DIPLOMADO EN CENTRAL

ESTERILIZACION

RESPONSABLE

DIANA MARIA

GUTIERREZ GONZALEZ

ESCUELA VIRTUAL DE APRENDIZAJE EVA

MEDELLÍN

2016

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 SEGURIDAD DEL PACIENTE ASOCIADO A EVENTOS ADVERSOS EN
CENTRALES DE ESTERILIZACIÓN

CONSIDERACIONES GENERALES:

En un hospital es necesario que todo producto y/o material usado para el tratamiento
de los pacientes sea absolutamente seguro en su uso. Para esto, el propósito
principal de una central de esterilización, es garantizar el proceso de un producto
estéril, tratarlo de forma cuidadosa en cada paso, junto con la implementación y
seguimiento de un programa de control de calidad, actualizado de forma
permanente.

La limpieza, descontaminación y esterilización son métodos importantes que

garantizan la seguridad del paciente y necesita una estrecha colaboración entre
todos los miembros del equipo quirúrgico, incluyendo el personal del servicio de
esterilización.

Los miembros del servicio tienen la difícil tarea de procesar dichos instrumentos,
hacer frente a los diferentes acontecimientos adversos para ayudar a evitar costos
excesivos y retrasos en todo el procesamiento.

La gestión de todo el proceso está directamente relacionada con el suministro de

material a los quirófanos, su implicación es de vital importancia en la disminución
de los costes, al mismo tiempo que proporcionar la más alta calidad en la atención
dada a los pacientes.

Los instrumentos quirúrgicos, ya sean de un solo uso o reutilizables son utilizados

por los profesionales de la salud y por lo tanto están involucrados en su uso, cuidado
y manejo adecuado de los mismos.

La disminución de errores y una comunicación efectiva puede contribuir a mejorar

las relaciones entre el personal de los servicios de esterilización con otros
departamentos.

Por lo anteriormente expuesto: dirigir estrategias para la reducción de incidencias

sobre instrumentos quirúrgicos, fomentar el trabajo en equipo, mejorar las
relaciones positivas y la comunicación interdepartamental, asegurando el
cumplimiento de normas basadas en la evidencia científica más reciente, es el
principal plan de trabajo del servicio de esterilización

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La central de esterilización, como centro productor del hospital, está sometida a
diferentes normas y leyes, que garantizan la seguridad de los pacientes y la calidad
de la atención en salud. Se deben asegurar la seguridad y efectividad del proceso
de esterilización, mediante el control de la calidad de los procedimientos y la
validación de procesos.

Antecedentes y estado actual del tema

En octubre del año 2004 la Organización Mundial de la Salud (OMS) creó La Alianza
Mundial para la Seguridad del Paciente.

Aunque el propósito principal de la cirugía es salvar vidas, la falta de seguridad de

la atención quirúrgica puede provocar daños considerables. Aunque ha habido
importantes mejoras en los últimos decenios, la calidad y la seguridad de la atención
quirúrgica han sido variables en todo el mundo.

Se calcula que cada año se realizan en todo el mundo 234 millones de operaciones
de cirugía mayor. En los países industrializados se han registrado complicaciones
importantes en el 3-16% de los procedimientos quirúrgicos, con una tasa
aproximada de mortalidad o discapacidad permanente del 0,4-0,8%.

Las complicaciones asociadas a la cirugía son frecuentes y a menudo prevenibles

hasta en un 50% de los casos. Se considera que un programa propuesto por la OMS
y basado en la utilización de una lista de verificación compuesta por 19 ítems,
reduciría las complicaciones y las muertes asociadas a la cirugía. Entre las
complicaciones de la cirugía destacan aquellos incidentes relacionados con la
comprobación de la esterilidad del instrumental, su correcto funcionamiento
y recuento del mismo.

Se ha descrito en diversos estudios, que la implementación de un listado de

verificación (checklist) destinado a la aplicación de medidas preventivas en un
procedimiento quirúrgico, está asociado a una reducción en la tasa de mortalidad y
otras complicaciones.

También, según un estudio epidemiológico transversal, realizado entre 2004 y 2006

en la central de esterilización de la Fundación Hospital de Alcorcón, de Madrid,
mediante un sistema de calidad y de control de errores, se detectaron errores en
el 0,79% de las cajas o contenedores procesados en la central de
esterilización, pudiéndose evitar su contacto con los pacientes. La mitad de los
errores identificados fueron debidos a fallos en la esterilización; otro grupo
importante se relacionó con la suciedad post-lavado. La identificación de estos
errores y la implementación de diferentes medidas organizativas y de procedimiento
permitió reducir un 68% el número de equivocaciones.

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Eventos adversos y centinelas en las centrales de esterilización:

¿Qué es un evento adverso?

• Accidente imprevisto e inesperado, que causa algún daño o complicación y que es

consecuencia directa de la acción realizada y no del propio involucrado.

• Resultado de una acción no intencional, que produce daño.

¿Qué es un evento centinela?

• Es un incidente o suceso inesperado que produce la muerte o serias secuelas

físicas o psicológicas o el riesgo de éstas.

• Incluye cualquier proceso por los que su recurrencia podría acarrear una
oportunidad significativa de un resultado adverso serio.

¿Qué es un error?

Acto de equivocación u omisión, en la práctica, que puede contribuir a que ocurra

un suceso adverso.

Psicología del error

• Relacionados con la acción:

– La acción se realiza de forma indebida, a pesar de que sabemos cómo debería de

hacerse:

• Despistes distracciones o fallos de la atención

• Olvidos o fallos asociados a la memoria

• Relacionados con la ejecución:

– La acción se corresponde con nuestra intención, pero esta era equivocada

• Errores relacionados con la aplicación de pautas

• Errores relacionados con el conocimiento

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• Incumplimiento o transgresión de normas y procedimientos:

– Desviación intencional de la manera que es la más apropiada para realizar una

actividad.

• Transgresiones rutinarias

• Transgresiones circunstanciales

• Transgresiones excepcionales

Gravedad de los errores

• Casi errores (sin daño o con mínimas consecuencias):

– Caso en el que el accidente ha sido evitado por poco.

– Cualquier situación en la que una sucesión continuada de efectos fue detenida

evitando la aparición de potenciales consecuencias.

– Hecho que estuvo a punto de ocurrir.

– Suceso que en otras circunstancias podría haber tenido graves consecuencias.

– Acontecimiento peligroso que no ha producido daños personales, pero sí

materiales y que sirve de aviso de posibles sucesos

• Errores leves (con daños moderados)

• Errores graves (con daños importantes o muerte)

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Meta de calidad en central de esterilización

• El material que se procesa no represente riesgo para los pacientes y que cumpla
con estándares de calidad.

• Que los procesos no signifiquen un riesgo para los trabajadores.

La vigilancia de eventos adversos o Un sistema de Vigilancia activo que consiste en

la supervisión de procesos.

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Riesgos identificados con frecuencia

• Relacionados a paquetes de ropa

– Entrega demorada

– Ropa mojada de lavadero

– Empaque tela roto

– Rotulo erróneo

– Paquete incompleto

– Ropa sucia (cintas, manchas, etc.)

– Sin control químico (interno o externo)

– Paquete húmedo Riesgos identificados con frecuencia

• Relacionados a bandejas y cajas

– Entrega demorada

– Empaque roto o caja mal cerrada

– Rotulo erróneo

– Contenido incompleto

– Instrumentos sucios o que no funcionen.

– Sin control químico (interno o externo) o incorrecto para el método

– Paquete húmedo

– Extravío

– Omitir indicador biológico en implante

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¿Cómo prevenir estos riesgos?

• Educación y entrenamiento

• Cumplir los protocolos

• Listas de verificación

• Escribir (la memoria falla)

• Instrucciones simples

• Detectar riesgos y anticiparse a los problemas

• Reportar problemas y corregirlos

Sugerencias para evitar errores

• Evitar interrupciones frecuentes.

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• Evitar las órdenes verbales.

• Limitación de las horas de trabajo ininterrumpido.

• Entrenamiento supervisado, previo a la realización en solitario de determinados

procedimientos.

• Conocimiento preciso de datos, equipos y determinados materiales o

instrumentos.

• Desarrollo de un entorno proclive al aprendizaje continuo.

• Liderazgo efectivo y el trabajo en equipo. Aceptar que pedir ayuda a otros

miembros del equipo no es un signo de debilidad, falta de experiencia o formación
insuficiente.

• Mejorar la comunicación verbal entre el equipo

• Cuidar los aspectos de confort en el ambiente de trabajo: iluminación adecuada,

control del ruido, orden, limpieza, etc.

• Diseño de equipos, dispositivos, normativas y procedimientos de trabajo sencillos,

“a prueba de errores” y adaptados a los conocimientos y habilidades de los
profesionales que los manejan.