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Eduardo Esber
1a. edição
2018
Infecções Orais - Dr. Eduardo Esber
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INTRODUÇÃO
Inicio e finalizo essa obra com a frase: "O que acontece na boca não fica somente na
boca". Um ambiente com mais de vinte bilhões de microorganismos, contendo mais de
800 espécies distintas (Siqueira e Rôças – 2005), não pode ser desconsiderado. Na
prática hospitalar, percebo profissionais com excelente conhecimento das
repercussões sistêmicas de processos infecciosos orais enquanto também percebo
que existe uma grande parte que não consegue compreender como microorganismos
relacionados com a boca conseguem facilmente se disseminar e influenciar outras
partes do organismo do paciente, por quem são responsáveis. E ficam a insistir com
extensas antibioticoterapias enquanto poderiam, de forma extremamente simples,
contornar o problema infeccioso desse paciente, facilitando sua recuperação, reduzindo
o tempo de internação e despesas hospitalares.
O autor.
CONTEÚDO
É grande a variedade de patologias orais existentes, sendo que muitas delas também
são manifestações de doenças sistêmicas. No aspecto infeccioso, o que deve ser
considerado é que absolutamente todas as infecções orais causam repercussão
sistêmica, em maior ou menor grau, a depender da competência imunológica do
paciente. Gostaríamos que fosse diferente, mas o sangue que irriga as estruturas
bucais é o mesmo que circula no restante do organismo e os microorganismos
presentes na boca dispõem de maneiras inteligentes para facilmente ganhar a corrente
sanguínea, disseminando-se. Vejamos no sumário abaixo quais são essas maneiras a
serem preliminarmente consideradas num paciente hospitalar. Na sequência,
abordaremos resumidamente cada uma delas.
1. Abscesso odontogênico
2. Infecção periodontal
3. Pericoronarite
4. Soluções de continuidade
5. Translocações bacterianas
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ABSCESSO ODONTOGÊNICO
Todo dente possui por dentro um espaço oco, dentro do qual se situa a Polpa Dentária,
um conglomerado de nervos e vasos sanguíneos com interligação sistêmica, os quais
entram e saem desse espaço através do Forame Apical, situado no ápice de cada raiz
dentária.
PROGRESSÃO
Sem cronificação, ocorre disseminação através das regiões de menor resistência.
Através dos espaços medulares, a secreção purulenta pode se afastar de sua área
original causando uma Osteomielite. Difundindo-se através dos planos fasciais dos
tecidos moles sobrejacentes teremos o aparecimento de uma Celulite. Também pode
haver uma canalização através da pele sobrejacente e drenagem por uma fístula
cutânea ou ainda uma drenagem oral ou intracanal radicular. Enfim, se um caminho
crônico de drenagem for mantido, o abscesso torna-se assintomático. Estando
estabilizado, pode ainda evoluir para um Granuloma Periapical (caminho bidirecional) e
este evoluir para um Cisto Periapical, ambos com a possibilidade de desencadearem
recidivas, os chamados Abscessos Fênix.
Angina de Ludwig
É uma Celulite agressiva de rápida disseminação. Pode se estender para o espaço
faringeano lateral (obstrução respiratória) e depois para o espaço retrofaringeano,
podendo ganhar o mediastino, com graves consequências. Entre suas causas
podemos citar infecções de Molares inferiores, abscessos periamigdalianos ou
parafaringeanos, lacerações orais, fraturas de Mandíbula e sialoadenites
submandibulares.
Tratamento:
2. Incisão e drenagem
Tratamento:
1. Drenagem cirúrgica
2. Antibioticoterapia plena
CONDUTA
Para casos de abscessos odontogênicos, a conduta é a eliminação da causa. Para
pacientes ambulatoriais, indica-se o tratamento endodôntico e a posterior restauração
do elemento dentário acometido. Para pacientes internados em ambiente hospitalar,
especialmente críticos, considerando que a terapia antibiótica não tem ação no interior
do conduto radicular, fonte primária da distribuição bacteriana, indica-se a exodontia do
elemento infectado, em Primeiro Momento Oportuno (PMO).
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INFECÇÃO PERIODONTAL
A Periodontite (infecção periodontal) é uma condição infecciosa prevalente que
acomete os tecidos que revestem e envolvem o dente, ocasionando o descolamento da
gengiva, originalmente aderida aos dentes e tecido ósseo de suporte, e promovendo a
formação das chamadas bolsas periodontais. As bolsas periodontais não são passíveis
de higienização pelos métodos convencionais (escovação dentária, fio dental e
bochechos) e tornam-se altamente contaminadas (anaeróbios estritos e microaerófilos
G-), facilmente evoluindo para condições de supuração.
Toda Periodontite inicia-se com um quadro de gengivite, que por sua vez começa por
conta de um acúmulo de um biofilme alterado sobre o tecido gengival. Com o avanço
do quadro temos o descolamento progressivo da gengiva, perda de contorno papilar e
formação de bolsas cada vez mais profundas com população microbiana específica.
Não obstante o processo infeccioso presente, pode ocorrer concomitantemente
retração gengival e perda de tecido ósseo de suporte que culmina com mobilidade
dentária acentuada e, por vezes, perda espontânea do elemento relacionado (avulsão
dentária associada a riscos de deglutição ou aspiração). No médio/longo prazo, a
principal sequela sistêmica relacionada com a Periodontite é a lesão endotelial difusa
causada pelo estímulo inflamatório persistente (vasoespasmo e trombose), o que
culmina com o comprometimento de múltiplos órgãos e sistemas.
CONDUTA
PERICORONARITE
É um processo inflamatório/infeccioso agressivo que acomete a gengiva ao redor da
coroa de um dente parcialmente erupcionado, geralmente o Terceiro Molar Inferior.
Estando o dente parcialmente erupcionado, pode haver a formação de um capuz
gengival sobre sua coroa, sem aderência. Por baixo desse capuz passa a haver um
acúmulo de restos alimentares e bactérias, provocando a formação de um abscesso. A
sintomatologia abrange dor extrema com irradiação, gosto desagradável e dificuldade
de fechamento da boca. O paciente frequentemente apresenta linfadenopatia, febre,
leucocitose e mal estar geral.
CONDUTA
Num primeiro momento, a conduta indicada visa contornar a fase aguda do processo
infeccioso. Devem ser realizadas irrigações cuidadosas com soluções antissépticas na
área sob o capuz, removendo restos alimentares e diminuindo a população bacteriana
local. A antibioticoterapia é indicada nos casos de febre ou repercussões sistêmicas de
caráter infeccioso. Contornada a fase aguda, opta-se pela remoção do elemento
dentário associado ou, caso seja indicada a manutenção do dente na boca, apenas
pela remoção cirúrgica do capuz, seguida de curetagem minuciosa da região.
SOLUÇÕES DE CONTINUIDADE
Podemos definir uma ferida oral como sendo uma solução de continuidade dos tecidos,
provocada por agentes mecânicos, químicos, térmicos ou bacterianos. Se dá pelo
rompimento do epitélio de revestimento oral, expondo o tecido conjuntivo ao meio
externo. Uma vez exposto o tecido conjuntivo, bactérias nativas do biofilme e outras
presentes na cavidade oral podem ganhar a circulação sanguínea, causando
repercussões sistêmicas indesejáveis, de gravidade a depender da integridade do
sistema imunológico do paciente no momento da invasão.
Bactérias (em verde) na corrente circulatória, juntamente com glóbulos brancos e vermelhos.
CONDUTA
A conduta indicada é a prevenção, com o uso de produtos umectantes especialmente
formulados para o meio oral, com algumas formulações contendo Cloro em sua
composição, servindo também como um agente antisséptico complementar. Nos casos
de fissuramento com exposição de tecido conjuntivo, pode-se também lançar mão de
cremes ou pomadas antibióticas, por vezes associadas à Orabase para fixação e
melhor permanência em contato com os tecidos intraorais acometidos.
CONDUTA
GENGIVITE
Dentro do contexto aqui abordado, o foco é a Gengivite relacionada ao acúmulo de
biofilme, porém os outros tipos de Gengivite têm igual importância, uma vez que o
sangramento neles presente também promove a instalação de soluções de
continuidade com abertura de portas de entrada. Sua prevalência é alta em todas as
faixas etárias e o fator etiológico tem a ver com a deficiência na higienização oral. Uma
vez que esta tenha sido restabelecida de forma adequada, o quadro sofre remissão.
CONDUTA
Para os casos de Gengivite causados pelo acúmulo de biofilme, a conduta hospitalar é
a instituição de cuidados orais adequados, supervisionados por um profissional
odontologista. Durante a execução dos cuidados preconizados, pode ocorrer
sangramento adicional, visto que o tecido encontra-se lesionado pelo acúmulo de
biofilme, porém mesmo assim não deve haver interrupção. Bochechos com solução
aquosa de Digluconato de Clorexidina 0,12% podem também ser utilizados, com
resultados benéficos no controle do biofilme.
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TRANSLOCAÇÕES BACTERIANAS
A boca é o ambiente mais que perfeito para a proliferação bacteriana. Possui umidade
favorável, pH ideal (6,8/7,2), adequada tensão de oxigênio (12/14%), temperatura de
incubação (36/37º C), além de nutrientes e resíduos epiteliais. É um local espetacular
para o crescimento e multiplicação microbiana. E assim ocorre, pois a formação e
espessamento do biofilme, em todos os sítios da cavidade oral, é um processo
ininterrupto durante toda a vida de um indivíduo.
BIOFILME ORAL
O Biofilme Oral é uma comunidade microbiológica altamente organizada, estruturada,
coordenada e funcional. É a única estrutura que permite a coexistência de organismos
aeróbios e anaeróbios estritos a uma distância de poucas centenas de micrômetros. A
infestação sistêmica geralmente ocorre através do rompimento do epitélio, promovendo
soluções de continuidade com abertura de portas de entrada.
Estima-se que a superfície da cavidade oral possua em torno de 215 cm2. Cada
centímetro quadrado possui em média uma quantidade de microorganismos que gira
em torno de 100.000.000 (cem milhões). Levando-se em conta a superfície total da
cavidade oral, teremos cerca de 21.500.000.000 microorganismos, ou seja, a absurda
quantidade de mais de vinte bilhões de indivíduos, muitos deles oportunistas. São mais
de 800 espécies distintas, com grande potencial disseminatório.
A composição bacteriana do biofilme oral não é estática e se altera com seu tempo de
permanência, variando conforme seu sítio de localização. O biofilme de pacientes
hospitalares é diferente do biofilme de pacientes domiciliares, quando nos primeiros os
microorganismos possuem maior patogenicidade.
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CONDUTA
O biofilme oral, embora seja formado de forma ininterrupta, pode ser controlado com
produtos contendo Digluconato de Clorexidina 0,12%, sendo assim reduzido para
níveis que ofereçam um risco mínimo para o paciente, especialmente para o crítico. As
instituições de saúde devem estabelecer um Protocolo de Descontaminação Oral, o
qual deve ser executado em todos os pacientes internados a cada período de oito
horas, considerando a adsorção e o efeito residual da Clorexidina na cavidade oral. É
imprescindível a utilização de um produto contendo matéria prima de procedência
confiável, de qualidade reconhecida, sabor agradável, não cariogênico, que esteja
adequadamente acondicionado, protegido da luz e com sistema dispensador que
impeça sua contaminação.
SABURRA LINGUAL
A presença de saburra lingual é associada à presença bacteriana. Quanto mais saburra
houver e quanto mais espessa for a camada existente, mais bactérias e outros
microorganismos estarão presentes, emaranhados numa massa de restos alimentares
e células mortas descamadas. Dos mais variados tipos bacterianos encontrados na
saburra lingual, foram identificados os responsáveis pela Pneumonia, Gastrite e
Endocardite.
CONDUTA
A conduta é a implementação e manutenção de um Protocolo de Descontaminação
Oral para todos os pacientes hospitalares, com supervisão de um Odontologista, dentro
do qual deve estar incluída a remoção mecânica da saburra. As equipes responsáveis
pela execução do Protocolo devem receber treinamentos periódicos, teóricos e
práticos, de modo que seja mantida uma padronização na realização dos trabalhos.
TÁRTARO DENTÁRIO
O Tártaro, ou cálculo dental, forma-se através do acúmulo de biofilme na superfície
dentária, sobre o qual se depositam íons de cálcio e outros, provenientes da saliva.
Existe uma diferença na concentração de dióxido de carbono presente no interior da
cavidade oral e na saliva recém desembocada dos ductos salivares, que ao chegar na
cavidade oral promove uma queda do pH. Normalizado o pH, os minerais dissolvidos
na saliva saem de sua forma estável precipitando-se sobre o biofilme dentário,
especialmente nas faces linguais dos elementos anteriores inferiores, vindo a formar o
Tártaro, que também possui uma porção inorgânica formada por complexos de
polissacarídeos derivados do biofilme oral.
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CONDUTA
Dentro dos princípios de Adequação do Meio Bucal para pacientes hospitalares, a
conduta indicada é a remoção do Tártaro supragengival por meio de procedimentos de
raspagem, sempre considerando as condições hemostáticas inerentes ao paciente.
Dessa forma, reduz-se o número de potenciais contaminantes presentes no meio oral
que podem repercutir sistemicamente de forma negativa e prejudicial ao paciente.
CAVIDADE DENTÁRIA
Uma cavidade dentária geralmente é resultado de um processo carioso em evolução,
caso em que encontra-se contaminada, como também pode ser devida a outros
fatores, tais como fraturas dentárias, deslocamento de materiais restauradores pré-
existentes etc.
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Quando cariada, a cavidade dentária fornece bactérias para o meio oral que podem
causar repercussões sistêmicas ao ganharem a corrente circulatória através de uma
lesão existente. Por outro lado, os processos de descontaminação oral executados
pelas equipes assistenciais hospitalares não conseguem atingir o interior do dente
cariado, o qual permanecerá infectado e em estado ativo de fornecimento bacteriano,
podendo ainda vir a abrigar espécies transitórias presentes no biofilme ou adquiridas
durante o período de internação.
A saliva produzida, em contato com o interior de um dente cariado, terá sua população
microbiana aumentada, tanto no aspecto quantitativo como qualitativo. Se represada
sobre a região supracuff de um paciente intubado e vier a atravessá-la, teremos
incrementados sobremaneira os riscos de uma pneumonia nosocomial.
CONDUTA
Dentro dos princípios de Adequação do Meio Bucal para pacientes hospitalares, a
conduta indicada é, caso não esteja ocorrendo uma drenagem de abscesso periapical
via canal radicular, a restauração provisória da cavidade aberta, com materiais
restauradores específicos, de fácil remoção posterior, possibilitando no momento
imediato uma redução do fornecimento bacteriano para a cavidade oral e num
momento posterior o trabalho restaurador definitivo, a ser realizado em consultório
odontológico após a alta hospitalar.
ANEXO I
MICROBIOTA ORAL
A flora bucal assusta quem realmente a conhece. Sabemos que praticamente a metade
da microbiota de um organismo humano está dentro da boca. O conhecimento dessa
flora modifica o prognóstico do tratamento dos pacientes hospitalares, por exemplo, ao
sabermos que num paciente alcoólatra ou idoso existe o predomínio de bacilos G-
como, por exemplo, a Klebsiella. Esse conhecimento é importante na introdução da
antibioticoterapia para o tratamento de doenças pulmonares, onde a microaspiração
tem papel importante na patogenia. Entre as centenas de espécies de microorganismos
encontrados na cavidade oral, podemos lembrar de algumas, relacionadas abaixo,
tendo cada qual um potencial para causar problemas sistêmicos específicos.
ANEXO II
ISAO (Índice de Saúde e Asseio Oral)
O ISAO (Índice de Saúde e Asseio Oral) é um índice criado para a Odontologia
Hospitalar, voltado para o paciente crítico, que mede seu grau de saúde e asseio oral.
Também pode ser utilizado em outras vertentes da Odontologia, tais como na
Odontologia Social e Preventiva ou na Periodontia, com excelente abrangência e
fidelidade na mensuração do grau de saúde e asseio oral do paciente avaliado.
O ISAO II faz de modo mais preciso a comunicação com a equipe médica responsável,
através da mensuração precisa do grau de risco que a condição bucal do paciente
crítico apresenta, sempre considerando sua inter-relação sistêmica. Abaixo, as
variáveis consideradas no Índice e suas principais implicações.
O ISAO II possui uma gradação que vai de 0 a 30, sendo que quanto maior o valor
atribuído, mais grave se expressa a condição oral do paciente avaliado. Encontram-se
na faixa aceitável os valores compreendidos entre 0 e 4. Valores entre 5 e 11
expressam um estado de saúde oral intermediário. Os valores entre 12 e 18 requerem
intervenção imediata para controle das alterações e, por fim, valores entre 19 e 30
indicam altos riscos de repercussões sistêmicas decorrentes de agravamentos orais.