Вы находитесь на странице: 1из 29

ЭНДОСКОПИЯ

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

Эндоскопия
желудочно-
кишечного тракта
Под редакцией
проф. С.А. Блашенцевой

Москва

2009
УДК 616.34072.1(083.13)
ББК 54.13
Э64
Авторский коллектив:
Блашенцева Светлана Александровна — др мед. наук, проф. кафедры хи
рургии Института последипломного образования Самарского государствен
ного медицинского университета по курсу эндоскопии, главный внештатный
эндоскопист Министерства здравоохранения и социального развития Самар
ской области, председатель Самарского областного эндоскопического
общества;
Короткевич Алексей Григорьевич — др мед. наук, проф. Новокузнецкого
института усовершенствования врачей, зам. главного врача по хирургии МГКБ
№ 29 г. Новокузнецка, зав. отделением эндоскопии, ведущий специалист го
родского управления здравоохранения по эндоскопии, председатель облас
тного Общества эндоскопистов, заслуженный работник здравоохранения РФ;
Селькова Евгения Петровна — др мед. наук, проф. кафедры эпидемиологии
медикопрофилактического факультета постдипломного образования ММА
им. И.М. Сеченова, зам. директора ФГУН МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского
Роспотребнадзора по клиникоэпидемиологической работе;
Филин Андрей Валерьевич — зав. отделением эндоскопии Ленинградской
областной клинической больницы;
Гренкова Татьяна Аркадьевна — научный сотрудник ФГУН МНИИЭМ
им. Г.Н. Габричевского Роспотребнадзора.

Э64 Эндоскопия желудочнокишечного тракта / Под ред. проф. С.А. Блашенцевой. —


М. : ГЭОТАРМедиа, 2009. — 520 с. : ил. — (Библиотека врачаспециалиста).
ISBN 9785970410363
УДК 616.34072.1(083.13)
ББК 54.13
В данном руководстве собраны сведения о современных эндоскопических
технологиях, используемых для диагностики различной патологии желудочно
кишечного тракта, приведены современные эндоскопические классификации. Особое
внимание уделено диагностике раннего рака.
Материал содержит информацию об эндоскопическом оборудовании, технике
выполнения исследований, о подготовке пациентов к исследованию и анестезиологи
ческому пособию. Рассматриваются вопросы организации эндоскопической службы,
правовые аспекты работы врачаэндоскописта, требования к инфекционной безопас
ности эндоскопических процедур. Книга иллюстрирована большим количеством эндо
фотографий, что облегчает восприятие материала.
Предназначена для врачейэндоскопистов, хирургов, терапевтов, гастроэнтеро
логов, врачей общей практики, первичного звена здравоохранения. Подробное описа
ние техники выполнения исследований, обсуждение показаний, противопоказаний,
осложнений и мер их профилактики делает книгу интересной для начинающих
врачейэндоскопистов.
Права на данное издание принадлежат издательской группе «ГЭОТАРМедиа».
Воспроизведение и распространение в каком бы то ни было виде части или целого
издания не могут быть осуществлены без письменного разрешения правообладателей.
© Коллектив авторов, 2008
ISBN 9785970410363 © Издательская группа «ГЭОТАРМедиа», 2009
ОГЛАВЛЕНИЕ
Предисловие . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Список сокращений . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

Глава 1. Пациент и эндоскопия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7


1.1. Информированное согласие
на эндоскопическое исследование . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
1.2. Анестезиологическое пособие при эндоскопических
манипуляциях . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
1.3. Требования к эндоскопическому отделению . . . . . . . . . . . . . . 22

Глава 2. Инфекционная безопасность эндоскопических


манипуляций . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
2.1. Эпидемиология нозокомиальных инфекций
при эндоскопических манипуляциях . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
2.2. Обеспечение инфекционной безопасности
эндоскопических манипуляций . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41

Глава 3. Обучение эндоскопистов по специальности. . . . . . . . . . . . . . 77


3.1. Непрерывное профессиональное развитие . . . . . . . . . . . . . . . . 82
3.2. Обучающие центры . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .84
3.3. Роль медицинской сестры отделения эндоскопии . . . . . . . . . . 87

Глава 4. Фиброэзофагогастродуоденоскопия:
базовое оборудование и техника исследования. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
4.1. Хромоэндоскопия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
4.2. Биопсия при эндоскопическом исследовании . . . . . . . . . . . . 123

Глава 5. Эндоскопическое ультразвуковое исследование . . . . . . . . . 129

Глава 6. Заболевания пищевода. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136


6.1. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы . . . . . . . . . . . . . . . 136
6.2. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь . . . . . . . . . . . . . . . 143
6.3. Пищевод Барретта . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151
6.4. Ахалазия кардии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160
6.5. Рубцовые сужения пищевода . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163
6.6. Варикозное расширение вен пищевода . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175
6.7. Дивертикулы пищевода . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181
4 ОГЛАВЛЕНИЕ

6.8. Инфекционные и редкие заболевания пищевода . . . . . . . . . 185


6.9. Доброкачественные опухоли пищевода . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189
6.10. Злокачественные опухоли пищевода . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192

Глава 7. Заболевания желудка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198


7.1. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной
кишки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213
7.2. Доброкачественные опухоли желудка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252
7.3. Злокачественные опухоли желудка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261
7.4. Оперированный желудок . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 270

Глава 8. Заболевания двенадцатиперстной кишки . . . . . . . . . . . . . .280


8.1. Дуодениты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 285
8.2. Заболевания большого дуоденального сосочка
и терминального отдела общего жёлчного протока . . . . . . . . . . . 291

Глава 9. Эндоскопическая ретроградная


холангиопанкреатография . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 298

Глава 10. Энтероскопия. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .309


10.1. Капсульная эндоскопия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .309
10.2. Двухбаллонная энтероскопия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 319

Глава 11. Колоноскопия: базовое оборудование и техника


исследования . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 326
11.1. Доброкачественные опухоли толстой кишки . . . . . . . . . . . .340
11.2. Злокачественные опухоли толстой кишки . . . . . . . . . . . . . . .346
11.3. Колит и колопатия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 362
11.4. Неспецифический язвенный колит и болезнь Крона . . . . . 369

Глава 12. Лапароскопия: базовое оборудование


и техника исследования . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 389

Приложения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .408
Литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 476
ПРЕДИСЛОВИЕ
С момента выхода в свет «Руководства по клинической эндоско-
пии» (1985) под редакцией академика В.С. Савельева прошло более
20 лет. За это время эндоскопия шагнула в эру цифровых технологий.
Из метода, направленного на диагностику различной патологии
желудочно-кишечного тракта и бронхо-легочной системы, она пре-
вратилась в современный высокотехнологичный метод диагностики
и лечения раннего рака пищевода, желудка, толстой кишки, а также
патологии панкреато-билиарной зоны.
Внедрение в клиническую практику увеличительной эндоскопии,
эндосонографии, узкоспектральной эндоскопии, широкое использо-
вание хромоэндоскопии дает возможность диагностировать мини-
мальные изменения структуры слизистой оболочки.
Последние достижения по разработке эндоцитоскопии позволяют
проводить верификацию диагноза на уровне гистологической струк-
туры ткани.
Казалось бы, достигнут предел возможного. И тем не менее с каж-
дым годом мы становимся свидетелями все новых и новых открытий
в эндоскопии, которые делают этот метод одним из наиболее востре-
бованных в медицине.
Авторы представленного «Руководства по клинической эндоско-
пии» постарались обобщить накопленный опыт по современным под-
ходам к диагностике патологии желудочно-кишечного тракта. Особое
внимание уделено технике выполнения исследований, поэтому авто-
ры рассчитывают, что книга будет интересна не только опытным вра-
чам, но и начинающим врачам-эндоскопистам.
Авторы выражают благодарность коллективам отделений эндоско-
пии Самарской областной больницы им. М.И. Калинина, Самарского
областного онкологического диспансера, Ленинградской областной
клинической больницы, Новокузнецкой городской больницы № 29.

Профессор С.А. Блашенцева


СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АД — артериальное давление
ВИЧ — вирус иммунодефицита человека
ГЭРБ — гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
ЖКТ — желудочно-кишечный тракт
КТ — компьютерная томография
МРТ — магнитно-резонансная томография
НПВП — нестероидные противовоспалительные препараты
СОЭ — скорость оседания эритроцитов
СПИД — синдром приобретённого иммунодефицита
УЗИ — ультразвуковое исследование
ФЭГДС — фиброэзофагогастродуоденоскопия
ЭКГ — электрокардиография, электрокардиограмма
ЭРХПГ — эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография
Глава 1
Пациент и эндоскопия
1.1. ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ
НА ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Получение информированного согласия пациента на
эндоскопическое исследование — необходимый элемент
организации работы эндоскопического отделения.
• Информированное согласие получает врач, выпол-
няющий исследование.
• Пациент должен дать согласие на исследование и
должен быть информирован о предстоящей манипу-
ляции как минимум за 24 ч до её проведения.
• Врач обязан обсудить с пациентом основные положе-
ния информированного согласия.
• Информированное согласие должно быть получено в
письменной форме.
Стандартное информированное согласие должно
содержать следующие разделы.
• Основания для проведения исследования или опе-
рации.
• Условия проведения исследования.
• Альтернативные способы исследования.
• Возможные исходы исследования (операции).
• Риски или состояния дискомфорта после выполне-
ния исследования (операции).
У пациента в свою очередь необходимо получить сле-
дующую информацию.
• Сопутствующая соматическая патология.
• Аллергические реакции на медикаменты, продукты
питания и т.д.
8 ЭНДОСКОПИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

• Перенесённые заболевания.
• Наличие повышенной кровоточивости.
• Состояние полости рта.
• Перенесённые операции.
• Медикаменты, которые пациент принимает постоянно.
Перед проведением и после проведения исследования пациенту
следует дать рекомендации:
• не принимать пищу как минимум 12 ч до исследования;
• не принимать жидкость за 30 мин до исследования;
• в случае применения анестезиологического пособия не водить
автомобиль, не заниматься тяжёлой работой в течение 24 ч после
исследования;
• в случае появления неприятных ощущений (дискомфорта, боли,
повышения температуры, выделений крови) сообщить об этом
врачу.
Ниже приведены варианты протоколов информированного согла-
сия пациента на эндоскопическое исследование, разработанные сов-
местно с сотрудниками отделения эндоскопии городской больницы
№ 31 г. Москвы.

Название ЛПУ, адрес, телефон


Информированное добровольное согласие пациента
на выполнение эндоскопического исследования/вмешательства
Утверждено приказом №_______ от «____»____________ 2007.
Диагностическая фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС)
Уважаемый пациент! Просим Вас внимательно прочитать все разделы
этого документа и ответить на поставленные вопросы. Будем рады более
подробно обсудить их с Вами и близкими Вам людьми.
Рекомендованное эндоскопическое исследование позволяет врачу
осмотреть внутреннюю поверхность пищевода, желудка и двенадцати-
перстной кишки и выявить заболевания этих органов. В зависимости
от показаний оно проводится в неотложном или плановом поряд-
ке. ФЭГДС выполняется при помощи гибкого эндоскопа, который
проводится в пищевод через рот; он не препятствует дыханию и не
вызывает боли. С целью уточнения диагноза во время ФЭГДС при-
меняются дополнительные методы: хромоскопия (окраска слизистой
оболочки), рН-метрия (исследование кислотности), биопсия (взятие
образцов ткани на анализ). ФЭГДС, как правило, выполняется после
премедикации под местной анестезией, а в необходимых случаях —
ГЛАВА 1. ПАЦИЕНТ И ЭНДОСКОПИЯ 9

под внутривенной седацией или наркозом. Средняя продолжитель-


ность исследования составляет 20–30 мин. Видеоматериалы и другие
данные, полученные во время исследования, принадлежат клинике и
могут быть использованы для научных и образовательных целей.
Подготовка к исследованию. ФЭГДС проводится натощак, поэтому не
следует есть, пить и курить по меньшей мере в течение 6 часов до иссле-
дования; за 30 минут до его начала желательно принять эспумизан. Если
Вы постоянно принимаете лекарственные средства, согласуйте режим и
условия их приёма с врачом. Просим прибыть в отделение эндоскопии в
назначенное время с медицинской документацией и чистым полотенцем.
В отделении Вас встретят врач и сестра, они помогут подготовиться к
проведению исследования и квалифицированно выполнят его.
Возможные осложнения. Предстоящее эндоскопическое исследование
является инвазивным инструментальным вмешательством и, несмотря
на низкий уровень побочных эффектов (не более 0,1%) и максимально
бережное выполнение, всё же несёт риск возникновения следующих
осложнений:
1) повреждение зубов;
2) перфорация органа;
3) кровотечение;
4) затруднение дыхания, пневмония;
5) сердечно-сосудистое расстройство;
6) флебит;
7) аллергическая реакция;
8) обострение хронического заболевания.
При возникновении вышеперечисленных осложнений может потре-
боваться госпитализация, неотложное интенсивное, эндоскопическое и
оперативное лечение, общая анестезия.
После окончания исследования в течение 30 мин Вам не следует ниче-
го есть и пить; если выполнялась биопсия, употребляйте охлаждённую
пищу и напитки в течение суток. Не рекомендуется водить машину,
управлять какими-либо механизмами или принимать важные решения
в течение часа, а при выполнении внутривенной седации — в течение
суток. Проинформируйте врача при появлении необычных симптомов и
любых тревожащих Вас обстоятельств в первые часы и дни после иссле-
дования.
10 ЭНДОСКОПИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

Альтернатива ФЭГДС. Эндоскопическое исследование является одним


из самых достоверных методов диагностики. Однако в силу объективных
причин его выполнение в полном объёме и постановка точного диагноза
возможны не во всех случаях. Альтернативой ФЭГДС являются лучевые
методы исследования (в первую очередь рентгенологические) и видеокап-
сульная эндоскопия.
Даю согласие на проведение ФЭГДС и дополнительных исследова-
ний. Настоящий документ мною прочитан и полностью понятен. Мне
была предоставлена возможность задавать любые вопросы, связанные
с предстоящим исследованием, и меня полностью информировали о
его назначении, особенностях проведения, возможных осложнениях
и последствиях. Я доверяю врачу и его коллегам принять необходимое
решение в соответствии с их профессиональным суждением и выпол-
нить любые медицинские действия, которые они сочтут необходимы-
ми для улучшения моего состояния.
Дата: ________________________________________________
Ф.И.О. пациента/законного представителя:___________________
Подпись:_____________________________________________
Отказываюсь от планируемого эндоскопического исследования.
Я информирован о возможных последствиях такого отказа: поздняя или
неправильная диагностика заболевания, нетрудоспособность, смерть.
Дата: ________________________________________________
Ф.И.О. пациента/законного представителя: ___________________
Подпись:_____________________________________________
Вид и задачи исследования:________________________________
Дата и время исследования:________________________________
Премедикация: внутрь симетикон — 10 мл; лидокаин 10% — спрей;
внутримышечно трамадол 100 мг – 2,0; кеторолак 10 мг – 2,0; атропин
0,1% – 1,0; метоциния йодид 0,1% – 1,0; дифенгидрамин 1% – 1,0; папаве-
рин 2% – 2,0; дротаверин 2% – 2,0; диазепам 10 мг – 2,0;_____________
_______________________________________________________
Подтверждаю, что мною объяснены пациенту свойства и предназначе-
ние эндоскопического исследования.
Ф.И.О. направившего на исследование врача:__________________
Подпись:_____________________________________________
Ф.И.О. врача-эндоскописта:_______________________________
Подпись:_____________________________________________
ГЛАВА 1. ПАЦИЕНТ И ЭНДОСКОПИЯ 11

Анкета пациента
Ф.И.О.:____________________________________________
Дата и год рождения:__________________________________
Адрес:_____________________________________________
Телефоны:__________________________________________
Факс:________________E-mail:________________________
Место работы и должность:_____________________________
Ответив на перечисленные ниже вопросы, Вы поможете врачу
выявить возможные проблемы и предохранить от ненужного риска.
Имеются ли у Вас
Заболевания пищеварительного тракта (какие) Да Нет
Опухолевые заболевания пищеварительного тракта у родственников (какие, у кого) Да Нет
Воспалительные заболевания пищеварительного тракта у родственников (какие, у кого) Да Нет
Аллергические реакции на пищевые продукты, бронхиальная астма Да Нет
Аллергические реакции на препараты йода, контрастные вещества, медикаменты
Да Нет
(антибиотики, местные анестетики, другие)
Заболевания или состояния, связанные с повышенной кровоточивостью (частые
Да Нет
носовые кровотечения, склонность к возникновению кровоподтёков, синяков)
Принимаете ли Вы препараты, разжижающие кровь (противовоспалительные и
Да Нет
обезболивающие препараты, в том числе аспирин, тромбоасс, гепарин, другие)
Заболевания сердца, лёгких или циркуляторные нарушения [пороки сердца,
Да Нет
повышенное артериальное давление (АД), бронхиальная астма, другие]
Острые или хронические инфекционные заболевания [гепатит, синдром
Да Нет
приобретённого иммунодефицита (СПИД), и др.]
Другие тяжёлые и хронические заболевания: сахарный диабет, заболевания
Да Нет
щитовидной железы, эпилепсия, глаукома, заболевания почек и др.
Принимаете ли постоянно медикаментозные препараты, укажите какие Да Нет
Принимали ли Вы сегодня обычные для себя сердечно-сосудистые и другие препараты Да Нет
Ранее перенесённые операции, дата: Да Нет
Наличие водителя ритма сердца, других металлических имплантатов (например,
Да Нет
искусственного сустава)
Имеются ли у вас съёмные зубные протезы (коронки, мосты, вставные челюсти) Да Нет
Возможна ли в настоящее время беременность (для женщин детородного возраста) Да Нет
Выполнялось ли ранее эндоскопическое исследование:
исследование ______________________________________________________
результаты ________________________________________________________ Да Нет
переносимость ____________________________________________________
осложнения________________________________________________________
Выполнялось ли ранее рентгенологическое исследование пищевода, желудка Да Нет
12 ЭНДОСКОПИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

Обследовались ли ранее по поводу заболеваний шеи, горла (нарушение акта глотания,


Да Нет
наличие дивертикулов и кист шеи, переломы шейных позвонков в анамнезе и др.)
Наблюдались ли у ЛОР-врача, по какому поводу Да Нет

Заметки врача по результатам опроса пациента (отметить специфич-


ные в конкретном случае, опасные для здоровья при проведении исследо-
вания состояния):_________________________________
Необходимые расходные средства и материалы
• Препараты: симетикон, индигокармин, метилтиониния хлорид
(метиленовый синий), раствор Люголя♠, мидазолам, пропофол, флу-
мазенил.
• Инструменты: биопсийные щипцы, полипэктомическая петля, рас-
пыляющий катетер, зонд для pH-метрии.
• Средства регистрации: видеокассета, CD-ROM, DVD-ROM.
Рекомендации после исследования
• В течение 30 минут после исследования не следует ничего есть и
пить; затем необходимо следовать назначениям врача в отношении
приёма жидкости и пищи.
• При выполнении биопсии рекомендуется приём охлаждённой пищи
в течение суток после исследования.
• Проинформируйте врача при появлении болей, слабости, тошноты,
рвоты кровью, чёрного дёгтеобразного стула в первые часы и дни
после исследования.
• Не рекомендуется водить машину, управлять какими-либо механиз-
мами или принимать важные решения в течение часа после исследо-
вания, а при выполнении внутривенной седации — в течение суток
после исследования.

Название ЛПУ, адрес, телефон


Информированное добровольное согласие пациента на выполнение
эндоскопического исследования / вмешательства
Утверждено приказом №_______ от «____»____________ 2007.
Диагностическая колоноскопия
Уважаемый пациент! Просим Вас внимательно прочитать все разделы
этого документа и ответить на поставленные вопросы. Будем рады более
подробно обсудить их с Вами и близкими Вам людьми.
Рекомендованное эндоскопическое исследование позволяет врачу
осмотреть внутреннюю поверхность толстой кишки, в ряде случаев —
дистальные отделы тонкой кишки, и выявить их заболевания.
ГЛАВА 1. ПАЦИЕНТ И ЭНДОСКОПИЯ 13

В зависимости от показаний оно производится в неотложном или


плановом порядке. Колоноскопия выполняется при помощи гибкого
эндоскопа, который проводится в прямую кишку через задний про-
ход. Проведение эндоскопа, как правило, не вызывает боли, однако
возможен дискомфорт в заднем проходе и ощущение вздутия живота.
С целью уточнения диагноза во время колоноскопии применяются
дополнительные методы: хромоскопия (окраска слизистой оболочки),
биопсия (взятие образцов ткани на анализ). Колоноскопия, как пра-
вило, выполняется после премедикации, а в необходимых случаях —
под внутривенной седацией или наркозом. Средняя продолжительность
исследования составляет 30–60 мин. Видеоматериалы и другие данные,
полученные во время исследования, принадлежат клинике и могут быть
использованы для научных и образовательных целей.
Подготовка к исследованию. Успех исследования и диагностики во
многом зависит от качества подготовки толстой кишки. Рекомендуемый
современный способ подготовки — использование препарата фортранс:
3–4 л раствора из расчёта 1 пакетик на 20 кг веса на литр воды. Препарат
применяется вечером накануне обследования или в равных частях вечером
накануне и утром в день обследования. Обсудите схему приёма препарата
с врачом. В течение двух суток до исследования Вам рекомендован стол
0: исключить из питания растительную клетчатку (фрукты, овощи, хлеб,
каши). В день исследования принимать пищу не следует. Просим прибыть
в отделение эндоскопии в назначенное время с медицинской докумен-
тацией и чистой простынёй. В отделении Вас встретят врач и сестра, они
помогут подготовиться к проведению исследования и квалифицированно
выполнят его.
Возможные осложнения. Предстоящее эндоскопическое исследование
является инвазивным инструментальным вмешательством и, несмотря
на низкий уровень побочных эффектов (не более 0,1%) и максимально
бережное выполнение, всё же несёт риск возникновения следующих
осложнений:
1) перфорация органа;
2) пневмоперитонеум;
3) кровотечение;
4) сердечно-сосудистое расстройство;
5) флебит;
6) аллергическая реакция;
7) обострение хронического заболевания.
14 ЭНДОСКОПИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

При возникновении вышеперечисленных осложнений может потре-


боваться госпитализация, неотложное интенсивное, эндоскопическое и
оперативное лечение, общая анестезия.
После окончания исследования может сохраняться ощущение вздутия
живота, которое пройдет после отхождения газов. Если выполнялась
биопсия, следует исключить физические нагрузки в течение суток. Не
рекомендуется водить машину, управлять какими-либо механизмами
или принимать важные решения в течение часа, а при выполнении внут-
ривенной седации — в течение суток. Проинформируйте врача при появ-
лении необычных симптомов и любых тревожащих Вас обстоятельств в
первые часы и дни после исследования.
Альтернатива колоноскопии. Эндоскопическое исследование явля-
ется одним из самых достоверных методов диагностики. Однако в силу
объективных причин его выполнение в полном объёме и постановка
точного диагноза возможны не во всех случаях. Альтернативой коло-
носкопии являются лучевые методы исследования (в первую очередь
рентгенологические), капсульная колоноскопия.
Даю согласие на проведение колоноскопии и дополнительных исследо-
ваний. Настоящий документ мною прочитан и полностью понятен. Мне
была предоставлена возможность задавать любые вопросы, связанные с
предстоящим исследованием, и меня полностью информировали о его
назначении, особенностях проведения, возможных осложнениях и пос-
ледствиях. Я доверяю врачу и его коллегам принять необходимое решение
в соответствии с их профессиональным суждением и выполнить любые
медицинские действия, которые они сочтут необходимыми для улучше-
ния моего состояния.
Дата: ______________________________________________
Ф.И.О. пациента/законного представителя: _________________
Подпись:______________
Отказываюсь от планируемого эндоскопического исследования.
Я информирован о возможных последствиях такого отказа: поздняя или
неправильная диагностика заболевания, нетрудоспособность, смерть.
Дата: ______________________________________________
Ф.И.О. пациента/законного представителя: _________________
Подпись:____________________________________________
Вид и задачи исследования:______________________________
Дата и время исследования: _____________________________
Премедикация: симетикон 10 мл; лидокаин 5% мазь; внутримышечно:
трамадол 100 мг – 2,0; кеторолак 10 мг – 2,0; метоциния йодид 0,1% – 1,0;
ГЛАВА 1. ПАЦИЕНТ И ЭНДОСКОПИЯ 15

дифенгидрамин 1% – 1,0; папаверин 2% – 2,0; дротаверин 2% – 2,0; диазе-


пам 10 мг – 2,0; другое _____________________________________
Подтверждаю, что мною объяснены пациенту свойства и предназначе-
ние эндоскопического исследования.
Ф.И.О. направившего на исследование врача:__________________
Подпись:_____________________________________________
Ф.И.О. врача-эндоскописта:_______________________________
Подпись:_____________________________________________
Анкета пациента
Ф.И.О._______________________________________________
Дата и год рождения:____________________________________
Адрес:_______________________________________________
Телефоны:____________________________________________
Факс:________________E-mail:___________________________
Место работы и должность:_______________________________
Ответив на нижеперечисленные вопросы, Вы поможете врачу
выявить возможные проблемы и предохранить от ненужного риска.
Имеются ли у Вас
Заболевания пищеварительного тракта (какие) Да Нет
Опухолевые заболевания пищеварительного тракта у родственников (какие, у кого) Да Нет
Воспалительные заболевания пищеварительного тракта у родственников (какие, у кого) Да Нет
Аллергические реакции на пищевые продукты, бронхиальная астма Да Нет
Аллергические реакции на препараты йода, контрастные вещества, медикаменты
Да Нет
(антибиотики, местные анестетики, другие)
Заболевания или состояния, связанные с повышенной кровоточивостью (частые
Да Нет
носовые кровотечения, склонность к возникновению кровоподтёков, синяков)
Принимаете ли Вы препараты, разжижающие кровь (противовоспалительные и
Да Нет
обезболивающие препараты, в том числе аспирин, тромбоасс, гепарин, другие)
Заболевания сердца, лёгких или циркуляторные нарушения (пороки сердца,
Да Нет
повышенное АД, бронхиальная астма, другие)
Острые или хронические инфекционные заболевания (гепатит, СПИД, другие) Да Нет
Другие тяжёлые и хронические заболевания: сахарный диабет, заболевания
Да Нет
щитовидной железы, эпилепсия, глаукома, заболевания почек, другие
Принимаете ли постоянно медикаментозные препараты, укажите какие Да Нет
Принимали ли Вы сегодня обычные для себя сердечно-сосудистые и другие препараты Да Нет
Ранее перенесённые операции, дата: Да Нет
Наличие водителя ритма сердца, других металлических имплантатов (например,
Да Нет
искусственного сустава)
16 ЭНДОСКОПИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

Имеются ли у вас съёмные зубные протезы (коронки, мосты, вставные челюсти) Да Нет
Возможна ли в настоящее время беременность (для женщин детородного возраста) Да Нет
Выполнялось ли ранее эндоскопическое исследование:
исследование __________________________________________________
результаты ____________________________________________________ Да Нет
переносимость _________________________________________________
осложнения ____________________________________________________
Выполнялось ли ранее рентгенологическое исследование пищевода, желудка Да Нет
Обследовались ли ранее по поводу заболеваний шеи, горла (нарушение акта глотания,
Да Нет
наличие дивертикулов и кист шеи, переломы шейных позвонков в анамнезе и др.)
Наблюдались ли у ЛОР-врача, по какому поводу Да Нет

Заметки врача по результатам опроса пациента (отметить специфич-


ные в конкретном случае, опасные для здоровья при проведении иссле-
дования состояния)

Название ЛПУ, адрес, телефон


Информированное добровольное согласие пациента на выполнение
рентген-эндоскопического вмешательства.
Утверждено приказом №_______от «____»_____________2007.
Диагностическая эндоскопическая ретроградная холангиопанк-
реатография (ЭРХПГ), эндоскопическая папиллосфиктеротомия, ревизия
протоковых систем (или др.)
Уважаемый пациент! Просим внимательно прочитать все разделы
этого документа и ответить на поставленные вопросы. Будем рады более
подробно обсудить их с Вами и близкими Вам людьми.
Рекомендованное вмешательство позволяет врачу осмотреть внут-
реннюю поверхность желудка и двенадцатиперстной кишки, детально
осмотреть большой и малый дуоденальный сосочек — место впадения
желчного, главного и дополнительного панкреатических протоков в две-
надцатиперстную кишку. Выявить патологические изменения протоко-
вых систем (желчных и панкреатических протоков) при помощи введения
в них рентген-контрастного вещества с последующим рентгенологи-
ческим исследованием. Вмешательство позволяет выполнить необходи-
мую операцию [эндоскопическая папиллосфинктеротомия (рассечение
большого дуоденального сосочка с целью восстановления проходимости
протоковых систем), удаление камней из протоковых систем, а также
различные виды дренирования протоковых систем]. В зависимости от
показаний эндоскопическое вмешательство производится в неотложном
ГЛАВА 1. ПАЦИЕНТ И ЭНДОСКОПИЯ 17

или плановом порядке. ЭРХПГ (эндоскопическая папиллосфиктерото-


мия) выполняется при помощи гибкого эндоскопа, который проводится
в пищевод через рот; он не препятствует дыханию и не вызывает боли.
С целью уточнения диагноза применяются дополнительные методы:
хромоскопия (окраска слизистой оболочки), биопсия (взятие образцов
ткани на анализ), манометрия (изучение функции большого дуоденаль-
ного сосочка), внутрипротоковая ультрасонография. Эндоскопическая
папиллосфиктеротомия выполняется после премедикации под внутри-
венной седацией, в необходимых случаях под наркозом. Средняя продол-
жительность исследования составляет 40 мин – 1,5 ч. Лучевая нагрузка на
пациента и операционную бригаду зависит от сложности выполняемого
вмешательства. Видеоматериалы и другие данные, полученные во время
исследования, принадлежат клинике и могут быть использованы для
научных и образовательных целей.
Подготовка к исследованию. Эндоскопическая папиллосфиктеро-
томия проводится натощак, поэтому не следует есть, пить и курить
по меньшей мере в течение 6 часов до исследования, за 30 мин до
его начала желательно принять очищающую эмульсию. Если Вы пос-
тоянно принимаете лекарственные средства, согласуйте режим
и условия их приёма с врачом. Просим прибыть в отделение эндо-
скопии в назначенное время с медицинской документацией и чистым
полотенцем. В отделении Вас встретят врач и сестра, они помогут под-
готовиться к проведению исследования и квалифицированно выполнят
его. Вы будете заранее предупреждены о необходимости приёма специ-
альных медицинских средств перед плановым вмешательством.
Возможные осложнения. Предстоящее эндоскопическое вмешательс-
тво является инвазивным инструментальным вмешательством и, несмот-
ря на относительно низкий уровень побочных эффектов (не более 4–10%)
и максимально бережное выполнение, всё же несёт риск возникновения
следующих осложнений:
1) перфорация органа;
2) кровотечение;
3) острый холецистит;
4) острый панкреатит (панкреонекроз);
5) затруднение дыхания, пневмония;
6) сердечно-сосудистое расстройство;
7) флебит;
8) аллергическая реакция;
18 ЭНДОСКОПИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

9) повреждение зубов;
10) обострение хронического заболевания.
При возникновении вышеперечисленных осложнений может потре-
боваться госпитализация, неотложное интенсивное, эндоскопическое и
оперативное лечение, общая анестезия.
После окончания исследования в течение 30 мин не следует пить, в
течение суток необходимо соблюдать строгий постельный режим, не
принимать пищу. Не рекомендуется водить машину, управлять какими-
либо механизмами или принимать важные решения в течение часа, а при
выполнении внутривенной седации — в течение суток. Проинформируйте
врача при появлении необычных симптомов и любых тревожащих Вас
обстоятельств в первые часы и дни после исследования.
Альтернатива Эндоскопической папиллосфиктеротомии. Рентген-
эндоскопическое вмешательство является одним из самых достоверных
методов диагностики. Однако в силу объективных причин постановка
точного диагноза возможна не во всех случаях. Возможной альтернати-
вой ЭРХПГ являются лучевые методы исследования, чрескожные чреспе-
чёночные вмешательства, традиционная хирургическая операция.
Даю согласие на проведение Эндоскопической папиллосфиктеротомии
и дополнительных исследований. Настоящий документ мною прочитан и
полностью понятен. Мне была предоставлена возможность задавать любые
вопросы, связанные с предстоящим вмешательством, и меня полностью
информировали о его назначении, особенностях проведения, возможных
осложнениях и последствиях. Я доверяю врачу и его коллегам принять
необходимое решение в соответствии с их профессиональным суждением
и выполнить любые медицинские действия, которые они сочтут необходи-
мыми для улучшения моего состояния.
Дата: ________________________________________________
Ф.И.О. пациента/законного представителя:____________________
Подпись:_____________________________________________
Отказываюсь от планируемого эндоскопического вмешательства. Я
информирован о возможных последствиях такого отказа: поздняя или
неправильная диагностика заболевания, нетрудоспособность, смерть.
Дата: ________________________________________________
Ф.И.О. пациента/законного представителя: ___________________
Подпись:_____________________________________________
Вид и задачи исследования:________________________________
Дата и время исследования: _______________________________
ГЛАВА 1. ПАЦИЕНТ И ЭНДОСКОПИЯ 19

Премедикация: внутрь: симетикон 10 мл; лидокаин 10% спрей; внут-


римышечно: трамадол 100 мг – 2,0; кеторолак 10 мг – 2,0; атропин 0,1% –
1,0; метоциния йодид 0,1% – 1,0; дифенгидрамин 1% – 1,0; папаве-
рин 2% – 2,0; дротаверин 2% – 2,0; диазепам 10 мг – 2,0; другое —
_______________________________________________________
Подтверждаю, что мною объяснены пациенту свойства и предназначе-
ние эндоскопического исследования.
Ф.И.О. направившего на исследование врача:__________________
Подпись:_____________________________________________
Ф.И.О. врача-эндоскописта:_______________________________
Подпись:__________________
Общая информация о рисках и осложнениях при диагностической эндос-
копии
• Общий процент осложнений — менее 0,1%; смертность — менее
0,1%.
• Возможные осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы:
ишемия, аритмия.
• Возможные осложнения со стороны дыхательной системы: гипок-
сия, аспирация.
• Кровотечения и перфорация.
• Инфицирование.
• Осложнения от медикаментов, применяющихся во время процеду-
ры: местная анестезия ротоглотки — аллергические реакции, аспи-
рация; седация — угнетение дыхания, снижение АД.

1.2. АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ ПРИ


ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ МАНИПУЛЯЦИЯХ
В России традиционно диагностическое эндоскопическое исследо-
вание верхних отделов пищеварительного тракта проводят под мест-
ной анестезией ротоглотки. Для проведения анестезии достаточно
орошения ротоглотки двумя дозами препарата, например лидокаина.
Однако в ряде клинических ситуаций анестезиологическое пособие
расширяют. Ниже приведены варианты анестезиологического посо-
бия с учётом состояния пациента, показаний, противопоказаний, а
также рекомендаций, которые следует давать пациенту после завер-
шения исследования.
Различают следующие основные виды анестезиологического посо-
бия в эндоскопии:
20 ЭНДОСКОПИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

• местная анестезия;
• седация;
• применение наркотических препаратов;
• общая анестезия.
Премедикация при диагностической ФЭГДС обычно не нужна.
При риске развития бактериемии назначают антибиотики (табл. 1.1).
Амоксициллин внутрь или ампициллин внутривенно: взрослым
2 г, детям 50 мг/кг.
При аллергии на антибиотики группы пенициллина: клиндами-
цин (взрослым 600 мг, детям 20 мг/кг) или цефалексин или цефадрок-
сил (взрослым 2 г, детям 50 мг/кг) или азитромицин или кларитроми-
цин (взрослым 500 мг, детям 15 мг/кг) или цефазолин (взрослым 1 г,
детям 25 мг/кг внутривенно или внутримышечно) или ванкомицин
(взрослым 1 г, детям 10–20 мг/кг внутривенно).

Таблица 1.1. Антибиотикопрофилактика при эндоскопических процедурах (ASGE 2006)


Антибиотикопро-
Состояние пациента Манипуляции
филактика
Высокий риск: Дилатация стриктуры*. Рекомендована
– искусственный клапан сердца; Склеротерапия варикозно расширенных
– эндокардит в анамнезе; вен*.
– системный лёгочный шунт; ЭРХПГ/обструкция общего жёлчного
– синтетический сосудистый протока
протез (менее 1 года);
Другие эндоскопии, включая ФЭГДС Дополнительная
– врождённая сердечная
и колоноскопию (с биопсией/ профилактика
недостаточность
полипэктомией или без неё),
лигирование варикозно расширенных вен
Средний риск: Дилатация стриктуры. Дополнительная
∨ большинство других Склеротерапия варикозно расширенных профилактика
врождённых отклонений; вен
∨ приобретённая
Другие эндоскопии, включая ФЭГДС Не рекомендована
створчатая дисфункция
и колоноскопию (с биопсией/
(в т.ч. ревматическая);
полипэктомией или без неё),
∨ гипертрофическая
лигирование варикозно расширенных вен
кардиомиопатия;
∨ пролапс митрального клапана
с регургитацией или утолщением
створок (в т.ч. ревматический)
Низкий риск: другие сердечные Все эндоскопические процедуры Не рекомендована
заболевания
Обструкция общего жёлчного ЭРХПГ Рекомендована
протока
ГЛАВА 1. ПАЦИЕНТ И ЭНДОСКОПИЯ 21

Окончание таблицы 1.1


Повреждения (изменения) ЭРХПГ, УЗИ с игольной аспирацией Рекомендована
панкреатического протока
Цирроз, желудочно-кишечное Все эндоскопические процедуры Рекомендована
кровотечение
Асцит, иммунодефицит Дилатация стриктуры. Нет рекомендаций
Склеротерапия варикозно расширенных
вен
Другие эндоскопии, включая ФЭГДС Не рекомендована
и колоноскопию (с биопсией/
полипэктомией или без неё),
лигирование варикозно расширенных вен
Все пациенты Чрескожная гастростомия Рекомендована
(парентерально
цефалоспорины)
Эндопротезы Все эндоскопические процедуры Не рекомендована

Примечание. * Сердечные режимы профилактики (per os за 1 час, внутримы-


шечно или внутривенно за 30 мин до процедуры).

Местная анестезия
Показания: местная анестезия ротоглотки может быть использова-
на при любом эндоскопическом исследовании верхних отделов пище-
варительного тракта.
Противопоказания: установленный факт непереносимости мест-
ных анестетиков, отказ пациента от проведения анестезии, дети до
5 лет.
Положительный эффект: лучшая переносимость пациентом проце-
дуры.
Отрицательный эффект: повышение риска аспирации; возмож-
ность развития аллергической реакции после проведения исследо-
вания; неприятный вкус препарата; кашель во время исследования;
неприятное ощущение затруднённого глотания.
Способы выполнения: орошение ротоглотки лидокаином в виде 10%
спрея. Для проведения анестезии достаточно орошения ротоглотки
двумя дозами препарата. Возможен приём внутрь 1% раствора тетра-
каина 3–5 мл.
Рекомендации пациенту: не употреблять пищу в течение часа после
исследования.
22 ЭНДОСКОПИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

Седация
Показания: желание пациента; выраженное психоэмоциональное
возбуждение пациента.
Противопоказания: неотложное исследование без интубации тра-
хеи; наличие дыхательных расстройств; наличие сердечно-сосудис-
тых расстройств.
Положительный эффект: субъективное лучшее перенесение про-
цедуры пациентом; облегчение процедуры исследования для врача;
контроль АД, профилактика аритмии и ишемии.
Отрицательный эффект: угнетение дыхания; плохой контакт с
пациентом; возможность развития парадоксальных реакций; риск
аспирации.
Способ выполнения: мидазолам от 2 до 5 мл (максимально 10 мл)
внутривенно медленно — время полураспада до 3 ч; диазепам 5–20 мг
внутривенно медленно — время полураспада до 30 ч.
Рекомендации: динамическое наблюдение; пульсоксиметрия; нали-
чие антидота — флумазенил.

Общая анестезия
Показания: эндоскопия в педиатрии; эндоскопия у пациентов с
высоким риском развития осложнений.
Противопоказания: индивидуально.
Положительный эффект: хорошая переносимость процедуры паци-
ентом.
Отрицательный эффект: возможное падение или повышение АД;
брадикардия, апноэ и др.
Способ выполнения: пропофол 1 мг/кг массы тела медленно, внут-
ривенно.
Рекомендации: такие же, как и при седации, желательно наблюде-
ние пациента в палате интенсивной терапии.

1.3. ТРЕБОВАНИЯ К ЭНДОСКОПИЧЕСКОМУ ОТДЕЛЕНИЮ


Документом, регламентирующим требования к эндоскопическому
отделению, касающиеся количества помещений и их размеры явля-
ется «Пособие по проектированию учреждений здравоохранения»
(к СНиП 2.08.02–89). Ниже приведена выдержка из этого документа,
касающаяся требований к эндоскопическим отделениям и кабине-
там.
ГЛАВА 1. ПАЦИЕНТ И ЭНДОСКОПИЯ 23

1. Эндоскопические отделения (кабинеты) организуются в респуб-


ликанских, краевых, областных, городских центральных районных
больницах, онкологических диспансерах и городских поликлиниках.
Основными задачами отделения являются применение эндос-
копических методов в целях ранней диагностики и лечения заболе-
ваний желудочно-кишечного тракта, верхних дыхательных путей
и бронхолёгочного аппарата, гинекологического и урологического
характера.
2. В функциональной структуре стационара отделение должно
быть приближено к палатным отделениям. При этом в структуре
отделения должны быть кабинеты по эндоскопическим методикам,
отвечающим специализации коек данного стационара. При узкой
специализации стационара отделение (кабинеты или кабинет) может
проектироваться в структуре палатных отделений (отделения).
В случае если больница работает в системе скорой медицинс-
кой помощи, необходимо приблизить эндоскопическое отделение к
приёмному покою.
3. В поликлинике эндоскопическое отделение, как правило, выпол-
няет функции эндоскопического центра и имеет в своей структуре
полный набор кабинетов и помещений (за исключением эндоскопи-
ческой операционной).
4. При проектировании отделения необходимо учесть, что для
проведения ряда эндоскопических исследований, необходим рентге-
нологический контроль.
5. Эндоскопическое отделение может проектироваться в структуре
отдельно стоящего лечебно-диагностического корпуса, соединённого
с палатными отделениями переходами. При проектировании отделе-
ния в структуре стационара необходимо предусмотреть возможность
транспортировки больных на каталках, приблизить кабинеты к ком-
нате отдыха больных и лифтовым холлам.

Состав и рекомендуемая площадь помещений эндоскопического отде-


ления
1. Кабинет гастроскопии:
– кабинет врача 10 м2;
– процедурная 18 м2.
2. Кабинеты ректороманоскопии, колоноскопии, цистоскопии,
гистероскопии:
24 ЭНДОСКОПИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

– кабинет врача 10 м2;


– процедурная со сливом 18 + 2 м2;
– кабина для раздевания 2 (2×2) 4 м2.
3. Кабинет бронхоскопии:
– кабинет врача 10 м2;
– процедурная 36 м2;
– шлюз при входе в процедурную 2 м2.
4. Эндоскопическая операционная:
– операционная 36 м 2;
– предоперационная 10 м 2;
– шлюз при входе в операционную 2 м2.
5. Комната отдыха больных 4 м2 на 1 койку, но не менее 8 м2.
6. Моечная-дезинфекционная эндоскопической аппаратуры 10 м2.
7. Помещение для хранения 6 м 2.
8. Фотолаборатория 10 м2.
9. Кабинет заведующего отделением 12 м2.
10. Архив 6 м2.
11. Комната персонала 10 м 2.
12. Помещение для хранения уборочного инвентаря 4 м 2.
13. Ожидальные 4,8 м2 на 1 диагностический кабинет.
14. Эндоскопический кабинет:
– малая операционная 22 м2;
– предоперационная 10 м 2.

Порядок применения Приказа от 31.05.96 № 222 при определении


штата медицинского персонала эндоскопического отделения
Вышедший в свет приказ № 222 от 31.05.96 «О совершенствовании служ-
бы эндоскопии в учреждениях здравоохранения Российской Федерации»
направлен на улучшение организации службы, подготовки и использова-
ния кадров, дальнейшее развитие эндоскопической хирургии.
Однако при применении этого приказа в учреждениях здравоохра-
нения могут возникнуть определённые затруднения, обусловленные
недостаточной чёткостью, а в ряде случаев и противоречивостью
изложения отдельных позиций, связанных, в частности, с экономи-
ческим обоснованием применения представленных в приказе нор-
мативных показателей. Это требует определённых разъяснений и
комментариев.
1. Приказом отменены все ранее действовавшие нормативные
документы по эндоскопии, в том числе и приказ Минздрава СССР
ГЛАВА 1. ПАЦИЕНТ И ЭНДОСКОПИЯ 25

от 10.12.76 № 1164, в котором определены штатные нормативы меди-


цинского персонала эндоскопического отделения (кабинета). В то же
время в Приложении № 2 п. 8 утверждается, что штаты медицинского
и технического персонала устанавливаются в соответствии с реко-
мендуемыми штатными нормативами или планируемым объёмом
работы и в зависимости от местных условий на основе расчётных норм
времени на эндоскопические исследования. В последующем указаний
на новые штатные нормативы нет, и у руководителей учреждений
здравоохранения возникает вопрос: на какие штатные нормативы
ориентироваться при формировании численности должностей под-
разделения?
На наш взгляд, следует устанавливать должности врачей-эндос-
копистов, исходя из фактического объёма работы и указанных в
Приказе № 222 расчётных норм времени. При установлении должнос-
тей заведующих отделениями, среднего и младшего медицинского
персонала целесообразно использовать Положение Приказа № 1164,
по которому:
• заведующий отделением устанавливается при наличии в штате не
менее 4 должностей врачей-эндоскопистов вместо одной из них;
• должности медицинских сестёр устанавливаются соответственно
должностям врачей-эндоскопистов, включая должность заведую-
щего эндоскопическим отделением, а старшей медицинской сест-
ры — соответственно должности заведующего отделением вместо
одной из должностей медицинских сестёр;
• должности санитарок устанавливаются из расчёта 0,5 должнос-
ти на 1 должность врача-эндоскописта, должность заведующего
эндоскопическим отделением, но не менее 1 должности.
Такой порядок установления должностей с ориентацией на объём
работы и рациональное соотношение среднего и младшего меди-
цинского персонала с врачебным персоналом вполне согласуется с
современными представлениями о правах главных врачей при уста-
новлении штатов. Вместе с тем при организации интенсивной работы
и выделении моечно-дезинфекционной целесообразно на 1 врачебную
должность иметь 1,5–2 должности медицинской сестры.
2. В Приложении № 7 Приказа № 222 представлены расчётные
нормы времени на эндоскопические исследования и эндоскопические
операции, а в Приложении № 8 — Инструкция по применению расчёт-
ных норм времени на эндоскопические исследования. Затраты време-
ни на 14 основных видов исследований (из 22 приведённых в приказе)
26 ЭНДОСКОПИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

соответствуют Приказу Минздрава СССР от 23.02.88 № 134, разработка


которого осуществлялась на основании научного исследования НИИ
им. Н.А. Семашко с проведением хронометражных замеров. Было
принято решение включить в расчётные нормы времени на эндоско-
пические исследования все затраты времени врача-эндоскописта, в
том числе и личное необходимое время. Коэффициент использования
рабочего времени на проведение процедур в общем бюджете рабоче-
го времени составляет 1 (Методика расчёта стоимости и тарифа на
оказание медицинской помощи. — М.: НИИ им. Н.А. Семашко, 1994.
Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхова-
ния от 10.95 № 2 «О методических рекомендациях по расчёту тарифов
на оказание амбулаторно-поликлинической помощи»).
В рассматриваемом приказе указывается, что в расчётные нормы
времени включена основная и вспомогательная деятельность и работа
с документацией, что составляет 85% рабочего времени.
Следовательно, изменение коэффициента использования рабочего
времени с 1 до 0,85 при неизменных нормах времени на эндоскопи-
ческие исследования приводит к фактическому увеличению работы
персонала при использовании приказа на 115% при том же объёме
работы.
3. Расчётные нормы времени на эндоскопические исследования,
процедуры и эндоскопические операции выражены в минутах, а годо-
вой объём работы рекомендуется определять в условных единицах.
Несоответствие измерителей этих показателей, а также неточность
в расшифровке условных обозначений и даже отсутствие в ряде слу-
чаев такой расшифровки в представленных формулах может вызвать
затруднения при экономическом анализе деятельности медицинского
персонала.
В нормировании труда традиционно принято выражать расчётные
нормы времени и годовой объём работы в одних и тех же единицах:
или в минутах, или в условных единицах.
4. В Приложении № 12 представлена методика расчёта цен на
эндоскопические исследования. При этом не указано, что при
расчёте средней зарплаты медицинского персонала, принимающе-
го непосредственное участие в проведении исследований, следует
учитывать нормативный коэффициент соотношения должностей 1
врачебного персонала со средним и младшим персоналом, то есть
тот подход, который принят сегодня при расчётах стоимости меди-
цинской помощи.
ГЛАВА 1. ПАЦИЕНТ И ЭНДОСКОПИЯ 27

Таким образом, с учётом указанных разъяснений и комментариев к


отдельным положениям Приказа № 222 расчёт численности должнос-
тей медицинского персонала эндоскопических отделений (кабинетов)
целесообразно проводить в следующем порядке.

Расчёт общих затрат времени на все исследования, проводимые


в течение года в учреждении
Данные о числе исследований определяют путём копирования
сведений из журнала регистрации исследований. Пример расчёта — в
табл. 1.2.

Определение годового бюджета рабочего времени должности


врача-эндоскописта (Б)
Расчёт годового бюджета представлен в статье «Расчёт численнос-
ти должностей медицинского персонала при разных режимах рабо-
ты» и составляет для врачей-эндоскопистов 1780,7 ч, т.е. 106 842 мин
(на 1 ставку 264 рабочих дня в год — 121 440 мин).

Численность должностей врачей-эндоскопистов


Численность должностей врачей-эндоскопистов определяют по
формуле:

Д = Т/Б · к,

где Д — число должностей;


Т — общие затраты времени врача на проведение исследований,
процедур, операций, мин;
Б — годовой бюджет рабочего времени должности, мин;
к — коэффициент использования рабочего времени должности для
проведения исследований, процедур, операций.
Пример расчёта. Общие затраты времени на исследования, про-
цедуры, операции составляют по данным предыдущего примера
126 400 мин. Число должностей врачей-эндоскопистов, необходимых
для выполнения данного объёма работы, равно 1,392.

126 400 : 106 842 × 0,85


Таблица 1.2. Пример расчёта затрат рабочего времени врача-эндоскописта на проведение исследований процедур, операций 28
Количество Расчёт затрат рабочего времени врача, мин
Наименование
исследований, Лечебно-
Диагностические Диагностические Лечебно-диагностические
процедур, диагностические
операций
Взрослым Детям Взрослым Детям Взрослым Детям Взрослым Детям
Эзофагоскопия 1000 100 500 – 30×1000=3000 40×100=4000 60×500=3000 –
Лапароскопия 300 – 100 20 90×300=2700 – 120×1000=12000 120×20=2400
Эндоскопические 200 50 210×200=42000 120×50=6000
операции на
органах брюшной
полости
Всего 57000 4000 57000 8400
Общие затраты, мин: 57000+4000+57000+8400=126400
ЭНДОСКОПИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА
ГЛАВА 1. ПАЦИЕНТ И ЭНДОСКОПИЯ 29
Определение численности должностей медицинского персонала
эндоскопического кабинета
В соответствии с правилами округления (расчётные величины
от 0,37 до 0,62 округляют до 0,5) в штатное расписание отделения
на основании предыдущих примеров расчёта вводят 1,5 должности
врача-эндоскописта.
Число должностей медицинских сестёр составляет также 1,5 (коэф-
фициент соотношения — 1), санитарок — 0,75 (коэффициент соотно-
шения — 0,5).
Проведение таких расчётов позволит определить занятость меди-
цинского персонала и провести анализ причин недовыполнения или
чрезмерного перевыполнения плана. Допустимыми можно считать
отклонения фактического объёма деятельности от планируемого в
пределах 10–20%. В других случаях такие расчёты должны служить
основой для принятия управленческих решений, направленных на
улучшение организации труда или разработку норм времени, соот-
ветствующих принятой в учреждении технологии.

Оценить