HISTORIA CLINICA

Nombre:LauraMartinez
Sexo:Femenina
Edad:46años
Raza:Blanca
Ocupación:ContadorPúblico
Dirección:Caraquitanueva 3era calle casa #17
M.C: Decaimiento.

HEA
Paciente femenina de 46 años de edad de la raza blanca de procedencia rural, con
antecedentes de salud anterior de Diabetes Mellitus tipo II diagnosticada hace mas o menos
10 años para lo cual lleva tratamiento con glibenclamida de 5mg 1 tab diaria, la cual acude la
consulta por presentar en el dia de hoy decaimiento, visión borrosa, temblor, resequedad en la
boca, refiere sentir mucha hambre, que orina normalmente aunque ingiere una gran cantidad
de agua diaria, por lo que se decide su ingreso para estudio y tratamiento.

APP: DMII
APF: N/R
Hábitos tóxicos:
Tabaco: N/R
Alcohol: Refiere tomar ocasionalmente
Drogas: N/R Café: 1 taza diaria
Vacunas : Actualizadas
Cirugias: N/R
Transfusiones: N/R
Alergias : N/R Alergias Medicamentosas: N/R

Historia psicosocial
Casa: Paredes de bloque, techo de zinc, la casa contiene 3 habitraciones, viven 6 personas
que comparten ese espacio, tiene un baño con los desechos hacia la cloaca, el agua es de
tubería.
Mascotas : 1 perro
Vectores : N/R

ExamenFisicoGeneral:
Pct normolinea que deambula sin dificultad, con facies y marcha que no recuerdan ningún
proceso patológico y que guarda un decúbito activo indiferente .
----Mucosas: Normocoloreadas y la mucosa bucal reseca
----Piel: Propia de su edad sexo y raza, humeda, sin presencia de cicatrices ni lesiones.
----Faneras:
Pelo: Con buena higiene e implantación, buena distribución según su sexo y raza,.
Uñas: Con buena higiene y buen llenado capilar, no onomicosi.
-----TCS: No infiltrado por edemas.
Paniculo Adiposo: Conservado.
-----Peso: 53kg Estatura: 1.62cm Temperatura: 37ºC
----SOMA: Sin alteraciones aparentes, buen trofismo, buen tono muscular, no dolor a la
palpación de los musculos, no flacidez, fuerza muscular conservada.
---Columna Vertebral: Sin alteraciones aparentes, no desviaciones, no doloro a la palapacion.
 Examen Fisico Regional

Cabeza: Craneo y Cara normoconfigurados.

Cuello: Normoconfigurado, que sigue los movimientos, no latidos arteriales, no tumoración ni

adenopatías, tiroides no palpable.
-----Torax: Region anterior: Infra clavicular y supraclavicular sin alteraciones,

Region axilar sin adenopatías. Region posterior: Sin alteraciones.

-------Abdomen:
Inspeccion: Plano, sin lesiones, que sigue los moviemientos respiratorios, no circulación
colateral.
Auscultación: RHA activos y presentes en todos los cuadrantes frecuencia de 8 por mnts
Percusion: Timpanismo Abdominal conservado, area de submatidez hepática conservado.
Palpación: Abdomen Plano,Depresible, no doloroso a la palpación superficial ni profunda, no
visceromegalia.
----ColumnaVertebral:
Descrita en Soma.
Miembros superiores e inferiores: Simétricos, no presenta deformidades articulares y realiza
movimientos sin dificultad.

Examen Fisico por Aparatos

Aparato respiratorio:
Inspeccion: respiración sin esfuerzo en decúbito supino, ni decúbito lateral. Fr 18 x`Palpación:
palpación no dolorosa, expasibilidad toraxica conservada, vibraciones vocales normales
Percusión: sonoridad torácica normal
Auscultación: murmullo vesicular audible conservado, no estertores , no soplo, ni roce pleural.

Aparato cardiovascular:
Inspeccion: latido de la punta no visible, coloración de la piel no patología, no circulación
colateral.
Palpación: palpación no dolorosa, latido de choque de punta palpable.
Percusión: matidez cardiaca normal
Auscultación: ruidos cardiacos rítmicos, buen tono , no soplo, FC 80 x´

Sistema digestivo:
Inspeccion: no cicatrizes los movimentos respiratorios acompañan los digestivos
Auscultación: ruidos hidroaereos presentes, no soplo abdominal
Percusión: matidez hepática y tipanismos en las demás areas abdominales
Palpación: superficial y profunda no dolorosa , no hepatomegalia, no esplenomegalia

Sistema hemolinfopoyectico
No esplenomegalia
No adenopatías
No lesiones purpuricas

Sistema genitourinario
Puntos renoruretrales: negativos
Puñopercursion: negativa

Sistema nervioso central Paciente orientada en tiempo, espacio y persona con memoria
retrograda y anterograda que responde con clareza y coherencia el interrogatorio.
Reflejos osteotendinoso: presente
Reflejos Nasopalpebral: presente
Reflejos Superciliar: presente
Reflejos Maseterino: presente
Reflejos Estilorradial: presente
Reflejos Cubitopronador: presente

Reflejos Flexor de los dedos: presente

Reflejos Bicipital: presente
Reflejos Tricipital: presente
Reflejos Olecraneano: presente
Reflejos Rotuliano: presente
Reflejos Aquiliano:
Reflejos cutáneomucoso
Reflejo corneal y conjuntival: presente
Reflejo nasal o estornutatorio: presente
Reflejo faringeo o nauseoso: presente

Taxia
Exploración de coordinación estática, maniobra romberg simple y sensibilizado negativa, en la
exploración de la coordinación dinámica prueba dedo-dedo, índice -nariz, índice - índice
negativa, no adiadococinesia, no ataxia

Apraxia Praxia colocas actos transitivos, intransitivos e imitativos normales, no apraxia

Pares craneales
Par I (olfatorio): paciente refiere sentir, identificar y dinstiguir los diferentes olores estimulados
en ambas fosas nasales
Par II (óptico): la paciente presenta dificultad para ver de cerca y lejos, distingue colores y los
nombras.
Par III, IV y VI motilidad intrinseca del ojo pupilas de forma circular, contorno regular, situacion
central, de tamaño normal,no anisocoria , reflejo fotomotor, consensual, de acomodacion y
convergencia normal
Par V (trigémino):
Porción sensitiva: Sensibilidad: la paciente refiere sentir dolor, calor, frio cuando fue estimulada
durante el examen
Porción motora Inspección y palpación de los músculos masticadores: maseteros, temporales y
pterigoideos
Par VII (facial):
Porción motora: la paciente logra hacer todas las mímicas indicas
Porción sensorial: la paciente refiere sentir e identificar los gustos que se le estimularon
Par VIII (vestíbulo cloclear):
Porción vestibular
Estrella de Babinski: ausente,
Porción coclear:
Agudeza auditiva a la voz cuchicheada y al tic-tac del reloj negativo
Par IX (glosofaríngeo):
Porción motora
Fenómeno de Vernet presente al decir “aaaa”
Par X (neumogástrico):
Úvula no presenta desviación al decir “aaaa”. Reflejo nauseoso presente.
Par XI (espinal):
El paciente presenta buena fuerza simetría y motilidad de los músculos
esternocleidomastoideos y trapecios.
Par XII (hipogloso):
El paciente presenta buen fuerza muscular en la lengua, simetría y no tiene desviación