ECOGRAFÍA DE LA CAVIDAD PERITONEAL

INDICACIONES
 Evaluación de la pared abdominal, diafragma y cavidad peritoneal
 Ascitis
 Diferenciar masas sólidas de masas quísticas
 Estudiar la movilidad diafragmática
 Como guía para las punciones aspirativas
 Puede realizarse en pacientes muy graves con equipos portátiles.
TÉCNICA Y PREPARACIÓN
No requiere preparación previa y el examen se realiza con el paciente en
decúbito supino o de pie. La pared anterior del abdomen se estudia mejor
con transductores de alta resolución mientras que el diafragma y la cavidad
peritoneal se hacen con transductores entre 3.5 y 5 MHz realizándose
cortes coronales y sagitales.
ANATOMÍA ECOGRÁFICA
Los órganos abdominales se sitúan dentro de la cavidad abdominal,
rodeados de la pared abdominal; que se continua hacia abajo con la cavidad
pélvica y está limitada por arriba por el diafragma. La mayoría de los
órganos del abdomen están cubiertos por una membrana fina, el peritoneo
que tiene una capa visceral y otra parietal. La primera se refleja sobre los
órganos abdominales y forma parte de los mismos. El espacio potencial
entre estas dos membranas es la cavidad peritoneal.
La pared anterior del abdomen estácompuesta por la piel, el TCS y una
capa músculo-fascial. La epidermis normal tiene un espesor entre 1 y 4mm
y es muy reflectante mientras que el TCS es hipoecoico, de contorno
lobulado. La capa músculo-fascial está compuesta de los músculos recto
anterior por delante y a ambos lados de la línea media y por los músculos
oblicuos y transversos (en la pared lateral); y por detrás los músculos
cuadrado lumbar y espinal erector. El grosor de la capa muscular varía
entre las diferentes personas y entre los atletas y no atletas. La capa
músculo-fascial es más ecogénica que el TCS salvo en los atletas en que los
músculos aparecen hipoecoicos. En algunos pacientes obesos se puede ver
un acumulo de grasa extraperitoneal por detrás de la línea alba en el plano
medio y que puede confundirse con una masa tumoral.
El diafragma esta compuesto de una porción tendinosa central en forma de
media luna, conectada a las fibras musculares periféricas del diafragma,
que se unen por delante al borde inferior del esternón y a las últimas 6
costillas y por detrás a la columna lumbar por las cruras que limitan el
orificio aórtico a la altura de la décima vértebra dorsal. Hay otro orificio o
hiatus que se corresponde con el curso de la VCI a la altura de D8 o D9 y
que se sitúa a la derecha del tendón central. El esófago pasa a través de las
fibras medias de la crura derecha ligeramente a la izquierda de la línea
media y a la altura de la décima dorsal.
En la Ecografía el diafragma aparece como una banda fina, curveada,
hiperecoica, bien delimitada del pulmón vecino por una línea gruesa muy
ecogénica, a veces con fenómeno de reverberación así como otra línea fina
ecogénica‚ a nivel del hígado. Cuando el diafragma se delimita bien, por
ascitis o derrame pleural, se puede ver la porción central del diafragma
como una línea fina que cubre al hígado, mientras que las porciones
periféricas o musculares aparecen como bandas hipoecoicas gruesas y
triangulares. En ocasiones el diafragma toma un aspecto lobulado,
produciendo deformidad focal en la superficie hepática, verdaderas masas
ecogénicas, que cuando son muy prominentes hacen sospechar una lesión
hepática o una masa peritoneal. El diagnóstico se aclara realizando CS,
viéndose como las aparentes masas se alargan lo que es característico de los
vientres del diafragma. La crura diafragmática se sitúa por delante de la
aorta abdominal y tiene el aspecto de bandas finas hipoecoicas que se
engruesan en la inspiración profunda.
Los ligamento mayores y repliegues principales son: el ligamento
falciforme, el epiplón menor (omento), el epiplón mayor, el mesenterio del
intestino delgado, el mesocolon transverso y el mesocolon sigmoides. La
superficie dorsal derecha del hígado está unida al diafragma por el
ligamento coronario separando los compartimentos subfrénico y
subhepáticos, que comunican ventralmente. El ligamento falciforme cursa
en línea media o a la derecha de la línea media suspendiendo al hígado del
diafragma y de la pared abdominal. El epiplón menor es un repliegue
peritoneal conectando al hígado con el estómago (ligamento hepato-
gástrico) y con el duodeno (ligamento hepatoduodenal). Su borde libre
contiene la VP, la arteria hepática y al conducto biliar principal. Por detrás
de este borde libre esta el foramen de Winslow (foramen epiploico) que
permite la comunicación entre los sacos peritoneales menor y mayor.
Mesenterio
El mesenterio del intestino delgado es un pliegue peritoneal en forma de
abanico que contiene vasos, nervios y ganglios. Él une las asas intestinales
a la pared posterior del abdomen. La raíz del mesenterio se inicia a la
izquierda de la línea media y se extiende desde la flexura del duodeno y
yeyuno, a la articulación sacroilíaca derecha.
El epiplón mayor se inicia en la curvatura mayor gástrica y cuelga por
delante del colon transverso y por delante del intestino delgado en forma de
una cortina.
El mesocolon transverso es un repliegue grueso que suspende al colon
transverso a partir de la pared posterior del abdomen, por delante del
páncreas y por detrás del epiplón mayor. El mesocolon sigmoideo es un
repliegue que une al colon sigmoideo con la pared pélvica.
Los compartimentos supra e inframesocólico están separados por el
mesocolon transverso.
El compartimento supramesocólico se divide (por el ligamento falciforme)
en 2 espacios: derecho e izquierdo y contiene también al saco peritoneal
menor. El compartimento supramesocólico derecho esta compuesto por los
espacios subfrénico y subhepáticos derechos. El espacio subfrénico derecho
se sitúa entre el diafragma y el contorno superior del hígado, está limitado
por detrás y medialmente por el ligamento coronario superior derecho que
suspende al hígado del diafragma. Hay una área hepática no cubierta por el
peritoneo, que es medial a este ligamento y que pone en contacto al hígado
con el retroperitoneo.
El espacio subhepático derecho se sitúa por debajo del hígado y se
subdivide en 2 partes: una porción anterior vecina a la fosa vesicular y una
porción posterior o receso hepatorrenal (bolsa de Morrison)
El espacio supramesocólico izquierdo tiene 4 compartimentos:
 espacios subhepáticos anterior y posterior (por debajo del hígado)
 espacios subfrénicos anterior (perigástrico) y
 posterior (periesplénico)
El espacio subfrénico anterior izquierdo se sitúa por debajo del diafragma,
anterior al estomago y se extiende a ambos lados de la línea media.
El saco peritoneal menor es un compartimento separado que se sitúa en una
posición más caudal y posterior que el espacio subfrénico anterior
izquierdo y también se extiende a ambos lados de la línea media.
El compartimento inframesocólico está dividido por la raíz del mesenterio
(en forma oblicua) en un espacio derecho pequeño y un espacio grande
izquierdo. El espacio derecho está limitado por fuera por el colon
ascendente y por debajo por la unión ileocecal, mientras que el lado
izquierdo está limitado por fuera por el colon descendente y el mesocolon
sigmoideo. Ambos espacios se abren por debajo en la cavidad pélvica. El
receso pélvico comunica libremente en su lado derecho con el espacio
supramesocólico a través del espacio parietocólico derecho, mientras que el
lado izquierdo está limitado por arriba por el ligamento freno-cólico.
Cuando el saco peritoneal menor se llena de líquido se dibuja como una
lesión seudoquística. Otras veces el líquido se encapsula sobre todo en las
infecciones o hemorragias y en estos casos juega un papel importante el
sitio primario de la lesión, las fuerzas de la gravedad y la posición del
paciente.
Se sabe que los líquidos infestados de acumulan primariamente en la
pelvis, espacio subhepático derecho y espacio subfrénico derecho, mientras
que en la carcinosis peritoneal el líquido predomina en la pelvis ósea.
El ligamento hepatoduodenal se identifica claramente por el curso de la VP.
El espacio subfrénico izquierdo contiene al bazo y se extiende por la
superficie del lóbulo hepático izquierdo, limitado por dentro por el
ligamento falciforme.
Por su lado dorso-medial el bazo esta unido al diafragma por un pliegue del
ligamento frenoesplénico. Mas caudalmente este ligamento separa de modo
incompleto al espacio subfrénico izquierdo del espacio parietocólico
izquierdo.
Nota: El peritoneo contiene grasa, vasos, linfáticos y nervios y una sola
capa de células mesoteliales. Regula la dinámica del líquido abdominal y
de los solutos y en condiciones normales no se ve en la Ecografía.
PATOLOGIAS
Patología de la pared abdominal.
Hernia ventral congénita. Incluye el onfalocele y a la gastrosquisis que
pueden detectarse con la Ecografía fetal a las 18 semanas
Onfalocele. Hay un defecto en línea media del abdomen fetal en el sitio de
la inserción del cordón. En la Ecografía se ve la víscera herniada (hígado o
intestino) en el líquido amniótico, así como otras anomalías asociadas.
Gastrosquisis. El defecto de la pared abdominal ocurre a la derecha de la
inserción del cordón con herniación del intestino no cubierto por el
peritoneo. El cordón tiene una inserción normal.
Hernias adquiridas. Ocurren frecuentemente en los pacientes operados o
con traumas y se presentan en las llamadas áreas débiles del abdomen (con
ausencia de músculos), a lo largo de la línea alba, a lo largo de la línea
semilunaris en cada lado (hernia Spiegheliana) y en el espacio lumbar
inferior por defecto de la fascia transversa.
En la Ecografía se puede ver el defecto anatómico de la fascia y el
contenido de la hernia (grasa o intestino). Las asa herniadas se ven como
masas lobuladas con ecos centrales muy reflectantes por la presencia de
aire en la luz. Cuando las asas se estrangulan aparecen como estructuras
tubulares llenas de líquido.
Lesiones musculares. Los músculos de la pared abdominal pueden
lesionarse por una herida penetrante, por un trauma cerrado del abdomen o
por un tironamiento en hiperextensión. Los traumas cerrados pueden
provocar edema subcutáneo o contusión muscular. En la Ecografía el
músculo contuso aparece engrosado, más hipoecoico por el edema. Se
pueden ver ecos groseros por presencia de sangre extravasada y reacción
inflamatoria. En los casos de tironamiento brusco se produce ruptura del
músculo recto anterior muchas veces con lesión de la arteria epigástrica
inferior y que provoca un hematoma superficial.
Colección liquida en la pared abdominal. Se pueden tratar de seromas,
hematomas en vías de liquefacción o abscesos relacionados con cirugía o
traumas. En la Ecografía la colección hemorrágica o séptica presenta un
aspecto complejo con tabiques y ecos que se depositan en las porciones de
declive. A veces se difícil diferenciar un absceso de la pared de un absceso
intraperitoneal superficial o de un asa intestinal estrangulada y herniada.
Hematoma de la vaina del recto. El músculo recto esta envuelto por su
vaina que está formado por las aponeurosis de los músculos oblicuos y
transverso. En la porción lateral del músculo recto la aponeurosis del
oblicuo interno se separa en 2 láminas: anterior y posterior. Ahora bien por
debajo de la línea arcuata la capa posterior de la vaina esta formada solo
por la fascia transversa, mientras que la capa anterior esta formada por la
aponeurosis de los 3 músculos. Las arterias epigástricas superior e inferior
y la vena cursan por detrás de los músculos. Una ruptura de la vaina puede
provocar un hematoma, casi siempre por detrás o rodeando al músculo, uni
o bilateral, y que aumenta su volumen hacia la porción inferior del músculo
o sea hacia la pelvis, llegando a comprimir la vejiga. En la Ecografía del
hematoma agudo se puede ver un nivel líquido-líquido con los coágulos
yaciendo en la porción de declive, a veces con turbulencias, en la capa de
sangre no coagulada lo que es señal de un sangramiento activo.
Posteriormente se hacen hipoecoicos o anecoicos, con o sin tabiques:
Neoplasias de la pared abdominal. Pueden ser benignas (lipomas,
fibromas, desmoides etc.) o malignas.
En la Ecografía los lipomas aparecen hiperecogénicos por las múltiples
interfases líquido-grasa.
Los tumores desmoides aparecen como masas homogéneas hipoecoicas
bien encapsuladas.
En los sarcomas los límites de la lesión aparecen mal definidos. En
ocasiones son el resultado de la extensión a los músculos de un tumor
maligno vecino o bien de una metástasis.
Patologías del diafragma.
Parálisis. La movilidad normal del diafragma varía en sus diferentes
localizaciones anatómicas y con la edad del paciente. Así tenemos que en el
RN hay una movilidad normal de 2.6cm en su tercio anterior, de 3.6cm en
su tercio medio y de 4.5cm en su tercio posterior. La parálisis se identifica
por la ausencia de movimientos o movimientos paradójicos en el lado
afecto.
Eventración. Se cree que sea producto de una isquemia focal, infarto o una
disfunción neuromuscular. Puede ser segmentaria o total. Cuando es
segmentaria afecta mas a la porción anterior del hemidiafragma. La forma
completa predomina en el lado izquierdo y cuando es bilateral se ve en
algunas Trisomías. En la Ecografía la eventración produce un abultamiento
en el contorno del diafragma que se moviliza normalmente con la
respiración.
Hernia diafragmática. Puede ser congénita o adquirida. La hernia
posterior o de Bochdalek es la mas frecuente, provocada por un fallo en la
fusión del canal pleuroperitoneal durante el desarrollo. Es
predominantemente unilateral y casi siempre del lado izquierdo. La hernia
anterior o de Morgagni se debe a un defecto del septum transverso y puede
asociarse con alteraciones del pericardio.
En la Ecografía se puede detectar la hernia diafragmática en el feto
visualizándose el saco, que contiene estómago o intestino, en la porción
inferior del tórax con desplazamiento del corazón.
Inversión diafragmática. Casi siempre se debe a un gran derrame pleural
o a un gran tumor torácico y predomina en el lado izquierdo. En la
Ecografía el diafragma aparece invertido con muy poca movilidad con la
respiración
Ruptura diafragmática. Casi siempre es debida a un trauma penetrante o
cerrado y predomina en el lado izquierdo. En la Ecografía se puede ver la
interrupción del diafragma, a veces por mas de 10cm de longitud con
desorganización de los ecos del diafragma y hernia de vísceras
abdominales.
Neoplasia diafragmática. Pueden deberse a tumores primitivos (sarcomas)
a una invasión tumoral de estructuras vecinas o a metástasis. En la
Ecografía se puede ver una interrupción de los ecos normales del diafragma
en el sitio tumoral muchas veces con inversión del mismo, cuando la lesión
es muy extensa.
PATOLOGÍA DE LA CAVIDAD PERITONEAL
Ascitis. Puede tratarse de un transudado o un exudado y puede ser sangre,
quilo, bilis u orina. Debido a diferentes razones la ascitis tiende a
acumularse en determinados sitios (saco de Douglas o porción distal de la
raíz del mesenterio en la unión ileocecal, en el mesocolon sigmoideo y en
el espacio parietocólico derecho). En posición de pie el líquido se
colecciona en los recesos del compartimento inframesocólico y de ahí pasa
al fondo de saco y a los recesos paravesicales. En decúbito supino, el
líquido asciende preferentemente por el espacio parietocólico derecho y se
acumula en el espacio subfrénico y espacios perihepático derechos. En el
lado izquierdo el flujo es menor y esta limitado por el ligamento
frenocólico que lo aisla del espacio subfrénico izquierdo.
En la Ecografía el primer signo de ascitis se localiza en el espacio de
Morison y en los espacios perihepáticos derecho, así como en el fondo de
saco de Douglas. Es importante la identificación del diafragma en el lado
derecho para diferenciarlo de un derrame pleural. En los cortes
parasagitales el líquido subfrénico esta por debajo del diafragma entre él y
el hígado o el bazo. En el lado derecho la ascitis no se extiende por detrás
de la VCI como sí sucede en el derrame pleural. También es difícil
diferenciar entre la ascitis y una colección subcapsular hepática. Como
regla general el líquido ascítico sigue el contorno del hígado o bazo,
mientras que en la colección subcapsular se produce una muesca focal en el
contorno externo del órgano.
En las ascitis masiva los órganos del HS y las asas intestinales aparecen
desplazadas hacia la línea media. El mesenterio se ve como una estructura
de ecos lineales radiándose en forma de abanico desde su inserción
posterior. La ascitis simple y los transudados son anecoicos. En los
exudados o en las ascitis complicadas (por hemorragia o infección) hay
tabiques y restos que flotan libremente. Cuando la ascitis está localizada es
difícil de diferenciar de quistes mesentéricos, linfocele, abscesos y
neoplasias quísticas.
En ocasiones aparece tabicado especialmente en los procesos infecciosos o
neoplásicos con formaciones seudoquísticas que desplazan a órganos y asas
intestinales. En las ascitis carcinomatosas los nódulos sólidos se pueden
identificar en la superficie de los órganos parenquimatosos cuando miden
mas de 0.5cm.
Ascitis hemorrágica. Casi siempre obedece a un trauma abdominal
cerrado con lesión del bazo o el hígado, a una perforación intestinal con
erosión vascular, a la ruptura espontánea de un tumor muy vascularizado, a
un embarazo ectópico o a un tratamiento anticoagulante.
La Ecografía permite detectar la ascitis con presencia de ecos o de
verdaderos coágulos, así como reconocer la causa de la misma.
Ascitis biliar. Se trata de la salida de bilis en la cavidad peritoneal, casi
siempre de naturaleza iatrogénica que provoca una gran reacción
inflamatoria local con tendencia a su encapsulación, muchas veces cerca
del hilio hepático (biloma).
En la Ecografía se ve el líquido de localización perihepática, muchas veces
coleccionado a nivel del sitio de la lesión, así como la frecuente asociación
con dilatación de las vías biliares.
Absceso intraperitoneal. Casi siempre es el resultado de la perforación de
una víscera hueca, como complicación de un trauma abdominal, o de
naturaleza postquirúrgica, o por infección secundaria de un seudoquiste,
hematoma o ascitis localizada. Cerca del 70% de los abscesos subfrénicos y
subhepáticos son resultados de complicaciones quirúrgicas del TGI o del
árbol biliar.
En la Ecografía se visualizan mejor los abscesos subfrénico y perihepático,
siendo mas difíciles de detectar los situados en el cuadrante superior
izquierdo. También resulta difícil distinguir entre un absceso del saco
peritoneal menor y un absceso del espacio subfrénico izquierdo, así como a
veces con los abscesos hepáticos izquierdos. En su forma clásica ellos se
presentan como colecciones liquidas de bordes irregulares con tabiques y
restos flotantes, pudiendo identificarse a veces burbujas gaseosas, y otras
veces la presencia de nivel líquido-líquido. Más raramente son totalmente
ecolúcidos o muy ecogénicos y recuerdan a una masa sólida o se presentan
Peritonitis meconial. Se trata de una infección aséptica (por meconio) del
peritoneo secundaria a una perforación prenatal del intestino, lo que
provoca una peritonitis fibroadhesiva a cuerpo extraño, que puede
calcificarse o determinar una masa seudoquística.
En la Ecografía fetal se puede presentar como una masa abdominal
compleja o quística, con paredes ecogénicas pudiendo visualizarse las
calcificaciones, asociándose la ascitis, con dilatación asimétrica de asas y
polihidramnios. En el RN se pueden ver las calcificaciones no solo en el
abdomen sino también en el escroto.
TB peritoneal. Puede ser el resultado de una diseminación directa a partir
de una infección Tb del TGI o por diseminación hematógena de una lesión
pulmonar. En el abdomen se producen grandes adenopatías que determinan
en la Ecografía masas mesentéricas necróticas y masas epigástricas
ecogénicas, por los granulomas caseosos. Cuando se utilizan transductores
de alta resolución se puede diagnosticar la toma del epiplon mayor, similar
a una carcinosis peritoneal o Mesotelioma.
Linfocele. Son complicaciones de algunas técnicas quirúrgicas,
especialmente del aparato ginecológico y en los transplantes renales y se
deben a lesiones de los conductos linfáticos.
En la Ecografía aparecen como colecciones liquidas anecoicas
indiferenciables de una ascitis tabicada, quistes mesentéricos o
seudoquistes pancreáticos. A veces tienen tabiques y material de desecho
flotante.
TUMORES
Mesotelioma peritoneal. Es una neoplasia de origen mesenquimal casi
siempre relacionada con el asbestos. Afecta a la pleura en el 65%, al
peritoneo en el 33% y a ambos en el 2%.
En la Ecografía se ve una masa peritoneal o un engrosamiento del
peritoneo que se describe en forma de mantel o cake del epiplón. La
superficie anterior de la masa sigue el contorno de la cavidad abdominal,
mientras que la superficie posterior profunda, es lobulada y sigue al
contorno de las asas intestinales. El grosor de la masa es variable (hasta
varioscm) por lo general hipoecoica con pequeños ecos brillantes, por la
grasa atrapada. Cuando hay ascitis ésta es mínima.
Carcinosis peritoneal. Los sitios del tumor primitivo mas frecuentes son:
Ca de Ovario, y del TGI. También puede ocurrir en el curso de un Linfoma,
una Leucemia etc. La invasión puede ocurrir por 4 mecanismos: Invasión a
través‚del mesenterio y de los ligamentos de sujeción, invasión
intraperitoneal, diseminación linfática y diseminación hematógena.
Ellas se distribuyen de la misma manera que lo hace el líquido ascítico,
aunque se han descrito patrones diferentes de acuerdo al tumor de origen.
En la Ecografía las masas superficiales del epiplon se pueden identificar
con transductores de alta resolución similar a lo que ocurre en la TB
peritoneal y en el mesotelioma. Cuando hay ascitis marcada se pueden ver
pequeños nódulos en el epiplon o en la pared abdominal. Otras veces se
pueden ver nódulos en la submucosa de las asas intestinales casi siempre
por melanoma, tumor del pulmón o Ca mamario y que se localizan en el
borde antimesentérico del intestino.
Seudomixoma peritoneal. Se caracteriza por una peritonitis mucinosa y
una ascitis gelatinosa casi siempre provocada por las metástasis de un
adenocarcinoma mucoproductor (ovario, apéndice, colon o recto) aunque a
veces ocurren en tumores ováricos benignos y tumores del apéndice.
En la Ecografía se ven masas hipoecoicas que se extienden por el peritoneo
y el mesenterio y nódulos muy ecogénicos en el receso hepatorrenal. La
ascitis, cuando hay, es masiva de naturaleza ecogénica por el contenido de
mucina.
ECOGRAFÍA DEL INTESTINO Y MESENTERIO

ANATOMÍA
La porción tubular del tubo digestivo se extiende desde la unión
gastroesofágica hasta la porción terminal del recto en la pelvis que está
relacionado con el mesenterio, el cual es una vaina en forma de abanico de
membranas serosas y su raíz va desde el ángulo duodenoyeyunal hasta la
válvula ileocecal, proporcionando el sostén del intestino a la pared posterior del
abdomen. Esta compuesto de grasa y tejido conectivo, rodeado de vasos
sanguíneos, linfáticos y nervios. La suplencia vascular al intestino depende del
tronco celiaco, AMS y AMI, ramas de la aorta. Su drenaje venoso es a través
de la vena mesentérica.

PREPARACIÓN Y TÉCNICA.
En general el paciente debe estar en ayunas, utilizando preferentemente
transductores lineales entre 5 y 7.5 MHz, colocando al paciente en diferentes
posiciones, y realizando maniobras de compresión discreta con el transductor.
Debe valorarse cuidadosamente el peristaltismo intestinal y calcular el grosor
de la pared que varia en sus diferentes segmentos; así como tratando de
identificar las diferentes capas de la pared intestinal. La ingestión de liquido
puede facilitar el examen, evitando los artefactos producidos por los gases
intestinales.
ANATOMÍA NORMAL.
I.ASPECTO ECOGRÁFICO DEL ESÓFAGO, ESTOMAGO Y DUODENO.
El esófago solo puede estudiarse a nivel de la unión gastroesofágica a través
del LH izquierdo con cortes longitudinaes, transversales y oblicuos. . La unión
cardioesofágica se muestra como una estructura en tiro al blanco o en ojo de
buey, por detrás del lóbulo hepático izquierdo, por delante de la aorta
abdominal y caudal al diafragma. Cuando se llena de agua el fundus gástrico
se puede visualizar como una estructura quística redondeada en el hipocondrio
izquierdo, a veces muy posterior, en proyección del hilio esplénico. El antro pre
- pilórico colapsado se puede ver en corte parasagital por debajo del borde del
hígado.
Con transductores de alta resolución se pueden identificar las 5 capas
normales del estomago: la interna (ecogénica) por la interfase entre la luz y la
mucosa; por fuera de la 2da capa hipoecoica, corresponde a la mucosa, la 3ra
capa ecogénica se corresponde con la submucosa, la 4ta capa es hipoecoica y
se corresponde a la muscularis propia y la 5ta capa (más externa), ecogénica,
representa la interfase entre la serosa y la grasa vecina.
El grosor de la pared gástrica es de 2.5 cm (±1mm) y nunca debe exceder
5mm en un estomago distendido por liquido.
En relación al antro se puede estudiar, especialmente en los niños, en cortes
por debajo del apéndice xifoides, a la derecha de la línea media, por dentro de
la vesícula y lateral a la cabeza pancreática. Se deben hacer CT y CS,
tratando de medir su grosor y longitud.
Medidas normales del músculo pilórico
Variación(mm Máximo(mm
) )
Longitud del 5-18 18
píloro
Diámetro del 6-13 13
píloro
Grosor muscular 1- 4 4
II. ASPECTO ECOGRÁFICO DEL INTESTINO DELGADO (INCLUYE
DUODENO).
Cuando el intestino delgado esta lleno de liquido se ve como una estructura
tubular en CL y como un tiro al blanco en CC, pudiendo visualizarse las valvas
conniventes, que no se logran ver en el íleon. El grosor de la pared no debe
exceder los 3mm.
III.ASPECTO ECOGRÁFICO NORMAL DEL COLON.
Dado su contenido (con gases y heces) es difícil de estudiar con Ecografía,
salvo su pared anterior, pudiendo visualizarse engrosamiento focal o difuso de
la pared, que nunca debe exceder 5mm.
IV.ASPECTO ECOGRÁFICO NORMAL DEL APÉNDICE.
En CS el apéndice aparece con aspecto tubular, mientras que en CC como
una imagen en tiro al blanco, con una pared hipoecoica que rodea a una línea
central ecogénica (mucosa). El diámetro máximo externo no debe exceder
6mm.
V. ASPECTO ECOGRÁFICO NORMAL DEL MESENTERIO.
Se puede estudiar gracias a la grasa y a sus vasos sobre todo con técnica de
Doppler.

PATOLOGIA
1. Anomalías congénitas
a) Estenosis y atresia duodenal.
La Ecografía puede sospechar este diagnostico en el feto, por la observación
del signo de la doble burbuja de liquido, que representan al estomago y al
duodeno hiperdistendidos por liquido. La TAC no se utiliza.
b) Duplicidad intestinal y quistes neuroentéricos.
En la Ecografía se manifiestan por lesiones quísticas, únicas o múltiples,
tapizadas por su capa mucosa, lo que lo diferencia de los quistes del epiplon y
quistes mesentéricos. En los casos de duplicidad se pueden ver tabiques y
material de desecho en su interior.
c) Quistes del epiplón y mesenterio.
El aspecto Ecográfico varia con su contenido. Por lo general son anecoicos,
uniloculares, aunque a veces con tabiques y ecos de baja amplitud. Muy
raramente hay un nivel grasa-liquido en su interior. Se diferencian de los
quistes por duplicación en que en estos últimos se puede identificar la capa
mucosa (ecogénica) en la pared interna del quiste.
d) Estenosis pilórica hipertrófica (EPH).
La Ecografía permite el estudio del engrosamiento de la capa muscular
circular, que alarga y estrecha al canal pilórico, de manera concéntrica. Se
debe medir el píloro en cortes longitudinal y transversal el cual toma un
aspecto en tiro al blanco o en cuello vacío . También deben observarse los
signos asociados: estomago hiperdistendido, hiperperistalsis y un vaciamiento
gástrico pobre o nulo. Se han establecido una serie de mediciones, así como la
determinación del Volumen Pilórico en el diagnóstico de esta afección.
Diámetro pilórico. > 13mm
Grosor Muscular > 4mm
Longitud Pilórica > 18mm
VP = n (DP/2) x LP > 1.40 ml
2. Obstrucción Intestinal.
La Ecografía es de valor en los abdómenes agudos con poca distensión
gaseosa intestinal permitiendo identificar las asas intestinales llenas de liquido.
También permite diferenciar el Ileo adinámico (no hay peristalsis) del Ileo
mecánico (con gran actividad peristáltica). Se pueden ver las asas intestinales
llenas de liquido en forma de estructuras tubulares en CS o redondeadas en
CC. La visualización de los pliegues conniventes del yeyuno permite localizar
la obstrucción. En los casos de vólvulo se puede ver un asa intestinal
distendida en forma de V o en C.
3. Invaginación.
En la Ecografía, y con cortes coronales, el vértice del asa que se invagina
aparece con una imagen en tiro al blanco, con un anillo hipoecoico periférico
(por edema de la pared) que rodea a un centro ecogénico representado por las
interfases de la cabeza invaginada. En cortes mas proximales al sitio de la
invaginación se pueden identificar 3 anillos concéntricos: los anillos internos y
externos aparecen hipoecoicos y representan las paredes de las asas, con un
anillo intermedio, ecogénico, que representa la interfases entre las paredes.
La TAC no se emplea en los casos de invageinacion.
Lesiones inflamatorias e infecciosas.
a) Gastritis y úlcera Péptica.
El engrosamiento de los pliegues mucosos se puede detectar en la Ecografía
con el estomago distendido moderadamente con liquido (300-400 cc). La
ulcera péptica se puede sospechar utilizando transductores de alta resolución
y luego de la ingestión de agua manifestándose por engrosamiento de la pared
gástrica (> 5 mm), pobre definición de las 5 capas del estomago y presencia
del nicho. Se ha señalado la sospecha de ulcera perforada por la presencia de
una colección liquida vecina a la ulcera gástrica. En la ulcera duodenal se han
descrito patrones " en ojo de buey" o " en tiro al blanco", en que el anillo
periférico, hipoecoico, es la pared edematosa y el centro ecogénico es el
nicho.
5. Hematoma duodenal
En la Ecografía los hematomas intramurales producen un engrosamiento
excéntrico de la pared intestinal. Su aspecto varia con el tiempo de evolución.
Al inicio hiperecoicos, luego hipoecoicos y al final anecoicos y tabicados.
6. Enfermedad de Crohn.
En la Ecografía y con cortes coronales las asas toman un aspecto "en ojo de
buey" o en "tiro al blanco", con una pared engrosada que en el intestino
delgado mide mas de 3 mm y en el colon mas de 5 mm. La Ecografía también
es de gran valor en algunas de sus complicaciones: abscesos, obstrucción
intestinal, litiasis vesicular y renal.
7. Tiflitis (Colitis neutropénica. Síndrome ileocecal)
Es una inflamación necrotizante del colon frecuente en pacientes
inmunodeprimidos con neutropenia asociada.
En la Ecografía se pueden ver masas ecogénicas polipoideas producto del
engrosamiento de la mucosa y edema de la pared, a veces con necrosis de la
grasa vecina que aparece como una masa hipoecoica.
8. Apendicitis y absceso apendicular.
En la Ecografía el diagnostico de una apendicitis aguda se basa en los
siguientes signos:
diámetro externo máximo de el apéndice mayor de 6 mm
grosor de la pared muscular mayor de 3 mm
presencia de fecalitos
el apéndice no se deja comprimir por el transductor
aumento de la vascularización de la pared con el Doppler
en caso de perforación y formación de un absceso localizado se puede ver
presencia de liquido peritoneal con una masa compleja en la FID, rodeando al
apéndice inflamado y liquido libre vecino al ciego
en los casos de apendicitis retroperitoneal el diagnostico es mas difícil.
9. Enfermedad diverticular
En la Ecografía se puede ver un engrosamiento circunferencial o asimétrico de
la pared del colon con dolor a la compresión con el transductor. A veces se
puede ver el aire en el divertículo, así como el edema y el engrosamiento de la
pared que toma un aspecto hiperecoico en los tejidos perocolicos que recuerda
al tiroides. A veces se perfora y se produce un absceso con presencia de una
masa quística o compleja vecina al colon.
10. Colitis ulcerativa.
La Ecografía puede mostrar el engrosamiento e irregularidad de las paredes,
localizado o difuso. En la TAC simple se ven áreas circunscritas de
engrosamiento circunferencial de la pared, bien delimitadas, asociadas a
ulceración y engrosamiento polipoideo de la mucosa sobre todo cuando se
emplea contraste. El grosor de la pared es mayor que el que ocurre en la
enfermedad de Crohn y por lo general es menor de 1 cm.
11. Mesenteritis
Esta afección es una complicación de un proceso inflamatorio vecino, por
trombosis de la VMS o por disminución de la albúmina.
En la Ecografía las hojas del mesenterio aparecen engrosadas y muy
ecogénicas. En los casos de mesenteritis esclerosante se ven masas
hipoecoicas que simulan una lesión tumoral.
11. Neoplasias
a) Carcinoma gastrointestinal
La Ecografía no permite un diagnóstico precoz de este tumor, aunque el US
endoscópico contribuye a precisar el grado de invasión de la pared. Con los
transductores de alta resolución y el estomago lleno de liquido se puede
detectar un Ca gástrico precoz donde toma la forma de una pequeña elevación
de la mucosa de aspecto hipoecoico con preservación de las capas de la
pared. En la forma mas avanzada se produce un patrón "en tiro al blanco" o
una masa extraluminal fungosa, que simula a un tumor de pared.
b) Ca del colon.
En la Ecografía el diagnóstico casi siempre es tardío tomando un aspecto de
una masa compleja de "tiro al blanco" o el signo del seudoriñón. Debe tratarse
de detectar metástasis en el hígado o ganglios vecinos.
13. Linfoma gastrointestinal
El tumor se origina a partir del tejido linfoide de la lamina propia o submucosa y
se manifiesta por engrosamiento de los pliegues mucosos, ulceraciones
planas, pólipos, lesiones estenosantes y masas extraluminales.
La Ecografía tiene como finalidad principal ayudar en el estadiamiento de estos
tumores, aunque a veces se pueden observar masas que sugieren el
diagnostico:
en el estomago puede verse engrosamiento de los pliegues, ulceras, nódulos
submucosos, patrón en "tiro al blanco", etc.
en el intestino delgado se pueden ver los tres patrones clásicos descritos en
el examen radiológico: patrón en "tiro al blanco", por engrosamiento de la
pared (forma aneurismática), masa extraluminal (forma ulcerada) y la imagen
en sandwich o patrón en "pata de araña" y que representa a los vasos
mesentéricos englobados por las masas hipoecoicas.
14. Ca colorectal
En la Ecografía, sobretodo con la técnica transrectal se pueden estadiar los
tumores de la porción terminal del recto y con la Ecografía endoscópica se
puede extender a todo el colon.
15. Mucocele apendicular
Se reconocen 4 tipos: quistes de retención, hiperplasia mucosa, cistoadenoma
mucinoso y cistoadenocarcinoma mucinoso, cuyo patrón Ecográfico depende
de cada variedad.
En los casos de quistes de retención hay una lesión quística hipoecoica que
varia de acuerdo con su contenido.
Otras veces se pueden ver calcificaciones o masas polipoideas.
16. Neoplasias raras
Se incluyen lipomas, liposarcomas, leiomioma, leiomiosarcoma, etc.
En la Ecografía aparecen como masa bien definidas, hipoecoicas, englobando
y fijando a los vasos mesentéricos recordando el signo del sandwich de los
linfomas. Cuando los leiomiomas o leiomiosarcomas gástricos son
submucosos pueden detectarse utilizando transductores de alta resolución y el
estomago lleno de liquido, pudiendo identificarse las diferentes capas de la
pared y la situación submucosa de la lesión. Los tumores de la pared que
tienen crecimiento extrínseco son difíciles de diagnosticar y se presentan como
masas lobuladas, con excavación central, necrosis o hemorragia.
Las metástasis al TGI son raras y pueden deberse a un melanoma, Ca del
pulmón o de mama, predominando en la submucosa del lado antimesentérico
del intestino donde producen un patrón en tiro al blanco o una masa fungosa.
Otras veces provocan un engrosamiento marcado de los pliegues de la pared,
sobre todo en el estomago.