном наличии в больничных апте-
анестетиков ках, доступен во всех местах, где вы-
При использовании высоких доз при- полняются регионарные блокады, и
локаина (> 600 мг) возможно развитие при приближении окончания срока
метгемоглобинемии. У здоровых взрос- годности своевременно заменен на
лых с нормальной функцией транспорта свежий препарат.
кислорода это нарушение клинически • Именно 20% раствор интралипида ис-
незначимо, но у новорожденных может пользовался в большинстве случаев
привести к развитию тканевой гипоксии. успешной терапии остановки серд-
Использование кокаина сопряжено с ца вследствие токсического действия
высоким риском развития привыкания и местных анестетиков. Применение
наркомании. других жировых эмульсий не доста-
точно хорошо документировано. Реко-
Аллергические реакции мендуемая максимальная суммарная
Аллергические реакции наиболее ча- доза составляет 12 мл/кг.
сто наблюдаются при использовании • Хотя существует много побочных эф-
эфирных анестетиков, они связаны с об- фектов интралипида, единственной
разованием парааминобензойной кисло- значимой проблемой при его исполь-
ты (ПАБК), являющейся общепризнан- зовании в случае лечения токсической
ным аллергеном. Аллергия на амиды, реакции на местные анестетики явля-
хотя крайне редко, но также встречается. ется аллергия.2
Реакции могут варьировать от гиперчув-
ствительности до анафилаксии. • Целесообразно назначать интралипид
после развертывания мероприятий
2. Неотложные мероприятия неотложной терапии, даже при отсут-
Признаки токсичности местных ствии явной остановки сердца. 3
анестетиков при непосредственном вну- • Пропофол не является заменой 20%
трисосудистом введении развиваются эмульсии интралипида, поскольку он
незамедлительно. Первое, что необходи- вызывает тяжелую депрессию миокар-
мо сделать, это остановить дальнейшее да и представляет собой 1%, а не 20%
введение препарата. Обычно мер, направ- жировую эмульсию.

Алгоритмы действий при критических ситуациях в анестезиологии 119


• Адреналин в дозе более 10 мкг/кг мо- ЛИТЕРАТ УРА
жет снижать эффективность липидной 1. AAGBI Safety Guide. Management of severe lo-
реанимации. Возможно, этот эффект cal anaesthetic toxicity (2010). Available at: www.
связан с гиперлактатемией.4 aagbi.org
• При остановке сердца, связанной с 2. Brull SJ. Lipid Emulsion for the Treatment of Local
передозировкой местных анестетиков, Anesthetic Toxicity: Patient Safety Implications.
будет разумным избегать наращива- Anesth Analg 2008; 106: 1337–1339.
ния дозы адреналина. 3. Weinberg GL. Lipid Infusion Therapy: Translation
to Clinical practice. Anesth Analg 2008; 106: 1340–
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 1342.
Учитывая серьезные последствия ток- 4. Hiller DB et al. Epinephrine impairs Lipid Resusci-
сичности местных анестетиков, разу- taion from Bupivacaine Overdose: A Threshold Ef-
мнее будет не лечить, а предотвращать ее fect. Anesthesiology 2009; 111: 498–505.
развитие, используя соответствующий
алгоритм. Очень важно своевременно
диагностировать признаки токсичности. ДЛЯ  ДАЛЬНЕЙШЕГО  ЧТЕНИЯ
Большинство проявлений токсичности • Дополнительная информация в отношении
местных анестетиков купируются стан- интралипида представлена на www.lipidrescue.
дартными методами. При прогрессирова- org.
нии симптоматики и отсутствии реакции • Cousins and Bridenbaugh’s Neural Blockade in
на стандартную терапию целесообразно Clinical Anesthesia and Pain Medicine, Fourth
даже в отсутствие остановки сердца на- edition, Philadelphia, Lippincott, Williams and
чать введение 20% интралипида. Wilkins.
Update in
Anaesthesia Education for anaesthetists worldwide
Практическое пособие ISBN 978-5-85879-763-0

Оглавление
От редактора английского издания 4
От редакторов русского издания 8
От представителя WFSA в России 10
1. План интубации трахеи 13
2. Непредвиденно сложная интубация 21
3. Сценарий «не могу заинтубировать, не могу вентилировать» 28
4. Гипоксия во время анестезии 36
5. Анафилаксия 44
6. Реанимационные мероприятия у детей 52
7. Неудавшаяся интубация в акушерской анестезиологии 59
8. Кровотечение в акушерстве 65
9. Тяжелая преэклампсия и эклампсия 76
10. Высокая регионарная блокада в акушерстве 85
11. Коллапс и остановка кровообращения у беременной 93
12. Реанимация новорожденных 99
13. Злокачественная гипертермия 105
14. Тяжелая интоксикация местными анестетиками 114

Читайте on-line версию журнала Update in Anaesthesia:


http://arsgmu.ru/index.php/download.html
ISBN 978-5-85879-763-0
Кафедра анестезиологии и реаниматологии СГМУ, Северный государственный медицинский университет:
Адрес: Троицкий проспект, 51, 163000 г. Архангельск
Тел. / Факс: 8 (8182) 63-27-30
E-mail: arsgmu@mail.ru
WWW: http://arsgmu.ru/
Факс СГМУ: 8 (8182) 26-32-26 (с пометкой: «для кафедры анестезиологии и реаниматологии»)

Оценить