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Servicio Lugar:

Nacional de
FORMULARIO DE SOLICITUD Fecha
Aprendizaje Día Mes Año
SENA Programa Educativo de Bienestar Social

REGIONAL:

1. INFORMACIÓN DEL EMPLEADO (A) SOLICITANTE


APELLIDOS: NOMBRE: CEDULA DE CIUDADANÍA

ESTADO CIVIL CARGO


SOLTERO CASADO UNIÓN LIBRE DENOMINACIÓN GRADO SUELDO
VIUDO SEPARADO
DEPENDENCIA SANCIÓN DISCIPLINARIA EVALUACIÓN DEL DESEMPEÑO
SI NO INSATISFACTORIA SATISFACTORIA

2. DATOS SOBRE EL PADRE O MADRE DEL HIJO (A) BENEFICIARIOS


(Diferente a quien solicita el Auxilio)
NOMBRE Y APELLIDOS PROFESIÓN U OFICIO EMPRESA O ENTIDAD DONDE TRABAJA

3. INFORMACIÓN SOBRE LOS HIJOS(AS)


APELLIDOS NOMBRES IDENTIFICACIÓN Universitaria Secundaria Primaria
Técnico, párvulos

NOMBRE DE LOS ESTUDIO O CARRERA PLANTEL EDUCATIVO CIUDAD

TIENE BECAS O AUXILIO DE INSTITUCIÓN O ENTIDAD SI NO Nombre de la entidad:


APELLIDOS NOMBRES IDENTIFICACIÓN Universitaria Secundaria Primaria
Técnico, párvulos

NOMBRE DE LOS ESTUDIO O CARRERA PLANTEL EDUCATIVO CIUDAD

TIENE BECAS O AUXILIO DE INSTITUCIÓN O ENTIDAD SI NO Nombre de la entidad:


APELLIDOS NOMBRES IDENTIFICACIÓN Universitaria Secundaria Primaria
Técnico, párvulos

NOMBRE DE LOS ESTUDIO O CARRERA PLANTEL EDUCATIVO CIUDAD

TIENE BECAS O AUXILIO DE INSTITUCIÓN O ENTIDAD SI NO Nombre de la entidad:


APELLIDOS NOMBRES IDENTIFICACIÓN Universitaria Secundaria Primaria
Técnico, párvulos

NOMBRE DE LOS ESTUDIO O CARRERA PLANTEL EDUCATIVO CIUDAD

TIENE BECAS O AUXILIO DE INSTITUCIÓN O ENTIDAD SI NO Nombre de la entidad:


APELLIDOS NOMBRES IDENTIFICACIÓN Universitaria Secundaria Primaria
Técnico, párvulos

NOMBRE DE LOS ESTUDIO O CARRERA PLANTEL EDUCATIVO CIUDAD

TIENE BECAS O AUXILIO DE INSTITUCIÓN O ENTIDAD SI NO Nombre de la entidad:

Constancia de aceptación Certifico la veracidad de los datos Autorizo a la Entidad a que si mi incremento
de la institución educativa registrados y acepto que cualquier falsedad salarial, decretado por el gobierno o por el ssemis,
ANEXOS

Certificado de o inexactitud en la información o en los es superior al que otorga este derecho me sea
calificaciones del año documentos anexos, sea motivo para anular descontado por nomina.
anterior la solicitud, sin perjuicio de las acciones
disciplinarias a que haya lugar _____________________________________
Educación Especial
FIRMA DEL EMPLEADO

4. VERIFICACIÓN DE REQUISITOS
ESPACIO RESERVADO PARA USO EXCLUSIVO DEL SENA
Aceptación de la institución educativo SI NO Calificaciones SI NO
Observaciones:

Responsable de la verificación
Nombre:
Cargo: Firma

Correo electrónico: teléfono celular: teléfono fijo: