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OBRA / SEDE: MALL PLAZA COMAS

CODIGO DE OBRA / SEDE: N° REGISTRO OBRA / SEDE:

01 DATOS GENERALES DEL EMPLEADOR PRINCIPAL

RAZÓN SOCIAL Ó
JE CONSTRUCCIONES
DENOMINACIÓN RUC 20101508928 DOMICILIO
GENERALES
SOCIAL
TIPO DE ACTIVIDAD N° TRABAJADORES EN EL
Construcción 40
ECONÓMICA CENTRO LABORAL

02 DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUB-

CONTRATISTA, OTROS
RAZÓN SOCIAL Ó
DENOMINACIÓN RUC DOMICILIO
SOCIAL
TIPO DE ACTIVIDAD N° TRABAJADORES EN EL
ECONÓMICA CENTRO LABORAL

03 DATOS DEL TRABAJADOR

APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR DNI EDAD

TIEMPO DE
N° HORAS
EXPERIENCIA
PUESTO DE TURN TIPO DE TRABAJADAS EN LA
AREA SEXO EN EL
TRABAJO O CONTRATO JORNADA LABORAL
PUESTO DE
(ANTES DEL SUCESO)
TRABAJO

EMPRESA A LA QUE PERTENECE

FUNCIÓN HABITUAL
DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE/
ACCIDENTE

05 CAUSAS

5.1 CAUSAS INMEDIATAS

ACCIONES SUB-ESTÁNDARES (*)

CONDICIONES SUB-ESTÁNDARES
(*)

5.2 CAUSAS BASICAS

FACTORES PERSONALES (*)

FACTORES LABORALES (*)

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ANÁLISIS DEL ACCIDENTE

5.3

CAUSAS

CONCLUSIONES
5.4

CAUSAS

METODOS DE ANALISIS DE CAUSAS

TABLA TASC – DNV

Tabla TASC - DNV.pdf
06 TRATAMIENTO PARA ACCIONES CORRECTIVAS Y PREVENTIVAS
ATENCIÓN AL ACCIDENTADO
VERIFICACIÓN
ACCIÓN INMEDIATA RESPONSABLE PLAZO FECHA
VERIFICADO POR
(DÍA, MES, AÑO)

ACCIÓN CORRECTIVA RESPONSABLE PLAZO VERIFICACIÓN

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FECHA
VERIFICADO POR
(DÍA, MES, AÑO)

VERIFICACIÓN
ACCIÓN PREVENTIVA RESPONSABLE PLAZO FECHA
VERIFICADO POR
(DÍA, MES, AÑO)

7 EQUIPO INVESTIGADOR
FIRMA
NOMBRES CARGO

ING. RESIDENTE DE OBRA

JEFE DE SSTMA DE OBRA

MIEMBRO DEL CTSST

MIEMBRO DEL CTSST

MIEMBRO DEL CTSST

MIEMBRO DEL CTSST

MIEMBRO DEL CTSST

MIEMBRO DEL CTSST

08 ANEXOS
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□ REGISTROS DE CAPACITACIÓN (CHARLA DIARIA, INDUCCIÓN DE HOMBRE NUEVO, CHARLAS ESPECÍFICAS,

CURSOS, TALLER, ETC.)
□ PERMISO DE TRABAJO Y ANÁLISIS DE RIESGO
□ DECLARACIÓN Y/O MANIFESTACIÓN DE TESTIGOS
□ REGISTRO DE APTITUD DE E.M.O
□ DOCUMENTOS PERSONALES (DNI, D. JURADA DE DOMICILIO, CERTIFICADOS DE TRABAJO, ETC.)
□ INFORME MÉDICO
□ DIFUSIÓN DE EVENTO
□ REGISTRO DE ENTREGA EPP
□ FOTOS
□ SIMULACIÓN DE EVENTO
□ EXÁMENES TOXICOLÓGICOS
□ DENUNCIA POLICIAL
□ DIAGRAMAS
□ PLANOS
□ MEMORIA DE DISEÑO
□ MEMORIA DE CALCULO
□ INFORME DE PERITAJE
□ REGISTROS DE MONITOREO
□ MATRIZ DE LA TAREA
□ CRONOLOGÍA DE EVENTOS
□ OTROS
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09 FECHA DE CIERRE DE LA INVESTIGACION DEL REPORTE DE INCIDENTE PELIGROSO E INCIDENTE

DÍA:
MES:

AÑO:

CERRADO POR:

10 RESPONSABLES DEL REGISTRO

DATOS REGISTRO EN OBRA REGISTRO AL TERMINO DE OBRA
(ARCHIVO CENTRAL)
NOMBRES Y
APELLIDOS:
CARGO:

FECHA:

FIRMA: