Вы находитесь на странице: 1из 3

NURSING MANAJEMEN PRACTICE

WIDYA MANDALA HOSPITAL


ROOM MAWAR IV

DISCHARGE PLANNING FORM

Regist Number : Address :


Name : Room :
Gender :
Date of hospital admission : Date of discharge planning :
Diagnose : Diagnose :
Nursing Diagnose :

Diet Rules :

Drugs that are still taken, dosage, color and side effects :

Activity and Rest :

Date / place of control :

Take home (Laboratory results, Photos, ECG) :

Returned from Widya Mandala Hospital under the following conditions:


Healed Forced home
Continue with the road medicine Run
Move to another hospital Died

Others: (Certificate of rest)

Surabaya,…………………2019
Patient/Family Nurse

( ) ( )
Find Out
Nursing Unit Manager

( )
PRAKTIK MANAJEMEN KEPERAWATAN

RUMAH SAKIT WIDYA MANDALA SURABAYA

RUANG MAWAR IV

No Registrasi : Alamat :
Nama : Ruang :
Jenis kelamin :
Tanggal MRS : Tanggal KRS :
Diagnosa MRS : Diagnosa KRS :
Diagnosa keperawatan :

Aturan Diet :

Obat-obat yang masih diminum,dosis,warna,efek samping :

Aktifitas dan Istirahat :

Tanggal / tempat kontrol :

Yang di bawa pulang (Hasil lab, foto, ECG) :

Dipulangkan dari Rumah Sakit Widya Mandala dengan keadaan :


Sembuh Pulang Paksa
Meneruskan dengan obat jalan Lari
Pindah ke RS lain Meninggal

Lain-lain : (Surat keterangan istrahat)

Surabaya,…………………2019
Pasien / keluarga Perawat

( ) ( )
Mengetahui
Kepala Ruangan

( )
PRAKTIK MANAJEMEN KEPERAWATAN

RUMAH SAKIT WIDYA MANDALA SURABAYA

RUANG MAWAR IV