Juan David Franco Henao

Psicólogo Clínico

Registro 05-8046-14

Clínica Las Américas, Medellín, Colombia

ANAMNESIS INFANTIL
1. DATOS GENERALES

HOMBRE:

APELLIDOS:

EDAD:

FECHA DE NACIMIENTO:

LUGAR DE NACIMIENTO:

DIRECCIÓN DE RESIDENCIA:

RELIGIÓN:

ACUDIENTE O RESPONSABLE:

MOTIVO DE CONSULTA:
CON QUIÉN VIVE:

NOMBRE:
EDAD:
ESCOLARIDAD:
OCUPACIÓN:

NOMBRE:
EDAD:
ESCOLARIDAD:
OCUPACIÓN:

NOMBRE:
EDAD:
ESCOLARIDAD:
OCUPACIÓN:

NOMBRE:
EDAD:
ESCOLARIDAD:
OCUPACIÓN:

NOMBRE:
EDAD:
ESCOLARIDAD:
OCUPACIÓN:

NOMBRE:
EDAD:
ESCOLARIDAD:
OCUPACIÓN:

NOMBRE:
EDAD:
ESCOLARIDAD:
OCUPACIÓN:
PADRE

NOMBRE:

EDAD:

OCUPACIÓN:

MADRE

NOMBRE:

EDAD:

OCUPACIÓN:

2. ANTECEDENTES:

FAMILIARES:

PSIQUIÁTRICOS:

NEUROLÓGICOS:

Nota: especificar el grado de consanguinidad de quien o quienes presentan el o los trastornos

EMBARAZO:

Fue planeado, deseado? SI ___ No ___

Alimentación:

Controles:
Número del embarazo: 1, 2, 3, 4, 5
Hubo amenazas de aborto? Si la respuesta es afirmativa, qué tratamiento le hicieron?

PARTO

El trabajo de parto fue largo? Si ___ No ___

Nació por: Cesárea ___ Normal ___
Estuvo en incubadora? Si ___ No ___ Razón:

Sufrió ictericia? (estuvo amarillo) Si ___ No ___

SALUD:

Enfermedades:

Tratamientos:

Accidentes:

Tratamientos:

Cirugías:
 3. DESARROLLO:

Desarrollo motor: (gateo, caminar)

Lenguaje: (a qué edad habló, tuvo problemas para articular?

Desarrollo social: (hace amigos y los conserva?)

Record académico: (cómo le fue en los siguientes grados)

1ro:

2do

3ro:

4to:

5to:

6to:

7mo:

4. HABILIDADES ADAPTATIVAS:

Comunicación personal:

Vida doméstica:

Habilidades sociales/interpersonales:
Utilización de recursos comunitarios:

Autocontrol:

Habilidades académicas funcionales:

Trabajo:

Ocio:

Salud y seguridad:

5. CLIMA FAMILIAR:

Miembro de la familia:
Clase de relación: Buena ___ Mala ___
Justificación:

Miembro de la familia:
Clase de relación: Buena ___ Mala ___
Justificación:

Miembro de la familia:
Clase de relación: Buena ___ Mala ___
Justificación:
Miembro de la familia:
Clase de relación: Buena ___ Mala ___
Justificación:

Miembro de la familia:
Clase de relación: Buena ___ Mala ___
Justificación:

Miembro de la familia:
Clase de relación: Buena ___ Mala ___
Justificación:

Miembro de la familia:
Clase de relación: Buena ___ Mala ___
Justificación:

6. PAUTAS DE CRIANZA:

Quién es la figura de autoridad?

Cómo se relaciona el niñ@ con ésta figura? Bien ___ Mal ___
Justificación:

Cuáles son los castigos y los premios?

Motivos para castigarlo o premiarlo:

 7. CONDUCTAS DISFUNCIONALES U OTROS COMPORTAMIENTOS:

Come bien? Si ___ No ___

Duerme bien? Si ___ No ___
Con quién duerme?
Por qué?

Se come las uñas? Si ___ No ___

Se chupa el dedo? Si ___ No ___
Come cosas que no son comida? Si ___ No ___
Roba? Si ___ No ___
Somatiza? Si ___ No ___ Cómo lo hace?

Tiene movimientos estereotipados? Si ___ No ___ Cuáles?

Enuresis? Si ___ No ___

Encopresis? Si ___ No ___

8. HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA:
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JUAN DAVID FRANCO HENAO

Psicólogo