Вы находитесь на странице: 1из 75

I

E. В. Боровский

Кариес зубов:
препарирование
и пломбирование

Москва — 2001
УДК 616.314-002
ББК 56.6
Б83
Е. В. Боровский

Б83 Кариес зубов: препарирование и пломбирование/Е. В. Боров Введение


ский. — М.: АО "Стоматология", 2001. — 144 с: ил.
И настоящее время достигнуты значительные успехи в решении
1емы кариеса зубов. Установлены причина его возникновения
члнизмы развития. Наряду с этим имеется ряд нерешенных
Лечению кариеса зубов посвящены многие исследования. нросов. В первую очередь следует указать на низкую эффектив-
Однако многочисленные осложнения кариеса зубов - пульпит и
периодонтит, которые являются основной причиной удаления зу- и, лечения и профилактики кариеса, о чем свидетельствует все
бов, указывают на необходимость повторного обсуждения этого к шлсокая интенсивность кариеса как у детей, так и у взрослых.
вопроса. i II.II ним данным, это обусловлено двумя причинами.
В предлагаемом издании, кроме краткого рассмотрения 11грвая — неадекватное лечение зубов с кариесом. В настоящее
теоретических аспектов, подробно рассматриваются методы пре- MVI лечение сводится в основном к препарированию кариозной
парирования и пломбирования зубов, осложнения, возникающие при
лечении кариеса. Представлены краткие данные по характеристике и „ ги и пломбированию, в то время как на главного виновника
современных пломбировочных материалов. иiмгновения кариеса — микроорганизмы — воздействия прак-
Монография рассчитана как на врачей, так и студентов. ки не оказывается.
11 н)рая причина — низкое качество пломбирования. Это трудный
, 11 м »с. В отечественной литературе имеются многочисленные сооб-
иин о кратковременной службе пломбы. Многие исследователи
ББК 56.6 i.i пали это с низким качеством применяемых пломбировочных
ISBN 5-89599-020-7
in риалов — силикатцемента, силицина, силидонта и пр.
И последнее десятилетие широкое применение получили
кис пломбировочные материалы — композиты, компомеры,
I юиономерные цементы, которые обладают более высоким
Е. В. Боровский,
Москва,2001.
,., i иом, чем ранее используемые. Их применение в значительной
пени изменили методы препарирования и, особенно, плом-
i и шлния. И если появление новых пломбировочных материалов
Рецензент к. м. н. М. Антонов , мпельно улучшило качество реставраций фронтальной груп-
, i\f)OB, особенно в плане косметических требований, то ис-
м.ювание композитов не принесло значительного улучшения
i на пломбирования полостей I и, особенно, II класса.
Все права автора защищены. Ни одна часть этого издания не может быть занесена
Причина этого, по нашему мнению, кроется в том, что в про-
в память компьютера либо воспроизведена любым способом без предварительного ()бучения не в полной мере используется фантомный курс
письменного разрешения издателя. и поении основ препарирования тканей зуба и пломбирования.
3
Как показало анкетирование, примерно половина из врачей
указывает, что они никогда не создают дополнительную площадку
или делают это иногда при препарировании полостей II класса.
При пломбировании полостей этого класса значительная часть
врачей использует не матрицу, а металлическую пластинку. Многие
врачи не используют клинья при наложении матрицы или пластинки.
Исходя из этого в монографии основное внимание уделяется Глава 1
препарированию полостей I, II и V класса и методам пломбиро-
вания, указываются основные ошибки.
В кратком обзоре пломбировочных материалов уделено внима- Строение зубов
ние характеристикам, которые необходимы для правильного их
выбора при пломбировании. Прорезывание временных зубов начинается на 6—7-м месяце
Монография ориентирована как на врачей, так и студентов, и жизни ребенка и заканчивается к 2,5—3 годам. В 5—6-летнем воз-
будет способствовать повышению качества оказания помощи на- расте начинают прорезываться зубы постоянного прикуса (dentes
селению. permanents), а к 13 годам этот процесс завершается. Прорезывание
иременных и постоянных зубов заканчивается образованием
зубных рядов. Временный прикус состоит из 20 зубов (8 резцов, 4 клы-
ка, 8 моляров), а постоянный — из 32 (8 резцов, 4 клыка, 6 премоля-
ров и 12 моляров).
Рассматриваястроениезуба,различаюткоронковуючасть(corona
dentis), выступающую в полость рта, и корень зуба (radial dentis),
который находится в альвеоле под десной. Морфологически вы-
деляют также шейку зуба (cervis dentis) — небольшое сужение на
границе коронки и корня, где эмалевый покров коронки зуба
переходит в цемент ( cementum ), которым покрыт корень зуба.
Существует 3 варианта их соединения. При первом варианте эмаль
перекрывает цемент; при втором — эмаль соприкасается с це-
ментом, покрывающим дентин; третий вариант характеризуется
наличием участка дентина корня, не покрытого эмалью и цемен-
том. Считают, что последний вариант в большей степени благо-
приятствует возникновению кариеса корня.
Внутри зуба имеется полость (cavitas dentis), или пульповая
камера (пульповая полость), в которой различают коронковую
(cavitas corone) и корневую части (canalis radicis dentis). Последняя
переходит в корневой канал, который заканчивается узким
и шкальным (верхушечным) отверстием, а чаще — множественны-
ми разветвлениями.
Коронка зуба имеет выпуклость, особенно выраженную у пре-
моляров и моляров. Она получила название экватора зуба и распо-
1агается на границе верхней и средней трети коронки. Благодаря
Е. В. Боровский Глава 1. Строение зубов

Рис. 1—1. Межзубный контакт: а — у резцов; б — у жевательных


зубов. Треугольное пространство между зубами обеспечивает защиту
межзубного сосочка.
Рис. 1—2. Признаки групповой принадлежности зуба: а — признак
выпуклости зубов пища во время жевания не травмирует слизис-
кривизны коронки б — признак угла коронки; в, г — признак корня.
тую оболочку десневого края в месте ее прикрепления к зубам.
Не менее важно и то, что выпуклости коронки обеспечивают
нения корня. Признак кривизны коронки обусловлен медиальным
создание межзубных контактов, которые у резцов и клыков рас-
расположением наибольшей выпуклости губной или щечной по-
полагаются несколько ближе к режущему краю, чем у премоляров
верхности. Признакугла коронки у резцов и клыков характеризуется
и моляров. По мере физиологического истирания точечные контак-
тем, что медиальная поверхность и режущий край образуют более
тные пункты превращаются в линейные. Между зубами создается
острый угол, чем режущий край и латеральная поверхность.
треугольное пространство, заполненное десневым сосочком, кото-
Признаки корня заключаются в том, что корни резцов и клыков
рый, таким образом, оказывается защищенным от пищи (рис. 1—1).
отклоняются в медиально-латеральном направлении, а малых и
Кроме того, наличие плотного контакта между зубами обеспечи-
больших коренных зубов — в дистальном от продольной оси кор-
вает единство зубного ряда, благодаря чему создается высокая
ня (рис. 1—2).
функциональная устойчивость при жевании. Это необходимо по-
мнить при реставрации зубов, обеспечивая точное восстановление Важное значение имеет наклон зубов. У зубов нижней челюсти
контакта между зубами с сохранением межзубного промежутка. наблюдается наклон коронки внутрь и кпереди. Зубы верхней
Контактный пункт должен создаваться не по режущему краю или челюсти наклонены коронками кнаружи и корнями внутрь.
жевательной поверхности, а строго на уровне экватора. Во время жевания на зубы верхней челюсти действуют силы, спо-
собствующие их смещению кнаружи, а на нижние — внутрь.
Коронки передних (фронтальных) зубов имеют губную (fades
Перемещения нижней челюсти по отношению к верхней назы-
vestibularis ) и язычную (f. linqualis ) поверхности, а также две
вают артикуляцией. Смыкание зубных рядов в целом или отдельных
контактные — медиальную (f. medialis) и латеральную (f. lateralis).
групп зубов носит название окклюзии. Различают четыре основные
Линия схождения губной и язычной поверхностей образует ре-
вида окклюзии: центральную, переднюю и боковую (правую и ле-
жущий край (margo inceradis). У премоляров и и моляров различают
вую). Центральная окклюзия характеризуется смыканием зубов при
щечную (f. vestibularis), язычную (f. Linqualis) и жевательную (f. masti-
максимальном количестве контактирующих точек. Средняя линия
catoria) поверхности. А между собой они граничат дистальной (f. distalis)
при этом совпадает с линией между центральными резцами при
и латеральной (f. lateralis) поверхностями.
одновременном и равномерном сокращении жевательных мышц и
Каждый зуб имеет характерные анатомические признаки, по- мышц, поднимающих нижнюю челюсть. Смыкание зубов в поло-
зволяющие определить его групповую принадлежность. К ним от- жении центральной окклюзии называется прикусом. Все виды
носятся форма коронки, наличие режущего края или жевательной прикусов делятся на две группы — нормальные и патологичес-
поверхности, количество корней. Наряду с этими другие признаки кие. К нормальным относятся прикусы, обеспечивающие полно-
также свидетельствуют о принадлежности зуба к правой или левой ценную функцию жевания, речь и эстетику. Патологическим назы-
половине челюсти: кривизна и угол коронки, направление откло- вается такой вид смыкания зубных рядов, при котором нарушаются
7
Е. В. Боровский Глава 1. Строение зубов

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
постоянные зубы
55 54 53 52 51 61 62 6364 65
8584838281 71 72737475
временные зубы

Рис. 1—3. Виды прикусов: а — основные виды нормального прику- Следует указать на еще одну международную систему обозна-
са: 1 — ортогнатический; 2 — прямой; 3 — бипрогнатический; б — чения, разработанную Американской Ассоциацией Дантистов
основные разновидности патологического прикуса: 1 — глубокий; 2 — (АДА), в которой отечет зубов идет с 1 до 32 по круговой системе.
открытый; 3 — прогения. Однако у нас эту систему использовать нельзя из-за буквенного
обозначения временных зубов.
функция жевания, речь или внешний вид. К нормальным прику-
сам относят ортогнатический, прямой и бипрогнатию, к патоло- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
гическим — глубокий, открытый и прогению (рис. 1—3). 32 31 30 29 28 27 26 25 24 23 22 21 20 19 18 17
А. Ж. Петрикас (1994) указывает, что существует не менее 20
систем для обозначения зубов в зубной дуге. Наиболее широкое А В С D Е F G Н I J
распространение получила, и до недавнего времени была почти Т S R 0 Р О N М L К
единственной, система Зигмонда-Палмера.
Для полного взаимопонимания стоматологов предложено
87654321 общепринятое обозначение поверхностей зуба: окклюзионная
12345678
(жевательная) — О, медиальная — М, дистальная — Д, вестибу-
87654321 12345678 лярная (губная, щечная) — В, язычная — Я.
постоянные зубы
Центральные резцы верхней челюсти — самые крупные из этой
группы зубов. Боковые и резцы нижней челюсти — меньших раз-
V IV III II I I II III IV V меров. Корни резцов (всегда по одному) имеют вид удлиненного
V IV III I I I I II III IV V
конуса с тупой верхушкой, сдавленного с боков. Коронка вытя-
нута в вертикальном направлении.
временные зубы Клыки являются самыми мощными из группы однокорневых
В настоящее время начинает все шире применяется между- {убов. Режущий край клыка образован двумя сходящимися под
народная двухцифровая система Виола, достоинство которой углом краями, которые образуют у места схождения хорошо вы-
заключается в возможности передавать информацию по теле- раженный бугор. Из образующих его краев медиальный всегда
фону, обрабатывать на компьютере и т. д. Эту систему предла- короче латерального. Губная и язычная поверхности выпуклые, а
гает использовать Международная организация стандартизации контактные — имеют треугольную форму. Клыки верхней челюс-
(ISO), Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) и Меж- ти несколько больше клыков нижней.
дународная организация стоматологов (МОС ). Стоматологи- Премоляры, или малые коренные зубы, имеют жевательную
ческая Ассоциация России также рекомендует данную систему поверхность, которая образована двумя буграми (рис. 1—4). Фор-
для повсеместного внедрения. ма коронки приближается к прямоугольной. У первого премоляра

8
Е. В. Боровский Глава 1. Строение зубов

а б а б
Рис. 1—4. Жевательная поверхность премоляров верхней (а) и Рис. 1—5. Жевательная поверхность первого моляра верхней
нижней (б) челюстей. челюсти. Фиссура располагается на жевательной (а) или выходит на
небную поверхность (б).
верхней челюсти щечный бугор более выражен, чем язычный,
а между ними пролегает хорошо заметная бороздка (фиссура). аномальный (добавочный) бугорок (tuberuculum anomale
Корень сплюснут с боков и имеет тенденцию к раздвоению. Carobelli), никогда не достигающий жевательной поверхности.
Второй премоляр не отличается по форме от первого, но Очертание жевательной поверхности напоминает косой ромб
характеризуется несколько меньшими размерами. Жевательную с двумя острыми и двумя тупыми углами. Бугры отделены фиссу-
поверхность образуют два почти одинаковых бугра (щечный и рами. Одна из них отделяет от остальной жевательной поверхнос-
язычный), разделенные фиссурой. Корень, как правило, оди- ти переднещечный бугор, проходя по жевательной и оканчиваясь
ночный, но иногда может быть раздвоенным у самой верхушки. на щечной поверхности. Вторая борозда отделяет заднеязычный
Нижние малые коренные зубы отличаются от верхних меньшей бугор, выходя на язычную поверхность. Третья борозда соединяет
величиной и формой коронки — округлой. Жевательная поверхность две первые по середине жевательной поверхности (рис. 1—5).
образована двумя буграми, из которых щечный больше язычного. Второй верхний моляр, в зависимости от формы коронки и
Бугры первого нижнего премоляра разделяет небольшая бороздка, жевательной поверхности, может быть представлен различными
но щечный бугор больший и имеет наклон внутрь. Иногда бугры вариантами (рис. 1—6).
соединены эмалевым валиком, по бокам которого имеются два уг- Третий верхний моляр может варьировать по форме, либо во-
лубления. Коронка зуба выпуклая, корень овальной формы с бороз- обще отсутствовать.
дками на медиальной и, особенно, дистальной поверхностях.
Второй малый коренной зуб нижней челюсти по размерам пре- -
вышает первый, его жевательная поверхность образована двумя
хорошо развитыми буграми, которые разделены выраженной бо-
роздкой. Корень конусовидный формы, хорошо развит, слегка
сплюсну! в медиально-дистальном направлении.
Моляры — самые большие зубы, жевательная поверхность кото-
рых образована 3—5 буфами. Верхние моляры имеют 3 корня (1 неб-
ный и 2 щечных), а нижние — 2 корня (дистальный и медиальный).
Первый верхний моляр — самый крупный из всех зубов. Его а б
жевательная поверхность образована 4 буграми, щечные имеют Рис. 1—6. Варианты жевательной поверхности второго моляра
коническую форму, язычные более закруглены, передние бугры верхней челюсти. Фиссура хорошо выражена на жевательной поверх-
больше задних. На переднем язычном бугре обычно имеется ности (а), эмалевый валик в центре жевательной поверхности (б).

10 И
Е. В. Боровский Глава 1. Строение зубов

Строение эмали и дентина


Эмаль, покрывающая коронку
зуба — самая твердая ткань в орга-
низме, что объясняется высоким
содержанием в ней неорганичес-
ких веществ — до 96 %. Мельчай-
шими структурными образовани-
ями эмали являются кристаллы
а б
апатитоподобного происхожде-
Рис. 1—7. Жевательная поверхность первого нижнего моляра:
а — поверхность образована 5 буграми (3 щечных и 2 язычных);
ния, плотно прилегающие друг к
б — неглубокая фиссуры выходит на щечную поверхность. другу. Размеры кристаллов состав-
ляют 0,1—0,4 нм в незрелой и 5—
Первый нижний моляр меньше, чем моляр верхней челюсти. 10 нм в зрелой эмали (рис. 1—9).
Его жевательную поверхность образуют 5 бугров — 3 щечных и 2 Поданным Г. Н. Пахомова (1982),
язычных, которые разделены продольной и поперечной борозда- минерализация эмали с возрастом
ми (рис. 1—7). Поперечная борозда выходит на щечную поверх- усиливается, что выражается, в
ность. В заднещечном участке жевательной поверхности имеется первую очередь, в накоплении
дополнительная борозда, отходящая от продольной и отделяю- фторапатита в поверхностном слое.
щая третий бугор на щечной поверхности. Поверхность коронки Именно этим явлением объясня-
выпуклая, особенно щечная. Коронка зуба несколько наклонена ется возрастное повышение рези-
в полость рта. Верхушки корней отклонены кзади. стентности к кариесу. Рис. 1—9. Кристаллы
Второй нижний моляр немного меньше первого, но такой же В результате деятельности эмалевых призм.
формы. Жевательная поверхность образована 4 буграми, которые адамантобластов кристаллы фор-
разделены крестовидными фиссурами. Поперечная борозда пере- мируются в образования, получившие название эмалевых призм.
ходит на щечную поверхность и, как правило, достигает углубле- Основание каждой призмы лежит в дентиноэмалевом соединении,
ния — слепой ямки, которая часто служит местом возникнове- а ее верхушка доходит до поверхности эмали. Эмалевые призмы
ния кариеса (рис. 1—8). отделены друг от друга цементирующей субстанцией, которая
Третий нижний моляр может быть разной формы. Чаще жева- имеет иные оптические свойства (Пахомов, 1982).
тельная поверхность состоит из 4 бугров, но нередко встречается Предположения, что оболочка содержит больше органического ве-
коронка с 5 буграми. В большинстве случаев имеет 2 корня, кото- щества, не доказаны. Эмалевые призмы, концентрируясь в пучки, обра-
рые часто сливаются в 1. зуют S-образные изгибы. Вследствие этого на шлифах эмали выявляется
оптическаянеоднородность(темныеилисветлыеполосыГунтера-Шре-
гера) — в одном участке призмы срезаны в продольном направлении,
на другом — в поперечном. Кроме того, на шлифах эмали, особенно
после обработки кислотой, видны косонаправленные линии, достига-
Рис. 1—8. Жевательная поверх-
ющие поверхности эмали — так называемыелинииРетциуса (рис. 1—10).
ность второго нижнего моляра По существующим представлениям, в указанных участках минерализа-
образована 4 равнозначными ция менее выражена, и локальное воздействие кислоты в линиях Ретци-
буграми. уса приводит к наиболее ранним и выраженным изменениям.

12 13
Е. В. Боровский Глава 1. Строение зубов

На поверхности эмали, в зоне неповрежденной матрицы обус-


между экватором и шейкой зуба, ловливает полноценное восстанов-
часто наблюдается выход линий ление структуры эмали.
Ретциуса в виде едва заметных ва- Дентин, представляющий ос-
ликов, опоясывающих коронку — новную массу зуба, содержит 70—
перикиматов. Они лучше выраже- 72 % неорганического вещества.
ны в пришеечной части коронки Его основу составляют фосфат
и проходят параллельно друг дру- кальция (гидроксиапатит), карбо-
Рис. 1 — 10. Линии
гу по всей поверхности эмали, нат кальция и, в небольшом ко-
Ретциуса на продольном постепенно исчезая по мере при- личестве, фторид кальция.
шлифе эмали зуба. ближения к режущему краю или Органическое вещество денти-
жевательной поверхности зуба. на представлено белками, липи-
В соответствии с современны- дами и полисахаридами. Амино-
ми представлениями, процесс кариозной деминерализации на кислотный состав белков типичен Рис. 1 — 11. Эмалевые
ранней стадии развития распространяется вдоль линий Ретциуса. для коллагенов: большое количе- веретена (Т) на продоль-
Кроме того, как указывают F. Lundeen и N. М. Roberson (1996), ство глицина, пролина, оксипро- ном шлифе.
эти участки эмали в силу своей большей пористости проницаемы лина и отсутствие серосодержа-
для воды и мелких молекул. щих аминокислот.
Поверхность эмали покрыта органическими образованиями, Основное вещество дентина пронизано множеством дентин-
вследствие чего имеет сглаженный рельеф. После удаления этих ных трубочек (канальцев), количество которых колеблется от 30
образований более четко выявляются морфологические элемен- до 75 тыс. на 1 мм дентина (рис. 1—12). По дентинным трубочкам
ты эмали: беспризматические или призматические структуры. На циркулирует дентинная жидкость, содержащая органические и
призматических участках видны образования в виде аркад, а на неорганические вещества, участвующие в обновлении дентина.
беспризматических — поверхность имеет однородный мелкозер- Считается установленным, что внутренние слои околопуль-
нистый рельеф (Дмитриева, 1991). парного дентина (предентина) коронки зуба имеют нервные окон-
Наличие органического вещества в эмали не вызывает сомнения. чания, в то время как в обызвествленном дентине нервные во-
В настоящее время процесс формирования эмали рассматривают юкна не обнаруживаются. В связи с этим наиболее выроятным
неотделимо от развития органического матрикса и его минерализа-
ции. При этом построение и ориентация кристаллов минеральной
основы зуба определяется органическим матриксом эмали.
На шлифах эмали среди других образований встречаются ла-
меллы, пучки и эмалевые веретена, или отростки одонтобластов
(рис. 1—11). Эти морфологические элементы представляют собой
органические образования. Ламеллы заканчиваются глубоко в
эмали, эмалеые пучки проникают на '/3 толщины эмали, а эма-
левые веретена — на незначительную глубину.
Если роль органической матрицы в формировании кристаллов,
а затем и призм, очевидна, то убедительных данных о ее влиянии
на реминерализацию эмали при стабилизации кариозного процес- Рис. 1 — 12. Дентинные канальцы на поперечном срезе (а) и про-
са до настоящего времени нет. Возможно, и на этом этапе наличие дольном шлифе (б).
14
15
Е. В. Боровский
Глава 1. Строение зубов
механизмом передачи боли при воздействии на дентин представ- 2+ 2+
ляется гидродинамический. Канальцы, пронизывающие всю тол- Са10(РО4)6(ОН)2 + Mg -> Са9 Mg(PO4)6(OH)2 + Са
щу дентина, заполнены дентинной жидкостью, и любое воздей- Следует отметить, что подобное изоморфное замещение в моле-
ствие на дентин вызывает перемещение этой жидкости, которое куле гидроксиапатита увеличивает риск развития кариеса, так как
воспринимается рецепторами в предентине. резистентность кристаллов к действию кислоты при этом снижается.
Экспериментальными исследованиями установлено, что при Важное практическое значение имеет другая изоморфная ре-
высушивании дентина, а также при перегревании тканей зуба в акция, когда гидроксильная группа замещается фтором:
процессе препарирования, происходит смещение ядра одонтоб-
ласта, а иногда наблюдается его перемещение в отросток, что Са10(РО4)6(ОН)2 + F -> Са10 (РО4)6 F(OH) + (ОН)
сопровождается выраженными дегенеративными изменениями. В результате этой реакции гидроксиапатит преобразуется в гид-
С возрастом просвет дентинных канальцев уменьшается. За- роксифторапатит, который обладает высокой устойчивостью к
метные изменения происходят также в дентине. На его границе действию органических кислот. Именно с такой возможностью
с пульпой откладывается заместительный дентин. При медленно замещения связывают профилактическое действие фтора. Важно,
протекающих патологических процессах изменения в дентине осо- что указанная реакция наблюдается при низких концентрациях
бенно выражены. Так, при истирании твердых тканей, клиновид- фтора в окружающей среде зуба. При воздействии высоких кон-
ном дефекте просвет дентинных канальцев может полностью центраций фтора на гидроксиапатит реакция идет по пути обра-
исчезать. Это сопровождается уменьшением размера полости зуба зования фторида кальция — практически нерастворимого соеди-
и просвета корневого канала. нения, которое быстро исчезает с поверхности:
Са10(РО4)6(ОН)2 + 20F -> 10CaF2 + 6(РО4) 3 + 2(ОН)
Химический состав эмали и дентина
Эта реакция нежелательна, поэтому не следует применять с
Твердые ткани зуба состоят из органического, неорганичес- целью профилактики кариеса зубов растворы (особенно кислые)
кого вещества и воды. с высокой концентрацией фтора.
G. N. Jenkins (1978), используя усредненные данные, полученные Возможен еще один вариант уменьшения количества ионов
с помощью различных методик, приводит следующие сведения о кальция в молекуле гидроксиапатита с образованием вакантных
химическом составе эмали и дентина. В эмали содержание (доля от мест в кристаллической решетке. Установлено, что при воздей-
сухого вещества, %) Са — 36, Р — 17, органического вещества — ствии на уже сформированный кристалл гидроксиапатита физи-
1,3; в дентине Са — 27, Р —13, органического вещества — 20. ческих или химических факторов, например кислоты, возможны
Минеральную основу твердых тканей зуба составляют кристаллы различные реакции или изоморфные замещения с образованием
апатитов. Кроме гидроксиапатита (75 %) в эмали содержится карба- вакансий в кристаллической решетке. Их следствием служит вы-
нат-апатит (19 %), хлорапатит (4,4 %), фторапатит (0,66 %). Менее раженное изменение свойств кристаллов, что отражается на ха-
2 % от массы зрелой эмали составляют неапатитные формы. рактеристиках ткани: уровне проницаемости, резистентности к
Состав «идеального» гидроксиапатита соответствует формуле действию кислот, микротвердости и т. д.
Са10(РО4)6(ОН)2, т. е. включает апатит с молярным отношением Соотношение Са/Р также значительно влияет на состояние
Са/Р 1,67. Однако в природе встречаются гидроксиапатиты с соот- эмали зуба (Леонтьев, 1978; Леонтьев, Вершинина, 1982). Это со-
ношением Са/Р от 1,33 до 2,0. Причин этому может быть несколь- отношение непостоянно и может изменяться под воздействием ряда
ко. Одна из них — замещение Са в молекуле гидроксиапатита на факторов. Так, здоровая эмаль у молодых людей имеет более низ-
Sr, Ba, Mg или другой элемент с близкими свойствами (изоморф- i кий коэффициент Са/Р, чем эмаль у взрослых. И наоборот, при
ное замещение). В результате такого замещения коэффициент Са/Р деминерализации эмали этот показатель уменьшается.
снижается за счет замещения в кристалле одного иона Са: Для апатитов молярное соотношение Са/Р составляет 1,67.
16 Однако, как говорилось выше, эта величина может меняться как
17
Е. В. Боровский
Глава 1. Строение зубов

в сторону уменьшения (1,33), так и в сторону увеличения (2,0). В. G. Bibbi (1971), изучавший роль органического вещества эма-
В эмали при соотношении Са/Р 1,67 происходит разрушение кри- ли в профилактике и стабилизации процесса деминерализации,
сталлов при выходе Са2+, в то время как при соотношении 2,0 указывает, что одновременно с деструкцией кристаллов апатитов
гидроксиапатит способен противостоять разрушению, пока не происходит заполнение межпризменных пространств эмали амор-
происходит замещения 4 Са2+. Из представленных данных следует, фным органическим веществом, благодаря адсорбирующим свой-
что коэффициент Са/Р можно использовать для оценки состоя- ствам апатита. По мнению автора, именно этот механизм приво-
ния эмали зуба. дит к более выраженной деминерализации глубоких слоев эмали,
Считается установленным, что каждый кристалл эмали имеет чем верхних — абсорбированный на поверхности эмали белок ча-
гидратный слой связанных ионов (ОН)", образовавшийся на по- стично или полностью задерживает деминерализацию этого слоя,
верхности раздела кристалл—раствор. Благодаря ему осуществля- югда как ниже, куда органическое вещество не проникает из-за
ется ионный обмен с замещением ионов кристалла на такие же большого размера молекулы, деминерализация продолжается.
ионы из окружающей среды. Возможен и гетороионный обмен,
По данным G. Neuman (1958), проникновение различных
когда, например, Са2+ может замещаться на Sr2+ или (ОН) на F\
веществ в кристалл гидроксиапатита происходит в три стадии.
В эмали зуба, кроме связанной воды в виде гидратной оболоч- Во время первой (быстротекущей) стадии наблюдается ионный
ки эмали зуба, имеется свободная вода (около 3 %), которая за- обмен между биологической жидкостью, которая омывает крис-
полняет все микропространства эмали. С. Bergman (1963) пока- талл, и гидратной оболочкой. В результате этого в гидратной обо-
зал, что через 2—3 ч после удаления зуба на поверхности эмали лочке накапливаются ионы фосфора, карбоната, цитрата, каль-
образуются капельки «эмалевой жидкости», которая служит, как ция и стронция. Следует отметить, что некоторые ионы (Na+, F)
сейчас подтверждено методом авторадиографии, переносчиком способны, не задерживаясь в гидратной оболочке, проникать в
молекул и ионов. Автор в свое время высказал предположение, кристалл. В основе процессов первой стадии лежит диффузия.
которое в настоящее время подтверждено, что эмалевая жидкость
Вторая стадия характеризуется обменом между ионами гидратной
играет биологическую роль не только в период развития эмали,
оболочки и поверхностью кристалла гидроксиапатита. Этот процесс
но и на этапе сформированного зуба.
протекает медленно и зависит от величины поверхностного заряда
Органическое вещество эмали представлено белками, липидами кристалла. В поверхность кристалла падроксиапатита способны внедрять-
и углеводами. G. Jyenkins (1978) приводит следующие данные по ся ионы фосфора, кальция, фтора, карбоната, стронция и натрия.
органическим компонентам: нерастворимые белки — 0,2—0,4 %, На третьей стадии происходит проникновение ионов с поверх-
растворимые белки — 0,05 %, жиры — до 0,6 %, цитраты — 0,1 %. i юсти кристалла вглубь. Этот процесс очень медленный (определя-
Значение белка в резистентности эмали до настоящего време- ется месяцами) и носит название внутрикристаллинеского обмена.
ни недостаточно изучено. Большинство исследователей отводят Но внутреннюю часть кристалла гидроксиапатита могут проникать
ему пассивную роль после прорезывания зуба. Однако существует 2+ 2+
шшь немногие ионы — Са , Sr , (РО 4 ) , F.
3

и другое мнение. С. Robinson с соавт. (1981) считают, что кари- Из представленных данных следует, что кристаллам гидрокси-
есрезистентность эмали зависит от содержания в ней не только .шатита свойственна способность к ионному обмену, а их состав,
неорганических веществ, но и белка. Известно, что на ранней н свою очередь, определяется составом тканевой (эмалевой)
стадии развития кариозного процесса, особенно пигментирован- жидкости, омывающей кристаллы. Исходя из этого следует, что
ного пятна, содержание белка в участке поражения увеличивает- изменяя состав тканевой жидкости, можно влиять на состав и
ся в 3—4 раза, и это пятно в течение нескольких лет может не свойства кристаллов. Будет уместно отметить, что широко при-
превращаться в кариозную полость, хотя и наблюдается значи- меняемая с целью профилактики кариеса зубов аппликация на
тельная убыль кальция и фосфора. Это служит важным, хотя и не поверхность эмали 0,1 или 0,05 % раствора фторида кальция,
прямым, доказательством роли белка в стабилизации очаговой л также чистка зубов пастой с низким содержанием фтора служат
деминерализации. реализацией указанной теоретической разработки.
У
18 . 19
1
Е. В. Боровский Глава 1. Строение зубов

Созревание эмали
Клинические наблюдения подтверждают более интенсивное
поражение зубов кариесом в первые годы после прорезывания,
чем в пожилом и старческом возрасте. Так, А. А. Калвелис (1962),
изучавший преждевременно прорезывающиеся зубы, установил
отсутствие у них нормального блеска эмали, по сравнению с
эмалью зубов, прорезавшихся в срок. И. А. Баранникова (1979)
указывает, что факторы, способствующие развитию кариеса у
детей, в условиях недостаточной минерализации твердых тканей
зуба, могут не оказывать влияния на полностью минерализован-
ные ткани зуба у взрослых. Это положение подтверждают также
Р. П. Подорожная (1968) и Ю. А. Петрович с соавт. (1980), которые
показали, что с возрастом сопротивляемость тканей зуба к дей-
ствию кариесогенных факторов возрастает.
Свозрастомвэмализубапроисходитуплотнениекристаллической
решетки(Пахомов,1982)иувеличениесодержаниякальция(Позюко-
ва, 1985), что и повышает его резистентность к кариесу. Рис. 1 — 13. Содержания кальция и фосфора в эмали в сроки до 20
Изучение содержания кальция и фосфора в эмали в сроки от 1 лет после прорезывания зуба.
до 20 лет после прорезывания (Боровский, Позюкова, 1985) сви-
детельствует о накоплении этих элементов с возрастом. При этом зуба свидетельствует о высокой корреляции между процессами
минерализация, «созревание» эмали, завершается по фосфору к их накопления этой тканью.
концу первого, а по кальцию — к концу третьего года (рис. 1—13). Следует отметить, что в период созревания эмали зуба важно
W. Binus с соавт. (1987) подтвердили эти данные. Используя исключить возможность локального воздействия органических
поляризационно-оптическую микроскопию, они установили, что кислот (молочной, пировиноградной и др.) на поверхность эма-
эмаль зубов в момент прорезывания еще незрелая, а полная минера- ли. Иначе говоря, профилактические мероприятия, направлен-
лизация наступает через 3 года. Содержание кальция и фосфора в ные на обеспечение резистентности эмали зуба, приобретают в
поверхностных слоях эмали более высокое, чем в глубжележа- это время особую значимость.
щих, так как основным источником их поступления в эмаль Прорезывание зубов с несозревшей эмалью имеет опреде-
зуба после его прорезывания является слюна. Эти данные имеют ленный биологический смысл, так как слюна человека, пере-
важное практическое значение. Поскольку наиболее выражен- насыщенная кальцием и фосфором (значительно больше, чем
ное повышение уровня кальция и фосфора в эмали происхо- кровь), обеспечивает «созревание» эмали и формирует особые
дит в течение 6—12 мес после прорезывания зуба, именно в свойства ее поверхностного слоя. Неблагоприятные условия в
этот период требуется создание оптимальных условий для ее полости рта в этот период (прием избыточного количества са-
реминерализации. харозы, гипосаливация, образование зубного налета и увели-
Полагают, что основная роль в повышении резистентности чение микрофлоры, плохой доступ слюны к поверхности эма-
эмали принадлежит реминерализующей терапии, направленной ли, недостаточное поступление фтора и др.) препятствуют ее
на увеличение содержания кальция и фосфора до оптимального «созреванию» и приводят к формированию эмали, не обладаю-
значения, с последующим введением препаратов фтора. Постоян- щей достаточной резистентностью к действию кариесогенных
ство соотношения Са/Р в эмали во все сроки после прорезывания факторов (кислот).

20 21
Е. В. Боровский Глава 1. Строение зубов

Слюна следует указать на роль функционального состояния слюнных желез.


Установлено, что у лиц, подверженных кариесу, в сравнении с
Слюна — секрет малых и больших слюнных желез, выделяю- кариесрезистентными, отмечается более низкий уровень секреции
щийся в полость рта. Следует уточнить, что в полости рта нахо- слюны в ответ на пищевую нагрузку. Степень слюноотделения
дится не чистый секрет слюнных желез, а биологическая жид- зависит от индивидуальных особенностей, возраста человека,
кость, часто называемая в литературе ротовой жидкостью. В ее характера его питания, общего состояния, внешних воздействий,
состав, помимо суммарного секрета всех слюнных желез, входят приема им лекарственных препаратов и др. В ночное время слю-
продукты жизнедеятельности микрофлоры, содержимое пародон- ноотделение снижается в 8—10 раз, что создает благоприятные
тальных карманов, лейкоциты, десквамированный эпителий, условия для развития микрофлоры и способствует возникнове-
остатки пищевых продуктов и т. д. нию кариеса.
Средаполостиртахарактеризуетсяпостоянствоммикрофло- При рассмотрении процессов самоочищения полости рта сле-
ры, которая в норме благоприятна для хозяина. Тот факт, что мно- дует учитывать еще один аспект — вязкость слюны. Показано, что
гие обитатели полости рта не обнаруживаются обычно ни в каких увеличение вязкости слюны приводит к снижению степени са-
других местах (Lundeen, Roberson, 1996) является этому под- моочищения и интенсивности процессов минерализации в поло-
тверждением. Важно, что микроорганизмы полости рта успешно сти рта.
развиваются благодаря питательным веществам из слюны, в то Антимикробное действие. Микроорганизмы, в том числе и патоген-
время как микроорганизмы из другиих экологических ниш к это- ные, попадая в полость рта подвергаются воздействию слюны. Часть
му не способны. Все это позволяет говорить о полости рта как из них легко «вымывается» слюной, если не имеет приспособлений
системе, постоянство которой обеспечивает нормальное функ- для фиксации на поверхности слизистой оболочки или зубов. Кроме
ционирование органов и тканей, входящих в эту систему (зубы и того, слюнные железы продуцируют ряд химически активных ве-
слизистая оболочка рта). Подтверждением этому служит наруше- ществ, обладающих бактерицидным действием — это, в том числе, и
ние слюноотделения, воспаление слизистой оболочки рта и по- ферменты слюны, которых насчитывается не менее 70.
ражение зубов кариесом, наблюдаемые при гибели микрофлоры Лизоцим — щелочной белок, действующий как муколитичес-
полости рта после лучевой терапии (Сегень, 1973). кий фермент. Естественная функция лизоцима заключается в воз-
J. D. Mandel (1993) указывает на следующие механизмы, кото- действии на оболочку ряда микроорганизмов. Он стимулирует
рые обеспечивают нормальное состояние тканей зуба и слизис- фагоцитарную активность лейкоцитов.
той оболочки рта: BЛизины — бактерицидные факторы, проявляющие активность
• механическая очистка; в отношении анаэробных и спорообразующих аэробных микро-
• антимикробное действие; организмов.
• буферная емкость слюны; Комплемент — полимолекулярная система сывороточных бел-
ков, биологическая роль которой заключается в усилении фагоци-
• минерализирующая функция. тоза — формы неспецифической защитной реакции организма.
Механическая очистка. Эта функция осуществляется благодаря В смешанной слюне человека всегда обнаруживаются лейко-
секреции слюнных желез. У взрослого человека в норме выделя- циты, попадающие в полость рта через эпителий десневых
ется 1,5—2,0 л слюны в сутки. Выделившаяся слюна смачивает желобков. Эти протеины слюны не являются частью общей им-
ткани рта, в том числе и зубы, а затем проглатывается вместе с мунной защиты, они обладают широким спектром активности и
микроорганизмами, которые не успели прикрепиться к поверх- получили название неспецифических факторов защиты.
ности зубов и слизистой оболочке рта. Из этого следует, что очища- Специфические факторы защиты также присутствуют в слюне.
ющий эффект и, соответственно, резистентность зубов к кари- В последние годы получила широкое развитие иммунологическая
есу тем выше, чем интенсивнее слюнооотделение. В связи с этим концепция полости рта, основывающаяся на учении о местном
22 23
Е. В. Боровский Глава 1. Строение зубов

иммунитете слизистых оболочек. Считают, что последний не Постоянство состава эмали обеспечивается за счет сохранения
является простым отражением общего иммунитета, а служит равновесия между процессами выхода ионов кальция и фосфора (де-
функцией самостоятельной системы, оказывающей влияние на минерализация) и входа (реминерализация).
состояние полости рта. В. К. Леоньев (1991) указывает, что растворимость гидроксиа-
Специфическая защита проявляется в способности организма патита минерализованных тканей человека (в том числе и эма-
избирательно реагировать на попавшие в него антигены благода- ли) определяются, в первую очередь, активной концентрацией
ря действию иммуноглобулинов. Са 2+ , (НРО 2 ) 4 и, во вторую, рН среды биологических тканей и
Иммуноглобулины—защитныебелкисывороткикровиилидругих жидкостей. Содержание кальция, фосфора и карбоната в слюне
биологическихсекретов,обладающиефункциейантителиотносящиеся зависит, в основном, от деятельности слюнных желез. Поддержа-
к глобулиновой фракции. Различают 5 классов иммуноглобулинов — А, ние уровня секреции кальция и фосфора в течение суток чрезвы-
С, М, Е, Д, из которых в полости рта наиболее широко представ- чайно значимо для сохранения гомеостаза тканей зуба, так как
лены IgA, IgC и JgM. Иммуноглобулины класса А синтезируются в обеспечивает постоянство компонентов, необходимых для ион-
плазматических клетках слизистой оболочки и в слюнных железах. ного обмена в эмали.
Из других иммуноглобулинов, синтезируемых местно, IgM преоб- Влияние рН слюны на состояние зубов неоднократно подчер-
ладает над IgC (в сыворотке соотношение обратное). кивалось исследователями, так как кариес зубов, в соответствии
IgA обладает выраженной бактерицидностью, антивирусной и с теорией Миллера, возникает вследствие снижения рН ротовой
антитоксической активностью, активирует комплемент, сти- жидкости. Однако многочисленными исследованиями в последние
мулирующий фагоцитоз, играет решающую роль в реализации 25—30 лет установлено, что ротовая жидкость, как правило, имеет
антимикробной резистентности (Олейник, 1991). По мнению нейтральную реакцию, а очаговая деминерализация (начальный
автора, основным механизмом противокариозного действия IgA кариес) возникает вследствие локального снижения рН. И если
служит блокирование способности микроорганизмов прикреп- этот вопрос изучен достаточно детально, то очень мало рассмот-
ляться к поверхности эмали. рен аспект влияния рН слюны на интенсивность процессов ре- и
F. Lundeen, Т. М. Roberson (1996) считают, что восприимчи- деминерализации эмали зубов.
вость к кариесу у здоровых людей не связана с составом слюны, Поддержание постоянства состава эмали возможно вследствие
однако при понижении слюноотделения, вследствие заболева- пересыщенности слюны гидроксиапатитом, а именно ионами Са2+
4
ния, приема лекарств, облучения и т. д., подверженность кариесу и НРО 2 , так как:
может увеличиваться. а) в слюне не способны растворяться компоненты эмали,
Буферная емкость слюны также играет важную роль в защите б) пересыщеннос/ь обеспечивает диффузное проникновение
зубов от кариеса. Наличие буферных систем снижает активность из слюны в эмаль ионов кальция и фосфора.
кислотного воздействия. Важно, что буферная способность, оп- Такимобразом,состояниепересыщенностиобеспечиваетгомео-
ределяемая, главным образом, концентрацией ионов натрия, мо- стаз эмали и процессы ее минерализации при созревании и после ло-
жет служить тестом для оценки состояния слюны. В норме рН кальной деминерализации. Следует отметить, что у лиц с низкой
слюны 6—7, при низкой буферной емкости — менее 4. Количе- резистентностью к кариесу степень пересыщенности слюны гид-
ственный показатель слюноотделения при жевании парафина в роксиапатитом снижается (Недосеко, 1988). В. К. Леонтьев (1991)
течение 5 мин составляет в норме 1—2 мл/мин, считается низ- указывает, что реминерализующая функция слюны подвержена
ким — при 0,1—0,9 мл/мин и определяется как ксеростомия — значительным колебаниям, и связывает это с изменением ее рН.
при менее 0,1 мл/мин. Им установлено, что Пересыщенность слюны сохраняется при рН
Минерализующая функция ротовой жидкости. В основе механиз- от 7 до 6,0—6,2. При дальнейшем подкислении слюна становится
мов реминерализации тканей эмали лежат процессы, способству- ненасыщенной гидроксиапатитом, что означает потерю ее мине-
ющие поступлению минеральных компонентов из слюны в эмаль. рализующей функции. Более того, она приобретает способность
24 25
«принимать» ионы кальция и фтора, т.е. поглощать кристаллы
гидроксиапатита. Из этого следует, что значение рН 6,0—6,2 для
ротовой жидкости является критическим. При более низких
цифрах, вследствие дефицита в ней кальция и фосфора, она
способствует процессам деминерализации эмали, проходящи-
ми под зубной бляшкой. Особенно опасно падение рН до 6,0,
так как при этом снижение минерализующих свойств проис-
ходит особенно интенсивно.
Из представленных данных следует, что процессы деминера- Глава 2
лизации и, особенно, реминерализации в полости рта связаны не
только с непосредственным влиянием органических кислот, обра-
зующихся под зубным налетом на поверхности эмали зуба, но и с Кариес зубов
подкислением слюны во всем ее объеме, в результате чего снижа-
ется ее насыщенность г идрокс и апатитом. Вследствие этого на-
Эпидемиология кариеса. Первое упоминание о кариесе отно-
рушается равновесие процессов минерализации и деминерали-
сится примерно к III тыс. до н. э., однако наибольшее распрост-
зации в пользу последнего, что может сыграть решающую роль
ранение в мире кариес получил в последнее время. При этом
в возникновении кариозного процесса.
следует отметить две тенденции. В одной группе стран его распро-
В настоящее время имеются все основания утверждать, что страненность достигла максимума, а в конце 70-х — начале 80-х
смешанная слюна — это сложная биологическая жидкость, кото-
годов стала постепенно снижаться. В другой группе стран, у кото-
рая выполняет ряд важных функций и обеспечивает гомеостаз в
рых этот показатель был на относительно низком уровне, сте-
полости рта.
пень пораженности зубов продолжает увеличиваться (рис. 2—1).
Такую тенденцию однозначно связывают с изменением харак-
тера питания, а точнее с увеличением потребления углеводов.

Рис. 2—1. Интенсивность распространения кариеса у 12-летних


детей в индустриапьноразвитых и развивающихся странах (ВОЗ, 1989).

26 27
Е. В. Боровский Глава 2. Кариес зубов

Так, по данным ВОЗ, количество употребляемого сахара увели- включаются в показатель интенсивности кариеса. Из этого следу-
чилось с конца прошлого столетия примерно в 10 раз. ет, что индекс КПУ завышает показатели активности процесса.
Труднее найти объяснение снижению распространенности ка- Однако с учетом соотношения структуры КПУ — количества
риеса в последние 25—30 лет у некоторых групп населения США, кариозных, пломбированных и удаленных зубов — он позволяет
ряда стран Западной Европы, Австралии, Новой Зеландии. При этом, судить о качестве стоматологической помощи.
однако, несомненна роль фтора, который добавляют в питьевую ВОЗ предлагает различать, в зависимости от индекса КПУ,
воду, пасты и повышения уровня личной гигиены населения. 5 уровней интенсивности кариеса зубов в возрасте 12 лет: очень
Кариес зубов следует отнести к социальной проблеме по ряду низкий (0—1,1), низкий (1,2—2,6), средний (2,7—4,4), высокий (4,5—
показателей, в первую очередь в связи с высокой распространен- 6,5), очень высокий (6,6 и выше).
ностью в большинстве стран мира. Кариес зубов, и особенно его Информация, полученная в последние десятилетия, позволя-
осложнения, часто приводят к потери или снижению трудоспо- ет более конкретно определить кариес зубов как патологический
собности, возникновению косметических дефектов. Следует ука- процесс, проявляющийся после прорезывания зуба, при кото-
зать на огромную стоимость лечения и профилактики кариеса. ром происходят деминерализация и размягчение его твердых тка-
Так, стоимость стоматологических услуг в США в 1985 г. со- ней с последующим образованием дефекта в виде полости
ставила 27 млрд. долларов, хотя, как считают D. Woldo, К. Levit с (Lundeen, Roberson, 1996).
соавт. (1986), эта цифра отражает не более половины суммы, не- В учебнике консервативной стоматологии США кариес зубов
обходимой для обеспечения действительной потребности в лече- определяется как инфекционное микробиологическое заболевание
нии. Кроме того, имеют место и косвенные затраты, такие как зубов, которое приводит к локальному разрушению кальцинирован-
потеря рабочего времени, обучение врачей и персонала. ных тканей. Данным определением авторы старались подчеркнуть,
Согласно рекомендациям ВОЗ, для оценки распространенно- что образование дефекта в зубах, т.е. разрушение зубной повер-
сти кариеса зубов используют три показателя: распространенность, хности и создание полости, служит признаком бактериальной
заболеваемость и интенсивность. инфекции. В связи с этим они указывают на причинный фактор,
Распространенность — доля людей, имеющих заболевание в мо- который игнорируется при проведении лечения. Если микроорга-
ментобследования. низмы в виде зубного налета служат причиной поражения, имен-
Заболеваемость — число новых случаев заболевания за опреде- но на нее и следует воздействовать при проведении лечения. Иначе
ленный промежуток времени. В нашей литературе существовал ана- говоря, пломбирование зуба — это симптоматическое лечение,
лог этому определению — прирост интенсивности. неустраняющеепричину,накоторую,какправило,неоказывается
Интенсивность кариеса — число пораженых, удаленых или эффективноговоздействия.
пломбированых зубов. Этот показатель наиболее полно отража- Как в настоящее время установлено, кариозные поражения
ется индексом КПУ (DMF) — кариес (К), пломба (П), уда- возникают в местах наибольшего скопления бактерий, которые
ленный (У). У детей индекс КПУ определяется по общему ко- плотно фиксированы на поверхности зуба. Эти образования по-
личеству как постоянных, так и временных зубов (КПУ + кп). лучили название зубной бляшки.
Удаленные временные зубы, поскольку их корни рассасыва- Зубные бляшки имеют излюбленные места прикрепления, что в
ются перед сменой на постоянные, учету не подлежат. КПУ итоге и определяет локализацию кариозного поражения. Наиболее
может рассчитываться не только по числу пораженных зубов, восприимчивы к кариесу фиссуры на жевательной поверхности зуба
но и пораженных поверхностей. и слепые ямки. На гладких поверхностях кариозные поражения чаще
Следует отметить, что КПУ так же, как и распространенность, возникают в пришеечной области и на контактных поверхностях,
суммирует число пломбированных и удаленных зубов с числом т.е. в местах скопления микроорганизмов (рис. 2—2). В настоящее
зубов, имеющих активный кариес. Считается, что пломбированные время получены бесспорные доказательства роли бактерий в воз-
и удаленные зубы ранее лечились по поводу кариеса, а поэтому никновении кариеса (Moore et al., 1982).
28 29
Е. В. Боровский Глава 2. Кариес зубов

время общие заболевания могут способствовать развитию этого


патологического процесса. Механизм его возникновения при этом
основан на изменении количества слюноотделения, буферной
емкости слюны, концентрации электролитов, уменьшении ре-
минерализирующего потенциала.
Если говорить в широком плане о роли диеты в возникнове-
нии или предупреждении кариеса зубов, то следует указать на
Рис. 2—2. Места скопления зубного налета на поверхности зубов. влияние и других факторов. Так, доказана кариеспрофилактичес-
кая роль фтора, поступающего в полость рта с питьевой водой.
/. Без контакта зубов с микроорганизмами кариес не возникает. Важное значение имеет также консистенция пищи. Более жест-
2. Антибиотики служат эффективным средством снижения кая пища оказывает выраженное очищающее действие, и, таким
кариеса у животных и человека. образом, препятствует образованию бляшек. Мягкая рафиниро-
3.Бактерии,взятыеизкариознойполостивопределенныхуслови- ванная пища, не требующая интенсивной обработки во рту, не
ях "in vitro", могут вызвать изменения в эмали, аналогичные кариесу. обеспечивает самоочищения зубов. Как следствие происходит об-
4.Избляшеквыделеныиидентифицированыспецифическиемик- разование зубного налета (бляшек). Действие этого фактора усу-
роорганизмыприкариозныхпоражениях. губляет систематическое употребление углеводов. Исходя из это-
Определяющая роль микроорганизмов в возникновении кари- го легко объяснить, почему в последнее столетие участилось по-
еса доказана, однако взаимоотношения между многообразными ражение кариесом гладких поверхностей зубов.
видами в полости рта полностью не раскрыты. Более того, кли- Роль микроорганизмов. В настоящее время имеются убедитель-
ницистам известно, что не всегда при наличии зубной бляшки ные доказательства роли микроорганизмов в возникновении ка-
возникает кариозный процесс. Считают, что возможность его воз- риеса. Установлено, что без микроорганизмов кариес не возникает.
никновения определяется метаболической активностью сложных Так в эксперименте F. J. Orland (1959) стерильных крысят, извле-
скоплений бактерий, которые формируют бляшки. Н. Loe (1971) ченных из матки и вскармливаемых искусственно, делили на две
указывает, что возникновение кариеса или заболеваний паро- группы. Одну группу помещали в обычные условия и давали им
донта определяется преобладанием относительно небольшой груп- кариесогенную пищу. Вторую — содержали в стерильных условиях
пы микроорганизмов, о которых речь пойдет ниже. и давали им тот же рацион, но стерильный. В 3-месячном возрас-
Питание и кариес. Считается установленным, что в возникно- те готовили шлифы зубов крысят и изучали их под микроскопом.
вении кариеса зубов важная роль принадлежит характеру пита- Оказалось, что у 96 % нестерильных крыс имелись выраженные
ния. На основании результатов многочисленных клинических и кариозные поражения, тогда как в контрольной группе кариоз-
экспериментальных исследований установлено, что длительное ные поражения зубов полностью отсутствовали. Этот автор в даль-
употребление сладостей всегда сопровождается интенсивным по- нейшем показал, что пероральное введение стерильным крысам
ражением зубов кариесом. Установлена высокая интенсивность культур энтерококков, выделенных из кариозных полостей крыс
кариеса (КПУ 15—22) у лиц, проработавших 10 и более лет на контрольной группы, приводит при кариесогенном рационе к
кондитерской фабрике (Бурдина, 1988). Клинические наблюде- интенсивному развитию кариозных поражений.
ния подтвердили, что употребление сладостей в промежутках Участие микроорганизмов в возникновении кариеса подтверж-
между едой сопровождается поражением зубов кариесом. При этом дается также выделением и идентификацией специфических
решающуюроль играет не количество, а длительность пребывания бактерий из бляшек при кариозных поражениях, а также эф-
углеводов в полости рта. фективностью использования антибиотиков для профилактики
Белковая недостаточность, так же как и дефицит витаминов, кариеса как у животных, так и у человека. И хотя такой метод
не может служить непосредственной причиной кариеса. В то же профилактики абсолютно нереален, он служит доказательством
30 31
Е. В. Боровский Глава 2. Кариес зубов

значимости микроорганизмов в этом процессе. Не менее наглядны прикрепляться к поверхности зуба и слизистой оболочки рта. Более
опыты, подтверждающие возможность деминерализации эмали и того, стрептококки продуцируют клейкое вещество, которое позво-
формирования поражения, подобного естественно встречающе- ляет им склеиваться друг с другом. Прилипая к зубной поверхности,
муся кариесу "in vitro". бактерии получают возможность быстро распространяться в различ-
Т. F. Lundeen с соавт. (1996) указывают, что метаболическая ных направлениях. Имеются указания, что зубная бляшка начинает
активность сложных скоплений бактерий, которые образуют бляш- формироваться уже через 2 ч после чистки зубов. В течение суток в
ки, определяет возможность поражения прилежащих твердых и налете преобладает кокковая флора, а затем она меняется. Дальней-
мягких тканей. W. I. Loeche (1986) указывает, что Streptococcus ший рост бактерий сопровождается вертикальным увеличением бляш-
mutans, насчитывающий 8 серотипов, имеет существенный по- ки (вверх от поверхности зуба). И если первоначально образованный
тенциал в возникновении кариеса. Стрептококки способны вы- налетсодержитаэробныемикроорганизмы,топозже,когдабляшка
рабатывать большое количество кислот, будучи устойчивыми к становитсяболеезрелой,внейпревалируютанаэробы.
кислой окружающей среде. Рост этих микроорганизмов стимули- Развитие бактериальных бляшек — это сложный динамический
руется сахарозой. Стрептококки присутствуют во рту у каждого процесс, который зависит от условий в полости рта, т. е. создание
человека как незначительный компонент флоры полости рта, а у экосистемы. Внутри экосистемы полости рта, как указывает и
пациентов с множественными кариозными поражениями они W. I. Loeche (1986), имеются различные зоны: спинка языка, сли-
выявляются в большом количестве. Имеются указания, что S. mutans зистая оболочка рта, десневые бороздки, гладкие поверхности на
обнаруживается во множестве при начальных формах кариеса, в зубах, фиссуры и ямки. В силу того что каждый участок имеет свои
то время как лактобациллы превалируют при наличии больших особенности, микроорганизмы фиксируются на излюбленных участ-
кариозных поражений. ках, что обеспечивает каждому виду наиболее благоприятные ус-
В настоящее время возникновение кариеса зубов связывают с ловия жизни. Такое распределение микроорганизмов в зонах полос-
локальным изменением рН на поверхности зуба под зубным на- ти рта получило название заполнения экологических ниш. Если
летом. Следует отметить, что в отечественной литературе микро- ниша на зубах занята, то новый вид микроорганизмов не может
биологическое направление не получило должного освещения, в прикрепиться к нему и стать частью этой ниши. Заполнение ниши
первую очередь, по причине недостатка исследований, а также в обеспечивает стабильность бляшек и служит тем механизмом,
связи с недооценкой данного направления. который препятствует «укоренению» множества экзогенных
Зубная бляшка и ее роль в возникновении кариеса зубов. Зубная микроорганизмов. Этот гомеостатический механизм был назван со-
бляшка — это мягкий, прозрачный, очень клейкий материал, противляемостью колонизации и определен количественно путем
накапливающийся на поверхности зуба. Зубную бляшку называ- измерения пороговой дозы (числа организмов), требуемой для
ют также бактериальной бляшкой, так как она почти полностью «укоренения» нового микроорганизма в полости рта. Иначе гово-
состоит из бактерий и продуктов их жизнедеятельности. Приво- ря,пороговаядоза(общеечислобактерий,расположенныхворту)
дится следующий состав бляшки: 70 % колоний — стрептококки, служиткритическимфакторомдляпоселениямикроорганизмовв
15 % — вейлонеллы и нейссерии и 15 % — другие микроорганиз- скоплении бляшек. Эти данные послужили основой для бактериоло-
мы. W. I. Loeche (1986) указывает, что бляшка не является слу- гического теста слюны с целью определения риска кариеса
чайным скоплением различных микроорганизмов. По его мне- (Lundeen, 1996). При количестве колоний в образце слюны (1 мл
нию, образование бляшек на зубах — это высокоорганизованный и слюны) для S. mutans > 106 и Lactobacillus > 105 ситуацию следует
упорядоченныйпроцесс. оценивать как критическую. Если стрептококков — 105' а лактоба-
Выживание микроорганизмов в полости рта зависит от их способ- цилл — 103, риск низкий, так как этого числа микроорганизмов
ности фиксироваться на какой-либо поверхности, так как свободно недостаточно для преодоления сопротивляемости колонизации.
плавающие организмы быстро вымываются из полости рта потоком G. Rolla с соавт. (1983) высказывают предположение, что S. mutans
слюны. Стрептококки, имеющие специальные рецепторы, способны играют определяющую роль в возникновении кариеса эмали. Ранее
32 33
Е. В. Боровский Глава 2. Кариес зубов

думали, что лактобациллы также служат этиологическим факто- нической пелликуле. Структура бляш- поверхность
ром кариеса, но так как они не способны фиксироваться на по- ки в этот период характеризуется от- з у б а
верхности эмали, это положение было отвергнуто. Лактобациллы сутствием патогенного потенциала, так бляшка
проявляютсвоюкислотообразующуюфункциюлишьприналичиика- как она включает, главным образом,
риознойполостииактивноучаствуютвдеминерализациидентина. аэробные скопления и не содержит по-
В нормальных условиях флора полости рта способна образовы- роговой дозы микроорганизмов, про-
вать колонии на зубах, но не способна вызывать заболевание. Чтобы дуцирующих кариесогенные продукты
S. mutans, вызывающие кариес, распространились на поверхнос- обмена веществ. После созревания
ти зубов, они должны преодолеть сопротивляемость колониза- бляшки продуцирование клеток и
ции естественной флоры полости рта. Обширные кариозные клейкого вещества увеличивается (рис.
полости служат резервуаром для размножения стрептококков и 2—3), что ведет к преобладанию анаэ-
лактобацилл и создают условия для достижения высокой пороговой робных процессов, при которых саха-
дозы, необходимой для инфицирования других поверхностей роза, вследствие гликолиза, превраща-
зубов. Таким образом, пломбирование кариозных полостей кроме ется в органические кислоты (Steele et
восстановления функции зуба частично устраняет очаг инфекции, al., 1982). Таким образом, в кариесо-
способствующийобразованиюновыхкариозныхповреждений. генных (зрелых) бляшках фактически
Рост бляшки не служит результатом простого накопления вся сахароза метабализируется в кис-
активных микроорганизмов в полости рта. Скорее, происходит лоту, что приводит к длительному сни-
замещение скоплений в соответствии с изменением условий. Про- жению рН до 5,0—5,5 и способствует
цесс совместного изменения бляшек и окружающей среды назы- локальной деминерализации эмали. Ус-
вается экологической последовательностью (Alexander, 1971). тановлено, что разовое поступление са-
Различают два различных варианта изменения бляшек и окру- харозы может вызвать снижение рН на
жающей среды. Первичное «замещение» происходит как процесс период до 1 ч. Многократное употреб-
первоначального развития биологического скопления. У новорож- ление сахарозы способствует быстрому
денного слизистая оболочка рта быстро заселяется кожными бак- росту зубной бляшки.
териями. Появление зубов приводит к большим изменениям в Структура бляшек может в значи-
составе микроорганизмов. У взрослого состав микрофлоры ста- тельной степени изменять свой потен-
билизируется, а с потерей всех зубов опять резко изменяется. циал в зависимости от характера пи-
Вторичноезамещение—этопроцессреставрацииужеимеющегося тания. Частое поступление сахарозы в Рис. 2—3. Зубная
скопленияпослеегонарушения.Другимисловами,этоповторныйрост полость рта обеспечивает рост S. mutans бляшка гладкой поверх-
бляшек после того, как зубная поверхность была очищена. Если усло- и его превалирование в структуре ности зуба на различных
вия среды полости рта остались без изменений, то и вторичное заме- бляшки. Т. F. Lundeen с соавт. (1996) этапах ее образования:
щение приводит к восстановлению прежнего состава бляшек. Как указывают, что у лиц с активным ка- а — через 30—60 мин
указывают Т. F. Lundeen с соавт. (1996), профессиональная чистка риесом бактерии S. mutans составляют после чистки; б — через
зубов «контролирует рост бляшки» и предупреждает заболевание. от 22 до 40 % культивируемой флоры 3 сут; в — через неделю.
В течение 2 ч свободная от клеток пелликула (бесструктурная органи- Виден значительный рост
бляшек кариозных поражений.
бляшки за счет размно-
ческая пленка) может полностью покрыть свободный участок эмали Локализация патогенных бляшек жения и фиксации на
путем избирательного осаждения различных компонентов слюны. разнообразна. В первую очередь, следу- поверхности микроорга-
На ранней стадии реколонизации очищенной поверхности зуба ет рассмотреть поверхность зуба. Меха- низмов.
происходит прилипание микроорганизмов к образовавшейся орга- низм ее очистки путем десквамации
34 35
Е. В. Боровский Глава 2. Кариес зубов

отсутствует, как это наблюдается на слизистой оболочке рта. В силу замещение). Однако большинство из оставшихся микроорганизмов не
этого поверхность зуба идеально подходит для фиксации бляшки. способны восстановить бляшку в прежнем виде, что исключает воз-
Размещение патогенных бляшек происходит на: можность кислотообразования на ранних этапах ее формирования.
1) ямках и фиссурах; Гигиена полости рта может оказать важное влияние и на при-
2) гладких поверхностях эмали (пришеечная область, контакт- роду конечного скопления микроорганизмов (в бляшке). Уста-
ные поверхности; новлено (Straffon, 1988, Dennison, 1988), что состав колоний в
3) корневых поверхностях; искусственных фиссурах in vitro определяется преобладанием
4) поддесневых участках. микроорганизмов в слюне. S. mutans и S. sanguits являются конку-
Ямки и фиссуры обеспечивают надежное механическое укры- рирующими видами в полости рта, хотя для хозяина выгоднее
тие для микроорганизмов, что создает благоприятные условия накопление на зубах S. sanguits, так как он менее кариесогенен,
для возникновения кариеса. Поданным Т. F. Lundeen с соавт. (1996), чем S. mutans. Тщательная гигиена полости рта, т.е. чистка, вследствие
спустя 6—14 мес после появления S. mutans в ямках и фиссурах повреждения бляшки при ограниченном приеме сахарозы (сла-
возникает кариес. Поэтому закрытие ямок и фиссур служит на- достей) создает неблагоприятные условия для их роста.
дежнымметодомегопредупреждения. Для развития микроорганизмов необходимы питательные
Гладкие поверхности эмали находятся в условиях затруднен- вещества, поэтому они рассматриваются как экологические де-
ного очищения потоком слюны в покое, а поэтому важным терминанты. Природа и качество пищевого обеспечения значи-
условиемпредупреждениякариесаслужитвыполнениегигиеничес- тельно варьирует у различных микроорганизмов. Развитие одних
кихмероприятийвполостирта. может поддерживаться за счет тех веществ, которые для других
Корневые поверхности очищаются также недостаточно, что будут служить лимитирующим фактором.
сопровождается образованием бляшек и возникновением кариеса. Наддесневые участки на зубах, хорошо обеспеченные кислоро-
Особенно часто это наблюдается у пожилых людей. Уменьшение слю- дом, углеводами и постоянно омываемые слюной, заселены стреп-
ноотделения усиливает этот процесс. Кариес гладких поверхностей тококками, которые используют углеводы как первичный источ-
сравнительно быстро прогрессирует, часто протекает бессимптомно. ник энергии. Напротив, поддесневые участки того же зуба имеют
На поддесневых участках метаболиты, выделяемые из бляшки, слабое кислородное насыщение, низкую обеспеченность углево-
легко проникают через эпителиальное покрытие десневой борозд- дами и слюнными компонентами, а кровь и тканевая жидкость,
ки, вызывая воспалительную реакцию десны (Taubman et al., 1977). попадающие в десневую щель, обеспечивают разнообразие белков
Вследствие расширения капилляров и повышения их проницаемо- и других сложных молекул в качестве питательных веществ. Поэто-
сти происходит проникновение плазмы крови в ткань и перемеще- му анаэробные бактерии, использующие белок как первичный
ние лейкоцитов в этот участок. Воспалительная реакция приводит к источник энергии, размещаются в поддесневом пространстве.
высвобождению в ткань десны глобулина, полиморфноядерных лей- Т. F. Lundeen с соавт. (1996) указывают, что Вас. melaninogenicus,
коцитов, альбумина и гемина, что может обусловливать изменение являющийся безусловным анаэробом и зависящий от белков как
структуры прилегающих бляшек и размножение Вас. melaninogenicus. источника энергии, прикрепляется к поддесневой бляшке толь-
В результате формируются патогенные бляшки, так как этот микро- ко при создании анаэробной окружающей среды и возникнове-
организм продуцирует ряд энзимов, способных разрушать эпителий нии кровоточивости десен. Вас. melaninogenicus продуцирует ак-
десны. В этом случае гигиена полости рта также является экологи- тивные протеолитические энзимы, включая гиалуронидазы и
ческим детерминантом. Тщательная очистка зубов механическим коалагеназу, что приводит к развитию заболеваний пародонта.
путем разрушает бактериальную бляшку, которая в большей или Интерпретируя представленные данные в свете клинических
меньшей степени выводится из полости рта при полоскании. Не- проявлений, следуетсказать,чтоеслибляшкаиспользуетбольшое
смотря на это, на поверхности зуба сохраняются остатки зрелой количество углеводов и продуцирует органические кислоты, то в
бляшки, которые способствуют ее восстановлению (вторичное месте ее прилегания к эмали возникает кариес. Если же продук-

36 37
Е. В. Боровский Глава 2. Кариес зубов

тами метаболизма будут токсины и протеолитические фермен- Рис. 2—4. Пятно эмали в поля-
ты, то развивается воспаление десны. ризованном свете: 1 — прозрачная .
Кариесогенность зубной бляшки определяется ее зрелостью, зона; 2 — темная зона; 3 — тело
поражения; 4 — поверхностная
т. е. созданием ее определенной толщины и анаэробных условий.
зона.
Обусловливается это, с одной стороны, интенсивным размно-
жением S. mutans, с другой — обильным поступлением сахарозы, имеет отчетливое гистологическое
что создает благоприятные условия для выработки стрептококка- проявление, хотя на рентгено-
ми большого количества межклеточных полисахаридов, которые грамме эти проявления установить
ограничивает диффузию кислорода. Сочетание ограниченной диф- не всегда возможно.
фузииибольшойметаболической(ферментативной)активностив Следует отметить, что детальное
бляшкеприводитксозданиюанаэробнойсреды,характеризующейся описание изменений в эмали на
резко выраженной кислой реакцией. Таким образом, на поверхности ранней стадии кариозного пораже-
эмали возникает локальное снижение рН в течение длительного ния (пятна) стало возможным бла-
времени, что приводит к ее деминерализации. годаря получению модели искусст-
Скорость прогрессирования кариозных поражений зависит от венного поражения (искусственно-
их локализации и условий в полости рта. Т. F. Lundeen с соавт. го кариеса). Морфологически в по-
(1996) указывают, что на гладкой поверхности зуба от момента ляризованном свете различают че-
первого кариозного проявления (стадия пятна) до возникнове- тыре зоны: 1 — прозрачная, 2 —
ния полости проходит 18—24 мес. В фиссурах и слепых ямках же- темная, 3 — тело поражения, 4 —
вательной поверхности поражения возникают в более короткий поверхностная (рис. 2—4).
срок. Частое употребление сладкого и плохая гигиена полости рта Первая зона — прозрачная. Это самая глубокая зона, которая рас-
могут привести к проявлению первых клинических признаков полагается на границе с нормальной эмалью. Свое название она
кариеса уже через 4—8 нед. получила вследствие ее способности после пропитывания (заполне-
ния) этого слоя раствором гидрохинона, имеющего такой же ин-
декс преломления, как и эмаль, и рассмотрении ее в поляризован-
Гистопатология эмали и дентина ном свете, "терять" свою структуру. При этом установлено, что объем
Начальное поражение гладкой поверхности эмали. Самым ран- микропространств в прозрачной зоне в 10 раз больше, чем в нор-
ним клиническим признаком поражения гладкой поверхности мальной эмали. Поры образуются в результате выделения кислото-
эмали служит белое пятно, которое выявляется после высушива- растворимого карбоната из кристаллической решетки апатита.
ния поверхности зуба. Потеря прозрачности обусловлена увели- Вторая зона — темная. Она располагается на границе с прозрач-
чением пористости эмали в результате ее деминерализации. Белое ной и неспособна пропускать поляризованный свет. Ее структура
кариозное пятно может быть единственным клиническим прояв- характеризуетсяналичиеммельчайшихпор.Объеммикропространств
лением кариеса и характеризуется изменением цвета эмали, составляет 2—4 %. С учетом динамики кариозного процесса, вклю-
которое при смачивании слюной, как правило, исчезает или чающей механизмы де- и реминерализации, некоторые авторы
уменьшается. Зондирование и воздействие раздражителей (меха- (Darling et al., 1.956) рассматривают темную зону как результат
нических, химических и температурных) также не выявляют дру- преобладания реминерализации над имевшей место ранее демине-
гих признаков изменения эмали. В более поздней стадии может рализацией. Иначе говоря, размер темной зоны, вероятно, может
отмечаться шероховатость при зондировании очага поражения, указывать на величину участка, подвергшегося деминерализации.
а в некоторых случаях зонд или экскаватор может повреждать Третья зона — тело поражения. Эта самая большая зона в очаге
поверхностный слой. На этом этапе развития кариозный процесс деминерализации и характеризуется увеличением микропрост-
38 39
Е. В. Боровский Глава 2. Кариес зубов

ранств до 25 %. На теле поражения хорошо заметны линии Ретци- Как правило, клинически этот этап протекает бессимптомно.
уса, указывающие на участки первичной деминерализации. Элек- Однако в некоторых случаях, даже на ранних стадиях кариеса,
тронная и сканирующая микроскопия выявила наличие микро- может возникать боль, что объясняется смещением жидкости в
организмов в теле поражения кариозного очага. дентинных канальцах. Проникновение микроорганизмов в более
Четвертая зона — поверхностная. Она выглядит наименее по- глубокие слои дентина, а как следствие этого попадание токси-
врежденной из всех рассмотренных и имеет наименьший объем нов в пульпу, приводит к ее воспалению. P. Ford (1997) считает,
(менее 5 %) микропространств. Ранее предполагали, что поверх- что первичное воспаление пульпы клинически проявляется крат-
ностная зона длительное время сохраняется вследствие опреде- ковременными болями (до 10 с). Быстропроходящий болезнен-
ленной резистентности, так как содержит большее количество ный импульс в ответ на холод свидетельствует чаще об обрати-
фтора и других микроэлементов. В настоящее время считают, что мом пульпите, или гиперемии пульпы*. Обратимый пульпит, как
поверхностная зона имеет повышенную минерализацию в резуль- указывает само название — это ограниченное воспаление пульпы,
тате постоянного контакта со слюной. Важность сохранения по- которое может приостановиться после пломбирования полости.
верхностной зоны обусловлена тем, что она является естествен- Дальнейшее прогрессирование процесса приводит к тому, что при
ным барьером на пути проникновения микроорганизмов в очаг воздействиитемпературногораздражителявозникаютпродолжи-
деминерализации эмали, а затем и дентина. Следует отметить, тельные боли, что предполагает необратимыйпульпит. Приэтом
что на этой стадии развития кариеса может наступить стабилиза- маловероятно, что состояние пульпы нормализуется после плом-
ция процесса, о чем разговор пойдет ниже. бированиякариознойполости.
Комплекс пульпа—дентин может по-разному реагировать на повреж-
Изменение в дентине дение (разрушение) тканей зуба при кариозном процессе. В зависи-
мости от характера воздействия, различают три вида реакции.
Дентин по химическому составу и структуре значительно от- 1. Медленно прогрессирующее воспаление в ответ на длитель-
личается от эмали. Отличие выражается в меньшем содержании ное воздействие низкой концентрации кислоты.
минеральных компонентов, а также наличии дентинных трубо- 2. Реакция на воздействие кариесогенных факторов средней силы.
чек, в которых находятся отростки одонтобластов. Дентинные 3. Быстро развивающаяся реакция пульпы на кариесогенные
трубочки обеспечивают циркуляцию жидкости, что служит необ- факторы.
ходимым условием обменных процессов. При кариесе, обусловленном воздействием кислоты низкой кон-
Каждый одонтобласт, являющийся клеткой пульпы, заканчи- центрации, наблюдается проявление защитных механизмов пуль-
вается в наружном слое дентина (дентиноэмалевом соединении). пы в виде отложения кристаллов минеральных компонентов как
Тесное взаимодействие между одонтобластами пульпы и денти- в просвете дентинных трубочек, так и межтубулярном дентине.
ном указывает на необходимость рассматривать комплекс пуль- Рентгенологически и под микроскопом это выглядит как зона
па—дентин как единое функциональное образование. пониженной проницаемости перед инфицированным дентином.
Патологическая гистология дентина позволяет разграничить две Эта область характеризуется увеличенным содержанием минераль-
стадии его поражения: первая — при отсутствии видимой кариозной ных компонентов и называется зоной склерозированного дентина.
полости и вторая — когда имеется видимое повреждение эмали и Склерозированный дентин обычно блестящий, имеет темный
дентина. Наличие в дентине микроскопических трубочек способствует цвет, плотный при зондировании, в отличие от деминерализо-
свободному проникновению кислот в более глубокие слои, что со- ванного дентина. Склерозированный дентин является как бы «зо-
провождается быстрой деминерализацией дентина. Поэтому даже при ной защиты» на пути медленно протекающей деминерализации.
незначительном повреждении эмали в дентине возникает участок
деминерализации V-образной формы с широким основанием у ден- ' В классификации, принятой в нашей стране, соответствует глубо-
тиноэмалевого соединения и верхушкой, направленной к пульпе зуба. кому кариесу.
40 41
Е. В. Боровский Глава 2. Кариес зубов

Наряду с отложением минеральных компонентов в межприз-


менный дентин происходит минерализация дентинных трубочек,
которая завершается полным закрытием их просвета. Подобные
участки получили название зоны прозрачного дентина.
Второй тип реакции, при воздействии кариесогенных раздражи-
телей средней силы приводит к микробной инвазии дентина. Нали-
чие кислот, микроорганизмов, токсинов и ферментов в дентин-
ных канальцах вызывает дегенерацию и некроз отростков одон-
тобластов, а местами и самих клеток. Группа пустых трубочек,
выявляемых под микроскопом, получила название «мертвых трак-
тов». Появление микроорганизмов и их токсинов в дентинных ка-
нальцах приводит к отложению заместительного дентина в полости Рис. 2—5. Зоны поражения кариесом дентина: 1 — нормальный
зуба, в соответствии с зоной кариозного поражения. Формирование дентин; 2 — полупрозрачный; 3 — прозрачный; 4 — мутный; 5 —
заместительного дентина также служит проявлением защитного инфицированный.
механизма пульпы, предохраняя ее от проникновения микроорга-
низмов и их токсинов. Структура заместительного дентина может предпосылки для реминерализации при благоприятных условиях.
варьировать от хорошо организованной, с четкой ориентацией 4 зона — мутный дентин. Это зона бактериальной инвазии. Она
волокон и дентинных канальцев, до (реже) беструбчатого дентина, характеризуется наличием расширенных дентинных канальцев,
что обусловлено силой раздражителя. Наличие сильных раздражи- наполненых бактериями. Коллагеновые волокна дентина подверга-
телей может привести к формированию внутри пул ьпарного ден- ются ферментативному воздействию и не способны приобрести
тина, получившего название иррегулярного дентина. нормальное состояние. В этой зоне не может происходить ремине-
Третий вид реакции, при воздействии сильно выраженных ка- рализации, и она всегда подлежит удалению.
риесогенных факторов, подавляет защитные механизмы пульпы, 5 зона — инфицированный дентин. В зоне отсутствуют нормаль-
что приводит к быстрому ее инфицированию, возникновению ные структуры минерального компонента и коллагена. Полное
абсцесса с последующим частичным или полным некрозом. удаление инфицированного дентина необходимо как для успеш-
Касаясь этапов развития кариозного процесса, различают ста- ного проведения реставрации, так и с целью предотвращения
диидеминерализациидентина,дегенерацииирастворенияегоорга- распространения инфекции в подлежащие ткани.
нической матрицы, что приводит к нарушению структурной це- Некоторые авторы не обращают внимания на отдельные дета-
лостности дентина. При этом микроскопически различают пять ли и выделяют 3 зоны: зону заместительного дентина и измене-
зон, которые особенно четко проявляются при медленно про- ний в пульпе, зону прозрачного и нормального дентина, зону
грессирующем процессе (рис. 2—5). распада и демиинерализации.
1 зона — нормальный дентин, для него характерна неизмененная Дальнейшее разрушение тканей зуба на месте первичного пора-
структура с дентинными канальцами и отростками одонтобластов. жения происходит примерно по следующей схеме. Деминерализа-
2 зона — полупрозрачный дентин. Полупрозрачный слой явля- ция эмали приводит к разрушению поверхностного слоя, который
ется зоной деминерализации межтубулярного дентина с первы- закрывает подповерхностную деминерализацию, в результате чего
ми признаками отложения минеральных компонентов внутри тру- образуется кариозная полость. В этой полости происходит интенсив-
бочек. Бактерии в дентинных канальцах отсутствуют. ное образование зубной бляшки и создаются благоприятные усло-
3 зона — прозрачный дентин. Это зона кариозного дентина, ко- вия для кислотообразования, что ускоряет прогрессирование очага
торый частично размягчен, а его деминерализация продолжается. поражения. Следствием этого служит «латеральное» распростране-
Однако наличие неповрежденных коллагеновых волокон создает ние полости на уровне дентиноэмалевого соединения.
42 43
Е. В. Боровский Глава 2. Кариес зубов

При наличии кариозной полости клинически выявляется не- интенсивным размножением S. mutaus, с другой — насыщением
кротическая бесструктурная масса, содержащая огромное коли- сахарозой, что позволяет стрептококкам вырабатывать большое
чество микроорганизмов. После удаления некротизированного количество межклеточных полисахаридов, которые, в свою оче-
материала обнажается инфицированный дентин (4 зона — редь, образуют желатиноподобный материал, ограничивающий
мутный дентин), который легко убирается слоями с помощью диффузию кислорода в бляшке.
ручного инструмента. После снятия этого слоя появляется более Сочетание ограниченной диффузии и большой метаболической
твердый дентин, переходящий в зону гиперминерализованного активности в бляшке приводит к образованию анаэробной среды,
склерозированного дентина. Наличие гиперминерализированного которая характеризуется резковыраженной кислой реакцией. Та-
(твердого) дентина — это оптимальная глубина препарирования, ким образом, возникают идеальные условия для деминерализа-
так как он служит естественным барьером, который блокирует ции эмали, прилегающей к бляшке. При частом употреблении
проникновение бактерий и кислот. углеводов и отсутствии навыков ухода за полостью рта наруше-
Т. F. Lundeen с соавт. (1996) указывают на целесообразность нию целостности эмали зуба способствует усиленное образова-
разграничения инфицированного и пораженного дентина. Пора- ние бляшек, что и приводит к быстрому разрушению вначале
женный дентин — это деминерализованный, но еще незасе- эмали, а затем и дентина.
ленный бактериями дентин, что соответствует 2-й и 3-й зонам.
Инфицированный дентин (4-я и 5-я зона) деминерализован и
заполнен микроорганизмами. Классификация кариеса зубов
Патогенез кариеса. Первичное клиническое проявление карие- В нашей стране в течение ряда лет утвердилась следующая клас-
са выявляется в виде деминерализации и растворения эмали. Это
сификация:
становится возможным в результате локального падения рН ниже
5,5 на поверхности эмали в зубной бляшке. Причиной указанных • начальный кариес — стадия пятна;
изменений служат метаболические процессы в бляшке, представ- • поверхностный кариес;
ляющей скопление S. mutaus и Lactobacillus. При этом решающее • средний кариес;
значение в развитии бляшки принадлежит поступлению углево- • глубокий кариес.
дов, которые активируют ферментативные процессы, в результа- Международная классификация болезней предлагает другое деление:
те чего образуются органические кислоты, преимущественно
• кариес эмали, включая белое пятно;
молочная. Эпизодическое попадание раствора сахарозы на карие-
согенную бляшку сопровождается кратковременным снижением • кариес дентина;
рН, которого недостаточно, чтобы вызвать значительные измене- • кариес цемента;
ния в минеральном составе эмали. Подповерхностная деминерали- • приостановившийся кариес зубов.
зация с клиническим проявлением в виде белого пятна наступает К достоинствам этой классификации относится возможность
при длительном сохранении рН 5,5 и ниже, что характерно при 1) исключить из начального кариеса стадию пигментирован-
частом употреблении углеводов. При интенсивной деминерализа- ного пятна, которое по своей сути является средним кариесом;
ции процесс становится необратимым и возникает кариозная по- 2) ввести рубрику приостановившегося кариеса зубов;
лость. Морфологически этот этап характеризуется преобладанием 3) выделить кариес цемента, который имеет особенности пре-
деминерализации над реминерализацией. парирования и пломбирования.
Бляшка не всегда является кариесогенной, т.е. способной Несмотря на кажущееся различие, эти классификации имеют
вырабатывать достаточное количество органических кислот для много общего. Кариес эмали, по ВОЗ, соответствует двум пер-
создания критического уровня рН (5,5 и ниже) на поверхности вым рубрикациям (стадия пятна, поверхностный кариес) клас-
эмали. Кариесогенность обусловливается, с одной стороны, сификации, применяемой в нашей стране. Выделение среднего и
44 45
Е. В. Боровский Глава 2. Кариес зубов

глубокого кариеса в нашей классификации, в отличие от кариеса вследствие поражения амелобластов в период образования эмали.
дентина, обусловлено различием в лечении — применением ле- Различают системную и местную гипоплазию. Системная гипопла-
чебной прокладки при лечении глубокого кариеса. Наряду с этим зия характеризуется поражением всех зубов и возникает при дли-
следует признать серьезным довод в пользу выделения кариеса це- тельном заболевании желудочно-кишечного тракта, инфекционных
мента (корня)у так как препарирование и пломбирование указан- болезнях, нарушениях обмена веществ, гормональных расстройствах,
ных полостей имеет свои особенности. приеме лекарственных веществ, избыточном поступлении фтора в
Необходимо отметить, что членство нашей страны в ВОЗ и необ- организм (флюороз). При флюорозе пятна на эмали множествен-
ходимость создания федеральных стандартов лечения, что предус- ные и располагаются на любом участке коронки, в отличие от оди-
матривается фондом ОМС, диктует необходимость придерживаться ночных пятен при кариесе, которые локализуются в местах обра-
международных общепринятых классификаций. зования зубной бляшки (пришеечная область, контактные поверхности)
Некоторые авторы выделяют острую и хроническую формы ка- и окрашиваются 2 % раствором метиленового синего. При флюоро-
риозного процесса. Такое деление неправомочно, так как даже при зе степень изменения тканей зуба находится в прямой зависимости
интенсивно протекающем кариозном процессе с момента демине- от количества поступающего в организм фтора. Во временных зубах
рализации и до момента образования полости проходит не менее проявление гипоплазии выражено значительно слабее, так как по-
3—6 мес, что не укладывается в рамки развития острого воспали- ступление фтора в организм плода контролируется плацентой.
тельного процесса, принятого в медицине. Наряду с этим нельзя не Системная гипоплазия другого происхождения характеризуется
отметить различную интенсивность течения кариозного процесса. участками измененного цвета или истонченной эмали, которые
В ряде случаев наблюдается возникновение очага деминерализации располагаются на одном уровне на одноименных зубах.
(белого пятна), а затем и разрушения эмали в течение 1—2 мес. Поверхностный кариес может протекать бессимптомно, иногда
В таких случаях правильнее говорить о быстро текущей деминерали- возможны кратковременные болевые ощущения от воздействия
зации или медленно или быстро текущем кариозном процессе. химических раздражителей, чаще кислого, сладкого, а иногда и от
Стадия пятна (очаговая, кариозная деминерализация) протекает температурных. Это наблюдается при локализации дефекта у шей-
бессимптомно. Единственным клиническим проявлением служит об- ки зуба — участке с наиболее тонким слоем эмали. При осмотре
разование белого пятна — участка эмали, характеризующегося нару- определяется шероховатость эмали, выявляемая зондированием.
шением нормального цвета, что хорошо видно при высушивании Поверхностный кариес дифференцируют с гипоплазией эмали,
зуба. Поверхность пятна гладкая, окрашивается 0,5—2 % раствором эрозией твердых тканей. Для гипоплазии характерны симметричность
метиленового синего, что указывает на повышенную проницаемость поражения, локализация на нетипичных для кариеса поверхностях.
структуры. Увеличение микропространств в очаге деминерализации, Эрозия твердных тканей выглядит как углубление чашеобраз-
о чем говорилось выше, приводит к возникновению дефекта. Вследствие ной формы с блестящим гладким дном. Начальные изменения
реминерализации и отложения пигмента может образовываться пиг- эрозии могут проявляться только кратковременными болевыми
ментированное кариозное пятно (от светло-коричневого до черно- ощущениями от раздражителей. В поздней стадии выявляется убыль
го), которое иногда занимает значительную часть поверхности зуба. твердых тканей, вначале эмали, а затем и дентина. Вовлечение в
Клиническиенаблюденияпоказывают,чтотемноекариозноепятно процесс дентина и его пигментация пищевыми продуктами дела-
можетнепревращатьсявкариознуюполостьвтечениедлительного ют участок поражения видимым. Возникновение эрозии твердых
времени, хотя при препарировании обнаруживаются изменения не тканей связывают с непосредственным воздействием кислот при
только в эмали, но и в дентине. Г. Н. Пахомов (1982) считает, что при частом употреблении фруктовых соков, напитков. К эрозии мо-
кариозном пятне, занимающем не менее 1/4 поверхности зуба, не- жет приводить также вдыхание паров кислот на промышленных
обходимо производить препарирование и пломбирование. предприятиях. Характерно, что данный вид патологии не наблю-
Белыеилипигменитрованные(желтовато-коричневые)пятнапри дается у резцов нижней челюсти, что объясняют обильным омы-
кариесеследуетдифференцироватьсгипоплазией,котораявозникает ванием этих зубов слюной.
46 47
Е. В. Боровский Глава 2. Кариес зубов

Эрозиячастосопровождаетсяповышеннойчувствительностью
(иногда резко выраженной) к механическим, химическим и темпе-
ратурнымраздражителям.
Клиновидный дефект локализуется исключительно у шейки
зуба, имеет плотные стенки и характерную форму дефекта. Обыч-
но протекает бессимптомно. Причиной его возникновения счита-
ют механическое воздействие (горизонтальные движения зубной
щетки могут быть примером чрезмерных механических нагрузок
в области шейки зуба).
Кариес дентина {средний кариес) часто протекает бессимптомно.
Могут возникать кратковременные боли от воздействия механи-
ческих, химических и температурных раздражителей. При осмотре
Рис. 2-6. Портативные тестеры жизненности пульпы фирмы "Пар-
обнаруживается неглубокая кариозная полость, заполненная келл": ручной (Centle Pulse) и автоматический (Digitest).
размягченным и пигментированным дентином. Препарирование
кариозной полости слабо чувствительно. Пульпа зуба реагирует на некроз пульпы препарирование начинают без анестезии. Безболез-
ток 2—6 мкА. ненное вскрытие полости подтверждает диагноз. Если пульпа жиз-
При этом вместо приборов с использованием переменного тока неспособна, то при препарировании возникает чувствительность.
(прибор ЭОМ-3 и ДЦ-2М) все более широкое применение полу- Кроме того, при кариесе дентина пульпа реагирует на ток 2—6 мкА,
чают "электрические тестеры состояния пульпы", использующие а при некрозе пульпы — на 100 мкА и более. Рентгенологически при
постоянный ток от батареи. периодонтите выявляются деструктивные изменения костной ткани.
Тестер состояния пульпы "Digitest" (рис. 2-6) обычно имеет од- Иногда пациент указывает на быстропроходящие боли от всех
нополярный электрод, который помещается на обследуемый зуб. видов раздражителей и давность их появления. При осмотре
Цепь замыкается на пациента, который находится в контакте с выявляется глубокая кариозная полость и болезненность при зон-
заземляющим электродом или с рукояткой пульпового тестера. дировании дна полости и стенок. Пульпа зуба реагирует на ток
Обследуемый зуб до приложения электрода должен быть изолиро- 2—6 мкА, но порог возбудимости может быть сниженным до 10—
ван и высушен, а затем покрыт токопроводящим веществом, на- 12 мкА. Такое состояние, раньше классифицируемое как глубокий
пример зубной пастой или гелем. Сила тока либо регулируется опе- кариес, необходимо дифференцировать от воспаления пульпы.
ратором, либо возрастает автоматически через определенный про- Диагностическими критериями могут быть длительность болей от
межуток времени. (Подробности в инструкции изготовителя.) Когда раздражителей, возникновение самопроизвольных и ночных
у пациента возникает чувствительность в зубе в ответ на прохожде- болей. Снижение реакции пульпы (20—30 мкА) указывает на ее
ние тока, он с помощью прерывателя разрывает электрическую воспаление. С целью дифференциальной диагностики после пре-
цепь, автоматически фиксируя минимальное показание прибора. парирования полости проводится временное пломбирование без
Кариес дентина дифференцируют от клиновидного дефекта, лечебной прокладки на срок до 12—15 дней.
эрозии твердых тканей и хронического периодонтита. От глубокого Кариес цемента встречается чаще всего у пациентов старше 60
кариеса эту форму поражения можно отличить на основании жалоб лет и характеризуется поражением цемента или дентина в
пациента и данных обыкновенного осмотра. пришеечной области. Его возникновение связано с частым упот-
Отличие кариеса дентина от хронического периодонтита заклю- реблением углеводов и плохой гигиеной полости рта в пожилом
чается в том, что препарирование полости при кариесе болезнен- возрасте при наличии участков обнажения поверхности корня.
но, а при периодонтите реакция на препарирование (при отсут- Последнее объясняется возрастной атрофией межзубных пере-
ствии анестезии) не выявляется. Иначе говоря, при подозрении на городок и заболеванием пародонта. При этом важное значение имеет
48 49
также уменыыеннная секреция слюны, которая вызывается гор-
мональными изменениями, приемом лекарственных препаратов
и т. д. Особенно интенсивно развивается кариес корня у лиц,
подвергшихся лучевой терапии в области головы и шеи. Возникаю-
щая при этом ксеростомия приводит к выраженным изменениям
слизистой оболочки рта и быстрому возникновению кариеса на
Глава 3
значительной поверхности обнаженного дентина (Сегень, 1973).
Приостановившийся кариес зубов. В настоящее время ни у кого
не возникает сомнения, что начальное проявление кариеса со-
провождается деминерализацией. Также бесспорно и то, что кли-
Лечение кариеса
ническим проявлением начального кариеса служит белое пятно.
Многочисленными исследованиями установлено, что возможны Принято считать, что при кариесе зубов лечение состоит в
два пути трансформации белого пятна: первый — образование препарировании полости с последующим пломбированием. Именно
кариозной полости в виде дефекта эмали (поверхностный кари- такой подход является общепризнанным и применяется прак-
ес), а затем кариеса дентина; второй путь — процесс реминера- тически повсеместно. Однако если исходить из современного
лизации белого пятна и стабилизации процесса. представления о причине возникновения кариеса как следствия
Приостановившийся кариес не сопровождается какими-либо воздействия органических кислот, продуцируемых бактериями зуб-
ощущениями (протекает бессимптомно), а при осмотре обнару- ного налета, то наши усилия должны быть направлены также на
живается пигментированное пятно от светло-коричневого до чер- причину его возникновения — микроорганизмы. Важным усло-
ного цвета. Исследования в поляризованном свете выявляют зна- вием, провоцирующим развитие кариеса, является характер пи-
чительные изменения в очаге поражения при маловыраженных тания. Обильное и, что очень важно, частое употребление легко-
изменениях наружного слоя. Г. Н. Пахомов (1982), изучавший струк- ферментируемыхуглеводов(моно-идисахаридов)обусловливают
турно-динамические изменения эмали в очаге деминерализации, возникновение зубной бляшки, а следовательно, вначале подповер-
считает, что при белом пятне возможно восстановление структу-
хностной деминерализации, а затем и кариозной полости.
ры эмали самопроизвольно или в процессе проведенияреминерализу- К этиологическим факторам кариеса относится также и недо-
ющей терапии. При пигментированном пятне, особенно темном, статок фтора — дополнительное его введение в организм снижа-
реминерализующая терапия не обеспечивает восстановления струк- ет поражаемость зубов кариесом. Уменьшение слюноотделения
туры эмали. На этом основании автор считает, что при наличии очага также может способствовать возникновению кариеса.
деминерализации — пигментированного пятна до 4 мм2 — возможно Таким образом, лечение при кариесе должно быть направвлено
динамическое наблюдение. Если же площадь поражения занима- не только на восстановление анатомической формы коронки зуба,
ет 4 мм2 и более, особенно при обширных поражениях, необхо- но и обеспечивать внедрение системного подхода включающего:
димы препарирование и пломбирование. • препарирование тканей зуба и пломбирование кариозной
На пигментированные пятна следует обращать внимание при полости;
препарировании полостей II класса. Если на контактной поверх- • реминерализирующую терапию;
ностисоседнегозубаимеетсяпигментированноепятнозначитель- • герметизирующую терапию;
ных размеров, то необходимы его препарирование и пломбирование. • тщательный гигиенический уход за полостью рта;
Такой подход обусловлен тем, что при создании межзубного
• соблюдение режима питания, исключающего частое потреб-
промежутка могут возникнуть неблагоприятные условия, в ре-
зультате которых пигментированное пятно быстро превратится ление сладостей;
в кариозную полость. • применение фторсодержащих препаратов.

50 51
Е. В. Боровский Глава 3. Лечение кариеса

Вот основной комплекс мероприятий, который должен про- Диагностика кариеса и профилактическое
водиться при лечении кариеса. лечение
Значительная часть из представленного перечня (гигиена полости
рта, режим питания) должна осуществляться пациентом. Однако Диагностика кариеса, кроме выявления характера изменений
большинство пациентов не «участвуют» в лечении либо по причине в тканях зуба, должна включать определение степени риска его
неосведомленности, либо из-за того, что не убеждены в важности вы- возникновения. Диагноз кариеса и лечение традиционно ограни-
полнения рекомендаций. Но главная проблема в том, что лечащий чиваются выявлением кариозной полости с последующим пре-
врач также часто не обращает внимания на гигиеническое состояние парированием и пломбированием. При этом, как правило, не учи-
полости рта, он сам не убежден в важности этого. Беседа на эту тему тывается, что образование кариозной полости — лишь следствие
если и проводится, то носит формальный характер. Доказательством действия кариесогенных факторов в течение длительного време-
тому служит факт, что, по меньшей мере, 85 % врачей не записывают ни. Однако воздействия на эти факторы не оказывается. Из этого
индекс гигиены в истории болезни и еще большая часть не обучают следует, что проводимое в настоящее время лечение является
пациента гигиеническим мероприятиям (с окрашиванием зубов) при симптоматичным, так как не устраняет этиологический фактор.
его обращении по поводу кариеса зубов. Чаще гигиеническое состоя- Для исправления такой порочной ситуации врач после выявления
ние полости рта (ИГ — индекс гигиены) отмечается при заболевании кариознойполостидолженопределитьактивностькариозногопро-
пародонта. Но и при этом ему не придают должного значения. цесса, так как этот показатель определяет тактику проводимого
В настоящее время можно давать более конкретные рекомен- лечения. При наличии одиночных поражений зуба, локализирую-
дации по режиму питания. Трудность состоит в том, что реализу- щихся в области фиссур, лечение должно сводиться к их пломби-
ет эти рекомендации сам пациент, который легко может их нару- рованию. При наличии множественных кариозных поражений и,
шать в зависимости от желания. Важно, и в этом следует убедить особенно, при кариозном поражении гладких поверхностей зуба
пациента, чтобы в промежутках между основными приемами пищи кроме пломбирования должно проводиться профилактическое
не употреблялись продукты с высоким содержанием сахара. Име- лечение, которое позволит снизить возможность появления но-
ются бесспорные доказательства, что с повышением количества вых очагов кариеса.
потреблениясахараипродолжительностиегопребываниявполос- К сожалению, не существует метода совершенно точного пред-
тирта поражаемость кариесом значительно повышается. сказанияразвитиякариозногопроцесса.Однакостепеньрискаопре-
Выше указывалось, что постоянство состава эмали обеспечива- деляетсяисходяизследующихпоказателей:количествакариозных
ется динамическим равновесием между процессами де- и ремине- полостей (прирост интенсивности кариеса за 3—6 мес), гигиенического
рализации. При нарушении этого равновесия будет преобладать либо контроля за полостьюрта, характера питания (прием углеводов) и
реминерализация, что происходит при созревании (минерализа- слюноотделения. При этом необходимо принимать во внимание
ции) эмали, либо деминерализация, в результате которой возни- возраст (детство, юность, старость), содержание фтора в питьевой
кает кариозный процесс. воде, общее состояние здоровья. Учет указанных факторов позволя-
Проводя фторотерапию, можно добиться смещения баланса ет составить представление о риске возникновения кариеса, что
в сторону реминерализации. Фтор повышает кислотную резистент- необходимо для определения характера вмешательства.
ность эмали, что очень важно при наличии кариозных поражений. Критериями «высокого риска» кариеса служат: два или больше
Ранее предполагалось, что для противокариозного дефекта необ- кариозныхпоражения,большоеколичествопломб,частоеупотреб-
ходимо вводить в эмаль большие дозы фтора. В настоящее время лениесладостей,низкоеслюноотделение.
установлено, что эффективное противокариозное действие фтора Ямки и фиссуры. Кариозное поражение в указанных анатоми-
проявляется при низких его концентрациях в растворах для аплика- ческих образованиях иногда трудно отличить от нормального со-
ции или зубной пасте. Важно проводить эти мероприятия система- стояния. Единственным методом выявления кариеса фиссур счи-
тически и сочетать их с тщательным уходом за полостью рта. тался зондирование. "Задержка" острого зонда в фиссуре служит
52 53
Е. В. Боровский Глава 3. Лечение кариеса

одним из признаков, который позволяет диагностировать кариес.


Однако имеются указания, что при зондировании можно повре-
дить деминерализованные ткани. С другой стороны, в глубоких
фиссурах зонд может задерживаться в неповрежденных тканях,
что указывает на ограниченную возможность метода зондирова-
ния. Для выявления кариеса фиссур кроме зондирования произ-
водят: осмотр зуба, трансиллюминацию (просвечивание), оцен-
ку состояния полости рта (наличие пломб и кариозных зубов) и
рентгенографию с использованием прикусных устройств.
В результате обследования могут быть выявлены здоровые фис-
суры,пигментированные,пигментированныесочагомдеминерали- Рис. 3—1. Кариозная полость под краем искусственной коронки на
зации и пигментированные с кариозной полостью. Наличие очага медиальной поверхности первого верхнего премоляра (а). Большое
деминерализации, как правило, клинически не проявляется, кариозное разрушение под пломбой первого моляра нижней челюсти.
В корневых каналах серебряные штифты (б).
однако иногда может возникать болезненность от приема кисло-
го, сладкого, попадания пищи.
При наличии полости в ямке или фиссуре производят препа- Начальные поражения эмали на контактных поверхностях
рирование с последующим пломбированием. В некоторых случаях премоляров и моляров (II класс), которые труднодоступны для
даже при незначительном поражении эмали полость в дентине визуального обследования, практически не выявляются. Приме-
может достигать значительных размеров. В тех случаях, когда нение рентгенологического обследования для этой цели также
отсутствуютвсеклиническиепризнакикариозногопоражения, малоэффективно, так как процесс деминерализации эмали вы-
а имеется только «задержка зонда» в фиссуре, показано профи- ражен слабо и локализируется на ограниченном участке.
лактическое лечение, что выражается в раскрытии фиссуры с Рентгенологически кариозное поражение выявляется при вы-
последующимпломбированием.Кпрофилактическиммерамследует раженной деминерализации (кариесе дентина) и проявляется на
отнести также закрытие фиссур сил антами, усиление гигиены рентгенограмме в виде очага затемнения. Из этого следует, что
полости рта с использованием фторсодержащих паст. отсутствие изменений на рентгенограмме не исключает кариеса
Гладкие поверхности. Хорошо доступны для осмотра щечная и эмали. Рентгенологическое исследование служит эффективным,
язычная поверхности. Начальное их поражение характеризуется а иногда и единственным объективным методом, позволяющим
появлением участков непрозрачной эмали (белого пятна, которое выявить полость на контактной поверхности, деминерализацию
проявляется при высушивании) с видимо неповрежденной поверх- рядом с пломбой, на границе с краем коронки или под корон-
ностью, хотя они могут быть повреждены зондом или экскаватором. кой (рис. 3—1).
В дальнейшем на этих участках возникает поверхностный дефект Следует отметить, что в большинстве случаев или очень часто
эмали, что проявляется в виде шероховатости при зондировании. начальное поражение на контактной поверхности в виде белого
Если на этапе пятна лечение сводится к реминерализирующей пятна стабилизируется, превращаясь в пигментированное пятно.
терапии с полным комплексом профилактических мер, то при Особенно хорошо это видно после удаления стоящего рядом зуба.
появлении полости в пределах эмали показано пломбирование Наличие пигментированного пятна небольшого размера на кон-
(реставрация). В отдельных случаях лечение может сводиться к тактной поверхности не всегда требует срочного оперативного
сошлифовыванию поверхности повреждения шлифовальными вмешательства. Однако при пигментации эмали, занимающей
борами и проведению реминерализирующей терапии: апплика- значительную часть контактной поверхности, показано иссече-
циям растворами препаратов кальция и фтора при обязательном ние данного участка с последующим пломбированием.
контроле за состоянием участка повреждения.
54 55
Е. В. Боровский Глава 3. Лечение кариеса

Появление мелового участка эма- Принципы и техника препарирования твердых


ли в области перехода жевательной тканей зуба
поверхности в контактную, или пе-
рехода контактной в щечную или За последние десятилетия в кариесологии достигнуты значи-
язычную поверхности может быть тельные успехи: установлены причина возникновения и механизм
проявлением кариозной полости на развития кариозного процесса, что создало серьезные пред-
контактной поверхности. Такие посылки для действенной профилактики этого вида патологии.
участки поражения выявляются при Однако несмотря на это, кариес остается распространенным, а
визуальном осмотре или рентгено- пломбирование служит основным методом лечения.
логическом обследовании, хотя При препарировании твердых тканей зуба обычно руководству-
клинически могут не проявляться. ются классификацией Блека, согласно которой кариозные поло-
Быстропроходящая боль, возникаю- сти подразделяются на 5 классов.
Рис. 3—2. Рециди- щая при воздействии струи воздуха
вирующий кариес (а) и на контактную поверхность, указы- Классификация кариозных полостей по Влеку
вторичный кариес (б).
вает на наличие полости в пределах
дентина. Класс I — полости в области фиссур и естественных углубле-
В завершение необходимымо отметить, что из-за невниматель- ний (малых и больших коренных зубов, резцов).
ного осмотра кариозные поражения контактных поверхностей пре- Класс II — полости, расположенные на контактных поверх-
моляров и моляров нередко выявляются с опозданием, следствием ностях малых и больших коренных зубов.
чего являются значительное разрушение тканей зуба или возник- Класс III — полости, расположенные на контактных поверх-
новение осложнений кариеса — пульпита или периодонтита. ностях резцов и клыков при сохранении режущего края.
Несколько слов о термине «рецидивирующий» и «вторичный Класс IV — полости, расположенные на контактных поверхнос-
«кариес», которые применяются без должного обоснования. тях резцов и клыков с нарушением углов и режущего края коронки.
Понятие рецидивирующий кариес подразумевает процесс, возникаю- Класс V — полости в области шеек всех групп зубов (рис. 3—3).
щий там, где он отмечался раньше и подвергался лечению, Класс VI — полости на режущем крае передних и буграх боковых
т. е. под пломбой. Клинически он проявляется в виде измененной зубов. Этот класс Блек не описывал, и он был предложен позже.
по цвету эмали рядом с пломбой (рис. 3—2). Однако большинство авторов вводят его в классификацию Блека.
Под вторичным кариесом следует понимать возникновение ка- В зависимости от распространенности поражения различают
риозного процесса на неповрежденной эмали, ранее не подвер- полости простые, сочетанные и сложные. К простым полостям
гавшейся лечению, например на неповрежденной эмали рядом с относятся те, которые затрагивают одну поверхность. При соче-
пломбой (см. рис. 3—2). Чаще всего мы имеем дело с вторичным танной полости поражено две поверхности, а сложные полости
кариесом. Наряду с этим следует помнить, что рядом с пломбой захватывают три и более поверхностей зуба.
может быть и рецидивирующий кариес, когда в процессе препа- Указанная классификация не учитывает всего многообразия
рирования не были полностью удалены поврежденные ткани. Та- клинических проявлений кариозного разрушения зубов, особенно
кое явление часто наблюдается при фиссурном кариесе, когда при длительном течении процесса и/или после некачественного
измененные ткани в глубине фиссуры не были иссечены в про- пломбирования. Однако она позволяет определить принципиаль-
цессе препарирования. Рецидив кариеса часто наблюдается при ные подходы, в зависимости от локализации кариозной полости.
пломбировании полостей II класса, когда измененный дентин не Качество пломбирования, основной критерий которого срок
удален в глубине полости на контактной поверхности. службы пломбы, зависит от многих факторов: правильного вы-
бора пломбировочного материала, качества препарирования по-

56 57
Е. В. Боровский Глава 3. Лечение кариеса

ных (46,5 %) и контактных поверхностях (42,8 %). Локализация


полостей по V классу составляла 10,7 %. При проверке результатов
лечения кариеса в сроки от 6 до 12 мес в 25 % случаев было выявле-
но воспаление пульпы (острое — 35,2 % и хроническое — 64,8 %).
Приведенные выше данные представляют большой интерес.
В первую очередь следует отметить масштабность исследования
(анализ 6614 историй болезни) и их разностороннесть.
Показано, что имеет место высокая интенсивность (9,2 зуба) ка-
риеса и его осложнений. Но главное в том, что 41,9 % пломб, незави-
симо от материала, находятся в неудовлетворительном состоянии.
С учетом того, что указанное исследование проводилось 30 лет
назад, нами была предпринята попытка определить качество
Рис. 3—3. Классификация кариозных полостей по Блеку: I (а), II (б), пломбирования в настоящее время, в период внедрения компо-
(в), IV (г) и V (д) классов. зитов. С этой целью были прослежены сроки возникновения ос-
ложнений после первичного обращения по поводу кариеса зубов
лости, строгого соблюдения техники пломбирования, професси- в сроки до 6 лет (табл. 1). Всего было обследовано 956 пациентов
онализма врача. в трех стоматологических поликлиниках г. Москвы.
Исследованиями последних лет установлена высокая распрос- Из представленных данных следует, что уже через год после
траненность осложнений кариеса — пульпита и периодонтита. На пломбирования у 9,4 % пациентов возникало осложнение в виде
основании экспертизы ортопантомограмм 528 пациентов, обра- пульпита, периодонтита или производилось удаление зуба. Через
тившихся в ЦНИИС за помощью, изменения в периодонте, с 2 года доля осложнений составляла 28,9 %, а через 3 года 52,6 %
учетом эндодонтического лечения, обнаружены у 492 человек, зубов,подвергшихсяпломбированию,давалиосложненияввидепуль-
что составляет 93,1 %. Такая доля осложнений кариеса указывает пита, периодонтита, а 6,8 % зубов удалялось.
и на причину их возникновения — высокую распространенность Таблица 1
и интенсивность кариеса. Кроме того, эти данные свидетельству- Частотаосложненийпослепервогообращенияпоповодукариеса
ютонизкомкачествепломбированиязубов.
Вопросы качества пломбирования зубов неоднократно обсужда-
Число лет
лись на страницах печати. Так, Я. М. Бери (1954) указывает на непра- Нозология
вильный выбор пломбировочного материала и редкое использова- 1 2 3 4 5 6 Итого
ние матрицы. В работе Т. Т. Школяра с соавт. (1962) дается анализ
обращаемости и лечебной работы стоматологической поликлиники Кариес-пульпит 56 106 100 115 66 39 482
на основании экспертизы 6614 историй болезни. Кариес служил при- Кариес-
чиной первичной обращаемости в 59,8 % случаев, осложнения ка- 26 59 91 76 36 37 325
периодонтит
риеса — в 40 % (пульпит — 25 %, периодонтит — 15 %, заболевания
пародонта и слизистой оболочки рта — 10 % и 3,1 %, прочие забо- Кариес-удаление 8 21 36 38 25 21 149
левания — 3,5 %). Чаще всего кариесом поражались моляры — 50 %,
реже резцы и премоляры — (21,8 % и 20,8 % соответственно) и Всего 90 186 227 289 127 97 959
значительно реже клыки — 8 %. В среднем на каждого пациента Доля
приходилось 9,2 зуба с кариесом и его осложнениями. Локализация 9,4 19,5 23,7 23,9 13,3 10,1 —
осложнений, %
кариозных поражений почти в равных долях выявлена на жеватель-
58 59
Е. В. Боровский Глава 3. Лечение кариеса

Таким образом, через 3 года после лечения доля осложнений со- Представленные данные позволяют судить о качестве пломби-
ставляет 52 %. Если же к 52 % случаев неудовлетворительного плом- рования, хотя в них и отсутствуют сведения о сроках службы пломб.
бирования добавить незафиксированные случаи с выпадением пломб, Однако факт, что при пломбировании полостей I класса рециди-
то низкая оценка качества пломбирования будет однозначной. вирующий и вторичный кариес наблюдается в 24,3 %, а при плом-
При обсуждении проблемы эффективности лечения кариеса зу- бировании полостей II класса — в 40,5 % случаев, указывает на
бов, особого внимания заслуживают данные А. И. Николаева и Л. М. неудовлетворительное качество лечения.
Цепова (1999), о результатах, как они указывают, "бесплатного" По нашему мнению, одна из причин появления рецидивирующего,
лечения в ряде муниципальных стоматологических учреждений. Ка- или вторичного кариеса заключается в очаговом препарировании,
чество пломбы определяли по краевому прилеганию, восстановле- которое наблюдается в 38 % случаях при фиссурном кариесе. Как
нию анатомической формы, возникновению "рецидивного" кариеса показывают клинические наблюдения и представленные данные,
и состоянию контактного пункта. Ими установлено, что уже через при пломбировании не обращается внимания на восстановление
полгода 30 % пломб не соответствовали требованиям, через год — жевательной поверхности зуба. Как следствие этого ухудшается
более 50 %, через 2 года — около 70 % осмотренных пломб. функция жевания, а в ряде случаев нарушается соотношение зуб-
Тот факт, что они не установили различия в качестве пломб (це- ных рядов, происходит смещение одного или нескольких зубов.
ментных, пластмассовых, металлических и композитных) однозначно Касаясь качества пломбирования полостей II класса, следует
указывает на низкое качество работы. Высказывания это исходит из обратить особое внимание на создание контактного пункта. По
того, что качество пломбы из композита и амальгамы несопоставимо нашим данным, отсутствие контактного пункта в 33,8 %, а на-
с качеством пломбы из цемента. И если результаты пломбирования личие нависающего края пломбы в 10,7 % указывают на неправиль-
везде неудовлетворительные, то это зависит только от качества пре- ноеиспользованиематрицыприпломбированииилипломбирование
парирования и соблюдения технологий пломбирования. без ее использования. Попытка заменить матрицу с матрицедержа-
Преследуя цель охарактеризовать качество пломбирования, мы телем пластинкой неоправданна и почти всегда приводит к нару-
провели оценку состояния пломб полостей I и II. шению качества пломбирования.
Наряду с анализом клинических данных нами определено состоя-
I класс Число пломб (%)
ние пломб полостей I и II класса на удаленных зубах (табл. 2). Данные
Вторичный и рецидивирующий кариес 112 (27,3) этой таблицы предоставляют информацию, которая дополняет кли-
Очаговое препарирование (2—4 пломбы) 157 (38,3) нические наблюдения. В первую очередь следует отметить, что на уда-
Избыточное расширение полосы 22 (5,3) ленных зубах выявлено большое число неудовлетворительных пломб.
Возможно, это обусловлено большой продолжительностью их службы.
Не восстановлена жевательная поверхность 186 (45,4) Однако более вероятно, что это связано с более детальным обследова-
Всего 409 нием их состояния. Особенно это касается полостей II класса, состоя-
Вторичный и рецидивирующий кариес 79 (40,5) ние которых часто трудно оценить в клинических условиях. Последнее
Отсутствует контактный пункт 66 (33,8)
подтверждается тем, что на удаленных зубах некачественные пломбы на
контактной поверхности выявлялись в Зраза чаще, чем на жевательной
Нависающий край пломбы 21 (10,7) (21:7). Установлено также низкое качество формирования десневой стен-
II класс ки (27случаев из 51), что приводило к возникновению вторичного кариеса.
Не сформирована дополнительная площадка 31 (15 ,9) Из представленных данных следует также, что и в настоящее вре-
мя, когда качество пломбировочных материалов улучшилось, значи-
Не восстановлена жевательная поверхность 49 (25 ,1)
тельная часть пломб находится в неудовлетворительном состоянии.
Всего 195 Мы не готовы дать подробный анализ ошибок препарирова-
Обследовано 604 пломбы у 76 пациентов. ния и пломбирования, однако бесспорно первое место из них

60 61
Е. В. Боровский Глава 3. Лечение кариеса

Таблица 2 элементарные правила. На это указывают частое возникновение


Состояние пломб полостей I, II класса удаленных премоляров и вторичного кариеса и нарушение формы жевательной поверхности.
моляров. Нельзя не заметить, что значительная часть врачей придержи-
вается принципа очагового препарирования при фиссурном
Полость I класса Полость II класса кариесе — 2—3 пломбы в виде "заплаток" на жевательной поверхности
Критерий
премоляры моляры премоляры моляра свидетельствуют о неправильном подходе врача при про-
моляры (51) ведении лечения.
(9) (57) (9)
Удовлетворительное/
Следует помнить, что если после очагового препарирования
неудовлетворительное 4/5 9/48 2/7 7/43 фиссуры и пломбирования возникает новый очаг поражения, то
состояние пломб необходимо произвести препарирование всей фиссуры с удале-
28 (7/21)
нием ранее наложенной пломбы. Появление очага поражения в
жевательная ранее пломбированной фиссуре — серьезный довод в пользу про-
Вторичный кариес 2 17 5
—контактная филактического расширения при "фиссурном кариесе".
поверхность Вопрос обезболивания — это специальный большой и важ-
Нависающий край ный раздел стоматологии, который начинает (пока что не более
— — 2 12
пломбы того) получать должное применение. Препарирование кариозной
Не восстановлена
полости должно проводиться под обезболиванием. Исключение
жевательная 3 21 — 9 составляют случаи, когда в процессе препарирования опреде-
поверхность ляется жизнеспособность пульпы. Необходимо также учитывать
Избыточное
психологическое состояние пациента — страх. В таких случаях на-
расширение полости значают транквилизаторы или комбинацию этих препаратов с
2 6 — —
(ослаблены стенки обезболивающими средствами.
полости) По показаниям лечение может проводиться под масочным или
Очаговое внутривенным наркозом (закись азота, фторотан, сомбревин и др.).
препарирование (2-3 Указанные виды обезболивания, при сохранении сознания и ори-
пломбы на — 19 — — ентации больного в окружающей обстановке, могут проводиться в
жевательной
поверхности) амбулаторных условиях, но специально подготовленными врачами.
Неровный десневой — — 2 27 Этапы препарирования при кариозном поражении
край
При описании полостей в процессе препарирования приме-
занимают ошибки при пломбировании полостей II класса. няются следующие названия поверхностей или стенок: медиаль-
Это следует из того, что из 51 зубов, где стояли пломбы II класса, ная, дистальная, щечная, язычная, окклюзионная (жевательная),
в 28 выявлен рецидивирующий или вторичный кариес (в 7 случа- десневая и дно полости. Углы и линии обычно именуются по на-
ях на жевательной поверхности и в 21 — на контактной, т. е. зонах званию стенок, их образующих (рис. 3—4).
затрудненного препарирования и пломбирования). Большая доля Этапы препарирования кариозных полостей были детально
некачественных пломб в полостях II класса указывает, что мы в разработаны Блеком и принципиально сохранились до настоя-
"плохих отношениях" с матрицей и матрицедержателем. щего времени: раскрытие полости, расширение, формирование.
Представленные материалы позволяют сделать заключение, что Раскрытие кариозной полости — первый этап препарирования —
в процессе препарирования и пломбирования не соблюдаются состоит в удалении нависающих краев эмали. В связи с тем, что

62 63
Е. В. Боровский Глава 3. Лечение кариеса

Однако в некоторых случаях, когда имеется опасность вскрытия


Медиальная Пульпарная стенка полости зуба, пигментированный дентин можно оставить.
(дистальная) (дно дополнительной Кроме того, на этом этапе полости придаются окончательные кон-
стенка полости) туры, в процессе чего могут быть частично удалены неповрежденные
ткани для предупреждения возникновения новых очагов поражения.
Щечная В трактовке Блека, это «профилактическое расширение ради предупрежде-
стенка Язычная стенка ния». Е. М. Гофунг (1936) указывает, что профилактическое расшире-
ние без ослабления прочности зуба, как правило, имеет место при
препарировании полостей на жевательной поверхности премоляров и
моляров, где кариозное поражение, начинаясь в точках пересечения
Пульпарная стенка (дно фиссур, имеет тенденцию к распространению по их ходу. Значительно
основной полости, реже профилактическое расширение в пределах перехода одной по-
аксилярная стенка) верхности в другую проводится в полостях II и V классов.
Десневая стенка Следует отметить, что в литературе можно встретить высказы-
вания о нецелесообразности проведения «профилактического рас-
Рис. 3—4. Название стенок полости, образующихся при препариро-
ширения». Иногда эта позиция мотивируется благородным пред-
вании кариозной полости. логом — не допускать ослабления зуба. Длительные клинические
наблюдения и более глубокое изучение эффективности препари-
сохранение эмали без неповрежденного дентина не допускается, рования кариозных полостей I класса (фиссур) показали, что
нависающую эмаль необходимо удалить. Это важно также для расширение полости по фиссуре, даже если нет уверенности в ее
обеспечения хорошего доступа, позволяющего удалить весь изме- поражении,являетсяоправданным.Препарированиефиссуртолько
ненный дентин. Для иссечения нависающей эмали обычно пользу- в очаге поражения, как правило, приводит к рецидиву кариеса и
ются шаровидным или фиссурным бором с алмазным покрытием, разрушению коронки зуба с возникновением его осложнений — пуль-
размер которого определяется величиной кариозной полости. пита или периодонтита. Следует заметить, что не исключается
Работа выполняется с использованием турбинной установки. формирование двух полостей на жевательной поверхности моля-
При препарировании кариозной полости II класса, расположен- ров верхней челюсти и премоляров нижней, которые разделены
ной на контактной поверхности малых и больших коренных зубов, толстым слоем неповрежденной эмали и дентина.
доступ создается с жевательной поверхности. При работе с полостью Формирование полости — это завершающий этап препарирова-
III класса, расположенной на контактной поверхности резца или ния, в ходе которого полости придается форма, обеспечивающая
клыка, раскрытие производится с язычной поверхности. оптимальные условия для фиксации пломбы. Особое внимание
Расширение кариозной полости фактически служит продолже- этому этапу уделяется при использовании материала, не обладаю-
нием первого этапа. При этом предусматривается удаление раз- щего адгезивными свойствами (амальгамы). При формировании
мягченного и пигментированного дентина, что, по терминоло- полости следует обращать внимание на:
гии Блека, получило название «некротомия». Эту манипуляцию а)состояниестенкиполости(исключитьвозможностьоткола);
выполняютвосновномбором.Однакоприглубокихкариозныхполос- б) края стенки (они не должны быть острыми);
тяхиобширныхпораженияхцелесообразноработатьострымэкска- в)днополости(онодолжнобытьгладкимиплоским).
ватором,чтобыизбежатьслучайноговскрытияполостизуба.Пиг- Общие правила при формировании классической полости сво-
ментированныйдентинтакжеподлежитудалению.Особеннотща- дятся к следующим этапам.
тельно это следует делать при препарировании зубов фронтальной 1. Создание хорошего обзора полости с помощью зеркала и
группы в целях достижения хорошего косметического эффекта. без него. Если качество препарирования всех элементов полости

64 65
Е. В. Боровский
Глава 3. Лечение кариеса

ционных приемов. Если зуб подвержен большим функциональным


нагрузкам, то в процессе препарирования должны быть созданы ус-
ловия для ретенции пломбы, что будет усиливать адгезивные связи.
Препарирование тканей зуба производится турбинным нако-
нечником с обязательной подачей воды.

Препарирование полостей I класса


Выбор варианта препарирования полостей I класса зависит от
Рис. 3—5. Варианты скоса эмали при препарировании полостей. локализации кариозного поражения (жевательная, щечная по-
верхность нижнего моляра, небная поверхность второго резца вер-
хней челюсти), а также формы жевательной поверхности. Значи-
невозможно проконтролировать, трудно будет провести гаранти-
тельное влияние оказывает размер кариозного поражения.
рованное пломбирование.
При локализации кариозного поражения в фиссуре (фиссурном
2. Формирование перехода от дна полости (поверхность, обра-
кариесе) препарирование производят в ее пределах. Начинают,
щенная к пульпе) к боковой стенке.
как правило, шаровидным алмазным бором, размер которого за-
3. Формирование перехода одной стенки в другую под углом.
висит от величины очага поражения. В первую очередь препари-
Исключение составляют полости V класса.
руют обычно наиболее измененные ткани — в месте перекрестка
4. Создание скоса эмалевого края.
фиссур. Глубина препарирования зависит от групповой принад-
Особенности препарирования твердых тканей зубов при пломби-
лежности зуба. Она более глубокая в молярах и менее глубокая в
ровании композитными материалами. Появление композитных ма-
премолярах и не превышает пределов дентина.
териалов, обладающих высокими адгезивными свойствами, ока-
Достигнув зоны неизмененного дентина, что соответствует глу-
зало влияние на принципы препарирования полости. Основным
бине примерно 1,5—2 мм, производят препарирование по ходу
из них служит щадящее препарирование с обязательным удале-
фиссуры. При этом используется цилиндрический бор с алмаз-
нием размягченного дентина. Важно удалить также измененные в
ным покрытием. Важно, чтобы в процессе препарирования был
цвете эмаль и дентин. Рекомендуется создавать закругленные пе-
удален весь измененный дентин, особенно в месте окончания
реходы (не под углом 90°) одной стенки в другую. В обязательном
фиссур, так как неполное удаление измененных тканей приводит
порядке создается скос (фальц) эмали по всему краю (на поло-
к рецидиву кариозного поражения.
вину ее толщины). Варианты создания скосов представлены на
рис. 3—5. Делается это с целью увеличения адгезии и маскировки Ширина препарируемой полости зависит от размера пораже-
линии перехода эмаль — композит. Особенно важен фальц при ния. При значительных поражениях полость расширяют до ската
восстановлении фронтальной группы зубов. бугра, а иногда захватывают и часть бугра. При незначительном
поражении фиссур критерием расширения полости служит воз-
Следует отметить, что применение композитов не исключает не-
можность надежного пломбирования. Иначе говоря, полость не
обходимости тщательного препарирования. Е. Иоффе (2000) указыва-
должна быть меньше размера самого маленького штопфера. Если
ет, что существует широко распространенное заблуждение, нередко
кариозное поражение в фиссурах достигло значительных разме-
поддерживаемое производителями, что адгезивная система почти
ров, то полость необходимо расширить до ската бугров, однако
исключает необходимость традиционных принципов механической
во всех случаях эмаль должна иметь дентинную основу.
ретенции при обработке зубов под реставрацию. Несмотря на то, что
некоторые материалы достигают прочной связи с дентином, указы- Полости I класса имеют несколько вариантов препарирова-
вает Е. Иоффе, она все же недостаточна, чтобы отказаться от тради- ния. На молярах нижней челюсти, форма жевательной поверхно-
стей которых обусловлена медиально-дистальным направлением
66 67
Е. В. Боровский Глава 3. Лечение кариеса

Рис. 3—6. Форма Форма полости на же-


отпрепарированной вательной поверхности
полости на жеватель- премоляров также зависит
ной поверхности моля- от ее структуры. У премо-
ра нижней челюсти: а — ляров верхней челюсти
до препарирования; б — в хорошо выраженные щеч-
после препарирования ный и небный бугры раз-
(правильно); в — после
делены фиссурой, прохо-
препарирования(неправиль-
но); г — продольный разрез дящей в мезиально-дис-
(правильно); д — продольный тальном направлении. При
разрез (неправильно). кариозном поражении
этих зубов обычно форми-
руют полость, проходя-
Д
щую в том же направле-
фиссур, препарируемой полости придают медиально-дистальное нии (рис. 3—8, а). По воз- n o o D
vr 7
направление (рис. 3—6). При этом полость на поперечном сече- ' Рис. 3—8. Варианты препарирования
нии должна иметь едва заметное расширение, что обеспечивает можности не следует зна- ж е в а тельной поверхности премоляров:
чительно расширять по- а _ премоляр верхней челюсти: жева-
надежную опору краев эмали подлежащим дентином.
лость в медиально-дис- тельная поверхность до препарирования
Жевательная поверхность моляров верхней челюсти образована
тальном направлении, (а—1) и после препарирования (а—2, 3);
фиссурами, которые разделены хорошо выраженным эмалевым чтобы не нарушить жева- б — премоляр нижней челюсти: жева-
валиком, обеспечивающим прочность коронки. По этой причине тельно-дистальные и же- тельная поверхность до препарирования
при препарировании пораженных кариесом фиссур эмалевый ва- вательно-медиальные ва- ( 6-1) и после препарирования (6-2, 3).
лик пытаются сохранить, и создают две изолированные полости. л и к и , определяющие
При необходимости их объединяют. В случае перехода поражен-
прочность коронки зуба.
ной фиссуры на язычную поверхность, формируют единую по-
Жевательная поверхность нижних премоляров образована двумя
лость (рис. 3—7).
буграми, которые в центре соединены мощным эмалевым вали-
ком, в силу этого имеется две фиссуры. При возникновении ка-
риозного процесса могут поражаться одна или две фиссуры, что
и определяет характер препарирования: создание одной либо двух
небольших полостей. При разрушении эмалевого валика создают
единую полость (рис. 3—8, б).
При поражении слепой ямки на щечной поверхности второго
моляра нижней челюсти препарируемую полость обычно слегка уд-
а б в * линняют в вертикальном направлении (рис. 3—9). Если же фиссура
Рис. 3—7. Варианты отпрепарированной полости на жевательной жевательной поверхности продолжается на щечную, которая по-
поверхности моляра верхней челюсти: а — изолированные полости на ражена кариесом, то препаруют единую полость.
жевательной поверхности; б — единая полость на жевательной поверх- Форма отпрепарированной полости на небной поверхности бо-
ности с переходом на язычную поверхность; в — изолированные кового резца обычно имеет овальную форму. Она не представляет
полости на жевательной и язычной поверхностях; г — изолированные затруднения для препарирования. Важно не упустить момент ее
полости на язычной поверхности. возникновения.
68 69
Е. В. Боровский Глава 3. Лечение кариеса

то бывает недостаточных размеров,


а в ряде случаев вообще не создает-
ся. К сожалению, это довольно рас-
пространенная ошибка. Так, из 360
врачей, анкетируемых по поводу
препарирования и пломбирования
полостей, 35 ответили, что никогда
не создают дополнительную пло-
щадку, а 45 дополнительную пло-
Рис. 3—9. Форма отпрепарированной полости на щечной поверхности щадку создают лишь иногда.
нижнего моляра (а); небной поверхности бокового резца верхней Кариозная полость II класса,
челюсти (б). Рис. 3—10. Кариозная по-
как говорилось выше, локализует- лость на медиальной поверх-
ся на контактной поверхности, од- ности моляра (а); отпрепари-
Препарирование полости начинают шаровидным бором в фис- нако она рассматривается как со- рованная полость (б).
суре с наиболее выраженным изменением. Затем производят рас- ставная. Обусловлено это тем, что
ширение полости по ходу кариозного поражения, в том числе и по в силу необходимости препарирования полости и создания усло-
ходу дополнительных фиссур за пределами поражения. Важно пре- вий для надежной фиксации пломбы ее формируют, как мини-
парирование полости проводить на постоянной глубине. Боковые мум, на двух поверхностях: мезиально-окклюзионной, дистально-
стенки полости препарируют цилиндрическим бором с алмазным окклюзионной, а иногда и на трех — мезиально-окклюзионно-
покрытием, а дно полости — обратным конусом. Существует мне- дистальной. Варианты препарирования полостей II класса зависят
ние, что для этой цели целесообразно использовать механический от доступа к очагу поражения.
наконечник. Завершающим этапом служит создание скоса эмали с 1. Прямой доступ к контактной поверхности. В случае удаления
использованием пламеобразного бора с алмазным покрытием. временного зуба у ребенка, постоянного премоляра или моляра у
взрослого создается прямой доступ для препарирования полости
Препарирование полостей II класса и ее пломбирования.
Полость раскрывают шаровидным алмазным бором. Затем
Препарирование и пломбирование полостей контактных по- расширяют в пределах здоровых тканей. Важным условием препа-
верхностей премоляров и моляров представляют наибольшие за- рирования полости прямым доступом к контактной поверхности
труднения, а по частоте осложнений выходят на первое место. должно служить наличие значительного слоя эмали и дентина над
Обусловлено это рядом факторов. В первую очередь следует ука- кариозной полостью, так как незначительный слой неповрежден-
зать на трудность выявления начальных поражений. Кроме того, ных тканей может не выдержать жевательной нагрузки (рис. 3—10).
сложность препарирования и пломбирования обусловлены труд- 2. Прямой доступ через щечную поверхность. Используется при
нодоступностью поражения, сложными взаимоотношениями с плотном контакте между зубами и расположении кариозной по-
близлежащими тканями (десневым сосочком), близостью пуль- лости ниже экватора. Вследствие того, что доступ к полости зат-
пы зуба, обилием слюны и трудностью изоляции от нее зуба, руднен через жевательную поверхность из-за значительного слоя
необходимостью создания контактного пункта. неповрежденных тканей, создают доступ через щечную (чаще) или
Как показали наши исследования, наиболее частая ошибка зак- язычную поверхность (рис. 3—11).
лючается в создании неправильной формы полости на контактной Под визуальным контролем снимают щечную или язычную
поверхности: без ровного десневого края и иссечения поврежденных стенку кариозной полости, а затем фиссурным бором произво-
тканей щечной и язычной стенок. Дополнительная площадка час- дия формирование десневой стенки и дна полости. Важно уда-
70 71
Е. В. Боровский Глава 3. Лечение кариеса

\\

Рис. 3—11. Доступ к кариозной полости в пришеечной области в


межзубном промежутке (а). Оставлен значительный слой эмали и В
дентина над полостью (б).
Рис. 3—13. Доступ
через жевательную поверх-
лить весь измененный дентин, а ность: а — препарирова-
также сформировать десневую ние полости на фиссуре по
стенку. За исключением перво- типу I класса; б — погруже-
го этапа, препарирование про- ние бора на глубину
изводится низкооборотным на- кариозной полости; в —
конечником. расширение препариро-
3. Прямой доступ через же- ванной полости в зависи-
мости от размера кариозного д
вательную поверхность. Плотный
контакт между зубами, распо- поражения; г — параметры основной полости; д — завершенное
ложение кариозной полости не- препарирование полости II класса.
большого размера на контакт-
ной поверхности ниже эквато- шаровидным бором на низких оборотах препарируют полость.
ра и наличие значительного Возможен контроль состояния полости через межзубный проме-
слоя неповрежденных тканей жуток. Преимущество указанной методики (Радлинский, 1999)
над ней обеспечивают прямой состоит в сохранении интактной краевой эмали на проксималь-
доступ через жевательную по- ной поверхности и имеющегося контактного пункта.
верхность.Вцеляхсохраненияне- 4. Препарирование с созданием дополнительной площадки на же-
поврежденных эмали и дентина вательной поверхности служит классическим вариантом для по-
наместепереходаокклюзионной лостей II класса. Для предупреждения повреждения эмали рядом
поверхностивконтактнуюпри- стоящего зуба, находящегося в плотном контакте с препарируе-
в меняют тоннельный метод до- мым, доступ начинают с жевательной поверхности. В процессе
ступа. На жевательной поверх- препарирования полости различают несколько этапов.
Рис. 3—12. Доступ к кариозной ности, отступив на 2—3,5 мм от
полости через жевательную
4.1. Создают доступ к жевательной поверхности, предупреж-
контактной поверхности, ал- дая повреждение эмали рядом стоящего зуба, находящегося в
поверхность (тоннельный доступ):
а — кариозная полость на контакт- мазным бором снимают эмаль плотном контакте с препарируемым. Препарирование начинают
ной поверхности; б — доступ к и создают «тоннель» в дентине с фиссур по типу I класса, приближаясь к пораженной кариесом
очагу поражения; в — отпрепари- по направлению к кариозной медиальной или дистальной поверхности зуба (рис. 3—13, а). За-
рованная полость (по С. В. Рад- полости (рис. 3—12). По дости- тем направляют бор вдоль оси зуба и углубляются до уровня ка-
линскому). жении кариозной полости риозного поражения (рис. 3—13, б).
72 73
Е. В. Боровский Глава 3. Лечение кариеса

4.2.Далеерасширяютполостьпутем
маятникообразного движения бора в
пределах здоровых тканей (рис. 3—13, в).
4.3. После того, как полость на кон-
тактной поверхности достигла очага ка-
риозного поражения и расширена в
пределах здорового дентина, произво-
дится удаление эмали контактной по-
верхности. При этом особую осторож-
ность необходимо соблюдать, чтобы не
Рис. 3—14. Ровная
придесневая стенка
повредить эмаль соседнего зуба. Про-
отпрепарированной изводят это экскаватором или бором
полости; правильно на малых оборотах машины. В после- 1
подготовленный упор днем случае в межзубной промежуток I
для пломбы на придес- может быть введена металлическая
невой стенке. пластинка. В силу того, что кариозная
полость в дентине больших размеров,
чем в эмали, то наружные параметры полости больше, чем у дна
полости (рис. 3—13, г). Рис. 3—15. Состояние пломб полостей II класса удаленного премо-
4.4.Важнымэтапомявляетсяформированиедесневойстенки.Она ляра и моляров. Бугры моляров и премоляров лишены подлежащего
дентина (1); десневая стенка неровная (2).
должна быть ровной и располагаться под прямым углом к дну
полости (рис. 3—14). Ровную поверхность десневой стенки создают
цилиндрическим алмазным бором или обратным конусом путем парирование производят с учетом сло-
маятникообразного движения. Важно, чтобы бор располагался пер- жившейся ситуации. При значитель-
пендикулярно к десневой стенке. Если десневой край находится в ном распространении поражения по-
пределах эмали, то иногда располагается создан скос. Следует лость расширяют в процессе препа-
помнить, что десневая стенка может быть на уровне прикреплен- рирования. Она всегда должна быть
ной десны или ниже. В последнем случае возникают трудности шире у десневой стенки и уже на же-
препарирования и пломбирования (рис. 3—15). вательной поверхности. При этом осо-
4.5. На этапе препарирования полости на контактной по- бое внимание обращают на взаимо-
верхности следует обращать внимание на состояние язычной и отношение эмали и дентина в облас-
щечной стенок. Важно, чтобы эмаль в области бугров имела ден- ти бугров. Эмаль бугров без подлежа-
тинную опору. В противном случае происходит облом эмали, что щегодентинадолжнабытьиссечена.
ведет к рецидиву кариеса. При сочетанном поражении кон-
При одновременном поражении медиальной и дистальной по- тактной поверхности с одним из буг-
Рис. 3—16.
верхности премоляра и моляра полость препарируют по указан- ров жевательной поверхности произ-
Отпрепарированная
ному выше методу (рис. 3—16). водят препарирование на контактной медиально-окклюзи-
Кроме рассмотренной выше ситуации, когда кариозное пора- поверхности по указанной выше ме- онно-дистальная
жение на контактной поверхности занимает небольшой участок, тодике с включением зоны пораже- полость II класса.
нередко встречаются обширные поражения. В таких случаях пре- ния в области бугра. При этом бугор
74 75
Е. В. Боровский Глава 3. Лечение кариеса

Рис. 3—18. Доступ к полости на контактной поверхности резца


через небную поверхность. Этап препарирования (а), вид полости (б).
Рис. 3—17. Препарирование полости по II классу. Пунктиром указан
уровень восстановления жевательной поверхности моляра (а); переход
пломбировочного материала на щечную и язычную поверхности (б). даже слегка измененный в цвете дентин, с тем чтобы исключить
возможность изменения реставрации (рис. 3—18).
жевательной поверхности в большей или меньшей степени снима- Важносоздатьвыраженныйскосэмали,особеннонавестибу-
ется (рис. 3—17) и подлежит восстановлению при реставрации. лярнойповерхности,чтопозволит«замаскировать»границупере-
ходапломба—зуб.
Препарирование полостей III класса В полостях III класса возможно распространение очага пораже-
ния под десну. В таком случае перед препарированием оттесняют
Форма полостей резцов и клыков во многом зависит от локали- десну путем введения в бороздку нити. Однако в некоторых случаях
зации поражения, размера и доступа. При возможности прямого возникает необходимость коррекции десневого края путем коагу-
доступа к контактной поверхности создают полость в виде закруг- ляции или иссечения. Следует отметить, что поддержание десне-
ленного треугольника. Однако чаще используют доступ с язычной вого края в нормальном состоянии является важным условием
поверхности. Небольшим шаровидным бором с алмазным покры- препарирования тканей зуба и выполнения реставрации.
тием снимают эмаль соответственно очагу поражения с последую-
щим удалением всех измененных тканей — даже незначительное
количество пигментированного дентина, оставшегося на дне по- Препарирование полостей IV класса
лости, приводит в дальнейшем к изменению цвета зуба. Повреждения режущего края возникают при длительном тече-
Ошибкойявляетсясозданиедоступасвестибулярнойповерхно- нии кариозного процесса, при неоднократном препарировании
сти при сохранении небной (язычной). Несмотря на возможность и пломбировании или в результате травмы. Значительное разру-
подобрать пломбировочный материал необходимого цвета, вес- шение зуба с вовлечением режущего края требует внимательного
тибулярную поверхность следует сохранять. подхода. При этом необходимо учитывать подверженность пломб
При обширных поражениях, когда процесс распространяется в полостях IV класса большим нагрузкам и высокие эстетические
и на вестибулярную поверхность, удаляют все измененные ткани. требования к ним.
С целью создания хорошего доступа к десневому краю в десневую Препарированиеначинаютсудалениявсехизмененныхтканей.
борозду вводят ретракционную нить. Трудно дать рекомендации После создания хорошего доступа экскаватором удаляют размяг-
по необходимости удаления или сохранения эмали без подлежа- ченный дентин. Затем бором иссекают пигментированные ткани.
щего дентина. Это может быть решено только с учетом состояния Особенно тщательно их удаляют с вестибулярной поверхности.
тканей. Иногда эмаль целесообразнее сохранить, в других случаях В процессе препарирования, по возможности, создают условия
ее удаляют. Однако при сохранении эмали необходимо убрать весь, длямеханическогоудержанияпломбы.Важносоздатьровныйкрай
76 77
Глава 3. Лечение кариеса
Е. В. Боровский

десневои стенки, так как на него


будет оказываться значительное
давление. Эмаль зуба, как правило,
сохраняют, однако иногда какой-
то участок эмали целесообразнее
иссечь.Насохранившейсяэмалине-
обходимосоздатьвыраженныйскос,
которыйобеспечитнадежнуюад-
гезию композита к эмали, а также
Рис. 3—19. Полость IV постепенный переход пломбы на
класса со скосом по всему т к а н ь зу
б а (рис. 3—19).
Рис. 3—20. Полость V класса. Препарирование при локализации
краю эмали. При препарировании полостей кариозного поражения выше десневого прикрепления (а), при локали-
IV класса и наличии значительной потери твердых тканей часто зации кариозного поражения на уровне десневого прикрепления (б).
возникает необходимость создания дополнительной площадки
на язычной поверхности. В процессе препарирования нужно обес-
печить возможность создания режущего края. При необходимости завершают созданием скоса эмали. Иногда на десневои стенке эмаль
перевода пломбировочного материала с вестибулярной поверхнос- отсутствует, но эта стенка хорошо видна и поддается обработке.
ти на язычную иногда производят снятие тканей с режущего края. Хуже, если десневои край располагается под десной и она ча-
В заключение следует сказать, что препарирование полостей стично или полностью заполняет кариозную полость (рис. 3—20).
III и, особенно, IV класса — это творческий процесс, требую- Обильная кровоточивость не позволяет произвести препарирова-
щий конкретных знаний основ препарирования. Его сочетание с ние. В таких случаях, как показала М. Мальцева (1998), необходи-
учетом больших возможностей современного реставрационного ма коррекция десневого края с использованием коагулятора, ла-
материала и высокой квалификации специалиста, обеспечивает зера или хирургического инструмента. С этой целью используется
высокий уровень оказания помощи. Sensimatic 500SE — электрохирургический стоматологический
прибор для коагуляции гипертрофированной ткани десны (рис. 3—21).
Препарирование полости проводят обычно в следующее после
Препарирование полостей V класса операции посещение.
Полости V класса объединяют пришеечные поражения всех
групп зубов. В зависимости от локализации различают поражение
на уровне коронки и на поверхности обнаженного дентина (ка-
риес корня).
Препарирование кариозной полости в области коронки про-
изводят цилиндрическим или коническим бором с алмазным по-
крытием. Очертания полости должны соответствовать ширине
пораженияирасположениюдесны,поэтомуейпридаютудлиненно-
овальную форму. Следует помнить, что у шейки расстояние от по-
верхности эмали до пульпы незначительное. Кроме того, при пре-
парировании следует учитывать закругленную поверхность зуба. а б
Рис. 3-21. Электроимпульсный прибор Паркел Сенсиматик 500SE (а),
При сохранившемся десневом прикреплении кариозная полость
стандартный набор инструментов (б).
локализуется в пределах эмали. В таком случае препарирование
79
78
Е. В. Боровский Глава 3. Лечение кариеса

Выборметода внемалой степени обусловден сохранностьюэма-


ли, которая обеспечивает надежную адгезию композита, функцио-
нальнуюнагрузку,хорошийэстетическийвид.
При показании прямой реставрации в процессе препарирова-
ния тщательно удаляют все измененные и ослабленные ткани и в
обязательном порядке создают максимальные условия для меха-
нической фиксации реставрации. Важно предусмотреть возмож-
ность покрытия оставшихся бугров пломбировочным материалом,
что обеспечивает прочность реставрации.

Рис. 3—22. Атипичные полости. Сочетанное поражение жеватель- Пломбирование


ной, дистальной и щечной поверхностей (а); поражение контактной и
жевательной поверхностей с разрушением одного (б) и двух бугров (в). Пломбирование с использованием композита коренным обра-
При кариесе цемента с поражением значительной поверхности зом отличается от общепринятых методик, применяемых при ис-
(плоские кариозные поражения) может быть успешно применен пользовании амальгамы и цемента. Пломбирование композитом —
метод реминерализации. При этом сошлифовывают пораженный этокомплексныйпроцесссиспользованиемрядасложныхтехнологий.
участок с последующей аппликацией реминерализующими раство- Слагаемые успеха пломбирования (реставрации) складываются из
рами или фторсодержащими препаратами. В обязательном правильного препарирования полости, выбора пломбировочного
порядке предусматривается тщательная гигиена полости рта и ог- материала и строгого соблюдения технологии его применения суче-
раничение приема углеводов. том локализации, формы и размера кариозной полости.
При глубоком поражении производят препарирование полости с Успешное восстановление формы и функции зуба композита-
последующим пломбированием. Чаще всего используют компомеры ми предусматривает строгое соблюдение ряда этапов, среди ко-
или стеклоиономерные цементы. Для пломбирования полостей V клас- торых различают:
са при кариесе корня композиты применяют крайне редко. • подготовка пациента к реставрации;
Атипичные полости. В литературе определение «атипичная по- • подготовка зуба к реставрациии;
лость» встречается редко, хотя кариозные поражения, не уклады- • препарирование кариозной полости.
вающиеся в классическую классификацию Блека, встречаются часто. Подготовка пациента к реставрации. В первую очередь необхо-
Так, например, к какому классу отнести поражение фиссур на димо решить возможность проведения реставрации, т. е. оценить
жевательной поверхности с разрушением бугра и одной из стенок степень разрушения зуба, состояние периапикальных тканей,
(щечной или язычной) или кариозное поражение, достигающее функциональную нагрузку, необходимость использования внут-
полости зуба у моляров, разрушение 2/3 коронковой части резца риканального штифта и т. д. Важное значение имеет определение
или клыка (рис. 3—22). Особо следует указать на зубы, требующие состояния десневого края, так как возникающая кровоточивость
повторного пломбирования или после депульпирования. В ряде слу- десневых сосочков при введении матрицы и клина не позволяет
чаев реставрация невозможна без внутриканального штифта, что выполнить запланированную работу.
является предметом специального разговора. В случае умеренного отека слизистой оболочки десневого края,
В таких случаях необходима правильная оценка возможности наличия зубного налета и легкой кровоточивости достаточно обу-
восстановления — одномоментное восстановление с использова- чить пациента чистке зубов и через 7—10 дней можно проводить
нием композита или восстановление коронки лабораторным ме- реставрацию. При этом не следует применять фторсодержащие
тодом. При этом следует учитывать состояние всего жевательного пасты, так как повышенное содержание фтора в эмали затрудня-
аппарата, а также то, что лабораторный метод более надежный. ет травление кислотой, что влияет на качество адгезии.
80 81
Е. В. Боровский Глава 3. Лечение кариеса

Если же у пациента, помимо отека и гиперемии, имеются зуб- торым покрыты концы пучков призм, выходящих на поверхность.
ные отложения и пародонтальные карманы, то кроме тщатель- Считается, что после снятия бесструктурного слоя протравлива-
ной чистки зубов и удаления зубных отложений в некоторых слу- ние создает более глубокие поры, обеспечивающие микромеха-
чаях производят открытый кюретаж или лоскутную операцию. ническую адгезию композита к эмали.
После прекращения кровоточивости, обычно через 3—4 нед, Изоляция зуба от слюны — чрезвычайно важный этап, так как
проводят реставрацию с гарантией успеха лечения. попадание слюны требует повторного проведения всех манипу-
Подготовка зуба к реставрации состоит в выполнении ряда мани- ляций. Идеальные условия для работы создаются при пользова-
пуляций,первойизкоторыхявляетсяподборцветареставрации.Это нии кофердамом. К сожалению, пока он нечасто применяется в
непростой процесс и требует опыта и внимания. Подбор цвета про- нашей практике по ряду причин, основная из которых — неуме-
изводится в естественных условиях и при увлажненном состоянии ние пользоваться им. Чаще изоляция производится с помощью
эмали. При затруднении выбора решающей является методика проб, ватных валиков. Следует отметить, что значительно помогает в
предусматривающая нанесение на поверхность эмали образцов, работе применение специального слюноотсоса, выполняющего
которые наиболее близки по цвету при визуальном осмотре. Тот одновременно роль языкодержателя.
образец, который после отсвечивания наиболее соответствует цвету Высушивание полости производят воздушной струей после про-
эмали, и следует использовать при реставрации. Количество оттен- мывания водой. Важно, чтобы воздух был без примеси следов масла
ков в наборе различных фирм колеблется от 5—7 до 30. Следует (речь идет о применении безмаслянного компрессора, которым ос-
отметить, что обилие оттенков не облегчает выбор цвета. нащенаустановка).Спиртиэфирдлявысушиваниянеприменяют.
В зависимости от прозрачности реставрационные материалы Наложениелечебнойпрокладки—необязательныйэтап.Внастоя-
выпускают в трех вариантах: цвет эмали, цвет дентина (опак), щее время отношение к лечебной прокладке из гидроксида каль-
цвет режущего края (прозрачный). Следует отметить, что указан- ция изменилось. При кариесе, в том числе и глубоком, если есть
ные наборы при определенном навыке позволяют успешно подо- уверенность в диагнозе, лечебную прокладку не применяют.
брать необходимый оттенок. Е. Иоффе (2000) указывает, что любая прокладка, включая и
При подготовке зуба к реставрации важным является удаление прокладку из иономерного цемента, ослабляет реставрацию. Но,
назубных образований — пелликулы и зубного налета, которые ис- по его мнению, наиболее оптимальной техникой является ис-
ключают прямой контакт композита с эмалью, что ухудшает адге- пользование адгезива с образованием гибридного слоя. Для этого
зию. Их удаляют механическим путем — щетками, фиксируемыми в протравливают всю поверхность полости и наносят только адге-
наконечнике. Также могут быть использованы безмасляные пасты. зив, даже при тонком слое дентина, с последующим послойным
Препарирование кариозной полости. Принципы препарирования восстановлением зуба.
рассмотрены выше. Однако в каждом конкретном случае опреде- В свете современных представлений (Иоффе, 2000) покрытие
ляют окончательную форму полости, производят выбор пломби- вскрытой пульпы зуба не требует наложения гидроксида кальция.
ровочного материала с учетом условий его макромеханической Однако при этом следует исходить из конкретной обстановки.
(использование внутриканального штифта, пунктов удержания) Известно, что вскрытие может быть результатом развития кариоз-
и микромеханической фиксации. ного процесса или травмы (случайное). В первом случае пульпа
При этом учитывают факторы полости рта: функциональную инфицирована (хотя клинически это может и не проявляться) и
нагрузку на зуб (будущую реставрацию), высоту прикуса, возмож- бесспорно имеет признаки воспаления. В таком случае трудно га-
ность реставрации режущего края, бугров жевательной поверхности. рантировать ее жизнеспособность, особенно при наличии болевых
Важное значение имеют устранение возможной кровоточивости симптомов, и методом выбора будет эндодонтическое лечение.
десневого сосочка, необходимость коррекции десневого края. Если же пульпа вскрыта случайно, то тактика может быть иной.
Раскрытие эмалевых призм при препарировании полости подра- Производят полное удаление измененного дентина с использо-
зумевает снятие поверхностного бесструктурного слоя эмали, ко- ванием "кариестеста" и определение интенсивности кровоточи-
82 83
Е. В. Боровский Глава 3. Лечение кариеса

вости. Если при незначительной кровоточивости вероятность со- В настоящее время считается общепризнанным, что 15-секундное
храненияпульпывелика,топриобильнойкровоточивостионаочень воздействие 25—37 % фосфорной кислоты вызывает полное удале-
низкая,таккаккровоточивостьуказываетнаналичиевыраженного ние смазанного слоя, что сопровождаетсяраскрытием дентинных
воспаления. После нанесения на участок перфорации кровооста- канальцевидеминерализациейповерхностногослоядентина.
навливающей жидкости (по показаниям) полость обрабатывают Завершающим этапом дентинной адгезии является создание
в течение 10 с кондиционером, промывают водой, высушивают, гибридного слоя. Он состоит из влагоустойчивого адгезивного ве-
наносят последовательно 2—4 слоя адгезива и производят поли- щества, которое пропитывает колагеновые волокна деминерали-
меризацию. Затем полость заполняют самополимеризующимся зованного дентина и частично заполняет дентинные канальцы.
композитом (при глубокой полости на 2/3) с последующим на- После полимеризации этот слой обладает большой силой сцеп-
несением композита светополимеризующегося. В обязательном ления с дентином. Прочное соединение гибридного слоя с ком-
порядке необходимо динамическое наблюдение за состоянием пуль- позитом обеспечивает надежную фиксацию реставрации. Следует
пы каждые 4—6мес. отметить, что роль гибридного слоя не ограничивается надежной
При подозрении на гиперемию пульпы или обратимый (очаго- дентиннойадгезией.Гибридныйслойполностьюисключаетподте-
вый) пульпит на наиболее глубокий участок дна полости зондом кание дентинной жидкости и возможность проникновения микро-
накладывают гидроксид кальция (типа Dycal), который после от- организмоввдентинныеканальцы.
верждения покрывают адгезивом, полимеризуют и пломбируют. Следует отметить, что выпускаемые в настоящее время адге-
Зубы после наложения лечебной прокладки (прямым, непрямым зивные системы 5 поколения представляют собой довольно со-
покрытием) находятся под постоянным контролем для определе- вершенный материал, обеспечивающий гарантированный успех
ния состояния пульпы. в работе. А. И. Николаев, Л. М. Цепов (1999) указывают на следу-
Адгезивные системы при пломбировании композитами. Раз- ющие адгезивы 5 поколения.
личают два вида адгезии: микромеханическую и химическую Адгезивная система Фирма-изготовитель
(химическая связь материала с дентином). Одно из условий Single Bond 3M
механического сцепления композита с эмалью — кислотное про- Gluma One Bond Heraeus / Kulzer
травливание (кондиционирование) ее поверхности. В результате Prime & Bond 2.1 Detrey / Dentsply
действия 35—37 % раствора фосфорной кислоты часть структур- Prime & Bond NT Detrey / Dentsply
ных образований эмали растворяется до глубины 5—25 мкм, Opti Bond Solo Kerr
образуя после промывания и высушивания микропоры. Эмале- One-Step Bisco
вые адгезивы, хорошо проникая в образовавшиеся микропоры, EBS-Multi Espe
обеспечивают микромеханическую адгезию. Syntac Single Component Vivadent
Значительные затруднения возникли при разработке адгезивной Syntac Sprint Vivadent
системы для дентина, что связано с двумя морфофункциональ- Solobond M (mono) Voco
ными особенностями кариозного дентина. Во-первых, поверхность Admira Bond Voco
дентина всегда увлажнена вследствие поступления дентинной жид- Etch & Prime 3.0 Degussa
кости. Во-вторых, стенки препарируемого дентина покрыты сма- One Coat Bond Coltene
занным слоем. Он образуется в процессе препарирования и состоит STAE SDJ
из частиц гидроксилапатитов, разрушенных остатков одонтоблас- Bond-1 Jeneric/Pentron
тов и денатурированных коллагеновых волокон. Этот слой, состав-
ляющий примерно 0,5 мм, покрывает всю поверхность дентина и Современные адгезивные системы предусматривают двухэтапную
закупоривает дентинные канальцы. Единственный способ уда- технику клинического применения. Протравливание проводится
ления смазанного слоя заключается в воздействии кислотой. по общепринятой методике. Оно предусматривает воздействие
84 85
Е. В. Боровский Глава 3. Лечение кариеса

направление облучения Рис. 3—23. Пломбирование В настоящее время установлено, что в процессе полимеризации
светоотверждаемым композитом: поверхностный слой реставрации напоминает ненаполненную
1—5 — последовательность адгезивную систему. Он получил название слой, ингибированный
наложения слоев композита и
соответствующие этому направле-
кислородом. Это покрытие создает условия для соединения отверж-
ния отсвечивания. денного слоя с новой порцией пломбировочного материала.
Однако важно, чтобы при нанесении новой порции ингибиро-
в течение 15 с, причем для эмали ванный слой "вытеснялся" материалом. Только при таком усло-
продлениесрокатравлениядо30с вии создается монолитная пломба. Если при нанесении нового слоя
не имеет особого значения, а для пломбировочногоматериалаконденсациябыланедостаточной,то
дентинакрайненежелательно, склеивание не наступает. Клинически это проявляется в виде бе-
так как может привести к сни- лесоватых полос в глубине реставрации.
жению адгезии. Промывание проводят в течение 10—15 с, после Следует помнить, что слой, ингибированный кислородом, лег-
чего следует высушивание. При этом важна одна деталь: эмаль дол- ко повреждается. Он проницаем для красителей, что указывает на
жнабытьвысушенадоматовогооттенка,адентинпересушивать необходимость его удаления (сошлифовывания) после заверше-
нельзя. Наличие определенной увлажненности гарантирует опти- ния реставрации.
мальную адгезию и прочную связь гибридного слоя с дентином. Некоторое время назад при моделировании поверхности
Нанесение адгезива. Адгезивом покрывают эмаль и всю поверх- реставрации широко использовали прозрачные колпачки. Сущест-
ность дентина. Важно, чтобы покрытие дентина было обильным. вовали наборы колпачков для всех зубов различных размеров.
Е. Иоффе (2000) указывает на необходимость двукратного покрытия Достоинство метода состояло в том, что вся поверхность рес-
стенокадгезивом.Длядостиженияполногопропитыванияколлагено- таврации моделировалась сразу, полимеризуясь под колпачком
выхволоконипроникновенияадгезивавдентинныеканальцынеобхо- и образуя гладкую глянцевую поверхность.
димо сделать паузу не менее 30 с. Затем адгезив равномерно распре- Дальнейшие наблюдения показали, что работа с колпачком не
деляют слабой струей воздуха и полимеризуют путем отсвечивания. позволяет одномоментно восстановить коронку в силу ее анатоми-
Важно, чтобы технология наложения адгезива строго соответство- ческого строения (шейка уже, чем экватор). При такой технике на
вала заводской инструкции, что гарантирует успех реставрации. границе ткани зуба с композитом могут образовываться поры,
Внесениекомпозитногоматериалав полостьосуществляется с которые ослабляют адгезию материала. Кроме того, было высказа-
учетом полимеризационной усадки. Так, композиты химического но мнение, что "глянцевый слой"реставрации имеет пониженное
отверждения, не имеющие направленной усадки, обеспечивают количество наполнителя, в силу чего устойчивость его к внешним
надежнуюфиксациюпломба—дентин.Поэтомуонивносятсярав- воздействиям снижена. По этой причине блестящая поверхность
номерно на всю глубину. реставрации подлежит сошлифовыванию и полированию.
При пломбировании универсальными светоотверждающими Наряду с этим необходимо отметить, что наборы прозрачных
материалами, которые имеют значительную полимеризационную колпачков фронтальных зубов производятся и имеются в прода-
усадку, направленную в сторону источника света, композит вно- же. В некоторых случаях при моделировании углов и контактных
сят косыми слоями, а отсвечивание производят поочередно со поверхностей резцов и клыков они могут успешно применяться.
щечной и язычной поверхностей (направленная полимеризация) Моделирование пломбы. Этот этап объединяет, по меньшей мере,
(рис. 3—23). три операции: коррекцию окклюзии, шлифование и полирова-
При пломбировании пакуемыми материалами с малой поли- ние пломбы. Коррекция окклюзии предусматривает снятие участ-
меризационной усадкой наложение материала может быть ков раннего контакта, выявляемых копировальной бумагой. Для
произведено равномерными слоями толщиной до 5 мм, хотя оп- этого используют боры с алмазным покрытием различной фор-
тимальный слой — 2,5—3 мм. мы. В процессе удаления избытка материала важно осуществлять
86 87
Е. В. Боровский Глава 3. Лечение кариеса

восстановление контуров жевательной поверхности. По нашим дан- способнойокрашиватьреставрацию,ииспользованиегубнойпомады.


ным, у 45—48 % реставраций I класса и 25 % реставраций II класса Следует указать также на возможность появления болевых ощу-
форма жевательной поверхности была не восстановлена. щений, которые должны пройти. Если боли удерживаются в те-
В обязательном порядке необходимо снять нависающий край на чение 5—7 дней и нарастают, то необходимо явиться на прием.
переходе контактной поверхности в щечную или язычную, кото- Пациент должен быть предупрежден, что в сроки до бмес необхо-
рый часто образуется в силу неплотного прилегания матрицы. Осо- димо явиться на прием для осмотра и полирования поверхности
бое внимание следует уделять контролю состояния губной повер- реставрации. Это особенно важно для фронтальной группы зубов.
хности на границе с десной или на участке 0,5—1 мм под десной. Необходимопредупредитьпациентатакжеострогомсоблюдении
Наличие нависающего края — явление нередкое. На вестибуляр- правил ухода за полостью рта.
ной поверхности он часто служит причиной возникновения гин-
гивита и связанных с этим осложнений. Пломбирование полостей I класса
Критериемкачественносозданнойреставрациислужитсоблю-
дение формы зуба, отсутствие нависающих краев пломбы, переход Полости этого класса представлены, в основном, поражениями
пломба—ткань зуба без заметной границы при зондировании. фиссур жевательной поверхности премоляров и моляров. Выбор
После завершения моделирования приступают к шлифованию пломбировочного материала для их закрытия обусловлен высо-
и полированию поверхности реставрации. Это важный и крайне кой функциональной нагрузкой при жевании, оказываемой на
необходимый этап, так как кроме создания блеска реставрации, реставрацию. Поэтому для пломбирования полостей I класса ис-
что важно для эстетики, он уменьшает возможность образования пользуют конденсируемые (пакуемые) композиты. Эта группа
зубной бляшки на поверхности, играющей важную роль в воз- материалов (Sure Fill-Caulk/Dentsply; Definite-Degussa; Filtek-P60/3M
никновении вторичного кариеса и воспаления десны. и др.) обладает относительно небольшой композиционной усад-
Моделирование пломбы, ее шлифование и полирование — про- кой (менее 2 %) и не требует направленной полимеризации.
цесс длительный и занимает иногда не меньше времени, чем При отсутствии пакуемых композитов для пломбирования по-
пломбирование. лостей I класса на жевательной поверхности с успехом могут быть
Финишное отсвечивание — это завершающий этап восстанов- применены микрогибриды (универсальные материалы), которые
ления разрушенного зуба. Его цель — достичь максимума полиме- также устойчивы к истиранию. Однако они дают направленную
ризации материала. Это имеет важное значение для сохранения полимеризационную усадку, что обусловливает необходимость их
цвета реставрации в результате достижения наибольшей степени наложения косыми слоями и с боковым отсвечиванием (со щеч-
полимеризации ее наружного слоя. ной и язычной поверхностей поочередно) (см. рис. 3—23).
Неполная полимеризация композита или адгезива не только Если же указанные технологии пломбирования использовать
ослабляет реставрацию и приводит к вторичному кариесу, но и нельзя из-за невозможности светополимеризации (например,
обусловливает раздражение пульпы. Мощность лампы следует дистальная поверхность второго, третьего моляра верхней
постоянно контролировать, а продолжительность светового воз- челюсти), то следует использовать композит химического
действия должна соответствовать инструкции производителя. отверждения.
При пломбировании полостей I класса, локализующихся на
Рекомендации пациенту месте фиссур на небной поверхности моляров верхней челюсти и
щечной поверхности нижней челюсти, а также полостей на неб-
После завершения работы и ознакомления пациента с ее ре-
ной поверхности боковых резцов верхней челюсти используют
зультатами, необходимо дать рекомендации по «эксплуатации»
микрогибриды, которые при правильном исполнении всех эта-
реставрации. В первую очередь необходимо предупредить о не-
пов пломбирования дают гарантированный успех.
обходимости воздержаться в течение 2—3 ч от приема пищи,

89
Е. В. Боровский Глава 3. Лечение кариеса

В литературе имеются сообщения (Хаустова, 1997; Балаховс- При пломбировании полости с боковым доступом для создания
кая, 2000), что после пломбирования нередко возникает краевая отсутствующей стенки используется металлическая пластинка,
проницаемость на границе пломба—ткань зуба. Не вдаваясь под- размер которой немного превышает размер межзубного проме-
робно в причину возникновения подобного явления, следует ука- жутка. Это важно потому, что необходимо сохранить промежуток
зать на возможность их устранения. А. И.Николаев и Л. М. Цепов для введения пломбировочного материала после закрепления плас-
(1999)называютэтупроцедуру«ребондинг»или«постбондинг».Это тинкиклинышком.
означает, что после наложения и окончательной обработки пломбы После контроля положения пластинки и клинышка полость
на ее поверхность и окружающую эмаль наносят гель для травле- протравливают, высушивают, вводят адгезив и полимеризуют.
ния на 10 с, затем после смывания водой в течение 15 с и высу- Затем в полость вводят пломбировочный материал. С учетом того,
шивания наносят тонким слоем герметик, который отсвечивают что пломба не будет подвергаться интенсивной нагрузке, а на
в течение 30 с. Поверхностный герметик «OptiGuard» (Кегг), пред- десневой стенке возможно отсутствие эмали, показано пломби-
ставляющий собой ненаполненную полимерную смолу, обладает рование компомером или иономерным цементом.
способностью выделять фтор. Герметик «Fortify» (Bisco) обеспе- После удаления клинышка и металлической пластинки необ-
чивает глубокое проникновение и надежную краевую герметиза- ходим тщательный контроль за состоянием пломбы: краевым
цию. Текучий компомер "Direct flow" (Dentsply) также обеспечи- прилеганием, наличием пор, навесов. Такое пломбирование нуж-
вает глубокое проникновение и выделение фтора в течение дли- дается в динамическом наблюдении для своевременного выявле-
тельного времени, что позволяет применять его как для гермети- ния возможных нарушений.
зации фиссур, так и для предупреждения и устранения краевой При тоннельном доступе к очагу поражения, который сохраняет
проницаемости. эмаль на значительной части контактной поверхности, плом-
В качестве поверхностных герметиков могут быть использова- бирование не представляет трудностей. Идеальным является
ны фиссурные герметики, текучие композиты, которые, как из- применение прозрачной матрицы, а при ее отсутствии — короткой
вестно, в течение длительного времени отдают в прилегающие к металлической пластинки, которую продвигают до десневого
пломбе ткани ионы фтора, оказывая противокариозное действие. прикрепления. Затем в межзубной промежуток вводят клинышек,
Считают, что указанная процедура может применяться при об- который плотно прижимает пластинку к препарируемой поверх-
наружении щели, но только как профилактическая мера. ности зуба. В результате этого создается «центральная» полость с
входом на жевательной поверхности.
Пломбирование полостей II класса Если на жевательной поверхности на пломбу будет оказывать-
ся значительное давление, а у десневой стенки может отсутство-
В ранее изложенном материале были представлены варианты вать эмаль, пломба должна быть "комбинированной". Полость на
препарирования полостей II класса. Способ пломбирования, так дистальной поверхности заполняют иономерным цементом или
же как и препарирования, зависит от доступа к полости. компомером, а с жевательной поверхности накладывают уни-
При прямом доступе к отпрепарированной полости, расположен- версальный композит.
ной на контактной поверхности, пломбирование не представляет При пломбировании обращают внимание на тщательное запол-
каких-либо трудностей. С учетом анатомиических особенностей и нение придесневого участка. При этом отсвечивание производят
функции зуба показано применение микрогибридов с соблюдени- в области межзубного промежутка щечной и язычной/небной
ем всех этапов пломбирования. Свободный доступ позволяет полностью поверхностей. После удаления матрицы или металлической
восстановить анатомическую форму с соблюдением правил послой- пластинки необходимо повторное отсвечивание. В обязательном
ного внесения материала и направленной полимеризации. Отсутст- порядке требуются контроль качества заполнения полости в меж-
вие соседнего зуба без труда позволяет провести шлифование, зубном промежутке и последующее наблюдение.
полирование и финишное отсвечивание.
90 91
Е. В. Боровский Глава 3. Лечение кариеса

Наиболее часто встречающийся вариант препарирования по-


лости — путем доступа через жевательную поверхность. Следует
отметить, что это одновременно и самый сложный вариант, ко-
торый дает наибольшую долю ошибок при пломбировании даже
при условии правильного препарирования полости.
Сложность состоит в отсутствии одной из стенок полости, труд-
нодоступности десневой стенки и необходимости создания кон-
тактного пункта. Осложняющее условие заключется в возможности
кровотечения из десны и попадания влаги, особенно при распо-
ложении десневого края на уровне десны.
Важным условием надежности пломбирования полостей II
класса при доступе через жевательную поверхность служит созда-
ние отсутствующей дистальной или медиальной стенки при помо-
щи матрицы и матрицедержателя.
Создание отсутствующей стенки при помощи матрицы. Общий
принцип всех видов матриц — различная длина ее наружной и
внутренней стенок, что позволяет создать меньшую и большую
длину окружности при наложении на поверхность зуба. При этом
меньший диаметр должен быть у шейки, что позволяет обеспе-
чить там плотный контакт. Матрица может иметь небольшой
выступ (контурная), который необходим для создания контакт-
ного пункта на уровне экватора. Кроме того, матрица может быть
не только металлической, но и прозрачной, комбинированной.
Существует множество вариантов матриц и матрицедержателей:
для отдельных групп зубов, правой, левой стороны, универсальных
и т. д. Не преследуя цель подробно описать все их разнообразие,
остановимся на тех, которые получили наибольшее распростране-
ние. До недавнего времени наиболее распространенной и единствен-
ной, выпускаемая нашей промышленностью, была матрица с от-
верстиями, с помощью которых она фиксировалась на поверхности
зуба с пружинным матрицедержателем, образуя полукруг (рис. 3—
24, а). Однако с помощью такого матрицедержателя трудно было
зафиксировать ее в правильном положении. Кроме того, такое уст- д
ройство не обеспечивает создания стенки при одновременном по- Рис. 3—24. Различные виды матриц и матрицедержателей:
ражении медиальной и дистальной поверхностей. а — перфорированная матрица с пружинным матрицедержателем;
Матрицедержатель Тофлемаера (рис. 3—24, б) считается уни- б — универсальный матрицедержатель Тофлемайера с закреплен-
версальным, так как он обеспечивает одновременное создание ными матрицами;
искусственной стенки при необходимости пломбирования в — прозрачная матрица с фиксатором;
медиальной и дистальной полостей, успешно используется для г — варианты металлических матриц;
д — контурная металлическая матрица.
пломбирования зубов левой и правой стороны.
92 93
Глава 3. Лечение кариеса
Е. В. Боровский

Рис. 3—27. Срезание избытка


Рис. 3—25. Фиксация матрицы с
матрицы после фиксации ее на
дополнительной полоской на
моляре верхней челюсти. зубе.

создание необходимой формы меж-


Установка матрицы при помощи
зубного промежутка, поэтому до-
матрицедержателя Тофлемаера про-
вольно часто клинышек необходи-
изводится следующим образом. При
мо подгонять сошлифовыванием.
повороте регулирующей муфты по
Если металлическая матрица
часовой стрелке происходит закреп-
слишком широкая и выступает
ление матрицы, что определяется по
над уровнем жевательной поверх-
возросшему сопротивлению враще-
ности, что мешает пломбирова-
ния муфты. После этого в обязатель-
нию, то избыток ее срезают нож-
ном порядке производится визуаль-
ницами в полости рта (рис. 3—27).
ный контроль: матрица должна создавать отсутствующую стенку,
плотно прилегая к поверхности зуба. В случае если после закреп- Для фиксации матрицы могут
лении матрицы она не обеспечивает плотного прилегания к кра- быть использованы два клинышка,
ям полости, J. R. Grans, G. Wetz (1985) рекомендуют установить которые вводят с вестибулярной и
дополнительную металлическую полоску, введя ее между повер- язычной поверхностей. Контуры
хностью зуба и матрицей и плотно закрепив (рис. 3—25). После матрицы играют важную роль в создании правильного контакта
фиксации матрицы в межзубной промежуток вводится клины- пломбы с соседним зубом. Важно, чтобы контактный пункт был на
шек. Важно, чтобы он проходил в межзубной промежуток, обес- уровне экватора, благодаря чему:
печив плотное прилегание матрицы к десневому краю полости — создается треугольное пространство между зубами, которое
(рис. 3—26), а также раздвинул зубы на толщину введенной ме- заполнено десневым сосочком;
таллической матрицы (примерно 0,03 мм). Если этого не проис- — исключается возможность попадания в межзубной проме-
ходит, то между зубами создается щелевидный промежуток, в жуток пищи во время ее жевания.
который при жевании будет попадать пища. Следует помнить, Применение плоской матрицы и клинышка позволяет создать
что имеющиеся стандартные клинышки не всегда обеспечивают контакт, однако он располагается на уровне жевательной повер-
хности, что не соответствует естественным условиям (рис. 3—28).

скат бугра

б в
Рис. 3—28. Положение плоской матрицы на моляре нижней челюс-
Рис. 3—26. Правильное (а) и неправильное (б) расположение клина
ти (а); контактный пункт на уровне жевательной поверхности, а не на
в межзубном промежутке. Нависающий край пломбы при неправиль-
ном положении матрицы и клина (в). уровне экватора, как должно быть (б).
95
94
Е. В. Боровский Глава 3. Лечение кариеса

Протравливание стенок и краев полости. Нанесение кислоты или


геля начинают с эмали, что обеспечивает большую продолжи-
тельность ее действия, а затем переходят на стенки полости (ден-
тин) с последующим смыванием его струей воды через 10—15 с.
Важно тщательное промывание (10—15 с), а затем и высушива-
ние. Однако если эмаль необходимо высушивать до получения
матового оттенка, то пересушивать поверхность дентина не сле-
дует. Он должен сохранять блеск, что будет свидетельствовать о
а б некоторой увлажненности. Доказано, что непересушенная поверх-
Рис. 3—29. Двустороннее (а) и одностороннее (б) положение ностьдентинаобеспечиваетоптимальноепропитываниебондин-
матричной системы "ЗМ". гом дентинных канальцев и коллагеновых волокон, чем достигает-
ся максимальная адгезия. Считают возможным двух- и даже
Для создания контакта на уровне экватора необходимо пользо- трехкратное нанесение адгезива, однако следует строго соблю-
ваться контурной матрицей с введением в межзубной промежу- дать инструкцию производителя. После равномерного распреде-
ток клинышка под давлением. Следует отметить, что могут быть ления струей воздуха бондинга на стенках полости, производит-
использованы различные варианты матриц и матрицедержателя. ся его полимеризация в соответствии с инструкцией. Завершение
Так, в последние годы получает распространение матричная си- этого этапа указывает на готовность полости к ее заполнению.
стема «ЗМ», с помощью которой могут применяться как специ- Выбор пломбировочного материала производят обычно в про-
альные матрицы, так и обычные (рис. 3—29). цессе препарирования с учетом размера, глубины полости, ее
Использование матрицы обеспечивает создание отсутствую- доступности.
щей стенки на медиальной или дистальной поверхности зуба, Пломбы II класса подвергаются значительному механическому
однако расположение матрицедержателя в полости рта в боль- воздействию, поэтому при доступности полости для отсвечивания
шинстве случаев затрудняет работу. С учетом этого разработаны и при наличии эмали по краям полости показано применение
системы, когда матрица, фиксируемая на барабане, образует пет- пакуемых композитов. В пользу этого материала говорит и тот факт,
лю, которую надевают на зуб и прочно фиксируют на нем за счет что незначительная его усадка допускает прямое отсвечивание
вращения кольца на ручке матрицедержателя. После фиксации относительно толстого слоя композита (до 5 мм). И. М. Макеева,
матрицы на зубе ручку держателя снимают, обеспечивая благо- Н. С. Жохова (1999) приводят показания к применению шурфи-
приятные условия для пломбирования. Система "Auto Matrix 11" ла. Могут быть использованы Солитер, Р60 и другие пакуемые
(Dentsply) имеет контурные матрицы. материалы.
После фиксации матрицы производится визуальный контроль Расположение десневой стенки на уровне десны и отсутствие
качества ее положения. Важно, чтобы матрица плотно прилегала эмалевого слоя на ее краю исключают возможность применения
к краям полости, особенно к десневому. В случае необходимости композита. В таком случае на десневую стенку вначале следует внести
положения матрицы или клина корректируют. Если в процессе компомер или текучий композит (тонкий слой), после чего за-
наложения и фиксации матрицы возникает кровоточивость из дес- полнить полость пакуемым композитом. Пломбирование полости
невого сосочка, то необходимо добиться ее остановки и только микрогибридом практически исключено, так как при наличии мат-
после этого перейти к следующему этапу — изоляции от слюны. рицы исключается возможность направленной полимеризации.
Обычно это достигается наложением ватных валиков, хотя наи- В тех случаях, когда светоотверждаемые композиты не могут
лучший способ — использование робердама. быть применены для пломбирования полости II класса, показано
применениекомпозитовхимическогоотверждения,которыеприпо-
лимеризации не имеют направленной усадки.
96 97
Е. В. Боровский
Глава 3. Лечение кариеса

После заполнения полости приступают к снятию матрицы. Шлифование и полирование пломбы являются важными эта-
Вначале снимают матрицедержатель, отодвигают матрицу и пами работы. Создание гладкой поверхности значительно умень-
производят отсвечивание пломбы с межзубного промежут- шает возможность фиксации микроорганизмов на поверхности
ка, если пломбирование производилось светополимеризуе- реставрации, а следовательно, уменьшает возможность возник-
мым материалом. После этого матрицу удаляют и производят новения вторичного кариеса и гингивита. Следует отметить, что
моделирование пломбы с последующим шлифованием и по- этот этап работы многими врачами не проводится.
лированием. Если моделирование контактной поверхности
обеспечивается за счет правильного установления матрицы Пломбированиезубов фронтальнойгруппы
и заполнения полости материалом, то жевательную поверх-
ность моделируют после полимеризации материала. Форма При пломбировании зубов фронтальной группы, кроме
жевательнойповерхностидолжнабытьвосстановленатакой, надежного пломбирования или создания хорошей реставрации
какой она была до разрушения, т. е. с выраженными буграми и выдвигается еще одно требование — косметическое. Иногда
фиссурами. Это важно как для сохранения окклюзии, так и изменение цвета зуба, его формы или положения является единст-
для эффективного пережевывания пищи. К сожалению, в 45 % венной жалобой, с которой обращается пациент.
случаев, как показывают наши наблюдения, форма жева- В настоящее время имеется большой выбор пломбировочных
тельной поверхности не восстанавливается и имеет плоскую материалов, и задача врача — правильно произвести этот выбор.
поверхность. И. М. Макеева (1997) справедливо указывает, что создать совер-
Контроль за качеством наложения пломбы на контактной по- шенную цветовую гамму проще при выполнении тотальной рес-
верхности осуществляется путем зондирования границы зуба с таврации, чем при пломбировании полостей III и IV классов.
десной. Скольжение зонда без задержки свидетельствует о хоро- Привоссозданиицветазубаследуетпомнить,чтодентиниэмаль
шей работе, а задержка зонда на границе ткани зуба с пломбой зубаимеютразличныекоэффициентыпрозрачности,ацветзубаоп-
указывает на необходимость коррекции, иногда вплоть до заме- ределяетсятолщинойдентинногослоя,расположенногоподэмалью.
ны пломбы. По этой причине шейка зуба всегда темнее, чем центральная
Качество контактного пункта определяется визуально и при часть коронки, а шейка клыка темнее, чем шейка резца.
помощи флосса. Во-первых, контактный пункт должен быть на Для реставрации клыков и резцов, а также пломб полостей V
уровне экватора, а не на уровне жевательной поверхности, класса у премоляров наиболее подходит группа микрогибридов,
во-вторых, не должно быть щелевидного промежутка между которые обладают высокой прочностью, цветостойкостью, по-
зубами. Введение флосса в промежуток с определенным затруд- лируемостью, устойчивостью к истиранию и т. д., что позволяет
нением указывает на качественное восстановление. подобрать необходимый цвет и переход одного оттенка в другой.
Следует отметить, что иногда отсутствуют условия для создания Главную роль в подборе цвета зуба играет опак различного оттенка,
контактного пункта: редкое расположение зубов, увеличение про- что позволяет создать основу реставрации необходимого цвета.
межутка в результате смещения зубов. В таких случаях создают Для пломбирования неглубоких пришеечных полостей используют
большие промежутки, что исключает возможность задержки пищи текучие композиты, компомеры, иономерные цементы.
между зубами. При прямом доступе к полости III класса на контактной по-
Нависающий край пломбы в межзубном промежутке опреде- верхности при сохранившейся вестибулярной и небной (языч-
ляется по задержке флосса в межзубном промежутке или его раз- ной) стенках пломбирование проводят по общепринятой схеме с
вол окнении при выведении. Невозможность прохождения зонда применением композита соответствующего цвета. Следует только
или гладилки между зубами также указывает на наличие на- помнить, что материал вносят небольшими порциями, а отсве-
висающего края пломбы. В сомнительном случае производится чивают — через эмаль с вестибулярной и язычной поверхностей.
рентгенография. При таком направлении лучей обеспечивается надежная адгезия
материала к вестибулярной стенке.
98 99
Е. В. Боровский Глава 3. Лечение кариеса

Однако прямой доступ к полости на контактной поверхности


встречается редко. Чаще доступ создается с небной поверхности
с сохранением эмали вестибулярной поверхности. При пломби-
ровании, если эмаль не имеет слоя дентина, в полость в первую
очередь вводят опак (цвет дентина), что обеспечивает однород-
ность цвета поверхности коронки. Если в полость внести не опак,
а эмалевый цвет, даже соответствующий цвету эмали, указанный б В
участок будет выделяться, что обусловлено различием светопре-
ломления эмали и дентина. Рис. 3—30. Этапы реставрации полости IV класса: а — до пломби-
Принеобходимостивосстановленияконтактнойповерхностибез рования; б — заполнение полости композитом с перекрытием ее
краев, в — снятие избытка материала полировочным бором; г —
нарушениямежзубногопромежуткапользуютсяматрицами,обычно
полирование поверхности реставрации.
прозрачными, но допускается применение и металлических, ко-
торые закрепляются клинышками. При этом необходимо прокон- В плане надежности предпочтение отдается второму варианту, од-
тролировать правильность положения матрицы. Ее край должен нако он не всегда возможен в силу соотношения зубных рядов.
достигать десневого прикрепления и плотно прилегать к краям После снятия матрицы и клиньев производят дополнительное от-
полости. свечивание, обращая особое внимание на придесневой участок
Введение пломбировочного материала начинают с опака, кото- межзубного промежутка.
рый должен обеспечить необходимый цвет. Затем с вестибуляр- Обработка поверхности реставрации — это этап моделирования
ной поверхности его покрывают слоем композита цвета эмали. формы, проверка окклюзии, шлифование и полирование, кото-
Особое внимание необходимо обращать на введение материала в рый требует затрат значительного количества времени.
полость на границе с десной. В обязательном порядке используют Практически всегда, даже после очень тщательного послой-
ретракционную нить, которая обеспечивает нанесение компози- ного нанесения материала, полученная форма реставрации тре-
та на необходимую глубину. Важно, чтобы материал не создавал бует коррекции. Необходимы обработка поверхности реставрации:
поддесневого нависающего края. При внесении материала на гра- придание ей легкой выпуклости, закругления на переходных по-
ницу с десной может быть использована пластмассовая матрица, верхностей и, конечно, проверка окклюзии. Производится это
которую вводят под десну и закрепляют клинышком или приклеи- алмазными борами с различными видами поверхности и разме-
вают адгезивом. Поверхность пломбы моделируют в соответствии рами зерна алмазной крошки.
с формой зуба. Особое внимание обращают на состояние поддесневого края.
Особого внимания требует создание режущего края при его час- Наличиеступенькиподдеснойтребуеттщательнойобработкикрая
тичном нарушении. При этом возможны два варианта. При пер- реставрацииспециальнымиполировочнымиборами. Обращаюттак-
вом, покрывая вестибулярную поверхность, реставрационный же внимание на границу пломба—край зуба. Осматривают рестав-
материал доводят только до режущего края. Важно, чтобы имело рацию на наличие пор, которые необходимо срочно удалять.
место постепенное схождение "на нет" слоя композита, так как Шлифование поверхности реставрации можно осуществлять и
заметная его толщина будет создавать значительную нагрузку на алмазными борами, но использование для этих целей карбидных
реставрацию, что неминуемо приведет к сколу. Если же толщина 18—24-гранных боров дает лучшие результаты — поверхность при-
пломбы к режущему краю будет сведена "на нет", то давление на обретает ровный и блестящий вид (рис. 3—30). Межзубные про-
пломбу будет минимальным. Второй вариант создания режущего межутки обрабатывают штрипсами с различным размером зерна
края обеспечивается переходом пломбы с вестибулярной поверх- и ингхейсами. Завершается обработка поверхности полированием
ности на небную. Однако это возможно только при условии, если с использованием полировочных головок и губок системы "ин-
реставрационный материал не будет мешать смыканию зубов. хенс" и специальных паст.
100 101
Е. В. Боровский Глава 3. Лечение кариеса

В. С. Радлинский (1996), И. М. Макеева (1997) при оценке на дентин без эмали. За счет этого устраняются имеющиеся
качества пломбы учитывают наличие «сухого блеска», отсутствие оттенки дентина.
пор, гладкое скольжение зонда по границе пломба—ткань зуба, Почти всегда необходимо введение ретракционной нити в дес-
беспрепятственное выведение флосса из межзубного промежут- невой желобок для создания незаметного перехода пломбы на
ка, отсутствие ступеньки и задержки зонда при скольжении по поверхность корня. Ретракционная нить слегка смещает десневой
вестибулярной поверхности. Завершающим этапом является от- край, что обеспечивает нанесение композита на уровне десны.
свечивание поверхности реставрации в течение 1 мин. Создание контактной поверхности при реставрации рез-
цов и клыков обычно предусматривает использование про-
Этапы проведения реставраций резцов и зрачной пластинки, иногда металлической, которую фикси-
клыков руют при помощи клина. Однако для этого необходимо хотя
бы частичное сохранение контактной поверхности коронки.
Восстановление коронки резцов и клыков во всем многообра- Если же таковая отсутствует, то первым этапом реставрации
зии клинического проявления может осуществляться с учетом служит выведение десневой поверхности корня выше уровня
двух вариантов. Первый — небольшие дефекты, строго соответствую- десны с помощью дайректа или текучих композитов (послойное
щие полостям III и IV класса. Это обычно поражения, локализу- нанесение с отсвечиванием). После этого в межзубной промежу-
ющиеся на одной или на двух поверхностях. При этом основная ток вводят пластинку, фиксируют клином и восстанавливают по-
масса коронки сохранена, а в полостях строго различимы дно и верхность зуба. Обязательное условие заключается в наложении
стенки. При таком типе поражения вполне оправдано понятие опакового слоя композита, который покрывают цветом эмали
пломбирование полости, которое проводится по общепринятой подходящего оттенка. Следующим требованием служит послой-
схеме — очистка поверхности зуба от налета, протравливание, ное наложение композита с конденсацией и последующим от-
промывание, высушивание и т. д. — со строгим соблюдением тех- свечиванием. На завершающем этапе очень важно не допустить
нологии применения того или иного композита. образования пор, чтобы исключить необходимость проведения
Другой вариант предусматривается при обширных поражени- коррекции.
ях, когда отсутствует часть, половина или вся коронка целиком, Заключительный этап — это обработка поверхности реставра-
и ее восстановление возможно только с использованием внутри- ции. Она начинается со шлифования, в процессе которого созда-
канального штифта. В этом случае применим термин не пломби- ют будущую форму зуба. Ориентиром должен быть симметрич-
рование, а реставрация, которая позволяет восстановить корон- ный зуб. При необходимости реставрации двух или трех зубов
ку при частичном или полном ее разрушении. При этом речь не работу целесообразно выполнять в одно посещение, что позво-
идет о классификации Блека, потому что до эпохи композитов лит создать оптимальные форму и цвет. После этого проводят
уделом устранения такого типа поражений было протезирование. полирование поверхности по общепринятой методике.
В настоящее время успешно справляются с подобного рода В тех случаях, когда произошел отлом части коронки или ее раз-
дефектами, используя реставрации, хотя, справедливости ради, рушение, реставрацию осуществляют с использованием внутриканаль-
следует сказать, что в некоторых случаях предпочтение следует ного штифта. Следует помнить, что использование штифта воз-
отдавать протезированию. можно только при надежной фиксации корня в костной ткани, а
При обширных поражениях коронки также целесообразно рас- также при правильно проведенном эндодонтическом лечении. Оп-
сматривать два варианта. Первый — когда сохранена значитель- ределенные требования предъявляются также и к внутриканаль-
ная часть эмали, что требует подбора цвета. При наличии эма- ному штифту: соотношение надкорневой части и внутрикорневой
ли без подлежащего дентина в полость необходимо ввести опак, должно быть 1:3 или 1:2, а ось зуба — соответствовать оси корня,
композит цвета дентина, что исключает "высвечивание" беле- нельзя допустить внутриканального напряжения, о чем свидетельст-
соватого пятна. Второй вариант — наложение опакового слоя вует введение штифта в канал с большим усилием.
102 103
Е. В. Боровский Глава 3. Лечение кариеса

Первый этап реставрации коронки после фиксации штифта


заключается в создании основы реставрации. Важно подобрать
оптимальные условия для адгезии композита с металлом штифта.
С этой целью используют бикерамические адгезивы или проводят
более продолжительное протравливание штифта, чем дентина.
После этого производят высушивание и нанесение адгезива. Обя-
зательное условие — выдержка не менее 1 мин с момента нане-
сения адгезива до отсвечивания. а б
Затем восстанавливают десневую стенку корня на 3—4 мм выше Рис. 3—31. Пломбы полости V класса. Щель между пломбой и
уровня десны. Оптимальным материалом служат текучие компо- полостью (а). Недостаточное заполнение полости (6).
зиты, которые при правильной технологии обеспечивают восста-
новление части корня. прилежащим тканям содержащиеся в них ионы фтора, что обес-
Следующий этап — создание основы реставрации. Был пери- печивает противокариозный эффект.
од, когда для этого использовали иономерный цемент. Однако в Особенность пломбирования полостей такого класса состоит
настоящее время предпочтение отдают композитам. Возможно в близости десневого края, что значительно повышает опасность
использование композита химического отверждения. попадания слюны или крови. Признаком попадания слюны в по-
После этого создают реставрацию. Отличие от предыдущего лость служит потеря способности пломбировочного материала
варианта заключается в отсутствии эмали, что создает необходи- фиксироваться на стенках полости, он тянется за пломбировоч-
мость в подборе цвета, ориентируясь на соседние зубы. Как и в ным инструментом. В таком случае все повторяется сначала: про-
предыдущем варианте, основу реставрации покрывают компози- травливание, вымывание, высушивание, внесение адгезива, а
том опак» вого оттенка с последующим наложением слоя цвета затем композита.
эмали. При необходимости создания двухцветного зуба (более тем- При локализации полости на вестибулярной поверхности рез-
ного у шейки зуба) используют цвета двух оттенков. цов и клыков пломба должна соответствовать высоким космети-
Наслоение более темного оттенка на более светлый на середи- ческим требованиям, что диктует необходимость применения
не коронки обеспечивает постепенный переход цвета от темного микрогибридов. При этом широко используются опаковые цвета,
у шейки к светлому у режущего края. позволяющие подобрать необходимый цвет реставрации.
На заключительном этапе вначале моделируют коронку и шли- Особенностью пломбирования полостей V класса является со-
фуют, а затем полируют и отсвечивают. зданиеабсолютноровногопереходанаграницепломба—тканьзуба.
Добиться этого возможно при перекрытии края полости пломби-
ровочным материалом. Поверхность реставрации всегда должна
Пломбирование полостей V класса быть хорошо отполирована, чтобы исключить возможность фик-
сации микроорганизмов. Однако особенно важно это при плом-
Выбор пломбировочного материала обусловлен локализацией бировании пришеечных полостей, излюбленного места локали-
полости. Если десневой край локализуется выше десневого при- зации зубного налета.
крепления, иначе говоря, находится в пределах эмали, то успеш-
ОсновнаяошибкаприпломбированииполостейVклассазаключа-
но может быть применен микрогибрид или другой композитный
ется в образовании нависающего края пломбы в придесневой области
материал, который осуществляет прочную микромеханическую
или наличии щели между пломбой и стенкой полости (рис. 3—31).
связь с эмалью. Если нижний край локализуется в пределах ден-
тина, то показано применение иономерного цемента или компо- При кариесе цемента, когда поражение локализуется в денти-
мера, которые осуществляют прочную связь с ним. Кроме того, не, создается неглубокая, но значительная по площади полость.
эти материалы способны в течение длительного времени отдавать В процессе ее формирования широко используется экскавация.

104 105
Е. В. Боровский Глава 3. Лечение кариеса

С учетом сказанного при пломбировании таких полостей При пломбировании указанного дефекта, также как и эрозии,
показано применение компомеров или иономерного цемента, требуетсятщательнаямеханическаяочисткаспоследующимза-
которые обладают высокой адгезией к дентину (на уровне хими- полнениемполостиматериаломвсоответствиисинструкцией.
ческого соединения)и не требуют протравливания тканей перед
пломбированием. Кроме того, пломбы из указанных материалов Герметизация фиссур
оказывают противокариозное действие за счет длительного выде-
Среди эффективных мер профилактики фиссурного кариеса
ления ионов фтора.
важное место занимает герметизация фиссур. Обусловлено это тем,
Пломбирование при эрозии твердых тканей. Это поражение что жевательная поверхность моляров в короткий срок после их
выглядит как дефект чашеобразной формы в пришеечной области прорезывания поражается кариесом.
без признаков размягчения. В большинстве случаев такие пораже- И. Н. Кузьмина (1998), изучавшая особенности поражения ка-
ния сопровождаются кратковременными болями, возникающи- риесом жевательных поверхностей у 500 детей в возрасте от 6 до
ми от раздражителей, чаще механических. Вначале поражение ло- 14 лет, установила, что в возрасте 6 лет 72,3 % прорезавшихся
кализуется в эмали, а затем захватывается и дентин. На месте первых моляров имели кариес в стадии белого пятна, в 8 лет —
эрозии может возникать кариес. Показанием к пломбированию 80,3 %, в 10 лет жевательная поверхность первых моляров в 65 %
служат значительная убыль твердых тканей, болевые ощущения имела кариес в стадии пятна, а в 17 % — кариозные полости.
или появление кариозного разрушения.
Приведенные данные являются убедительным доказательством
При локализации поражения в пределах эмали пломбирование необходимостигерметизациифиссурнарядусиндивидуальнойипро-
производится текучими пломбировочными материалами. При зна- фессиональнойгигиенойполостирта.Герметизацияфиссур,кото-
чительных поражениях, когда захватывается не только эмаль, но и рые служат оптимальным местом скопления зубного налета, пре-
дентин, используются микрогибриды. Необходимо обратить особое дупреждает возможность возникновения кариеса.
внимание на подбор цвета. В процессе подготовки к пломбированию
В настоящее время накопилось достаточно данных об эффек-
производят механическую очистку поверхности реставрации щет-
тивности герметизации фиссур в профилактике кариеса (Патер-
кой, а также "раскрытие призм эмали" алмазным бором. При глубо-
сон, Сауддерс, 1995). Важно, чтобы не были закрыты фиссуры с
ких поражениях и изменении цвета дентина накаладывают слой
очагом деминерализации, так как в таких случаях интенсивно
опака, который позволяет создать равномерный цвет пломбы.
прогрессирует кариозный процесс.
В процессе пломбирования необходимо следить за соблюдени- При здоровых фиссурах проводится наблюдение за их состоя-
емсухостиповерхности.Приналожениислоевважнопроизводить, нием или используется метод неинвазивного (без препарирова-
повозможности,конденсацию,чтообеспечитвторичнуюадгезию, ния) закрытия фиссур. При наличии фиссуры без пигментации
т.е.присоединениеодногослоякдругому.Назаключительномэтапе или пигментированной, с очагом декальцинации, предусматри-
пломбирования необходимо устранить нависающие края пломбы вается препарирование (инвазивный метод), однако оно должно
и обеспечить идеальное полирование поверхности реставрации. быть минимальным. Закрытие фиссуры производится герметиком
Пломбирование при клиновидном дефекте. Это поражение, как или композитом.
правило, не сопровождается болевыми ощущениями, однако Фиссурные герметики (силанты) по способу полимеризации
прогрессирование процесса требует его устранения. Пломбирова- делят на герметики химического и светового отверждения. Для
ние клиновидных дефектов без препарирования полости часто усиления профилактического действия во многие из них включа-
завершалось неудачей, что в настоящее время связывают с воз- ют фтор. Герметики бывают бесцветными, что обеспечивает воз-
никновением напряжения в очаге поражения и использованием можность контроля состояния фиссур, и окрашенными.
высоконаполненных "жестких" композитов для пломбирования.
А. И. Николаев и Л. М. Цепов (1998) приводят следующие виды
Применение жидких композитов, модуль упругости которых ниже,
герметиков.
чем у дентина, позволяет получить хорошие результаты.
106 107
E. В. Боровский Глава 4. Пломбировочные материалы

Фирма- Механизм закрытой фиссуры. При наличии фиссуры с очагом поражения,


Название достигающим дентина, производится препарирование полости
производитель отверждения
с профилактическим раскрытием фиссур жевательной поверхности.
Concise White Sealant ЗМ химический Полость препарируют в пределах дентина. При этом принцип про-
Concise Light Cure зм световой филактического раскрытия полости по Блеку должен уступать
место принципу минимального размера полости, необходимого для
Estiseal LC Heraeus/Kulzer световой удаления измененного дентина. Иначе говоря, размер полости
Delton Lidht Cure Pit должен быть минимальным, чтобы обеспечить надежное ее
Ash/Dentsply световой
& Fissure Sealant заполнение (конденсацию). При выборе пломбировочного
Dyract Seal DeTrey/Dentsply
материала предпочтение отдают конденсируемому композиту
световой
или микрогибриду.
Deguseal mineral Degussa световой Для защиты обнаженного дентина разработан герметик "Сил
Fissurit Voco световой энд Протект" (Dentsply). Он закрывает дентинные канальцы,
устраняя или уменьшая гиперчувствительность. При этом проч-
Fissurit F Voco световой ная пленка защищает мягкий корневой дентин от механических
Helioseal Vivadent световой воздействий и кислот, образующихся в результате жизнедеятель-
ности микроорганизмов. Кроме того, фтористые соединения,
Helioseal F Vivadent световой содержащиеся в "Сил энд Протект", повышают резистентность
Visio-Seal Espe световой дентина. Указанные свойства дентинного герметика — высокая
прочность прикрепления при выраженной вязкости — получены
Sealant Bisco световой благодаря нана-технологии и наличии триклозина в структуре "Сил
двойной энд Протект". Последний обладает выраженным противомикроб-
Aeliteseal Bisco (световой + ным действием.
химический) В. С. Новиков (2000) указывает, что пленка из герметика, как
PermaSeal Ultradent световой минимум, на 3 мес защищает поверхность корня от разрушения
и до 1 года снижает чувствительность. Обновлять защитный слой
ФисСил СтомаДент химический рекомендуется каждые 3—6 мес, а при гиперчувствительности —
ФисСил-С СтомаДент световой по мере ее появления.

Ошибки и осложнения при лечении кариеса


В настоящее время широкое применение получают текучие ком-
позиты или текучие компомеры, например Dyrect Flow (Dentsply),
зубов
которые оказывают противокариозное действие, так как в тече- Ошибки и осложнения, возникающие во время и после ле-
ние длительного времени выделяют в прилежащие к пломбе тка- чения кариеса, довольно многочисленны и, к сожалению,
ни фтор. встречаются часто. Причина их возникновения заключается в
Методика герметизации складывается из нескольких этапов: невладении классическими методами препарирования и плом-
выбора герметика, тщательной очистки жевательной поверхнос- бирования кариозных полостей, небрежной работе врача и не-
ти зуба, протравливании (по показанию), промывании, высу- использовании на практике знаний по этиологии и патогенезу
шивании, внесении герметика, полимеризации, контроля ок- этого заболевания.
клюзии. Необходимо динамическое наблюдение за состоянием
108 109
Глава 3. Лечение кариеса
Е. В. Боровский

1. В большинстве случаев лечение сводится исключительно к 4. Очаговое препарирование (не-


препарированию кариозной полости без учета гигиенического со- полное иссечение измененных
стояния полости рта, характера и режима питания, поступления в тканей) при фиссурном кариесе,
организм соединений фтора. У всех пациентов, особенно у детей и которое сопровождается пораже-
подростков, должен быть определен ИГ и проведен контроль ка- нием фиссуры или появлением
чества чистки зубов, даны рекомендации по характеру и режиму вторичного кариеса. Лечение сво-
питания. Несоблюдение этого правила приводит к низкой эффек- дится к иссечению тканей фис-
тивности лечения даже при безошибочном пломбировании. сур и ранее наложенной пломбы
2. Диагностические ошибки происходят вследствие недостаточ- с последующим пломбированием
ного выяснения жалоб и объективной оценки состояния пульпы. (рис. 3—32).
5. Неполное удаление изменен- Рис. 3—32. Наличие 5
2.1. При жалобах на боли от раздражителей ставится диагноз пломб на жевательной
глубокого кариеса без учета их продолжительности и давности ного дентина во время препариро-
поверхности моляра
возникновения. Наложение пломбы, даже с лечебной проклад- вания кариозной полости. Размяг- является следствием
кой, приводит к появлению острых болей. Иногда появляются ченный дентин иногда остается на неправильного подхода
ноющие длительные боли от раздражителей, что характерно для дне полости из-за боязни врача при лечении фиссурного
хронического пульпита. Диагноз пульпита может быть подтверж- вскрыть полость зуба, но часто это кариеса.
ден ЭОД, однако и клинический данных обычно достаточно для происходит и при недостаточном
проведения адекватного лечения — удаления пульпы. раскрытии кариозной полости. Клинически это проявляется по-
2.2. При отсутствии жалоб на боли и наличии полости "сред- явлением рядом с пломбой, при нормальном краевом ее приле-
них" размеров с размягченным дентином, как правило, ставится гании, измененного в цвете участка, который постоянно увели-
диагноз среднего кариеса. Однако и при некрозе пульпы жалобы чивается в размере. В некоторых руководствах измененный в цвете
отсутствуют, а зондирование безболезненно. В случае полной "без- участок получил название "синяк" (рис. 3—33). Лечение сводится
болезненности" без анестезии реакция пульпы должна стать пред- к удалению пломбы, нависающего края эмали и измененного
метом тщательно обследования. дентина с последующим пломбированием.
При среднем кариесе чувствительность дентина в каком-то 6. Повреждение эмали соседнего зуба (медиальной, дистальной
участке имеется. Решающими критериями должны быть ЭОД, поверхности) при вскрытии полости II класса. Указанная ошибка —
рентгенография, препарирование без обезболивания. После следствие того, что препарирование начато с межзубного проме-
пломбирования зуба с некрозом пульпы появляются постоян- жутка, а не с жевательной повер-
ные боли, боли при накусывании, болезненность при пальпа- хности (см. препарирование поло-
ции и перкуссии. стей II класса). Рекомендуется
3. Случайное вскрытие полости зуба во время препарирования провести пломбирование с вос-
полости. Происходит это часто в результате недостаточного становлением контактного пунк-
расширения кариозной полости и плохого знания толщины сте- та. Невыполнение данного усло-
нок зуба. Причиной может быть также использование турбины вия приведет к воспалению дес-
для препарирования дна глубокой кариозной полости. Удаление ны и резорбции костной ткани
поврежденного дентина рекомендуют производить экскаватором межзубной перегородки.
или шаровидным бором большого размера с использованием ма-
шинного наконечника. Лечение сводится к удалению пульпы (при Рис. 3—33. Рецидив кариеса.
наличии обильной кровоточивости) или к ее сохранению (см. Изменение цвета зуба на жеватель-
лечебные прокладки). ной поверхности рядом с пломбой.

ПО
Е. В. Боровский Глава 3. Лечение кариеса

7. Скол эмали. В полостях I класса это происходит в случае


создания полости с меньшими размерами у наружной части, чем
у дна. В результате этого может происходить скол эмали, не имею-
щей достаточной дентинной основы. При сколе в пределах эмали
дефект может быть восстановлен текучим композитом. Если же
скол значительный и достигает дентина, то производят препари-
рование с удалением ранее наложенной пломбы и последующим
полным ее восстановлением.
В полостях II класса часто наблюдается скол эмали бугров на
месте перехода жевательной поверхности в медиальную или дис- а о
тальную. Происходит это потому, что основная полость II класса Рис. 3—34. Вторичный кариес (а) на жевательной поверхности
(на контактной поверхности) часто формируется с параллель- первого моляра нижней челюсти. Жевательная поверхность моляра не
ными стенками, а не с расширенными в щечно-язычном восстановлена (б).
направлении (см. рис. 3-15). Обычно пациент указывает на выпа-
дение пломбы. Однако при осмотре наблюдается не выпадение бированием зуба или постановкой искусственной коронки. Реже
пломбы, а скол эмали бугра. боли носят приступообразный характер, усиливаются от раз-
При этом, в первую очередь, необходимо произвести иссече- дражителей, что дает основание предполагать наличие пульпита.
ние поврежденных тканей с тщательным контролем состояния При осмотре выявляют щелевидный межзубной промежуток,
пломбы на контактной поверхности. В большинстве случаев, не- скопление пищи между зубами, различной глубины пародон-
обходимо повторное препарирование с последующим наложени- тальный карман, кровоточивость при зондировании. На рент-
ем матрицы, фиксации ее клином и пломбированием. генограмме, в зависимости от давности — резорбция межзуб-
8. Вторичный кариес — возникновение кариозного поражения ной перегородки.
рядом с ранее наложенной пломбой. Причины этого многообраз- Для исключения пульпита проводят тщательный кюретаж
ны. В первую очередь, это следствие недостаточного препариро- пародонтального кармана и рекомендуют проведение гигиени-
вания, в ходе которого не иссекаются полностью измененные ческих мероприятий в полости рта. Прекращение болей после
ткани при кариесе фиссур, придесневых поражениях, и особен- кюретажа, что чаще всего и бывает при наличии щелевидного
но, при препарировании десневой стенки II класса (рис. 3—34). промежутка, подтверждает диагноз воспаления десневого сосоч-
Причиной вторичного кариеса может быть также некачественное ка — папиллита. При подозрении на пульпит определяют реак-
пломбирование, если между стенкой зуба и пломбой остается цию пульпы на холодное и горячее, ЭОД. -
щель, создающая краевую проницаемость.
Лечение сводится к удалению ранее наложенной пломбы и
При вторичном кариесе лечение сводится во всех случаях к пломбированию с использованием контурной матрицы, что обес-
препарированию, причем в большинстве случаев необходимо печивает создание контактного пункта на уровне экватора. В не-
полностью убирать ранее наложенную пломбу и восстанавливать которых случаях возникает необходимость замены пломб на двух
реставрацию (пломбу). Наличие 2—3 пломб на жевательной по- контактируемых поверхностях. Обязательное условие успешного
верхности без восстановления бугров и фиссур указывает на низ- лечения заключается в правильной фиксации матрицы с исполь-
кую квалификацию врача или ограниченность его возможностей. зованием клина, который следует вводить между зубами с усили-
9. Отсутствие контактного пункта или создание его на уров- ем, что обеспечивает смещение зуба на толщину матрицы.
не жевательной поверхности. Обычно пациент жалуется на по- В случае смещения зуба и увеличения межзубного промежутка
падание и задерживание пищи между зубами, болезненность, создать полноценный контакт не представляется возможным.
кровоточивость. Иногда он связывает это по времени с плом- В таких случаях анатомическую форму зуба восстанавливают,
112 113
Е. В. Боровский Глава 3. Лечение кариеса

оставляя межзубной промежуток значительных размеров, что следует. Кроме того, некроз пульпы возможен вследствие препа-
исключает возможность задержки пищи. рирования полости без охлаждения.
10. Нависающий край пломбы. Это часто встречающаяся ошиб- 14. Избыточное выведение композита в десневой желобок
ка при пломбировании, которая возникает при неправильном сопровождается возникновением воспаления — гиперемией и
наложении матрицы, если клин неплотно прижимает матрицу к кровоточивостью. Кроме того, это служит одной из причин ус-
поверхности зуба или вообще не используется для фиксации мат- коренного частичного или полного выпадения реставрации. Наличие
рицы. Однако чаще всего нависающий край пломбы возникает, ступеньки на границе ткань зуба—композит указывает на необ-
иногда занимая весь межзубной промежуток, когда используется ходимость тщательного шлифования и полирования. С этой
не матрица и матрицедержатель, а металлическая пластинка. целью используют алмазные полиры с мелкозернистым покрытием
К сожалению, и в настоящее время встречается одна пломба на или карбидные боры. Критерием качественной работы служит не-
двух рядом стоящих зубах. заметный переход зонда с поверхности реставрации на зуб.
При пломбировании полости II класса в обязательном по- 15. Стабильность цвета зуба после реставрации (пломбирования).
рядке следует использовать матрицу, а ее нижний край дол- Ранее применяемые композиты (эвикрол, консайз и др.) не
жен быть плотно прижат клином к поверхности пломбируе- гарантировали стабильность цвета реставрации. Более того, со
мого зуба. Применение металлической полоски (не матрицы) временем, через 2—4 года, как правило, отмечалось изменение
может быть показано в случае, если кариозная полость II класса цвета. Появлялся желтоватый оттенок, терялся блеск и т. д.
небольших размеров и находится на уровне экватора, а также Выпускаемые в настоящее время композиты практически не из-
при щечном доступе к кариозной полости, что рассматрива- меняют цвет. Поэтому изменение цвета реставрации свидетель-
ется ранее. ствует об ошибках при пломбировании. В первую очередь, это свя-
11. Выпадение пломбы сразу или спустя небольшой срок после зано неправильным выбором цветовой гаммы пломбировочного
ее наложения. Это может быть следствием ряда факторов: наруше- материала или неиспользованием опака. В связи с тем, что цвет
ния принципов препарирования, неправильного выбора плом- зуба при высокой прозрачности эмали определяется толщиной
бировочного материала, нарушения технологии пломбирования. слоя дентина, при реставрации ее основу должен составлять опа-
Одна из наиболее вероятных причин — недостаточное ковый слой. При нарушении этого положения, исходя из пред-
высушивание или неполная полимеризация материала. В этом плане ставленной предпосылки, могут иметь место следующие ошибки.
необходимо обращать внимание на изоляцию от слюны и конт- 15.1. Неправильный выбор цвета реставрации.
роль за мощностью полимеризационной лампы. 15.2. Выделение участка реставрации (белесоватый оттенок)
12. Болевые ощущения после пломбирования могут возникать при правильном выборе цвета зуба. Обусловлено это тем,
по ряду причин. В первую очередь, это, возможно, следствие пре- что основа пломбы не создана из опака (цвета дентина),
парирования без достаточного водяного охлаждения. Болевые ощу- который определяет цвет зуба.
щения возможны также в случае наложения изолирующей про-
кладки из стеклоиономерного цемента и пломбирования в тот же 15.3. Выделение контуров запломбированной полости. Это про-
день композитом. Это объясняется различным сроком полимери- исходит при отсутствии скоса эмали, что не обеспечива-
зации СИЦ (в течение 24 ч) и композита, следствием чего может ет постепенного перехода цвета зуба в цвет реставрации.
быть смещение прокладки. 15.4. Наличие измененного участка при полном соответствии
13. Некроз пульпы после пломбирования. В настоящее время прак- цвета основной поверхности реставрации обусловлено или
тически не применяются пломбировочные материалы (эвикрол, недостаточным иссечением измененных тканей, или по-
консайз), которые оказывают раздражающее действие на пульпу. крытием измененного слоя дентина тонким слоем опа-
Кроме того, настоящие адгезивные системы практически исклю- ка, или отказом от применения опака.
чают возможность указанного действия, однако помнить об этом
114 115
15.5. Появление белесоватых "прожилок" на поверхности рес-
таврации. Причиной служит недостаточная конденсация
вновь нанесенного слоя композита в результате чего не
происходит плотного контакта ранее отвержденного слоя
с вновь наложенным. Для устранения указанных недо-
статков в подборе цвета реставрации рекомендуется про-
извести частичное или полное удаление реставрации и
повторное ее проведение.
Глава 4
16. Пломбирование премоляров и моляров без формирования буг-
ров и фиссур жевательной поверхности. Следствием этого может
быть изменение прикуса. В этом случае рекомендуется проводить Пломбировочные материалы
новую реставрацию.
Пломбирование — это завершающий этап лечения зубов при ка-
риесе и его осложнениях, во время которого добиваются восстанов-
ления анатомической формы зуба и его функции. Необходимость со
всей ответственностью отнестись к этой работе объясняется тем,
что успешное пломбирование предупреждает возникновение
осложнений кариеса — пульпита и периодонтита, приводящих,
в большинстве случаев, к удалению зубов. Нельзя не сказать и
еще об одном аспекте пломбирования — эстетике. До недавнего
времени практически отсутствовала возможность полноценного
восстановления разрушенных зубов методом пломбирования. В на-
стоящее время благодаря появлению современных пломбировоч-
ных материалов, о чем будет сказано ниже, можно восстановить
зубы, не прибегая к протезированию. Процесс восстановления раз-
рушенных зубов непосредственно в полости рта получил название
реставрации.
Это понятие кроме создания необходимой формы и лечебного
воздействия включает элементы художественной работы: вос-
становление размера, формы, цветовой гаммы, прозрачности,
блеска и т. д.
Успех лечения (проведения реставрации) в большой степени за-
виситотправильноговыборапломбировочногоматериалаиумения
его использовать. Необходимо иметь представление о свойствах
материала и характере изменений в зависимости от окружающей
среды (условий полости рта), технологии применения. Важно
понимать, почему нужно строго соблюдать требования инструк-
ции изготовителя, так как минимальные отклонения могут при-
вести к заметным ухудшениям качества пломбы.

116 117
Е. В. Боровский Глава 4. Пломбировочные материалы

Композитные пломбировочные материалы Отверждение первых композитных материалов, состоящих из двух


паст, происходило в результате соединения мономеров при участии
До 60-х годов основными пломбировочными материалами слу- кислорода и свободных радикалов, т.е. в основе лежала химическая
жили амальгамы — на большие и малые коренные зубы и сили- реакция. При этом химический активатор, находящийся в упаковке
кат-цемент — на фронтальные. И если амальгама обеспечивала А, воздействовал на инициатор полимеризации, находящийся в
надежное и длительное пломбирование, то пломбы из силикат- упаковке Б, в результате чего происходило отверждение.
цемента из-за недостаточной твердости, низкой цветостойкости Композиты химического отверждения состоят обычно из двух
и ряда других недостатков не удовлетворяли основным требова- компонентов — порошок—жидкость или паста—паста. Реакция
ниям зубоврачевания. Поэтому проводился активный поиск но- полимеризации начинается при смешивании во всем объеме од-
вых пломбировочных материалов. новременно. Каждый материал имеет определенное время заме-
Первым успехом на пути этих поисков стало применение акрило- шивания и моделирования, что указано в инструкции изготови-
выхпластмасс,полимеризующихсяпритемпературеполостирта.Од- теля. При этом следует помнить о температурном режиме — 21 —
нако клинические наблюдения выявили ряд их недостатков: высо- 23 °С. Преимущество химического способа полимеризации состо-
кую усадку, поглощение влаги, изменение цвета, недостаточную ит в равномерно протекающем процессе во всем объеме пломбы.
износостойкость, раздражающее действие на пульпу вследствие Химически отверждаемые композиты дают равномерную усадку
избыточного содержания остаточного полимера, что не позволило по направлению к центру пломбы.
использовать их в качестве пломбировочного материала. В1970г.былипредложенысветоотверждаемыекомпозиты(фо-
Следующим этапом в разработке нового вида пломбировочного тополимеры), активируемые ультрафиолетовыми лучами. Однако
материала можно считать экспериментальные данные R. L. Bowen (1962) широкого распространения эти системы не получили, так как уль-
по разработке производного продукта эпоксидной смолы и метилме- трафиолетовые лучи оказывают неблагоприятное воздействие на
такриловойкислоты—бисфенолА-глицидилметакрилата(Bis-GMA). зрение пациентов и персонала. В 1977 г. в качестве инициатора по-
Он служил матрицей для нового пломбировочного материала, а в лимеризации было предложено использовать голубые лучи види-
качестве неорганического наполнителя использовались частички стекла. мой части спектра, хотя и при их применении требовалась защита
Для улучшения связи неорганического наполнителя с матрицей пер- глаз оранжевыми очками. Светоотверждаемые композиты являют-
вые покрывались слоем силана, который вступая в химическую связь ся еще более современными материалами. Они представлены од-
с органической матрицей, неорганическим наполнителем, прочно ной пастой, что позволяет более точно сбалансировать компонен-
связывалобефазы.Так,в1964г.появилисьпервыекомпозитныеплом- ты в заводских условиях, практически исключив пористость.
бировочныематериалы—наполненныепластмассы.Позжебылараз- При характеристике композитного материала обращают вни-
работана более усовершенствованная смола — уретан-диметакрилат, мание на усадку, твердость, полируемость, цветостойкость, во-
производные которой (гликоль-диметакрилат — ЭДГМА) составля- допоглощаемость. Исследования показали, что многие из этих
ют основу многих современных композитов. показателей зависят от размера частиц наполнителя и степени
В состав композитов кроме смол, мономеров, наполнителя и наполнения. В зависимости от размера частиц наполнителя ком-
силанов входят инициаторы и ингибиторы полимеризации, краси- позитыделятнамакронаполненные,илиобычныекомпозиты,мик-
тели, пигменты, катализаторы и другие добавки. Следует отметить, ронаполненные,мининаполненные,гибридныеимикрогибридные.
что композит, образующийся в результате соединения неоргани- Макронаполненные (обычные) композиты, или макрофилы,
ческого наполнителя с органической матрицей, приобретает ряд содержат частицы размером от 0,1 до 100 мхм (в основном 8—45 мкм).
свойств, которыми не обладают его составляющие: твердость, Большая величина частиц неорганического наполнителя
упругость, стойкость к химическим средам, низкую теплопроводи- обеспечивает высокую степень наполненности. Такие материалы
мость, цветостойкость, биологическую совместимость — все, что характеризуются малыми усадкой и водопоглощаемостью, низ-
"необходимо" пломбировочному материалу. ким коэффициентом теплового расширения, однако они плохо
118 119
Е. В. Боровский Глава 4. Пломбировочные материалы

полируются, а непрочная фиксация частиц наполнителя в мат- Мининаполненные композиты имеют размер наполнителя 1—5 мкм.
рице приводит к быстрому истиранию материала. К представите- По своим свойствам они занимают промежуточное положение между
лям этой группы относятся Adaptic (Dentsply), Evicrol (Spofa микро- и макронаполненными композитами. Эти материалы
Dental), Concise (3M), Simulate (Kerr), Эпакрил (Стома), Ком- обладают удовлетворительными эстетическими и физико-меха-
подент (Краснознаменец). Материалы эти химического отверж- ническими свойствами, но уступают по всем показателям ми-
дения. Некоторые из них используются и в настоящее время с нинаполненным композитам, почему и не получили широкого
учетом их низкой стоимости. Они применяется: распространения. По-видимому, этот класс композитов уступит
1) как основа для пломбы в депульпированных зубах; место более "применяемым". Представителями этой группы явля-
2) для моделирования культи зуба под коронку; ются "Microrest", "Estilux", "Permaplast", "Visio-Fil" и др.
3) для пломбирования полостей V класса премоляров и моляров. Гибридные композиты состоят из смеси крупных и мелких час-
Микронаполненные композиты, или микрофилы, содержат на- тиц от 5—10 до 0,04—0,1 мкм. В гибридных композитах 85—90 %
полнитель, размер частиц которых менее 1 мкм. Наиболее широ- по массе составляют макро- и 10—15 % микрочастицы. Мелкие
коприменяемые композиты с микронаполнителями содержат частицы занимают пространства между крупными, за счет чего
двуокись кремния с частицами шаровидной формы размером достигается высокая степень наполнения — до 80 %. Гибриды
0,04—0,4 мкм. Содержание наполнителя по массе составляет 50 %. обладают хорошими физическими качествами благодаря различному
Положительные свойства микрофилов включают: хорошую поли- размеру частиц и разнообразному химическому составу (бариевое
руемость и стойкость полируемой поверхности, низкий аброзив- стекло, оксид кремния, соединения фтора), что дает основание
ный износ, что обеспечивает хорошие эстетические качества. Ос- говорить об их универсальности.
новные недостатки заключаются в недостаточной механической Положительные свойства гибридных композитов: удовлетво-
прочности и высоком коэффициенте температурного расширения. рительное эстетическое качество, устойчивость к механической
Микронаполненные композиты применяются для: нагрузке, хорошая полируемость, рентгеноконтрастность. Недо-
1) пломбирования полостей III, V классов; статком гибридов служит выраженная истираемость.
2) пломбирования полостей IV класса в сочетании с более Гибридные композиты считаются универсальными, однако их
прочными материалами — макронаполненными или гибридны- применение для пломбирования полостей II и IV классов менее
ми материалами, используемыми в качестве основы; эффективно, чем микрогибридов.
3) восстановления дефектов при некариозных поражениях (эро-
зии твердых тканей, гипоплазии, клиновидных дефектах, травме). Название Фирма- Механизм
К представителям данной группы относятся следующие материалы: производитель отверждения

Название Фирма- Механизм Alfacomp voco химический


производитель отверждения Polofill voco световой
Evicrol Posterior Spofa Dent DMG химический
Evicrol Anterior Spota Dent GMS химический Evicrol Molar Spofa Dent DMG световой
Silux plus ЗМ световой P-10RBC 3M химический
Silar restorative зм химический P-50 RBC 3M световой
Isopast Vivadent —»— Compolux Septodent химический
Durafill Heraeus/Kulzer световой Prisma Стомадент
Helio Progress Vivadent Prismafill Стомадент световой
Heliomolar Vivadent Polifill Molar VOCO
Duraffl V. S Heraeus/Kulzer — » —
120 121
Е. В. Боровский Глава 4. Пломбировочные материалы

Микрогибридные композиты содержат модифицированную по- гамму оттенков (31) и считается реставрационным материалом
лимерную матрицу и ультрамелкий гибридный наполнитель 0,04— для передних зубов. Однако он успешно применяется для рестав-
1 мкм. Разнообразие размеров наполнителя обусловливает высо- рации зубов с полостями всех классов, так как кроме высокой
кую степень наполнения композита (75—80 %). Это наиболее со- эстетичности он обладает высокой устойчивостью к истиранию.
вершенная на данном этапе группа реставрационных материалов. Как указывает А. Грютцнер (2000), полимеризационная усадка
Клинические наблюдения установили высокие физические качества: этого композита составляет 2,8 %, что не превышает усадку та-
они выдерживают высокое давление, прочны при изгибе, обла- ких материалов, как Геркулайт, Спектрум, Зет-100, Синержи, и
дают низкими водопоглощаемостью и коэффициентом темпера- ниже чем у Харизмы, Продижи и др. Глубина полимеризации
турногорасширения.Микрогибридыэстетичны,хорошополируются, при отсвечивании в течение 20 с составляет 2 мм, и поэтому
обладаюткачественнойповерхностью,цветостойкостью. требуется послойное внесение. Esthet X имеет выраженную рент-
Их считают универсальными материалами, т.е. применяют при геноконтрастность, что объясняется содержанием барий-алюми-
реставрации зубов с полостями всех пяти классов. Кроме того, их ний-фторбаросиликатного стекла. Как показали исследования, этот
используют при изготовлении эстетических облицовок (виниров) материал в течение года выделяет фтор, что обусловливает его
и даже при восстановлении сколов фарфоровых коронок. противокариозный эффект.
Эта группа представлена большим количеством материалов. С. Радлинский (2000) указывает, что Эстет X сочетает в себе
прочность лучших микрогибридов, полируемость микрофилов и
Название Фирма- Механизм устойчивость к истиранию амальгамы.
производитель отверждения Показания к применению включают:
Valux Plus Z-100 3M световой 1) прямые реставрации полостей всех классов и всех групп зубов;
Filteak Z250 3M 2) реставрация винирами и косметическая коррекция формы зубов;
Charisma Heraeus/Kulzer 3) непрямое изготовление окладок, накладок и виниров.
Charisma F Heraeus/Kulzer Текучие комопозиты имеют модифицированную полимерную
Degufill Ultra Degussa матрицу на основе высокотекучих смол и микрогибридный или
Degufill Mineral Degussa микрофильный наполнитель.
Definite Degussa
Prizma THP Dentsply Название Фирма-производитель
SpectrumTPH Dentsply Revolution Kerr
Унирест СтомаДент/Dentsply Durafill Flow Heraeus /Kulzer
Herculite XRV Kerr Flow Line Heraeus /Kulzer
Prodigy Kerr Aeliteflo Bisco
Tetric Vivadent Aeliteflo L V Bisco
Tetric Ceram Vivadent Glase Bisco
Pertac II GSPE Tetric Flow Vivadent
Arabesk VOCO Arabesk Flow Voco
Arabesk TOP VOCO Flow-it Generic /Pentron
Aelitefil Busco Flow-it LF Generic /Pentron

Семью микрогибридов буквально в последнее время попол- Жидкие композиты обладают достаточной прочностью, вы-
нил Esthet X (Эстет икс) Dentsply — микроматричный реставра- сокой эластичностью, хорошими эстетическими характерис-
ционный микрогибридный материал, который имеет широкую тиками, рентгеноконтрастностью. Жидкий композит обладает
122 123
Е. В. Боровский Глава 4. Пломбировочные материалы

хорошей проницаемостью, что позволяет вводить его в труднодо- Классификация реставрационных материалов
ступные участки кариозных полостей. Материал вносят в полость
из шприца и полимеризуют путем отсвечивания.
Одним из основных и важных недостатков текучих компози-
тов служит значительная полимеризационная усадка (5 %).
Показания к применению текучих композитов включают:
1) пломбирование пришеечных полостей, клиновидных де-
фектов, эрозий твердых тканей;
2) инвазивное и неинвазивное закрытие фиссур;
3) пломбирование небольших полостей III, IV, V классов;
4) пломбирование небольших полостей II класса по Блеку при
"тоннельном" препарировании;
5) реставрация сколов металлокерамики;
6) восстановление краевого прилегания композитных пломб.
Пакуемые (конденсируемые пастериориты) композащиты — это
современные материалы, разработанные на основе органической
матрицы и высокомолекулярных смол (BIS-GMA, BJSEMA,
UDMA и др.). После полимеризации сокращают объем до 5 %.
Снижение объемной усадки возможно или путем видоизменения
органической матрицы, или путем большего заполнения суще-
ствующей матрицы.
В 1998 г. фирма "Degusa" выпустила новый универсальный плом-
бировочный материал "Definite" с модифицированной матрицей,
вместо диакрилатов применяются соединения кремния (полиси-
ликон). Фирма называет этот материал Ормокером — органичес-
ки модифицированной керамикой. В качестве наполнителя в нем
используются частицы стекла с содержанием ионов фтора, каль-
ция и фосфора. "Батарейный эффект" материала — способность
отдавать ионы фтора в прилегающие ткани зуба — предотвращает
развитие вторичного кариеса. Кроме указанного свойства материал
обладает биологической совместимостью, устойчив к истиранию,
характеризуется высокой прочностью, эстетичностью, а также
дает низкую полимеризационную усадку (менее 2 %), что позво-
ляет отказаться от техники направленной полимеризации. "Definite"
применяют с адгезивной системой "Etych & Prime 3.0".
Заполнение органических матриц неорганическими частица-
ми — также успешный выход в разработке новых композитов. Был
выпущен ряд прочных материалов с малой усадкой, которые
нашли широкое применение в клинической практике для плом-
бирования премоляров и моляров.
124 125
Е. В. Боровский Глава 4. Пломбировочные материалы

Название Фирма- прочностью, соответствуя косметическим требованиям, они ока-


производитель зывают выраженное противокариозное действие. Выпускаются
Admira Voco СИЦ в форме порошок—жидкость. Порошок представляет собой
Alert Generic / Pentron мелкодисперстное алюмосиликатное стекло, состоящее из измель-
Ariston pHC Vivadent ченного фторсиликата кальция и алюминия, жидкость — из ра-
Definite Degussa створа сополимера полиакрил-итаконовой или поликарбоновой
Filtec P-60 3M кислоты, содержащей 5 % винной кислоты.
Jlacier SDJ Важно, что впервые установлено химическое соединение стело-
Piramid Bisco иономерных цементов с чистыми поверхностями эмали и денти-
Prodigy Condensable Kerr на путем образования хелатных (химических) связей с кальцием.
Solitaire Hereus Kulzer При этом не требуется кислотного протравливания и абсолютной
Synergy Compuct Coltene сухости поверхности. Заслуживает внимания и то, что СИЦ после
Sure Fill Caulk / Dentsply отверждениянесколькоувеличиваетсвойобъем,обеспечиваяплот-
Tetric Ceram Vivadent ное прилегание пломбы. Из этого следует, что микромеханические
и химические механизмы соединения обусловливают хорошие фи-
Высокое наполнение материала (выше 80 % по массе) обес- зико-механические свойства. СИЦ практически нерастворим в
печивает значительную жесткость. Сначала он кажется "сухим", воде, не оказывает раздражающего действия на пульпу и обладает
однако при конденсации становится пластичным. Снижение пла- достаточной адгезией как к эмали, так и дентину. Положитель-
стичности несколько затрудняет работу врача, однако более вы- ным качеством служит также простота в работе и относительно
сокая плотность представляет возможность конденсировать эти низкая стоимость. Из недостатковследуетоказатьнавлияниевлаги
композиты, почему они и получили название пакуемых, уплот- на качество пломбы в период отверждения, ухудшение качества
няемых (packable). По механическим свойствам они напоминают адгезии при пересушивании поверхности зуба, на которую наклады-
амальгаму, однако по эстетическим качествам превосходят ее. вается СИЦ, длительный срок окончательного отверждения плом-
Следует отметить, что даже высокое наполнение матрицы не бы (до 24 ч).
позволяет избежать усадки, она только снижается и держится на С момента создания первого варианта иономерного цемента
уровне 1,8—2 %. Однако сочетание высокой плотности материала с предложен ряд модификаций. А. И. Николаев, Л. М. Цепов (1999)
новейшими адгезивами создает предпосылки для улучшения крае- приводят классификацию J. McLean, в соответствии с которой
вого прилегания. Малая усадка материала позволяет при пломбиро- стеклоиономеры делят на 3 группы: 1 — используемые для фик-
вании полостей I и II классов вносить его слоями, отказавшись от сации; 2 — восстановительные для постоянных пломб (эстети-
метода заполнения полости "встречными треугольниками". Фирмы- ческие, упроченные); 3 — быстротвердеющие (для прокладок,
изготовители нередко указывают о возможности безусадочной по- фиссурные герметики). При рассмотрении этих материалов в пер-
лимеризации слоя до 5 мм. Возможно это и так. Однако суммарная вую очередь следует указать на группу иономерных цементов, заме-
усадка пломбы может уменьшаться за счет малых порций материала шиваемых на воде (аквацементы), что делает их удобными для
и тонких слоев. Оптимальным считается слой 1,5—3 мм. клинического применения.
Другим направлением в совершенствовании СИЦ стало вклю-
чение в их состав светоотверждаемой полимерной смолы. Цемен-
Стеклоиономерные цементы
ты этой группы называются гибридными.
Стеклоиономерные цементы (СИЦ) — это пломбировочные Наиболее часто СИЦ применяют в качестве изолирующих про-
материалы, которые сочетают свойства как силикатных, так и кладок. Среди них наибольшее распространение получил "BaseLine"
полиакриловых систем. Обладая низкой токсичностью и высокой (DeTrey/Dentsply), или "StomaDent" (Dentsply), который обеспе-
126 127
Е. В. Боровский Глава 4. Пломбировочные материалы

чивает прочную связь не только с дентином, но и с композитом "Dyract АР" — классический светоотверждаемый компомер. Он
без предварительного протравливания компомера. создан на основании модификации основных структурных ком-
Один из недостатков СИЦ при использовании его в качестве понентов компомера "Dyrect". Этот светоотверждаемый материал
прокладки заключается в длительности "созревания" пломбы (в пригоден для пломбирования полостей всех классов. Противопо-
течение 24 ч). Если на свежеприготовленную изолирующую про- казаниями к применению "Dyrect АР" являются прямое и непря-
кладку из стеклоиономера наложить слой светоотверждаемого мое покрытие пульпы, восстановление пульпы зуба под цельно-
композита и полимеризовать его, то отвердевший композит, проч- керамическую коронку. Его используют в сочетании с универ-
но связанный с прокладкой, в процессе полимеризационной усад- сальным адгезивом "Прайм энд Бонд ЭН-Ти" и в комбинации с
ки создает реальную опасность отрыва прокладки от дентина. несмываемым кондиционером NRC.
Следствием этого могут быть болевые ощущения от раздражите- В состав "Dyrect Flow" входит фтор-силикатное стекло, кото-
лей, воспаление и некроз пульпы. Во избежание этого рекомен- рое обеспечивает выделение фтора в окружающие пломбу ткани
дуется пломбу накладывать через 24—48 ч. в течение длительного времени.
"Dyrect Flow" считается универсальным материалом из-за ши-
Компомеры I роких показаний к применению: в небольших полостях I, II класса,
небольших полостях V класса, для профилактического пломби-
Термин "компомер" является производным от двух слов: КОМ- рования, использования в виде прокладок под композиты, для
ПОзит и ионоМЕР, что символизирует не простое соединение устранения краевого дефекта пломб и герметизации фиссур.
двух материалов, а соединение двух технологий — композитов и Противопоказан для реставрации жевательной поверхности,
иономерных цементов. С химической точки зрения, это комбина- подвергаемой значительной нагрузке, для создания культи под
ция кислотных групп стеклоиономерных полимеров и фотополи- керамические коронки, пациентам с аллергией на диметакри-
меризуемых групп композитных смол. Первоначальная реакция латные смолы. "Dyrect Flow" несовместим с эвгенолсодержащими
отверждения происходит также, как и у композитов — за счет препаратами, высокими концентрациями перекиси водорода.
полимеризации мономера. Одновременно в присутствии воды про- Последовательность применения. Перед его нанесением удаля-
исходит и кислотно-основная реакция стеклоиономера. Адсорб- ют зубные отложения с поверхности реставрации щеткой или
ция воды приводит к увеличению объема пломбы до 3 %, что в резиновой чашкой. После травления полость промывают и высу-
значительной степени компенсирует полимеризационную усадку. шивают (не пересушивать!).
В состав компомеров входят акриловые смолы, стронций-фтор- При использовании несмываемого кондиционера NRC его
кремниевое стекло, флюорид стронция, инициаторы и ингиби- наносят кисточкой на 20 с (не смывают!), избытки убирают воз-
торы полимеризации, стабилизаторы и т. д. душной струей или ватным тампоном. Наносят адгезив "Эн-Ти"
В 1993 г. фирма "Dentsply" впервые выпустила на рынок компо- на увлажненную (блестящую) поверхность и после паузы в 20 с
мер "Dyract", который обладает уникальными качествами: высо- удаляют избыток. При сомнении в полном смачивании дентина
кой прочностью, биосовместимостью, долговременным выделе- повторно наносят адгезив. После отсвечивания в течение 10—20 с
нием фтора, эстетичностью (цветостойкостью), удобством в ра- вносят слой "Dyrect Flow" и отсвечивают 40 с. Послойно заполняют
боте. И хотя он менее прочный, чем композит, имеет худшую всю полость, отсвечивая каждый слой при минимальном удале-
полируемость и износостойкость, "Dyract" получил широкое рас- нии лампы от поверхности композита.
пространение во многих странах мира. "Dyrect Cem" — компомерный цемент химического отвержде-
В настоящее время на рынке имеется ряд компомеров: F 2000 ния (порошок—жидкость) для фиксации штифтов и химических
(ЗМ), Compogloss, Compodent Flow (Vivadent), Hytac (Espe), Elan конструкций. Опаковость материала обеспечивает невидимость
(Kerr). Однако наибольшее количество материалов этой группы линии фиксации, а содержание в системе наполнителя фтора (до
выпускается фирмой Detrey (Dentsply). 13 %) — противокариозное действие.
128 129
"Dyrect Cem Plus" — самоадгезивная двухкомпонентная систе-
ма химического отверждения (порошок—жидкость), предназна-
ченная для постоянной цементировки металлических и металло-
керамических вкладок, виниров, коронок, штифтов и т. д.
Химическая адгезия к тканям зуба у компомеров хуже, чем у
стеклоиономеров, поэтому все они применяются с адгезивными
системами. При этом могут использоваться как собственные ад-
гезивы, так и однокомпонетные адгезивные системы композитов
в сочетании с техникой тотального протравливания, например
Глава 5
"Prime & Bond" (Николаев, Цепов, 1999).
Техника пломбирования компомерами не отличается от тех-
ники пломбирования композитами. Важным условием является
точное соблюдение инструкции изготовителя.
Профилактика кариеса
(краткие сведения)
Восстановительное атравматическое лечение
Восстановительное атравматическое лечение (ВАЛ) — Принципиальный подход к профилактике кариеса зубов
Atravmatic restorative treatment (ART) предусматривает пломби- определяется из этиологии и патогенеза этого процесса. Как следует
рование полостей преимущественно I класса без использования из представленных материалов, кариес возникает вследствие
бормашины, хотя при ее наличии препарирование не противо- деминерализации эмали кислотами, образующимися на поверх-
показано. Методика разработана профессором Тасо Pilot (Нидер- ности эмали (в зубной бляшке) при ферментации углеводов.
ланды, 1994) и состоит в следующем. Кариозную полость очища- Взаимодействие этих факторов схематично отображено на рис. 5—1.
ют экскаватором и эмалевым ножом (при его наличии), высуши- Кроме факторов, приводящих к развитию кариеса, на нем представле-
вают и пломбируют стеклоиономерным цементом "Фуджи VX" на слюна, которая обладает рядом защитных функций — поддерживает
для атравматического пломбирования. постоянное значение рН, вызывает снижение активности микроорга-
ВАЛ-методика рекомендована ВОЗ в 1994 г. (Frenchen, низмов, способствует реминерализации эмали — и поэтому оказывает
Halmgren, 1999) для оказания стоматологической помощи жите- противокариозное действие.
лям бедных регионов, беженцам. Кроме того, она показана для Из представленной схемы
лечения лиц, испытывающих неопреодолимый страх перед бор- следует, что предупреждение
машиной — у детей, физически и умственно отсталых, людей с возникновения кариозного микроорганизмь
тяжелой общесоматической патологией. Высокая адгезия "Фуджи процесса может быть достиг-
VX" компенсирует недостаточное препарирование и высушива- нуто путем воздействия в
ние без йрдачи воздуха. двух направлениях: повыше-
А. С. Зиборов с 1998 г. применял в Воронежской области ука- ния резистентности эмали к
занную методику и получил хорошие результаты, наблюдая за действию кислоты и/или
8696 пломбами в течение 2 лет. уменьшения кариесогенной
Мы не агитируем за повсеместный переход на методику ВАЛ. ситуации в полости рта.
Однако при отсутствии бюджетного финансирования она имеет
право на существование как временное явление.
Рис. 5.1. Кариесогенные факторы.

130 131
Е. В. Боровский
Глава 5. Профилактика кариеса

Повышение резистентности эмали за счет изменения ее струк-


Местное использование. Фторсодержание зубные пасты служат
туры достигается при поступлении в организм фторидов. Кроме
эффективным средством профилактики. При этом следует учиты-
того, местное воздействие фторида непосредственно на поверх-
вать, что гигиена полости рта — сама по себе действенная мера, а ее
ность зуба (растворы, зубная паста) также предотвращает разви-
сочетание с нанесением на поверхность эмали фтора активно влия-
тие кариеса.
ет на снижение заболеваемости. Многочисленные наблюдения сви-
На кариесогенную ситуацию в полости рта бесспорно оказыва-
детельствуют, что для достижения выраженного противокариозно-
ют влияние два фактора — микроорганизмы и углеводы. Исходя из
го эффекта достаточно нанесения на поверхность зуба небольших
этого очевидны стратегические направления, которые, в свою
доз фтора. Важно проводить это систематически. Именно широким
очередь, определяют тактику проведения профилактических
применением фторсодержащих зубных паст объясняется значитель-
мероприятий. ное снижение заболеваемости кариесом в последние 25—30 лет,
несмотря на большее потребление населением углеводов.
Фторпрофилактика Фторсодержащие пасты применяются и в детской практике.
Но в связи с тем, что маленькие дети пасту при чистке часто
Системное использование. Длительные клинические наблюде-
проглатывают, рекомендуется ограничивать ее использование в
ния, проведенные в ряде стран, показали эффективность фтори-
возрасте до 6 лет. Считают, что количество наносимой на щетку
рования питьевой воды (оптимальная концентрация 1 ррм) в
пасты не должно превышать размера горошины.
профилактике кариеса. При этом отмечается снижение прироста
Покрытие поверхности зубов фторсодержащими гелями 2 раза
кариеса более чем на 50 % (Pollard et al., 1997). Важно отметить,
в год позволяет снизить заболеваемость кариесом на 25 %. При
что указанный эффект наблюдается в том случае, если в питьевой
высокой поражаемости кариесом фторсодержащие гели рекомен-
воде фтор содержится в недостаточном количестве. Заслуживает
дуется использовать 4 раза в год.
внимания также факт, что прекращение фторирования сопро-
Фторсодержащие лаки наносят на высушенную поверхность
вождается увеличением заболеваемости и возвращением к исход-
эмали кисточкой или из шприца. Обычно их применяют 2 раза в
ному уровню в течение 5 лет.
год, но в группах с повышенным риском возникновения кариеса —
К числу системных методов профилактики кариеса относится
4 раза в год. По данным М. A. Pollard et al. (1997), лаки обеспечива-
фторирование соли и молока. Опыт Швейцарии и ряда других
ют редукцию кариеса на отдельных поверхностях зубов на 50—70 %.
стран показал, что фторирование соли приводило к значитель-
Важно отметить, что применение лаков безвредно, несмотря на
ной редукции кариеса. Достоинство метода заключается в том,
высокую концентрацию в них фтора.
что он может быть применен в любом населенном пункте. Этот
Препараты с медленно выделяемым фтором обеспечивают его
метод перспективен для Севера нашей страны, для которого
выделение в течение длительного времени. К этой группе следует
характерны большая рассредоточенность населения и низкое
отнести и некоторые пломбировочные материалы (стеклоионо-
содержание фтора в питьевой воде.
мерные цементы, компомеры).
Получает все большое распространение метод фторирования
молока. Наблюдения в ряде стран, в том числе и нашей, показыва-
ют, что потребление фторированного молока с раннего детства Кариесогенные факторы
оказывает выраженный противокариозный эффект.
Многочисленные исследования показали взаимосвязь уровня
Применение фторидов в виде капель или таблеток также мо-
потребления Сахаров с заболеваемостью кариесом. Комитет по
жет быть рекомендовано как один из возможных путей введения
медицинским аспектам пищевой политики при министерстве здра-
в организм фтора. Однако необходимость ежедневного приема
воохранения Великобритании сформулировал положение о роли
препарата, контроль за дозировкой значительно снижают воз-
пищевых Сахаров для здоровья человека. По их заключению, са-
можность использования этого метода.
хара разделяют на две группы:
132
133
Е. В. Боровский Глава 5. Профилактика кариеса

ном уровне. Для реализации индивидуальной программы профи-


• внутренние сахара, обычно присутствующие в натуральной
лактики необходима мотивация населения, т. е. понимание как
пище (овощах и фруктах) в виде полисахаридов;
детским, так и взрослым населением необходимости системати-
• внешние сахара, которые находятся в несвязанном виде или ческого выполнения комплекса гигиенических мер. Стоматологи-
добавлены в пищу искусственно. Эта группа подразделяется ческое просвещение предусматривает представление информации
на молочные (лактоза) и немолочные сахара (фруктовые для самооценки и выработки правил поведения и привычек,
соки, мед и добавляемые сахара). исключающих факторы риска возникновения кариеса.
Считается, что немолочные внешние сахара обладают боль- О. М. Кузьмина (1997) указывает, что убедить пациента изме-
шим кариесогенным эффектом, по сравнению с другими сахара- нить привычки или приобрести новые — это трудный и долгий
ми, и поэтому их потребление должно быть снижено и заменено процесс. Практически все взрослое население знает, понимает и
фруктами, овощами и крахмал содержащей пищей. убеждено, что чистка зубов необходима. Однако для приобретения
Исследованиями установлено, что кариесогенность углеводов навыка и привычки ухода за полостью рта в течение продолжи-
обусловлена не количеством потребляемых углеводов, а длитель- тельного времени (3 мин и более) требуется многократное повто-
ностью их пребывания в полости рта (контакта с поверхностью рение. С огорчением следует отметить, что в течение многих де-
зуба). сятилетий стоматологическое просвещение проводилось формально.
Подсластители и сахарозаменители применяют для замены Сложилось прочное представление, что профилактикой, включая
углеводов, которые ферментируются с образованием органи- и стоматологическое просвещение, должны заниматься только
ческих кислот. Подсластители (сахарин, цикламат, аспартам) детские стоматологи. В настоящее время по телевидению дается
используют в ограниченном количестве в напитках, еде и диабе- большой объем рекламы средств профилактики. Однако ее тен-
тических продуктах. Заменители сахара (сорбитал, ксилитол и др.) денциозность приносит вред населению. Из рекламы следует, что
сохраняют многие характеристики Сахаров, однако не обладают достаточно иметь пасту или щетку фирмы "Колгейт" или "Проктер
кариесогенными свойствами. энд Гэмбел" и кариеса не будет. Но это не так! Профилактический
Подсластители и сахарозаменители не способствуют росту эффект с этими хорошими пастами и щетками будет получен
налета и снижают кариесогенность диеты. Кроме того, они только в том случае, если пациент будет правильно чистить зубы:
стимулируют слюноотделение, которое при отсутствии высокого не менее 3 мин перед сном и соблюдать режим питания (не употреб-
содержания кислот способствует реминерализации эмали зуба. лять сладости в промежутках между едой). Об этом следует
Контроль за микроорганизмами полости рта. Считается установ- информироватьнаселение.
ленным, что присутствие S. mutans и Lactobacilli тесно связано с
развитием кариеса зубов. Подтверждением этого служит тот факт,
что полоскание полости рта антисептическими растворами, Индивидуальная гигиена полости рта
в частности хлоргексидином, в течение 3 лет привело к редукции Ведущим компонентом профилактики стоматологических
кариеса у подростков на 50 %. заболеваний, в том числе и кариеса, является индивидуальная
Эффективность запечатывания фиссур герметиками во многом гигиена полости рта. Она считается эффективной, если произво-
зависит от длительности сохранения герметика, т. е., исходя из дится удаление зубного налета с поверхности зуба. Чистка зуба в
последних сведений, в течение 7 лет. течение 3 мин — это минимальное время, за которое можно уда-
Оптимальное условие для успешной профилактики кариеса лить зубной налет при условии правильно подобранной зубной
зубов заключается во внедрении системы общественных и индивидуаль- щетки и владении методом.
ных мер. Однако при невозможности внедрения общественных, или Зубная щетка служит основным инструментом для удаления
системных мер, например фторирования питьевой воды, профи- налета с поверхности зуба. В настоящее время имеется большое
лактические мероприятия должны проводиться на индивидуаль- разнообразие щеток, которые отличаются формой и размером
134 135
Е. В. Боровский Глава 5. Профилактика кариеса

ручек и рабочей части, расположением и густотой, длиной и ка- Для удаления пищевых остатков из межзубных промежутков
чеством щетинок. Эффективность использования зубной щетки используются зубочистки. Особая потребность в их использова-
определяется индивидуальным подбором с учетом жесткости и нии возникает при шинировании, смещении зубов.
длины щетины, формы и частоты кустопосадки пучков. Флоссы также служат важным средством профилактики, так
Различают пять степеней жесткости зубных щеток: как с их помощью достигается удаление остатков пищи и зубно-
• очень жесткие; го налета из межзубных промежутков, что уменьшает вероятность
• жесткие; возникновения кариеса на контактных поверхностях. Флоссы могут
• средние; быть плоскими, круглыми, с ментоловой пропиткой.
Способ их применения следующий. Нить длиной 25—40 см
• мягкие; накручивают на фаланги средних пальцев обеих рук, натягивают
• очень мягкие. указательными пальцами и, вводя в межзубной промежуток, про-
Для взрослых рекомендуются жесткие и очень жесткие щетки, изводят несколько горизонтальных движений, прижимая флосс
так как с помощью мягких щеток полностью удалить зубной на- к поверхности одного, а затем другого зуба. Такую процедуру
лет, особенно в межзубных промежутках невозможно. Жалобы на повторяют со всеми межзубными промежутками. Навык работы
то, что жесткие щетки травмируют десну, являются несерьезными, флоссом приобретается через 3—4 процедуры.
так как травма десны — результат неправильной чистки. В заключение необходимо отметить, что гигиена полости рта —
Необходимо чистить поверхность зуба, а не десну. Щетки средней это очень важный компонент профилактики стоматологических
жесткости рекомендуются для лиц с повышенным истиранием заболеваний, выполнение которого позволяет снизить заболевае-
тканей зуба, гиперестезией. мость не только кариесом, но и пародонтозом.
Предпочтение следует отдавать щетке с уменьшенной голов-
кой, что позволяет очищать труднодоступные участки. В настоящее
время в щетках используется искусственная щетина, которая рас-
Классификация зубных паст
полагается пучками. Оптимальной является щетка с редкой кусто- Зубная паста — это вещество или комбинация веществ,
посадкой в 3 ряда. Такое расположение волокон позволяет лучше специально приготовленных для чистки доступных поверхностей
очистить все поверхности зубов и межзубные промежутки. зубов (ISO 1160).
Электрические зубные щетки также являются эффективным Главная функция фторсодержащих паст, по определению ВОЗ,
средством и не имеют противопоказаний к применению. Существу- состоит в том, чтобы привести ионы фтора в соприкосновение с
ют варианты зубных щеток с различной длиной и направлением эмалью или доступной поверхностью дентина.
волокон, с индикатором продолжительности чистки и замены В нашей стране пасты делят на гигиенические и лечебно-про-
щетки. Критерием замены щетки служит выраженная деформа- филактические. Однако большинство стран мира делят пасты на
ция волокон, снижение жесткости. косметические, терапевтические, многофункциональные, а так-
Эффективность удаления зубного налета во многом зависит от же семейные, детские и взрослые.
метода чистки, который вырабатывается индивидуально. Важно, Косметическиезубные пасты не содержат активных компонен-
чтобы каждая поверхность зубов подверглась обработке. Следует тов и обладают только очищающим и освежающим свойствами.
обращать внимание на чистку межзубных промежутков, для этого Терапевтические зубные пасты имеют более полный состав,
рабочую часть щетки располагают под углом 45° к зубу и произ- содержат один или несколько активных компонентов и исполь-
водят очищающие движения от десны к жевательной поверхности. зуются для профилактики и/или лечения определенного заболе-
Завершающий этап чистки — круговые движения по вестибуляр- вания (кариеса, заболевания пародонта).
ной поверхности всех зубов. Важно, чтобы продолжительность Многофункциональные зубные пасты применяют для
чистки была не менее 3 мин. профилактики и/или лечения нескольких стоматологических
136 137
Е. В. Боровский Глава 5. Профилактика кариеса

заболеваний. Они имеют сложную комбинацию активных ком- Важнейшее свойство жевательной резинки заключается в ее
понентов. способности значительно увеличивать слюноотделение. Считают,
Основной составной частью зубной пасты, которая обеспечи- что жевательная резинка, содержащая сахарозаменители, особенно
вает очищающее и полирующее действие, является абразивный ксилит, оказывает противокариозный эффект. Важно использо-
наполнитель (основа). Абразивы, кроме очищения, могут и по- вать ее после каждого приема пищи в течение не более 20 мин.
вреждать эмаль. Они должны быть совместимы с активными ве- Вторичная профилактика предусматривает предупреждение
ществами и не оказывать отрицательного влияния на свойства возникновения осложнений кариеса. Наряду с этим своевремен-
пасты. Наиболее часто применяют следующие виды абразивов: ное пломбирование кариозных полостей в какой-то степени умень-
мел, дикальция фосфат дигидрат, гидроксид алюминия и диок- шает риск возникновения новых поражений, так как ведет ко
сид кремния. значительному снижению в полости рта количества стрептокок-
Кроме абразивного наполнителя в пасты вводятся поверхност- ков и лактбактерий.
но-активные вещества (ПАВ), которые обеспечивают ценообра- Опыт ряда стран — Финляндии, Швеции, Швейцарии,
зование, предотвращают расслоение, снижают поверхностное Новой Зеландии — показывает, что профилактические меры,
натяжение на границе твердое вещество—жидкость. проводимые систематически в течение длительного времени
Связующие вещества обеспечивают вязкость пасты, в качестве приводят к значительному снижению кариеса зубов. Эту задачу
вкусоароматических веществ применяют ментол, мяту, анис, необходимо решать и в России, что требует совместных усилий
корицу, гвоздику, эвкалипт. В детские пасты вводят фруктово- стоматологических и рекламодательных структур.
ягодные отдушки, в качестве подсластителей — сахарин. Самоконтроль пациента за качеством проведения чистки зубов
Активным компонентом чаще всего служит фтор, играющий веду- является важным аспектом поддержания, гигиенического состоя-
щую роль в профилактике стоматологических заболеваний. В качестве ния полости. С этой целью используют красители в виде таблеток
антибактериального препарата с широким спектром действия при- или растворов, содержащих фуксин. Таблетки разжевывают в
меняют триклозан. Для снижения чувствительности тканей зуба к течение 30 с при активном движении языка. Растворы оказывают
внешним воздействиям, кроме фтора, используют соли стронция и тот же эффект при полоскании. Когда содержимое полости рта
калия, а в качестве отбеливающих компонентов — бикарбонат на- сплевывают и повторно прополоскивают рот, осматривают
трия (соду), перекись водорода и перекись мочевины. поверхности зубов. Окрашивание зуба указывает на наличие налета.
Заслуживают внимания данные Н. А. Юдиной (2001), полученные Возможно два варианта выявления налета. В одном случае красите-
на основании анкетирования 1125 человек различных социальных ли применяют до чистки зубов, а затем последовательно очищают
слоев, о том, что население имеет низкий уровень информиро- окрашенные поверхности. В другом случае для проверки качества
ванности в вопросах оценки качества и выбора зубных паст. По ее проводимой чистки целесообразно чистить зубы обычным методом,
данным, основная масса населения не может правильно оценить а затем использовать краситель. При такой последовательности
состав зубных паст (наличие фтора, вид его соединений, концент- пациент выявляет те поверхности зуба, которые не очищены и
рацию, присутствие антибактериальных препаратов). Из этого требуют тщательной обработки щеткой. Для выявления зубного
следует, что уровень просвещения населения в плане профилак- налета краситель используют перед сном. Самоконтроль за качеством
тики стоматологических заболеваний остается низким. чистки зубов следует проводить систематически.
Жевательная резинка — средство, улучшающее гигиеническое
состояние полости рта за счет увеличения количества слюны и
скорости ее выделения. В состав жевательной резинки входят:
основа, подсластители (сахарин, сахарозаменители), отдушка,
размягчители.

138 139
Содержание

Введение 3
Глава 1
Строение зубов 5
Строение эмали и дентина 13
Химический состав эмали и дентина 16
Созревание эмали 20
Глава 2
E.B. Боровский
Кариес зубов • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • # • • • • • • • • • • • ••••••••• •••••••••••••••••••••

Гистопатология эмали и дентина 38 Кариес зубов: препарирование и пломбирование


Изменение в дентине 40
Классификация кариеса зубов 45 Рецензент к. м. н. М. Антонов
Глава 3
Лечение кариеса 51
Диагностика кариеса и профилактическое лечение 53
Принципы и техника препарирования твердых тканей зуба 57 Редактор и корректор — Т В . Шемшур
Препарирование полостей 1 класса 67 Технический редактор — А. В. Шемшур
Препарирование полостей II класса 70
Препарирование полостей III класса 76
Препарирование полостей IV класса 77
Препарирование полостей V класса 78
Пломбирование 81 Издательство ОАО "Стоматология"
Пломбирование полостей I класса 89 119840, ГСП-3, Москва Г—21, ул. Тимура Фрунзе, д. 16
Пломбирование полостей II класса 90 ЛР код 221 серия ИД N 00305 от 15 сентября 1999 г.
Этапы проведения реставраций резцов и клыков 102
Заказ 322 .
Пломбирование полостей V класса 104
Ошибки и осложнения при лечении кариеса зубов 109
Глава 4
Пломбировочные материалы 117 Сдано в набор 25.04.2001. Подписано в печать 1.6.2001.
Композитные пломбировочные материалы 118 Формат 60x90/16. Бумага офсетная N 1. Гарнитура Тайме.
Стеклоиономерные цементы 126 Печать офсетная. Объем: Усл.-печ. л. 9.
Компомеры 128
Глава 5
Профилактика кариеса (краткие сведения) 131
Фторпрофилактика 132
Кариесогенные факторы 133
Индивидуальная гигиена полости рта 135
Классификация зубных паст 137 АО «Астра семь»
Классификация зубных паст •••••••••••••••••••••••••••«•••••••••••••••••••••••••••••••••••••#•••••••••• 140
121019, Москва, Филипповский пер., 13.