Вы находитесь на странице: 1из 8

Костн -Мыш ны Клю

Самый Быстрый Движок Опорно-Двигательного Аппарата

Главная авторизоваться Зарегистрироваться Категории » О нас Золотое Членство Контакты

Поиск...

Нерадикулярная боль: Спондилогенный и миофасциальный болевой синдромы

6. Нерадикулярная боль: Спондилогенный и миофасциальный болевой синдромы

До эпохальной статьи Микстера и Барра (1934), описавшей особенности радикулита после грыжи диска с последующей хирургической коррекцией,
были опубликованы статьи legion, в которых предпринимались попытки объяснить различные опорно-двигательные болевые синдромы, часто на
основе эмпирических описаний и гипотетических постулатов. Особый интерес к источнику боли, возникающей из мягкотканых структур, таких как
мышцы, связки, сухожилия и различные суставы, в частности крестцово-подвздошный сустав, проявляется в литературе до 1930-х и 1940-х годов.
Вероятно, все известные анатомические структуры в то или иное время рассматривались как источник боли. Микстер и барр (mixter and Barr, 1934),
однако, вместо того, чтобы представить один конкретный случай или список эмпирических наблюдений, ввели хорошо продуманную серию от
“основания черепа вниз", охватывающую "набережную".” Поражения шейного, спинного и поясничного отделов были включены в первую статью” (Barr,
1977).

Внимание и усилия после этого, по-видимому, были в первую очередь направлены на тему грыжи межпозвонкового диска и ее роли в корешковых
болевых синдромах. Это в конечном счете отвело внимание от мышц и других мягких тканей и привело к компрессии нервных корешков как причине
боли (Gerwin, 2000).

Однако в последние два-три десятилетия наметилась заметная тенденция, при которой как” старые “или ортодоксальные отрасли медицины, так и”
новые " или альтернативные медицинские аналоги проявляют особый интерес к изучению многих нерадикулярных болевых синдромов. Точные
причины такого роста интереса не совсем ясны.

Многие опубликованные отчеты пытались организовать и классифицировать, казалось бы, бесчисленные описания, по-видимому, разнообразных
болезненных заболеваний мягких тканей и нерадикулярных болевых синдромов. Терминология, казалось, мешала, так как многие предыдущие
отчеты были категорически сгруппированы под такими неспецифическими терминами, как воспалительный ревматизм мягких тканей. Хотя, по-
видимому, сходные соматические явления, по-видимому, были описаны различными авторами на протяжении многих лет, язык и терминология,
используемые часто, казалось, в большей степени отражают мнение отдельного автора или определенной школы мысли, чем общий научный язык.
Само количество многочисленных нейрофизиологических гипотетических постулатов в сочетании с часто запутанным, нестандартным языком,
который также варьировался от страны к стране, может, по крайней мере частично, объяснить, почему даже клинически значимые наблюдения могли
быть потеряны или до сих пор игнорировались. С исторической точки зрения это понятно (Dvořák, 1982b, 1983; Gibson, 1980; Wardwell, 1980). Научные
труды и научный язык, используемые такими исследователями-первопроходцами, как Корр (1975) и Уайк и его коллеги (1967, 1979b), внесли
фундаментальный вклад в лучшее понимание некоторых нейрофизиологических принципов, лежащих в основе явлений боли в опорно-двигательном
аппарате.

Другие статьи были посвящены различным клиническим презентациям в попытке найти последовательную корреляцию различных функциональных
нарушений, которые влияют на позвоночник или периферические суставы (Brügger 1962, 1977; Feinstein et al., 1954; Hohermuth, 1981; Jones, 1981;
Mitchell et al., 1979; Sutter, 1975; Sutter and Fröhlich, 1981; Waller, 1975; Dejung, 1985; Dvořák et al., 1987c; Southwick and White, 1983; Herron and Turner,
1985; Mattle, 1986). Симонс (1976a, 1988) представил исчерпывающее резюме многих докладов в литературе, которые касаются мышц и фасций к
различным болевым синдромам, в то же время ставя вопрос “почему столь распространенная и серьезная проблема так игнорируется современной
медициной?"(Simons, 1988).

Идеал состоит в том, чтобы определить те клинически значимые параметры и диагностические критерии, которые однозначно помогли бы отличить от
истинных радикулопатий болевые нерадикулярные мышечно-скелетные синдромы, которые имитируют или похожи на явные радикулярные
синдромы. Это должно, по крайней мере теоретически, облегчить правильный выбор терапии для конкретного расстройства, клинической картины
или синдрома. Для области мануальной медицины это означает, что одна цель состоит в том, чтобы определить, какой подход или техника (ы) лучше
всего подходят для конкретного пациента, начиная от таких разнообразных маневров, как высокоскоростные манипуляции с низкой амплитудой
(методы толчка) до “нежных” подходов к методам мягких тканей, включая различные триггерные точки и подходы к нежным точкам, методы
миофасциального высвобождения, мышечная энергия или методы фасилитации, среди многих других. Уже существует ряд хороших, рациональных
подходов к реабилитации, которые в конечном итоге должны позволить пациенту перейти к самостоятельной домашней программе упражнений, как
только позволит клиническая ситуация.

На международном семинаре по мануальной медицине в Швейцарии в 1983 году, теперь известном просто как “Фишингенская конференция”, была
предпринята попытка сопоставить, соотнести и унифицировать различные терминологии, используемые многими школами мысли и практики (Dvořák
и Dvořák, 1984). В этой главе мы хотим представить пять моделей, которые имеют дело с различными компонентами нерадикулярных
спондилогенных или скелетно-мышечных болевых синдромов, как они относятся к области мануальной медицины:

1. Отраженная боль.
2. Миофасциальный болевой синдром.

3. Постуральные псевдорадикулярные синдромы.

4. Соматическая дисфункция и болевые точки.

5. Спондилогенные рефлекторные синдромы.

Несмотря на разнообразие терминологии, внимательный читатель легко распознает совпадения и совпадения между различными описаниями
различных клинически наблюдаемых явлений и постулатами предлагаемых нейрофизиологических механизмов.

отраженная боль
Упомянутая боль, проще говоря, может быть определена как боль, которая воспринимается пациентом в месте, удаленном от или отличном от
структуры, которая, как предполагается, является генератором боли. Это широкое определение включает в себя боль, исходящую от висцеральных
структур и соматических структур непосредственно или через рефлекторные пути. Здесь мы описываем наблюдения за упомянутой болью,
происходящей из соматических скелетных (невисцеральных) структур.

Kellgren (1938), Sinclair et al. (1948), а также Hockaday и Whitty (1967) продемонстрировали в клинических экспериментах, что локальная и
направленная боль может быть вызвана механической или химической стимуляцией различных спинальных и параспинальных структур. При
введении гипертонического раствора хлорида натрия в паравертебральные мышцы, связки и апофизарные суставы (также называемые фасеточными
или зигапофизарными суставами) или при царапании надкостницы иглой последовательно вызывалась локализованная и направленная боль, что
соответствовало сегментарной иннервации ( Kellgren 1938, 1939; Lewis and Kellgren, 1939) (рис. 6.1).

При стимуляции глубоких структур наблюдалась довольно диффузная боль, далекая от источника стимуляции. При стимуляции определенных
участков грудного отдела позвоночника боль была отнесена как к передней, так и к задней части туловища в виде лоскутного узора, похожего на
гиперчувствительность кожи ( рис. 6.2) (Hockaday and Whitty, 1967). Это в отличном контрасте к другим типам торакальной боли которая может
следовать bandlike или распределением пояса как Увидено в некоторых neuropathic положениях боли, как боль связанная с zoster герпеса.

Стимуляция различных структур в пояснично-крестцовом соединении вызывала глубокую боль как в ягодичной области, так и в бедре, хотя и редко
ниже колена.

Квалифицированная пальпаторная оценка мышц, связок и фасции может помочь дифференцировать те компоненты ткани, которые затронуты в
результате упомянутой боли, и те, которые остаются нетронутыми ею. Оказывается, что местные анестетики применяются к вторично пораженным
тканям (мышцам, связкам, фасции и т.д.) смогите уменьшить сосланный уровень боли на месте направления. Однако, впрыска местного наркозного
агента в вторично затронутые ткани не изменяет первоначально или самопроизвольно местную боль структуры которая первоначально была
простимулирована (e. g., супраспинозные или межостистые связки). В отличие от этого, когда местный анестетик применяется к области
первоначально стимулированной связки, как местная, так и направленная боль могут исчезнуть (Kellgren, 1939). Келлгрен обобщил свои
экспериментальные наблюдения следующим образом:

Инжир. 6.1 картина боли при введении гипертонического раствора хлорида натрия в ( а ) поверхностные и (Б , в) глубокие структуры (позвоночные
дуги, инфраспинальная ямка лопатки). (После Келлгрена, 1939.)
Инжир. 6.2 схема распределения лоскутной боли после стимуляции глубоких структур грудного отдела позвоночника (дуги позвонков, суставы).
(После Келлгрена, 1939.)

"Поверхностная фасция спины, остистые отростки и супраспинозные связки вызывают местную боль при стимуляции, в то время как
стимуляция поверхностных частей межостистых связок и поверхностных мышц приводит к диффузному типу боли “ Глубокие мышцы, связки и
надкостница апофизарных суставов, а также сами суставы могут вызывать направленную боль в соответствии с сегментарной иннервацией
при достаточной стимуляции.”

Feinstein et al. (1954) также ввели гипертонический раствор натрия в паравертебральные структуры, связанные с позвоночными сегментами между С1
и С3, такими как глубокие мышцы и связки. Проявление указанной боли и локализация зон с пониженной чувствительностью к боли не всегда
соответствовали известным паттернам корешковой иннервации, таким как зоны, описанные, например, головкой. В исследованиях Файнштейна боль
ощущалась в основном в рефлекторно гипертонических мышцах при введении раствора натриевой соли. Это сопровождалось вегетативными
симптомами, такими как бледность, повышенное потоотделение, снижение кровяного давления, обмороки и тошнота.

Рисунок 6.На фиг.3 показаны различные наблюдаемые паттерны упомянутой боли в соответствии с уровнем сегментарной стимуляции в C4, T4, T6,
T11, L2, L4 и L5.
Инжир. 6.3 схематическое представление о перенесенной боли после введения гипертонического раствора натрия хлорида в глубокие соматические
мягкие ткани. (После Feinstein et al., 1954.)

миофасциальный болевой синдром


Миофасциальный болевой синдром-это расстройство мышечной боли в одной или нескольких мышцах или группах мышц, сопровождающееся
местной и направленной болью, и связано с уменьшением диапазона движения, слабостью и часто вегетативными явлениями. Пациенты легко
распознаются по их истории характерной мышечной боли и наличию миофасциальных триггерных точек, которые являются специфическими
областями гиперирритабельности в мышце, которые вызывают местную и направленную боль при пальпации (Meyer, 2002).

Исследования в течение последних 20-30 лет предоставили ценную информацию для клинической практики о болевых синдромах, связанных с
миофасциальными триггерными точками (Melzack, 1978; Reynolds, 1981; Rubin, 1981; Simons 1975, 1976b; Travell and Rinzler, 1952; Travell 1976; Travell
and Simons, 1992).

Миофасциальные Триггерные Точки


Точки запуска могут быть спонтанно болезненными или могут быть вызваны цифровым давлением. При наличии истинной миофасциальной
триггерной точки пациент описывает воспринимаемую боль в области, которая следует за паттерном, характерным для конкретной мышцы, несущей
миофасциальную триггерную точку ( фиг. 6.4).

Подобно феномену, описанному как зона раздражения (описанному ниже), конкретный анатомический или гистологический субстрат до сих пор не
идентифицирован, и нет никаких конкретных нейрофизиологических взаимодействий, которые могли бы однозначно объяснить развитие, присутствие
или увековечение отдельной миофасциальной триггерной точки или точек.

Хаббард (Hubbard, 1993) обнаружил спонтанную активность ЭМГ в миофасциальных триггерных точках, которую он объяснил на основе сокращения
внутрипузырных мышечных волокон. Менее убедительными были исследования, в которых изучались местные уровни кислорода, повреждение
тканей и симпатическая активность в тех мышцах, которые, как полагали, несут триггерную точку (Bengtsson et al., 1986, 1989; Bennett, 1989;
Boissevian and McCain, 1991; Lund et al., 1986; Simons, 1988; Yunas et al., 1981).

Пальпация миофасциальных триггерных точек


Миофасциальная триггерная точка (MTrP) описывается как небольшая область (0,5–1 см) мышцы, которая гиперчувствительна к давлению и заметно
отличается от окружающей области при пальпации. В нормальной мышце, MTrP нельзя продемонстрировать и боль нельзя выпытать с нормальным
пальпаторным давлением. Характеристики мышцы с MTrP слабость сужения но отсутствие атрофии. Сокращение приводит к снижению моторики
соответствующего сустава (Travell, 1981). Это может иметь важное значение для требований к документации, например, в медицинской карте
пациента, так как необходимо не только адекватно идентифицировать инкриминируемую Мтрп, но и любые заметные функциональные изменения,
такие как связанная потеря диапазона движения суставов или специфическая Мышечная слабость или конкретные объективно проверяемые
функциональные дефициты (стояние, чтение и т. д.).).

Типы миофасциальных триггерных точек


Активный MTrP имеет низкий порог для механического стимулирования. При нормальном физиологическом движении появляется локальная боль, но
именно указанная боль в опорной мускулатуре и фасции воспринимается пациентом как симптоматическая.

Клинически несимптоматический латентный MTrP относится к боли только тогда, когда применяется определенное пальпаторное давление или
когда игла иглоукалывания вставляется в MTrP (Melzack, 1981).

Первичный MTrP развивается независимо, а не в результате активности триггерной точки в другом месте (Rachlin, 1994).

Вторичные ССО могут развиваться в антагонистических мышцах и соседних защитных мышцах в результате стресса и мышечных спазмов (Rachlin,
1994). Мы также наблюдали, что вторичные ССО развиваются в синергических мышцах или мышцах одной и той же функциональной группы, то есть в
фазических или тонических мышцах при воздействии на одну или другую. Обычно пациенты испытывают боль вторичной триггерной точки после
устранения первичной триггерной точки (Rachlin, 1994).

Спутник MTrPs может развиваться в области указанной боли в результате постоянной активности моторного блока в мышце (Travell and Simons,
1983a, b). Например, ССО в грудинной части грудино-ключично-сосцевидной мышцы может вызвать сателлитную ССО в грудинной мышце, грудной
мышце и передней большой мышце serratus.

Мало что известно об этиологии MTrP, но список многих предлагаемых причин включает прямую мышечную или суставную травму, хроническую
мышечную перегрузку или длительные периоды гипотермии (Travell, 1981). Латентные MTrPs могут быть активированы небольшими импульсами,
такими как перенапряжение мышцы, внезапный всплеск мышечной активности, связанный с перегрузкой, или иммобилизация. Известно, что развитие
MTrPs в сегментарной мускулатуре происходит при сжатии нервного корешка (Travell, 1976). Как правило, они необратимы даже после успешного
оперативного управления (e. г., постламинэктомический синдром) (Travell, 1976).

Имеются сообщения о том, что ограничение движения суставов (гипомобильность) при наличии сегментарной или соматической дисфункции или
воспалительных процессов может способствовать формированию ССО в мышце или усугублять ее (Reynolds, 1981).
Инжир. 6.4 примеры триггерных точек и ссылочной боли в ссылочных сайтах (pain reference pattern; after Travell and Simons, 1983a).

Миофасциальные триггерные точки и паттерны направления боли


Переданная боль, в присутствии или активного или скрытого Мтрп, обычно очень хорошо локализована пациентом. Используя пальпацию,
болезненную мышцу или часть мышцы (“myotenone”, для определения см. ниже) можно разграничить. MTrP описывается как” осязаемая полоса
“(Simons, 1975, 1976b), которая должна пальпироваться перпендикулярно направлению инкриминируемых мышечных волокон (аналогично”
миотендинозам", также определенным ниже). Пальпация часто вызывает местную, болезненную реакцию подергивания в соответствующей мышце
(Simons, 1976a; Travell, 1952).

MTrP может вызвать боль в одном или нескольких опорных местах (рис. 6.4).

Индукция нескольких так называемых спутниковых ССО первичным ССО описывается Travell (1981). Например, MTrP в грудинной области грудино-
ключично-сосцевидной мышцы может вызвать сателлитные MTrPs в грудинной мышце, грудинной мышце и зубчатой передней главной мышце.

MTrPs можно найти в любой скелетной мышце; в ортопедической практике регулярно встречается и описывается набор общих мышц (Rachlin, 1994):

1. Мышцы задней шеи


2. Грудино-ключично-сосцевидная мышца и чешуйчатые мышцы

3. Трапециевидная мышца (наиболее часто встречающийся Мтрп в целом)

4. Инфраспинатус мышцы

5. Мышца супраспинатуса

6. Леватор лопатки мышцы, ромбовидные мышцы и грудной эректор спинные мышцы

7. Поясничные параспинальные мышцы и квадратная поясничная мышца

8. Ягодичные мышцы (мышцы minimus, medius, maximus), tensor fasciae latae, piriformis muscle

9. Прямая мышца бедра и vastus medialis

10. Сгибательные и разгибательные мышцы предплечья (синдромы” локоть гольфиста “и” теннисный локоть)

11. Малая и большая грудная мышцы

12. Мышцы стоп Interossei.

Другие мышцы также были определены как происходя более обыкновенно в присутствии к головным болям и лицевой боли.

В дополнение к причинять сосланную боль, активное Мтрп может повлиять на вегетативные функции в месте ссылки, включая охлаждать местной
вазоконстрикцией или через увеличенное потоотделение и усиленную пиломоторную деятельность.

Иногда наблюдались гипералгезирующие участки кожи (Travell, 1981).

Миофасциальные Триггерные Точки: Варианты Лечения


В целом и в дополнение к стандартной фармакологической помощи (e. г., нестероидные противовоспалительные средства [НПВП], анальгетики),
активность MTrP можно решать тремя способами: (1) введение максимальной растяжки с или без охлаждающего спрея; (2) инъекция или “сухое
иглообразование” триггерных точек; и (3) специальные методы ручной медицины, применяемые для лечения MTrP к инкриминируемой мышце или
мышцам.

Метод "распыления и растяжения" обычно используется для лечения MTrP (Travell, 1981). С помощью охлаждающего спрея (e. г., фторметан), могут
быть вызваны афферентные ноцицептивные импульсы кожи, которые, в свою очередь, рефлекторно уменьшают сопротивление мышцы растяжению,
тем самым облегчая удлинение укороченной мышцы в направлении нормальной длины покоя. Этот” стимул простирания " кажется, что может
уменьшить деятельность MTrP, предположительно через рефлекторные тропа внутри спинной мозг, или по возможности в более высоких центрах
центральной нервной системы (CNS).

Деятельность при MTrP может быть уменьшена или даже погашена впрыской местных анестетиков как прокаин или lido-caine. Мышца, в которой
находится инкриминируемый MTrP, должна быть тщательно растянута пассивно во время инъекции. Другая форма обработки полностью избегает
потребности для любого injectant путем причаливать MTrP просто используя иглу впрыски, курс обработки известный как сухое needling.

Продолжить чтение могут только участники gold. Войдите в систему или


зарегистрируйтесь, чтобы продолжить

Поделитесь этим:

  
8 сентября 2016 г. / Опубликовано администратором в медицине опорно-двигательного аппарата | комментарии к Нерадикулярной боли: Спондилогенные и миофасциальные
болевые синдромы

WordPress тема по UFO темам