TROMBOPROFILAXIS HOSPITALARIA

David Andrés Vélez Hurtado.

Introducción
• El tromboembolismo pulmonar es la principal causa prevenible de
muerte hospitalaria.
• Es responsable de la muerte de hasta 1/3 de los pacientes
hospitalizados por enfermedad no quirúrgica
• 45% de los eventos ocurren durante los primeros 3 meses después
del alta.
 Evaluación de riesgo - Caso clínico
Paciente de 56 años con 2 meses de evolución de edema en miembros inferiores
simétrico, aumento del perímetro abdominal y orina espumosa.
Biopsia renal: Glomerulopatía membranosa.
Albumina de 1.8
Paciente con movilidad reducida por la anasarca.

Plan de manejo para tromboprofilaxis?

1. Incentivar deambulación
2. Medias con compresión neumática intermitente
3. Enoxaparina dosis profiláctica
4. Enoxaparina en dosis de anticoagulación
 Evaluación de riesgo para TEV

Historia de TEV previa Críticamente enfermos - UCI

Falla cardiaca Stroke
Insuficiencia respiratoria aguda Cáncer
Sepsis Embarazo
Enfermedad inflamatoria intestinal Obesidad
Trombofilia conocida Cirugía
Inmovilidad prolongada (3 o mas días) Trauma reciente
Edad > 60 años Fármacos: AO, tamoxifeno

…Y las escalas de riesgo?

Escala de Padua
Geneva score

3 o más puntos: Alto riesgo

 Evaluación de riesgo - Caso clínico
Paciente de 56 años con 2 meses de evolución de edema en miembros inferiores
simétrico, aumento del perímetro abdominal y orina espumosa.
Biopsia renal: Glomerulopatía membranosa.
Albumina de 1.8
Paciente con movilidad reducida por la anasarca.

Plan de manejo para tromboprofilaxis?

1. Incentivar deambulación
2. Medias con compresión neumática intermitente
3. Enoxaparina dosis profiláctica
4. Enoxaparina en dosis de anticoagulación
 Evaluación de riesgo - Caso clínico
Paciente de 56 años con 2 meses de evolución de edema en miembros inferiores
simétrico, aumento del perímetro abdominal y orina espumosa.
Biopsia renal: Glomerulopatía membranosa.
Albumina de 1.8
Paciente con movilidad reducida por la anasarca.
Padua: 3 puntos (bajo riesgo)
Geneva: 3 puntos (alto riesgo)
 Riesgo de sangrado - Caso clínico
Paciente de 35 años con obesidad, lupus eritematoso sistémico y síndrome antifosfolípido.
Consulta por anemia hemolítica microangiopática y falla renal
Tratamiento: Hemodiálisis. Plasmaféresis diaria.
Presenta mejoría clínica con conteos plaquetarios de 120.000
Se indica tromboprofilaxis con heparina no fraccionada 5.000 U SC cada 12 horas.

Al suspender Plasmaféresis presenta este recuento plaquetario:

Día 1: Plaquetas de 90.000
Día 2: Plaquetas de 70.000
 Riesgo de sangrado - Caso clínico
Cual seria su conducta con relación a la profilaxis?
1. Continuar heparina no fraccionada profiláctica dado su alto riesgo de trombosis.

2. Suspender heparina no fraccionada

3. Suspender heparina no fraccionada e iniciar tromboprofilaxis mecánica

 Evaluación de riesgo de sangrado
Tromboprofilaxis contraindicada:

• Sangrado activo
• Hemorragia intracraneal
• Procedimiento quirúrgico en las próximas 6 a 12 horas
• Coagulopatía moderada o grave
• Discrasia sanguínea
• Trombocitopenia menor de 50.000 o menor de 100.000 si hay un riesgo adicional
para sangrado
Evaluación de riesgo
de sangrado
 Evaluación de riesgo - Caso clínico
Paciente de 35 años con obesidad, lupus eritematoso sistémico y síndrome
antifosfolípido.
Consulta por anemia hemolítica microangiopática y falla renal
Tratamiento: Hemodiálisis. Plasmaféresis diaria.
Presenta mejoría clínica con conteos plaquetarios de 120.000
Se indica tromboprofilaxis con heparina no fraccionada 5.000 U SC cada 12
horas.

Al suspender Plasmaféresis presenta este recuento plaquetario:

Día 1: Plaquetas de 90.000
Día 2: Plaquetas de 70.000
Evaluación de riesgo - Caso clínico
 Conclusión

Pacientes hospitalizados con una enfermedad aguda

+ Un factor de riesgo para tromboembolismo venoso

…..Sin riesgo alto de sangrado

…..Con alto riesgo de sangrado

Conclusión
 Duración de la profilaxis
La tromboprofilaxis dura el tiempo de hospitalización desde que el factor que motivo
su inicio persista.

Mas allá del tiempo de hospitalización?

• Aunque perduren los factores de riesgo para trombosis, no existe evidencia que
avale la extensión de la tromboprofilaxis luego del alta en el paciente con
patología medica
• EXCLAIM trial: Enoxaparina por un periodo extendido (38 días) vs placebo: No
disminuyo TEP fatal ni mortalidad. Aumentaron eventos de sangrado mayor
significativamente.
 Elección de medicamento
Premisas

• Heparinas de bajo peso molecular son superiores a la heparina no fraccionada

particularmente en pacientes de alto riesgo.

• Entre las heparinas de bajo peso molecular ninguna es superior a otra.

 Elección de medicamento
Dosis.. Pacientes no quirúrgicos con una depuración > 30ml/min y sin extremos de IMC:

• Enoxaparina 40mg SC cada día

• Dalteparina 5.000 unidades cada día

En falla renal con depuraciones menos de 30ml/min

• Heparina no fraccionada como profilaxis

• Dosis: 5.000 U SC cada 12 horas.

Cada 8 horas si obesidad.

Datos en pacientes obesos
 Trombocitopenia inducida por heparina

HIT tipo I:
• Efecto directo de la heparina en las plaquetas, causando agregación plaquetaria
no inmune.
• Caída transitoria y leve del conteo plaquetario dentro de los primeros 2 días

HIT tipo II:

• Anticuerpos contra el complejo factor 4 plaquetario-heparina. Trombosis y
trombocitopenia.
• Síndrome clínico: HITT.
 Trombocitopenia inducida por heparina
HITT
• Trombocitopenia inicia a los 5 – 10 días después de iniciar la terapia con
heparina.
• HITT de inicio temprano (< 24 horas) ….. Si exposicion previa en los ultimos 3
meses

Recomendación
Al iniciar tromboprofilaxis medición de plaquetas en el día 5 y día 9 (para detectar HITT)
 Trombocitopenia inducida por heparina
Tratamiento

• Suspender heparinas
• Fondaparinux 2.5mg SC cada día
• Si depuración 30 a 50ml/min 1.5mg SC cada día
• Si depuración menor de 30: no dar

• Respuesta ocurre dentro de los primeros 7 días

Profilaxis con nuevos anticoagulantes orales
 Teléfono: (+574) 219 69 40 | (+574) 219 69 47
Centro de Extensión cmedicina@udea.edu.co
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