TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS CON APOYO EMPÍRICO Y PRÁCTICA

CLÍNICA BASADA EN LA EVIDENCIA

La psicología clínica y de la salud ofrece gran variedad de estrategias de

intervención ante estas problemáticas presentes en la región. La psicología clínica
y de la salud es una disciplina o campo de especialización de la psicología que
aplica principios, técnicas y conocimientos científicos desarrollados por ésta para
evaluar, diagnosticar, explicar, tratar, modificar y prevenir las anomalías o los
trastornos mentales o cualquier otro comportamiento relevante para los procesos
de la salud y enfermedad, en los distintos y variados contextos en que éstos puedan
tener lugar (Colegio Oficial de Psicólogos, 2004).

Los estudios epidemiológicos realizados en los últimos años revelan una alta
prevalencia de trastornos mentales en los países de Latinoamérica y el Caribe (LAC)
(p. ej., MedinaMora et al., 2003; Posada, Aguilar, & Magana, 2004; Vicente,
Rioseco, Saldivia, Kohn, & Torres, 2002). Además, se ha observado un incremento
en la carga de enfermedad de los trastornos mentales. Así, en 1990 se estimó que
las afecciones psiquiátricas y neurológicas explicaban 8.8% de los años de vida
ajustados por discapacidad (AVAD)1 observados en América Latina y el Caribe
(Murray & López, 1996). En 2002, esa carga había ascendido a más del doble, un
22.2% (Kohn et al., 2005).

A pesar de la magnitud de la carga de los trastornos mentales, la respuesta de los

servicios de salud es por lo general limitada o inadecuada, lo que se refleja en las
actuales brechas de tratamiento a los trastornos mentales (Rodriguez, 2007). Así,
se observa que más de la tercera parte de las personas afectadas por psicosis no
afectivas (entre ellas la esquizofrenia), más de la mitad de las afectadas por
trastornos de ansiedad, y cerca de tres cuartas partes de las que abusaban o
dependían del alcohol no habían recibido tratamiento psiquiátrico alguno, ya fuera
en un servicio especializado o en uno de tipo genera. Por otro lado, en casi todos
los países de Latinoamérica y el Caribe, las transformaciones sociales, económicas,
demográficas y epidemiológicas de las últimas décadas han contribuido a la
aparición de nuevas prioridades de salud.

LA MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA (MBE)

La Medicina basada en la Evidencia (MBE), término acuñado por Gordon Guyatt,1

se define como un proceso cuyo objetivo es el de obtener y aplicar la mejor
evidencia científica en el ejercicio de la práctica médica cotidiana. Para ello, se
requiere la utilización concienzuda, juiciosa y explícita de las mejores «evidencias»
disponibles en la toma de decisiones sobre el cuidado sanitario de los pacientes.2
En nuestro idioma, se entiende por evidencia la certeza manifiesta sobre una cosa
que elimina cualquier duda racional sobre la misma. Algunos autores, prefieren la
utilización del término Medicina Basada en Pruebas, considerando a estas últimas
como los argumentos o razones que demuestran una cosa. Desde esta perspectiva
el proceso consistiría en la selección de los mejores argumentos científicos para la
resolución de los problemas que la práctica médica cotidiana plantea.

Actualmente, se tiende hablar más de Atención sanitaria basada en la Evidencia,

que englobaría la Medicina basada en la Evidencia, Enfermería basada en la
Evidencia, Odontología basada en la Evidencia y así todas las distintas
especialidades y/o profesiones que intervienen en la atención sanitaria de los
pacientes.

Como indica Sánchez (2001), el proceso de la práctica de la MBE está estructurado

en cinco etapas o pasos consecutivos (Sackett, Straus, Richardson, Rosenberg, &
Haynes, 2000; Sánchez & Lifshitz, 2001).

 El primer paso es la elaboración de una pregunta clínica relevante, bien

estructurada, que se origine de un problema clínico real.
 El segundo paso es la búsqueda de la mejor evidencia científica actual disponible;
el problema clínico (y no las rutinas, hábitos o protocolos individuales) es el que
debe determinar el tipo de evidencia que debe buscarse; identificar esta
evidencia supone utilizar estrategias de razonamiento estadísticas, biomédicas y
epidemiológicas, y requiere de un dominio razonable de las herramientas de la
informática médica, bases de datos electrónicas y de la búsqueda de información
válida en Internet, destrezas que deben adquirirse y utilizarse de forma cotidiana
en el ejercicio de la medicina.
 El tercer paso es el análisis crítico de la información encontrada, aspecto en el
que se centra la mayoría de las actividades educativas y prácticas de la MBE
dirigidas a que el clínico no investigador de carrera tenga una comprensión
operativa y dinámica de los conceptos más importantes de metodología científica,
epidemiología clínica, bioestadística y diseño de trabajos de investigación.
 El cuarto paso es la utilización de la información evaluada de modo crítico en la
solución del problema clínico en el paciente que generó la pregunta, o en
situaciones similares subsecuentes, para cerrar el círculo de la MBE, y darle
sentido al proceso de búsqueda y análisis de la información científica publicada,
para que la MBE no se convierta en un ejercicio intelectual estéril, sin utilidad
clínica.
 El quinto paso es la evaluación de todo el proceso desde el punto de vista de la
utilidad de la información para el problema clínico específico, hasta realizar una
evaluación personal objetiva de qué tan bien se está practicando la medicina y
cómo se puede mejorar el desempeño y la calidad de la atención brindada

Hoy día, la MBE se desarrolla en tres niveles (Letelier & Moore, 2003):

1. Quienes generan evidencia son aquellos que realizan investigación clínica, sea
ésta primaria como reporte de casos, estudios observacionales y ECRs; o la llamada
investigación secundaria como las RS, guías de práctica clínica (GPC) y estudios
de costoefectividad.
2. Quienes practican la MBE son aquellos que realizan el proceso completo de la
MBE. Esta práctica permite al clínico resolver las incertidumbres de su quehacer
diario, las que pueden ser posteriormente aplicadas a otras situaciones similares.

3. Quienes usan la MBE son aquellos que, estando de acuerdo con utilizar la MBE
para tomar decisiones, no tienen las herramientas o el tiempo suficiente para
realizar el proceso completo, y utilizan en cambio evidencia ya filtrada y analizada
por quienes practican la MBE.

a) Meta-buscadores: son mega sitios que buscan en forma simultánea en múltiples

sitios considerados relevantes y relacionados.

b) Bases de datos de revisiones sistemáticas: existen en medicina dos importantes

bases de datos:

• Cochrane Library: se puede tener acceso a los abstracts de forma gratuita. La

versión completa (en línea o CD-ROM) requiere de una suscripción pagada.

• Clinical Evidence: agrupación de revisiones sistemáticas y estudios aleatorios,

que responden a preguntas clínicas específicas.

• Bases de datos primarias: corresponden a la materia prima para los sitios antes
mencionados. Aquí se agrupan los artículos publicados, con independencia de su
calidad o relevancia.

SURGIMIENTO DE UNA PRÁCTICA CLÍNICA BASADA EN LA EVIDENCIA EN

PSICOLOGÍA

Desde la creación de la primera clínica psicológica en 1896 porLightner Witmer, se

ha procurado basar la práctica clínica en evidencias científicas (McReynolds, 1997).
Sin embargo, desde muy temprano surgió la necesidad de atender múltiples
trastornos y problemáticas y, ante la escasez de estudios que comprobaran la
eficacia de estas intervenciones, fueron apareciendo múltiples prácticas
psicoterapéuticas que eran, y en muchos casos todavía son, una mezcla de intuición
y sistemas especulativos, y que no contaban, o siguen sin contar, con apoyo
empírico (Mustaca, 2004).

Los estudios sobre la eficacia comparan un grupo terapéutico contra otro de control
en condiciones de máximo control experimental (Seligman, 1995). Se requiere que
se cumplan los siguientes criterios (tomado de Llobell et al., 2004):

1. Los pacientes son asignados de manera aleatoria a la condición de tratamiento

y control.
2. Los controles son rigurosos. No sólo hay pacientes que no reciben el
tratamiento, sino que hay grupos de placebos que reciben los ingredientes
terapéuticos de forma creíble tanto para el paciente como para el terapeuta.
3. Los tratamientos son manualizados con detalladas descripciones de la terapia.
La fidelidad al manual se mide utilizando sesiones de video.
4. Los pacientes reciben un número fijo de sesiones.
5. Los objetivos son formulados de modo adecuado.
6. Se utilizan diseños de ciego, donde se desconoce el grupo al que pertenece el
paciente.
7. Los pacientes cumplen el criterio de sólo un trastorno diagnosticado y los que
tienen múltiples trastornos son típicamente excluidos.
8. Los pacientes son seguidos durante un periodo fijo después del tratamiento.