Caso 13-2018: um homem de 53 anos com Cardiomiopatia e Taquicardia ventricular Recorrente

APRESENTAÇÃO DO CASO

Dr. Timothy W. Churchill: Um homem de 53 anos foi internado neste hospital por causa de choque e
taquicardia ventricular recorrente após a colocação do desfibrilador para cardiomiopatia não isquêmica. O
paciente estava em seu estado de saúde habitual até 4 semanas antes dessa admissão, quando estava de férias
no Caribe e sua esposa notou que ele estava indiferente, "borbulhante" e diaforético no início da manhã.
Quando ele acordou, ele relatou dor no peito, palpitações e tontura. O paciente foi levado de ambulância
para um hospital local, onde a FC era de 65 bpm, PA de 100/56 mm Hg e saturação de oxigênio 100% com
uso de cânula nasal com O2 a de 2 L/m. O nível de troponina T foi de 1,56 ng por mililitro (variação normal
<0,01) e o lactato o nível foi de 1,9 mmol por litro (17 mg por decilitro; faixa normal, 0,5 a 1,6 mmol por
litro [5 a 14 mg por decilitro]). Um hemograma completo e níveis de eletrólitos, magnésio, cálcio e amilase
foram normais, assim como resultados de testes de função renal e tireóide; um nível de dímero-d era
indetectável. Enquanto o paciente estava no hospital local, taquicardia ventricular monomórfica foi
desenvolvida com taxa de 201 bpm; eletrocardioversão resultou na restauração do ritmo. Aspirina,
clopidogrel, enoxaparina, rosuvastatina, amiodarona e tirofiban foram administrados. O paciente foi
transferido por via aérea para um hospital na Flórida.

Ao exame no segundo hospital, a Tx de 36,8 ° C, FC de 57 bpm, PA 122/90 mm Hg, FR 14 rpm, e a satO2

99% com uso O2 em cânula nasal a uma taxa de 2L/m. O resto do exame foi normal. O nível de troponina
I foi de 116,00 ng/m (intervalo normal, ≤0,05). No hemograma completo, resultados de testes de função
renal, níveis de eletrólitos e tireotropina e os tempos de protrombina e tromboplastina parcial foram
normais. Um eletrocardiograma (Fig. 1A) mostrou bradicardia sinusal, um ventrículo com batimento
ectópico, atraso atrioventricular de 1º grau, e condução intraventricular atrasada. Aspirina, amiodarona,
enoxaparina e atorvastatina foram administrado. Taquicardia ventricular recorrente a uma FC de 176
bpm. Apesar de administração de bolus intravenoso de amiodarona, persistiu taquicardia ventricular. A
eletrocardioversão restaurou o ritmo sinusal. O paciente foi internado no hospital e estudos foram
realizados.

A angiografia coronariana não revelou evidência de doença coronariana obstrutiva. Na ventriculografia,

o ventrículo esquerdo era leve e difusamente hipocinético e pressão diastólica final do ventrículo esquerdo
era de 22 mm Hg (faixa normal, 8 a 15). O ecocardiograma transtorácico (Fig. 1B) revelou ventrículo
esquerdo dilatado com dimensão diastólica final de 60 mm (variação normal, 42 a 58) e FE de 35% (faixa
normal, 55 a 70); houve hipocinesia difusa que foi mais notável nos territórios inferior e septal, espessura
da parede levemente aumentada e leve regurgitação (veja o Vídeo 1, disponível com a texto deste artigo
em NEJM.org).
Dr. Sandeep S. Hedgire: A ressonância magnética cardíaca (RM) confirmou a hipocinesia septal e revelou
ventrículo esquerdo moderado dilatação com fração de ejeção de 43%, também leve dilatação do
ventrículo direito fração de ejeção de 36% (veja os vídeos 2 e 3, disponível em NEJM.org). O miocárdio
ventricular esquerdo apresentava espessura normal. T 2-ponderada imagens (Fig. 1C) mostraram edema
acentuado em miocárdio mais proeminente no septo interventricular. A proporção de sinal no miocárdio
para sinal no músculo esquelético foi elevada, em 2,4 (variação normal, ≤1,9), um achado compatível com
edema. Imagens com realce tardio de gadolínio (Fig. 1D e 1E) mostraram focos irregulares na parede mediana
e subepicárdio do septo e na região inferolateral parede do ventrículo esquerdo, com extensão mínima no
subendocárdio do segmento anterior no nível midventricular. O edema do miocárdio e padrão de realce tardio
de gadolínio preencheram os critérios de Lake Louise para o diagnóstico de miocardite aguda.

Dr. Churchill: Resultados adicionais de testes de laboratório incluíram testes de amplificação de ácidos
nucleicos negativos do sangue para o DNA de adenovírus, Chlamydophila pneumoniae, citomegalovírus,
enterovírus e Mycoplasma pneumoniae, além de genes nucleicos negativos testes de amplificação ácida de
uma nasofaringe swab para DNA de Bordetella pertussis, coronavírus, influenza, parainfluenza,
metapneumovírus, vírus sincicial respiratório e rinovírus. Além disso, o teste sorológico foi negativo para
anticorpos para coxsackievirus, HIV 1 e 2, doença de Lyme e Trypanosoma cruzi, bem como anticorpos IgM
para citomegalovírus, antígeno do capsídeo viral do vírus Epstein-Barr e parvovírus. Aspirina, succinato de
metoprolol, e amiodarona foram prescritos, e o paciente recebeu alta com colete desfibrilador vestível
após uma consulta de acompanhamento agendada neste hospital.

Dez dias antes dessa admissão, o paciente realizou consultas neste hospital com um cardiologista
especializado no tratamento de doenças de falha cardíacas e um eletrofisiologista. Sinais vitais foram
notáveis por uma FC de 49 bpm e PA de 108/70 mm Hg; o exame era normal. O eletrocardiograma (Fig.
2A) mostrou bradicardia sinusal e atraso atrioventricular de 1º grau, bem como como bloqueio de ramo
direito e um anterior esquerdo bloqueio fascicular (que juntos constituem bloqueio bifascicular). A aspirina
foi interrompida, a espironolactona foi adicionada e a colocação de um implante o cardioversor-desfibrilador
(CDI) foi programado.

Na manhã desta admissão, durante colocação de um CDI de câmara dupla, episódios de taquicardia
ventricular com focos variados induzido. Esses episódios foram encerrados com ritmo de overdrive. Após o
procedimento, desenvolveu-se taquicardia ventricular, com FC 108 bpm (Fig. 2B). A PA era de 88/53 mm Hg
e infusão de lidocaína foi administrado. Os resultados dos testes laboratoriais são mostrado na Tabela 1.
Durante as próximas 10 horas, múltiplos episódios adicionais de monomorfia ocorreram ritmos
ventriculares, com variação de 90 a 140 bpm. A taxa de infusão de lidocaína foi aumentada, e amiodarona
foi administrada. No início do manhã do segundo dia de hospital, ventricular taquicardia recorrente, com
dispnéia associada e PA de 66/40 mm Hg. Solução salina e noradrenalina normais foram administradas
intravenosamente. Radiografia de tórax revelou CDI lidera na posição apropriada e ao lado da cama o
ecocardiograma não revelou evidência de derrame pericárdico. A taquicardia ventricular foi eliminada com
estimulação anti-taquicárdica, e o CDI foi reprogramado para fornecer estimulação atrial a uma taxa de 110
bpm. O paciente foi internado em unidade de terapia intensiva cardíaca (UTI). Na revisão dos sistemas
verificou-se episódios intermitentes de dispnéia. Ele não tinha tonturas, ortopnéia, edema ou dor no
peito. Ele tinha uma história de uma pedra nos rins. Os medicamentos administrados na UTI foram
succinato de metoprolol, amiodarona e espironolactona; ele não tinha alergias conhecidas a
medicamentos. Não houve história familiar de doença arterial coronariana, cardiomiopatia,
insuficiência cardíaca, disritmia, morte ou doença auto-imune. O paciente trabalha como executivo
corporativo. Ele viajou extensivamente, incluindo viagens a áreas urbanas em México e Brasil durante os 6
meses anteriores. Três meses antes dessa admissão, durante viajem ao México, desenvolveu um diarreia que
se resolveu espontaneamente após 2 semanas. Ele tinha dois filhos adultos saudáveis. Ele não fumava tabaco,
beba álcool ou use substâncias ilícitas.

No exame na UTI cardíaca, a Tx de 36,8 ° C, a FC 91 bpm, a PA 102/56 mm Hg e a satO2 94% enquanto

o paciente estava respirando o ar ambiente. Ele parecia estar confortável e estava familiarizado. A veia jugular
o pulso era de 8 cm de água. O local da colocação do CDI no sulco deltopeitoral esquerdo estava levemente
sensível. A ausculta revelou sopro sistólico apical suave e um B3, além de crepitações difusas nos
pulmões. Os braços e as pernas estavam quentes e não apresentavam edema. Ele não tinha erupções cutâneas
ou linfadenopatia. O restante do exame foi normal.

Resultados da função de hepática e da tireóide, testes de anticorpos antinucleares e eletroforese de proteínas

séricas estavam normais; de outros resultados dos testes laboratoriais são mostrados na Tabela 1. Um
eletrocardiograma mostrou amplo complexo QRS (Duração do QRS,> 240 ms) a uma FC de 100 bpm, com
um eixo para a direita. O ecocardiograma transtorácico (Fig. 2C) mostrou ventrículo esquerdo dilatado com
dimensão diastólica final de 62 mm e FE de 25%; houve disfunção difusa que foi mais notável nos
territórios anterior, septal e inferior, bem como em alguns afinamentos da base septo interventricular a 7 mm.
Além do mais, havia hipocinesia leve do ventrículo direito, aumento biatrial, insuficiência mitral
moderada e insuficiência tricúspide leve a moderada (veja o vídeo 4, disponível em NEJM.org). Durante
o segundo dia de hospital, a taquicardia ventricular persistiu apesar da administração de lidocaína e
amiodarona; uma infusão de esmolol foi iniciado. Testes diagnósticos foram realizados.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Dr. Joshua C. Ziperstein: Este homem de 53 anos apresentou cardiomiopatia não isquêmica que foi
complicada por insuficiência cardíaca biventricular, taquicardia ventricular recorrente e choque
cardiogênico. O desafio na construção de um diagnóstico diferencial nesse caso é que o paciente apresentou
um quadro cardíaco rapidamente progressivo, apesar de não ter história clínica significante ou doença
prodrômica identificável para fornecer pistas sobre a causa de sua doença. Assim sendo, na construção do meu
diagnóstico diferencial inicial vou assumir que ele tem um processo inflamatório agressivo que está
causando miocardite biventricular, que parece afetar apenas a coração, dada a ausência de outras
manifestações sistêmicas. Dentro dessa estrutura conceitual, a ampla lista de distúrbios que causam
miocardite inflamatória pode ser reduzida a infecciosa e doenças auto-imunes.

DOENÇAS INFECCIOSAS

Nesse paciente, as doenças infecciosas que são provavelmente causar miocardite inflamatória incluem
infecção parasitária por Echinococcus granulosus, Taenia solium, Strongyloides stercoralis, Ascaris
lumbricoides e Giardia lamblia. Echinococcus e T. solium devem ser considerados e podem explicar sua
recente doença diarréica. No entanto, quando esses parasitas causam miocardite, é devido a um cisto rompido
que causa inflamação direta do miocárdio e imagens estudos neste paciente não mostraram evidências de
uma lesão cística. Strongyloides e ascaris também pode causar sintomas gastrointestinais notáveis. No
entanto, quando esses helmintos causam miocardite, é devido à síndrome de Löffler, uma condição em que
uma alta carga parasitária resulta em resposta eosinofílica sistêmica que pode então causar inflamação em
órgãos distantes. Nesse paciente, a ausência de um quadro clinicamente significativo eosinofilia periférica e
história de sintomas gastrointestinais transitórios que resolvidos espontaneamente causam infecção parasitária
em andamento causa improvável de sua doença. Finalmente, a giárdia foi identificada em alguns pacientes
com miocardite, embora seu papel preciso na patogênese da miocardite não tenha sido elucidado. Pacientes
com giardíase podem ter indolência ou síndromes gastrointestinais recidivantes. Nesse paciente apesar da
giardíase não ser definitivamente descartada, a ausência de sintomas gastrointestinais contínuos torna este
um diagnóstico improvável.

DOENÇAS AUTOIMUNES

A miocardite deste paciente pode ser causada por um distúrbio autoimune subjacente? A síndrome
hipereosinofílica (na ausência de infecção parasitária) deve ser considerada. Contudo, o grau de envolvimento
de órgãos nesta doença normalmente é paralelo à gravidade dos eosinofilia periférica e, como esse paciente
não apresentava eosinofilia clinicamente significativa, esse diagnóstico é improvável.

Observou-se que a doença celíaca tem uma prevalência aumentada em pacientes com miocardite aguda.
Embora o mecanismo exato não seja bem entendido, presume-se que a doença celíaca causar miocardite por
translocação bacteriana e desregulação imunológica. Igual a giardíase, a doença celíaca pode causar
indolência ou sintomas gastrointestinais recorrentes. Apesar este diagnóstico não pode ser descartado com
base das informações apresentadas até agora, é improvável que a doença celíaca cause miocardite na
ausência de sintomas gastrointestinais contínuos ou outras manifestações sistêmicas da doença.

A miocardite de células gigantes é uma doença que caracterizado por um infiltrado inflamatório misto que
afeta apenas o coração e tem sido ligada a doenças auto-imunes infecciosas e sistêmicas doenças. As
características patológicas da miocardite de células gigantes incluem células gigantes multinucleadas e
necrose de miócitos. A sarcoidose é conhecido por causar manifestações sistêmicas da doença, mas às vezes
também afeta o coração sozinho, como uma única manifestação. As características patológicas da sarcoidose
cardíaca também incluem células gigantes multinucleadas, mas as características de granulomas não
fibrantes, fibrose e cicatrizes são tipicamente mais proeminentes.

Nesse paciente, na distinção entre as possibilidades diagnósticas, é importante considerar sua taquicardia
ventricular. Porque seus sintomas iniciais ocorreram muito cedo de manhã, eu explorei as causas da súbita
síndromes da morte cardíaca que ocorrem no início manhã, como a síndrome de Brugada,
cardiomiopatia hipertrófica e síndrome do QT longo. Ele não teve as alterações na eletrocardiografia e
ecocardiografia que são característica para qualquer uma dessas doenças. Quando examinei os
eletrocardiogramas do paciente, suspeitei inicialmente que as alterações que se desenvolveram ao longo do
tempo - incluindo o atraso atrioventricular de primeiro grau, bloqueio de ramo direito e bloqueio fascicular
anterior esquerdo - foram, juntamente com a taquicardia ventricular, devido a cardiomiopatia progressiva. No
entanto, logo percebemos que cada uma dessas descobertas é bastante incomum em pacientes com
miocardite. Existe dois tipos distintos de miocardite geralmente apresentam instabilidade elétrica
clinicamente significativa: miocardite de células gigantes e sarcoidose cardíaca.

Portanto, meu diagnóstico diferencial foi limitado a essas duas entidades, clinicamente indistinguível. Por
muitos anos, miocardite de células gigantes e sarcoidose cardíaca foram consideradas essencialmente a mesma
doença, caracterizada por miocardite e presença de células gigantes multinucleadas com ou sem
granulomas. Eles agora são reconhecidos como duas entidades patologicamente distintas, mas distingui-las
clinicamente permanece um desafio, e as comparações diretas na literatura são limitadas.

Várias características da apresentação deste paciente nos apontam para um diagnóstico de miocardite de
células gigantes em vez de sarcoidose cardíaca, incluindo sua raça branca e a rápida progressão da doença
e o curso fulminante de sua doença. A miocardite de células gigantes causa necrose miocítica, que é a
explicação mais provável para a natureza agressiva da doença desse paciente; em contraste, sarcoidose
geralmente causa fibrose e está associado a um progressão mais indolente. Além disso, vários achados
sutis na RNM podem ser úteis para distinguir sarcoidose cardíaca de miocardite de células gigantes.
Envolvimento do lado do ventrículo direito septo interventricular basal é específico para sarcoidose cardíaca,
mas estava ausente neste caso, enquanto o envolvimento cardíaco subendocárdico é específico para
miocardite de células gigantes e estava presente neste caso. No geral, suspeito que o diagnóstico mais
provável nesse caso é de miocardite de células gigantes, dado o curso da doença fulminante e descobertas
de suporte na RM.

Para estabelecer o diagnóstico, eu recomendaria realizar uma biópsia endomiocárdica. Analisa essa doença
é muito importante, já que os pacientes com miocardite de células gigantes requerem tratamento agressivo
com múltiplos medicamentos imunossupressores, enquanto pacientes com sarcoidose cardíaca podem ser
tratados apenas com glicocorticóides.

Dr. David M. Dudzinski (Cardiologia): Dr. Churchill, você poderia nos dizer como você tratou o paciente
inicialmente?
Dr. Churchill: Este paciente foi submetido a uma biópsia endomiocárdica e ventricular esquerda. Depois
de obtidas as amostras de biópsia, procedemos para realizar um cateterismo do lado direito da o coração,
que tinha pressões de enchimento acentuadamente elevado e débito cardíco gravemente baixo, com um
índice cardíaco de 1,2 litros por minuto por quadrado metro de área da superfície corporal. Com base nestes
achados e a ocorrência persistente de taquicardia ventricular durante todo o procedimento, colocado um
dispositivo de assistência ventricular percutânea suporte circulatório mecânico temporário. Diante da suspeita
do diagnóstico de miocardite de células gigantes ou sarcoidose cardíaca, administramos um dose empírica de
glicocorticóide intravenoso enquanto esperávamos os resultados das biópsias.

Diagnóstico do Dr. Joshua C. Ziperstein

Miocardite de células gigantes

Discussão Patológica

Dr. James R. Stone: Exame da biópsia as amostras revelaram infiltrado inflamatório composto
principalmente por linfócitos e macrófagos, com eosinófilos ocasionais e células gigantes derivadas de
macrófagos (Fig. 3A). Os linfócitos eram predominantemente de células T expressando CD3, incluindo mais
células T citotóxicas que expressam CD8 do que células T auxiliares que expressam CD4 (Fig. 3B e 3C).
Houve lesão miocárdica extensa. Apenas cedo, fibrose leve estava presente, e não havia granulomas
compactos as características histológicas eram características da miocardite de células gigantes.

Ao contrário da miocardite de células gigantes, a sarcoidose está tipicamente associada à presença de

granulomas compactos, cicatrizes extensas e mais células T auxiliares que expressam CD4 do que CD8-
expressando células T citotóxicas.15-17 Na miocardite eosinofílica necrosante aguda, os eosinófilos são
células numerosas e gigantes podem estar presentes, mas tendem a não estar localizados na borda principal do
inflamação, enquanto células gigantes são tipicamente observada neste local na miocardite de células gigantes
ativa. A causa da miocardite de células gigantes é geralmente desconhecido, e a doença é limitada para o
coração. Em raras ocasiões, reações a medicamentos pode resultar em um padrão de resposta inflamatória
semelhante ao da miocardite de células gigantes. Além disso, a miocardite de células gigantes pode ser parte
de uma polimiosite sistêmica de células gigantes com envolvimento do músculo esquelético, que ocorre como
uma síndrome paraneoplásica em pacientes com timoma.

Discussão da Administração

Dr. G. William Dec: A miocardite de células gigantes é agressiva e geralmente fatal, com uma taxa de morte
ou transplante cardíaco de 89% e sobrevida mediana de apenas 6 meses após o início dos sintomas. Pacientes
tipicamente presentes no quarto ou quinto década; a apresentação clínica pode incluir insuficiência cardíaca
congestiva ou cardiomiopatia de início recente (em 75% dos pacientes), síncope, palpitações ou morte súbita
devido a taquicardia ventricular (em 15%) e bloqueio cardíaco (em 5%). O eletrocardiograma inicial
frequentemente mostra evidência de bloqueio bifascicular (como neste paciente) ou bloqueio de ramo
esquerdo. Distúrbios autoimunes (por exemplo, doença inflamatória intestinal, fibromialgia, Tireoidite de
Hashimoto e timoma) podem ocorrer em até 20% dos pacientes. A RM cardíaca é útil na detecção de
inflamação aguda em todos formas de miocardite aguda, mas não pode ser usado diferenciar entre linfócitos
fulminantes miocardite e doença de células gigantes. Assim, a biópsia endomiocárdica é essencial para
estabelecer o diagnóstico correto. Porque a doença pode progredir rapidamente, levando a choque
cardiogênico ou arritmias ventriculares intratáveis (como neste paciente), os médicos geralmente mantêm uma
alta índice de suspeita para essa condição e a biópsia endomiocárdica é realizada imediatamente orientar a
abordagem de diagnóstico.

Imunossupressão apenas com glicocorticoides parece não aumentar a sobrevida ou diminuir a probabilidade
de transplante cardíaco realizado, embora o tratamento combinado com glicocorticóides e agentes como a
azatioprina, inibidores da calcineurina, globulina antitimocítica, micofenolato de mofetil ou metotrexato pode
aumentar a sobrevida a longo prazo. A taquicardia ventricular geralmente ocorre em pacientes que não
submetidos a transplante cardíaco e, portanto, é apropriado considerar a implantação do CDI mesmo quando
a disfunção ventricular esquerda é apenas leve a moderado. Infelizmente, dada a natureza agressiva dos
processo inflamatório, muitos pacientes têm rápida progressão para o colapso hemodinâmico. Agentes
inotrópicos positivos freqüentemente exacerbam arritmias ventriculares subjacentes e geralmente são evitadas.
O suporte circulatório mecânico é frequentemente necessário durante o tratamento precoce e em pacientes
para os quais o transplante cardíaco é indicado. O suporte do balão intra-aórtico é inadequado, e dispositivos
de assistência ventricular percutânea podem fornecer melhores características de fluxo. Muitos pacientes
apresentam disfunção biventricular e a oxigenação por membrana extracorpórea pode proporcionar
estabilidade para salvar vidas. O tratamento a curto prazo com oxigenação por membrana extracorpórea pode
ser transição para tratamento mais permanente com um dispositivo de assistência ventricular implantado no
lado esquerdo lado direito do coração (ou ambos), como terapia de destino ou como ponte para o transplante
cardíaco.

Para pacientes que não têm resposta a terapia imunossupressora e recebem suporte circulatório mecânico, o
transplante cardíaco é a melhor opção terapêutica a longo prazo. O suporte biventricular é administrado com
mais frequência em pacientes com miocardite de células gigantes do que naqueles com cardiomiopatia dilatada
em estágio terminal. O risco de rejeição aguda é maior com células gigantes miocardite do que com
cardiomiopatia dilatada (16% vs. 5%), mas nenhuma diferença substancial na sobrevivência foi relatada.
Sobrevivência cumulativa entre pacientes com miocardite de células gigantes 1, 5 e 10 anos após o transplante.
94%, 82% e 68%, respectivamente; essas taxas são semelhante aos resultados associados a outras formas de
cardiomiopatia em estágio terminal.

Dr. Dudzinski: Dr. Churchill, você poderia nos dizer o que aconteceu com esse paciente?

Dr. Churchill: Depois que os resultados da biópsia voltaram, iniciamos o tratamento com um esquema
imunossupressor de quatro agentes: glicocorticóide, globulina antitimocítica, micofenolato de mofetil e
tacrolimus. No dia seguinte, ficou claro que o dispositivo de assistência ventricular percutânea não fornecendo
suporte circulatório adequado, iniciando a oxigenação por membrana extracorpórea como uma ponte para a
recuperação do miocárdio. Dada a falta evidência de recuperação do miocárdio 1 semana depois, o paciente
foi colocado na lista de transplante cardíaco e um ventrículo esquerdo implantável auxiliar e um ventrículo
direito temporário dispositivo de assistência foram colocados. Aproximadamente 6 semanas depois, ele foi
submetido com sucesso ao transplante cardíaco.

Dr. Dudzinski: Dr. Stone, gostaria de compartilhar com suas descobertas a partir do exame do coração
ressecado?

Dr. Stone: Exame do ventrículo esquerdo espécime do núcleo apical, obtido no momento em que os
dispositivos de assistência ventricular foram revelou lesão cicatricial do miocárdio, com fibrose em curso,
mas sem características definitivas de miocardite ativa; esses achados são consistentes com a resolução da
miocardite de células gigantes (Fig. 3D). Exame macroscópico do coração ressecado revelou áreas irregulares
de cicatrizes transmurais no septo interventricular e ventrículo direito (Fig. 4ª e 4B). Havia espessamento
fibroso endocárdico no ventrículo esquerdo e degeneração mixomatosa das valvas tricúspide e mitral, mas não
havia evidência de doença coronariana aterosclerótica substancial doença arterial. No exame histológico, a
miocárdio mostrou evidências de cicatrização extensa e cicatrização de lesão miocárdica, com trombo luminal
(Fig. 4C a 4F). Em muitos áreas, a cicatrização se estendeu ao endocárdio superfície, um achado consistente
com um padrão de cicatrização pós-inflamatória. O coração ressecado foi amostragem extensiva 28 e houve
evidência miocardite focal de células gigantes ativas, incluindo células gigantes e uma predominância de
células que expressam CD8.

Dr. Dudzinski: Dr. Churchill, o que aconteceu com seu paciente após o transplante?

Dr. Churchill: Após a cirurgia, o paciente não teve complicações maiores. Ele recebeu alta de hospital 17 dias
após o transplante. Desde a alta, ele se saiu bem e retornou ao exercício diário e emprego em período integral,
sem reincidência da doença.

Dr. Dudzinski: Dr. Dec, qual é a probabilidade que doença recorrente se desenvolverá no coração
transplantado?

Dr. Dec: A questão da recorrência é interessante. Temos dados suficientes sobre a recorrência de sarcoidose
cardíaca no coração transplantado, que foi bem descrito. A boa notícia sobre a sarcoidose recorrente é que,
com o aumento da imunossupressão, ela geralmente se resolve e não volta. Temos menos informações sobre
a recorrência de células gigantes miocardite, porque poucos pacientes com miocardite de células gigantes
foram submetidas a transplante. Em geral, a taxa de recorrência é muito baixo. Semelhante à sarcoidose,
células gigantes recorrentes miocardite é geralmente tratada efetivamente com imunossupressão aprimorada.