SÍNDROME FEBRIL

OBJETIVO GENERAL:

● Establecer la importancia del conocimiento semiológico de la fiebre para realizar una

correcta impresión diagnóstica frente a un síndrome febril.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS:

● El estudiante debe poder explicar detalladamente la fisiología de la regulación de la

temperatura resaltando cuando pasa a ser un proceso patológico.
● El estudiante debe poder detallar las características semiológicas importantes a tener
en cuenta al momento de hacer la anamnesis de un paciente que consulta por fiebre.
● El estudiante debe poder identificar los métodos e instrumentos utilizados para la
medición de la temperatura y cual es el mejor o más utilizado.

INTRODUCCIÓN

Normalmente el cuerpo humano refleja un equilibrio entre dos procesos que son refractarios,
los cuales son, la TERMOGÉNESIS que se basa en la producción de energía en forma de
calor por los tejidos vivos y el otro proceso es la pérdida de esta energía al medio ambiente
a través de la emisión de rayos infrarrojos, la transferencia de energía de la piel y los
pulmones. La adecuada regulación de este equilibrio permite que se mantenga una
temperatura ideal dentro de los rangos fisiológicos.

No obstante el ser humano a lo largo de su vida se ve embestido por diferentes situaciones

de enfermedad que tienden a desequilibrar la temperatura corporal generando un aumento
de la misma acompañada por un conjunto de signos y síntomas indeseadas que pueden
comprometer el estado general del paciente, este conjunto de enfermedades se denomina
síndrome febril el cual puede abarcar enfermedades infecciosas que son las más comunes,
inflamatorias de tipo autoinmune, neoplásicas o la necrotizantes.

DEFINICIONES BÁSICAS

Temperatura: Es el equilibrio proporcionado por el centro termorregulador hipotalámico entre

el calor producido por la actividad metabólica y el calor disipado por la piel.

Fiebre: hace referencia a la elevación de la temperatura > 37,2° por la mañana y >37,7° por
la noche junto con un incremento del punto termostático hipotalámico.

Hipertermia: Aumento de la temperatura corporal por encima del punto termostático

hipotalámico pero sin aumento de este.
Pirógenos: es la molécula o sustancia que produce fiebre.los hay:
● Pirógenos endógenos: son los producidos por el cuerpo mayormente en
consecuencia de inflamación o proceso infeccioso. Ej: Il-1, Il-6, TNF, Ifn-γ
● Pirógenos exógenos: Son los producidos por microorganismos ajenos al cuerpo
como por ejemplo las exotoxinas de las bacterias, virus, hongos, protozoarios, entre
otros, reacciones inmunológicas, necrosis de tejidos.

FISIOLOGÍA DE LA REGULACIÓN DE LA TEMPERATURA

La temperatura corporal está regulada por procesos nerviosos de retroalimentación,

monitoreados por centros termorreguladores ubicados en el hipotálamo, estos están
equipados con detectores que determinan cuando hay un aumento o disminución en exceso
de temperatura.

los centros termorreguladores cuentan con dos regiones importantes, la región hipotalámica
anterior y preóptica que trabaja en la detección termostática de la temperatura y la región
hipotalámica posterior que integra las señales termosensibles que provienen de la región
hipotalámica posterior y preóptica y de los receptores periféricos que son una manera de
termorregulación complementaria ubicados en regiones como piel, vísceras abdominales
profundas, médula espinal, alrededor de grandes venas de la parte superior del abdomen y
tórax y músculo esquelético.

● Región hipotalámica anterior y preóptica (señales termosensibles centrales):

Cuenta con neuronas sensibles al calor y ⅓ sensibles al frío y su función es actuar
como sensores térmico que reciben estos estímulos y lo transmiten a la región
hipotalámica posterior.

● Receptores periféricos (señales termosensibles periféricas): El humano cuenta

con receptores para el frío, calor y dolor ubicados en las terminaciones nerviosas.Los
receptores para el dolor se activan cuando se expone el cuerpo a temperaturas
extremas, ya sea frío helado o calor ardiente, lo cual sería un mecanismo de defensa
que pone al humano en alerta del daño que pueden causar estas temperaturas.
Una vez se presenta un cambio de temperatura en el ambiente la velocidad de las
reacciones intracelulares cambia y los receptores codifican esta información como un
estímulo que se transmite por una vía nerviosa que comienza en las terminaciones
nerviosas desde donde viajan fibras nerviosas que entran a la médula espinal en las
astas dorsales, después las fibras se cruzan al fascículo sensitivo anterolateral del
lado opuesto y ascienden hasta el complejo ventrobasal del tálamo que se conecta
con el hipotálamo posterior.

● Región hipotalámica Posterior: Como se mencionó antes esta zona se encarga de

integrar las señales termosensibles centrales y termosensibles periféricas y traducirlas
a mecanismos que tienen como función mantener la temperatura corporal en el punto
de ajuste o punto termostático hipotalámico que es la temperatura media a la cual el
cuerpo se encuentra en equilibrio térmico (37°C).
 FISIOPATOLOGÍA DE LA FIEBRE

La fiebre es un aumento de la temperatura corporal que supera la variación diaria normal y

se produce en combinación con un incremento del punto de ajuste hipotalámico. La
importancia de conocer directamente el término radica en que una elevación de la
temperatura corporal sin un reajuste del termostato liderado principalmente por el hipotálamo
no se considera como fiebre sino como hipertermia, ambas a su vez muy distintas y utilizadas
de maneras diferentes en el ámbito médico. En el proceso de fiebre entran a jugar factores
determinantes como alteraciones propias del encéfalo (tumores cerebrales), sustancias
tóxicas que entran en contacto con la zona termorreguladora del hipotálamo, cuadros
infecciosos que es lo más usual , en cambio el proceso de hipertermia se presenta debido a
producción excesiva de calor (p.ej: ejercicio prolongado e intenso, reacciones adversas a
neurolépticos y anestésicos, tirotoxicosis), disminución de la disipación de calor por
temperatura y humedad ambiental elevadas (p.ej: golpe de calor) o pérdida de la regulación
central (daño del centro hipotalámico termorregulador por traumatismo, hemorragia, tumor)

Para entender el proceso de la fiebre hay que comenzar por entender que este es un
mecanismo de alarma frente a una lesión, como medida adaptativa. Proteínas y
lipopolisacáridos de la membrana de células bacteria estas moléculas llamadas pirógenos
exógenos, es importante a aclarar no son solo de origen bacteriano, están en capacidad de
generar cambios en el equilibrio de conservación de calor y eliminación de este, no solo eso
sino cambiar el valor basal que regula el hipotálamo como temperatura ideal para un buen
funcionamiento.

Esto puede darse gracias al cambio de punto de ajuste y los mecanismos esenciales es la
presencia de citoquinas, esta cumple el papel protagonista para la producción de todos los
eventos que se dan para poder elevar la temperatura corporal, ya sea como evento en pro de
defenderse de un agente lesivo o incluso un descontrol en esta vía causando estados febriles
sin ningún control. Hoy en día se habla de citocinas pirógenas las más importantes son la IL-
1, IL-6, TNF (Factor de necrosis tisular), CTNF (Factor neurotrófico ciliar) y IFN-α. Para que
las citocinas pirógenas entren en acción debe ser estimulada su producción por un evento
externo.

Las características que corresponden a la citocina IL-1 también denominada pirógeno

leucocitario o endógeno se libera directamente de los macrófagos al torrente sanguíneo y
otros líquidos corporales. Al estar en sangre citocinas como IL-1, IL-6 y TNF comienzan a
estimular tejido endotelial y algunas células periféricas, el contacto directo con estas genera
la inducción de la vía del ácido araquidónico estimulando la fosfolipasa A2 y la ciclooxigenasa,
una de las consecuencias directas es la producción de prostaglandinas E2 (PGE2).

La prostaglandina E2 asciende hasta los tejidos hipotalámicos y en el tercer ventrículo

cerebral, al interactuar la PGE2 en el área preóptica ventromedial hipotalámica y
parvoventricular genera un ajuste en el valor de referencia térmica del núcleo corporal . Hay
4 receptores de PGE2 cada uno estimula la célula de forma distinta, sin embargo el más
importante en la fisiopatología de la fiebre es el Ep3. La estimulación del Ep3 genera
liberación del 5-monofosfato de adenosina cíclico (neurotransmisor), esto modifica el punto
de ajuste del termostato hipotalámico. El desequilibrio por esta modificación hace que se dé
el proceso febril. Se ha comprobado que en ratones donde ausencia o defecto del gen
codificador Ep3 la inyección de IL-1 o endotoxinas no causan fiebre.

Importante mencionar que se ha planteado que no hay una rapida eliminacion de la PGE2
por el pulmón que causa un efecto directo directo sobre la vasculatura cursando con mialgia
y artralgia inespecífica en la fase aguda de la fiebre.

SEMIOLOGÍA DE LA FIEBRE

la fiebre se puede clasificar en función de varios criterios: duración, patron, intensidad e inicio.
Segun la duracion:
la fiebre puede durar de horas a días e incluso meses por lo que se puede clasificar en los
siguientes tipos: Fiebre Aguda (< 15 días): Frecuentemente se presenta en enfermedades
comunes como infecciones de vías aéreas superiores (resfriado común, gripe,faringitis),
infección de la piel y partes blandas, infección urinaria y neumonía.
● Fiebre prolongada o persistente: Se caracteriza por tener una duración de más de
2 semanas.
● Fiebre de origen desconocido (FOD): Se caracteriza por una duración de 3
semanas o más, una temperatura mayor o igual a 38,3°C en por lo menos dos
ocasiones y la imposibilidad de un diagnóstico etiológico después de una semana de
evolución con el paciente internado.

La evolución del cuadro febril pueden ser características de un grupo enfermedades.

Según su patrón:
Son inespecíficos pero pueden ayudarnos a tomar una dirección en nuestro diagnóstico.

● Fiebre continua o sostenida: Las oscilaciones que ocurren en el día, maxima y

minima, no superan 1°c.
● Fiebre remitente: Las oscilaciones que ocurren en el dia, temperatura maxima y
minima superan 1°c, pero no se alcanza en ningún momento una temperatura corporal
normal. (p..ej temperatura de oscilación mínima 38°c, y de oscilación máxima 39.2°c,
en este tipo no se alcanza temperatura normal.

● Fiebre intermitente, héctica o séptica: Caracterizada por encontrarse apirexia entre

las manifestaciones febriles; la temperatura sube bruscamente después de un
escalofrío, y desciende también rápidamente a la normal o subnormal
acompañándose de abundante sudoración. en esta situación si se alcanza a presentar
una temperatura normal, situación que no se presentaba en las descritas
anteriormente.
● Fiebre recurrente o reincidente: Es la que reaparece después de uno o más días de
apirexia, cuando reaparece puede tener un patrón continuo, intermitente o remitente;
luego desaparece y siguiendo un patrón de tiempo luego vuelve a reaparecer.
● Fiebre ondulante: Aparece en series de ondas febriles separadas por intervalos de
apirexia o febrícula.
Según intensidad:
Dependiendo del grado de elevación de la temperatura:
● Febrícula: oscila entre 37°C y 38°C
● fiebre: 38°C - 41°C
● Hipertermia: > 41°C

Según su inicio:
En función de cómo empieza a elevarse la temperatura, se clasifica en:
● Fiebre de aparición brusca: comienza de manera repentina
● Fiebre de inicio lento: el aumento de temperatura se da de manera gradual

Los pacientes febriles pueden tener síntomas sistémicos como astenia, adinamia, debilidad,
anorexia, artralgias y mialgias, cefalea, fotofobia, y dolor al mover los ojos y si la fiebre
aparece de manera súbita puede aparecer sudoración, rubor facial y escalofríos sin embargo,
la fiebre puede ir acompañada de otros síntomas específicos que nos orientarán a una
patología en específico.

DETERMINACIÓN DE LA TEMPERATURA CORPORAL

Los lugares anatómicos más idóneos para la medida de la temperatura corporal son: el
esófago, la arteria pulmonar, nasofaringe o vejiga. No obstante, estos métodos invasivos se
reservan para unidades de cuidados intensivos y en la práctica clínica suele ser suficiente la
precisión obtenida con técnicas no invasivas, siendo los lugares más utilizados la cavidad
oral, el recto, la axila y el oído. La precisión de la medida de la temperatura corporal depende
del lugar de medición utilizado y de un procedimiento de medición correcto. La cavidad oral y
el recto nos dan una idea más precisa de la temperatura real del organismo, ya que el
termómetro se aloja en una de sus cavidades (temperatura interna frente a temperatura
externa axilar). En general, la temperatura rectal suele ser 0,5 ºC mayor que la oral; y está
0,5 ºC mayor que la axilar. Es probable que estas lecturas bucales más bajas se atribuyen a
la respiración bucal, factor muy importante en los pacientes con infecciones respiratorias y
respiración rápida.

Tipos de termómetros clínicos:

1. Termómetros de vidrio sin mercurio: utilizan una
alternativa al mercurio, llamada galinstan®, el cual es un
metal líquido compuesto por una mezcla eutéctica de
galio, indio y estaño que tiene un comportamiento
termométrico similar al del mercurio, pero sin su potencial
contaminante o intoxicante. El termómetro está constituido
por una varilla capilar de cristal óptico rodeado de una
camisa protectora de vidrio en la cual se forma el depósito
de galinstan. La toma de la temperatura debe durar como
mínimo 4 minutos y sirven para medición rectal, axilar u oral.

2. Termómetros electrónicos: utilizan unos sensores de temperatura en la punta

metálica, los cuales son semiconductores y su resistencia eléctrica cambia rápidamente con
la temperatura. A cada temperatura corresponde una resistencia eléctrica diferente, que
puede medirse usando un circuito electrónico adecuado y
convertirse directamente en una lectura digital de la
temperatura en una pantalla. Pueden medir la temperatura
oral, rectal o axilar, estabilizandose entre 30 y 60
segundos.

• Algunos pueden estar integrados con una sonda

que se ubica en la zona del cuerpo donde se va a tomar
la temperatura, el sistema tiene una pequeña pantalla
digital, donde aparece el valor de medición de la temperatura, el rango de medición es más
amplio permitiendo detectar hipotermia; estos tipos de termómetro por lo general disponen de
fundas desechables con objeto de minimizar las posibilidades de transmisión de agentes
infecciosos, cuando se usan para medir la temperatura de varios individuos.

3. Termómetros de infrarrojos: captan el calor corporal en

forma de energía infrarroja desprendida por una fuente de calor.
Aunque se pueden aplicar en cualquier lugar del cuerpo, se utilizan
fundamentalmente en el conducto auditivo. En este caso, se
obtiene la temperatura central del cuerpo a través del calor
desprendido por la membrana del tímpano que comparte el riego
sanguíneo con el hipotálamo. Se obtiene una medición precisa
siempre que la sonda del aparato se haya colocado correctamente
dentro del canal auditivo, de lo contrario el infrarrojo no podrá medir
la temperatura o dará un dato erróneo.

4. Termómetro de mercurio: Se trata de un cilindro de cristal hueco con un depósito

lleno de mercurio y una escala graduada que va desde los 35 hasta los 42 oC. En un
termómetro se distinguen dos partes: el tallo, que comprende la zona de la escala graduada
y el bulbo, que es donde se aloja el mercurio.

Termómetro rectal

Termómetro buco-axilar

Consideraciones a la hora de hacer la medición

Consideraciones en la determinación de la temperatura rectal

El paciente se debe posicionar de forma decúbito lateral y además se le debe indicar que
flexione la pierna situada en el plano superior, luego se debe exponer el ano elevando el
glúteo superior con la mano dominante. Antes de introducir el termómetro se le debe pedir al
paciente que realice una inspiración profunda (para relajar el esfínter) y luego lentamente se
introduce el termómetro. La longitud a introducir dependerá de la edad y la constitución del
individuo: 1.5 cm en los bebés, 2.5 cm en los niños y 3.5 cm en los adultos. Se mantiene el
termómetro en dicha posición durante 2-3 minutos. Sujetando todo el tiempo el termómetro
y evitando que el paciente se mueva, así se impedirá una posible rotura del instrumento.

Consideraciones en la determinación de la temperatura oral

Para medir la temperatura bucal el termómetro debe colocarse debajo de la lengua, a un lado
del frenillo, tan lejos hacia atrás como sea posible. Colocando la punta en esa área facilita el
contacto con la abundante vascularización de esa zona y nos ofrece un registro más
confiable. El paciente despierto debe instruirse en cerrar los labios, pero no morder el
termómetro con los dientes. Deje el termómetro por lo menos 2 minutos antes de realizar la
lectura. La ingestión de líquidos fríos o calientes, masticar chicles o fumar alteran
significativamente los resultados. Espere 15 min después de realizar esas actividades antes
de tomar la temperatura.

Consideraciones en la determinación de la temperatura axilar

Para tomar la temperatura en la axila, ésta debe estar seca, pero al secar el área axilar se
debe evitar la fricción a causa de la producción de calor que este procedimiento provoca. El
termómetro se coloca con la punta hacia la cabeza del paciente y el brazo debe colocarse
contra el tórax, tratando de tocar el hombro opuesto con la mano. El termómetro de mercurio
debe mantenerse durante 10 minutos para un registro exacto, ya que no se encuentra dentro
de una cavidad.

PATOLOGÍAS ASOCIADAS

1. Ligadas a procesos infecciosos pueden ser de tipo bacteriano, viral, micótico,

parasitario.
A) bacteriano;

Tuberculosis miliar: la variación diurna máxima de la fiebre por la mañana, en lugar de por
la tarde, invirtiendo el ciclo circadiano sugiere tuberculosis miliar.

Brucelosis: fiebre de tipo ondulante, consumo de productos lácteos no pasteurizados, es

una zoonosis también.

Infección por Rickettsia: fiebre intermitente de tipo quintana, picos febriles a intervalos de
120 horas (5 días).

Fiebre tifoidea o fiebre entérica: Patrón de fiebre continua, contaminación fecal-oral

Bronconeumonía: Patrón de fiebre de tipo remitente, caracterizado por ocurrir en los

extremos de la vida (neonatos, adultos mayores)

B) virales
Fiebre amarilla (etapa aguda): Comienza bruscamente con fiebre elevada, escalofríos y
cefalea. Pueden existir, además, mialgias, náuseas, vómitos y albuminuria.22 Suele durar de
1 a 3 días y curar sin complicaciones

Infección por influenza: cuadro febril de 3-7 días(fiebre aguda)*Es importante aclarar que
no todas las personas con influenza tendrán fiebre*.Fiebre o tos que mejora pero reincide o
empeora.

C) parasitarias

Malaria: fiebre recurrente con picos febriles a intervalos de 48-72 horas (fiebre terciana o
cuartana respectivamente) dependiendo el agente etiológico involucrado.

2. De origen neoplásico

a) hematológicas

Linfoma de hodgkin; fiebre recurrente en dromedario de Pel-Ebstein: periodos febriles de 4-

5 días que alternan con periodos afebriles de duración similar y se repiten en forma regular
durante varios meses.

3. Enfermedades inflamatorias

a) Lupus eritematoso sistémico: Fiebre con patrón sostenida, mayor o igual a 38.3 °C,
de más de tres semanas de evolución, en el cual en su evolución clínica y estudios
paraclínicos iniciales no han identificado su causa.
b) Artritis reumatoide: Fiebre sostenida leve de 38.1°C - 38.5 °C
c) Enfermedad inflamatoria intestinal: Fiebre recurrente >39°C en enfermedad de
Crohn

CASO CLÍNICO #1

Paciente de 36 años, colombiano, de profesión camionero, que por motivo de su trabajo

efectuó un viaje por tierra al municipio de Quibdó, el 15 de Julio del 2018 donde permaneció
cerca de 20 días. Durante ese tiempo no recibe ningún tipo de quimioprofilaxis, no empleó
mosquitero al dormir, y ningún tipo de repelente de insecto.

Consulta el día 10 de Agosto del 20018 al Servicio de Urgencia del Hospital de xxxxxx, por
cuadro de compromiso del estado general, sensación febril y “estar amarillo” (ictericia), sin
vómitos ni diarrea. Este cuadro lo presentaría desde el día 07 de Agosto, y no había
consultado por estar en ruta.

Al ingreso presenta taquicardia de 104 latidos por minuto, normotenso, temperatura en axila
de 38,7ºC, y al examen físico destaca una marcada ictericia.
Se le solicitan exámenes donde presenta un recuento de leucocitos elevados, Bilirrubina Total
elevada al igual que la directa, con una anemia normocítica y normocrómica.

Se plantea el diagnóstico de
Síndrome Febril Ictérico con
sospecha de Hepatitis viral / Fiebre
Amarilla / Malaria. Y se indica
hidratación parenteral, medidas
físicas antipiréticas y Metamizol 1 g
cada 8 horas (endovenoso).

Ante un eventual agravamiento del

paciente, se decide el traslado,
durante la noche del 10 al 11 de
Agosto, a la UCI del Hospital
xxxxxxxxx. Aquí se mantienen las
indicaciones antipiréticas,
evoluciona febril, manteniéndose hemodinámicamente estable, sin requerir un manejo más
invasivo.

El día 11 de Agosto se traslada a sala de pacientes agudos, y aquí se le repiten varios

exámenes, mostrando: una caída del hematocrito (30,7%) y los leucocitos (3.700), con
abundantes formas juveniles (baciliformes), y una trombocitopenia de 23.000.

Se interroga dirigidamente al paciente por factores sugerentes o de riesgo de malaria, siendo

su anamnesis muy orientadora, dado que agrega que su compañero de viaje también había
sido diagnosticado Malaria una semana atrás, y se encontraba en ese momento hospitalizado
en Chocó. Ante esto se coordina con el Instituto de Salud Pública (Laboratorio de Referencia
de Parasitología) para el envío de frotis y muestra de sangre para exámenes complementarios
indirectos. Se envían muestras ese mismo día a mediodía, obteniendo el resultado en la tarde,
confirmando el diagnóstico de Malaria por P. falciparum, por medio de visualización al frotis y
del kit optiMAL IT (prueba indirecta que detecta la enzima pLDH, específica de P. falciparum).

Ante el diagnóstico de certeza se inició terapia específica el día 12 de Agosto del 2018, en
base a Cloroquina (por falta de disponibilidad de otro fármaco en ese momento): en dosis 600
mg cada 12 horas el primer día y luego 600 mg al día por dos días más. El paciente evoluciona
con estabilización de su hematocrito y recuento de plaquetas y volviéndose afebril el día
14/08/18.

CASO CLÍNICO #2

Paciente: masculino

Edad: 62 años

N°HC: 640259

Raza: caucásica
Fecha de ingreso: 24 de enero del 2010.

Fecha de egreso: 3 de marzo del 2010.

Motivo de consulta: fiebre y toma del estado general.

Enfermedad Actual: acompañante refiere que la paciente padece cuadro febril de 3 meses
de evolución asociado a astenia, anorexia, pérdida de peso y poliartralgias.

Antecedentes Patológicas Personales:

HTA desde los 27 años.

ECV a los 32 años.

Trastorno afectivo bipolar

Antecedentes Patológicas Familiares:

Sobrina LES.

Hábitos tóxicos:

Café.

Examen físico:

Temperatura axilar: 39°c

Mucosas hipocoloreadas.

Poca cooperación al interrogatorio y el examen físico,

inexpresividad facial, poco comunicativo.

Aparato Respiratorio:

Murmullo vesicular disminuido en base pulmonar derecha.

Aparato CVC: TA: 140/100 mm/hg, FC: 100 latidos x minutos.

SOMA: dolor a la digitopresión de IFP, MCF.

Se establece un diagnóstico presuntivo de neumonía extrahospitalaria y se inicia tratamiento

empírico con penicilina G sódica.

Exámenes complementarios

Hemoglobina: 106 gr/l

Leucograma: 4.8 × 109/L

VSG: 68 mm/h

TGP: 78.1 UI

Consumo de la fracción C3 del complemento: 12.031

Rx de tórax: cardiomegalia, con borramiento del seno costofrénico derecho.

Ultrasonidos de bases pulmonares: se constata derrame pleural de pequeña cuantía.

Durante las primeras 72 horas de tratamiento con antibiótico persistía la fiebre, se decide
cambiar a ceftriaxone 1gr EV cada 72 horas a razón de hallazgos en ultrasonido. 3 días
después el paciente presenta disnea se le realiza un electrocardiograma en donde se aprecia
derrame pericardico y fibrilación auricular.

Tratamiento:

● Indometacina 25 mg/ cada 6h via oral.

● Amiodarona 400 mg/ diarios vía oral.
● Azatioprina 100 mg/ diarios.
● Cloroquina 500 mg/ diarios.

Diagnóstico definitivo: Lupus eritematoso sistémico

Teniendo en cuenta los criterios de clasificación de American Rheumatism Association que

cuentan con una especificidad y sensibilidad del 96%.
Bibliografía

1. Horacio Argente / Marcelo E. Álvarez.. (2013). Fiebre. En Semiología Médica

Fisiopatología, Semiotecnia y Propedéutica. Enseñanza - aprendizaje centrada en la
persona.(72-83). Buenos Aires : Panamericana.
2. Guyton y Hall. (2016). Termoregulación de la temperatura corporal y fiebre. En
Fisiología Médica(911-923). Jackson, Mississippi: Elsevier.
3. Antonio Surós Batlló, Juan surós Batlló y Juan Surós Forns. (2001). Generalidades.
En Semiología médica y técnica explorativa (1-62).Masson.
4. Sessler Daniel I. (2016). Miller. Anestesia. españa: elsevier.
5. Parte Pérez, Lincoln. (2003). Monitoreo de la Temperatura durante la Anestesia: ¿Es
realmente necesario?. Revista Cubana de Pediatría, 75(1) Recuperado en 02 de
agosto de 2019
6. J. de la Flor i Brú, J. Marès Bermúdez y M. Ridao Redondo. (2018). Atención primaria.
Problemas de salud en la consulta de medicina de familia. España: Elsevier.
7. Jameson J, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Loscalzo J. eds.Harrison.
Principios de Medicina Interna, 20e New York, NY: McGraw-Hill
8. WILSON, GONZALO, CAMPONOVO, ENRIQUE, NEIRA, PATRICIA,
SUBERCASEUX, BENJAMÍN, & MUÑOZ, NELSON. (2006). Malaria por Plasmodium
falciparum en el servicio de medicina del Hospital San Camilo de San Felipe.
Parasitología latinoamericana, 61(1-2), 82-85. https://dx.doi.org/10.4067/S0717-
77122006000100012.
9. Hernández Muñiz, Yanileydys; Brizuelas Arias, Leandro; Hernández Torres, Claribel.
(2012). Lupus de inicio tardío. Presentación de caso. Revista Cubana de
Reumatología, 14, 19.