Prefeitura Municipal de Assis

Secretaria Municipal da Assistência Social

“CASA DE ACOLHIDA “ANTONIO MERISSE”

ATUALIZAÇÃO PLANO INDIVIDUAL DE ATENDIMENTO - PIA

I- DADOS DO PROCESSO
N° DO PROCESSO:
DATA DO ACOLHIMENTO:
N° DA GUIA DE ACOLHIMENTO:
DATA DA ATUALIZAÇÃO:

II - DADOS PESSOAIS:
NOME:
DATA DE NASCIMENTO: SEXO: [] FEMININO [] MASCULINO
NACIONALIDADE: NATURALIDADE:

FILIAÇÃO
MÃE:
ENDEREÇO:
TELEFONE:
PAI:
ENDEREÇO:
TELEFONE:
IRMÃOS:

ÚLTIMO ENDEREÇO DO(A) ACOLHIDO(A):

II – DOCUMENTOS
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CERTIDÃO DE NASCIMENTO: Nº FOLHA: LIVRO:

CARTÓRIO:
CPF:
RG: DATA DE EMISSÃO: ORG. EMISSOR:
CTPS: SÉRIE: PIS:
TÍTULO DE ELEITOR:
OBSERVAÇÕES:

III - CONDIÇÕES INICIAIS EM QUE OCORREU A RETIRADA DA

CRIANÇA/ADOLESCENTE DA FAMÍLIA:

IV - DADOS ATUAIS:

1. FORAM IDENTIFICADOS OUTROS ELEMENTOS QUE CARACTERIZARAM A

SITUAÇÃO DE RISCO DA CRIANÇA/ADOLESCENTE EM RELAÇÃO AO MOTIVO
DO ACOLHIMENTO:
[] SIM [] NÃO
ESPECIFIQUE:

2. DADOS ATUAIS DE FAMILIARES COM INTERESSE NA GUARDA:

2.1 IDENTIFICAÇÃO:

NOME PARENTESCO D.N. IDADE ENDEREÇO/TELEFONE

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2.2 COMPOSIÇÃO FAMILIAR:

NOME D.N. IDADE PARENTESCO PROFISSÃO/

OCUPAÇÃO

2.3 A FAMÍLIA É ATENDIDA POR PROGRAMA/BENEFÍCIO SOCIAL? []SIM

[]NÃO
QUAL PROGRAMA? QUEM?
[] PROGRAMA DE TRANSFERÊNCIA DE RENDA
[]PROGRAMA DE ATENDIMENTO À FAMÍLIA
[]BENEFÍCIO DE PRESTAÇÃO CONTINUADA
[]BENEFÍCIOS PREVIDENCIÁRIOS
[]PROGRAMA DE HABITAÇÃO

2.4 COMPOSIÇÃO DA RENDA FAMILIAR:

FAMILIARES POSSUEM RENDA PROVENIENTE DE ATIVIDADE LABORAL E/OU
PENSÃO ALIMETÍCIA?
QUEM VALOR MENSAL (R$) RELAÇÃO COM O
TRABALHO

2.5 CONDIÇÕES DE MORADIA

[] ALUGADA [] PRÓPRIA
[] OUTROS [] CEDIDA
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2.6 INFRAESTRUTURA
[] ÁGUA []ENERGIA ELÉTRICA
[] COLETA DE LIXO []ESGOTO
[] OUTROS

2.7 CONDIÇÕES DE HABITABILIDADE (HIGIENE, ORGANIZAÇÃO,

PRIVACIDADE)

2.8 INFRAESTRUTURA DA COMUNIDADE

[]UNIDADE DE SAÚDE []CRECHE
[]ESCOLA []PROJETO DE CONTRATURNO
[]OUTROS

2.9 A FAMÍLIA É ATENDIDA PELOS SERVIÇOS DE SAÚDE? LOCAL?

QUEM?
[]PROGRAMA DE SAÚDE DA FAMÍLIA – ATENÇÃO BÁSICA
[]CAPS
[]CAPS – AD
[]CAPSI
[]DE ÁLCOOL E/OU DROGAS
[]OUTROS:
OBSERVAÇÕES:

3. A CRIANÇA/ADOLESCENTE RECEBE VISITAS? [] SIM [] NÃO

QUEM FREQUENCIA
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ESPECIFIQUE (histórico e comportamentos da criança e familiares durante as

visitas):

SE NÃO, QUAL(IS) O(S) MOTIVO(S)?

4. A CRIANÇA/ADOLESCENTE PARTICIPA DE ATIVIDADE COM VOLUNTÁRIOS

E/OU PROGRAMA DE APADRINHAEMNTO AFETIVO? (se sim, especificar as
atividades realizadas, com quem e a frequencia)
[] SIM [] NÃO

5. CARACTERIZAR O PROJETO DE VIDA DA FAMÍLIA

6. A FAMÍLIA ESTÁ RECEBENDO ACOMPANHAMENTO E ORIENTAÇÃO?

7. CARACTERIZAR AS ESTRATÉGIAS REALIZADAS PARA O RETORNO DA

CRIANÇA/ADOLESCENTE AO CONVÍVIO FAMILIAR:

8. QUAL O INTERESSE MANIFESTADO E COMPROMISSOS ASSUMIDOS PELA

FAMÍLIA CRIANÇA/ADOLESCENTE AO CONVÍVIO FAMILIAR?
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9. NO MOMENTO ATUAL, HÁ POSSIBILIDADE DE RETORNO DA

CRIANÇA/ADOLESCENTE AO CONVÍVIO FAMILIAR? ESPECIFIQUE: