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CUIDADOS URGENTES DE LAS HERIDAS

Historia y Exploración física.

Como en cualquier paciente con un traumatismo, primero se atienden las

condiciones que amenazan la vida, sin hacer caso de la apariencia de la herida. Se
establece una vía respiratoria permeable, una buena ventilación y una circulación
eficiente. Como en cualquier padecimiento, la historia clínica y el examen físico son
esenciales.

INTERROGATORIO

La información puede ser obtenida del paciente o de algún testigo confiable. Y es

básico conocer primero cómo fue el mecanismo de la lesión para poder determinar la
naturaleza y su extensión. Los mecanismos pueden ser por ejemplo: Un accidente
automovilístico, una caída, una puñalada, un proyectil de arma de fuego, etc. Además
el médico debe profundizarse en estos aspectos haciendo preguntas como las
siguientes:
¿Fue un cuchillo pequeño o un machete?
¿Estaba el paciente a 1 metro o a 10 metros?
¿Estaba el vidrio limpio o era un instrumento de granja?
¿Qué tiempo ha pasado desde que se produjo la lesión?
¿Qué pérdida de sangre hubo?
El interrogatorio incluye desde luego el estudio de los síntomas, tales como
hemoptisis, disnea, hematuria, parestesias, etc. Se deben reconocer alteraciones del
organismo que pueden influir en el proceso de cicatrización (estrés, diabetes mellitas,
desnutrición, trastornos de la coagulación, terapia con esteroides, inmunoterapia,
etc.). Además se deben reconocer los factores locales de los tejidos como la
insuficiencia venosa periférica, radioterapia previa o dermatitis recientes etc.

EXPLORACION

Durante la inspección general, se incluye el estado nutricional, los signos vitales y

las condiciones generales. El sitio de la herida debe ser determinado rápidamente y
considerar que hay algunos sitios que son más importantes que otros. Una puñalada en
el cuello, en el tórax o en el abdomen, o heridas profundas en las extremidades
cuando involucran estructuras importantes, son más peligrosas que una laceración en
la región glútea. Las heridas profundas de la cabeza, cuello, extremidades, tórax y
abdomen constituyen problemas más difíciles de atender, siendo necesaria la
participación de varios especialistas.
Se debe distinguir una herida profunda o complicada, que es aquella que se
acompaña de una importante pérdida de la función por lesiones a estructuras como
nervios, vasos sanguíneos, conductos, tendones, huesos y articulaciones.
Durante la exploración, debe determinarse si hay cuerpos extraños, si hay pérdida
de tejido, o hay tejido desvitalizado, requiriendo para esto de una adecuada
iluminación e instrumental. A veces esto solo se logra en una sala de operaciones. Un
torniquete es de ayuda para tener un campo seco y valorar bien la herida. Es necesario
insistir en que la técnica debe ser estéril y con un manejo cuidados de los tejidos.
La exploración no puede ser realizada adecuadamente si el paciente no coopera,
por lo que se debe utilizar la analgesia, la sedación o la anestesia general, y si es
necesario retrasar la valoración hasta que mejoren las condiciones (por ejemplo:
esperar la sobriedad en un alcoholizado inquieto). Si se requiere de anestesia general
se debe hacer antes un examen neurológico si las lesiones son variadas.
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CLASIFICACION DE LAS HERIDAS

De acuerdo al mecanismo de lesión:

A. Laceraciones. Resultan de fuerzas cortantes aplicadas a la piel por objetos
afilados o cortantes, con poca energía y cuando el tejido dañado es escaso. En
este tipo de heridas la cicatrización es favorable y las infecciones poco
frecuentes.
B. Heridas por desgarro o arrancamiento. Resultan de fuerzas por tensión que
exceden a la elasticidad de los tejidos, primero hay un alargamiento y después
una separación. Estas fuerzas pueden producir un daño íntimo alrededor de los
vasos sanguíneos, trombosis o isquemia. Puede estar afectada la integridad
estructural de nervios, músculos, ligamentos y tendones, y se acompañan con
frecuencia de infecciones y cicatrizaciones alteradas.
C. Heridas por compresión o machacamiento. Resultan de la compresión de dos
fuerzas opuestas y dan lugar a gran variedad de tejido dañado. Hay
hemorragia en tejidos blandos, equimosis y formación de hematomas. El
edema producido afecta el flujo sanguíneo y prolonga la fase de inflamación
de la cicatrización. Si es mayor la compresión puede haber también separación
de los tejidos y producirse heridas por estallamiento o desgarro. Que son muy
difíciles de cicatrizar.

De acuerdo a la probabilidad de contaminación:

A) Heridas limpias. Ejemplo: una herida quirúrgica, como la producida al realizar
una tiroidectomía, en condiciones adecuadas de asepsia y antisepsia.
B) Heridas potencialmente contaminadas. Como las heridas quirúrgicas en donde
una víscera hueca a sido abierta (vesícula, tráquea, útero, apéndice), pero no
ha habido derrame importante del contenido. O también heridas por proyectil
de arma de fuego, cuchillo, laceraciones por vidrio y otros objetos
relativamente limpios.
C) Heridas contaminadas. Aquellas que tienen bacterias en cantidad mayor de
100,000 por gramo de tejido con una alta probabilidad de infección si se
suturan con cierre primario. Una herida puntiforme provocada por una aguja
sucia, una herida por mordedura humana, y heridas que tienen una gran
cantidad de secreciones o infectadas están dentro de esta categoría.

Las heridas superficiales pueden clasificarse para propósitos terapéuticos con Limpias
y Sucias.
Las limpias son causadas por objetos cortantes que producen lesiones titulares
mínimas y relativamente poca contaminación.
Las sucias tienen una lesión tisular amplia, con contaminación franca, y requieren una
intervención quirúrgica extensa para su buena cicatrización. El médico trata estas
heridas tratando de convertirlas en limpias mediante un manejo adecuado y así
favorecer su cicatrización.

ANESTESIA

La anestesia proporciona al paciente comodidad, mientras la herida es valorada y

tratada. Se toman en cuenta factores tales como la edad, el estado mental y la
extensión de la herida para decidir el tipo de anestesia, que puede ser local, regional
o general.
En pacientes ansiosos es muy útil el diazepam como sedante, ya que tiene efectos
amnésicos y mínimos efectos indeseables respiratorios y circulatorios. Además,
aumenta el umbral de aprehensión a la inducción con lidocaína. Se administrar por vía
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oral o intravenosa a dosis de 5 a 10 mg. La administración intramuscular debe evitarse

ya que se absorbe muy poco. La aplicación intravenosa se hace en dilución con
solución fisiológica para evitar irritación de los tejidos.
La mayoría de las heridas menores no complicadas se pueden tratar con la ayuda de
anestesia local.
Se elige por lo general la Lidocaina (xilocaina) en concentraciones de 0.5% al 2%,
con una acción muy rápida (1 a 2 minutos).
La Bupivacaina (marcaine) tiene una duración mayor, pero su acción se inicia a los
10 minutos.
Se pueden hacer combinaciones como utilizar una mezcla de 50-50 de lidocaina al
1% y al 0.25 de bupivacaina. Esta mezcla proporciona una anestesia local rápida y de
duración razonable para mejorar la hemostasia y prolongar el efecto anestésico.
Cuando se utiliza esta mezcla y cuando se utiliza lidocaina con epinefrina (se
agrega para provocar vasoconstricción y disminuir el sangrado), no deben utilizarse
para tratar heridas distales de las extremidades (nariz, lóbulo de la oreja, dedos, o
pene) debido a que la profunda vasoconstricción puede producir una pérdida de tejido
isquémico.
Cuando se utilicen anestésicos locales se debe tener cuidado para evitar la
inyección intravascular aspirando antes de infiltrar.
Se debe tener cuidado también de conocer los efectos indeseables de los
anestésicos locales y de las dosis máximas seguras.

Preparación de la herida.

Después de administrar la anestesia adecuada, se procede a la limpieza de la

herida, que debe ser cuidadosa exhaustiva y también limpiar los tejidos circundantes.
Las soluciones antisépticas solo son empleadas para limpiar la piel normal, pero no
deben usarse para limpiar la herida, ya que estas soluciones son dañinas para los
tejidos, provocan destrucción de los tejidos, con desvitalización y también destruyen
las células que se están reuniendo para la cicatrización inicial.
Los antisépticos son soluciones extremadamente tóxicas para las células vivas.
Las heridas se irrigan con suero salino o hartmann a presión. Es ideal utilizar un
catéter intravenoso del 18 ó 19 en una jeringa de 30 a 60 ml. Con esto se proporciona
una presión de irrigación efectiva para la mayoría de las heridas.
Se puede utilizar una esponja muy suave, sin tallar los tejidos. Se retiran
cuidadosamente con la mano enguantada, los cuerpos extraños, la grasa, la grava etc.
Para realizar la limpieza de la piel alrededor de la herida, se deben utilizar
soluciones lo menos irritante posible, que sean solventes o jabones. Algunos jabones
como el BETADINE, son buenos antisépticos, pero son extremadamente irritantes de los
tejidos. Se pueden utilizar en la piel, pero después retirados con agua estéril
abundante, tratado de eliminar la flora pasajera, los cuerpos extraños y la sangre
coagulada cercana a la herida. La SOLUCION de betadine después se puede aplicar en
la piel ya lavada, favorable por que tiene un amplio espectro antibacteriano. Recordar
que estas soluciones no deben tener contacto con la herida.

Exploración de la herida y hemostasia

Con cambio de guantes campos estériles se procede a la exploración minuciosa de

la herida con buena luz, y para hacer la hemostasia. La presión directa, la elevación,
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la electrocoagulación y la sutura o ligadura son medidas efectivas para conseguir

hemostasia. Se buscan cuidadosamente los cuerpos extraños para eliminarlos y se
determina la extensión de la lesión.

Desbridamiento quirúrgico

Se utilizan pinzas de disección y tijeras, o bisturí, para retirar el tejido

desvitalizado, que generalmente las heridas por impacto tienen en la piel. Se aprecia
pálida la piel, o negra sin circulación, y se retira para dejar un borde regular y bien
irrigado. También la desbridación tiene un fin estético. Se realinean los márgenes de la
herida siguiendo unas líneas más estéticas, para conseguir que los bordes de la herida
no queden biselados y sí perpendiculares para minimizar la contaminación bacteriana.
En las heridas de forma crónica, se debería realizar el desbridamiento quirúrgico en
la cama del paciente o en el quirófano siempre que exista tejido desvitalizado o
necrótico en la herida porque la presencia de tejidos muertos prolonga la cicatrización
y puede servir como nido de infección.
En heridas no muy grandes de las extremidades, se puede utilizar una forma de
desbridamiento que es la Excisión de la herida. Se retira toda la herida con bordes
irregulares y se hace una hueva herida pero limpia y quirúrgica.

Cierre de la herida

La decisión de cerrar una herida se hace dependiendo de los factores ya

mencionados, pero principalmente dependiendo del grado de contaminación.
Las heridas de más de 6 a 8 horas, las heridas por punción, las mordeduras
humanas, y las heridas con gran infección no deben cerrarse. Con la posible excepción
de las heridas de la cara, las cuales tienen un mayor aporte vascular y pueden superar
una mayor contaminación. A nivel microscópico las heridas con ás de 100,000 bacterias
por gramo de tejido se consideran altamente contaminadas como para cerrarlas en
forma segura. Las mordeduras de perros y gatos pueden cerrarse de forma segura tras
un lavado y un desbridamiento, con la administración de antibióticos oportunos.
Antibióticos

La utilización juiciosa de los antibióticos es un accesorio importante a la irrigación,

desbridamiento y cuidadosa aproximación de los bordes de la herida. Los antibióticos
deben elegirse en base a la indicación (profiláctica, empírica o terapéutica), la
localización y la edad de la herida, y el mecanismo de la lesión. Además, se debería
considerar el patógeno más probable que pudiera estar implicado en esas condiciones.
La utilización de antibióticos no permite el cierre de una herida que de otra manera se
hubiera dejado abierta para cerrar por segunda intención.

Antibióticos Profilácticos. Están indicados para los procedimientos quirúrgicos

sobre pacientes inmunocomprometidos y en aquellos con válvulas cardiacas protésicas
u otras prótesis implantadas de forma permanente. Los antibióticos profilácticos
deberían utilizarse también cuando es probable que se produzca una contaminación
intestinal o genitourinaria, cuando la infección sea probable o cuando la infección
pueda tener unas consecuencias desastrosas.
Los antibióticos profilácticos deben ser administrados entre 45 minutos y 1 hora
antes de realizar la incisión de la piel, y las concentraciones séricas del medicamento
deben ser mantenidas en el rango terapéutico durante todo el procedimiento,
controlando las concentraciones y poniendo una nueva dosis si fuera necesario.
Anbióticos de forma empírica. Se utilizan con frecuencia en el tratamiento de las
heridas traumáticas. De nuevo, el objetivo debe ser hacia los patógenos más
probables. La efectividad de este tratamiento depende de la administración precoz. La
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primera dosis debe darse por vía intravenosa o intramuscular. Después el tratamiento
con antibióticos orales o intravenosos dependerá de las circunstancias clínicas y del
cumplimiento del paciente.

Profilaxis del tétanos.

El tétanos es una enfermedad fatal caracterizada por espasmos incontrolados de la

musculatura voluntaria. El tétanos esta causado por una neurotoxina producida por el
microorganismo anaerobio Clostridium tetani. Las heridas más susceptibles al tétanos
tienen una de las siguientes características:
1. Producidas hace más de 6 horas
2. Mas profundidad de 1 cm.
3. Contaminadas, especialmente por tierra, heces o herrumbe
4. Aspecto estrellado
5. Causadas por proyectiles, aplastamiento, quemaduras o congelación
6. Con tejidos desvitalizados o denervados
7. Causadas por mordiscos humanos o de animales.

Se resumen las recomendaciones para la profilaxis del tétanos en el manejo:

Tétanos Heridas limpias pequeñas Heridas con predisposición al

tétanos
Inmunizació Tda TIGb Td TIG
n
Desconocid Sí No Sí Sí
o o < de 3
dosis
3 d o s i s o No (si, si > 10 No No (si, si > 5 No
más años desde la años desde la
última dosis) última dosis)
a Toxoides tétanos y la difteria, 0.5 ml. IM. Para niños menores de siete años, se
recomienda la DTP.
b Inmnoglobulina tetánica humana, 250 unidades IM, cuando se da conjuntamente con
el toxoide debe aplicarse en sitios diferentes. La antitoxina heteróloga (equina) no
debe administrarse a no ser que no sea posible conseguir la TIG en 24 horas y sólo si el
riesgo de la infección por tétanos, compensa el peligro de que se produzcan las
reacciones adversas.

Fuente: Centres for Disease control and Prevention. Tetanus-United States, 1987 y
1988.

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